Dolor de espalda en niños

Generalidades

Anteriormente se creía que el dolor de espalda en niños era una condición

infrecuente que siempre tenía una causa orgánica subyacente, ahora se reconoce

que es más prevalente, incluso hay series que describen que hasta el 50% de los

niños menores de 10 años ha experimentado dolor lumbar, pero pocas veces son

llevados a consulta ya que suele ser un síntoma autolimitado (1).

Es muy importante recordar que ante un paciente menor de 15 años que consulta

por dolor de espalda el médico debe alarmarse, ya que entre el 22 y el 50% de

estos pacientes van a tener una condición seria de base, una enfermedad (2).

Es útil hacer un enfoque según rangos de edad, porque la frecuencia de

presentación de las enfermedades varía.

En los menores de 10 años es muy poco probable que los síntomas sean

exagerados; a esta edad las causas más frecuentes son infecciones (espondilitis y

espondilodiscitis) y neoplasias (histiocitosis, leucemia, neuroblastoma o

astrocitoma).

En los mayores de 10 años es más frecuente que el dolor sea secundario a trauma

o síndromes de sobreuso, que pueden resultar en espondilolisis, espondilolistesis,

hernia de disco y enfermedad de Scheuermann; las neoplasias más comunes son:

osteoblastoma, osteosarcoma y linfoma (3).

Presentación clínica

Características del dolor

Cuando el dolor se presenta después de un trauma se deben buscar fracturas o

lesiones ligamentarias o cuando es de comienzo abrupto puede corresponder a

hernia de disco. Las características de malignidad o de infección son el dolor

persistente de predominio nocturno que empeora con el tiempo. El dolor insidioso es

más característico de tumores benignos o enfermedad de Scheuermann. Cuando el

dolor es recurrente, aparece después de algunas actividades específicas y los

síntomas mejoran con el reposo es más posible que se trate de condiciones como

espondilolisis y espondilolistesis, que se exacerban más en niños que practican

deportes que implican hiperextensión de la columna como gimnasia. Otro ejemplo

es la gran mejoría del dolor cuando se sospecha un osteoma osteoide y se emplean

antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Revisión por sistemas

Si el niño con dolor lumbar presenta síntomas constitucionales como fiebre,

anorexia, pérdida de peso, se debe sospechar etiología infecciosa o malignidad. Los

dolores óseos en los niños deben alertar sobre enfermedades como la leucemia y

se deben buscar específicamente los signos de anemia o trombocitopenia. También

se deben preguntar y buscar activamente los signos de déficit neurológico como

parestesias, debilidad, episodios de incontinencia o retención urinaria y fecal.

Cuando son niños pequeños es más útil preguntar a los padres si han perdido

capacidades que ya habían adquirido como subir escaleras o si presentan cambios

en el patrón de la marcha. Es importante recordar que el dolor puede provenir de

otros órganos, por ejemplo de las vías urinarias, esto para orientar las preguntas del

interrogatorio.

Antecedentes de importancia

Ya se han mencionado factores como el trauma y las actividades deportivas.

También se deben interrogar infecciones recientes, contacto con personas que

tengan tuberculosis, o simplemente que sean sintomáticos respiratorios. Aunque no

es lo más frecuente, se pueden presentar niños con enfermedades de base que son

más propensos a tener dolores o alteraciones relacionadas con la columna y sus

nervios, por ejemplo en niños con síndrome de Down recordar que son propensos a

la compresión de la médula espinal en la unión craneocervical, o con antecedente

de cierre de mielomeningocele se debe sospechar médula anclada (este tema se

revisa más ampliamente en el capítulo de escoliosis).

Examen físico

Desde la llegada del paciente al consultorio se debe evaluar la marcha, el aspecto

general, la actitud, los movimientos espontáneos, sobretodo en niños pequeños que

en ocasiones son reacios al examen físico.

En la evaluación de los signos vitales podemos encontrar alteraciones como fiebre o

taquicardia que hacen sospechar una infección.

Se debe medir y pesar al paciente, y valorar el desarrollo puberal con el estadío de

Tanner. Las medidas antropométricas son muy importantes en niños en los que el

crecimiento tenga implicaciones de pronóstico o tratamiento, por ejemplo pacientes

con espondilolistesis o escoliosis, con distrofia vertebral de crecimiento

(Scheuermann), en los pacientes con talla baja se deben sospechar displasias

esqueléticas o enfermedades metabólicas.

El examen físico idealmente se hace con el paciente en ropa interior, debe incluir

inspección general, observar lesiones cutáneas como manchas café con leche de la

neurofibromatosis (figura 1), evaluar la marcha observando anormalidades que

sugieran trastornos neurológicos, y es muy importante buscar adenopatías,

petequias o equimosis y visceromegalias, que apoyen una sospecha clínica de

malignidad hematológica.

Para evaluar la columna se observa la postura, si hay cifosis anormales

(Scheuermann), lordosis aumentada (espondilolistesis), la desviación lateral puede

corresponder a escoliosis secundaria o actitud escoliótica (por ejemplo tumores). El

dolor con la hiperextensión orienta a lesiones de la pars interarticularis

(espondilolisis-listesis). En el compromiso infeccioso (espondilodiscitis) el paciente

tiene limitación para flexionar la columna.

Estudios adicionales

Después de la historia clínica, el médico define en qué casos va a solicitar

paraclínicos y cuáles. La radiografía es el mejor método imagenológico inicial y

siempre se piden dos proyecciones AP y lateral (4). Las otras imágenes se utilizan

cuando la radiografía es no diagnóstica pero la clínica sugiere enfermedad, por

ejemplo, cuando hay signos neurológicos se debe hacer resonancia magnética de

columna, la gammagrafía ósea es una prueba funcional, que indica actividad

metabólica del hueso, y es útil si se sospechan tumores o si la radiografía es normal

y se sigue sospechando alguna lesión (5).

En general, todo niño menor de 4 años con dolor de espalda amerita radiografía de

columna. En niños mayores se indica la radiografía cuando el dolor ha durado más

de 2 meses, cuando despierta al niño en la noche, cuando se asocia a síntomas

constitucionales o cuando el examen neurológico es anormal; los niños mayores

que presentan dolor de corta evolución, el cual está asociado a alguna actividad

física, y el examen neurológico es normal, pueden ser observados por un periodo de

tiempo de hasta 6 semanas (6).

Diagnósticos diferenciales:

Espondilodiscitis:

Se refiere al compromiso inflamatorio discal y de las vértebras adyacentes. Se

acepta que es de etiología infecciosa aunque en más del 50% de los casos no se

logra aislar un agente causal; la forma más frecuente de diseminación es

hematógena, existiendo en muchos casos el antecedente de infecciones

respiratorias altas o de vías urinarias, también puede existir antecedente de trauma.

Es más frecuente en niños menores de 6 años y suele afectar la región lumbar o

torácica baja.

La forma de presentación depende de la edad del niño: los menores de tres años

están irritables, rechazan posiciones que impliquen la posición erecta de la columna

o la marcha y el gateo; los niños mayores pueden localizar el dolor en la columna,

los síntomas mejoran con el decúbito, puede haber rigidez y se niegan a agacharse

o cuando lo hacen no flexionan la columna sino que flexionan la cadera y las

rodillas.

Es más habitual que los síntomas sean subagudos; cuando se presentan de manera

aguda el dolor es incapacitante, suele haber fiebre y mayor compromiso del estado

general; en otras ocasiones el cuadro agudo estará resuelto y el niño se presenta

con deformidad de la columna, por destrucción vertebral.

Ante la sospecha se debe tratar al niño hospitalariamente, se realiza radiografía de

columna en la que inicialmente se verán cambios indirectos como pérdida del

espacio intervertebral y rectificación de la lordosis lumbar; los cambios como erosión

ósea aparecen después de 2 a 3 semanas; en el hemograma aparece leucocitosis

con neutrofilia y hay elevación de reactantes de fase aguda; en los hemocultivos el

germen aislado más frecuentemente es S. aureus.

En nuestro medio es muy importante descartar el compromiso vertebral por

tuberculosis, mal de Pott, que suele diagnosticarse de forma tardía cuando ya el

paciente tiene gran destrucción vertebral o incluso compromiso neurológico (figura

2) (7).

El tratamiento antibiótico se inicia empíricamente cubriendo S. aureus. Se deberá

definir si realiza resonancia magnética de columna y si es necesario tomar biopsia

percutánea para cultivo y patología. La duración del tratamiento antibiótico depende

de la evolución y se inicia por vía intravenosa y luego se pasa a vía oral cuando

mejoran los síntomas y la PCR esté en descenso. Se deben evaluar las secuelas a

largo plazo.

Leucemia

La leucemia es una causa atípica de dolor lumbar en niños, el 6% de leucemias

linfocíticas agudas debutan con dolor lumbar (8). La meta del médico general es

siempre sospecharla en niños con dolores óseos, y evaluar clínicamente otros

síntomas y signos como astenia, adinamia, palidez, petequias o equimosis,

linfadenopatías, visceromegalias, picos febriles. En el hemograma se puede

encontrar un recuento elevado de leucocitos con anemia o trombocitopenia. El

diagnóstico definitivo se hace con aspirado-biopsia de médula ósea. Se debe

recordar que ante la sospecha clínica de leucemia es más importante remitir

inmediatamente al niño a un centro de alto nivel de complejidad con disponibilidad

de hemato-oncología infantil, para evitar el retraso del tratamiento esperando

estudios que probablemente serán repetidos en el centro de referencia. (Figura 3).

Neoplasias

Primarias de hueso, se mencionan algunos de los más frecuentes (9):

Osteoma osteoide: es un tumor benigno del hueso que se presenta con mayor

frecuencia en varones jóvenes. El 10% se presentan en la columna vertebral, con

mayor frecuencia a nivel lumbar; y en la mayoría de los casos producen escoliosis

dolorosa. Tiene un nido que libera prostaglandinas, típicamente produce dolor

nocturno que mejora mucho con salicilatos. Crece en los elementos posteriores de

la vértebra y al ser de tamaño pequeño (<2 cm) no suele producir síntomas

neurológicos. Es difícil de observar en la radiografía, el método de elección es la

tomografía, donde se observa el nido como un núcleo hipodenso, rodeado de

esclerosis reactiva, también sirven la gamagrafía ósea y la resonancia magnética. El

tratamiento tradicionalmente usado es la resección quirúrgica, aunque hay nuevas

técnicas como ablación percutánea por radiofrecuencia e incluso tratamiento con

AINE.

Osteoblastoma: también es un tumor óseo benigno pero localmente agresivo, el

40% de estos tumores afectan la columna. Histológicamente es similar al osteoma

osteoide, pero de mayor tamaño, por lo que es más frecuente que produzca

síntomas de radiculopatía. Clínicamente produce menos dolor, y hay poca mejoría

con los salicilatos. El 40% de los niños presentan escoliosis. La tomografía es un

método diagnóstico útil, el tratamiento consiste en resección quirúrgica, la

recurrencia se da en 10% de los casos.

De sistema nervioso:

En los niños los tumores medulares más comunes son el astrocitoma y el

ependimoma. Clínicamente pueden tener pérdida de habilidades que ya habían

adquirido, como el control de esfínteres, o habilidades motoras, caídas frecuentes,

dolor y debilidad en extremidades, escoliosis y dolor de espalda. El estudio

diagnóstico más apropiado es la resonancia.

Granuloma eosinófilo, histiocitosis X

La histiocitosis de células de Langerhans es un desorden poco frecuente que

implica la proliferación anormal de células de Langerhans, un tipo de células

dendríticas que derivan de médula ósea. Tiene un espectro clínico variable, que

puede ir desde lesiones óseas aisladas hasta enfermedad multisistémica. Se

presenta más frecuentemente en niños, con un pico entre 1 y 3 años de edad. Tiene

3 formas de presentación: una localizada, llamada granuloma eosinofílico, otras

sistémicas llamadas Hand-Schüller-Christian y Letterer-Siwe.

En el granuloma eosinófilo las lesiones están confinadas a un solo órgano, en 70%

de casos afectan hueso, más frecuentemente cráneo, en 10% de casos se afecta la

columna vertebral. El dolor se localiza en la vértebra comprometida y no suele haber

compromiso neurológico. En la radiografía se observa una lesión lítica similar a la

imágen en sacabocados del mieloma múltiple; si la lesión es grande puede haber

colapso vertebral. El diagnóstico diferencial es con otras enfermedades infiltrativas e

infecciones. Algunas lesiones van a resolver espontáneamente, por lo que el

tratamiento consiste en reposo y manejo del dolor que en ocasiones requiere

inmovilización; es controvertido el uso de cirugía y radioterapia, que pueden

requerirse en caso de compromiso neurológico (figura 4).

Espondilolisis y espondilolistesis

La espondilolisis es una fractura por estrés de la pars interarticularis, en niños es

más frecuente en el segmento L5-S1, y suele producirse por microtraumas

repetitivos en actividades deportivas. Varía desde una condición asintomática hasta

deformidad que produce dolor, alteraciones biomecánicas e incluso compromiso

neurológico. Es más frecuente en niños mayores de 10 años que practican algún

deporte en el que se requiera hiperextensión de la columna como gimnasia,

natación, fútbol. Cuando la fractura de la pars es bilateral (80% de los casos), puede

haber desplazamiento anterior de L5 sobre S1, lo que se denomina

espondilolistesis. Los niños suelen presentar dolor bajo de espalda, en ocasiones se

irradia a las nalgas o a la parte posterior de los muslos, y es de tipo mecánico, es

decir, que empeora con la actividad física, más con los movimientos de flexión e

hiperextensión (10). El tratamiento depende del grado y estabilidad de la listesis, por

eso en esta condición es útil remitir al paciente con radiografías dinámicas de la

columna (proyecciones laterales en flexión y en extensión). (Figura 5).

Escoliosis

Como regla general, se asume que la escoliosis idiopática no debe ser dolorosa.

Cuando hay dolor se puede deber a: actitud escoliótica por un tumor vertebral o de

sistema nervioso, escoliosis por siringomielia, diastematomielia, médula anclada u

otros disrafismos espinales ocultos (11). Por eso se debe hacer un examen

neurológico muy cuidadoso y avanzar en estudios imagenológicos para encontrar la

causa. Sin embargo hay pacientes con escoliosis idiopática consultan por dolor de

espalda y esto puede deberse a espasmos musculares, y en ocasiones es

importante ahondar en el estado de ánimo del paciente, ya que el dolor puede ser la

manifestación psicosomática en un adolescente que se siente incómodo con su

imagen corporal.

Fracturas

Las fracturas de columna en niños no son muy frecuentes, menos aún los trastornos

ligamentarios, se dice que los menores de 15 años no sufren luxaciones sino

fracturas ya que el ligamento es más fuerte que el hueso. La historia es típica, niño

con dolor agudo después de un trauma, si el trauma es leve y el niño se presenta

con dolor varios días o semanas después, puede ser que el trauma sea un distractor

y los padres lo refieran creyendo que es el desencadenante. Se puede presentar

también fractura patológica en huesos con enfermedad infiltrativa (figura 6).

Referencias

1. Burton AK, Clarke RD, McClune TD, et al: The natural history of low back pain

in adolescents. Spine 1996; 21: pp. 2323

2. Jones GT, Macfarlane GJ. Epidemiology of low back pain in children and

adolescents. Arch Dis Child 2005;90:312–316.

3. Conrad EU, Olszewski AD, Berger M, et al: Pediatric spine tumors with spinal

cord compromise. J Pediatr Orthop 1992; 12: pp. 454

4. Davis PJ, Williams HJ. The investigation and management of back pain in

children. Arch Dis Child Ed Pract 2008;93;73-83

5. Conolly LP, et al. Skeletal Scintigraphy of Young Patients with Low-Back Pain

and a Lumbosacral Transitional Vertebra. J Nucl Med 2003; 44:909–914

6. Feldman DS, Straight JJ, Badra MI, et al: Evaluation of an algorithmic

approach to pediatric back pain. J Pediatr Orthop 2006; 26: pp. 353

7. Estrada A, Quintero J, Uribe A, Ortiz M, Vargas S. Hallazgos imagenológicos

en la columna vertebral de niños con infección por tuberculosis. Rev Col Or

Tra 2014;28:158-62.

8. Rogalsky RJ, Black GB, Reed MH. Orthopaedic manifestations of leukemia in

children. J Bone Joint Surg Am. 1986 Apr;68(4):494-501

9. Dormans JP, Moroz L. Infection and tumors of the spine in children. J Bone

Joint Surg Am. 2007 Feb;89 Suppl 1:79-97

10. Mora A, Garrido E. Espondilolisis y espondilolistesis en niños y adolescentes.

Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2014;58:395-406.

11. Richards BS, Sucato DJ, Johnston CE. Scoliosis. En: Herring, J, editor.

Tachdjian's Pediatric Orthopaedics.5ta ed. Dallas:Elsevier;2014.p.206-307

Figura 1

Paciente con escoliosis, observe las manchas café con leche de la neurofibromatosis. Figura 2

Paciente con tuberculosis de vértebra torácica alta, con gran colapso Fiugra 3

Paciente de 5 años de edad con dolor lumbar y dolores óseos de 20 días de evolución, además palidez, pérdida de peso, poliuria. Historia de trauma al caer de un árbol un mes antes. Al examen físico con limitación dolorosa para la marcha y para la flexión del tronco. En las imágenes se observa colapso vertebral L5, lesiones líticas, osteopenia generalizada. El diagnóstico fue leucemia linfoblástica aguda. Figura 4

Seguimiento de paciente con histiocitosis, observe la vértebra plana y posteriormente recupera la altura.

Figura 5

A

B A. Paciente de 7 años de edad con dolor lumbar, abdominal y en cadera izquierda de un mes y medio de evolución, sin historia de trauma, síntomas constitucionales ni actividad deportiva específica. Al examen físico con leve hiperlordosis, sin retracción de isquiotibiales ni déficit neurológico. En la radiografía se observa defecto de la pars interarticularis de L5, con listesis del 25-50% inestable. B. Paciente de 13 años con espondilolistesis L5-S1, se muestran las radiografías del postquirúrgico inmediato y 8 meses después, donde se observa la formación de puente óseo en la pars interarticularis de L5.

Figura 6

Fractura en cuña del cuerpo vertebral L1 en un niño de 9 años Autores:

Natalia Rodríguez Giraldo. Interna Universidad de Antioquia.

Álvaro de Jesús Toro Posada. Ortopedista infantil Hospital Universitario San Vicente Fundación.