7/23/2019 Desestimiento de Emos de Retiro

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DESESTIMIENTO DE EXÁMENES MÉDICO OCUPACIONALES DE RETIRO

 Yo, , identifcado con N°

de DNI: , extrabajador de la Empresa TransportesAcoinsa S.A. quien me venía desempeñado en puesto de

domiciliado en rovincia de

dejo constancia por la presente que NO DESEO REALIZARME LOSEXAMENES OCUPACIONALES DE RETIRO, por lo cual eximo de toda

responsabilidad a la Empresa para la cual venía laborando TransporteAcoinsa S.A., !a que se me "a explicado que ! ten#o conocimiento que estoyfatan!o a o "#e !icta a Ley N$ %&'() y a DS N$ **+%*-%, y a o "#e

se estip#a en a RM N$ )-%%*--MINSA

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1#ea Di2ita

M3DICO OCUPACIONAL