deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad de
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DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE
PARKINSON LEVE A MODERADA USANDO LA ESCALA PD-CRS
Autor:
Claudia Marcela Pardo Bohórquez MD, Residente de Neurología
Tutor:
Oscar Bernal Pacheco MD, Neurólogo Clínico Subespecialista en Movimientos Anormales y Estimulación
Cerebral Profunda
Departamento de Neurología
Hospital Militar Central
Universidad Militar Nueva Granada
Universidad San Buenaventura
Código: 2018-066
Bogotá, Colombia
2
TABLA DE CONTENIDO
1. RESUMEN 4
2. IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA 6
3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 17
4. OBJETIVOS 19
4.1 General 19
4.2 Específicos 19
5. METODOLOGÍA 20
5.1. Clasificación del diseño del estudio 20
5.2. Lugar donde se realizó la investigación 20
5.3. Población 20
5.4. Definición de las variables 20
5.5. Muestra 24
5.6. Criterios de inclusión y exclusión 24
5.7. Procedimientos para la recolección de información 25
5.8. Instrumentos utilizados 26
5.9. Métodos para el control de la calidad de los datos 28
6. PLAN DE ANÁLISIS 29
7. ASPECTOS ÉTICOS 30
8. RESULTADOS 31
9. DISCUSIÓN 39
10. RECOMENDACIONES 43
10. CONCLUSIONES 44
11. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 45
12. ANEXOS 51
12. 1 Consentimiento informado 51
12. 2 Escala PD-CRS 57
12. 3 Escala PD-CFRS 62
12.4 Valoración neuropsicológica 63
3
LISTADO DE TABLAS Y GRÁFICOS
Tabla 1. Criterios diagnósticos de DCL en EP del MDS Task Force 11
Tabla 2. Definición de las variables 20
Tabla 3. Variables demográficas y clínicas 31
Tabla 4. Resultados PD-CRS 32
Tabla 5. Asociación de variables con resultado de PD-CRS 34
Tabla 6. Subpruebas PD-CRS alteradas 34
Tabla 7. Asociación de variables clínicas con resultado de PD-CRS 35
Tabla 8. Asociación pruebas valoración neuropsicológica/resultado PD-CRS 37
Tabla 9. Asociación valoración neuropsicológica con resultado PD-CRS 38
Gráfica 1. Subpruebas PD-CRS 35
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1. RESUMEN
El deterioro cognitivo (DC) es uno de los principales síntomas no motores de la
enfermedad de Parkinson (EP). Detectarlo es crucial para emprender medidas
antes del desarrollo de demencia; característicamente hay un perfil de
compromiso frontal-subcortical (FSC). En etapas avanzadas compromete
múltiples dominios e interfiere con las actividades de la vida diaria y básicas
cotidianas.
Objetivo: Determinar, en la población con EP en estadio leve a moderado del
Hospital Militar Central (HMC), la frecuencia de deterioro cognitivo por medio de
la escala PD-CRS (Parkinson Disease Cognitive Rating Scale).
Metodología: Estudio de corte transversal en pacientes con EP del HMC que
asistieron a consulta de neurología en el periodo de febrero a noviembre de
2019. Se aplicó la escala PD-CRS y en los pacientes que aceptaron se realizó
una valoración neuropsicológica. Se hizo un análisis descriptivo y aplicación de
pruebas de asociación.
Resultados: La frecuencia DCL medido por la escala PD-CRS fue de 61.22%,
42.85%% correspondiente a DCL y 18.37% a demencia; con predominio de
alteración de funciones FSC en 59.16%. Al analizar el resultado de la PD-CRS
y la prueba de funcionalidad PD-CFRS solo el 8.16% correspondería a
demencia; se encontró asociación entre los años de escolaridad y el resultado
de la PD-CRS. Las valoraciones neuropsicológicas (VNP) se realizaron a 42
pacientes, hubo alteración >1 test en uno o diferentes dominios en el 66.6% de
casos con predominio de dominios FSC; la cantidad de dominios FSC o
corticales tuvo asociación con el resultado de la PD-CRS.
Conclusión: La frecuencia de DCL en EP en estadios leve a moderados es
similar a la reportada en estudios previos, la frecuencia de demencia es menor
en probable relación con los estadios tempranos de la EP. Las VNP
5
interpretadas a partir de datos normativos, sugieren una afectación aún mayor.
Puede haber sesgo por el pequeño tamaño de muestra, ausencia de validación
de la escala y de datos normativos en nuestra población.
6
2. IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
La enfermedad de Parkinson (EP) representa la segunda causa de enfermedades
degenerativas del sistema nervioso central después del Alzheimer; a nivel mundial
afecta a 1-2 por cada 1000 personas. La prevalencia aumenta con la edad,
afectando al 1% de la población mayor de 60 años y alcanza el 4% en los grupos
de mayor edad (1).
En Colombia, el estudio EPINEURO realizado en el año 2003, arrojó una
prevalencia de 4.4 por cada 1.000 habitantes (2), y en el año siguiente, se realizó
un estudio en el departamento de Antioquia que evidenció una prevalencia de 30.7
por cada 100.000 habitantes (3). De estos estudios se infiere una mayor prevalencia
respecto a las estadísticas mundiales, sin tener en cuenta sesgos demográficos o
de tamaño de muestra, no se cuenta con estudios de prevalencia más actualizados
en nuestro país
La EP se caracteriza por una muerte prominente temprana de neuronas
dopaminérgicas en la pars compacta de la sustancia nigra (SNpc) y por la
acumulación anormal progresiva de α-sinucleína en el citoplasma de neuronas del
tallo cerebral, en el sistema olfatorio y regiones límbicas y neocorticales
involucrando diversas vías dopaminérgicas y también de otros neurotransmisores
(4). La deficiencia de dopamina resultante en los núcleos basales da lugar a un
desorden de movimiento caracterizado por los síntomas motores clásicos (temblor,
bradicinesia, rigidez e inestabilidad postural); sumado al compromiso de las otras
vías (serotoninérgicas, noradrenérgicas y colinérgicas). La EP genera una amplia
gama de síntomas no motores, algunos de los cuales pueden preceder la disfunción
motora en varias décadas (5).
7
El deterioro cognitivo es uno de los síntomas no motores más prevalente y
discapacitante en la EP; se define como un deterioro de las funciones cognitivas
que es mayor del esperado para la edad, su espectro varía desde deterioro cognitivo
leve (DCL) hasta demencia. El DCL se refiere al estado de cognición intermedio
entre el deterioro cognitivo normal para la edad y la demencia, a diferencia de la
demencia compromete la capacidad del individuo para llevar a cabo tareas
complejas, pero no es lo suficientemente severo para implicar requerimiento de
ayuda en las actividades básicas de la vida diaria.
la prevalencia de DCL oscila en el rango del 15 al 53% en los diferentes estudios,
esta amplia variabilidad se ha asociado a la fuente de obtención de los participantes
(comunidad versus hospital), características demográficas y variables clínicas,
diversas definiciones de DC-EP(6) y los métodos de aplicación de los criterios
utilizados para el diagnóstico (p. ej., puntos de corte de los puntajes de las pruebas
neuropsicológicas, niveles de evaluación, entornos clínicos, etc.).Un estudio reporta
prevalencia de hasta 65.8% teniendo en cuenta el punto de corte de 1 desviación
estándar (DE) en las pruebas neuropsicológicas y cambia a 22.4% con punto de
corte de 2 DE (7).
La prevalencia de demencia en EP se estima en aproximadamente 30%; el estudio
prospectivo CamPaIGN, en el cual se siguió una cohorte de EP incidental a 10 años
arrojo una frecuencia de demencia de 46% (8). Otro estudio longitudinal reveló el
desarrollo de demencia afecta hasta un 80% de los pacientes, a los 20 años del
inicio de la enfermedad (9).
Esta establecido que el DCL es un importante factor de riesgo para demencia; en
un estudio longitudinal que utilizo los criterios de DCL-EP de la MDS, publicado en
2019 con seguimiento en promedio a 23.5 meses, se estimó una incidencia de DCL
de 184/1000 por año y se encontró un riesgo de progresión a demencia 5 veces
8
mayor en los pacientes con diagnóstico de DCL desde el inicio (10). Otro estudio
demostró que los pacientes con DCL-EP tuvieron mayor progresión a demencia Vs
los pacientes con EP con cognición conservada (19–62% vs. 0–20%,
respectivamente) cuando se siguen 2 a 5 años después de mostrar DCL (11). En
una cohorte que se siguió durante 16 años, el 91% de los pacientes con DCL-EP
progresó a demencia, más de cuatro veces la de los pacientes sin DCL-EP (12).
Dentro de los factores de riesgo asociados a DCL en EP se han identificado la edad
avanzada, el género masculino (13), el nivel educativo bajo trastornos del sueño
BUSCAR, severidad de la somnolencia diurna, deterioro de los síntomas
autonómicos, depresión y ansiedad. Además se ha identificado que la severidad de
los síntomas motores, el fenotipo rígido-acinético (7) y la comorbilidad con síndrome
metabólico (14) tienen asociación. Dentro de los factores protectores encuentra el
ejercicio físico, incluyendo el entrenamiento aeróbico, de fuerza y de equilibrio en la
mediana edad (7).
Respecto a la demencia asociada a EP, en un metaanálisis se estableció que la
edad avanzada, el sexo masculino, alto puntaje de la UPDRS III, alucinaciones,
trastorno del sueño REM, tabaquismo e hipertensión aumentan el riesgo de
demencia por EP, mientras que el alto nivel educativo es un factor protector (15).
Pesé a la asociación de DCL con el desarrollo de demencia en el tiempo, se observa
una variabilidad considerable, con algunos pacientes que permanecen estables y
algunos que incluso retornan a la cognición normal. Hallazgos de estudios
longitudinales han documentado tasas significativas de reversión a cognición
normal en DCL-EP desde 11% hasta 27.8% en un periodo de seguimiento de 5 años
(16, 17).
9
En cuanto a los dominios cognitivos afectados en la EP, en la mayoría de los
pacientes hay en las etapas iniciales un perfil de compromiso frontal-subcortical
manifestado por un síndrome disejecutivo con alteraciones visoespaciales, déficits
atencionales y enlentecimiento de la velocidad de procesamiento; siendo el
compromiso no amnésico, de un solo dominio el subtipo más común de DCL-EP
(18). Sin embargo, estudios han arrojado que del 20 al 25% de pacientes con EP
sin demencia pueden presentar un patrón de deterioro cortical con alteraciones para
las tareas de memoria y de nominación (19).
En el DCL-EP las deficiencias en las funciones ejecutivas y otros cambios cognitivos
relacionados están explicados por un trastorno fronto-estriatal; adicionalmente, los
núcleos monoaminérgicos no dopaminérgicos, como el locus coeruleus
noradrenérgico y los núcleos rafe serotoninérgicos, con sus conexiones
mesocorticales, pueden afectar la cognición debido a su influencia en la actividad
de las redes sinápticas. Hay estudios que demuestran que la Levodopa puede
mejorar ciertos déficits cognitivos como la memoria verbal y espacial en estadios
ON; sin embargo, hay otras alteraciones cognitivas que persisten, lo cual se explica
por compromiso en vías serotoninérgicas, adrenérgicas y colinérgicas (4).
Se ha establecido que los diferentes patrones de deterioro cognitivo en EP
evolucionan y responden diferente a los tratamientos farmacológicos, y se
relacionan diferencialmente con la demencia por EP; dicha heterogeneidad dio lugar
a la realización de un estudio realizado por Barker et al en 2013, en el cual se
analizaron estudios de DCL en EP realizados en las 2 décadas previas, tuvieron en
cuenta factores clínicos y paraclínicos, factores genéticos y respuesta al
tratamiento; los resultados confluyeron en la creación de la hipótesis del síndrome
dual, en la cual se diferencian 2 síndromes cognitivos:
1. Pacientes con DCL-EP y fenotipo dominante temblor con alteración las pruebas
de planificación, memoria de trabajo y función ejecutiva que refleja la disfunción
10
fronto-estriatal, sensible a la medicación dopaminérgica pero susceptible a efectos
de sobredosis, y modulada por los efectos del polimorfismo de la Catecol Orto Metil
Transferasa (COMT) y severidad de la enfermedad.
2. Un subgrupo de pacientes con fenotipo acinético con pronunciada alteración de
la marcha que demuestra déficits tempranos en la función visuoespacial y fluidez
semántica indicativa de disfunción cortical posterior y del lóbulo temporal, que
exhibe un rápido deterioro cognitivo a la demencia y en quienes el tratamiento
colinérgico puede ofrecer algún beneficio clínico. Sin embargo, se ha evidenciado
que puede existir cierto grado de superposición entre los 2 síndromes (20).
En el año 2012, con el fin de establecer un mismo lenguaje en términos de
diagnóstico y promover la realización de más estudios de investigación, la
Movement Disorders Society (MDS) creo los criterios para DCL-EP basados en la
revisión de la literatura y en el consenso de expertos (Tabla 1). En los criterios se
establecieron 2 niveles operacionales dependiendo de la integralidad del test
neuropsicológico utilizado. Las categorías I y II difieren en el método de evaluación,
nivel de certeza y extensión de la caracterización clínica. Los criterios están
diseñados para ser aplicables a diferentes rangos de poblaciones, incluyendo
pacientes de diferentes etnias y nivel educativo; son confiables y válidos para una
definición de MCI en los ensayos clínicos y estudios longitudinales en los cuales el
DCL es una medida de resultado o criterio de exclusión o inclusión (18). Un estudio
multicéntrico internacional evidenció que hay un riesgo aumentado de conversión a
demencia en los pacientes con DCL en EP, al aplicar los criterios de la MDS-nivel
II, respecto a los individuos con EP y cognición normal, al controlar las
características demográficas, la severidad de la EP e indicadores de depresión; lo
cual soporta su validez predictiva (21).
Tabla 1. Criterio para el diagnóstico de DCL-EP del MDS Task Force
I. Criterios de Inclusión 1. Diagnóstico de enfermedad de Parkinson basado en los “UK PD Brain Bank Criteria”
11
2. Decline gradual, en el contexto de EP establecida, en las habilidades cognitivas reportadas por el paciente o un informante u observado por el clínico 3. Déficits cognitivos en un test neuropsicológico formal o una escala global de habilidades cognitivas 4. Los déficits cognitivos no son suficientes para interferir significativamente con la independencia funcional, aunque puede haber dificultades sutiles en tareas funcionales complejas
II. Criterios de exclusión 1. Diagnóstico de demencia por EP basado en los diagnósticos propuestos por el MDS Task Force 2. Otras explicaciones para el deterioro cognitivo (Ej. Delirium, ACV, depresión mayor, anormalidades metabólicas, efectos adversos de las medicaciones, TCE) 3. Condiciones comórbidas de la EP (ej. Deterioro motor o ansiedad severa, depresión, somnolencia diurna excesiva o psicosis) que, en opinión del clínico, influencien significativamente con el test cognitivo
III. Guías específicas para las categorías I y II A. Nivel I (valoración abreviada) - Alteración de una escala de habilidades globales cognitivas validada para el uso en EP o - Alteración en por lo menos 2 test, cuando se realiza una batería neuropsicológica limitada (Ej. la batería incluye menos de 2 test en cada uno de los 5 dominios cognitivos o evalúa menos de 5 dominios cognitivos) B. Nivel II (Valoración integral) *Test neuropsicológico que incluye 2 test de cada uno de los 5 dominios (Atención y memoria de trabajo, funciones ejecutivas, memoria de trabajo, lenguaje, memoria y funciones visoespaciales) -Alteraciones de por lo menos 2 test neuropsicológicos, representados por dos test alterados que evalúan el mismo dominio o un test alterado de 2 dominios cognitivos diferentes -Las alteraciones en los test neuropsicológicos pueden ser demostradas por: - 1-2 SDs (Desviaciones Standard) por debajo de los rangos normativos o disminución significativa de los niveles premórbidos estimados
IV. Clasificación del subtipo de DCL-EP (Opcional, requiere 2 test en cada uno de los 5 dominios, se sugiere para propósitos de investigación) * DCL-EP de un dominio—alteraciones en 2 test de un solo dominio cognitivo (especificar el dominio), con los otros dominios inalterados o *DCL-EP con anormalidades multidominio: en por lo menos en un test en 2 o más dominios cognitivos (especificar los dominios)
Adaptado de: Diagnostic criteria for mild cognitive impairment in Parkinson’s disease: Movement Disorder Society Task Force guidelines. Mov Disord. 2012;27(3):349–56
En la EP los tests cognitivos siempre buscan minimizar las demandas motoras
posiblemente confusoras. Por lo tanto, las fluctuaciones motoras y la fatigabilidad
deben ser consideradas cuando se elige la valoración cognitiva. La utilidad de los
tests neuropsicológicos está determinada por la capacidad para cubrir los diferentes
dominios cognitivos, usualmente se incluye más de una medición de cada dominio
para reducir el error. Mientras se aumenta la confiabilidad de la valoración, esto
puede tomar más tiempo y hacer las mediciones imprácticas en la mayoría de los
escenarios (22).
12
Para hacer las mediciones de las funciones cognitivas globales más prácticas en
los escenarios de investigación, se han desarrollado escalas breves, cuya meta es
maximizar la exactitud en la medición de la función cognitiva, manteniendo un
standard de validez aceptable, reconociendo alguna pérdida en la sensibilidad y
especificidad. La mayoría de esas mediciones proveen un panorama general del
funcionamiento cognitivo en un puntaje total, con limitación en la valoración de los
dominios cognitivos individuales (22).
Teniendo en cuenta que en la EP el perfil cognitivo característico no representa el
compromiso de los mismos dominios cognitivos que en la enfermedad de Alzheimer
y que la realización de valoraciones neuropsicológicas completas puede ser
demandante y dispendiosa para el tamizaje; se han creado escalas específicas para
la detección de DCL en EP con la ventaja de estar diseñadas con énfasis en los
déficits asociados a la EP, por lo cual ofrecen mayor sensibilidad; mientras las
mediciones genéricas tienden a tener mayor enfoque en las habilidades mnésicas,
las mediciones específicas para EP tienen un mayor cubrimiento de las funciones
ejecutivas, memoria de trabajo, fluencia y habilidades visoespaciales (23).
En un estudio publicado en 2018 por la MDS, en el cual se hizo una revisión de la
literatura de las escalas cognitivas en EP, identificaron 3 escalas que cumplían los
criterios para ser recomendadas: la “Montreal Cognitive Assessment” (MoCA),
“Mattis Dementia Rating Scale” segunda edición (DRS-2), y la “Parkinson’s Disease-
Cognitive Rating Scale” (PD-CRS). Las 3 escalas cumplieron los criterios de haber
sido validadas en poblaciones con EP, tienen datos más allá del uso por sus
creadores y son confiables, válidas y sensibles al cambio; además cubren lo
suficientemente todos los dominios cognitivos relevantes para la EP, incluyendo las
habilidades ejecutivas. Son útiles para el diagnóstico de DCL-EP de acuerdo con
los criterios de la MDS Nivel I (23).
13
En el congreso internacional de la MDS del 2016, Pagonabarraga et al, presentaron
un estudio en el cual se comparó la utilidad de las escalas PD-CRS, el MoCA y la
“Addenbrooke’s Cognitive Examination new versión” (ACE-III) para detectar DCL, teniendo
en cuenta como referencia los diagnósticos de DCL por criterios de la MDS nivel II
realizados por medio de la valoración neuropsicológica. De las 3 escalas, la PD-CRS
con un puntaje de corte de 83/134 mostró el mejor balance de especificidad y
sensibilidad, lo cual soporta la recomendación para su aplicación en el enfoque
abreviado para identificar DCL-EP en pacientes con EP no dementes (24).
El estudio del desarrollo de la escala PD-CRS (Anexo 1) fue publicado en el 2008,
se trata de una escala cognitiva de 9 tareas, diseñada explícitamente para
determinar una puntuación breve y separada de tareas ejecutivas fronto-
subcorticales (atención sostenida, memoria de trabajo, fluidez verbal alternante y de
acción, dibujo del reloj, memoria verbal inmediato y diferida por recuerdo verbal
libre) y tareas corticales posteriores (nominación por confrontación y copia de reloj)
(25).
Se demostró que la PD-CRS es una batería neuropsicológica valida y confiable, que
diagnóstica certeramente la demencia por EP (punto de corte de 64/134 con
sensibilidad (94%) y especificidad (94%)) ; detecta déficits fronto-subcorticales leves
en pacientes con EP sin demencia y mostró que la transición de DCL a demencia
por EP se caracteriza por la adición de defectos de “tipo cortical” más que de un
deterioro fronto-subcortical progresivo y dominante (25).
El análisis de los tests de la escala evidenció que un elemento cortical como la
denominación, predijo independientemente la presencia de demencia en la muestra
estudiada y que la fluidez verbal alternante de forma independiente permite
diferenciar DCL de cognición intacta, hallazgo replicado en resultados anteriores
que apuntan a la fluidez verbal como la tarea más sensible para detectar defectos
14
cognitivos leves en EP sin demencia. Adicionalmente, en concordancia con estudios
previos, la fluidez verbal de acción apareció como un indicador temprano de la
conversión de EP sin demencia a demencia. La tarea de dibujo del reloj mostró
utilidad para diferenciar pacientes con DCL frente a los controles y la copia del reloj
para diferenciar los pacientes con demencia asociada a EP, de los pacientes con
EP sin demencia (25).
Posteriormente, se realizó un estudio prospectivo longitudinal publicado en 2013,
cuyo objetivo era definir los puntos de corte de la PD-CRS para DCL y establecer la
sensibilidad longitudinal de la PD-CRS al cambio en pacientes con EP no dementes.
Se encontró que un puntaje ≤81/134 es el punto óptimo de corte para diagnóstico
de DCL con sensibilidad del 79% y especificidad del 80%; y que un rango de cambio
de 10 a 13 puntos en la escala es indicativo de un cambio clínicamente significativo
(26).
Para minimizar los efectos de la repetición de la escala en los resultados, en el año
2017 se creó una versión alternativa (PD-CRS/AF) (anexo 2) que mostró una alta
consistencia interna, confiabilidad y validez para complementar la escala original
como herramienta análoga para test cognitivos seriados en pacientes con EP en
ensayos clínicos y en la práctica diaria (27).
Respecto a las valoraciones neuropsicológicas, no se cuenta por ahora con una
batería estandarizada internacional específica para la EP. En una revisión
sistemática y meta-análisis de pruebas para funciones ejecutivas en EP encontraron
que muchos de los tests eran utilizados solo una vez en los diferentes estudios y
por tanto solo se pudo sintetizar una parte de la evidencia; finalmente evaluaron 5
test incluidos en 18 estudios que evaluaban las funciones ejecutivas en la EP en
estadios tempranos; encontraron anormalidades en la flexibilidad cognitiva (fluidez
verbal), en el cambio de conjuntos (Trail Making Test-TMTB; Wisconsin Card Sorting
15
Test -WCST) e inhibición (Stroop), también en la atención selectiva / memoria de
trabajo (dígitos inversos) y formación de conceptos (Wisconsin Card Sorting
Test)(28).
En lo relacionado con las funciones corticales, en el dominio del lenguaje estudios
que usan denominación con imágenes han demostrado que los pacientes con EP
tienen un mayor deterioro en nombrar acciones (29); para la evaluación de las
funciones visuoespaciales la MDS recomienda el uso de al menos una prueba (en
particular, la prueba de orientación del juicio de líneas de Benton, JLOT)(18),
aunque, varios autores sugieren que los defectos visuoespaciales son multi-
determinados en la EP y que es probable que tanto las alteraciones frontales/
ejecutivas así como los defectos posteriores/no ejecutivos concurran para perjudicar
la cognición visuoespacial(30) y en cuanto a la memoria episódica, pruebas en
pacientes con DCL-EP no amnésico muestran que el deterioro en este dominio está
relacionado con la recuperación en lugar de la consolidación, lo que sugiere que en
estos individuos, los déficits de memoria se deben a disfunción frontal-ejecutiva (31),
sin embargo, en otros estudios los datos de fMRI mostraron que la activación del
hipocampo esta reducida en pacientes con EP en comparación con los controles
(32).
Como se mencionó previamente, para diferenciar DCL de demencia se requiere que
los déficits cognitivos no interfieran significativamente con la capacidad del paciente
para implementar actividades instrumentales de la vida diaria (IADL). Si bien se
puede identificar cierto grado de deterioro funcional en sujetos diagnosticados con
DCL cuando se mide con precisión, poco se conoce del impacto del deterioro
cognitivo en la funcionalidad en estadios pre-demenciales en la EP (33).
La ausencia de un instrumento para evaluar el funcionamiento específicamente en
pacientes con EP que eliminará sesgos por el compromiso motor creo la necesidad
de la elaboración de una nueva escala. La “PD- Cognitive Functional Rating Scale
16
(PD-CFRS)” (anexo 3) es un cuestionario de 5 minutos dirigido a explorar aspectos
funcionales que se sospecha son sensibles al DC en EP, minimizando el impacto
motor de la enfermedad; se administra a un informante cercano o puede
administrarse al paciente, consta de un cuestionario de 12 ítems seleccionados para
cubrir los cambios vistos en las 2 últimas semanas previas a la valoración (33).
La PD-CFRS Mostró ser una herramienta confiable en EP, favorablemente
comparada con la “Older Americans Resource Survey-IADL scale (OARS-IADL)”, y
mostró aplicabilidad y utilidad para discriminar la funcionalidad cognitiva en
pacientes con EP con cognición normal, DCL-EP y demencia EP (33). El punto de
corte ≥9 mostró una alta sensibilidad (94%) y especificidad (95%) lo que implica que
en solo el 6% de los pacientes con demencia severa los niveles de deterioro
funcional pueden pasar desapercibidos (34); de acuerdo con un análisis
discriminativo el punto de corte de ≥3 es el óptimo para detectar que hay un grado
de deterioro funcional en pacientes con DCL-EP con sensibilidad del 91% y VPP del
87% (33).
17
3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
La demencia es una enfermedad gravemente incapacitante para aquellos que la
padecen y suele ser devastadora para los cuidadores y familiares, presenta una alta
prevalencia mundial y un alto impacto económico, así como estigma y exclusión
social. Se caracteriza por la afectación de la funcionalidad con pérdida de las
habilidades para llevar a cabo las actividades instrumentales de la vida diaria.
En el contexto de La EP, diversos estudios han demostrado que dentro de los
síntomas no motores más frecuentes y tempranos en esta patología se encuentra
el deterioro cognitivo. La identificación de pacientes con EP en riesgo de demencia
y aquellos en las primeras etapas de afectación cognitiva es importante dado que
están surgiendo tratamientos modificadores de la enfermedad en el Parkinson, por
tanto, la intervención temprana para retrasar o prevenir la demencia en EP se está
convirtiendo en una perspectiva realista. Adicionalmente, la detección temprana de
la afectación cognitiva ofrece una esperanza de información pronóstica. Esto puede
permitir que una persona afectada planifique mejor su propio futuro y permite a los
encargados de formular políticas y proveedores de atención médica planificar las
necesidades sociales y de salud de la población.
En el DCL-EP, característicamente en etapas iniciales hay afectación de funciones
fronto-subcorticales, sin embargo, algún porcentaje de pacientes puede cursar con
afectación de dominios corticales posteriores desde el inicio. La identificación del
tipo de deterioro cognitivo (fronto-subcortical o cortical posterior) permite orientar el
plan de rehabilitación cognitiva, predecir la respuesta o no a los medicamentos
dopaminérgicos y constituye un factor pronóstico para determinar la evolución a
demencia; es por ello, que se han creado escalas específicas para detección de
DCL-EP que abarcan pruebas de todos los dominios cognitivos más frecuentemente
afectados en le EP, ya que la realización de un estudio neuropsicológico completo
18
a todos los pacientes con EP requiere tiempo y dedicación de personal entrenado.
En este estudio se eligió la escala PD-CRS ya que es una de las recomendadas por
la MDS para tamizaje de DCL, además se cuenta con los valores psicométricos para
detección de DCL y demencia y permite discernir entre afectación cortical y fronto-
subcortical o compromiso mixto.
Por otro lado, pese a que la principal diferencia entre DCL y demencia es la
afectación funcional, se ha demostrado que en DCL puede haber de deterioro
funcional y que su medición debe basarse en lo percibido por el paciente y/o su
cuidador primario, evitando sesgos por los síntomas motores, por lo cual en el
presente estudio se empleó la escala PD-CFRS.
Finalmente, es importante caracterizar el perfil cognitivo de nuestra población,
teniendo en cuenta que hay varios estudios de frecuencia de DCL-EP a nivel
internacional, sin embargo, dentro de la literatura revisada no se encontraron
estudios en nuestra población que brinden un acercamiento a dicho parámetro, el
cual puede variar dada la presencia de factores socioculturales y demográficos.
19
4. OBJETIVOS
4.1 Objetivo general
Determinar la frecuencia de deterioro cognitivo en la población con
enfermedad de Parkinson en estadio leve a moderado que asiste a
consulta de Hospital Militar Central
4.2 Objetivos específicos
• Describir las características demográficas y clínicas de los
pacientes con enfermedad de Parkinson que asisten a la consulta
externa de neurología del hospital militar central.
• Caracterizar el desempeño cognitivo de los pacientes con EP a
consulta de neurología del HMC por medio de la aplicación de la
escala PD-CRS y en quienes sea posible la realización de
instrumentos de valoración neuropsicológica validados en
Colombia.
• Describir la frecuencia de deterioro funcional por medio de la
escala PD-CFRS (Parkinson Disease Cognitive Functional Rating
Scale) en relación con el puntaje de la escala PD-CRS.
• Determinar si hay asociación entre las variables clínicas y el
resultado de la escala PD-CRS, entre la escala PD-CFRS y entre
los resultados de la PD-CRS y las valoraciones neuropsicológicas
20
5. METODOLOGÍA
5.1 Clasificación del diseño del estudio
-Estudio observacional descriptivo de corte transversal
5.2 Lugar donde se realizó la investigación
-Hospital Militar Central
5.3 Población
5.3.1 Población de referencia: Pacientes con EP.
5.3.2 Población blanco: Pacientes con EP que asisten a la consulta externa
de movimientos anormales del Hospital Militar Central.
5.3.3 Población de estudio: Pacientes con EP que asisten a consulta de
movimientos anormales en el periodo entre el 1 de febrero al 30 de
noviembre del 2019 en el Hospital Militar Central.
5.4 Definición de las variables
Tabla 2. Definición de las variables
Variable Definición conceptual Definición operativa Operatividad Tipo de variable
Edad Tiempo cronológico medido en años de una
persona
Edad en años cumplidos al momento del estudio
Edad en años-Mayores de 50
años
Discreta
Sexo Condición orgánica que distingue a los hombres
de las mujeres
Femenino: género gramatical, propio de la mujer. Masculino: género gramatical, propio del
hombre.
0: Masculino
1: Femenino
Nominal
Lateralidad Inclinación sistematizada a utilizar
más una de las dos manos
Derecha: Mayor uso de la mano derecha
Izquierda: Mayor uso de la mano izquierda
Ambidiestro: uso de ambas manos por igual
-Derecha -Izquierda
-Ambidiesttro
Nominal
Escolaridad Años de estudio cursados por el
paciente
Cantidad de años aprobados Categorías: 1-5, 6-8, 9-13, >13
Cuantitativa
ICC índice de comorbilidades
Charlson
Índice de sobrevida a 10 años basado en la edad y
comorbilidades
Porcentaje de sobrevida
Cuantitativa
21
Tiempo de evolución de
la enfermedad de Parkinson
Tiempo desde el inicio de los síntomas de parkinson hasta el ingreso al estudio
Tiempo en años con enfermedad de Parkinson
Cantidad de años con enfermedad de
Parkinson
Cuantitativa
Dosis equivalente de levodopa
(DEL)
Dosis comparativa de las medicaciones
antiparkinsonianas que actúan en las vías dopaminérgicas
Cantidad de miligramos de las medicaciones equivalentes a
levodopa
DEL medida en miligramos
Cuantitativa
UPDRS III Subescala motora para la medición de severidad y
seguimiento de la evolución de la EP
Puntuación que va de 0 a 4 en cada uno de los ítems que evalúa
Puntaje numérico que va de 0 a 132
Cuantitativa
Subtipo EP Subtipo de acuerdo al predominio motor de la
EP
Rígido-acinético: Predomina el aumento del tono y la disminución de la movilidad Temblor: Predomina el temblor en reposo Predominio MMII: Afectación inicial en MMII, con alteración para la marcha desde el comienzo
-Rígido-acinético -Temblor -Predominio MMII
Nominal
Estadio Hoen y Yhar
Escala utilizada para establecer el grado de
progresión de la enfermedad mediante
estatificación
0. Sin signos de enfermedad. 1.0. Unilateral. 1.5. Afectación unilateral y axial. 2.0. Afectación bilateral sin alteración del equilibrio. 2.5. Afectación bilateral leve con recuperación en la prueba de retropulsión. 3.0. Afectación bilateral leve a moderada; cierta inestabilidad postural, pero físicamente independiente. 4.0. Incapacidad grave; aún capaz de caminar o de permanecer en pie sin ayuda. 5.0. Permanece en una silla de ruedas o encamado si no tiene ayuda.
-0
-1.0
-1.5
-2.0
-2.5
-3.0
-4.0
-5.0
Nominal
Antecedente familiar de demencia
Antecedente en la familia de algún tipo de
demencia
Tener antecedente o no de demencia en algún familiar de
primer o segundo grado
Si/No Nominal
Antecedente familiar de parkinsonis
mo
Antecedente en la familia de
parkinsonismo
Tener antecedente o no de parkinsnismo en algún familiar
de primer o segundo grado
Si/No Nominal
Funcionalidad
(escala PD-CFRS)
Puntaje medido en cada uno de los 12 ítems que evalúa el cuestionario PD-CFRS (Parkinson Disease Cognitive Functional Rating Score)
Puntaje de los ítems de la PD-CFRS Anexo 2.
Cada pregunta de la PD-CFRS se
puntúa así: 0: No.
1: Algunas veces. 2: Muchas veces.
Cuantitativa
22
8: Nunca se ha realizado esa actividad en el
pasado Total: media de los ítems puntuados de
0 a 2 y transformarla al
valor entero (0-1-2), el valor obtenido ha de sustituir a todos
aquellos ítems contestados con 8.
Puntaje cognitivo
(Escala PD-CRS)
Desempeño cognitivo medido en la escala PD-CRS (Parkinson Disease- Cognitive
Rating Scale)
1. Memoria verbal de fijación: 0- 12
2. Denominación:0- 20 3. Atención mantenida: 0- 10 4. Memoria de trabajo: 0-10
5. Dibujo de un reloj: 0-10 6. Copia de un reloj: 0-10
7. Memoria verbal diferida: 0- 12 8. Fluencia verbal alternante: 0-
20 9. Fluencia verbal de acción 0-
30 FRONTAL-SUBCORTICAL:0- 104
POSTERIOR-CORTICAL: 0-30
Se califican por desviaciones estándar en
relación con los valores
psicométricos, valores por debajo
de -1 DE son anormales
PD-CRS total: ≤ 81 equivale a
DCL y ≤64 equivale a demencia
Cuantitativa
Pruebas Neuropsicológicas
(proyecto
Neuronorma
Colombia)
Instrumentos de
evaluación que pertenecen
a las subpruebas del
proyecto Neuronorma
Colombia y evalúan los dominios de atención,
funciones visuoespaciales,
lenguaje, memoria explícita verbal y
funciones ejecutivas
1. Atención: Retención de
dígitos, Cubos de Corsi, TMT-A,
symbol Digit Modalities Test
2. Memoria explícita verbal: Free
and Cued Selective Reminding
Test
3. Lenguaje: Boston Naming
Test, Token test
4. Funciones visuoespaciales:
Figura compleja de Rey
Osterrrieth
5. Funciones Ejecutivas:
Retención de dígitos en orden
inverso, cubos de Corsi en orden
inverso)
, Test de colores y palabras
Stroop, Test de fluidez verbal
semántica y fluidez fonológica
(p)), test de clasificación de
tarjetas de Wisconsin, test de
clasificación de tarjetas de
Wisconsin (TMT-B)
Las puntuaciones son cuantitativas y
se estandarizan por escolaridad y edad,
siendo un valor escalar ≤7 bajo
Cuantitativa
23
Prueba neuropsicológica:
Cubos de Corsi
Consta de 10 cubos organizados sobre un tablero,
cada participante debe tocar los cubos en la misma orden que el evaluador y después en orden
inverso
La calificación es numérica se obtiene con el último spam de movimientos sin errores.
Cuantitativa
Prueba neuropsicológica: Symbol Digit Modalities Test - SDMT
Evalú– la búsqueda visual, la atención
dividida y la velocidad perceptiva
Presenta 9 símbolos, a cada uno le es asignado un número del 1 al 9, el participante debe escribir la mayor cantidad de
símbolos en el correspondiente número durante un minuto y
medio
La puntuación se obtiene con el número de claves elaboradas adecuadamente.
Cuantitativa
Prueba neuropsicológica: TMT-A
Diseñada para evaluar la velocidad de
búsqueda visual y atención sostenida.
La prueba consta de círculos distribuidos en una hoja con
números del 1 al 29, se le indica al evaluado que debe unir con una línea recta sin levantar el
lápiz números en orden ascendente
Se califica de acuerdo con el
tiempo de ejecución.
Cuantitativa
Prueba neuropsicoló
gica: Free and
Cued Selective
Reminding Test -
FCSRT
evalúa–los procesos de codificación,
consolidación y evocación de la
información verbal mediante el
aprendizaje y recuerdo
Recuerdo libre inmediato y el recuerdo con claves
semánticas. Se toma en cuenta el recuerdo diferido, con el
recuerdo libre y la facilitación semántica
Puntuación: 0-16 Cuantitati
va
Prueba neuropsicoló
gica:
- Boston Naming Test
-BNT
Evalúa la capacidad de denominación visual,
se usa para el diagnóstico de anomia.
Consta de 60 láminas con dibujos de objetos en blanco y
negro, denominados por el participante, si pasados 20 seg
del estímulo el paciente no responde se da la clave
semántica, si no responde se da la clave fonética.
Se califica con la suma de las
láminas nominadas adecuadamente
más las mencionadas con clave semántica.
Cuantitativa
Prueba neuropsicoló
gica: Figura
compleja de Rey
Osterrieth
Evalúa función viso-espacial, demanda
análisis y planeación
Consiste en un dibujo carente de significado que el
participante debe copiar
Se califica de acuerdo con
indicadores de precisión y
ubicación: 0, 0.5, 1 o 2. Con una
puntuación máxima de 36.
Cuantitativa
Prueba neuropsicoló
gica:
Fluidez verbal
Evaluación de la función ejecutiva de fluidez semántica y
fonológica
En la fluidez semántica el participante debe nombrar la
mayor cantidad de animales en un minuto, y en la de fluidez
fonológica debe mencionar el
La calificación se asigna con un punto
por cada animal diferente y palabra que comience con la letra P, se suma el total de ambas
actividades.
Cuantitativa
24
semántica y fonológica
mayor número de palabras que comiencen con la letra P
Prueba neuropsicoló
gica: TMT-B
Evalúa el proceso de atención alternante y la
flexibilidad mental.
Contiene círculos distribuidos en una hoja con números del 1 al
25 y letras de la A a la L; el paciente debe unir con una línea
recta sin levantar el lápiz, de forma alternada números y
letras en orden ascendente y alfabético
Se califica cuantitativamente de acuerdo con el
tiempo de ejecución
Cuantitativa
Prueba neuropsicoló
gica: Test de
colores y palabras Stroop
Evalúa los efectos de la
interferencia y la
capacidad de control
atencional
Consta de 3 láminas en las que se utilizan los colores negro, rojo, verde y azul que los participantes deben leer en 45 segundos cada una; en la primera los colores están escritos con tinta negra; en la segunda el evaluado debe mencionar el color con el que están impresas unas sucesiones; y en la tercera debe mencionar el color con el que está impresa cada palabra sin decir el color escrito
Se califica con la cantidad de palabras leídas correctamente “P”, la cantidad de colores dichos adecuadamente “C”, y la cantidad de colores de palabras impresas mencionados adecuadamente, que no pertenecen a las palabras escritas “PC”.
Cuantitativa
Prueba
neuropsicoló
gica:
Test de
clasificación
de tarjetas
de
Wisconsin
Evalúa funciones ejecutivas de razonamiento
abstracto, formación de categorías, solución de
problemas y perseveración.
Está conformada por cuatro tarjetas estímulo y dos
conjuntos cada uno con 64 de tarjetas de respuesta, con
triángulos, estrellas, cruces y círculos que deben ser emparejados por los
participantes. Las categorías que son evaluadas son color,
forma y número.
Se califica
cuantitativamente con el número de
aciertos
Cuantitativa
5.5 Muestra: 5.5.1 Selección y tamaño de muestra:
-Selección de pacientes en el periodo comprendido entre el 1 de
febrero y 15 de noviembre de 2019, dispuestos a ser incluidos en el
mismo, que cumplan los criterios de inclusión.
-Se realizó un muestreo por conveniencia
25
5.6 Criterios de inclusión y exclusión
5.6.1 Criterios de inclusión
• Pacientes con EP diagnosticado por un especialista en neurología
que cumplan los criterios de la MDS y que estén en estadio H & Y
leve a moderado (1, 2 o 3)
• Edad mayor o igual a 50 años
• Dosis estables de la medicación en las 4 semanas previas a la
valoración
Enfermedad de Parkinson en “ON”
5.6.2 Criterios de exclusión:
• Sujetos con alteraciones visuales o auditivas severas y/o que
tengan un idioma diferente al español.
• Sujetos con trastorno depresivo mayor diagnosticado sin
tratamiento y/o sin control de síntomas
• Sujetos con diagnóstico confirmado de algún tipo de demencia
• Sujetos con alteración estructural que implique deterioro cognitivo
• Sujetos que en los últimos 30 días se hayan hospitalizado por
infecciones severas, trastornos hidroelectrolíticos o metabólicos
5.7 Procedimientos para la recolección de información
1. Identificación de los pacientes con enfermedad de Parkinson que
asistan a la consulta externa de neurología-movimientos anormales
dentro del periodo de estudio, realizado por el tutor del estudio
2. Selección de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y
que desearon participar en el estudio
3. Después de haberles explicado en que consiste se obtuvo la firma del
consentimiento informado por parte del paciente y de los testigos
4. Exclusión de los pacientes con criterios de exclusión
26
5. Recolección de las variables demográficas y clínicas por medio de
una entrevista aplicada por parte de la investigadora principal en las
instalaciones del Hospital Militar.
6. Aplicación de la escala PD-CRS y PD-CFRS en las instalaciones del
HMC; registro de las puntuaciones en una base de datos de Excel
7. Aplicación de pruebas neuropsicológicas por parte de 2
neuropsicólogos, para su administración el mismo día o dentro de los
siguientes 15 días posterior a la valoración inicial a los pacientes que
aceptaron su realización, recolección de los resultados en una base
de datos de Excel
5.8. Instrumentos utilizados
5.8.1 PD-CRS (Parkinson disease cognitive rating scale) (Anexo 1):
Es una escala cognitiva creada específicamente para identificar
deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad de Parkinson,
consta de 9 pruebas, diseñada explícitamente para determinar una
puntuación breve y separada de tareas ejecutivas fronto-
subcorticales (atención sostenida, memoria de trabajo, fluidez
verbal alternante y de acción, dibujo del reloj, memoria verbal
inmediato y diferida por recuerdo verbal libre) y tareas corticales
posteriores (nominación por confrontación y copia de reloj). El
puntaje total oscila entre 0 a 134, un puntaje ≤81/134 es el punto
óptimo de corte para diagnóstico de DCL con sensibilidad del 79%
y especificidad del 80%, y se estableció un punto de corte de
64/134 con sensibilidad (94%) y especificidad (94%) para
diagnóstico de demencia por EP, los valores psicométricos de las
subpruebas se determinaron en un estudio realizado en 2013(26).
27
5.8.2 PD-CFRS (Parkinson disease cognitive functional rating scale)
(Anexo 2): Es un cuestionario de 5 minutos dirigido a explorar
aspectos funcionales que se sospecha son sensibles al DC en EP,
minimizando el impacto motor de la enfermedad; se administra a
un informante cercano o puede administrarse al paciente, consta
de un cuestionario de 12 ítems seleccionados para cubrir los
cambios vistos en las 2 últimas semanas previas a la valoración
(28). El punto de corte ≥9 mostró una alta sensibilidad (94%) y
especificidad (95%) para diagnóstico de demencia lo que implica
que en solo el 6% de los pacientes con demencia severa los
niveles de deterioro funcional pueden pasar desapercibidos (29);
de acuerdo a un análisis discriminativo el punto de corte de ≥3 es
el óptimo para detectar que hay un grado de deterioro funcional en
pacientes con DCL-EP con sensibilidad del 91% y VPP del 87%
(28).
5.8.3 Índice de comorbilidades de Charlson: Es un sistema de
evaluación de la esperanza de vida a los diez años, en
dependencia de la edad en que se evalúa, y de las comorbilidades
del sujeto. Además de la edad, consta de 19 ítems, que se ha
comprobado que influyen en la esperanza de vida del sujeto.
Inicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al año, se
adaptó finalmente en su forma definitiva para supervivencia a los
10 años (35).
5.8.4 Pruebas neuropsicológicas-Neuronorma Colombia: En los
pacientes que accedieron a la realización de la valoración
neuropsicológica, se aplicó el protocolo de evaluación Neuronorma
normalizado en Colombia para mayores de 50 años en población
sana, que tiene en cuenta la edad, la escolaridad y las variables
28
socioculturales de esta población (36,37), contiene las siguientes
pruebas por dominios cognitivos:
1. Atención: Atención sostenida (Retención de dígitos, Cubos de
Corsi, TMT-A), atención selectiva (Symbol Digit Modalities Test –
SDMT)
2. Memoria explícita verbal (Free and Cued Selective Reminding Test
3. Lenguaje: Denominación (Boston Naming Test – BNT),
comprensión (Token test)
4. Funciones visoespaciales (Figura compleja de Rey Osterrrieth)
5. Funciones Ejecutivas: Memoria de trabajo (Retención de dígitos en
orden inverso, cubos de Corsi en orden inverso), Control inhibitorio
(Test de colores y palabras Stroop), Fluidez Verbal (Test de fluidez
verbal semántica (animales) y fluidez fonológica (p)), Flexibilidad
cognitiva (Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin), test de
clasificación de tarjetas de Wisconsin (TMT-B)
5.9. Métodos para el control de la calidad de los datos
-El diagnóstico de enfermedad de Parkinson está realizado por un neurólogo
subespecialista en movimientos anormales con base en los criterios de la
MDS.
-Se realizó revisión de historias clínicas para corroborar y complementar la
información brindada por los pacientes
-Se utilizaron escalas validadas en español
- La aplicación de las pruebas neuropsicológicas se realizó por personal
entrenado, con un lapso no mayor a 15 días de diferencia respecto a la
aplicación de la PD-CRS, dichas pruebas están validadas actualmente en
Colombia.
29
6. PLAN DE ANÁLISIS
Análisis descriptivo de las variables obtenidas en los instrumentos de recolección
de los datos en el programa Excel licenciado por la Universidad Militar, las variables
cualitativas se resumieron en frecuencias y porcentajes y las cuantitativas
dependiendo de su distribución si es normal en promedio y desviación estándar, si
es no normal en mediana y rango Inter cuartil.
Se aplico la prueba exacta de Fisher por medio del software Real Statistics 7.0 Mayo
2020, para determinar si hubo asociación entre las variables clínicas y el resultado
de la PD-CRS.
30
7. ASPECTOS ÉTICOS
El desarrollo del presente estudio se ajustó a los principios señalados en la
Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, Informe Belmont ,Pautas
CIOMS y la normativa Colombiana establecida por la Resolución 8430 de 1993 por
la que se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la
investigación en salud y para este caso en particular, la protección de datos clínicos
derivados del manejo de la historia clínica reglamentada por la Resolución 1995 de
1999 y la Ley Estatutaria de habeas data 1581 de 2012 por la cual se dictan las
disposiciones generales para la protección de datos personales sancionada
mediante la Ley 1581 de 2012 y reglamentada por el Decreto Nacional 1377 del
2013 que regula el manejo adecuado de datos sensibles. Fue presentado al comité
de Investigación del Hospital Militar Central para su concepto.
De acuerdo con la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, el
presente estudio se ajusta a la definición de investigación con riesgo mínimo que
expone en su artículo 11 literal: “b”
De acuerdo con su perfil de riesgo y el tipo de variables que se midieron, se
consideró que el estudio requiere consentimiento informado (Anexo 4), tal como lo
contempla el artículo 16 de la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de
Colombia.
31
8. RESULTADOS
Durante el periodo del estudio, aceptaron participar 51 pacientes que cumplían los
criterios de inclusión y 2 se excluyeron por antecedente de demencia. En la tabla 3
se resumen las variables clínicas y demográficas, se resalta que se contó con
pacientes en estadios H & Y 1, 2 y 3 y un mayor porcentaje de mujeres.
Tabla 3. Variables demográficas y clínicas
Valores expresados como media, ± DE. EP: Enfermedad de Parkinson, AF: Antecedente
familiar, DEL: Dosis equivalente de levodopa. Fuente: Investigador
Variable N(49) %
Sexo femenino 27 55,1
Edad 66,73±8,89
Años de Escolaridad
1 a 5 8 16,3
6 a 8 7 14,3
9 a 13 11 22,4
>13 23 46,9
Lateralidad derecha 46 93,9
AF de demencia
No especificada 4 8,2
Tipo Alzheimer 3 6,1
Vascular 1 2
AF de. Parkinsonismo 5 10,2
Duración EP (años) 7,14 ±6,55
UPDRS III 25,32 ±7,09
Subtipo
Predominio MMII 1 2
Rígido-acinético 25 51
Temblor 23 46,9
Predominio derecho 29 59,2
H&Y
1 26 53,1
2 18 36,7
3 5 10,2
DEL 829,25±510,16
32
Respecto al objetivo principal de la investigación, es decir, detección de DCL medido
por la PD-CRS, se encontró que al aplicar los puntos de corte de los valores
psicométricos publicados de la PD-CRS, la mayoría de los pacientes (61.22%)
presentan deterioro cognitivo (puntaje ≤81), predominantemente a causa de DCL
(42.85%%), en mayor proporción por compromiso mixto (afectación de FSC y
cortical posterior) (Tabla 4).
Tabla 4. Resultados PD-CRS
Fuente: Investigador
Al aplicar la prueba de Fisher se evidenció una asociación entre el nivel de
escolaridad y el resultado cognitivo (P de 0,001), con 77,8% de individuos en el
rango de escolaridad de 3 a 5 años correspondiendo a la mayor proporción de la
puntuación para demencia (Tabla 5).
Aunque no hubo asociación estadísticamente significativa de la escala PD-CFRS
con el resultado cognitivo, el 94.7% de los pacientes con PD-CRS normal, los
resultados de la escala funcional fueron normales; sin embargo, el 55.6% de los
pacientes con puntaje de PD-CRS compatible con demencia obtuvo puntación de la
escala PD-CFRS en rango menor a lo esperado para dicho diagnóstico. No hubo
asociación con el sexo, dato que no es confiable dado que el mayor porcentaje
corresponde al sexo femenino, con el ICC ni con el estadio H & Y.
N % Dominios N %
Normal 19 38.78%
DCL (Puntaje 65-81)
21 42.85% FSC 6 12,24%
Mixto 15 30.61%
Demencia (Puntaje ≤64)
9 18.37% Mixta 9 18.37%
Total 49 100% 30 61.22%
33
Tabla 5. Asociación de variables con resultado de PD-CRS
Fuente: Base de datos del investigador
En cuanto al porcentaje de alteración de las subpruebas de la PD-CRS (Tabla 6)
hubo peor desempeño en los puntajes de las pruebas de evaluación de dominios
FSC, siendo la de mayor porcentaje de alteración la fluencia alternante en 93.8%,
seguida de la memoria de trabajo y la denominación, con porcentajes de 65% y 59%
respectivamente (Figura 1). Hubo asociación entre el subtipo fronto-subcortical con
DCL y del subtipo mixto con DCL y demencia, no hubo pacientes con compromiso
cortical puro (Tabla 7).
PD-CRS interpretación Fischer Exacta
DCL (≤81) Demencia (≤64) Normal Total
n % n % N % n %
Sexo 0 8 38,1% 3 0,0% 11 57,9% 22 44,9% 0,633
1 13 61,9% 6 66,7% 8 42,1% 27 55,1%
Escolaridad 3-5 2 9,5% 7 77,8% 0 0,0% 9 18,4% 0,001
6-8 5 23,8% 0 0,0% 1 5,3% 6 12,2%
9-13 5 23,8% 0 0,0% 6 31,6% 11 22,4%
>13 9 42,9% 2 22,2% 12 63,2% 23 46,9%
H&Y 1 10 47,6% 5 55,6% 10 52,6% 25 51,0% 0,957
2 7 33,3% 4 44,4% 7 36,8% 18 36,7%
3 4 19,0% 0 0,0% 2 10,5% 6 12,2%
ICC 1:95.87% 2 9,5% 3 33,3% 9 47,4% 14 28,6% 0,277
2:90.15% 9 42,9% 0 0,0% 4 21,1% 13 26,5%
3:77.48% 6 28,6% 5 55,6% 6 31,6% 17 34,7%
4:53.39% 2 90,5% 1 11,1% 0 0,0% 3 6,1%
5:21.36% 1 4,8% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,0%
6:2.25%% 1 4,8% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,0%
PD-CFRS Puntaje <9 19 90,5% 5 55,6% 18 94,7% 42 85,7% 0,073
Puntaje ≥ 9 2 9,5% 4 44,4% 1 5,3% 7 14,3%
34
Tabla 6. Subpruebas PD-CRS alteradas
MVF: Memoria verbal de fijación, AS: Atención sostenida, MT: Memoria de trabajo, MVD: Memoria verbal
diferida, DR: Dibujo del reloj, Fal: Fluencia alternante, Fac: Fluencia de acción, DE: Denominación, CR: Copia
del reloj. Fuente: Investigador
Figura 1. Subpruebas PD-CRS
DE: Desviaciones Estándar, MVF: Memoria verbal de fijación, AS: Atención sostenida,
MT: Memoria de trabajo, MVD: Memoria verbal diferida, DR: Dibujo del reloj, Fal: Fluencia alternante, Fac:
Fluencia de acción, DE: Denominación, CR: Copia del reloj. Fuente: Investiggador
Al cruzar otras variables clínicas con los resultados de la PD-CRS, se evidencio que
un mayor porcentaje de pacientes con fenotipo rígido-acinético obtuvo puntuación
14
14
16
11
18
18
21
7
13
5
6
13
5
9
27
7
11
3
3
2
3
4
1
5
2
1
1
1
1
3
1
5
0 10 20 30 40 50
MVF/DE
AS/DE
MT/DE
DR/DE
MVD/DE
Fal/DE
Fac/DE
DEn/DE
CR/DE
Escala PD-CRS: DE subpruebas alteradas
-1 -2 -3 -4 -5
N %
MVF 22 44.89%
AS 26 53.06%
MT 32 65.3%
DR 22 44.89%
MVD 27 55.1%
Fal 46 93.87%
Fac 28 57.14%
DEn 29 59.18%
CR 19 38.77%
35
en rango de demencia y en los pacientes con fenotipo temblor fue más frecuente el
DCL, pero sin asociación significativa; solo hubo un paciente con predominio MMII
con resultado compatible con demencia. No se encontró asociación de la lateralidad,
antecedente familiar de demencia o de parkinsonismo, ni duración de la EP
(Tabla7).
Tabla 7. Asociación de variables clínicas con resultado de PD-CRS
PD-CRS interpretación Fischer
Exacta/Chi-s Test
DCL Demencia Normal Total
n % n % n % n %
PD-CRS Subtipo FSC 7 33,30% 0 0,00% 0 0,00% 14,30% 0,000
Mixto 14 66,70% 9 100,00% 0 0,00% 23 46,90%
Normal 0 0,00% 0 0,00% 19 100,00% 19 38,80%
Lateralidad Der 20 95,20% 9 100,00% 17 89,50% 46 93,90% 1
Izq 1 4,80% 0 0,00% 2 10,50% 3 6,10%
AF. Demencia Alzheimer 1 4,80% 0 0,00% 2 10,50% 3 6,10% 0,921
Vascular 1 4,80% 0 0,00% 0 0,00% 1 2,00%
No 18 85,70% 7 77,80% 15 78,90% 40 81,60%
No especificada
1 4,80% 2 22,20% 2 10,50% 5 10,20%
AF. Parkinsonismo No 19 90,50% 6 66,70% 18 94,70% 43 87,80% 0,205
Si 2 9,50% 3 33,30% 1 5,30% 6 12,20%
Duración EP por rangos
0-5 14 66,70% 6 66,70% 11 57,90% 31 63,30% 0,58
6-oct 5 0,00% 3 33,30% 2 15,80% 10 20,40%
nov-15 2 9,50% 0 0,00% 3 15,80% 5 10,20%
16-20 0 0,00% 0 0,00% 1 5,30% 1 2,00%
>20 0 0,00% 0 0,00% 2 10,50% 2 4,10%
Subtipo Predominio MMII
0 0,00% 1 11,10% 0 0,00% 1 2,00% 0,145
Rígido-acinético
9 42,90% 6 66,70% 12 63,20% 27 55,10%
Temblor 12 57,10% 2 22,20% 7 36,80% 21 42,90%
Predominio Der 11 52,40% 6 66,70% 11 57,90% 28 57,10% 0,914
Izq 10 47,60% 3 33,30% 8 42,10% 21 42,90%
Total 21 100,00% 9 100,00% 19 100,00% 49 100,00%
Fuente: Base de datos del investigador
36
Se realizó la valoración neuropsicológica a 42 pacientes, hubo compromiso de 2 o
mas dominios cognitivos en el 66.6% de los pacientes; se evidenciaron alteraciones
predominantes en funciones fronto-subcorticales (81%), el mayor porcentaje
correspondiente a funciones ejecutivas, principalmente la flexibilidad cognitiva
(50%), la fluidez verbal en (38.1%) con predominio de alteración en la fluidez
fonológica, y en la atención alternante (31%). Respecto a las funciones corticales
posteriores, el dominio mas alterado fue la memoria explícita verbal (principalmente
memoria inmediata y a largo plazo que mejora con clave) y la memoria visual (35.7%
cada una) (Tabla 8).
Tabla 8. Asociación de pruebas valoración neuropsicológica con resultado PD-CRS
Dominios valoraciones neuropsicológicas
PD-CRS interpretación Fischer
Exacta/Chi-s Test
DCL Demencia Normal Total
N % n % n % n %
Lenguaje Comprensión 4 22,2% 2 33,3% 1 5,6% 7 16,7% 0,000
Denominación 0 0,0% 1 16,7% 0 0,0% 1 2,4%
Denominación y comprensión 0 0,0% 3 50,0% 0 0,0% 3 7,1%
Normal 14 77,8% 0 0,0% 17 94,4% 31 73,8%
Memoria explícita verbal
MI y MLP, mejora con clave 4 22,2% 1 16,7% 0 0,0% 5 11,9% 0,064
MI y MLP, no mejora con clave 3 16,7% 1 16,7% 0 0,0% 4 9,5%
MLP, mejora con clave 2 11,1% 1 16,7% 1 5,6% 4 9,5%
MLP, no mejora con clave 2 11,1% 0 0,0% 0 0,0% 2 4,8%
Normal 7 38,9% 3 50,0% 17 94,4% 27 64,3%
Memoria visual Alterada 8 44,4% 3 50,0% 4 22,2% 15 35,7% 0,366
Normal 10 55,6% 3 50,0% 14 77,8% 27 64,3%
Capacidad visuoespacial Alterada 2 11,1% 3 50,0% 3 16,7% 8 19,0% 0,163
Normal 16 88,9% 3 50,0% 15 83,3% 34 81,0%
Atención AA 0 0,0% 0 0,0% 1 5,6% 1 2,4% 0,004
AA y AV 0 0,0% 1 16,7% 0 0,0% 1 2,4%
AV 1 5,6% 3 50,0% 1 5,6% 5 11,9%
Normal 17 94,4% 2 33,3% 16 88,9% 35 83,3%
Memoria de trabajo MT Verbal 1 5,6% 3 50,0% 2 11,1% 6 14,3% 0,122
37
MT visuoespacial 1 5,6% 0 0,0% 1 5,6% 2 4,8%
Normal 16 88,9% 3 50,0% 15 83,3% 34 81,0%
Fluidez verbal F. Fonológica 7 38,9% 2 33,3% 2 11,1% 11 26,2% 1,000
F. Semántica 2 11,1% 0 0,0% 1 5,6% 3 7,1%
F. Semántica y fonológica 2 11,1% 0 0,0% 0 0,0% 2 4,8%
Normal 7 38,9% 4 66,7% 15 83,3% 26 61,9%
Control inhibitorio Alterado 1 5,6% 1 16,7% 3 16,7% 5 11,9% 0,541
Normal 17 94,4% 5 83,3% 15 83,3% 37 88,1%
Flexibilidad cognitiva FC Alterada 13 72,2% 3 50,0% 5 27,8% 21 50,0% 0,033
Normal 5 27,8% 3 50,0% 13 72,2% 21 50,0%
Atención alternante AA alterada 5 27,8% 4 66,7% 4 22,2% 13 31,0% 0,151
Normal 13 72,2% 2 33,3% 14 77,8% 29 69,0%
Dominios FSC Normales 1 5,6% 0 0,0% 7 38,9% 8 19,0% 0,004
Alteradas 28 94,5% 6 100% 11 61.1% 34 81%
Dominios Corticales Normales 6 33,3% 0 0,0% 10 55,6% 16 38,1% 0,024
Alteradas 12 66.7% 6 100% 8 44.4% 26 28,6%
Fuente: Base de datos del investigador
Al realizar la prueba de asociación, se encontró que las pruebas neuropsicológicas
de lenguaje, atención y flexibilidad cognitiva tuvieron una asociación
estadísticamente significativa con los resultados de la PD-CRS (Tabla 8). Respecto
a las puntuaciones totales, hubo asociación entre el número de funciones FSC y
número de funciones corticales con el resultado de la PDR-CRS, principalmente con
demencia (Tabla 9).
Tabla 9. Asociación de resultados de valoración neuropsicológica con resultado PD-CRS
PD-CRS interpretación Fischer Exacta /Chi-s Test
DCL Demencia Normal Total
n % n % n % n %
FSC 0 1 5,6% 0 0,0% 7 38,9% 8 19,0% 0,004
1 6 33,3% 1 16,7% 4 22,2% 11 26,2%
2 7 38,9% 0 0,0% 6 33,3% 13 31,0%
3 3 16,7% 4 66,7% 0 0,0% 7 16,7%
4 1 5,6% 1 16,7% 1 5,6% 3 7,1%
Corticales 0 6 33,3% 0 0,0% 10 55,6% 16 38,1% 0,024
38
1 4 22,2% 1 16,7% 7 38,9% 12 28,6%
2 5 27,8% 2 33,3% 1 5,6% 8 19,0%
3 1 5,6% 2 33,3% 0 0,0% 3 7,1%
4 2 11,1% 1 16,7% 0 0,0% 3 7,1%
Total 18 100,0% 6 100,0% 18 100,0% 42 100,0%
Fuente: Base de datos del investigador
39
9. DISCUSIÓN En este estudio, la detección de deterioro cognitivo medido por la prueba PD-CRS
(puntuación ≤81) fue de 61.22%, el 42.85% correspondiente a DCL y el 18.37% a
demencia (puntuación ≤64). En la literatura se reporta un amplio rango de
prevalencia de DCL que varía entre 15 a 53% (7) en los diferentes estudios; la
prevalencia de demencia es altamente variable en función de la duración del
estudio, se reporta desde 30% (8) hasta 80% en estudios longitudinales a 20 años
(9). Se eligió la escala PD-CRS por sus atributos psicométricos ya comprobados
(25), por ser exclusiva para evaluar deterioro cognitivo en EP de forma fiable
demostrado en los estudios de validación y en los estudios de elección de
mediciones globales de DC en EP (23,24). Además, es la única escala global que
permite clasificar el DC en fronto-subcortical y cortical posterior, lo que brinda
herramientas para orientar el plan inicial de rehabilitación cognitiva y determinar un
pronóstico (mayor riesgo de demencia con compromiso de funciones corticales
posteriores) y es sensible al cambio en el tiempo, por lo que es útil para el
seguimiento (25).
Es importante tener en cuenta, que la interpretación de la escala se hizo a partir de
datos psicométricos establecidos de la prueba, que no están normatizados para
edad y escolaridad en nuestra población; teniendo en cuenta que el razonamiento
conceptual, algunos tipos de memoria y la velocidad de procesamiento, disminuyen
gradualmente con el envejecimiento (37) y bajos grados de escolaridad peden
interferir en el desempeño en las pruebas. Lo anterior se ve reflejado en la
asociación significativa que hubo entre los años de escolaridad y la puntuación de
la PD-CRS.
Al tener en cuenta el criterio de alteración de la funcionalidad (evaluada por la escala
PD-CFRS) el porcentaje de demencia en este estudio correspondería al 8,16%. Es
40
probable que el resultado de la PD-CRS este asociado a la baja escolaridad en los
pacientes con baja puntuación (≤64) y funcionalidad conservada, puesto que el
85.3% de los pacientes con esa puntuación de PD-CRS corresponde al grupo de 3
a 5 años de escolaridad.
Respecto a las variables clínicas encontramos que el 77.80% de los individuos con
puntuación para demencia corresponden al subtipo rígido-acinético y predominio
MMII, los cuales han sido reportados como el fenotipo motor mas frecuentemente
asociado a deterioro cognitivo (7, 41) y en general un mayor porcentaje de pacientes
con fenotipo temblor presentó DCL.
Hubo mayor tendencia a deterioro cognitivo entre los pacientes con antecedente
familiar de parkinsonismo y el índice de comorbilidades de Charlson, sin asociación
estadísticamente significativa. Un estudio de cohorte longitudinal basado en
comunidades realizado en pacientes con EP con seguimiento por 12 años encontró
mayor riesgo de demencia en los pacientes con antecedente familiar de EP, no hubo
asociación significativa con el tiempo para el desarrollo de demencia ni hubo mayor
riesgo de demencia en aquellos con antecedente familiar de demencia (40). En
cuanto a las comorbilidades se describe un mayor riesgo de deterioro cognitivo en
EP en pacientes con síndrome metabólico (14), sin embargo, en la revisión de la
literatura no se encontraron estudios que evaluarán la relación con otras
comorbilidades incluidas en el ICC, por ejemplo, el cáncer.
No se encontró asociación entre el sexo, la severidad de la EP (medida por UPDRS
III), ni la duración de la EP con el resultado de la PD-CRS, dichos factores se han
establecido previamente como predictores de riesgo para DCL en EP (7,13).
Los resultados de la PD-CRS arrojaron mayor afectación de dominios fronto-
subcorticales con un 59.16%, el 24.48% presento alteración exclusiva en dominios
41
FSC y el 34.69% presentó alteración mixta, no hubo pacientes con alteración
exclusiva cortical posterior; todos los pacientes con resultado de demencia tuvieron
compromiso mixto. Estos hallazgos concuerdan con lo reportado previamente, se
describe una afectación inicial de dominios FSC en la mayoría de las pacientes, con
adición de compromiso de dominios corticales posteriores en etapas más
avanzadas y se ha correlacionado con el riesgo de desarrollo de demencia (18,19).
Hasta el momento no existe una batería de pruebas neuropsicológicas unificada e
internacional para el estudio del DC en EP; en un metaanálisis se analizaron 30
tests neuropsicológicos de 20 estudios internacionales en 2908 pacientes con EP
no dementes, se encontró que los tests neuropsicológicos normatizados en
múltiples dominios cognitivos detectan consistentemente los déficits cognitivos en
los 5 dominios cuando se comparan con los controles sanos de esa misma
población (38). Hay varios factores relacionados con las dificultades que se han
tenido para el análisis de los estudios del perfil neuropsicológico de los pacientes
con EP, entre ellos se encuentran una alta variabilidad en la elección de los tests
utilizados, además de la interpretación inconsistente de las pruebas en los
diferentes estudios (un mismo test utilizado para evaluar diferentes funciones
dependiendo del estudio) y la amplia heterogeneidad clínica en los grupos de
pacientes que ha dado lugar a hallazgos contradictorios, por lo cual, en los
metaanálisis no se ha podido sintetizar aún toda la evidencia(28).
En el presente estudio se realizaron valoraciones neuropsicológicas a 42 pacientes,
los tests utilizados se eligieron a partir de la batería Neuronorma Colombia que
contienen datos normativos en nuestra población y cuenta con pruebas que evalúan
los 5 dominios estipulados por la MDS para la evaluación de DCL en EP (35,36).
Los resultados arrojaron alteraciones predominantes en funciones fronto-
subcorticales en 81% de los casos, la mayoría de ellos con compromiso de 2
dominios (30.95%) y alteraciones en funciones corticales en 61.9%, la mayoría con
42
alteración de 1 dominio en 28.57% de los casos. El mayor porcentaje de funciones
alteradas correspondió a dominios de las funciones ejecutivas, principalmente la
flexibilidad cognitiva (50%), la fluidez verbal en (38.1%) con predominio de
alteración en la fluidez fonológica, y en la atención alternante (31%). Respecto a las
funciones corticales posteriores, el dominio más frecuentemente alterado fue la
memoria explícita verbal (principalmente memoria inmediata y a largo plazo que
mejora con clave) y la memoria visual (35.7% cada una) (Tabla 9). En lo reportado
en la literatura, en general, se ha encontrado que hay afectación de los 5 dominios,
con predominio de afectación de funciones FSC, pero no se ha establecido un perfil
específico de alteraciones dominantes en los pacientes con EP (28)
Los resultados de las pruebas de asociación de las valoraciones neuropsicológicas
con la PD-CRS arrojaron una p estadísticamente significativa para las pruebas de
lenguaje, atención y flexibilidad cognitiva(tabla 9); respecto a las puntuaciones
totales, hubo asociación entre el número de funciones FSC y número de funciones
corticales con el resultado de la PDR-CRS, principalmente con demencia (Tabla 10);
lo cual sugiere que la aplicación de la PD-CRS puede ser una medida fiable para la
detección de DCL en nuestra población.
Este estudio tuvo la limitación de tener una pequeña cantidad de muestra, lo cual
podría explicar que no hubo asociación significativa de algunas variables, que se
han descrito en la literatura, con el deterioro cognitivo (por ejemplo, el sexo
masculino). Adicionalmente, la escala seleccionada no está validada en nuestra
población.
.
43
10. RECOMENDACIONES
La PD-CRS es una herramienta útil para el diagnóstico y seguimiento de deterioro
cognitivo en EP; aunque se cuenta con la versión en español de la escala, se debe
realizar la validación cultural a nuestro contexto; así mismo, se recomienda la
investigación de los efectos de la edad, escolaridad y género en los resultados de
la escala para establecer los datos normativos en nuestra población, teniendo en
cuenta que existen factores sociodemográficos y culturales que pueden interferir en
los resultados.
Es recomendable hacer seguimiento a la población de estudio y evaluar el estado
cognitivo en los pacientes con estadios H & Y 4 y 5. Así mismo, establecer si nuestra
población tiene factores de riesgo sociodemográficos o genéticos que predispongan
a un mayor riesgo de DC en EP.
44
11. CONCLUSIONES
La detección de DCL en este estudio, medido por los valores psicométricos
validados de la escala PD-CRS, fue similar a lo reportado en estudios previos, y la
frecuencia de demencia fue menor en probable relación con los estadios tempranos
de la EP en la población estudiada. En el grupo de pacientes en los que se realizó
la valoración neuropsicológica la afectación de 2 o más dominios cognitivos fue aún
mayor.
Hubo una mayor afectación de dominios FSC tanto en la PD-CRS como en los
pacientes con valoración neuropsicológica, y en la PD-CRS todos los pacientes con
demencia tuvieron compromiso mixto.
Se encontró un mayor porcentaje de pacientes con demencia con fenotipo rígido-
acinético y hubo una tendencia de los pacientes con antecedente familiar de
parkinsonismo y un ICC alto a tener deterioro cognitivo, pero sin asociación
significativa.
Este estudio provee un panorama de las características clínicas, demográficas y del
perfil cognitivo en los pacientes con EP en estadio leve a moderado del HMC; es útil
para caracterizar a nuestra población, realizar seguimiento y establecer estrategias
que puedan contribuir a la mejoría de la calidad de vida, por medio del manejo
apropiado del deterioro cognitivo y la demencia, además de utilidad para la
realización de futuras investigaciones en este campo.
45
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Parkinson ’ s Disease : A Community-Based , Longitudinal Study.
2006;21(12):2170–4.
50
41. Wojtala J, Heber IA, Neuser P, Heller J, Kalbe E, Rehberg SP, et al. Cognitive
decline in Parkinson’ s disease: the impact of the motor phenotype on
cognition. 2018;1–9.
12. ANEXOS
12.1 CONSENTIMIENTO INFORMADO E INFORMACION PARA EL PACIENTE PARA INGRESO A ESTUDIO CLINICO
DETECCIÓN DE DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON QUE ASISTEN AL HOSPITAL MILITAR
CENTRAL
GRUPO DE INVESTIGACIÓN:
Claudia marcela Pardo Bohórquez-Médica-Residente de neurología Oscar Bernal Pacheco- Neurólogo-Sub-especialista en movimientos Anormales
INTRODUCCIÓN:
Tipo de estudio: Se trata de un estudio descriptivo de serie de casos, en el cual no habrá ninguna intervención medicamentosa, ni ningún procedimiento invasivo
Objetivo del estudio de investigación: La finalidad del estudio es detectar a las personas con enfermedad de Parkinson que asisten a consulta de Hospital Militar Central que presenten algún deterioro de sus funciones mentales superiores, así este sea muy leve; para lo cual se utilizara una escala creada específicamente para este grupo poblacional, para lograr dicho objetivo también se debe realizar una valoración clínica y la aplicación de otra escala ayuda a medir la afectación en la funcionalidad.
51
Duración y evaluaciones: El tiempo estimado del estudio es de 12 meses, se realizarán 2 valoraciones. En la primera se le explicará a usted y a su familiar y/o cuidador en que consiste el estudio, en caso de aceptar participar por medio de la firma de este consentimiento informado, se procederá a la aplicación de un cuestionario que incluye nombre, identificación, edad, escolaridad y enfermedades asociadas, tiempo de evolución de la enfermedad de Parkinson y medicamentos que toma actualmente; posteriormente se realizará una valoración clínica, para determinar el estadio de la EP y finalmente se aplicarán las escalas de deterioro cognitivo y de funcionalidad. Dependiendo de la disponibilidad de tiempo del paciente se realizará una valoración neuropsicológica, que consiste en cuestionarios y pruebas más extensas de las funciones mentales superiores (Atención, Memoria. Lenguaje, Funciones visuoespaciales y Funciones Ejecutivas). Encuestas (cuestionarios) a realizar durante el estudio: El cuestionario principal es el PD-CRS que consta de 9 items que evaluan las siguientes funciones cognitivas: Memoria verbal de fijación, denominación, atención mantenida, memoria de trabajo, dibujo del reloj, memoria verbal diferida, fluencia alternante, fluencia de acción. Este cuestionario será realizado por un médico residente de neurología. Se aplicarán otros cuestionarios de funcionalidad, de comorbilidades, y en los pacientes a quienes sea posible se realizarán pruebas neuropsicológicas. Exámenes a realizar durante el estudio: Ninguno
Características de la población de estudio: Pacientes con enfermedad de Parkinson que asisten durante el periodo de estudio al Hospital Militar Central, dispuestos a ser incluidos en el mismo, diagnosticados por un especialista en neurología, mayores de 50 años, con dosis estables de lo medicamentos en las últimas 4 semanas y con efecto de la medicación dopaminérgica en el momento de la evaluación. Decisión de participar: Si usted decide participar en el estudio, deberá seguir las instrucciones del personal del estudio en lo que respecta a los cuestionarios y visitas. El médico del estudio podrá pedirle que abandone el estudio si considera que usted no coopera o sigue las instrucciones, o que no conviene a sus intereses seguir en el estudio. También debe decirle a su médico del estudio si ha participado en otro estudio de investigación.
Desarrollo del estudio: Si su médico del estudio determina que si usted cumple con los requisitos y usted acepta participar en el estudio se le solicitara realizar lo proyectado en la primera visita. De ser así, se le solicitará que firme y feche este formulario de consentimiento antes de que se le realice cualquier prueba.
Posibles riesgos y efectos adversos: Puesto que no se realizarán exámenes ni procedimientos invasivos, el estudio no conlleva ningún riesgo.
52
Beneficios potenciales: El presente estudio no conlleva ningún beneficio económico, los pacientes que sean diagnosticados con deterioro neurocognitivo serán direccionados a terapias y seguimiento neuropsicológico, el principal beneficio radica en la concientización acerca de esta condición y de conocer el posible desarrollo de demencia por parte del paciente y de sus familiares.
Costos: No habrá ningún pago por la participación. El financiamiento del estudio será por parte de los investigadores.
Derechos legales: Al firmar el presente formulario de consentimiento no perderá sus derechos legales como paciente de investigación.
Preguntas: Este estudio se realizará bajo la supervisión de los Doctores Claudia Marcela Pardo y Oscar Bernal, si tiene cualquier pregunta acerca de su participación en esta investigación por favor comuníquese con:
• Dra. Marcela Pardo, residente de neurología. Celular: 3123609519.
Si tiene cualquier duda sobre sus derechos como paciente del estudio, puede comunicarse con:
Comité de ética en investigación – Hospital Militar Central.
Trasv 3, No. 49 – 00 Piso 13. Tel: 3486868, Ext: 5310-5311.
Presidente: Gabriel Centanaro Meza, del comité que revisó esta investigación para proteger los derechos y la seguridad de los sujetos que participarán en el estudio y garantizar que el estudio se realiza de manera ética.
Participación y/o abandono voluntario del estudio:
Su decisión de participar en este estudio debe ser totalmente voluntaria. No perderá beneficio alguno al que tuviera derecho si decide abandonar el estudio en cualquier momento. Usted puede retirar su consentimiento y abandonar el estudio en cualquier momento.
Si decide retirarse del estudio, deberá notificarlo a su médico del estudio de inmediato. No debe participar en ningún otro estudio médico mientras participe activamente en este estudio.
Confidencialidad y autorización para usar y divulgar información médica personal:
Al participar en el estudio de detección de deterioro cognitivo en la enfermedad de Parkinson, él médico del estudio necesitará utilizar su información médica personal. Su información médica personal podría usarse para identificarlo pues incluye datos
53
tales como cédula, fecha de nacimiento, fechas y resultados de las pruebas y procedimientos a los que se haya sometido. Además, puede incluir toda la información en su registro médico, así como la información obtenida en el estudio. Al firmar este formulario de consentimiento, usted otorga su consentimiento para que el médico del estudio haga uso de su información médica personal para llevar a cabo este estudio.
Su información también puede compartirse con el comité institucional para el estudio. Por ningún motivo se le identificará por su nombre en los informes que se publiquen en el estudio, ni en otras publicaciones ni presentaciones científicas. Usted podrá cancelar esta autorización en cualquier momento enviando una notificación por escrito al médico del estudio en la siguiente dirección: Marcela Pardo, Servicio de Neurología, Hospital Militar Central Trasnv 3 No 49-00 Bogotá Colombia.
Si no firma este documento y otorga esta autorización no podrá participar en el estudio. Si cancela esta autorización en el futuro ya no podrá participar en el estudio, está autorización no tiene fecha de vencimiento.
Consentimiento para participar:
He leído la información anterior y he tenido la oportunidad de hacer preguntas para ayudarme a comprender en que consiste mi participación en el estudio. Otorgo de manera voluntaria mi consentimiento para participar en el estudio y entiendo que puede cambiar de parecer en cualquier momento. Me comprometo a comunicar a mi médico de rutina sobre la participación en el estudio.
Al asentar mi firma en el presente documento reconozco que se me ha explicado de manera clara en que consiste el estudio y los procedimientos del mismo. Al firmar este formulario, no renuncio a ninguno de mis derechos legales que tengo como participante de un estudio de investigación.
Paciente.
(El paciente debe firmar, fechar y escribir su nombre de puño y letra).
Nombre impreso. Firma Fecha de la firma
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Persona que obtiene el consentimiento.
(La persona debe firmar, fechar y escribir su nombre de puño y letra).
Nombre impreso. Firma Fecha de la firma
Testigo 1.
(El testigo debe firmar, fechar y escribir su nombre de puño y letra)
El abajo firmante certifica que presencio el acto de discusión y obtención del consentimiento y que a su leal saber y entender el paciente participante en este estudio recibió una explicación completa y detallada y comprende claramente su naturaleza, riesgos y beneficios de participar en este estudio de investigación.
Nombre impreso. Firma Fecha de la firma
Dirección y número telefónico del testigo.
Relación con el paciente.
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Testigo 2.
(El testigo debe firmar, fechar y escribir su nombre de puño y letra)
El abajo firmante certifica que presencio el acto de discusión y obtención del consentimiento y que a su leal saber y entender el paciente participante en este estudio recibió una explicación completa y detallada y comprende claramente su naturaleza, riesgos y beneficios de participar en este estudio de investigación.
Nombre impreso. Firma Fecha de la firma
Dirección y número telefónico del testigo.
Relación con el paciente.
56
12.2. ESCALA COGNITIVA PARA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON (PD-
CRS)
1. MEMORIA VERBAL DE FIJACIÓN
Instrucciones: se pide al sujeto que lea en voz alta las palabras escritas en las
tarjetas que se le irán mostrando. Se le explica que al terminar deberá nombrar
todas las palabras que recuerde y que esta operación se realizará tres veces.
Puntuación: un punto por cada palabra recordada en el 3er ensayo. Si el número
máximo de palabras se ha obtenido en el
2. DENOMINACIÓN Instrucciones: pedir al sujeto que nombre las imágenes que se le van a mostrar. Puntuación: un punto por cada lámina denominada correctamente.
57
3. ATENCIÓN MANTENIDA
Instrucciones: mientras el examinador lee una serie de números y letras, el sujeto
debe ir contando el número de letras nombradas.
Fin del ejercicio: el ejercicio se realiza completo.
Puntuación: un punto por cada serie realizada correctamente. Las dos primeras
series son ejemplos y no se puntúan.
4. WORKING MEMORY
Instrucciones: el examinador lee 10 series de números y letras. El sujeto debe
repetirlas pero cambiando el orden, diciendo en primer lugar los números y después
las letras. Fin del ejercicio: el ejercicio finaliza cuando se fallan las dos series de un
mismo bloque. Puntuación: un punto por cada serie realizada correctamente. Las
dos primeras series son
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ejemplos y no se puntúan.
5. DIBUJO Y COPIA DE UN RELOJ DIBUJO DE UN RELOJ Instrucciones: el paciente debe dibujar un reloj marcando las 10:25 en el reverso de la hoja. Puntuación: un punto por cada ítem realizado correctamente.
COPIA DE UN RELOJ
Instrucciones: se muestra al paciente el dibujo de un reloj y se le pide que lo copie.
Puntuación: un punto por cada ítem realizado correctamente.
6. MEMORIA VERBAL DIFERIDA
59
Instrucciones: se pide al paciente que nombre todas aquellas palabras que recuerde del primer ejercicio. Puntuación: un punto por cada palabra recordada
14. FLUENCIA VERBAL ALTERNANTE
Instrucciones: durante 60 segundos el paciente debe decir palabras que empiecen por la letra “s” y “prendas de vestir” de forma alternante. Los nombres propios no se aceptan. Puntuación: Un punto por cada palabra nombrada correctamente siguiendo la alternancia correcta hasta un máximo de 20 puntos. Si se alcanzan los 20 puntos antes del tiempo establecido se dará la prueba por terminada. Ejemplos:
Saco / Camisa / Silla (3 puntos) Saco / Camisa / Pantalón / Silla (3 puntos) Saco / Camisa / Silla / Sofá / Pantalón (4 puntos) Saco / Sostén / Camisa / Silla (3 puntos)
14. FLUENCIA VERBAL DE ACCIÓN Instrucciones: durante 60 segundos el paciente debe decir cosas que la gente puede hacer (acciones, verbos). Las acciones deben nombrarse como una sola palabra, en todo caso no son válidas diferentes acciones constituidas por un mismo verbo (ej. Jugar a fútbol, jugar a tenis…) Puntuación: un punto por cada palabra nombrada correctamente.
60
61
12.3. ESCALA DE FUNCIONALIDAD EN ENFERMEDAD DE PARKINSON
62
12.4. VALORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
RETENCIÓN DE DIGITOS (WAIS-III)
CUBOS DE CORSI
63
14.6.3. PRUEBA DE FLUIDEZ VERBAL. Marque con (P) las perseveraciones y con (I) las intrusiones
Fluidez verbal semántica “animales”
0-15´´ 15´´ - 30´´ 30´´ - 45´´ 45´´ - 60´´
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Correctas
Perseveraciones.
Intrusiones.
F. V. SEMANTICA:
64
Fluidez verbal fonológica letra “p”
0-15´´
15´´ - 30´´ 30´´ - 45´´ 45´´ - 60´´
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
12
1
3
1
4
1
5
Correctas
Perseveracion
es.
Intrusiones.
F. V. FONOLÓGICA:
65
14.6.4. FIGURA COMPLEJA DE REY-OSTERRIETH
Tiempo Color
1
2
3
4
5
66
14.6.5. TAREA DE APRENDIZAJE Y MEMORIA CON CODIFICACIÓN CONTROLADA DE GROBER Y BUSCHKE
I=
Identificación
Ensayo 1 Ensayo 2 Ensayo 1 Recuerdo diferido
Categoría Íte
m
I RL
1
RC
1
RL
2
RC
2
RL
2
RC
3
RL
P
RLP
C
67
1 Pescado RÓBALO
2 Prenda de vestir
CHALECO
3 Juego de
mesa
DOMINÓ
4 Flor ORQUÍDEA
5 Profesión DENTISTA
6 Fruta CEREZA
7 Metal COBRE
8 Instrumento ARPA
9 Pájaro CUERVO
1
0
Árbol PALMERA
1
1
Deporte BOXEO
1
2
Vegetal APIO
1
3
Baile CUMBIA
1
4
Enfermedad SARAMPIÓ
N
1
5
Mueble MECEDOR
A
68
1
6
Materia de colegio
GEOGRAFÍ
A
Total de
identificación (I)
Recuerdo libre total (0 –
48)
Recuerdo con clave total(0
– 48)
Recuerdo diferido (0 –
16)
Recuerdo diferido clave (0
– 16)
Intrusiones
Nota: Para la obtención de valores de primacía y de recencia es necesario anotar el orden en que el sujeto evoca las palabras en los distintos ensayos de recuerdo. Para la interferencia solicite a la persona contar de 20 a 0 (1 SEGUNDO POR NÚMERO).
14.6.6. TMT
TMT-A- ENSAYO
TMT-A
69
TMT- B- ENSAYO
70
TMT- B
71
14.6.7. SYMBOL DIGIT MODALITIES TEST (SDMT)
CLAVE
72
Correctas Errores
73
14.6.8. TOKEN TEST
INSTRUCCIONES: 1) Se presentan círculos y cuadrados. Se señalan los colores. 2) Si a los cinco segundos la respuesta es
incorrecta o no hay respuesta: repita la orden. Puntuación: 1-correcta a la primera orden; 0,5-correcta a la segunda. 4) Los ítems de la parte F no se repiten. 5) Se aceptan autocorrecciones espontáneas. 6) Si no hay respuesta en 5 ítems en la parte
A se abandona la prueba. POSICIÓN DE LAS FICHAS
PUNTUACIÓN:
1 PUNTO….......X 0,5 PUNTOS…../ 0 PUNTOS. . 0
Círculos grandes:
R
N
A
B
V R: rojo
N:
negro A:
Ama
rillo B:
Blan
co V:
verd
e
Cuadrados grandes:
N
R
B
V
A
Círculos pequeños:
B
N
A
R
V
Cuadrados pequeños:
A
V
R
N
B
EXAMINADOR
A) TODAS LAS FICHAS D) SÓLO FICHAS GRANDES
1. Toque un círculo 16. Toque el círculo rojo y el cuadrado verde
2. Toque un cuadrado 17. Toque el cuadrado amarillo y el cuadrado negro
3. Toque una ficha amarilla 18. Toque el cuadrado blanco y el círculo verde
4. Toque una ficha roja 19. Toque el círculo blanco y el círculo rojo
5. Toque una ficha negra E) FICHAS GRANDES Y PEQUEÑAS
6. Toque una ficha verde 20. Toque el círculo blanco grande y el cuadrado verde pequeño
7. Toque una ficha blanca 21. Toque el círculo negro pequeño y el cuadrado amarillo grande
B) SÓLO FICHAS GRANDES 22. Toque el cuadrado verde grande y el cuadrado rojo grande
8. Toque el cuadrado amarillo 23. Toque el cuadrado blanco grande y el círculo verde pequeño
9. Toque el círculo negro F) SÓLO FICHAS GRANDES
10. Toque el círculo verde 24. Ponga el círculo rojo encima del cuadrado verde 11. Toque el cuadrado blanco 25. Toque el círculo negro y el cuadrado rojo
C) FICHAS GRANDES Y PEQUEÑAS 26. Toque el círculo negro con el cuadrado rojo
12. Toque el círculo blanco pequeño 27. Toque el círculo negro o el cuadrado rojo
13. Toque el cuadrado amarillo grande 28. Separe (aparte) el cuadrado verde del cuadrado amarillo
14. Toque el cuadrado verde grande 29. Si hay un círculo azul toque el cuadrado rojo
15. Toque el círculo negro pequeño 30. Coloque el cuadrado verde al lado del círculo rojo
PUNTUACIONES TOTALES
31. Toque los cuadrados lentamente y los círculos rápidamente
32. Coloque el círculo rojo entre el cuadrado amarillo y el cuadrado verde
A
D 33. Toque todos los círculos menos el verde
B E 34. Toque el círculo rojo… ¡No!, el cuadrado blanco
C F 35. En vez del cuadrado blanco toque el círculo amarillo
Total bruta:
Total ajustada:
36. Aparte de tocar el círculo amarillo toque el círculo negro
74
14.6.9. TEST DE COLORES Y PALABRAS STROOP
PARTE A: LECTURA DE PALABRAS (Tiempo de valoración: 45 seg.) ROJO
VERDE AZUL
VERDE ROJO AZUL ROJO AZUL
VERDE AZUL
VERDE ROJO
VERDE AZUL ROJO AZUL ROJO
VERDE ROJO
VERDE
AZUL VERDE ROJO AZUL ROJO
VERDE AZUL
VERDE ROJO
VERDE ROJO AZUL ROJO AZUL
VERDE AZUL
VERDE ROJO AZUL ROJO
VERDE ROJO AZUL ROJO
VERDE AZUL
VERDE ROJO AZUL
VERDE AZUL ROJO AZUL ROJO
VERDE ROJO AZUL
VERDE ROJO
VERDE
ROJO AZUL
VERDE ROJO AZUL
VERDE AZUL
VERDE ROJO AZUL ROJO
VERDE ROJO
VERDE AZUL
VERDE ROJO AZUL
VERDE AZUL
AZUL VERDE ROJO AZUL
VERDE ROJO VERDE ROJO AZUL
VERDE ROJO AZUL
VERDE ROJO AZUL ROJO VERDE AZUL ROJO
VERDE
ERRORES: CASI ERRORES: NÚM. PALABRAS /45 SEG:
PARTE B: DENOMINAR COLORES (Tiempo de valoración: 45 seg.)
75
AZUL ROJO
VERDE AZUL
VERDE ROJO
VERDE ROJO AZUL ROJO AZUL
VERDE ROJO
VERDE AZUL
VERDE AZUL ROJO
VERDE AZUL
ROJO AZUL
VERDE ROJO
VERDE AZUL
VERDE ROJO AZUL ROJO AZUL
VERDE AZUL
VERDE ROJO
VERDE ROJO AZUL ROJO
VERDE
AZUL VERDE ROJO AZUL ROJO
VERDE ROJO AZUL
VERDE ROJO
VERDE AZUL ROJO
VERDE AZUL
VERDE ROJO AZUL
VERDE AZUL
VERDE ROJO AZUL
VERDE ROJO AZUL
VERDE ROJO AZUL
VERDE AZUL ROJO AZUL ROJO
VERDE AZUL
VERDE ROJO AZUL ROJO
ROJO AZUL
VERDE ROJO AZUL
VERDE ROJO AZUL
VERDE AZUL
VERDE ROJO AZUL
VERDE ROJO AZUL ROJO
VERDE AZUL ROJO
ERRORES: CASI ERRORES: NÚM. PALABRAS /45 SEG:
PARTE C: INTERFERENCIA (Tiempo de valoración: 45 seg.)
AZUL ROJO
VERDE AZUL
VERDE ROJO
VERDE ROJO AZUL ROJO AZUL
VERDE ROJO
VERDE AZUL
VERDE AZUL ROJO
VERDE AZUL
ROJO AZUL
VERDE ROJO
VERDE AZUL
VERDE ROJO AZUL ROJO AZUL
VERDE AZUL
VERDE ROJO
VERDE ROJO AZUL ROJO
VERDE
AZUL VERDE ROJO AZUL ROJO
VERDE ROJO AZUL
VERDE ROJO
VERDE AZUL ROJO
VERDE AZUL
VERDE ROJO AZUL
VERDE AZUL
VERDE ROJO AZUL
VERDE ROJO AZUL
VERDE ROJO AZUL
VERDE AZUL ROJO AZUL ROJO
VERDE AZUL
VERDE ROJO AZUL ROJO
ROJO AZUL
VERDE ROJO AZUL
VERDE ROJO AZUL
VERDE AZUL
VERDE ROJO AZUL
VERDE ROJO AZUL ROJO
VERDE AZUL ROJO
ERRORES: CASI ERRORES: NÚM. PALABRAS /45 SEG:
76
PARTE A: P PARTE B: C PARTE C: PC PC/P+C = PC’ PC – PC’ = Interferencia
14.6.10. BOSTON NAMING TEST
Ítem Respuesta Cor C S C F T E Ítem Respuesta Cor C S C
F T E
1 Cama (un mueble) 31 Bellota/nuez (proviene
de un árbol)
2 Árbol (crece en el exterior)
32 Iglú (tipo de casa)
3 Lápiz (se usa para escribir)
33 Zancos (sirven para ser más alto)
4 Casa (un tipo de edificio)
34 Dominó (un juego)
5 Silbato / pito (se usa para silbar)
35 Cactus (algo que crece)
6 Tijeras (se usan para cortar)
36 Escaleras mecánicas (para subir en ellas)
7 Peine (se usa para peinar)
37 Arpa (un instrumento musical)
8 Flor (crece en los jardines)
38 Hamaca (es para tumbarse)
9 Sierra/serrucho (lo usan los carpinteros)
39 Aldaba / picaporte (está en algunas puertas)
10 Cepillo de dientes (se usa para la boca)
40 Pelícano (un ave)
11 Helicóptero (para viajar por el aire)
41 Estetoscopio (lo usan médicos y enfermeras)
12 Escoba (se usa para limpiar)
42 Pirámide (se encuentra en Egipto)
13 Pulpo (un animal del mar)
43 Bozal (lo llevan los perros)
14 Seta / champiñón (algo que se come)
44 Unicornio (animal mitológico)
15 15. Percha/gancho (se encuentra en un armario)
45 Embudo (se usa para verter líquidos)
16 16. Silla de ruedas (se encuentra en hospitales)
46 Acordeón (un instrumento musical)
17 Camello / dromedario (un animal)
47 Soga (se usa para ahorcar)
18 Máscara / careta (parte de un disfraz)
48 Espárrago (algo para comer)
19 Banco /silla (se usa para sentarse)
49 Compás (para dibujar)
20 Raqueta (se usa en deportes)
50 Pestillo (parte de una puerta)
21 Caracol (un animal)
51 Trípode (lo usan los fotógrafos)
22 Volcán (un tipo de montaña)
52 Pergamino (un documento)
77
23 Caballito de mar (un animal del mar)
53 Pinza (un utensilio)
24 Dardo (se lanza) 54 Esfinge (se encuentra
en Egipto)
25 Canoa (se usa en el agua)
55 Yugo (se usa en animales de granja)
26 Globo terráqueo (un tipo de mapa)
56 Pérgola/reja/enredadera (se usa en jardines)
27 Corona de flores (es un adorno de navidad)
57 Paleta (lo usan los artistas)
28 Castor (un animal)
58 Transportador (para medir ángulos)
29 Armónica/dulzaina (instrumento musical)
59 Ábaco (se usa para contar)
30 Rinoceronte (un animal)
60 Magdalena/ponqué/ cupcake/pastel (algo que se come)
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