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11/02/2009

Dra Peña Arellano. Febrero 2009 1

M.Isabel Peña ArellanoMédico Residente H.U. Virgen de la Arrixaca

Febrero del 2009 . Murcia (España)

www.alergomurcia.com

INTRODUCCIÓNEnfermedad cutánea inflamatoria crónica característica que ocurre típicamente en individuos con Hª familiar o

l d ipersonal de atopiaEnfermedad cutánea crónica más frecuente en la edad pediátrica.Combina lesiones eccematosas con distribución característica, piel seca e intenso prurito, asociadas frecuentemente a sintomatología respiratoriaPrevalencia:(Alergológica 2005)

0-5 años: 16,9%6-15 años 7,9%>15 años 1,5%

www.alergomurcia.comDra Peña ArellanoFebrero 2009

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Dermatitis atópica mediada por IgEDermatitis atópica mediada por IgE

Dermatitis atópica no mediada por IgE: 16-25% (no aumento de IgE ni antecedentes de atopia)


Dra Peña ArellanoFebrero 2009

PATOGENIAHistopatología e inmunohistoquímica: Espongiosis +

edema intenso: vesículas y ampollas procesoedema intenso: vesículas y ampollas, proceso exudativo

Eccema subagudo: Engrosamiento epidérmico irregular, acentuación de mamelones interpapilares, espongiosis y capa córnea para u ortoqueratósica.Lesiones agudas: infiltrado linfocitario T CD3 y CD4, así como CD 45 RO+. Los LT están activados ,expresan HLA DR, IL 2R y CD30(se relaciona con actividad de la enfermedad) y son CLA+ (les permite emigrar a la piel).


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Tratado de Alergología SEAIC, ed Ergon,2007. Pag 1074

Eccema crónico Hipertrofia epidérmica con numerosas zonas paraqueratósicasEn lesiones crónicas: células de Langerhans eosinófilosEn lesiones crónicas: células de Langerhans, eosinófilos(atraídos al foco por aumento de RANTES por queratinocitos estimulados por INF γ y TNF alfa) y monocitos. Los eosinófilos podrían producir importantes mediadores: MBP, ECP y NEP que degranulan mastocitosDegranulación de mastocitos: conducen a hiperplasiaDegranulación de mastocitos: conducen a hiperplasia epidérmica y expresión de moléculas de adhesión (ICAM1 VCAM1) en queratinocitosConcentraciones de histamina y acetilcolina (responsable

del prurito)



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Anormalidades en neurolépticos cutáneos; sustanciaAnormalidades en neurolépticos cutáneos; sustancia P intra lesional efectos inmunorreguladores(proliferación linfocitaria y liberación de citoquinas), y posiblemente ligada a receptores de LT sanguíneos.Los vasos y los queratinocitos de lesiones expresan receptores de tipo NK 1 para la sustancia P


InmunopatologíaFactores genéticosFactores genéticosFactores basados en la exposición

Alteraciones inmunitarias: Respuesta defectuosa a la sensibilidad retardadaAumento de la susceptibilidad a determinadasAumento de la susceptibilidad a determinadas infecciones(<respuesta citotóxica por LT, <capacidad de fagocitosis y quimiotaxis de neutrófilos)Disregulación en síntesis de IgE


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Anormalidades en sangre periférica80% de los pacientes:80% de los pacientes:

Elevación de IgE totalEosinofiliaActivación de macrófagos:

GMCSFPGE2IL10

IL4INFγ, IL12

Reflejan la expresión de citocinas Th2

Elevación de ECP y E-selectina (marcador de adhesión leucocitaria endotelial


IL10 γ,


LT (Th2)específicos del alergeno producen aumentoLT (Th2)específicos del alergeno producen aumento de IL4 IL5 y disminución de INFγ en sp y en lesiones.LT CD4, LT CD8, NK: disminución de producción de INFγ en respuesta a los Ag. Mecanismo desconocido.LT CD5 RO+ y CLA+ : son Th2 activados. Segregan IL13 e inducen producción de IgE



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Patrón bifásico citocínico en lesiones de DA. Respuesta bifásica Th1/Th2

Piel sana: expresión de ARNm para IL4 e IL13Piel sana: expresión de ARNm para IL4 e IL13Lesiones agudas (<3 días): IL4, IL13 e IL5. también de IL16 (responsable de infiltración por células CD4)Lesiones crónicas (>3 días): IL5, INF gamma, IL12 y GMCSF (facilitando supervivencia de eosinófilos y macrófagos en las lesiones)

En fase aguda predomina expresión de Th2, aumentando la expresión de Th1 en la fase crónica




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PRACTALL Consensus Report. JACI, July 2006. pag157.

ETIOLOGÍA DE LA DAFactores constitucionales. Alteraciones genéticas

Genes implicados: diversas regiones en cromosomas 2, 4, 5, 6, 7, 11, 12, 13 16HLA DR 4 asociado a DA extrínsecaHLA DR 4 asociado a DA extrínsecaAumento de expresión B7.2(CD86) en células B

Cromosoma Producto genético Fenotipo 1p31 Subunidad β receptor

IL12INFγ

5q23-35 Citicina cluster: IL4, IL5, IL13, IL9, GMCSF,

IgE total


, , ,sinsetasa, ADRb2, GLR

6p21-23 MCH II, TNFα IgE específica, asma14p11.2 Quinasa mastocitaria IgE, DA16p11.2-12.1 Cadena α receptor IL4 IgE11q13 FcεRIβ IgE, asma, DA

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Autorreactividad IgEAnticuerpos IgE antiproteínas humanas (Hom s1 aAnticuerpos IgE antiproteínas humanas (Hom s1 a Hom s5) que podrían mantener la inflamación.87% de pacientes con eccema atópico existe IgG anti IgE, que podrían afectar a la respuesta inmune.


Teoría β adrenérgica: anomalías del AMPc


Tratado de Alergología SEAIC, ed Ergon, 2007Pag 1076

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Disfunción frente a la infecciónPresencia casi constante de S. aureus en pieles atópicas90% en fase de liquenificación colonizadas por StaphyloccusPosible actuación de enterotoxinas de staphylococcus como agravante y cronificador de la enfermedad (estimularían LT y queratinocitos , aumentando ICAM-1Existe correlación entre gravedad de DA e IgE frente a superantígenoPytirosporum orbiculare: posible papel en mantenimiento de lesiones


Factores de exposición: papel de los alergenos

80%: asma y/o RCJ extrínseca.80%: asma y/o RCJ extrínseca.Posible sensibilización cutánea, inhalada o digestiva.Mejoría de lesiones cutáneas tras control ambientral en pacientes alérgicos a ácaros.Alimento implicados más frecuentemente:cacahuete, pleche de vaca, huevo


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Otros factores de exposición

Polución atmosférica.Polución atmosférica.Humo del tabaco.Disminución de la frecuencia de infecciones bacterianas y virales


Piel La piel es deficiente en péptidos antimicrobianos p p pnecesarios para la defensa contra bacterias, hongos y virus, de ahí las frecuentes sobreinfecciones.La sobreexpresión de la enzima quimotripsinadañan el metabolismo lipídico cutáneo y contribuyen a la ruptura de la barrera epidérmica, lo cual permite la penetración de irritantes y alergenospenetración de irritantes y alergenos.Mutación en gen FLG localizado en cromosoma 1q21. afecta a caucásicos.



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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

45%: 1os 6 meses de vida60%: 1er año de vida85%: 1os 5 años1/3 remiten en edad adulta


Fase del lactanteAparición entre el 1º-3º mes de vida.Exantema eritematoso conExantema eritematoso con elementos pápulo vesiculosos con gran componente exudativo.Localización: mejillas, frente, pliegues auriculares, cuero cabelludo.Ocasionalmente se extiende a cuello, tronco, superficie extensora de extremidades.Respeta triángulo nasolabial y el área de dermatitis del pañal.


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Fase infantilDe los 2 a los 12 años.Lesiones más papulosas y menos exudativasTendencia a la liquenificación(rascado)Localización en pliegues antecubital y poplíteoTambién puede afectar

i f i l á dregion facial, párpados, peribucal (queilitis), pliegue auricular, muñecas, manos, pulpejo de los dedos, tobillos y pies.


Fase del adolescente y del adulto

Predomina la papulación ypapulación y liquenificaciónsobre una base de intensa xerosisLocalización similar a la fase infantilAfectaciónAfectación preferente de los pliegues de flexión y región facial


Tratado de Alergología SEAIC, ed Ergon, 2007. Pag 1079

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Formas específicas

Pitiriasis alba


Areola mamaria

Dermatosisplantar juvenil

Queilitis descamativa

Características asociadasXerodermia o xerosis cutáneaQueratosis pilarHiperlinearidad palmar-plantarPliegue infraorbitario de Dennie MorganMilia periocularCatarata subcapsular anteriorQueratoconjuntivis y queratoconoQueratoconjuntivis y queratoconoPalidez de pielDermografismo blancoRespuesta paradójica a la acetilcolina


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DIAGNÓSTICO



Valoración de la gravedad. Índice de SCORAD



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Diagnóstico diferencialDermatosis crónica

D. seborreicaD. de contactoEccema numular

Desórdenes proliferativosHistiocitosis X

Enf inmunológicasD titi h tifEccema numular

PsoriasisIctiosis vulgarLiquen simple

Desórdenes congénitosSdm de NethertonEnf de DarierDisplasia ectodérmica anhidróticaEritroq eratodermia ariabilis

Dermatitis herpetiformePénfigo foliáceoEnf injerto contra huéspedDermatomiositis

InmunodeficienciasSdm de Wiskott-AldrichInmunnodeficiencia combinada severaSdm hiperIgE

Eritroqueratodermia variabilisEnf infecciosas

EscabiosisDermatofitosisDermat. Asoc a VIH

Enf malignasLinfoma de céls T

Sdm de DiGeorgeEnfermedades metabólicas

Déficit de ZincDéficit de piridoxina y niazinaDéficitmúltiple de carboxilasaFenilcetonuria


Pruebas diagnósticas

1. Biopsia cutánea:1. Biopsia cutánea: Aguda: hiperplasia epidérmica, espongiosis, inflitrado de linfocitos, monocitos. Eosinófilos y mastocitos en dermis superficial. Exocitosis en linfocitos de la epidermisCrónica: hiper y paraqueratosis, hiperplasia epidérmica irregular infiltrado de linfocitos histiocitos


epidérmica irregular, infiltrado de linfocitos, histiocitos y eosinófilos en dermis superficial y aumento de mastocitos

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2. Datos analíticos:ECPIgE total (solo elevada 25-42%)

3. Pruebas cutáneas4. Dietas de eliminación y provocación oral con

alimentos5. Pruebas epicutáneas con aeroalérgenos y


alimentos6. Pruebas epicutáneas con batería de contactantes

Algoritmo diagnóstico



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TRATAMIENTOTratamiento etiológico

Alérgenos (evitar ácaros, alimentos implicados)Infecciones. Tratamiento de infecciones por Staphilococcus u PityrosporumStaphilococcus u PityrosporumIrritantes

Antihistamínicos

Normas de cuidado de la pielTratamiento del prurito

Inflamación


Corticoides tópicosfototerapia

Inflamación

Inhibidores de la calcineurina1. Ciclosporina A2. Tópicos

Tacrólimus

Tratamientos alternativosPimecrólimus

AntileucotrienosInhibidores de la fosfodiesterasaINFγReceptor soluble de la IL4


InmunoterapiaInmunoglobulinasInmunización por micobacteriasFitoterapia

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