DETERIORO COGNITIVOCarla de la Guerra AcebalEmma Martnez MoneoMara Obregn Abascal

DEFINICIONDisminucin de diferentes actitudes intelectuales que pueden asociarse con alteraciones sensoriales, motrices y de la personalidad, atribuibles a distintas causas patognicas que incluyen, adems de las de naturaleza orgnica, otras de tipo social.

CLASIFICACINDELIRIO (Estado o sndrome confusional agudo)Se desarrolla rpidamenteCurso fluctuante (sundowning)Potencialmente reversibleAfectacin grave de la atencinGeneralmente causado por trastornos mdicos, sistmicos o frmacosRequiere atencin mdica y tratamiento inmediatos

CRNICO (demencia)Se desarrolla lentamenteCurso lentamente progresivoNo reversibleAfectacin grave de la memoriaLas causas ms frecuentes son:Enfermedad de AlzheimerDemencia vascularLa evaluacin y el tratamiento no son urgentes

CASO CLINICOENFERMEDAD ACTUALMujer de 82 aos que ingresa en la UARH.

Desde hace un ao refiere un trastorno de memoria con episodios de desorientacin temporo espacial. No presenta alucinaciones, ni ideas delirantes ni alteraciones conductuales, todava es una persona autnoma para las actividades bsicas de la vida diaria, aunque segn su hijo debe estar vigilada.

En los dos ltimos meses se encuentra muy hiperactiva pero sin agitacin. Su mdico de atencin primaria le ha remitido a la consulta de neurologa, le ha realizado un minimental test con un resultado de 16 sobre 35.

ANTECEDENTES PERSONALES

No alergias farmacolgicas conocidasNo hbitos txicosNo diabetes mellitusTensin arterial ocasionalmente elevada.Hipercolesterolemia Estudiada en la UARH en Enero de 2005 por sncope vasovagal. Durante ingreso TAC craneal y electrocardiograma sin alteraciones.Bacteriemia por E. Coli de origen urinario en Enero de 2005.

Intervenciones quirrgicas: Prolapso uterino Portadora de prtesis de cadera izquierda

Tratamiento habitual: Seroxat 10 mg 1 0 0Trankimazin 5 mg 1 0 0Simvastatina 10 mg 0 0 1

ANTECEDENTES FAMILIARES

- Padre fallecido a los 69 aos IAM- Madre fallecida a los 72 aos cncer colorrectal- Hijos sanos. - No antecedentes de demencia en familiares cercanos.

EXPLORACIN FSICA

TA: 140/80 AfebrilFC:72xConsciente, normocoloreada y normohidratadaCabeza y cuello: CsRsSs sin soplos. No adenopatasAC: Rtmica y sin soplosAP: murmullo vesicular conservadoAbdomen: Blando, no masas ni megalias, ruidos presentesEEII: pulsos presentes. No signos TVP.

EXPLORACIN NEUROLGICAConscienteDesorientada en tiempo pero no es espacio ni personaNo alteraciones del lenguajePares craneales normalesFuerza y movilidad conservadasReflejos osteotendinosos conservados. Signo regresivo palmomentoniano positivoSensibilidad conservadaCoordinacin motora conservada

Sntomas guas:

1. Alteracin de la memoria (un ao)2. Desorientacin temporo espacial3. Sin agitacin ni alteracin de la conciencia

Agudo o crnico?

Nivel de conscienciaAlteradoNormal DelirioHepatopata Hipoxia- Txicos y drogas Alt. suprarrenalesAlt. tiroideasInfeccionesFrmacosEtilismoPrivacin o sobrecarga sensorial

Nivel de conscienciaAlteradoNormal DelirioHepatopata Hipoxia- Txicos y drogas Alt. suprarrenalesAlt. tiroideasInfeccionesFrmacosEtilismoPrivacin o sobrecarga sensorialMini examen cognitivo

Minimental test:Orientacin:- Dgame el da de la semana (-), da del mes (-), mes (diciembre), estacin (primavera), ao (-). 0 sobre 5

- Dgame el hospital (1), planta (-), ciudad (1), provincia (-), nacin (-). 2 sobre 5

2. Fijacin:- Reptame estas tres palabras: peseta caballo manzana. 3 sobre 3

3. Concentracin y clculo:- Si tiene 30 pesetas y me va dando de tres en tres, Cuntas me van quedando?. 5 sobre 5- Repita: 5,9,2 y ahora hacia atrs. 2 sobre 34. Memoria:-recuerda las tres palabras que le he dicho antes? 0 sobre 3

5. Lenguaje y construccin:

Mostrar un bolgrafo Qu es esto?, repetir con el reloj. 2 sobre 2Repita esta frase en un trigal haba cinco perros. 1 sobre 1Una manzana y una pera son frutas verdad?, Qu son el perro y el gato?(1), y Qu son el rojo y el verde? (-). 1 sobre 2Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo en el suelo. 3 sobre 3Lea esto y haga lo que dice: cierre los ojos. 1 sobre 1Escriba una frase. 0 sobre 1Copie este dibujo.

PUNTUACIN TOTAL:21 sobre 35

Valores normales: 30 35- sugiere deterioro cognitivo:> de 65 aos: < 24 puntos< 65 aos: < 28 puntos

Nivel de conscienciaAlteradoNormal DelirioMini examen cognitivoHepatopata Hipoxia- Txicos y drogas Alt. suprarrenalesAlt. tiroideasInfeccionesFrmacosEtilismoPrivacin o sobrecarga sensorialSin alt. memoriaCon alt. memoriaDefectos selectivos corticales (afasias, apraxias, agnosias)EsquizofreniaPseudodemencia depresivaOlvidos benignosDemencia

Olvido benigno del anciano:Dificultad para recordar ciertos datos en determinados momentos.No es tan progresivo ni grave como para alterar un funcionamiento cotidiano razonablemente satisfactorio y productivo.Examen normal del estado mental (incluyendo memoria)Un porcentaje significativo evoluciona a demencia, especialmente enfermedad de Alzheimer.

Pseudodemencia depresiva:Se quejan de prdida de sus funciones mentales.Se encuentran preocupados y ansiososExageran sus problemasNo intentan mantener su actividadDemuestran poco amor propioEmpeoran por la maanaMemoria alteradaLenguaje intacto en las personas deprimidas.Se sienten confusos y son incapaces de realizar las tareas habituales.Los pacientes responden al tratamiento antidepresivo.IMPORTANTE: No confundir con enfermedad de Alzheimer

Demencia:Definicin:

Deterioro global y progresivo de las funciones intelectuales adquiridas previamente con preservacin del nivel de vigilancia que interfiere con el rendimiento laboral o social del individuo y le hace perder su autonoma personal.

Caractersticas:Falta de orientacin en el tiempo, lugar y personaMala memoria para los acontecimientos pasados y recientesIncapacidad para realizar clculos simplesDificultad o incapacidad para pensar de forma abstractaDificultad en el lenguajeAgnosia visualApraxia

Clasificacin:Tratables:HipotiroidismoSndrome de CushingPelagraPsicosis de Wernicke KorsakoffDficit de vitamina B12Trastornos hepticosIntoxicacin por drogas y frmacosTumor cerebralVasculitisHidrocefalia normotensivaHematoma subduralInfecciones (lues y VIH)Hiponatremia e hipercalcemiaNo tratables:Enfermedad de Creutzfeldt JakobEnfermedad de AlzheimerEnfermedad de PickDemencia por cuerpos de LewyEnfermedad de Parkinson

Irreversibles y no tratables:Demencias degenerativas.Alzheimer, PickDemencias neurolgicasCreutzfeldt Jakob, Hungtinton, Parkinson

Irreversibles y tratables:Demencias vascularesDemencia secundaria a alcoholismoDemencia postraumtica

Reversibles y tratables:Demencias metablico carencias,Vasculitis, Infecciones,- Procesos intracraneales

Evaluacin de un sujeto con demencia:Evaluacin corriente:AnamnesisExploracin fsicaEstudios de laboratorioFuncin tiroideaVitamina B12HemogramaElectrolitosVDRLTAC/RM

Estudios opcionales especializados:VIHRadiografa de traxPuncin lumbarFuncin hepticaFuncin renalTcnicas de cribado de toxinas en orinaEstudios psicomtricoApolipoprotena E

Estudios que a veces son tiles:

EEGFuncin paratiroideaFuncin suprarrenalMetales pesadosVSGAngiogramaBiopsia del encfaloSPET

Pruebas complementarias:Hemograma Hemates 4.8 (4.5- 6.2) Hb 13.9 (13.5 18) Hematocrito 43.5 (42.0 52.0) VCM 90 (80 96) HCM 32.8 (25.0 35.0) CMHC 34.8 (32.0 -36.5) plaquetas 302 (150 450) VPM 9.0 (7.0 10.4)Leucocitos 8.5 (4.8 -10.8)Linfocitos 37.0 (20.0 51.0)Monocitos 4.7 (1.0 13.0)Eosinfilos 4.9 (0.0 5.0)Basfilos 0.8 (0.0 1.5)

2. Anlisis de orina- Normal

3. Bioqumica

Glucosa: 97 mg/dl (70 110)Urea: 53 mg/dl (5 50)Creatinina: 0.9 mg/dl (0.5 1.2)Colesterol: 199 mg/dl (170 240)LDH: Interfencia por hemlisisProtenas totales: 7.5 g/dl (6.0 8.0)Albmina: 4.5 gr/dl (3.2 5.3)Calcio: 9.7 mg/dl (8.1 10.4)Sodio: 143 mEq (135 145)Potasio: 4.3 mEq (3.5 5.5) GOT: 51 U/l (1 -31)GPT: 34 U/l (2 -40)GGT: 16 U/l (7 -32)FA: 55 U/l (40 129)Bi total: 0.4 mg/dl (0.1 1.2)

Hormonas:T4 libre: 0.89 ng/dl (0.89 1.76)TSH: 2.1237 mIU/L (0.350 5.500)

Pruebas especficas:Vitamina B12: 840 pg/ml (211 911)cido flico: 18 ng/ml (2.6 20)

Serologa sfilis:Sfilis RPR: negativoSfilis TPHA: negativo

Proteinograma:

Protenas totales: 7.5 g/dl

Fraccin%g/dlAlbmina54.94.2Alfa 11.80.1Alfa 213.51.0Beta13.51.0Gamma16.81.2

Diagnstico Diferencial Demencia vascular

Enfermedad de Alzheimer

Tipos de demencia vascular:Demencia multinfartoEnfermedad difusa de sustancia blancaCADASIL (Cerebral Autosomic Dominant Arteriopathy Subcortical Infarcts and Leucoencephalophaty )

Demencia por mltiples infartosEpisodios definidos de deterioro sbito de las funciones cognitivasAP: HTA, DM, ateroesclerosisEF: dficits neurolgicos focalesRepeticin accidentes evolucin gradualDiagnstico: clnico + neuroimagenCoexistencia infartos y EA

CadasilArteriopata cerebral autosmica dominante (gen NOTCH 3) con infartos subcorticales y leucoencefalopataDemencia progresiva 5-7 dcada y en varios familiaresAP y AF: jaqueca, ACV repetitivo sin HTADiagnstico: Lactato y piruvato en suero y LCRBiopsia: cuerpos densos en media de arteriolas

Enfermedad difusa de sustancia blancaLeucoaraiosisLesin difusa sustancia blanca subcortical consecuencia de isquemia crnica 2 a enf. oclusiva de arterias perforantes (neuroimagen)Comienzo insidioso y evolucin lentaSntomas:iniciales: confusin, apata, memoria despus: dificultad juicio y orientacinfinales: dependencia actv. vida diariatrastorno marcha convulsiones, espamos mioclnicosAP: HTA, ateroesclerosis

TAC

Enfermedad de AlzheimerDemencia ms frecuentePrdida de memoria con interferencia en actividades de vida diaria (anosognosia)Alteraciones del lenguajeApraxia y dficits visuespacialesPrdida de juicio y capacidad de razonamientoDelirios organizados tipo sencillo (10% sd. Capgrass)

Enfermedad de AlzheimerPrdida de inhibiciones y agresividad alternando con pasividad y retraimientoAlteracin patrn sueo-vigiliaEtapa final: rigidez, mutismo, incontinenciaDuracin tpica 8-10 aosDiagnsticoclnicaneuroimagen (TAC, RMN, SPECT)EEGnecropsia: confirmacin

Enfermedad de AlzheimerEl deterioro progresivo y lento en la memoria y la orientacin, los resultados normales de estudios de laboratorio y las imgenes de RM o TC que indican solo atrofia difusa o con predominio posterior de corteza o hipocampo sugieren fuertemente Enfermedad de Alzheimer.

Diagnstico: Enfermedad de Alzheimer

TratamientoNo es curableDifcil y frustranteTratamiento farmacolgico:Inhibidores de la colinesterasa: donepezilo, rivastigmina y galantamina Selegilina Vitamina E Memantina En estudio: vacuna contra protena A Tratamiento sintomtico (depresin, agitacin, insomnio, efectos 2 frmacos...)

Tratamiento no farmacolgico:Alivio de cuidadores Mejorar calidad de vida a pacientesInsistir en las actividades corrientes diarias de la familia, tareas breves, caminatas y ejercicios fsicos simples. Estimulacin sensorial y cognitiva Formacin adecuada de cuidadores Instituciones de cuidado diurno Grupos de apoyo

cuidar a pacientes con demencia es enfermar

MUCHAS GRACIAS

Agudo:- Delirio: criterios diagnsticos (DSM IV modificado)Alteracin de la concienciaCambio la esfera cognitiva Desarrollo en un corto periodo de tiempo y con fluctuacionesEvidencia de causalidad