evaluacion del deterioro cognitivo en conductores

7/21/2019 Evaluacion Del Deterioro Cognitivo en Conductores

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MANUEL DEL AMO CAMACHO Centro Mdico ColmenarNeuropsiclogo Colg. N M-04947 M-0120www.clinicaneuropsicologia.com www.centromedicocolmenar.es

JUNIO - 2013
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Evaluacin del deterioro cognitivo en los conductores. Revisin y propuesta de Protocolo

Manuel del Amo Camacho, neuropsiclogo, colg. N M-04947 Pgina 2

RESUMEN

Introduccin y objetivos. Los datos de la Direccin General de Trfico (DGT) reflejan unlento pero constante envejecimiento del censo de conductores, por lo que cabe esperarun incremento de la prevalencia del deterioro cognitivo vinculado a la edad. La relacinentre edad deterioro cognitivo accidentabilidad est ya demostrada. Las

investigaciones al respecto ponen de manifiesto que las personas con deterioro cognitivo:a) tienen ms riesgo de cometer infracciones de trfico y de sufrir accidentes. b)manifiestan problemas de atencin o percepcin, respuesta lentificada, menor velocidadde procesamiento y de capacidad de cambiar de registro, y exceso de confianza, por lacreencia de que la experiencia puede compensar los efectos de la edad, c) presentanactitudes variadas: dejar de conducir por completo, generar estrategias defensivas ocompensatorias o negar u ocultar el dficit al acudir a un Centro de Reconocimiento deConductores (CRC), fundamentalmente por el miedo a perder el permiso de conducir;actitudes que no significan un detrimento del riesgo, y d) no suelen tomar la decisin dedejar de conducir por iniciativa propia, por falta de consciencia de sus dficits.

El tema tiene tal relevancia que tanto la International Consensus Conference on

Dementia and Driving (1997) como la Gua de Prctica Clnica con enfermos deAlzheimer (2010) establecen que las personas con demencia no deben conducir y que enlos casos de DCL se han de estudiar exhaustivamente. El debate sigue abierto acerca decmo evaluarlo, y si se debe retirar o no el permiso de conducir a los conductores tras eldiagnstico, o en caso de mantenerlo, con qu restricciones o periodos de vigencia.

El Protocolo espaol de Evaluacin de las capacidades psicofsicas apenas esboza laexploracin del deterioro cognitivo, remitindose al Test del Reloj, el Test de Bender, o elMEC/MMSE; capacidad discriminativa de este ltimo en entredicho en la literatura.

Por ello, el objetivo de este estudio es presentar los resultados de la revisin de laspruebas de evaluacin del deterioro cognitivo en conductores, con forma de Protocolo deEvaluacin aplicable en los CRC con la suficiente garanta de validez y fiabilidad de los

resultados, para poder imponer condiciones restrictivas o limitaciones o declarar a lapersona no apta para conducir.

Procedimiento.Para llevar a cabo estos objetivos se han seguido tres fases:

1: Se ha efectuado una revisin bibliogrfica de lo publicado en Psicodoc, SciELO,PubMed, Universia, Dialnet, Google Acadmico sobre: Evaluacin psicolgica en CRC,Seguridad vial, Test de cribado de deterioro cognitivo, Conduccin y patologa,Deterioro cognitivo y conduccin, Demencia y conduccin. Se ha revisado el periodocomprendido desde 2000 hasta 2013. De los artculos encontrados, se han seleccionadocon prioridad los referidos al mbito espaol y algunos otros que, por su relevancia en laliteratura (independientemente del ao de publicacin o el mbito geogrfico), han tenido

gran influencia. 2: Se ha analizado la informacin recabada, mayoritariamente trabajosespaoles (60%) y anglosajones (20%), con referencias sobre Guas de actuacin (5),Revisiones (11) y Trabajos especficos (33), tests (56) y otros (12); estudiando los puntosde concordancia/discrepancia, evolucin y variantes de los procedimientos seguidos. 3:Se ha integrado la informacin extrada con la normativa legal aplicable y la realidad deestos Centros, a fin de elaborar el Protocolo de Evaluacin del Deterioro Cognitivo.

Resultados.Es una propuesta de Protocolo de evaluacin neuropsicolgica aplicable enlos CRC en Espaa, con pruebas para una exploracin tanto bsica comocomplemetariadel estado mental y de las principales funciones cognitivas implicadas enuna conduccin segura: la atencin, las habilidades visoespaciales, las funcionesejecutivas y la memoria; junto a un procedimiento a seguir para dicha exploracin.

Palabras clave: Conduccin; Seguridad Vial; Deterioro cognitivo; Demencia, Test decribado cognitivo; Neuropsicologa; Evaluacin de conductores; Patologa y conduccin.


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SUMARIO:

1. INTRODUCCIN ....................................................................................................................5

2. CENTROS DE RECONOCIMIENTO DE CONDUCTORES (CRC)...................................9

2.1 Objetivo de la evaluacin psicolgica en los CRC ................................................... 10

2.2 Protocolo de exploracin psicolgica........................................................................ 11

2.3 Resultado de la evaluacin........................................................................................ 15

2.4 Realidad de los CRC ................................................................................................... 16

3. FUNCIONES COGNITIVAS IMPLICADAS EN LA CONDUCCIN................................. 18

4. CONDUCCIN, EDAD Y PATOLOGAS NEUROPSICOLGICAS................................ 20

4.1 Personas mayores con envejecimiento normal........................................................ 20

4.2 Deterioro cognitivo leve (DCL) y Demencias ............................................................ 21

4.3 Enfermedad de Parkinson (EP)................................................................................. 21

4.4 Traumatismos crneo-enceflicos (TCE) .................................................................. 22

4.5 Accidente cerebro-vascular (ACV)............................................................................. 23

4.6 Esclerosis Mltiple (EM) ............................................................................................. 23

4.7 Trastornos neuropsiquitricos.................................................................................... 24

4.8 Alcoholismo .................................................................................................................. 25

4.9 Conclusin ................................................................................................................... 25

5. EVALUACIN GENRICA DEL DETERIORO COGNITIVO........................................... 27

5.1 Test del Estado Mental General................................................................................. 28

5.2 Test Especficos o Focalizados.................................................................................. 35

5.3 Bateras de exploracin neuropsicolgica................................................................ 36

5.4 Conclusin: test de cribado del deterioro cognitivo.................................................. 38

6. EVALUACIN DEL DETERIORO COGNITIVO EN CONDUCTORES........................... 41

6.1 Pruebas en ruta......................................................................................................... 42

6.2 Exploracin con simuladores................................................................................... 42

6.3 Pruebas computarizadas ............................................................................................ 43

6.4 Test neuropsicolgicos ............................................................................................... 45


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6.5 Conclusin: pruebas neuropsicolgicas eficaces para evaluar conductores......... 51

7. PROPUESTA DE PROTOCOLO DE EVALUACIN NEUROPSICOLGICA............... 54

7.1 Pruebas neuropsicolgicas de cribado del deterioro cognitivo en conductores.... 55

7.2 Procedimiento de exploracin .................................................................................... 58

7.3 Toma de decisiones .................................................................................................... 59

7.4 Limitaciones del Protocolo propuesto. ....................................................................... 59

8. CONCLUSIONES GENERALES ......................................................................................... 60

9. ANEXOS ................................................................................................................................ 63

1 Listado de Grficos, Tablas y Cuadros. ...................................................................... 63

2 Recomendaciones de la American Academy of Neurology (AAN-2010)................. 64

3 Habilidades de conduccin: Auto-test ......................................................................... 65

4 Escala de Habilidades de Conduccin: versin para el cuidador o familiar............ 66

10. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................................. 67


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1. INTRODUCCIN

El nmero de conductores va en aumento y con ello, el riesgo de sufrir accidentes detrfico. stos se haban ido incrementando hasta hace pocos aos, en que han

empezado a descender, de lo que se puede deducir que la accidentabilidad no esconsecuencia necesaria del incremento del nmero de conductores. Segn lasestadsticas, sus causas son variadas, aunque las principales son1:

- Factores humanos (90 % de los accidentes)- Intoxicacin alcohlica (30-50 % en accidentes mortales)- Velocidad excesiva o inadecuada (20-30 %)- Distracciones (20-30 %)- Maniobras antirreglamentarias (10-20 %)- Intoxicacin por drogas: cocana, cannabis y otras (3-5 % de los fallecidos)- Patologas del sueo (5-6 %)- Cansancio, fatiga (10-20 %)- Otros: estado de la va, del vehculo, atmosfricas, densidad de trfico, etc. (10-15 %)

Dentro del Factor humano podemos incluir la edad, la personalidad, y patologas fsicaso mentales previas. En todos estos factores subyace, en mayor o menor grado, un ciertodficit en alguna o varias funciones cognitivas: dficit atencional en las distracciones,dficits en las funciones ejecutivas en las maniobras antirreglamentarias o la velocidadinadecuada, mala coordinacin visomotora por el exceso de alcohol, etc.

El deterioro cognitivo puede estar presente en numerosas patologas: DCL, demencia,TCE, ACV, epilepsia, esclerosis o trastornos neuropsiquitricos. De todas ellas, eldeterioro cognitivo ms usualy el que ms estudios ha generadoes el vinculado conla edad; y el grupo de edad avanzada (>65 aos) est en aumento en la pirmidepoblacional. No obstante, Gmez-Talegn et al. (2007) refieren tambin que las

patologas neurolgicas ms frecuentes fueron: trastornos musculares de origenneurolgico (324%), antecedentes de ACV (27%) y epilepsia o crisis convulsivas(243%).

A partir de los datos de la Direccin General de Trfico (2009-2011) se observa un lentopero constante envejecimiento del censo de conductores en el que ao tras aoaumentan los porcentajes correspondientes a los tramos de edad de ms de 65 aos(pasa de 874% de conductores en 2005 a 1113% en 2009), y, en consecuencia, cabeesperar un incremento de la prevalencia del deterioro cognitivo, que es mayor conformeaumenta la edad. En este sentido, Sousa et al. (2010) estiman que entre el 4,6 y el 19,4%de los conductores en activo podran presentar algn grado de deterioro cognitivo; yextrapolan, a partir de los datos de 2005 de la Direccin General de Trfico, que enEspaa podra haber entre 21.000 y 91.000 personas con 75 aos o ms que conducenhabitualmente y que podran presentar un deterioro cognitivo.

Como muestra de la relevancia de las anteriores cifras, valgan los datos estadsticos de2010, segn los cuales, la tasa de muertos/milln ha bajado en todos los grupos de edadexcepto en el grupo de ms de 64 aos, que tienen una tasa superior a la del aopasado, siendo ste el grupo etario con mayor nmero de accidentes en 2010, sobre todoen zona urbana; mientras que en 2011, el ndice de letalidad de los mayores de 65 es 3,5veces superior al del resto de la poblacin vctima de un accidente de trfico. Su tasa defallecidos por milln de poblacin es 20 unidades mayor que la del resto, y el grupo de 85y ms aos, es el que menor nmero de vctimas presenta, pero su ndice de letalidad esel mayor de la poblacin, 8,9, frente al 1,8 para la poblacin general.

1(con frecuencia concurren dos o ms de ellas).


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Como dicen Badenes et al. (2007)2 El aumento de la esperanza de vida implicaasimismo un factor de riesgo para sufrir enfermedades neurodegenerativas tales como elDeterioro Cognitivo Ligero (DCL) y la Demencia, por tanto, un porcentaje de personas deedad avanzada que anualmente renuevan su carn de conducir pueden presentar estasenfermedades asociadas al envejecimiento.

Esta relacin entre edad deterioro cognitivo accidentabilidad est ya demostrada,como manifiestan Ral Zuin et al. (2008)3El aumento de las expectativas de vida de lapoblacin general conlleva un incremento de la prevalencia de deterioro cognitivo, ypuntualizan Sampedro et al. (2011)4Existen estudios que han demostrado el incrementodel riesgo de accidentes de estos pacientes (personas mayores con deterioro) y lacorrelacin entre el deterioro de la conduccin y el deterioro neuropsicolgico. Lasconclusiones de las investigaciones al respecto ponen de manifiesto que:

a) Los trabajos que analizan en detalle la accidentabilidad de las personas mayoresmuestran como estas tienen menor siniestralidad que otros grupos de edad en nmerosabsolutos; en cambio, tienen un mayor nmero de accidentes por kilmetros recorridosen relacin con otros conductores adultos, con excepcin de los menores de 25 aos. El

tipo de accidentes suelen ser choques mltiples que ocurren en las intersecciones decalles, causados generalmente por la falta de atencin a seales de trfico y a concederel derecho de paso, situaciones relacionadas con la dificultad para tomar decisionescomplejas y rpidas. Sousa et al. (2010) recogen datos de accidentes de trfico endiversos pases, reseando como en Argentina, los accidentes de trfico en el grupo deedad de mayores de 64 aos constituyen el 10% del total, en Estados Unidosrepresentan el 13% y en Espaa un 16%; y sealan como los accidentes de trfico son laprincipal causa de muerte por trauma entre personas de 65 a 74 aos, y la segundacausa (despus de las cadas), entre los 75 y los 84 aos. Las personas con DCL ydemencia tienen ms riesgo de cometer infracciones de trfico y de sufrir accidentes, ysuponen un riesgo tanto para ellos como para terceros, aunque el hecho de que lascapacidades de conduccin estn ms o menos afectadas depender de la fase de la

enfermedad.b) Existen diferencias en cuanto a sexo y tipo de DCL, que no son igualmenteprevalentes. Badenes et al. (2008) encuentran que el nmero de conductores varones dems de 50 aos es superior al de mujeres; y destacan el bajo nmero de personas conDCL de tipo no amnsico.

c) Existen diferencias en cuanto a edad y accidentabilidad. Minaya (2009) y Sousa et al.(2010) reflejan como las personas mayores, en general son ms propensos a utilizarcinturones de seguridad, tienen menos conductas de riesgo, conducen a menor velocidady sin consumir alcohol, son menos agresivas, ms prudentes. A esto aporta Beers et al.(2001) que la mayora de los ancianos evitan las horas punta y conducen durante pocoskilmetros, distancias ms cortas y menos durante la noche; sealando adems que el

riesgo de sufrir un accidente es alrededor de cinco veces superior en los mayores condemencia entre leve y moderada que en los que no la padecen. Entre los ancianos queviven en la comunidad, alrededor del 3% de los que tienen entre 65 y 74 aos, el 14% de

2BADENES D; CASAS L; y otros (2007) Discriminacin de la valoracin de la capacidad de

conduccin de vehculos en pacientes con diagnstico de deterioro cognitivo ligero y demencia enlos exmenes de conduccin normalizados Mapfre Medicina, Vol.18, N2:993RAL ZUIN D; RECCHIA L; y otros. (2008) Utilidad de una batera neuropsicolgica breve

(BNB) en el screening de deterioro cognitivo en pacientes que mantienen el hbito de manejovehicular, Rev. Neurol.Arg.; 33:28.4SAMPEDRO A; GONZALO R; y otros. (2011) Estudio descriptivo de las alteraciones en la

conduccin de vehculos en pacientes con deterioro cognitivoAlzheimer Real Invest. Demenc.;47:25.


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los de 75 a 84 aos y >20% de los >85 aos, presentan un deterioro cognitivo moderado.Segn concluyen Garre et al. (2008) la mayor accidentalidad de los conductores condemencia, se nota sobre todo a partir del tercer ao desde el inicio de la enfermedad.

d) El riesgo de accidentes est vinculado con diversos dficits neuropsicolgicosinterrelacionados: problemas de atencin o percepcin, respuesta lentificada, menor

velocidad de procesamiento y de capacidad de cambiar de registro. Influye as mismo elexceso de confianza, por la creencia de que la experiencia puede compensar los efectosde la edad. Por ello, las condiciones del trfico complejas y estresantes exigen una mayordemanda al conductor con deterioro cognitivo, pudiendo sobrepasarlo al exceder suscapacidades, generando por tanto, situaciones de alto riesgo de accidente. A estosfactores psicolgicos, Garre et al. (2008) suman deficiencias fsicas y funcionales: eldeterioro de la visin, la mayor predisposicin a la fatiga, la polimedicacin, y ladiscapacidad funcional. A esto hay que aadir tambin que las capacidades necesariaspara conducir en un medio rural, donde el trfico es escaso y las carreteras son msconocidas, no son las mismas que las que exige el medio urbano, donde la complejidadde las vas y del trfico es mucho mayor.

e) Las actitudes de las personas afectadas de algn tipo de deterioro cognitivo sonvariadas: desde dejar de conducir por completo por las limitaciones que les provoca,(Gmez-Talegon et al. (2007) lo estiman en el 11% de su estudio), hasta negar u ocultarel dficit al acudir a evaluar su aptitud para conducir. Las personas con demencia nosuelen tomar la decisin de dejar de conducir por iniciativa propia; muchos de ellos noson conscientes de sus dficits y no dejan de conducir hasta que se han vistoinvolucrados en algn accidente. Esta actitud ambivalente se puede entender, comodicen Badenes et al. (2003), por la libertad e independencia que otorga el hecho de poderconducir vehculos, y porque las personas mayores con algn tipo de patologaneurolgica o neuropsiquitrica suelen tener ms dificultades de movilidad y para elacceso a los transportes pblicos, o necesitan el coche para su vida familiar y elmantenimiento de su nivel funcional; por lo que perder el permiso de conducir puede ser

un factor que reduce su calidad de vida. Por ello, pueden tratar de negar o disimular susdeficiencias ante los familiares o cuando son evaluados en un CRC.

f) Por lo general, cuando las personas mayores se empiezan a notar limitaciones fsicas ofuncionales, suelen reaccionar con estrategias defensivas o compensatorias: dejan deconducir porque se sienten inseguros o pierden confianza en su conduccin, reducen sukilometraje, no salen de noche o cuando hace mal tiempo, utilizan el vehculo pararecorridos conocidos, si hacen recorridos desconocidos o largos, se estudian el itinerario,se escogen carreteras asfaltadas, alumbradas y sealizadas, toman calles secundarias(que usualmente presentan mayores peligros, como seales e intersecciones confusas ocongestin de trnsito). Sin embargo, como manifiestan Garre et al. (2008)5, puedehaber deterioro cognitivo en el contexto de capacidad funcional satisfactoria y bajacomorbilidad, y el abandono de la conduccin de vehculos puede no producirse hastaque el deterioro sea muy evidente para el propio paciente y/o sus familiares o cuidadores.Por lo tanto, las conductas compensatorias empleadas por los conductores ancianospueden no significar un decremento del riesgo.

El tema tiene tal relevancia que la Academia Americana de Neurologa concluye que congrados de deterioro cognitivo muy leves (puntuacin de 0,5 de la Clinical Dementia RatingScale, CDR) la tasa de accidentes no es superior a la de los jvenes entre los 16 y 21aos. Con mayor afeccin (puntuacin de 1 en la CDR), la accidentalidad de estaspersonas supera la de los individuos de esa edad. Otro indicador de la relevancia de estacuestin es que la International Consensus Conference on Dementia and Driving

5GARRE-OLMO J; VILALTA-FRANCH J; y otros. (2008) Conduccin de vehculos a motor y

deterioro cognitivo en mayores de 74 aos, Med. Cln. (Barc); 130(17):659.


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(Johanson KLC. 1997)cuyo objetivo fue unificar criterios en el tema de la conduccin yla demenciaconsensuara las siguientes recomendaciones:

1) las personas con demencia moderada y grave no deben conducir;

2) es necesario continuar investigando para determinar si los pacientes condemencia leve (DL) deben o no cesar la conduccin,

3) los pacientes con DL han de ser evaluados con precisin.

En el mismo sentido se manifiesta la Gua de Prctica Clnica con enfermos de Alzheimery otras demencias editada por el Sistema Nacional de Salud (Abelln et al. 2010), en laque se expone con un nivel de evidencia 2++ que las personas con demencia leve nodeben conducir y que en los casos de DCL se han de estudiar exhaustivamente.

Sin embargo, entre los expertos no existe un claro consenso sobre la actitud a tomar anteel DCL en los distintos grupos de riesgo, mantenindose el debate abierto acerca decmo evaluarlo, si se debe retirar o no el permiso de conducir a los pacientes tras eldiagnstico, o en caso de mantenerlo, con qu restricciones o periodos de vigencia.

Por todo lo comentado hasta ahora puede verse que el deterioro cognitivo afecta a laconduccin y esto representa hoy da un problema de amplio espectro para pacientes yfamiliares (que pueden ver reducida su movilidad y autoestima), profesionales de la salud(que han de efectuar Informes complementarios), Centros Mdicos de Reconocimiento deConductores (que son los encargados de la evaluacin psicolgica para detectar eldeterioro cognitivo y proponer la renovacin o no del permiso de conducir y lascondiciones restrictivas necesarias ) y la Administracin Pblica (responsable ltima de larenovacin o no de las licencias de conducir).

El control del Factor Humano en la conduccin est encomendado legalmente enEspaa a los CRC. Las leyes que regulan la circulacin de vehculos a motor, losreglamentos de conductores y los CRC han ido depurando en sus sucesivasactualizacioneslas causas fsicas y psquicas que restringen el acceso y mantenimiento

del carnet de conducir, as como los Protocolos de Evaluacin. En estos Centros, laevaluacin del deterioro cognitivo en los conductores que pertenezcan a un grupo deriesgo (mayores de 70 aos, o con presencia de TCE, ACV, o enfermedadesneurolgicas o neuropsiquitricas), es compleja por las peculiaridades de estas personas,su actitud de negacin de los dficits y de rechazo hacia la evaluacin en los CRC. Noobstante, cuando se sospecha deterioro cognitivo es necesario realizar una exploracinexhaustiva que permita emitir un juicio ptimo ante la decisin de si debe seguir o noconduciendo y en qu condiciones.

De acuerdo con Apolinario et al. (2009) y con la International Consensus Conference onDementia and Driving de 1997, es claro que las personas con un deterioro cognitivograve o demencia deben dejar de conducir, la cuestin es cundo han de dejarlo. Pero

dado que algunos conductores con un deterioro leve pueden seguir conduciendo si sonevaluados con regularidad, con qu restricciones? Sin embargo, como reconocenBadenes et al. (2003) en sus centros de trabajo se estn encontrando personasdiagnosticadas de DCL o demencia que continan conduciendo, a pesar de susalteraciones neuropsicolgicas y de haber superado algunos de ellos recientemente laspruebas estndar para la renovacin del carn de conducir.

En este contexto se inscribe el presente trabajo, cuyo objetivo parte de la necesidad deque la evaluacin psicolgica que se realiza normalmente en los CRC ha de ser losuficientemente precisa para poder detectar deterioro cognitivo con la suficiente garantade validez y fiabilidad de los resultados, para poder imponer condiciones restrictivas olimitaciones o declarar a la persona no apta para conducir, empleando para ello pruebas

adecuadas a la realidad de los Centros y a las caractersticas de los evaluados; ymaterializndose en forma de un Protocolo de Evaluacin del Deterioro Cognitivo en losCRC en Espaa


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2. CENTROS DE RECONOCIMIENTO DE CONDUCTORES (CRC)

En Espaa desde hace varias dcadas se realizade manera obligatoriala evaluacinde la aptitud para conducir de todos los conductores de vehculos. Esta larga experienciaen la evaluacin de conductores arranca ya desde 1934, ao en el que se hizo preceptivoel informe de aptitud psicofsica para la obtencin y renovacin del permiso de conducir.La historia y proceder de estos Centros puede verse con ms detalle en Montoro et al.(2003), Gmez-Talegn et al. (2007),Tortosa et al. (2008), y Ozcoidi et al. (2008).

En su modalidad actual, los CRC datan de 1982. Desde entonces son la unidad bsicadel modelo espaol, teniendo la categora de centros sanitarios. Su existencia,actividad y funcionamiento estn regulados en la actualidad por el Real Decreto170/2010, de 19 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento de Centros dereconocimiento destinados a verificar las aptitudes psicofsicas de los conductores.

El objetivo que tienen los CRC es la evaluacin de las condiciones de aptitud psicofsicade los conductores, para determinar la capacidad conducir con seguridad y, segn ello,establecer en caso necesario las restricciones, adaptaciones o limitaciones que permitanunas condiciones de conduccin ms seguras.

La evaluacin de las condiciones de aptitud psicofsica es obligatoria para todos losconductores; tanto para obtener el Permiso de Conducir por primera vez como pararenovarlo por caducidad o recuperarlo por haberlo perdido (prdida de puntos, sentenciajudicial). Esta exploracin es ms rigurosa y exigente para los conductores profesionales(permisos BTP, C y D), por ser mayor su responsabilidad. La evaluacin psicolgica selleva a cabo mediante la utilizacin de una de las tres bateras psicolgicasinformatizadas homologadas existentes ya mencionadas: el DRIVER-TEST, LNDETER-100 y Coordinator-2000. En el examen psicotcnico se debe realizar una doblevaloracin, por una parte cuantitativa, a travs de las pruebas normalizadas, y por otraparte cualitativa, donde se valora la actitud y el comportamiento del examinado durante

las pruebas. El resultado de la evaluacin6 puede ser un Informe: apto, apto conrestricciones, interrumpido o no apto, para conducir.

Gmez-Talegn et al. (2007) hacen referencia en su trabajo a la controversia existente enrelacin al coste-beneficio de la evaluacin mdica de los conductores. Ponen demanifiesto como diversos estudios no han podido evidenciar un beneficio de estaevaluacin, aunque la diferencia de normativa en los distintos pases puede estar detrsde esta conclusin. Sin embargo, en Espaa, Montoro et al. (2003) (del InstitutoUniversitario de Trfico y Seguridad Vial: INTRAS) y Tortosa et al. (2008) (Ctedra dePrevencin de Riesgos en los Comportamientos Viales), que son algunos de los msrepresentativos estudiosos del Modelo espaol, ponen de manifiesto su aplicacin,validez y utilidad, apoyndose en datos empricos.

La actividad del psiclogo en los CRC est regulada por tres normativas legales, que seenumeran a continuacin:

o El Reglamento General de Conductores, en concreto el Anexo IV que regula lasaptitudes psicofsicas requeridasque son las que hay que evaluar para obtener oprorrogar el permiso de conduccin; en particular los trastornos neurolgicos,mentales y de conducta.

o El Reglamento de Centros de Reconocimiento de Conductores.

o El Protocolo de exploracin mdico-psicolgica para CRC (Serra 2007) que muestrael procedimiento a seguir en la exploracin psicolgica, en su ltima versin de 2007.

6Desarrollado en el punto 7.3 del Sumario.


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2.1 Objetivo de la evaluacin psicolgica en los CRC

El mencionado Reglamento General de Conductores en vigor, y en concreto su Anexo IV,marcan los objetivos de la evaluacin: entre ellos los trastornos neurolgicos, la aptitudperceptivo-motora, y los posibles trastornos mentales, de conducta o relacionados condrogas, o cualquier otra afeccin no especificada que comprometa la seguridad vial7.

Estos objetivos de evaluacin obligatoria se describen brevemente a continuacin:

Trastornos neurolgicos.

Se exploran a travs de la anamnesis para detectar la posible presencia de epilepsia,dificultades motoras, conductuales o cognitivas derivadas de traumatismo crneo-enceflico (TCE), accidente cerebro-vascular (ACV) u otras enfermedadesdegenerativas.

Aptitudes Perceptivo-Motoras.

Las Aptitudes Perceptivo-motoras suponen el grueso de la exploracin psicolgica.Han de explorarse, segn establece la Ley, las siguientes aptitudes:

Velocidad de anticipacin.

Se valora a travs de la capacidad de los sujetos para percibir velocidades,aspecto muy relevante en la conduccin, con importantes implicaciones para laseguridad vial, como por ejemplo a la hora de efectuar un adelantamiento o demantener las distancias de seguridad. Las puntuaciones extremas sonsignificativas: la precipitacin se considera una medida indirecta de impulsividad, yel retraso puede utilizarse como una medida indirecta de lentitud de reaccin en lapercepcin de un estmulo en movimiento. Ambos extremos se consideranimportantes desde el punto de vista de la conduccin.

Coordinacin visomotora bimanual.

Se evala la coordinacin de ambas manos de forma simultnea e independienteen funcin de la informacin visual y auditiva obtenida en un ejercicio de atencindividida y sostenida (atencin a dos mviles independientes durante un tiempodeterminado). Esto es importante para mantener un adecuado control sobre elvehculo y responder de forma inmediata a la demanda de informacin querecibimos de los estmulos visuales y/o auditivos. Adems, es una medida directade tiempos de reaccin (tiempo transcurrido desde que se oye la seal auditivaque indica error hasta que se corrige la trayectoria).

Tiempos de reacciones mltiples.

Se evala el tiempo de reaccin ante diferentes estmulos. Es una prueba que

integra informacin verbal (escrita y oral en las instrucciones) y percepcin deformas, colores y sonidos (6 estmulos), con: respuestas motoras diferenciadas demanos y pies, tiempos de reaccin y respuestas de inhibicin. Su complejidad, einters para la conduccin, deriva de que integra aptitudes perceptivas y motorascon un abanico de funciones ejecutivas: memoria de trabajo (ha de procesarinformacin verbal y visual, mantenindola en el tiempo), atencin concentrada(no puede predecir el estmulo que se le presentar a continuacin ni si ha deresponder o no, durante un tiempo relativamente largo), inhibicin de respuestas(no ha de responder a determinados estmulos), y rapidez de decisiones (ha deelegir la respuesta de forma rpida).

Atencin concentrada y resistencia, vigilancia a la monotona.

7Art. 43.2 del Reglamento General de Conductores.


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Se evala el tiempo de reaccin ante diferentes estmulos. Es algo similar a laanterior, solo que en sta, slo son 4 estmulos (combinan colores y formas), elsujeto s puede prever el estmulo que se le va a presentar (se sigue siempre lamisma secuencia de presentacin montona); adems, su duracin es mayor paraprovocar la fatiga. Su inters radica en que, al tiempo que integra tambinfunciones perceptivas, motoras y ejecutivas, la persona debe olvidar lasinstrucciones de la prueba anterior y aprender las respuestas a los cuatroestmulos nuevos aunque parecidos presentados. Esta combinacin muestrala capacidad para realizar nuevos aprendizajes, cambio de registro, as como elcorrecto funcionamiento de la memoria de trabajo y la atencin sostenida.

Esta evaluacin ha de realizarse obligatoriamente mediante alguno de losinstrumentos normalizados en Espaa: el DRIVER-TEST, LNDETER-100 yCoordinator-2000.

Trastornos mentales o de conducta.

Bajo este epgrafe se incluyen los trastornos psicticos, afectivos, de ansiedad,adicciones, el deterioro cognitivo e intelectual. Su exploracin especfica slo serealiza en caso de observar algn tipo de deterioro en la anamnesis o durante laejecucin de las pruebas perceptivo-motoras. Para la valoracin de la inteligencia seusan pruebas libres de sesgos culturales, sobre todo es de inters valorar lainteligencia prctica. Para evaluar los trastornos mentales y de conducta se estipulanpruebas sencillas de diagnstico clnico y de personalidad.

Para evaluar el deterioro cognitivo, que junto a las aptitudes perceptivo-motoras, es lode inters en este trabajo, se emplean pruebas tradicionales: el Mini ExamenCognoscitivo (versin espaola del MMSE), el Test del Reloj o el Test de Bender.

Ha de quedar claro que el objetivo de la evaluacin psicolgica no es hacer undiagnstico precisoen cuanto a tipo, gravedad y alcance del trastorno sufrido por

un conductor, sino detectar la presencia de cualquier patologa que pueda influir enuna conduccin segura, con la suficiente seguridad y certeza para poder imponercondiciones restrictivas o limitaciones o declarar a la persona no apta para conducir.En este sentido, Badenes et al. (2008)8, especifican que para cualquier diagnsticopreciso de demencia o deterioro cognitivo leve se requiere una exploracinneurolgica, neuropsicolgica y pruebas de imagen en servicios ad-hoc.

Esta legislacin permite indagar ms acerca de si una persona es apta para conducira pesar de que tenga, o haya tenido, algn trastorno. Sin embargo, como exponenLorente et al. (2004), aunque la legislacin se va actualizando, la descripcin de lostrastornos psicolgicos o cognitivos, sigue siendo poco detallada.

2.2 Protocolo de exploracin psicolgica

El Protocolo de actuacin para la exploracin psicolgica en los CRC muestra la forma dellevarla a cabo de una manera precisa. El Protocolo en vigor data del ao 2007 (Serra)completado por lo establecido en el nuevo Reglamento de Centros de Reconocimiento,Totosa et al. (2008) y Ozcoidi et al. (2008) comentan este Protocolo, en el que distinguendos niveles de actuacin, uno bsico y otro especfico. Tortosa presenta el Organigramadel proceso de exploracin9:

8BADENES D; CASAS L; y otros (2008) Valoracin de la capacidad de conduccin de vehculos

en pacientes con diagnstico de deterioro cognitivo leve y demencia Neurologa; 23(9):581.9

TORTOSA F;MONTORO L; y otros. (2008) Los Centros de Reconocimiento de Conductoresveinte aos despus Intervencin Psicosocial, 2008, vol. 17 n. 1:17


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Grfico 1 Organigrama del proceso de exploracin psicolgica en los CRC

La exploracin psicolgica bsica:

Se aplica a todos los evaluados, a modo de los mtodos de cribado, de una formasencilla y gil, con un costo econmico libre (pero bajo), y reproducible, empleandouna de las bateras de exploracin normalizadas, y en todos los CRC. Esta valoracinbsica ha de comprender, al menos:

La anamnesis inicial: son un conjunto breve de preguntas acerca de sus hbitosde conduccin: km. recorridos al da/semana/ao, si le han retirado puntos delcarnet de conducir, si ha tenido algn accidente grave de coche, si le hacenreconocimientos mdicos habitualmente, si utiliza el coche para ir a trabajar etc.

La primera impresin: ha de observarse el aspecto personal, habla, gestos, yconducta, actitud y grado de atencin y colaboracin del sujeto. Esta impresininicial de las caractersticas del aspirante, aporta una informacin fundamentalpara enfocar la entrevista y decidir el tipo de exploracin conveniente, en funcindel nivel de seguridad y certidumbre que transmitan, la coherencia entre lo quedice y como lo dice, o la sospecha de confusin, ocultacin o simulacin.

Aptitud perceptivo-motora: se valoraran dos aspectos; por un lado se ha de

observar la calidad de la ejecucin, la comprensin de las instrucciones, laatencin y concentracin, el grado de nerviosismo o tranquilidad; y por otro lado,la evaluacin de la Velocidad de anticipacin, Coordinacin visomotora-


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bimanual y Tiempo de reacciones mltiples mediante los instrumentosinformatizados y normalizados con que cuentan los CRC (descritos en el apartadoanterior). Tanto los resultados de estas pruebas como la forma de ejecutarlas y eltipo de errores cometido, son de gran importancia para sospechar la existenciade deterioro cognitivo o intelectual, en particular la prueba de Tiempo deReacciones Mltiples Discriminativas, dada su gran capacidad discriminativa dedeterioro cognitivo, Badenes et al. (2008).

Inteligencia prctica: se deduce a partir del conocimiento del historial escolar y/oactividad laboral, de la comprensin y uso del lenguaje y de la memoria de lasinstrucciones. En el caso de detectar un posible deterioro intelectual leve, sevalorar la capacidad de aprendizaje y adaptacin (en este caso son de granutilidad las pruebas de aptitud perceptivo-motora), necesarios para realizar elperiodo de preparacin en la autoescuela.

Trastornos mentales y de conducta: se exploran de forma sencilla en la entrevistainicial y mediante la observacin de la conducta durante la ejecucin de laspruebas perceptivo-motoras. Si se observa o detecta la existencia de malestar

psicolgico que sugiera la presencia de algn trastorno mental o de conducta, sepueden emplear test sencillos de cribado, como el Test de Ansiedad y Depresin,o el Inventario de Situaciones de Ansiedad en Trfico.

Funciones cognitivas: se explora el deterioro cognitivo en mayores de 65 aos, y/oa cualquier edad, ante la sospecha de deterioro cognitivo a partir de laobservacin durante la entrevista o el resultado de otras pruebas, mediante elTest del Reloj o el Mini-Examen Cognoscitivo.

La exploracin psicolgica especfica o complementaria:

Se realiza cuando se detecta algn tipo de patologa, deficiencia o sospecha de

simulacin que pudiera afectar a la capacidad de conducir; o, como en el caso delos conductores profesionales, por estar sujetos a mayores exigencias. En este caso,la evaluacin es ms compleja y profunda. Para ello, adems de poder realizar unaampliacin de la anamnesis en busca de informacin ms amplia y precisa, mediantepreguntas ms concretas sobre los dficits encontrados; el nuevo Reglamentopermite recurrir a fuentes de informacin externas al CRC (mdico de cabecera oespecialista), para obtener informacin complementaria que confirme o descarte laexistencia de dficits que influyan en la conduccin segura de vehculos.

Aptitud perceptivo-motora: los resultados de estas pruebas se cotejan con losobtenidos de la observacin de su conducta durante las mismas y se comparancon posibles alteraciones detectadas en otras pruebas de la exploracin, tanto

mdica como psicolgica. En caso de duda o mala ejecucin se puede realiza unre-test, que permite valorar la capacidad de aprendizaje y de adaptacin a laspruebas, junto a la calidad en la ejecucin. En estos casos habr de tenerse encuenta el nivel de ansiedad de la persona y sus expectativas de ejecucin, paraevitar su influencia negativa en los resultados. La solicitud de pruebas deconduccin real es recomendable en algunas situaciones en las que persistendudas sobre la capacidad del individuo; no obstante, la complejidad operativa desu ejecucin, hace difcil su realizacin. Si la calidad de la ejecucin no estotalmente satisfactoria, pero los resultados, en conjunto, son aceptables, el actualProtocolo acepta la limitacin de la vigencia del Permiso, pudiendo ir acompaadade otras restricciones.

Trastornos mentales y de conducta: si se detecta en la anamnesis o durante laexploracin la existencia de malestar psicolgico que haga sospechar la presenciade algn trastorno mental o de conducta, se pueden emplear adems otros test


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ms especficos, como el Inventario de Depresin de Beck, el Inventario deSituaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA) o Cuestionarios sencillos depersonalidad (EPQ de Eysenk, CAQ), aunque no Cuestionarios amplios (como el16 PF o MMPI), que por su amplitud y el extenso tiempo de correccin, soninaplicables en este contexto. Ante la sospecha fundada de la existencia de algntrastorno, se recurrir a la peticin de Informe externo de psiquiatra o psiclogo ya imponer condiciones restrictivas, como reducir el tiempo de vigencia.

Inteligencia prctica: su valoracin es necesaria siempre para la obtencin inicialdel permiso de conducir, y en los casos en que la anamnesis, la observacin delcomportamiento o los resultados de otras pruebas lo sugiera. Se profundiza en elconocimiento del historial escolar, asistencia a cursos de educacin especial,posibles minusvalas y el historial laboral. Las pruebas recomendadas para laexploracin complementaria de estas reas son: el B-101 Inteligencia prctica deBonnardell, la Escala de Alexander o el Test de Matrices Progresivas de Raven,que son pruebas libres de influencia cultural. En casos de inteligencia lmite, sepuede, en contacto con la autoescuela, permitir que un alumno tenga un procesode aprendizaje de las tareas necesarias para la conduccin adecuado a sus

situacin, acompaado de ciertas restricciones, como la restriccin temporal de lavigencia del carnet.

Funciones cognitivas: adems del Test del Reloj (en primera instancia), seguidodel Mini-Examen Cognoscitivo o, se pueden emplear otros que se consideren deutilidad, como el Test gestltico visomotor de Bender.

Como puede comprobarse de esta exposicin, la Anamnesis inicial incluye parte de losCriterios de la Academia Americana de Neurologa (Criterios de Nivel C), recogidos porSousa et al. (2010) [98], e incluidos como ANEXO 2 de este trabajo, como indicadoresde una disminucin de la capacidad de conducir.Adems, queda de manifiesto, como eldeterioro cognitivo est apenas desarrollado en la legislacin, tanto en su descripcinespecfica como en la forma de evaluarlo. Su exploracin depende de la informacinobtenida en la anamnesis y de lo observado en la ejecucin de las pruebas de aptitudperceptivo-motoras.

Mientras que, por ejemplo, la epilepsia y otros trastornos neurolgicos estn muyespecificados en el Anexo IV del Reglamento General de Conductores, slo en suapartado 10.1 dentro de los Trastornos mentales y de conductase mencionan lostrastornos amnsicos y cognoscitivos, junto a las demencias y el delirium, como objetivode evaluacin; quedando su exploracin especfica reducida a unas pocas pruebasneuropsicolgicas que la literatura cientfica encontrada no ha corroborado como las msidneas.

Cuadro 1: Reglamento General de Conductores. Anexo IV 10:1 Trastornos mentalesy de conducta


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2.3 Resultado de la evaluacin

El resultado de la evaluacin psicolgica en los CRC se recoge en el Dictamen Parcial,que puede ser: Apto, Apto con algn tipo de restriccin, limitacin o adaptacin,Interrumpido para el caso de que se paralice el proceso por peticin de Informe externoo presencia de enfermedad o tratamiento incapacitante en ese momento, o No apto.10

Si al final de la exploracin no aparecen indicios de patologas o deficiencias restrictivas,se emite el informe definitivo, como Apto. Si la calidad en la ejecucin no es totalmentesatisfactoria, pero los resultados en conjunto son aceptables, se limitar la vigencia delpermiso por un ao o, excepcionalmente, otras limitaciones o restricciones, con elresultado final de Apto con restricciones. En este punto, la Ley especifica que elpsiclogo tendr en cuenta las posibilidades de compensacin de las posiblesdeficiencias considerando la capacidad adaptativa del individuo11.

La evaluacin de las aptitudes perceptivo-motoras y del eventual deterioro cognitivo llevaimplcita, en caso de encontrar alguna deficiencia que influya o limite la capacidad parauna conduccin segura, la necesidad de poner lmites al Permiso para conducir. En estesentido se manifiestan Apolinario et al. (2009); y la normativa legal vigente es muy

generosa a la hora de establecer las posibles limitaciones, adaptaciones (espejosretrovisores, direccin asistida, etc.) o restricciones. El abanico es amplio, quedando enalgunos casos prefijados en la propia ley, y en otros a criterio del facultativo:

o Establecer la posibilidad de regular los intervalos de conduccin y descanso.

o Exigir al conductor que le acompae otra persona con carnet de conducir.

o Determinar cul es el perodo de vigencia mximo de un Permiso de Conducir.

o Modificar el vehculo con las adaptaciones necesarias.

o Limitar el radio de circulacin hasta 20/50 km del domicilio del conductor.

o Limitar la velocidad mxima.

o Limitar el tipo de va por el que se puede circular, prohibiendo autopistas y autovas.

o No permitir la conduccin nocturna.

En resumen, los profesionales que trabajan en los CRC, deben:

a) Evaluar a los usuarios para decidir si se encuentran en condiciones de conducir.

b) Establecer los condicionantes (restricciones, adaptaciones, limitaciones, etc.), en elpermiso de conducir, para realizar una conduccin segura.

c) Aconsejar a los conductores sobre pautas de conduccin segura, acordes con susituacin aptitudinal y personal.

Una labor fundamental del psiclogo es, pues, fijar correctamente estas limitaciones, pordos motivos: primero, que sean las ms adecuadas y acordes con el tipo de dficitencontrado, para poder compensarlo en lo posible; y segundo, que garanticen por unlado, el derecho a seguir conduciendo, y por otro, las mnimas garantas de seguridad enla conduccin. Lorente-Rodrguez et al. (2004)12[60] recalcan la importancia de este tipode medidas desde los Centros de Reconocimiento a veces parten las primerasrecomendaciones para que estas personas corrijan sus deficiencias del tipo que sea, y sellega a rechazar al 1,24% de los conductores que, sin revisin, hubiesen seguido

10Art. 16-20 del Reglamento de Centros de Reconocimiento de Conductores. [38]

11

Reglamento General de Conductores. Anexo IV-12. [37]12LORENTE-RODRGUEZ E; FERNNDEZ-GUINEA S. (2004) Conductores ancianos y con dao

cerebral en Espaa, Rev. Neurol.; 38:786.


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conduciendo. De un modo u otro, los centros de reconocimiento reducen la siniestralidadcon este tipo de medidas.

En plena consonancia con la APA (American Psychological Association) (1998), esnecesariosimultneamente a la realizacin de la exploracin psicolgicaconsiderarque el resultado de la evaluacin puede estar contaminado por la presencia de dficits

sensoriales, fatiga, efectos secundarios de la medicacin, desinters hacia las pruebas,depresin o ansiedad, o, simplemente, no haber comprendido bien las instrucciones, uotras circunstancias espurias apuntadas en el siguiente apartado. Por ello, antes detomar decisiones, hay que tener confianza en la validez de los resultados obtenidos; ypara ello es preciso emplear un procedimiento riguroso de exploracin y unas pruebascon un poder discriminativo contrastado.

2.4 Realidad de los CRC

Los Centros de Reconocimiento de Conductores son centros de carcter sanitario y estnregulados por la ley; pero la Ley no puede regular todos los avatares y circunstancias que

la realidad cotidiana puede presentar. En ocasiones, la realidad tambin impone suscondicionantes y restricciones a la actividad diaria de estos Centros. Estoscondicionantes son de diverso tipo:

El carcter privado de los CRC, quebuscan un legtimo rendimiento econmico. Latotal primaca de la naturaleza privada en algunos casos ha originado unfuncionamiento fraudulento de los mismos, con diversidad de irregularidades:ausencia de facultativos, no realizar las pruebas de evaluacin obligatorias, emplearcriterios demasiado amplios etc. Por otra parte, la buena o mala fama de cadaCentro en su entorno geogrfico influye en la mayor o menor afluencia de clientes.Esto, unido a lo anterior, hace que parte de los clientes interpreten una evaluacinprofesional y completa como estricta o dura y prefieran acudir a otros Centroscomo los antes mencionados, con criterios ms laxos. Por esto, la dureza de laevaluacin percibida por los clientes redunda en una prdida de clientela.

El hecho de que los conductores hayan de someterse de forma obligada a esereconocimiento mdico-psicolgico, genera actitudes variadas: la negacin total de lautilidad de estas revisiones de sus capacidades, el rechazo de algunos clientes a serevaluados (en todo el proceso o slo por el psiclogo) y su rechazo a cualquierrestriccin, quejas por el coste econmico de la revisin, etc.

El factor tiempo que a veces es escaso, lo que obliga a los facultativos a trabajarbajo presin y a los clientes a largas esperascomo ocurre en Atencin Primarialoque supone una merma de la calidad del trabajo por la imposibilidad de llevar a cabotodos los protocolos de evaluacin, tal y como estn diseados.

Las caractersticas de los conductores, (personalidad y, sobre todo, edad avanzada yel bajo nivel cultural), que influyen negativamente en su actitud y confianza ante unaspruebas de ordenador, mquina ante la que se sienten indefensos por no sabermanejarlas y de las que sienten depende su posibilidad de seguir conduciendo.

La evaluacin de los conductores es real, no se hace en una situacin asptica oexperimental de laboratorio, lo que genera varios efectos contraproducentes:

o Miedo a perder el carnet, que adems de ansiedad, provoca en algunaspersonas la ocultacin de algunos de sus dficits o enfermedades, para evitar queeso les suponga alguna restriccin o la retirada del Carnet. Esto es apuntado porCuevas Castresana et al. (2009)13, que cuentan como ninguno de los pacientes

13CUEVAS CASTRESANA C; SANZ EJ. (2009) Enfermedad mental y seguridad vial, Actas Espaolas de

Psiquiatra; 37(2):78-79.


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atendidos en la unidad de salud mental comunitaria declar su enfermedad o sutratamiento a las autoridades de trfico ni acudi a los centros de reconocimientoexistentes solicitando informacin o la valoracin de su aptitud. Incluso ninguno delos que reconoci sentir afectada su capacidad de conduccin realiz declaracinalguna al respecto o dej de conducir. En el mismo sentido, apuntan Lorente etal. (2004), y Sousa et al. (2010) sobre la demencia como causa de denegacin delpermiso, o Gmez-Talegn (2007) referido a la patologa neurolgica como causade restricciones. Estas patologas originan que muchos conductores ancianos nose sometan a revisin porque niegan sus dficits o, si lo hacen, encubren susdeficiencias para que los CRC o sus familiares no les resten autonoma ymovilidad al detectar cualquier dificultad.

o Interferencia de la ansiedad al distorsionar los resultados de la exploracin, por elmero hecho de ser evaluados, como la hipertensin de bata blanca; lo que obligaa un mayor gasto de tiempo, mayor cansancio y peor autoestima en algunoscasos, o peor opinin del Centro en otros.

La diversidad de criterios de actuacin entre los distintos CRC, que es puesta de

manifiesto por Ozcoidi et al. (2008), al sealar la conveniencia de que los CRC siganunos criterios de valoracin uniformes para evitar discrepancias. Adems, cuandoestas diferencias no son slo tcnicas, sino que afectan a la dureza o laxitud de laexploracin, afectan a la afluencia de la clientela, como se apunt al principio.

La anosognosia de los conductores acerca de sus deficiencias, que es sealada porCuevas Castresana et al. (2009), al recoger que, de acuerdo con la literatura,solamente el 6,6% de los conductores con alguna patologa considera que sucapacidad para conducir est afectada, y de stos, slo el 3,1% ha dejado de hacerlo;mientras que Apolinario et al. (2009), mencionan que la anosognosia est presenteen, al menos un 10% de personas con demencia en estado inicial; y es un gran factorde riesgo al conducir.

A modo de conclusin, por todo lo antes expuesto, el afrontar esta disfuncin y la realidadde los CRC, obliga a:

a) Como dicen Ral Zuin et al. (2008), perfeccionar las pruebas diagnosticas de cribadoque permitan la deteccin precoz de sujetos con deterioro cognitivo.

b) Como indican Sampedro et al. (2011), dado que el deterioro cognitivo supone unaumento del riesgo de accidente de coche, es necesaria una reevaluacin peridica que la ley contemplade los conductores que lo padecen.

c) Como seala Minaya (2009), contar con la colaboracin de la familia para contrastarlos hallazgos de la evaluacin neuropsicolgica con ciertos signos de alarma observados(perderse en lugares conocidos, no observar las seales de trfico, conducir a una

velocidad inapropiada,); y, como aaden Apolinario et al. (2009) y Sousa et al. (2010),comunicarle de forma efectiva que debe limitar la conduccin.

d) Como apuntan Badenes et al. (2003), establecer convenios de colaboracin entre laD.G.T., las unidades de demencias y los CRC con el fin de consensuar las pruebas msadecuadas para la valoracin de la conduccin.

Para comenzar a desbrozar estas disfunciones y poder ofrecer un Protocolo deEvaluacin cognitiva de los conductores, debemos contestar tres preguntas: Cules sonlas funciones cognitivas ms relacionadas con la conduccin segura?, Qucaractersticas han de tener las pruebas de cribado del deterioro aplicadas en los CRC? yQu pruebas existen que cumplan esas caractersticas y se hayan empleado con esepropsito?


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3. FUNCIONES COGNITIVAS IMPLICADAS EN LA CONDUCCIN

Una conduccin segura requiere que las capacidades cognitivas, motoras y sensorialesestn en buenas condiciones. Se precisa la puesta en funcionamiento e integracin de:atencin, memoria, lenguaje, habilidades visomotoras y un amplio despliegue de lasfunciones ejecutivas. Algunas de estas capacidades estn ya mencionadas en lanormativa vigente, como son los tiempos de reaccin o la coordinacin visomotora. Existebastante acuerdo entre los autores, por ejemplo, Lorente et al. (2004), Badenes et al.(2008), Apolinario et al. (2009), y Sampedro et al. (2011), acerca de cmo las distintascapacidades cognitivas se aplican a la tarea de conducir un vehculo, como se expone acontinuacin:

Memoria de procedimiento: este tipo de memoria (capacidad de realizar accionesautomatizadas, como es el manejo de un automvil) est conservada hasta fases msavanzadas del deterioro o demencia.

La conduccin requiere una sntesis entre procesos automatizados (cambiar de

marcha, acelerar, frenar, manejo del volante o mantener la atencin durante largosperodos de tiempo) y procesos controlados (bsqueda visual de informacin,valoracin del trfico circundante, decisiones de adelantamiento, cambio de carril otrayectoria etc.), que se van alternando continuamente dependiendo de la situacindel trfico y de las habilidades del conductor, para as actuar de la forma msadecuada y segura.

Las habilidades motoras automatizadas son un requisito necesario para el correctofuncionamiento del resto de capacidades cognitivas en la evaluacin del trfico y latoma segura de decisiones, tanto en situaciones normales como de riesgo; o cuandose realizan maniobras como el estacionamiento, que requieren automatismos yejecucin fluida.

Memoria: es fundamental - tanto a corto como a largo plazo, visual o verbal pararecordar lo que estamos haciendo, dnde queremos ir y el conjunto de indicadores detrfico (letreros y seales) que tenemos que tener presentes de forma continua parauna conduccin eficaz y segura.

Lenguaje: es necesario en la conduccin para comprender el significado de losmensajes verbales (megafona) o escritos (paneles indicadores de las carreteras),entender las advertencias u rdenes del copiloto.

Atencin: es una capacidad bsica en la conduccin, en sus diversasmanifestaciones. Se necesita una buena atencin selectiva para atender slo a lainformacin relevante y evitar las distracciones (telfono, radio, anuncios decarretera), y tambin una buena atencin dividida, para distribuir los recursosatencionales entre las diferentes tareas que se requieren en el manejo de un vehculo,como atender a los espejos retrovisores, la consideracin del ngulo muerto ocuando el conductor se aproxima a un cruce o se incorpora a otro carril, debe dividirsu atencin entre sealizar la maniobra y acelerar. En ocasiones se requiere tambinuna atencin sostenida en el tiempo, como en el caso de atascos o circulacin enacorden, y resistencia a la monotona en trayectos largos y uniformes. Estacapacidad, con la prctica se automatiza, dejando recursos atencionales disponiblespara dedicarlos a la situacin y el entorno del trfico y la va, y poder as, tomar lasdecisiones correctas; permitiendo unos buenos tiempos de reaccin para responderrpido ante situaciones imprevistas. Sin embargo, es una de las capacidades quems tempranamente se ve afectada, siendo una de las mayores dificultades de laspersonas ancianas, debido a su lentitud en el procesamiento de la informacin.


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Funciones Ejecutivas: son las encargadas de la adecuada monitorizacin de laconduccin, la vigilancia de las incidencias de trfico, detectar la presencia deletreros, seales o alteraciones en la va. La capacidad de planificar y la flexibilidadcognitiva son necesarias para adaptarse a los cambios de la circulacin, mantener lasdistancias de seguridad, adaptarse a la velocidad de otros conductores y a lascaractersticas de la va, avisar las acciones y maniobras con la antelacin suficientepara no entorpecer a los otros conductores, y para poder anticipar sus intenciones,escoger el mejor itinerario en caso de complicaciones. Se precisa un tiempo dereaccin bajo para hacer frente a los eventos que surgen inesperadamente.

Capacidades Perceptivas: el reconocimiento visual tambin puede estar afectado enalgunas patologas y puede implicar dificultades en el reconocimiento de las sealesde trfico, a pesar de que la agudeza visual est preservada.

Orientacin: poder orientarse en el espacio es fundamental para conducir conseguridad. Requiere de memoria topogrfica, de orientacin derecha-izquierda yvisoespacial.

Capacidades Motoras: son bsicas la capacidad de manejar el volante, cambiar la

palanca de marchas y simultneamente, activar cualquier otro mando del vehculo, deacuerdo con un esquema mental de lo que hay que hacer. En su mayor parte, lascapacidades motoras estn automatizadas.

Sin embargo, no todas estas capacidades cognitivas tienen el mismo peso en laconduccin. Segn las conclusiones de revisiones y meta-anlisis, como el de Reger etal. en 2004, la atencin haba sido la funcin cognitiva ms frecuentemente estudiadapara la conduccin, destacando la importancia de la atencin selectiva sobre las dems;aunque las habilidades visoespaciales parecen ser las ms relacionadas con conduccinde riesgo. Por otro lado, Sousa et al. amplan y especifican este abanico en su revisin de2010: atencin visual y atencin sostenida, memoria de trabajo, velocidad deprocesamiento de informacin, funciones visoespaciales, funciones ejecutivas (toma

rpida de decisiones, organizacin, planificacin y ejecucin) y orientacin. Apolinario etal., en su revisin de 2009 destacan tambin la preeminencia de la atencin selectivasobre las otras, y concuerdan en que las funciones ejecutivas tambin estn relacionadascon la capacidad de conducir, aunque de una forma menos clara, derivada esta opininde la disparidad de pruebas empleadas y de lo complejo del concepto.

Respecto a la memoria, Dawson et al. (2009) manifiestan que la memoria, que sufre unrpido deterioro en la demencia y el DCL, no es una buena predictora de la habilidad deconducir, dado que incluso con severa amnesia, se puede manejar un coche. Sinembargo, Badenes et al. (2008) precisan que las pruebas de memoria visual diferidatienen mayor correlacin con las pruebas de conduccin que las de memoria verbal.

Otra forma de abordar la distinta importancia de las diversas funciones cognitivas es a

travs de los test neuropsicolgicos empleados en la evaluacin de la tarea concreta deconducir un vehculo14. Se exponen aqu unas ideas bsicas:

Son mas concluyentes los trabajos que muestran las funciones cognitivas menosrelacionadas con la conduccin. Por ejemplo, Brown et al. (2005), Apolinario et al.(2009), Minaya (2009) y Silva et al. (2009) recogen como el MMSE tiene una bajacorrelacin con las capacidades para conducir, posiblemente por dar una mayor pesoal lenguaje, la memoria y la orientacin.

Por el contrario, las pruebas neuropsicolgicas que mejores relaciones han mostradocon de la habilidad de conducir son las que evalan atencin, habilidadesvisoespaciales, visomotoras y ejecutivas; por ser estas las mejor predictoras de unaconduccin segura, en lo que concuerdan los autores mencionados (Reger et al

14Aspecto desarrollado en el punto 6.4 del Sumario.


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(2004), Apolinario et al. (2009), Sousa et al. (2010), Dawson et al. (2009), Badenes etal. (2008), Silva et al. (2010) y Brown et al. 2005). De ellas, en general hay mayorconcordancia en la preeminencia de las que exploran la atencin y las habilidadesvisoespaciales y visomotoras. Sin embargo, los test de funciones ejecutivas (TMT-B,Fluidez semntica, Stroop y Laberinto de Porteus) tienen correlaciones algo msdbiles o inestables con la capacidad para conducir, que segn los autores, puededeberse a lo complejo y dispar del concepto.

En resumen, destacan la atencin, habilidades visoespaciales y visomotoras y funcionesejecutivas como las capacidades cognitivas mas implicadas en la conduccin de unvehculo. Todas ellas estn interactuando. La importancia de la atencin, en sus distintasmodalidades, radica en que est en la base del resto de procesos cognitivos,completamente imbricada con las funciones ejecutivas. Las alteraciones visoespacialesconllevan alteraciones de la atencin y dficit en la memoria operativa o episdica. Lamemoria de trabajo acta integrando informacin verbal y no verbal, junto a Atencin yFunciones Ejecutivas decisorias, y funciones perceptivomotoras.

4. CONDUCCIN, EDAD Y PATOLOGAS NEUROPSICOLGICAS

Entre las dificultades que produce el deterioro cognitivo en la capacidad de conducir cabedestacar en general el incremento del tiempo de reaccin, mayor dificultad pararealizar acciones que requieran una atencin dividida, dificultad para percibir y realizar unadecuado anlisis de la situacin vial e interpretaciones errneas de las distancias y lasvelocidades de los dems vehculos. Garre et al. (2008)15reflejan como el conductor condeterioro cognitivo no tiene problemas para el manejo, en sentido estricto, del vehculo,dado que las conductas automticas de conduccin dependen de la memoria deprocedimiento (capacidad de realizar acciones automatizadas). Sin embargo, en lamedida en que el deterioro cognitivo le dificulta integrar varios estmulos y realizar unatoma de decisin sobre la base de las necesidades de la situacin, el conductor tienems dificultades para realizar una conduccin segura y se incrementa el riesgo decometer infracciones de trfico y de sufrir accidentes. Las dificultades en la conduccinson diferentes segn la edad y la patologa neuropsicolgica presente. A continuacin seexponen brevemente estas diferencias.

4.1 Personas mayores con envejecimiento normal

Como apuntan Lorente et al. (2004) y Badenes et al. (2008), en los ancianos sindemencia, se produce un enlentecimiento del ritmo, un deterioro psicomotor, unenlentecimiento del procesamiento de la informacin con el consiguiente aumento de los

tiempos de reaccin, y su sistema nervioso se recupera con ms lentitud de los efectosde una estimulacin. Todo ello implica dificultades en la conduccin si el anciano tieneque moverse en una situacin de circulacin compleja, en la cual, la capacidad deresponder de forma rpida y adecuada a las situaciones del trfico disminuye bastante.

A este dficit cognitivo general hay que aadir otros problemas: por un lado, la falta deobjetividad de las personas mayores respecto a su competencia en la conduccin (seperciben como seguros, aunque para ello tengan que conducir anormalmente despacio yslo por recorridos habituales); y por otro lado, la deficiente agudeza visual y del campovisual, y los problemas de audicin. Todo ello puede afectar adversamente a laconduccin y perjudicar a otros usuarios de la va.

15GARRE-OLMO J; VILALTA-FRANCH J; y otros. (2008) Conduccin de vehculos a motor y

deterioro cognitivo en mayores de 74 aos, Med. Cln. (Barc); 130(17):659.


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4.2 Deterioro cognitivo leve (DCL) y Demencias

De las demencias, la ms estudiada es la enfermedad de Alzheimer (EA). En estaspersonas los trastornos en la conduccin tambin se van agravando y hacindose msfrecuentes a medida que se va ampliando el deterioro cognitivo; lo que conlleva unaumento de la accidentalidad, incluso en las fases iniciales.

Sampedro et al. (2011) describen los problemas de estos enfermos al volante: muestrandudas en las salidas de autopistas y extravos por desorientacin al transitar por lugaresconocidos, equivocaciones en los cambios de carril, presentan dificultades en elreconocimiento de las seales de trfico y un aumento del tiempo de reaccin. Badeneset al. (2003) describen su modo de respuesta a estas dificultades: tienden a autolimitar suconducta, conducen ms despacio, slo cuando hace buen tiempo, habitualmentedurante el da y generalmente slo en calles familiares. Desde el punto de vista legal, lapresencia de un diagnstico de Delirium o Demencia impide la conduccin; no obstante,algunos de los estudios mencionados indican que durante las fases iniciales de demenciapuede haber una conduccin segura.

La actitud de estos pacientes es cambiante, no suelen tomar la decisin de dejar de

conducir por iniciativa propia ya que no son conscientes de sus dficits y no dejan deconducir hasta que se han visto involucrados en algn accidente o situacin muycomprometida. Al respecto, Badenes et al. (2003) informan que un 50% de los pacientesdiagnosticados de enfermedad de Alzheimer deja de conducir aproximadamente a lostres aos del diagnstico de la enfermedad. Sin embargo, ms del 80% de los implicadosen un accidente de trfico contina conduciendo. Esta reaccin est en relacin con loreseado por Sampedro et al. (2011) sobre las conclusiones de la Canadian ConsensusConference on Dementia, que declara que, en las personas con niveles leve o moderadode demencia, la agresividad o la agitacin se asocian con una menor disposicin aabandonar la conduccin por propia voluntad, presentando a su vez mayor riesgo deaccidentes.

Respecto al DCL, los mismos autores anteriores apuntan que estas personas manifiestandudas en las salidas de carril, distracciones con estmulos externos, toma de decisionesinadecuada ante situaciones imprevistas, irritabilidad ante las eventualidades de laconduccin, y dificultad para maniobras de giro o aparcamiento. La ley no dice nadaexpresamente, slo que no puede conducirse en caso de peligro para la circulacin. Loque s menciona la ley son las restricciones a imponer en casos de duda.

En general, como manifiestan Sousa et al. (2010), las personas con DCL o demencia,tienen ms riesgo de realizar infracciones de trfico y de sufrir accidentes, por lo quepueden representar un riesgo para s mismos y para terceros.

4.3 Enfermedad de Parkinson (EP)La EP se caracteriza por el temblor, la rigidez y la lentitud extrema de movimientos, laprdida de la mmica y del braceo en la marcha, el retraso en la iniciacin del acto motor,la no realizacin secuencial de dos movimientos, lo que provoca una incapacidadprogresiva en las actividades de la vida cotidiana, entre ellas el conducir.

En un principio la enfermedad no afecta a la conduccin, por lo que pueden seguirhacindolo bajo un buen control familiar y sanitario; pero, como relatan Lorente et al.(2004), en las etapas avanzadas se deteriora la exactitud de la trayectoria, los tiempos dereaccin y la interpretacin de las seales de trfico, lo que puede crear situaciones nocontrolables durante la conduccin e incrementar el riesgo de accidente.

Como describen Gimnez-Roldn et al. (1998) y Badenes et al. (2009), lo normal es quela aparicin de los sntomas motores y cognitivos ms intensos induzca a la persona aabandonar la conduccin, incluso antes de que sea diagnosticada. Tambin relatan las


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principales quejas subjetivas de estos conductores: dificultad en el manejo de lospedales, la evaluacin de la distancia de seguridad, la coordinacin de las manos paramanipular palanca de cambios y volante, detenerse a tiempo ante un semforo oadaptarse a la velocidad del que le precede.

Estos autores concluyen en su estudio sobre este tipo de conductores, que el perfil

neuropsicolgico de los mismos refleja puntuaciones bajas en atencin, capacidadesvisoespaciales y memoria, sin alteraciones en funciones ejecutivas ni diferencias envelocidad de procesamiento; lo que se traduce - en la exploracin con la Batera ASDE en malos resultados en las pruebas de Coordinacin bi-manual, y Atencinconcentrada y resistencia a la monotona. As mismo, destacan la tendencia a cometerun mayor nmero de errores en la conduccin al tratar de corregir sus deficienciasintentando ejecutar los movimientos en un tiempo de reaccin ms adecuado.

4.4 Traumatismos crneo-enceflicos (TCE)

Los traumatismos leves producen el sndrome post-conmocional, con sntomas de tipo

somtico y cognitivo. Los sntomas cognitivos son: enlentecimiento del procesamiento dela informacin, tiempos de reaccin ms elevados, disminucin de la concentracin,disminucin del rendimiento en tareas de atencin dividida, ausencia de memoria paranuevo material y disminucin de la flexibilidad mental. Sin embargo, la memoriaprocedimental de la conduccin (manejo de los mandos del vehculo) suele conservarse.El problema de estos conductores se agrava por el hecho de que, muchas veces, estostraumatismos leves no dan alteraciones de tipo neurolgico en las pruebas deneuroimagen, por lo que es fcil que pasen inadvertidos.

Los TCE moderados y graves son ms incapacitantes que los leves. Estos pacientessuelen quedar con secuelas: profundos dficit de aprendizaje y memoria, abstraccin,atencin, capacidades visoperceptivas y motoras y lenguaje; lo que conlleva una granmerma de las capacidades requeridas para la conduccin. Segn dicen Lorente et al.(2004), la rehabilitacin produce cierta mejora en estos pacientes, pero, aos despus, el84% de los mismos expresan todava que tienen dficits residuales en su funcionamientocognitivo, como dificultades de memoria, irritabilidad, lentitud, falta de concentracin yfatiga.

Por aadidura, los dficits cognitivos suelen ir acompaados de alteraciones emocionalesy comportamentales (excitabilidad, agresividad, depresin postraumtica, trastornos depersonalidad o desinhibicin) que tienen importantes repercusiones en la conduccin, yaque favorecen conductas impulsivas y agresivas ante las diferentes circunstancias que sedan durante la conduccin.

Por todo ello, es fundamental considerar los efectos cognitivos y conductuales de un TCE

a la hora de permitir la conduccin a la persona que lo padece. En este punto y de caraa su evaluacin aparece la posible conducta de simulacin de las personas afectadaspor un TCE leve, bien por querer incrementar los daos sufridos (por los beneficiosderivados, sobre todo econmicos o asistenciales), o bien por tratar de disimular eldeterioro, para que no se les restrinja la capacidad de conduccin. En un interesantetrabajo sobre esta cuestin, Muoz-Cspedes et al. (2001), exponen los indicadoreshallados en la exploracin neuropsicolgica que posibilitan detectar la simulacin,sealando que:

o Mientras que las personas con TCE tienden a obtener un rendimiento muy similar enlas pruebas de vocabulario y dgitos (el denominado ndice de discrepanciavocabulario/dgitos), en los casos de simulacin es frecuente encontrar menorpuntuacin en la subescala de dgitos (diferencia >2).


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o El ndice general de memoria es habitualmente ms bajo que el ndice de atencin-concentracin en pacientes con dao cerebral bien documentado, mientras que en elgrupo de simuladores suele encontrarse el patrn opuesto.

4.5 Accidente cerebro-vascular (ACV)

En el amplio recorrido que Ozcoidi et al. (2010) realizan sobre los factores a consideraren la evaluacin de conductores con secuelas por ACV, exponen que una de lasconductas afectadas por esta patologa es la conduccin.

Desde el punto de vista cognitivo, fundamentalmente interesa valorar en el conductor conACV los siguientes aspectos:

o El lenguaje: en las afasias motoras la capacidad para conducir no tiene porqu estarmermada pero puede requerirse una adaptacin en los test escritos para poderobtener el permiso de conduccin; sin embargo los afsicos con la comprensinafectada, pueden no ser capaces de leer y comprender las seales de circulacin.

o

Las alteraciones perceptivas, sobre todo la heminegligencia o inatencin visual al ladocontralateral de la lesin cerebral, que supone un grave riesgo de accidente.

o El control y la coordinacin motora, en particular la sensibilidad de los miembros, laprecisin de los movimientos y la ausencia de movimientos involuntarios que afectenal manejo adecuado del vehculo. Es importante considerar el mayor riesgo quesupone la afectacin del hemicuerpo derecho, por estar la circulacin y los cochesdiseados para ser manejados con la parte derecha del cuerpo.

Por su parte, Snchez et al. (2005) postulan la importancia de las habilidadesvisoconstructivas y de procesamiento de la informacin visual como predictoras de lahabilidad de conducir tras haber sufrido dao cerebral.

Realizada la evaluacin neuropsicolgica de estos aspectos, es necesario valorar el

carcter reversible o permanente de los dficits encontrados, el grado de discapacidadque implican en la conduccin, y su relacin con el nivel funcional de la persona y susnecesidades y expectativas sobre el carnet de conducir. Todo ello para determinar lasposibles condiciones restrictivas y/o limitaciones al permiso de conducir.

Si con los recursos de los CRC no se pueden apreciar con seguridad los dficitscognitivos y afectivos presentados por una persona con secuelas de ACV, es obligatoriala peticin de un Informe Externo al neurlogo, a fin de poder tomar la decisin mssegura para el conductor y la poblacin en general, con la restriccin de la vigencia amximo 1 ao. Al respecto, hay que considerar que la retirada del permiso de conduccinen estos pacientes tiene un efecto negativo sobre su autoestima, pues supone un granlmite a su independencia personal. Sin embargo, el mantenerlo est muy regulado por la

ley, que puede imponer recomendaciones, condiciones restrictivas y/o limitaciones en elpermiso de conducir, o la adaptacin del vehculo.

4.6 Esclerosis Mltiple (EM)

El Reglamento General de Conductores Espaa (2009)16, especifica que "No debenexistir enfermedades del sistema nervioso central o perifrico que produzcan prdida odisminucin grave de las funciones motoras, sensoriales o de coordinacin, episodiossincopales, temblores de grandes oscilaciones, espasmos que produzcan movimientosamplios de cabeza, tronco o miembros ni temblores o espasmos que incidaninvoluntariamente en el control del vehculo". Sin embargo, hay que precisar que el solo

16Punto 9.1 del Anexo IV del Reglamento General de Conductores.


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diagnstico de la enfermedad no debe impedir la obtencin o prrroga del permiso deconduccin, ya que son sus manifestaciones (motoras y cognitivas) y su posiblerepercusin sobre la capacidad de conducir las que determinan la aptitud para conducirde una persona afectada de EM. En estos casos, es necesario valorar especialmente lacoordinacin visomotora y la capacidad de procesamiento rpido de la informacin, que,como sealan Schultheis et al. (2001), son factores clave en la capacidad de estospacientes para conducir. Estos autores indican adems, que los tiempos de reaccin enlas distintas pruebas es el principal indicador de deterioro cognitivo en EM. Al tratarse deuna enfermedad progresiva, la reduccin del periodo de vigencia ser la principallimitacin legal impuesta en el caso de no haber deterioro de las funciones motoras,sensoriales o cognitivas.

4.7 Trastornos neuropsiquitricos

Los trastornos neuropsiquitricos suelen producir alteraciones en la percepcin, en elprocesamiento e integracin de la informacin y en la capacidad psicomotora, quepueden influir negativamente en la capacidad para conducir; por ello el Reglamento

General de Conductores, establece como norma general que no se puede obtener oprorrogar el permiso de conduccin si se padece algn tipo de trastorno mental quesuponga riesgo para la seguridad vial.

Tanto lava et al. (2001) como Cuevas Castresana et al. (2009) estiman en sus trabajosque aproximadamente el 80% de los pacientes con enfermedades mentales graves nopasa las pruebas oficiales de reconocimiento de conductores; a no ser que seanpatologas leves con poca sintomatologa. lava et al. han hecho una revisin de losconductores profesionales con patologa psiquitrica. De su investigacin se desprendendos conclusiones (basadas en el modelo espaol de evaluacin de conductores), laprimera recalca la importancia del Informe externo de un especialista (psiquiatra,psiclogo y/o neurlogo) en el caso de trastornos psiquitricos graves, dado el alto grado

demostrado de riesgo de accidentes de trfico de estas personas. La segunda reflejacomo el Reglamento General de Conductores recoge con bastante precisin losresultados de las investigaciones al respecto, en cuanto a los requisitos yrecomendaciones para estos conductores. En el trabajo de Cuevas Castresana et al.17sepone de manifiesto la actitud de estas personas de no declarar su problema en los CRC yla escasa conciencia de sus dficits para conducir, incluso entre conductoresprofesionales: "solamente el 6,6% de los conductores con procesos patolgicosconsideran que su aptitud para conducir est deteriorada, y de stos, solo el 3,1% handejado de hacerlo". Este estudio expone como la edad y la gravedad clnica del pacienteinfluyen de manera significativa en el rendimiento, de forma que a mayor edad o mayorgravedad peor es el rendimiento. En estas patologas, el principal indicador de dficit es,primero el tiempo de reaccin elevado, y en menor medida el nmero de errores

cometidos. Adems, los fallos son sobre todo en las pruebas de: Coordinacin bi-manual, Reacciones mltiples discriminativas y Atencin concentrada.

No existe un claro perfil de deterioro especfico para cada patologa grave, ni siquiera eldficit cognitivo est presente en todos los casos. De forma genrica puede considerarseque las funciones cognitivas ms afectadas en cada trastorno son:

o Esquizofrenia: atencin, memoria, razonamiento abstracto y planificacin de tareas.

o T.O.C.: disfuncin ejecutiva (inflexibilidad, dificultada para planificar e incapacidadpara la inhibicin de respuestas), y secundarias a stas presentaran alteracionesvisoespaciales y visoconstructivas, y dficit de memoria no verbal.

17CUEVAS CASTRESANA C; SANZ EJ. (2009) Enfermedad mental y seguridad vial, Actas Espaolas de

Psiquiatra; 37(2):80.


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o Trastorno Bipolar: sobre todo estn alteradas la atencin selectiva y sostenida, ysecundarias a stas, estara el dficit en memoria verbal episdica. Las funcionesejecutivas tambin suelen aparecer alteradas, aunque en menor grado que en laesquizofrenia y ms afectadas por la cronicidad del trastorno y la medicacin.

4.8 Alcoholismo

El alcohol afecta a la capacidad para conducir, como exponen Garrido et al. (2004), tantoa nivel fsico (disminuye el campo visual, altera el sentido del equilibrio, los movimientosse hacen menos precisos, disminuye la resistencia fsica, se perturba la visin y secalcula mal la distancia), como psicolgico (sentimientos de invulnerabilidad, agresividade impaciencia, con disminucin de la percepcin del riesgo) y cognitivo (disminuye lacapacidad de atencin y aumentan las dificultades visoperceptivas, los problemas decoordinacin culo-motores y los tiempos de reaccin). Todos estos dficits se ponen demanifiesto en la realizacin de las pruebas obligatorias establecidas por la ley,apareciendo como indicadores de deterioro, como sealan Cuevas Castresana et al.(2009), tiempos de reaccin elevados, y gran nmero de errores en las pruebas deCoordinacin bi-manual, Reacciones mltiples discriminativas y Atencin concentrada

y resistencia a la monotona.El Reglamento General de Conductores expresa con claridad que, respecto al consumode alcohol, no se admite el abuso, la dependencia, ni la existencia de trastornosinducidos por el mismo (abstinencia, demencia, trastornos psicticos, etc.). Adems, sihay antecedentes, se precisa un Informe favorable para poder obtener o prorrogar elpermiso de conduccin, que conlleva una reduccin del perodo de vigencia.

4.9 Conclusin

Lo anteriormente expuesto se recoge, a modo de resumen, en al siguiente Tabla:

Tabla 1: Dficits cognitivos y conductuales en las patologas neuropsicolgicas

Patologa Afectacin neuropsicolgica

Personas mayores

Dficits cognitivos: enlentecimiento del procesamiento de lainformacin y de las respuestas motoras, con el consiguienteaumento de los tiempos de reaccin.

Conductas: responden conduciendo anormalmente despacio yslo por recorridos habituales.

DCL

Dficits cognitivos: al enlentecimiento cognitivo y motor se leaaden dficit en memoria.

Conductas: manifiestan ms dudas en las salidas de carril,distracciones con estmulos externos, toma de decisionesinadecuada ante situaciones imprevistas, irritabilidad ante laseventualidades de la conduccin, y dificultad para maniobras degiro o aparcamiento.


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Patologa Afectacin neuropsicolgica

Demencias

Dficits cognitivos: en muchas reas y capacidades, que se vanagravando conforme avanza la enfermedad. En particular,aumento del tiempo de reaccin.

Conductas: dudas en las salidas de autopistas y extravos altransitar por lugares conocidos, fallos en los cambios de carril,dificultades en el reconocimiento de las seales de trfico, yautolimitacin de su conducta (conducen ms despacio, slocuando hace buen tiempo, habitualmente durante el da y porcalles familiares), aunque no suelen renunciar a conducir.

E. Parkinson

Dficits cognitivos: puntuaciones bajas en atencin, capacidadesvisoespaciales y memoria, sin alteraciones en funcionesejecutivas ni diferencias en velocidad de procesamiento; que setraduce en malos resultados en la prueba de coordinacinvisomotora, atencin concentrada y resistencia a la monotona.

Conductas: deterioro de la exactitud de la trayectoria, tiempos dereaccin altos, dificultad en la interpretacin de las seales detrfico, y aumento de errores, lo que puede crear situaciones nocontroladas e incrementar el riesgo de accidente.

Traumatismocrneo-enceflicos

Dficits cognitivos leves: enlentecimiento del procesamiento de lainformacin, tiempos de reaccin ms elevados, disminucin dela concentracin y del rendimiento en tareas de atencin dividida,ausencia de memoria para nuevo material y disminucin de lafl

evaluacion del deterioro cognitivo en conductores

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