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Control y Prevención de Infecciones Intrahospitalarias, Guías Transfusionales y de Productos Farmacéuticos
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D.indicacionesyprevencióndeinfeccionesasociadasaprocedimientosinvasoresespecíficos:
Indicacionesdeprocedimientosinvasores.
Recomendacionesdeprevenciondeneumonianosocomialasociadaa
ventilacionmecánicaoviaaéreaartificial.
Procedimientoparaaspiracióndesecrecionesenpacientesconventilacion
mecánica.
PrevencióndeInfecciónUrinariaasociadaalusodeCatéteresUrinarios
Permanentes(CUP)enadultos.
RecomendacionesparalaprevencióndeinfeccionesasociadasaDrenajes
VentricularesExternos(DVE).
Indicacionesmédicasdepuncionlumbaryprocedimiento.
IndicacionesdeprocedimientosinvasoresenlaUnidaddeHematología
Oncológica.
Normasdeprevencióndeendometritispuerperal.
Prevencióndeinfeccionesasociadasalcatétervenosocentral.
Prevencióndeinfeccionesasociadasacatéteresvascularesperiféricos.
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Control y Prevención de Infecciones Intrahospitalarias, Guías Transfusionales y de Productos Farmacéuticos
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indicacionesdeprocedimientosinvasores
Fechaelaboraciónorevisión:Julio2007.FechaaceptaciónporcomitédeiiH:Julio2007.
Dirigidaa:Personalprofesionaldeláreaclínica.
Propósito:
Las indicaciones presentadas en estas normas tienen por objetivo establecerlas condiciones clínicas que requieren los procedimientos señalados en esteinstructivo. Se han elaborado para apoyar la toma de decisiones clínicas entodoelHospitalydebenserconocidasportodoelpersonalmédico,incluyendoalumnosdepreypostgrado.
Procedimiento
IntubaciónendotraquealFibrobroncoscopíaToracocentesisPericardiocentesisPunciónlumbarCatétervenosocentralconvencionalCatétervenosocentraltunelizadoCatétervenosocentralimplantable(subcutáneo)CatéterdehemodiálisisCatéterarteriapulmonar(Swan-Ganz)CatéterarterialNutriciónparenteralCentralCistostomíaporpunción(punciónvesical)Cateterismovesicalpermanente(>24horas)PeritoneocentesisGastrostomíapercutáneaPunciónarticularCaptordepresiónintracraneala
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intubaciónendotraquealNecesidaddeventilaciónmecánica.
Insuficienciarespiratoriaaguda.Insuficienciarespiratoriacrónicareagudizada.Shocksépticoycardiogénico.Manejodeledemacerebral.Tóraxvolante.Ventilación profiláctica en cirugía torácica y abdominal de granenvergadurayobesidadmórbida.
Manejo de secreciones en pacientes con mecánica límite y tosineficaz.Protección de vía aérea en paciente con alto riesgo de aspiración(compromisodeconciencia).Reanimacióncardiopulmonar.Anestesiageneral.
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FibrobroncoscopíaExploraciónydeteccióndepatologíaendobronquialypulmonar.Toma de muestras para análisis citológico, histológico ybacteriológico.Drenajedesecreciones(atelectasias).Intubacióndifícil.Cuerposextrañosenvíaaérea.
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Punciónpleural(toracocentesis)DiagnósticodiferencialdeDerramePleural.Estudiocitológico,citoquímicoybacteriológicodellíquidopleural.Drenajedecoleccionespleurales.
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Punciónpericárdica(pericardiocentesis)tipodeindicación indicacionesespecíficas
Diagnóstica Estudiodecolecciónpericárdica(serositis,hemopericardio,pericarditispurulenta).Tomadecultivo.
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terapéutica Manejodeemergenciadeltaponamientopericárdico.
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Exámendecolecciónpericárdica(notaponada)alaesperadeinstalacióndedrenaje.
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Punciónlumbartipodeindicación indicacionesespecíficas
Diagnóstica Sospechademeningitis,meningoencefalitisoencefalitis
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SospechadeinfiltracióndelSNC(tumores,VIH,otros)
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Estudiodesepsisdefocodesconocido
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Estudiodepatologíaneurológica(ELA,Sd.Guillain-Barré)
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terapéutica Terapiaantibióticaintratecal•
Quimioterapiaintratecal•
Técnicasdeanalgesiayanestesia
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Mediciónpresión•
catétervenosocentralconvencionalAusenciadeaccesovenosoperiférico
NecesidaddemonitoreodepresiónvenosacentralNecesidad de administración de soluciones o drogas que no sepuedeninfundirenvenasdebajoflujo:drogasvasoactivas,nutriciónparenteral,quimioterapias,medicamentosirritantes.
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catétervenosocentraltunelizadoPara catéter de hemodiálisis que requiera > 3 semanas de uso (enposiciónyugular)Paracatétervenosocentralque requieraunusoprolongado (>unmes)
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catétervenosocentralimplantableosubcutáneoQuimioterapiaprolongada
catéterdehemodiálisisRealización de procedimiento dialítico de apoyo en paciente con falla renalagudaocrónica,querequierareemplazotransitorioodefinitivode la funciónrenal.
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catéterdearteriapulmonarEvaluacióndelosdistintostiposdeshock(diagnósticodiferencial).Evolucióndelafallarespiratoriaaguda(S.D.R.A.)
Edemapulmonaragudacardiogénicov/snocardiogénicoHipertensiónpulmonarprimariav/ssecundaria
ManejodelinfartodemiocardiocomplicadoHipovolemiav/sshockcardiogénicoRoturadeseptumventricularv/sinsuficienciamitralaguda.FallaventricularizquierdaseveraAnginainestableInfartodeventrículoderecho
Evaluacióndeterapiasenpacientesseleccionados:UsodesustanciasinotrópicasUsodevasopresoresUsodebetabloqueadoresBalóndecontrapulsaciónaórtica
VentilaciónmecánicacomplejaPostoperatoriodecirugíacardiacaabiertaEvaluacióndeenfermedadcardiacavalvularEvaluacióndetaponamientoyconstriccióncardiacaMonitoreopreoperatoriodecirugíasnocardíacasenpacientesconestadocardiovascularinestableEvaluacióndelareposicióndevolumenenpacientescríticamenteenfermosManejodelapreeclampsiasevera
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catéterarterialNecesidaddemonitoreodelapresiónarterialfrenteainestabilidadhemodinámicaNecesidaddeefectuartomadegasesarterialesenformafrecuente
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nutriciónparenteralcentralDesnutrición:pérdidaagudadeun10%delpesoideal,asociadoaunaenfermedadaguda,osielpacienteserásometidoaprocedimientosqueelevenlosrequerimientosnutritivos.Estadodehipercatabolismo,cuandonoesposibleaportarlasuficientecantidaddenutrientesquerequieredichasituación.Suplementaciónparenteralqueseprolongamásde7díascuandolanutriciónenteralnoesposible.Imposibilidad de utilizar la vía digestiva en: fístulas digestivas,síndromedeintestinocorto,inflamacionesintestinales(enfermedadde Crohn, colitis ulcerosa), pancreatitis aguda, íleo prolongado,diarreasprolongadas.Preoperatoriodecirugíacardiacayabdominaldegranenvergadura,asociadoadesnutriciónprevia.Alteracionesdelmetabolismonitrogenado:Insuficienciarenalagudae insuficiencia hepática aguda, cuando no es posible utilizar la víadigestiva.Reciénnacidoprematuro.
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Punciónvesicaltipodeindicación indicacionesespecíficas
Diagnóstica Estudiodecolecciónvesical(piovejiga,hemovejiga)
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Tomademuestraparaurocultivo
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terapéutica Drenajedecoleccionesatensión(alaesperadecistostomía).
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cistostomíaporpunciónEncasodequelavíadeevacuaciónuretralesteimposibilitada:obstrucciónportumorocálculos,estenosis,lesióntraumática,etc.
UropatíaobstructivaVejiganeurogénica.NecesidaddeefectuarirrigacionesvesicalesPostoperatoriocirugíaurológicaPreypostoperatoriocirugíapelvianaMonitoreodiuresisenpacientesconinestabilidadhemodinámicaPacientessedadosyrelajadosmuscularmente
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cateterismovesicalpermanente(>24h)
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Punciónabdominal(peritoneocentesis)Diagnósticodiferencialdeascitis.Diagnósticodetraumaabdominalcomplicado.Confirmaciónydrenajedecoleccionesintraabdominal(bajovisiónradiológica).
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Gastrostomíapercutánea:cuandoenalgunade lassiguientespatologíasserequierenutriciónenteralpor>6a8semanasDañoneurológicoDeterioropsico-orgánicoqueimpidelaalimentaciónautónomaoasistidaPatologíasconriesgodeaspiracióncomoparálisislaríngeaoalteracionesdeladegluciónporotroorigenPortadoresdetraqueotomía>6semanasTumoresdecaraycuelloenfasedecirugía,quimioterapiaoradioterapiaEstenosisesofágica(cáusticaotumoral)Fístulasdeltubodigestivoalto(gástrica-duodenal-yeyunoalto)delargaevolución,enqueporlagastrostomíaseintroduceunasondayeyunal
Punciónarticulartipodeindicación indicacionesespecíficas
Diagnóstica Diagnósticodiferencialdellíquidoarticular(estudiodelasartritis)
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terapéutica Drenajedecolecciónarticular(hidrartrosis,pioartrosis,hemartrosis).
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Corticoterapiaintraarticular.•
captordePresiónintracraneanaParalamonitorizacióndepacientesconhipertensiónendocraneana
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recomendaciones de prevención de neumonía nosocomial asociada aventilaciónmecánicaovíaaéreaartificial
Fechadeelaboraciónorevisión:Julio2007.FechadeaprobaciónporelcomitédeiiH:Julio2007
Objetivo:Prevenirlasinfeccionesrespiratoriasasociadasaprocedimientosconintubaciónendotraqueal.consideraciones:
Lavíaaéreainferiorseconsideraestéril.Lamayoríadelasinfeccionesrespiratoriasbajasestáasociadaaprocedimientosdeapoyorespiratorio.
Medidas:
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Manteneralpacientesemisentadoenunángulode30a45°.Administraranalgesiaenpacientesquirúrgicos.Administraroxigenohúmedoytemperado.Mantenerintubaciónendotraquealporelmenortiempoposible.Realizar los procedimientos invasores de la vía aérea con técnicaasépticayconpersonalcalificado.Emplearmaterialyequiposestérilesenlosprocedimientosde lavíaaérea.Usarfluidosestérilesenelmanejodelavíaaérea.Realizarlavadodemanosantesydespuésdemanipularlavíaaéreaoaloscircuitos.Reduciralmínimolaaspiracióndesecreciones.Usar técnica de aspiración de secreciones a 4 manos cuando seanecesario.Manipularloscircuitosdelventiladoryloselementosdelaunidaddelpacienteconguantesdeusoindividualylavadopreviodemanos.Mantener lasmangueras libresde líquidocondensado.Evitarqueellíquidofluyahaciaelreservoriolimpio.Emplear nebulizadores estériles al adicionarlos al sistema deventilaciónmecánica.Asegurarladesinfeccióndellaringoscopio,fibroscopioyambú.Cambiartodosloselementosdelaterapiarespiratoriaentrepacientes.Nocambiarcircuitodelventiladorconunafrecuenciaprefijada.Considerarelusodefiltroshigroscópicoseneltuboespiratorioparadisminuirlaformacióndelíquidosporcondensación.
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referenciaHernándezG,DalmazzoR,DeLaCerdaG,SaavedraC,CalvoM.Prevencióndelaneumoníaasociadaaventilaciónmecánica.En:Neumoníaasociadaaventilaciónmecánica.Basesparasudiagnóstico,tratamientoyprevención.Consenso.RevChilInfect2001;18(Suppl2):66-76
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Procedimientoparaaspiracióndesecrecionesenpacientesconventilaciónmecánica
Fecharevisión:Julio2007Fechaaprobaciónc.i.i.H:Julio2007
Objetivos:Prevenir infecciones respiratorias asociadas a la aspiración de
secrecionesenpacientesconvíaaéreaartificial.
consideraciones:Laaspiracióndesecrecionesdelavíaaéreaartificialesunatécnicaasépticaporlotantotodoelmaterialusadoesestéril.Latécnicasedeberealizarentre2personas(a4manos).Se debe reducir la aspiración de secreciones al mínimo, sin horariosprefijados.Laaspiracióndesecrecionesdebeserporelmenortiempoposibleypuedeserrecomendableaumentarlaconcentracióndeoxigenoantesyduranteelprocedimiento.Se debe ocupar una sonda por aspiración, aspirar primero el tubo yfinalizarconlaboca.Nodebereutilizarselamismasondaparaaspiracionesposteriores.Paraellavadodelasondaintraprocedimientosedebeemplearampollasdesuerofisiológicooaguadestiladaestérilyalfinalizarlaaspiraciónsedebedescartarlasonda.No es recomendable la instilación a través del TOT ya que aumenta lacolonizacióndelavíaaérea.
Procedimiento:Realizar lavado de manos del operador y del ayudante antes delprocedimiento.Eloperadorsecolocaguantesestérilesyelayudanteempleaguantesdeprocedimiento.Conectar la sonda de aspiración estéril a la fuente de aspiración. Esrecomendableusarpresióndeaspiraciónde100–150cmdeagua.Desconectarelsistemadeoxigenoterapiaqueusaelpacienteydejarloenuncampoestéril.Introducirsuavementelasondasinaspirarycuidandodenosobrepasarelextremodistaldeltubo.Retirarlasondaaspirandoconmovimientossuavesderotación.Nodemorarmásde15segundos.Reinstalar oxigenoterapia durante unos segundos antes de repetir laaspiración.
8.TerminadoelprocedimientoreinstalarlaventilaciónmecánicayvolveralaFiO2indicadaparaelpaciente.
Aspirarlabocaalfinaldelprocedimientosiesnecesario.Descartarlasondayretirarelmaterial.Retirarlosguantes.Realizarlavadodemanos.
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PrevencióndeinfecciónUrinariaasociadaalusodecatéteresUrinariosPermanentes(cUP)enadultos.
Fecharevisión:Julio2007.Fechaaprobaciónc.i.i.H:Agosto2007.
Objetivo:PrevenirInfeccióndeltractourinarioasociadoacatéterurinariopermanenteenadultos.
Dirigidaa:Personaldesaluddeláreaclínica.
indicaciones:
La instalación de catéter urinario permanente es de indicaciónmédica.El uso de catéteres urinarios permanentes debe ser por el mínimonecesario.
instalación:
LosCUPseráninstaladosporpersonalcapacitado.LosCUPseráninstaladoscontécnicaaséptica,queincluye:
Aseogenitalconaguayjabónneutroinmediatamenteantesdelainstalación.Lavadodemanosdeloperador.Usodeguantesestériles.Usodematerialestéril.Usodecampoestérilamplio.
Mantencióndecircuitocerrado:
Debe mantenerse el sistema de drenaje en circuito cerradopermanente.Desconectar el circuito por el mínimo tiempo posible sólo para elcambiodebolsarecolectora.Latomademuestraparaexámenesserealizaráporpuncióndelcatétercontécnicaasépticasindesconectarelcircuito.
evitarreflujodeorina:
Sedebeevitarelreflujodeorinadesdeelsistemadecircuitocerradode drenaje urinario hacia la vejiga, manteniendo el flujo urinario sinobstrucciónylabolsacolectorabajoelniveldelavejiga.Evitar formación de curvaturas o asas bajo el nivel de la bolsacolectora.
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Manipulacióndelabolsacolectora:
Lamanipulacióndelabolsacolectoradebeserrealizadacontécnicaaséptica.Elvaciamientodelabolsaserealizaráutilizandounreceptáculolimpioysecopararecogerlaorina.Laválvuladedesagüedelabolsacolectoranodebetocarlosbordesdelreceptáculoniquedarsumergidaenlaorina.Elpersonalquemanipulaelcircuitoselavarálasmanosantesdetomarlabolsacolectoraodecolocarselosguantes.Elpersonalquemanipulaelcircuitoselavarálasmanosalfinalizarelprocedimientoyentrepacientes.
referencias:Normadeprevencióndelainfecciónurinariaasociadaalusodecatéteresurinariospermanentesenadultos.MinisteriodeSalud.Chile.2006.
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recomendacionesparalaprevencióndeinfeccionesasociadasaDrenajesVentricularesexternos(DVe)
Fecharevisión:Julio2007Fechaaprobaciónc.i.i.H:Julio2007.
Objetivogeneral:DisminuirlatasadeventriculitisasociadaaDVEenelpacienteneuroquirúrgico.
Propósito:Mejorar,actualizaryestandarizar latécnicatantoquirúrgica,comoelmanejogeneral(médicoyenfermera)delDVEenpacientesneuroquirúrgicos,conelfindeoptimizarlaatenciónanuestrosusuarios.
instalacióndelDVe
GeneralidadesElDVEdebeserinstaladobajoindicacióndeunneurocirujano,especificandoqueeltiempodesuusodebeserelmínimonecesario,yaqueelriesgodeinfecciónaumentaconlamanipulaciónyduracióndelDVE.Todomaterialausarparasu instalacióndebeserestérilydeunsolouso(desechable).Elpersonalquerealiceestatécnicadebeserunneurocirujanoentrenado,competenteycapacitadoenlasposiblescomplicaciones,oensudefectoporunmédicobecariodeneurocirugíabajosupervisióndeunneurocirujano.La técnica para su instalación, debe ser evaluada constantemente por elequipo de neurocirujanos y actualizada periódicamente. Esta se realizaráenpabellónmanteniendounarigurosatécnicaaséptica.
instalaciónenPabellónCortar el pelo lo más amplio posible para facilitar la manipulación en elpost-operatorio,nuncarasurar.LavadoquirúrgicodelazonaoperatoriaconjabónantisépticonormadoporIIH.Lavadoquirúrgicodemanosdelequipoconjabónantisépticoconefectoresidual(clorhexidina).Aplicarantisépticoenzonaoperatoriayesperartiempodeacción.Prepararcampooperatorioenformaestéril.Realizarelagujerodetrépanoseparadodelaincisióndelapiel.El catéter deberá exponerse lo menos posible al ambiente antes de suinstalaciónenelventrículoydebeserconunamínimamanipulación.Lainstalacióndebeserrealizadaenformaatraumática.El catéter debe ser sacado por contrabertura lineal, ocupandopreferentementelaaguja,lomáslejosdelaincisiónquirúrgica,idealmentemínimayaproximadamentea6cmparaevitarcontaminaciónyaquesonlos puntos más vulnerables como puerta de entrada para los gérmenespropiosdelapiel.Elcuidadodelazonaquirúrgicadebeserriguroso,evitandolacoagulación
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de la piel y dejar cuerpos extraños que podrían ser caldos de cultivosposterioresymanteniendoentodomomentolatécnicaaséptica.Lafijacióndeldrenajedebehacerseconprecisión,evitandoeldesplazamientoylaposiblecontaminación,conpuntosdesedaeneltrayectopróximoalasalidadelacontrabertura.El drenaje debe mantenerse en circuito cerrado, con una mínimamanipulación.LamanipulacióndelDVEdebehacerseporpersonalprofesional,entrenadoyconunarigurosatécnicaaséptica.El sistema de recolección del DVE (cámara, bolsa recolectora, llaves yalargadoresotubuladuras)debenarmarseyconectarseenelmismoactoquirúrgicoparadisminuiralmáximolasposibilidadesdecontaminación.El cambio del DVE no debe hacerse por la misma entrada del anteriordrenaje,yaquetienemásposibilidadesdecontaminaciónydecolonizacióndelazona.Lossitiosdeinsercióndebenserrotados.Elnúmerodedíasqueesté instaladoeldrenajepuedeservariable.Debevigilarseminuciosamente,observandoalgúncambioenelcitoquímicodelLCR,alteracionesdelapieleneltrayecto,algunaalteraciónenelexamengeneral o en exámenes de laboratorio que puedan estar indicado algúnsignodeinfección.Los DVE no se benefician de una profilaxis antibiótica a diferencia de losDVP.El cambio del drenaje debe efectuarse antes de iniciar el tratamientoantimicrobianoencasodeventriculitis,yaquedificultasueficaciaalestarelcatétercolonizadoyconbacteriasadheridasasusuperficie.MantenerelDVEelmínimotiempoposible,yaqueelriesgodeinfecciónaumentaconlamanipulacióndelsistema.El cambio de DVE es urgente cuando presenta obstrucción, ruptura dealgunapartedelcircuito,pusyantesdeiniciaruntratamientoantibióticodeunaventriculitis.SerecomiendanoexteriorizarlasderivacionesVPalpresentarventriculitisyaquelasiliconadelcatéteresporosa,campofácilparaqueseadhieranlosgérmenes,especialmentecuandosetratadeStaphylococcuscoagulasasnegativos por los biopolímeros (slime) que contiene esta bacteria y sufacilidaddeadherirsealapareddelaválvula,impidiendoasíqueactuéelantibiótico.LoidealesretirarlaDVPeinstalarunDVEparaeltratamientodelaventriculitis.
ManipulacióndelDVe
GeneralidadesLa manipulación del DVE debe ser realizada con una técnica asépticarigurosapor unprofesional médicooenfermera entrenadoycapacitado.Siempredebeserapoyadoporunayudante.Lavado de manos con jabón antiséptico por parte del operador y delayudanteantesdetocarelsistema.
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Uso de guantes estériles para el operador y de procedimiento para elayudante.Usodematerialestéril.Evitarlossuerosparairrigación(flush).Siestosfuerannecesariosdebensercambiadoscada24horas.
curaciónLacuracióndelsitiodeinsercióndelDVEdebeserrealizadaporelmédicoolaenfermeraysólosifueranecesario(anteapósitospasadosomojadosconsangre,secreciónoLCR).RealizarlimpiezacuidadosaporarrastredelsitiodeinserciónconSF.ParaeliminarcualquierexudadoqueallíhubierayluegoaplicarantisépticoLa llave de 3 vías debe ser tratada con una rigurosa técnica aséptica.Debecubrirseconapósitoestérilysercambiadocadavezqueseensucie,humedezcaohayanocurridotransgresionesenlaindemnidaddelsistema.
Mantenciónytraslado
Elvaciadodelabolsadedrenajedebehacersecontécnicaaséptica,previolavadodemanosypincelaciónconalcoholdelextremodistaldelsistema.Sielsistemacuentaconcámara,elvaciadodelabolsarecolectoradeberáhacersesinplazospre-establecidossólocuandohayacompletado¾desucapacidadtotalEsfundamentalmantenerentodomomentoelcircuitocerradodeldrenaje,evitandounapuertadeentradadealgúngermenalSNC.VigilarqueelLCRoscileenlacolumnaotubuladurademaneradeasegurarelcorrectofuncionamientodelsistemaypesquisarprecozmentesiéstesehubieratapadoVerificar que la altura de la bolsa colectora o la cámara de goteo sea laindicadaporelmédicocadavezquesemovilicealpacientedemaneradeasegurarelflujodesalidadelLCRyevitarlascomplicacionesderivadasdelreflujodelLCRodelaumentodesalidadeldrenadoEl trasladodelpacientedepabellóndebehacerseen formatalqueevitetraccionareldrenaje,elquedeberápermanecercerradohastalainstalacióndelpacienteensucamadefinitiva.Siesnecesariomovilizaralpacienteparacambiarropadecama,aseodeunidad,baño,alimentación,salidaaexámenesetc.etc.siemprehacerloconeldrenajecerradoyteniendoespecialcuidadoennotraccionarytampocodesconectarelsistema.
referencias:SaundersRL,LyonsTA.Externalventriculardrainage.Atechnicalnote.CritCareMed1979;7:556-8.García Padrón M. E. Drenaje ventricular externo. Cuidados Posts-Quirúrgicos.MedicinaInfantil1997IV:56-61.
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indicacionesmédicasdepunciónlumbaryprocedimiento
Fecha de elaboración o revisión: Julio del 2007Fecha de aprobación por el Comité de IIH: Julio del 2007.Dirigido a: Médicos del área clínica. Objetivo: Prevenir infecciones asociadas al procedimiento a punción lumbar.
Indicaciones de punción lumbar:
ObtencióndemuestradeLCRMedicióndelapresiónintracraneanaIntroducción de anestésicos, antibióticos y antineoplásicos al espaciointratecal.
Contraindicaciones de punción lumbar
En la hipertensión intracraneana producida por un procesoexpansivo(tumores,abscesosyhematomas,entreotros).Encasode duda diagnóstica, posponer la PL hasta tener la evaluacióndeunneurólogooneurocirujanoy/odisponerdeunexamendeimágenes(TACORNMdeencéfalo).Sinembargo,loanteriornodeberetardareliniciodelaterapiadeunameningitispiógena,situaciónenlacualdebeiniciarselaterapiaantibióticaapenassospechadoeldiagnóstico,tomandolamuestradeLCRy/ohemocultivos.EncasodeunprocesoinfecciosoenelsitiodondeserealizarálaPL,comoporejemplocelulitis,abscesos,etc.CoagulopatíasotratamientoanticoagulanteAlteracióndelaanatomíadelsitiodepunción,comoporejemplomeningocele,médulaespinalbajayanclada.
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Situaciones que no contraindican la punción lumbar
Aumentodelapresiónintracraneanaquenoseasecundariaaunproceso expansivo. Estas situaciones corresponden a meningitis,hemorragia subaracnoídea sin hematoma parenquimatosoasociado, pseudotumor cerebral e hidrocéfalo normotensivo deladultomayor
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Procedimiento de punción lumbar
Sielniveldeconciencialopermite,sedebeexplicarelprocedimientoalpaciente,afinqueéstecoopereconeloperador.Elpacientedebeubicarseendecúbitolateralizquierdo(operadordiestro).Se debe identificar sitio de punción. La línea inter crestas ilíacascorrespondeaL5.LacisternalumbartieneunamayoramplitudenelespacioL4-L5.RecuerdequeeneladultoelconomedularllegahastaloscuerposvertebralesdeL1oL2.Eloperadordebeindicaryverificareladecuadoaseodelapieldelazonalumbosacraconaguatibiayjabonosa,antesdelaaplicacióndelantiséptico.Eloperadordeberealizarunlavadodemanosparatécnicaaséptica,usodedelantalestéril,usodemascarilla,usodegafasprotectoras(sisepreveensalpicaduras)yusodeguantesestériles.Eloperadordebeaplicarsobrelazonalumbosacraunantisépticovigenteyesperareltiempodeaccióndeéste;2%parapovidonayodadayhastaevaporaciónencasodelalcoholyodado.Sedelimitaeláreaestérilconpañosdecampo.Se puede emplear anestesia local con lidocaina 2%, idealmenteutilizandojeringadetuberculina.Lamayorsensibilidadcorrespondealapiel.Emplee un trócar N° 21. Se introduce con ligera inclinacióncefálica.Esposiblequeeloperador“sienta”elpasodelapuntadeltrócarporladuramadredelsacotecallumbar.Denoserasí,debeirseretirandoelmandril,hastaobtenerlasalidadelLCR.Enestemomento,conelempleodeunallavedetrespasosymanómetroderelojpuederealizarlamedicióndelaPIC.AlobtenerlasmuestrasdelLCRdebeevitarseelcontactodeltuboconelextremodeltrócar.Antes de retirar el trócar evite la introducción del mandril hastael punto de tope. Recuerde que el mandril, especialmente enpunciones lumbares dificultosa, puede haber sido retirado envarias oportunidades, con lo que aumenta la probabilidad decontaminación.Limpiarzonayaplicarantiséptico.Cubraconunpequeñotrozodegasaestérilelsitiodepunción
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secciónHematología
indicacionesdeprocedimientosinvasoresenlaUnidaddeHematologíaOncológica
Fechadeelaboraciónorevisión:Juliodel2007FechadeaprobaciónporelcomitédeiiH:juliodel2007.
extraídas:ManualdemanejodepacientesenUHO.
Dirigidoa:Personalprofesionalynoprofesionaldeláreaclínica.
cateterVenOsOcentraLcOnVenciOnaLSeconsideranindicacionesdeinstalacióndevíavenosacentral:
InfusionesprolongadasdesolucionesirritantesohipertónicasAusenciadeaccesosperiféricosNecesidaddemedicióndepresiónvenosacentralCosechadestem-cellsperiféricosHemodiálisisBiopsiahepáticatransyugular
Se debe instalar triple lumen yugular interna, externa o subclavia atodoslospacientesalosquesesometeráaquimioterapiaintensivaya losdetrasplante. No instalar vías femorales en estos pacientes por el alto riesgo deinfección.Debetambiénevitarselainstalacióndecatéteresporaccesosubclavioenpacientescontrastornosdecoagulación.
En quimioterapias de menor intensidad se puede poner catéter de 1lumen.
Lainstalaciónseharácontécnicaasépticaestricta.Solicitar Radiografía de tórax para controlar posición del catéter y
eventualescomplicacionesdurantesuinstalación,laquedebeserevaluadapormédicodeUHOoResidentedeMedicina.
El catéter se mantendrá in situ durante todo el período de aplasiamedular, por el riesgo asociado a punciones múltiples en estos pacientes. Seretiraráocambiarásóloencasodetrombosisasociadaalapresenciadelmismoyencasodeinfecciónpersistentepeseaterapiaantibióticaadecuada.
nUtriciOnParenteraL,inDicaciOnesenUHO
• Iniciarenpacientesconmucositissevera,quelesimpediráalimentarseporunperiododealmenos1semana.Enpacientesconcuadrosabdominalesagudosquenopuedenrecibiraporteoral.
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• En pacientes sin problemas importantes de ingesta que tienenhipoalbuminemiaohipercatabolismoacentuado.
• Lanutriciónseefectuaráporunaccesovenosocentralexclusivoparaestefin,obienunlumendeterminadodecatétertriple.
SielpacientelorequiereserádiagnosticadoporelequipodenutriciónquecuentaelHospital.Esteequipoevaluaráeindicarálasmedidasnutricionalesespecialesencadacaso.
PUnciOnLUMBar,inDicaciOnesenUHO
Esteprocedimientoserealizaconfinesdiagnósticos,ensospechademeningitiso encefalitis. En lo posible, descartar previamente proceso expansivointracraneano,hemorragiaohipertensión,contomografíacomputadacerebraloresonancianuclearmagnética.
Se emplea en quimioprofilaxis, de acuerdo a protocolos específicos detratamiento,enleucemialinfoblásticaaguda;leucemiamieloideagudaM4,M5;linfomasdealtogrado;linfomasagresivosconcompromisodemédulaósea.
Terapéutico: en quimioterapia intratecal en casos de infiltración meníngealeucémica,ocompromisoprimarioosecundariodesistemanerviosocentralporlinfoma.
MieLOGraMaYBiOPsia:
Son procedimientos de rutina, en la evaluación diagnóstica enfermedadeshematológicasyensucontrolduranteeltratamiento.Tambiénseempleancomoprocedimientodeetapificaciónenprocesoslinfoproliferativosyenelestudiodefiebredeorigendesconocido.
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normasdeprevencióndeendometritisPuerperal
Fecharevisión:Julio2007.FechaaprobaciónciiH:Julio2007.
Objetivo:Prevenirenlaatenciónobstétricaelaccesodemicroorganismosalacavidaduterina.
Dirigidaa:Médicosymatronas.
indicacionesgenerales
EstimularelcontroldeembarazoymanejodefactoresnutricionalesIndicacionesparalaatencióndelparto
LaatencióndelpartodeberealizarsecontécnicaasépticaqueincluyeLavadodemanosdeloperadorUsodeguantesquirúrgicosestérilesUsodematerialestérilUsodecamposestérilesque impidanelcontactodelmaterialestérilconsuperficiesnoestériles
normassobrepersonalconlesionesenlasmanos El personal con lesiones de la piel de las manos (infecciones, dermatitis,solucionesdecontinuidad)nodebenparticiparenlaatencióndelpartonienlarealizacióndetactosvaginales,aunqueseutilicenguantes.
indicacióndetactosvaginalesLostactosvaginalesqueserealizandurantelaatencióndeltrabajodepartodebenrealizarsepreviolavadodemanosdeloperadoryconusodeguantesestériles.Elnúmerodetactosvaginalesdurantelaatencióndelpartoseráelmínimonecesario.Laindicación,procedimientoyresponsablesdetactosvaginalesdebeserdeacuerdoalasnormasdelservicio.Consignar en la ficha clínica del paciente en cada oportunidad el tactorealizado,quienlorealizóylacausaporlaquefueindicado.Siserealizamásdeuntactosedebeconsignarcadauno.
antibioprofilaxisLas pacientes que se someten a parto vaginal o cesárea deben recibirantibioprofilaxissegúnnormasestablecidasenelHospital.
Literaturaconsultada:NormasdePrevencióndeEndometritis.MinisteriodeSalud.Chile.2006
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Prevencióndeinfeccionesasociadasalcatétervenosocentral
Objetivo:DisminuirelriesgodeinfeccionesasociadasaCVCrevisadoyaprobado:Julio2007
Medidasbásicasyfundamentalesdeprevención
ElpersonalqueinstalaymanejaCVCdebeestardebidamentecapacitadoElCVCdebeserinstaladocontécnicaaséptica:usoporpartedeloperadorde mascarilla quirúrgica y gorro, lavado de manos con jabón antiséptico,delantalestérilyguantesestériles.Elcampoestérildebeserlomásamplioposible.LaeleccióndelsitiodeinsercióndeunCVCtransitoriodependedevariosfactores que hacen más o menos conveniente un lugar sobre otro. Sinembargo,seprefiereengeneralelaccesosubclaviooyugularinternoporlamenortasadecomplicacionesasociadas.Parapacientesquerequieranterapiasintermitentesyprolongadas,preferirunCVCtunelizadoouncatéterpermanenteconbolsillosubcutáneo.UtilizardepreferenciaunaccesoporvíayugularinternaparaCVCdestinadosahemodiálisisyutilizaruncatétertunelizadosiseprevéqueladuracióndeesteaccesoserá>3semanasPreparar la piel del paciente con antiséptico, respetando los tiemposmínimosdeesperayefectuandounlavadoprevioconaguayjabónenlazonacuandoéstaseapreciesucia.Noserecomiendautilizarclorhexidinaenneonatosyhastalos2mesesdevida.Cubrir el sitio de punción con apósito estéril removiendo previamentemateriaorgánicaorestosdesangrealfinaldelprocesodeinstalaciónCambiar el apósito cada vez que éste se observe sucio, húmedo ocontaminadoEfectuar la curación del sitio de inserción (cuando esté indicado o paraexploración)conguantes(estérilesodeprocedimiento)ylavadodemanosconjabónantisépticoantesdelprocedimientoEfectuar el recambio de los equipos de infusión, equipos de microgoteo,llavesde3pasosyextensorescada72horasparamedicamentos,NPTsinlípidososolucionesgeneralesEfectuar el recambio de los equipos de infusión, equipos de microgoteo,llavesde3pasosyextensoresinvolucradosenlaadministracióndelípidosohemoderivadoscada24horas.Desinfectarlossitiosdeconexiónconalcohol70%antesdesuutilización
RetirarelCVCcuandoseterminelaindicaciónparasuuso,encasodeobstrucciónodeinfección
a.
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B.Medidasoptativasdeprevención
intervención
PreferirCVCdepoliuretano,siliconaoteflóncomentarios: Los catéteres de PVC, polietileno, nylon y polipropileno están asociados a mayor trombogenicidad y son más rígidos
Preferirclorhexidinaenlugardepovidonacomoantisépticoparalapreparacióndelapieldelpaciente
comentarios: Efecto favorable demostrado. Se recomienda su uso cada vez que sea posible. Contraindicado por ahora en pacientes menores de 2 meses de vida
UtilizarCVCimpregnadosconclorhexidina-sulfadiazinaorifampicina-minociclinaparacateterismosdecortoplazoenaquelloscasosdondeapesardelasmedidasbásicasnoselogrenreducirlastasasdeinfección
comentarios: Impacto favorable observado en algunos estudios con CVCs transitorios. No ha demostrado un efecto favorable en pacientes oncohematológicos.
UtilizarheparinaparaprevenirinfeccionesasociadasyprolongarladuracióndeCVC
comentarios: No se ha demostrado su utilidad para prevenir infecciones pero disminuye los eventos trombóticos en forma significativa y mejora la sobrevida del catéter por este motivo
OptarporCVCsinsertadosperiféricamenteparasimplificarlainstalacióndeestosequipos
comentarios:No asociados a mayor frecuencia de complicaciones infecciosas. Pueden ser instalados por profesionales no médicos en la cama del paciente. Asociados a fallas de instalación o mal posicionamiento
c. intervenciones no recomendadas en la prevención de infeccionesasociadasacVcs
LimpiezaconéteroacetonadelapieldelpacienteantesdelainserciónTunelización rutinaria de CVCs transitorios en posición subclavia enpacientescríticosDestinarunCVCenposiciónsubclaviaparahemodiálisisCVCinstaladoenposiciónfemoralenadultoscomoprimeraelecciónCVCscubiertosoimpregnadosconantimicrobianoscomoestrategiabásicadeprevenciónInstalacióndelCVCenpabellónquirúrgicoenformarutinariaUtilizarultrasonidoparaorientarlainstalacióndelCVCconelobjetivodedisminuirlascomplicacionesinfecciosas
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CambiorutinariodelCVCaplazospreestablecidosNoefectuarrecambioportécnicadeSeldingerenelmismositiosiexisteinfeccióndelsitiodeentradaobacteriemiaasociadaalcatéterNo administrar soluciones de dextrosa a través de los catéteres demonitoreo,niextraermuestrasdesangreporellos.Profilaxissistémicaotópicaconantimicrobianosenformarutinaria
reFerencias:CDC. Guidelines for the prevention of intravascular catheter- relatedinfections.MMWR2002;51RR-10:1-36
Brenner P, Bugedo G, Calleja D, DelValle G, Fica A, Gómez ME, JofréL,SutilL.Prevenciónde Infeccionesasociadasacatéteresvascularescentrales.RevChilInfectol2003;20:51-9
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Prevencióndeinfeccionesasociadasacatéteresvascularesperiféricos
EstanormaestábasadaenlasúltimasrecomendacionesdeprevencióndeinfeccionesdeltorrentesanguíneodelCentrodeenfermedadesinfecciosasdeAtlantaC.D.C.
Fecharevisión:Julio2007FechaaprobaciónciiH:Julio2007.
Objetivo: Disminuir el riesgo de infecciones asociada a catéteres vascularesperiféricos.
catétervenosoperiférico
instalaciónTécnicaaséptica.Lavadodemanosconjabónantiséptico,guanteslimpios.Limpiezade lapiel,usodeantiséptico (clorhexidina2%tópica,povidonayodada10%oalcohol70%)Esperartiempodeaccióndelantiséptico.Nousarsolventesorgánicoscomoacetonaoéterparalimpiezadelapielantesdelainserciónocambiodeapósitos.Empleardepreferenciaextremidadessuperiores.En pacientes pediátricos emplear las manos, antebrazo, dorso del pie ocuerocabelludoparainsertarelcatéter.
cambiodecatéterRemover el catéter si el paciente desarrolla signos de flebitis, infección omalfuncionamientodelcatéter.Enadultoreemplazarelcatétercada72–96horasEn pacientes pediátricos dejar el catéter hasta completar la terapia enausenciadecomplicaciones.
cambiodesetCambiarsetdeadministración,extensores,tapasyllavesde3pasoscada72horas.Cambiarlossetdesangre,productossanguíneos,emulsionesdelípidosy/onutriciónparenteraltotalcada24horasdeiniciadalainfusión.
FrecuenciacuraciónLafrecuenciadecuracionesdelsitiodeinsercióndependedelaevaluaciónlocal.Evaluar el sitio de inserción diariamente por palpación de la gasa oinspeccióndelapósitotransparente.Noremoverlagasaoapósitotransparentesielpacientenotienesignosdeinfección.
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tipocuraciónLimpiezaporarrastreconsoluciónfisiológicaconposterioraplicacióndeantisépticos alrededor del sitio de inserción. (povidona yodada, alcohol70%oclorhexidina2%tópica).Noesrecomendableusarclorhexidinaenniñosmenoresde2meses.No aplicar antimicrobianos tópicos, ungüentos o cremas en el sitio deinsercióndelcatéterperiférico.
tipodeapósitoGasaestériloapósitotransparentesemipermeableopermeableparacubrirelsitiodeinserciónEnpacientesdiaforéticosconsitiosdeinserciónsangrantesoconexudadoespreferibleusarunagasaestérilqueunapósitotransparente.
cuidadosLavarlasmanosconantisépticoantesdemanipularlavíavenosa.Usarguantesparalamanipulacióndelavíavenosa.Desinfectar con alcohol 70% las puertas de entrada del catéter antes deaccederaellas(tapas,llavesde3pasos)Retirarelcatétercuandoterminelaindicación
Líneaarterialmediainstalación
Técnicaestéril.Lavado de manos con antisépticos, gorro, mascarilla, guantes estériles,campoestéril.Limpiezade lapiel,usodeantiséptico (clorhexidina2%tópica,povidonayodada10%oalcohol70%)Esperartiempodeaccióndelantiséptico.Nousarsolventesorgánicoscomoacetonaoéterparalimpiezadelapielantesdelainserciónocambiodeapósitos.
cambiodecatéterNo cambiar rutinariamente como medida de prevención de infeccionesantesdelos5díasdeduración.Considerarcambioparaprevenirinfeccionesencatéteresdemayora5díasinstalación.
cambiodesetCambiarelsetdeflushytranductorcada96horas.Reemplazar los componentes del sistema al cambiar el transductorincluyendolatubería,losequiposdeflushcontinuosylassoluciones.
FrecuenciacuraciónLafrecuenciadecuracionesdelsitiodeinsercióndependedelaevaluaciónlocal.
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Evaluar el sitio de inserción diariamente por palpación de la gasa oinspeccióndelapósitotransparente.Noremoverlagasaoapósitotransparentesielpacientenotienesignosdeinfección.
tipocuraciónLimpiezaporarrastreconsoluciónfisiológicaconposterioraplicacióndeantisépticosalrededordelsitiodeinserción(povidonayodada,alcohol70%oclorhexidina2%tópica).Noesrecomendableusarclorhexidinaenniñosmenoresde2meses.No aplicar antimicrobianos tópicos, ungüentos o cremas en el sitio deinsercióndelcatéterperiférico.
tipodeapósitoGasaestériloapósitotransparentesemipermeableopermeableparacubrirelsitiodeinserción.En pacientes diaforéticos con sitios de inserción sangrantes preferir unagasaestérilqueunapósitotransparente.
cuidadosLavarlasmanosconantisépticoantesdeaccederalsistema.Usarguantesparalamanipulacióndelsistema.
Minimizarelnúmerodemanipulacionesyentradasalsistemademonitoreodepresión.
referencia:C.D.C.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.MMWR2002;51RR-10:1-36.
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