DETERIORO COGNITIVO DE ORIGEN TÓXICO

Estudio neuropsicológico en toxicología

• Importancia:

– pilar diagnóstico

• “encefalopatía tóxica”

• diagnóstico topográfico probable

– seguimiento evolutivo

• Probable reversibilidad

Manifestaciones clínicas

• fatigabilidad

• dificultad en la concentración

• trastornos mnésicos

• enlentecimiento psicomotor

• alteraciones anímicas y/o del carácter

• síndrome amotivacional

Síndrome Amotivacional

• desorden psiquiátrico crónico caracterizado por cambios en la personalidad, emoción y cognición, vinculado a la exposición a tóxicos diversos: – apatía y falta de iniciativa– retraimiento social– aplanamiento afectivo– disturbios en la memoria secundarios al trastorno

atencional y ejecutivo

Evaluación Neuropsicológica

• dificultades mnésicas con un perfil subcortical asociadas a enlentecimiento psicomotor y alteraciones disejecutivas y en habilidades visuoconstructivas

• configura un perfil de deterioro subcórtico-frontal.

Curva de Aprendizaje Audio-Verbal

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Número de Ensayos

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bra

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Perfil Cortical

Perfil Sub-Cortical

Evaluación Neuropsicológica

• Atención, Velocidad Psicomotriz y Función Ejecutiva – Repetición de Dígitos– Pruebas de seguimiento visual (Trail Making)– Dígito-símbolo (Wechsler)– Pruebas de flujo – Stroop Color Test– Wisconsin Card Sorting Test

Evaluación Neuropsicológica

• Otras evaluaciones

– WAIS

– Evaluación de personalidad

– Evaluación de depresión

– Test de malingering

Sustrato anatómico

• Afectación de estructuras prefrontales y/o de sus conexiones (redes neurales fronto-estriatales)

• Determina “hipofrontalismo” del cerebro• Confirmación con

– técnicas de neuroimagen estructural (RMN)– neuroimagen funcional (SPECT /PET)– estudios neurofisiológicos (EEG cuantitativa,

P300)

Drogas de Adicción

• COCAÍNA

– Injuria respiratoria, CV y neurológica

– Injuria neurológica

• Compromiso subcórtico-frontal

• Disminución global y regional del flujo sanguíneo cerebral (efecto vasoactivo)

• Compromiso en la neurotransmisión

– Dopaminérgica (GB y mesolímbica)

– Glutamatérgica

Drogas de Adicción

• PASTA BASE DE COCAÍNA (PBC)

– Agravio respiratorio, CV y neurológico mayor

• Rápidamente adictiva, vida media corta

• Impurezas

– Presencia de comportamientos delictivos y violentos

• Familias disfuncionales, con menor medio socioeconómico y cultural

• Mayor compromiso de áreas cerebrales vinculadas al control de la conductas agresivas y violentas

Encefalopatía Alcohólica Crónica

Controversias• Factores psico-sociales y culturales: droga universal

– Poblaciones susceptibles?– Consumo habitual moderado?– Consecuencias sociales y laborales?

• Umbral neurotóxico del alcohol• Multifactoriedad

– Factores nutritivo-carenciales– Encefalopatía hepática– Traumatismos de cráneo– Epilepsia– Hipotiroidismo– Co-morbilidad psiquiátrica

• Ausencia de marcador paraclínico establecido

Sustrato anátomo-lesional

• Neurotoxicidad directa sobre el SNC:

– Compromiso de la sustancia blanca periventricular

– Pérdida neuronal en corteza frontal

• A predominio de la convexidad

• Comprobado por espectroscopía

• Modelos animales: otras topografías

Sustrato anátomo-lesional• Lesiones asociadas:

– Degeneración hepatocerebral• Pérdida neuronal y necrosis en corteza,

ganglios basales y cerebelo– Lesiones del tipo Wernicke-Korsakov– Lesiones neuropatológicas pelagrosas,

mielinolisis pontina y del tipo Marchiafava-Bignami

– Mayor impacto en la cognición (efecto aditivo)

Sustrato fisiopatológico

• Efecto bifásico sobre membranas neuronales– “Fluidez”/ “Rigidez” de membrana

• Interferencia en potenciales de membrana• Efecto “gabaérgico” (canal del cloro)• Flujos aumentados de calcio (sobretodo en la

abstinencia)• Interferencia en sistemas de neurotransmisión

– Éxcito-toxicidad del glutamato– Efecto gabaérgico– Otros: dopaminérgicos, serotoninérgicos, B-adrenérgicos

• Aumento del estrés oxidativo

Modelos teóricos

• Modelo de disfunción hemisférica derecha (Jones y Parsons, 1972)

• Modelo de disfunción cerebral difusa o Hipótesis del envejecimiento prematuro (Golstein y Shelly, 1980)

• Modelo de disfunción del cerebro anterior o Hipótesis de disfunción del Lóbulo Frontal (Parsons y Leber, 1981)

Presentación clínica• Deterioro cognitivo-conductual persistente con

– Trastornos mnésicos– Trastornos atencionales y de función ejecutiva– Defectos visuoperceptivos y visuoespaciales– Enlentecimientos psicomotor– Agresividad– Actividad delirante

• Perfil de deterioro subcortical o subcórtico-frontal• Fluctuaciones vinculadas con el consumo

Neuroimagen

• Estructural (TAC o RMN)– Atrofia con dilatación ventricular y

ensanchamiento de surcos corticales– Cambios en la señal de la sustancia blanca

periventricular o ganglios basales• Funcional (SPECT o PET)

– Hipoperfusión o hipometabolismo en áreas frontales y parietales

– Más precoz

Hallazgos neurofisiológicos

• Alteraciones en EEG– Enlentecimiento del ritmo de fondo y

desorganización– Otros elementos de Encefalopatía Hepática (ondas

lentas y trifásicas)• Alteraciones en Potenciales Evocados (auditivos)• Alteraciones en P300

– Correlaciona con presencia de atrofia cortical en imagen

– Correlaciona con historia familiar positiva

Encefalopatía HepáticaGrado Nivel de

concienciaConducta Cognición Alteracion

es motoras

1 Alteración del ciclo sueño-vigilia

Euforia, depresión, irritabilidad

Trastorno en la matriz atencional

Asterixis leve

2 Tendencia al sueño

Ansiedad Trastornos mnésicos

Asterixis, disartria

3 Confusión Conductas inapropiadas, paranoia

_ Asterixis, rigidez

4 Estupor, coma _ _ Hiperreflexia, opistótonos

Tratamiento• Abstinencia

– Redes de apoyo• Alcohólicos Anónimos• Desempeño ecológico

• Tratamiento de elementos asociados– Estado nutricional– Falla hepatocítica– Epilepsia– Patología psiquiátrica, otra co-morbilidad, etc.

• Rehabilitación cognitiva

Factores pronósticos• Historia de alcoholismo

– Tiempo de consumo– Cantidad y calidad– Consumos asociados– Edad de inicio (?)– Antecedentes

• Black-outs alcohólicos• Cuadros de deprivación reiterados

• Edad y género• Nivel educacional• Presencia de co-morbilidad médica y psiquiátrica• Historia familiar de alcoholismo• Antecedentes de DAH en la infancia

Factores pronósticos

• Sin valor pronóstico demostrado

– Nivel de rendimiento neuropsicológico inicial

– Presencia de alteraciones en neuroimagen

• Demostración de reversibilidad en TAC o RMN

– Presencia Apo E4