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M.Isabel Peña ArellanoMédico Residente H.U. Virgen de la Arrixaca
Febrero del 2009 . Murcia (España)
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INTRODUCCIÓNEnfermedad cutánea inflamatoria crónica característica que ocurre típicamente en individuos con Hª familiar o
l d ipersonal de atopiaEnfermedad cutánea crónica más frecuente en la edad pediátrica.Combina lesiones eccematosas con distribución característica, piel seca e intenso prurito, asociadas frecuentemente a sintomatología respiratoriaPrevalencia:(Alergológica 2005)
0-5 años: 16,9%6-15 años 7,9%>15 años 1,5%
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Dermatitis atópica mediada por IgEDermatitis atópica mediada por IgE
Dermatitis atópica no mediada por IgE: 16-25% (no aumento de IgE ni antecedentes de atopia)
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PATOGENIAHistopatología e inmunohistoquímica: Espongiosis +
edema intenso: vesículas y ampollas procesoedema intenso: vesículas y ampollas, proceso exudativo
Eccema subagudo: Engrosamiento epidérmico irregular, acentuación de mamelones interpapilares, espongiosis y capa córnea para u ortoqueratósica.Lesiones agudas: infiltrado linfocitario T CD3 y CD4, así como CD 45 RO+. Los LT están activados ,expresan HLA DR, IL 2R y CD30(se relaciona con actividad de la enfermedad) y son CLA+ (les permite emigrar a la piel).
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Tratado de Alergología SEAIC, ed Ergon,2007. Pag 1074
Eccema crónico Hipertrofia epidérmica con numerosas zonas paraqueratósicasEn lesiones crónicas: células de Langerhans eosinófilosEn lesiones crónicas: células de Langerhans, eosinófilos(atraídos al foco por aumento de RANTES por queratinocitos estimulados por INF γ y TNF alfa) y monocitos. Los eosinófilos podrían producir importantes mediadores: MBP, ECP y NEP que degranulan mastocitosDegranulación de mastocitos: conducen a hiperplasiaDegranulación de mastocitos: conducen a hiperplasia epidérmica y expresión de moléculas de adhesión (ICAM1 VCAM1) en queratinocitosConcentraciones de histamina y acetilcolina (responsable
del prurito)
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Anormalidades en neurolépticos cutáneos; sustanciaAnormalidades en neurolépticos cutáneos; sustancia P intra lesional efectos inmunorreguladores(proliferación linfocitaria y liberación de citoquinas), y posiblemente ligada a receptores de LT sanguíneos.Los vasos y los queratinocitos de lesiones expresan receptores de tipo NK 1 para la sustancia P
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InmunopatologíaFactores genéticosFactores genéticosFactores basados en la exposición
Alteraciones inmunitarias: Respuesta defectuosa a la sensibilidad retardadaAumento de la susceptibilidad a determinadasAumento de la susceptibilidad a determinadas infecciones(<respuesta citotóxica por LT, <capacidad de fagocitosis y quimiotaxis de neutrófilos)Disregulación en síntesis de IgE
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Anormalidades en sangre periférica80% de los pacientes:80% de los pacientes:
Elevación de IgE totalEosinofiliaActivación de macrófagos:
GMCSFPGE2IL10
IL4INFγ, IL12
Reflejan la expresión de citocinas Th2
Elevación de ECP y E-selectina (marcador de adhesión leucocitaria endotelial
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IL10 γ,
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LT (Th2)específicos del alergeno producen aumentoLT (Th2)específicos del alergeno producen aumento de IL4 IL5 y disminución de INFγ en sp y en lesiones.LT CD4, LT CD8, NK: disminución de producción de INFγ en respuesta a los Ag. Mecanismo desconocido.LT CD5 RO+ y CLA+ : son Th2 activados. Segregan IL13 e inducen producción de IgE
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Patrón bifásico citocínico en lesiones de DA. Respuesta bifásica Th1/Th2
Piel sana: expresión de ARNm para IL4 e IL13Piel sana: expresión de ARNm para IL4 e IL13Lesiones agudas (<3 días): IL4, IL13 e IL5. también de IL16 (responsable de infiltración por células CD4)Lesiones crónicas (>3 días): IL5, INF gamma, IL12 y GMCSF (facilitando supervivencia de eosinófilos y macrófagos en las lesiones)
En fase aguda predomina expresión de Th2, aumentando la expresión de Th1 en la fase crónica
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PRACTALL Consensus Report. JACI, July 2006. pag157.
ETIOLOGÍA DE LA DAFactores constitucionales. Alteraciones genéticas
Genes implicados: diversas regiones en cromosomas 2, 4, 5, 6, 7, 11, 12, 13 16HLA DR 4 asociado a DA extrínsecaHLA DR 4 asociado a DA extrínsecaAumento de expresión B7.2(CD86) en células B
Cromosoma Producto genético Fenotipo 1p31 Subunidad β receptor
IL12INFγ
5q23-35 Citicina cluster: IL4, IL5, IL13, IL9, GMCSF,
IgE total
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, , ,sinsetasa, ADRb2, GLR
6p21-23 MCH II, TNFα IgE específica, asma14p11.2 Quinasa mastocitaria IgE, DA16p11.2-12.1 Cadena α receptor IL4 IgE11q13 FcεRIβ IgE, asma, DA
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Autorreactividad IgEAnticuerpos IgE antiproteínas humanas (Hom s1 aAnticuerpos IgE antiproteínas humanas (Hom s1 a Hom s5) que podrían mantener la inflamación.87% de pacientes con eccema atópico existe IgG anti IgE, que podrían afectar a la respuesta inmune.
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Teoría β adrenérgica: anomalías del AMPc
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Tratado de Alergología SEAIC, ed Ergon, 2007Pag 1076
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Disfunción frente a la infecciónPresencia casi constante de S. aureus en pieles atópicas90% en fase de liquenificación colonizadas por StaphyloccusPosible actuación de enterotoxinas de staphylococcus como agravante y cronificador de la enfermedad (estimularían LT y queratinocitos , aumentando ICAM-1Existe correlación entre gravedad de DA e IgE frente a superantígenoPytirosporum orbiculare: posible papel en mantenimiento de lesiones
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Factores de exposición: papel de los alergenos
80%: asma y/o RCJ extrínseca.80%: asma y/o RCJ extrínseca.Posible sensibilización cutánea, inhalada o digestiva.Mejoría de lesiones cutáneas tras control ambientral en pacientes alérgicos a ácaros.Alimento implicados más frecuentemente:cacahuete, pleche de vaca, huevo
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Otros factores de exposición
Polución atmosférica.Polución atmosférica.Humo del tabaco.Disminución de la frecuencia de infecciones bacterianas y virales
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Piel La piel es deficiente en péptidos antimicrobianos p p pnecesarios para la defensa contra bacterias, hongos y virus, de ahí las frecuentes sobreinfecciones.La sobreexpresión de la enzima quimotripsinadañan el metabolismo lipídico cutáneo y contribuyen a la ruptura de la barrera epidérmica, lo cual permite la penetración de irritantes y alergenospenetración de irritantes y alergenos.Mutación en gen FLG localizado en cromosoma 1q21. afecta a caucásicos.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
45%: 1os 6 meses de vida60%: 1er año de vida85%: 1os 5 años1/3 remiten en edad adulta
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Fase del lactanteAparición entre el 1º-3º mes de vida.Exantema eritematoso conExantema eritematoso con elementos pápulo vesiculosos con gran componente exudativo.Localización: mejillas, frente, pliegues auriculares, cuero cabelludo.Ocasionalmente se extiende a cuello, tronco, superficie extensora de extremidades.Respeta triángulo nasolabial y el área de dermatitis del pañal.
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Fase infantilDe los 2 a los 12 años.Lesiones más papulosas y menos exudativasTendencia a la liquenificación(rascado)Localización en pliegues antecubital y poplíteoTambién puede afectar
i f i l á dregion facial, párpados, peribucal (queilitis), pliegue auricular, muñecas, manos, pulpejo de los dedos, tobillos y pies.
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Fase del adolescente y del adulto
Predomina la papulación ypapulación y liquenificaciónsobre una base de intensa xerosisLocalización similar a la fase infantilAfectaciónAfectación preferente de los pliegues de flexión y región facial
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Formas específicas
Pitiriasis alba
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Areola mamaria
Dermatosisplantar juvenil
Queilitis descamativa
Características asociadasXerodermia o xerosis cutáneaQueratosis pilarHiperlinearidad palmar-plantarPliegue infraorbitario de Dennie MorganMilia periocularCatarata subcapsular anteriorQueratoconjuntivis y queratoconoQueratoconjuntivis y queratoconoPalidez de pielDermografismo blancoRespuesta paradójica a la acetilcolina
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DIAGNÓSTICO
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Valoración de la gravedad. Índice de SCORAD
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Diagnóstico diferencialDermatosis crónica
D. seborreicaD. de contactoEccema numular
Desórdenes proliferativosHistiocitosis X
Enf inmunológicasD titi h tifEccema numular
PsoriasisIctiosis vulgarLiquen simple
Desórdenes congénitosSdm de NethertonEnf de DarierDisplasia ectodérmica anhidróticaEritroq eratodermia ariabilis
Dermatitis herpetiformePénfigo foliáceoEnf injerto contra huéspedDermatomiositis
InmunodeficienciasSdm de Wiskott-AldrichInmunnodeficiencia combinada severaSdm hiperIgE
Eritroqueratodermia variabilisEnf infecciosas
EscabiosisDermatofitosisDermat. Asoc a VIH
Enf malignasLinfoma de céls T
Sdm de DiGeorgeEnfermedades metabólicas
Déficit de ZincDéficit de piridoxina y niazinaDéficitmúltiple de carboxilasaFenilcetonuria
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Pruebas diagnósticas
1. Biopsia cutánea:1. Biopsia cutánea: Aguda: hiperplasia epidérmica, espongiosis, inflitrado de linfocitos, monocitos. Eosinófilos y mastocitos en dermis superficial. Exocitosis en linfocitos de la epidermisCrónica: hiper y paraqueratosis, hiperplasia epidérmica irregular infiltrado de linfocitos histiocitos
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epidérmica irregular, infiltrado de linfocitos, histiocitos y eosinófilos en dermis superficial y aumento de mastocitos
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2. Datos analíticos:ECPIgE total (solo elevada 25-42%)
3. Pruebas cutáneas4. Dietas de eliminación y provocación oral con
alimentos5. Pruebas epicutáneas con aeroalérgenos y
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alimentos6. Pruebas epicutáneas con batería de contactantes
Algoritmo diagnóstico
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TRATAMIENTOTratamiento etiológico
Alérgenos (evitar ácaros, alimentos implicados)Infecciones. Tratamiento de infecciones por Staphilococcus u PityrosporumStaphilococcus u PityrosporumIrritantes
Antihistamínicos
Normas de cuidado de la pielTratamiento del prurito
Inflamación
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Corticoides tópicosfototerapia
Inflamación
Inhibidores de la calcineurina1. Ciclosporina A2. Tópicos
Tacrólimus
Tratamientos alternativosPimecrólimus
AntileucotrienosInhibidores de la fosfodiesterasaINFγReceptor soluble de la IL4
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InmunoterapiaInmunoglobulinasInmunización por micobacteriasFitoterapia