FORMULARIO QUE DEBE SER COMPLETADO 1 VEZ AL AÑO - REEMPLAZA A LA HISTORIA CLÍNICA. DEBE SER COMPLETADO EN SU TOTALIDAD

Datos del Afiliado

PROGRAMA DIABESS-NOA INGRESO_______REINGRESO_____

Nombre y Apellido: _______________________________________________________________________________

Afiliado OSEP N°_________ Domicilio/ Localidad ________________________________________________ Tel/cel:_____________________________________e-mail __________________________________________

FACTORES DE RIESGO: HTA______ SEDENTARISMO_______ DISLIPEMIA _______ TABACO________

DATOS ANTROPOMETRICOS

COMPLICACIONES

4-

5-

DATOS REFERIDOS AL TRATAMIENTO

DROGA DOSIS MG-UI/DÍA ANTIGÜEDAD

Metformina

Glimepiride

Gliclazida

Insulina NPH

Insulina Rápida

LABORATORIO Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS

1- HbA1c (dos últimos valores): LDL:

2- Glucemia de Ayuno (dos últimos valores):

3- Fondo de Ojo: Fecha:___/___/____ Normal___ Patológico______________________________________

4- Función Renal: Creatinina: Clearence de Creatinina:

Urea: Microalbuminuiria:

5- Examen de Pie: Educación Diabetológica: SI____ NO____

Médico tratante:______________________________________________ Matricula:_____________ Firma y sello:__________________ _______________________________________________________________________ ____________________________

Lugar y Fecha Firma y Aclaración del Afiliado

Peso: Talla: IMC: CC:

Presenta Hipoglucemias: SI NO En caso afirmativo responda:

Grado: Leve Moderada Con pérdida de conocimiento Frecuencia Semanal:

Retinopatía: SI NO Neuropatía: SI___

____

__

NO

Nefropatía: SI NO Macrovascular: SI NO

Fec. Nac: Sexo: M F DNI:

Tipo de Diabetes:

Tipo 1 Tipo 2

Gestacional

LADA

Otros:

Años de Antigüedad: Antecedentes Familiares de Diabetes: