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V CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN CUIDADOS AGUDOS CARDIOVASCULARES
LIBRO DE PONENCIAS
2017
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ISBN: 978-84-697-3874-0:
JUNIO 2017:
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Agradecimientos
A todos vosotros que nos acompañáis cada año, con ánimo de que aprendamos juntos. A todos vosotros que compartisteis vuestras ponenciasdesinteresadamente con los demás.
Muchas gracias.
Iván y Ana
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AUTORESGema Casado
Ana Cuadrado
Ramón de Elías
Carlos Ferrera Durán
Manuel Gómez Bueno
Esteban López de Sá
Luis Nombela Franco
Francisco Noriega Sanz
Iván Núñez Gil
Pablo Salinas Sanguino
Ana Viana Tejedor
Enrique Villagran
David Vivas
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ÍNDICE DE CONTENIDOSPARTE 1: ACTUALIZACIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO
TEMA 1 Diagnóstico diferencial del SCA. Dr. Vivas
TEMA 2 Redes asistenciales de atención al IAM. Código Infarto
en la C.MADRID. Dr. Núñez Gil
TEMA 3. ICP en pacientes con SCACEST. ¿Cuándo utilizar un
dispositivo de soporte hemodinámico y qué dispositivo utilizar?
Dr. Salinas
TEMA 4 Complicaciones mecánicas en la era de la reperfusión.
¿Ahora qué hago? Dr. Villagrán
PARTE 2: PARADA CARDIORESPIRATORIA.
TEMA 5 Manejo prehospitalario de la PCR. RCP.
Dispositivos de soporte. Dr. Ramón de Elías. SAMUR
TEMA 6 Síndrome postparada. Coronariografía,
hipotermia y valoración del pronóstico neurológico.
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ÍNDICE DE CONTENIDOS
PARTE 3: ACTUALIZACIÓN EN CUIDADOS CRÍTICOS
CARDIOLÓGICOS Y GENERALES.
TEMA 7 Monitorización hemodinámica. Gema Casado
TEMA 8 Lo que hay que saber de nutrición en el enfermo crítico
cardiológico. Dr. Noriega
TEMA 9 Resucitación volumétrica. ¿Cristaloides o coloides? Dra.
Cuadrado
TEMA 10 Sedación y analgesia. ¿Qué fármacos utilizo? Dr.
López de Sá
PARTE 4: TERAPIAS AVANZADAS EN LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA Y SHOCK CARDIOGÉNICO.
TEMA 11. Nuevas terapias intervencionistas.
¿Arreglamos la válvula mitral? Mitraclip. Dr. Nombela.
TEMA 12 Dispositivos de soporte circulatorio de corta y
larga duración. Dr. Ferrera.
TEMA 13 IC izquierda con función sistólica del VI
preservada pero con hipertensión pulmonar. Dr. Gómez
Bueno
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PARTE 1: ACTUALIZACIÓN EN EL
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
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DAVID VIVAS, MD, PhDCARDIOLOGÍA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SINDROME CORONARIO AGUDO
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DOLOR TORÁCICO
Gran carga asistencial en urgencias
Gravedad (25%: SCA)
2% SCA dados de alta por error
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DOLOR TORÁCICO
DOLOR TORÁCICO
MUY ALTO
RIESGOALTO
RIESGO
MODERADO
RIESGO
BAJO
RIESGO
Clínica
Exploración física
ECG
Marcadores de necrosis miocárdica
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“… pero existe una enfermedad del
pecho con fuertes y peculiares síntomas,
no demasiado infrecuente, que merece
una mención añadida. Su localización y
su sensación axfisiante y de ansiedad
con la que se presenta no hace
inapropiado el nombre de angina
pectoris. Los que la padecen se
agarrotan mientras caminan, como si
fuesen a perder la vida; pero en el
momento en que reposan, todo esto
desaparece”.
CLINICA
Heberden W. Clin Cardiol. 1987;10:211-3
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CLINICA
Heberden W. Clin Cardiol. 1987;10:211-3
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CLINICA
CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
ANGINA EPIGASTRALGIA DISNEA
SINCOPE N / V
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DOLOR TORÁCICO
ALTO RIESGO Inestabilidad hemodinámica
Crepitantes, soplo IM
Signos taponamiento
MODERADO RIESGO Datos vasculopatía periférica
BAJO RIESGO Dolor digitopresión
EXPLORACIÓN FÍSICA
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DOLOR TORÁCICO
ALTO RIESGO Elevación ST / BRIHH nuevo
Arritmias ventriculares malignas
Descenso dinámico ST >1mm
T invertidas simétricas (dinámicos)
MODERADO RIESGO Descenso ST 1mm / ya conocido
T invertidas asimétricas >1mm
Ondas Q fijas, marcapasos
BAJO RIESGO T invertidas
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CON elevación ST SIN elevación ST
“Abrir la arteria” “Mantener arteria abierta”
1. Reperfusión farmacológica
2. Reperfusión mecánica
1. Tratamiento farmacológico
2. Intervencionismo precoz
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
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ANTERIOR:ST elevado en derivaciones precordiales
Septal V1-V2Anteroseptal V1-V4Apical V3-V4Extenso V1-V6 Lateral bajo V5-V6Lateral alto I, avL
INFERIOR:ST elevado en derivaciones II, III y aVF
POSTERIOR:ST descendido en V1-V2 (y R>S) (se asocia fr.con IAM inferior)
VENTRICULO DCHO:
ST elevado en V3R, V4R (1/3 de los IAM inferior)
DA
CX
DG
CD
CD, CX
CD
ECG
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (I)
CORONARIO PERICÁRDICO AÓRTICOEMBOLIA
PULMONAR
HISTORIA
PREVIAFRCV
INFECCIÓN
RESPIRAT
CIR. CARDIACA
HTA
SD. MARFAN
INMOVILIDAD
NEOPLASIA
CIRUGIA
CUALIDAD
OPRESIVO
INICIO / FIN
PROGRESIVO
IRR. MSI
PUNZANTE
SUBAGUDO
IRR. TRAPECIO
TRANSFIXIVO
AGUDO
PROLONGADO
IRR. ESPALDA
PLEURÍTICO
AGUDO
DESENCA-
DENANTESESFUERZO
ESTRÉS, FRÍO
INSPIRACIÓN
DEC. SUPINO
EJERCICIO
FÍSICO
TOS
INSPIRACIÓN
OTROS
SÍNTOMASSUDORACIÓN
N/V
FIEBRE
DISNEA
SUDORACIÓN
N/V
DISNEA
HEMOPTISIS
E. FÍSICAR3, R4
SOPLO IM
CREPITANTES
ROCE
PERICÁRDICO
ASIMETRÍA
PULSOSSIGNOS TVP
Vivas D, et al. Procedimientos actuación en patología cardiovascular. 2014
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (II)
OTRAS CAUSAS
GASTROINTESTINALES ERGE, ACALASIA, ESPASMO ESOFÁGICO, ULCUS,…
PSIQUIÁTRICAS ANSIEDAD, DEPRESIÓN,…
MUSCULO-
ESQUELÉTICAS
ALT. COSTALES, MUSCULARES, SD. TIETZE,
TRAUMATISMOS, TUMORES,…
PULMONARES INFECCIONES, NEUMOTORAX, TUMORES,…
OTRASRADIACIÓN, TUMORES MAMA / PARED TORÁCICA,
HERPES ZOSTER,...
Vivas D, et al. Procedimientos actuación en patología cardiovascular. 2014
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1) Síndrome coronario agudo
2) Pericarditis aguda
3) Síndrome de Brugada
4) Hiperpotasemia
5) Repolarización precoz
6) Hipertrofia ventrículo izdo
7) Postcardioversión eléctrica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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1) Síndrome coronario agudo
2) Pericarditis aguda
3) Síndrome de Brugada
4) Repolarización precoz
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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1) Síndrome coronario agudo
2) Pericarditis aguda
3) Síndrome de Brugada
4) Repolarización precoz
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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1) Síndrome coronario agudo
2) Pericarditis aguda
3) Síndrome de Brugada
4) Repolarización precoz
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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NO ES ORO TODO LO QUE RELUCE…
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…PERO LO MAS FRECUENTE ES LO MAS
FRECUENTE
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Redes asistenciales de atención al IAM. Código Infarto en la
C.MADRID
Iván J. Núñez Gil, MD, PhD, FESC.
26 abril 2017
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AGRADECIMIENTOS
• Código Infarto: Antonio Fernández Ortiz, Joaquín Alonso.
MUY RELEVANTES PARA ESTA PONENCIA
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ÍNDICE
¿De donde venimos?
¿Dónde estamos?
¿A donde vamos?
PORQUÉ
CÓMO
CONTROL CALIDAD
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PORQUÉ
Circulation 2011;124:851-856
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La enfermedad coronaria (EC) es la causa individual más frecuente de muerte en todos los países del mundo:
• 12,8% de todas las muertes.
• Uno de cada 6 varones y una de cada 7 mujeres en Europa morirán de infarto de miocardio.
La incidencia de ingresos hospitalarios por IAMCEST varía entre los países que pertenecen a la ESC.
• En Suecia es de 66/100.000/año.
PORQUÉ
PROBLEMA SERIO…
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• La mortalidad hospitalaria IAMCEST (ESC) varía entre el 6 y el 14%.• La mortalidad esta influenciada:
• Edad, • Estado hemodinámico, Killip. • Tiempo a revascularización y tipo. • Historia previa de infarto de miocardio.• Diabetes mellitus,• Insuficiencia renal,• Numero de arterias coronarias afectadas,• Fracción de eyección. • Etc..
PORQUÉ
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• 2006: 1695 de 4673 hospitales en USA (36%) tenían programa de ACTPp
• En teoría, suficientes para proveer ACTPp adecuada (< 60min en coche) al 80% de la población.
• De 2001 a 2006, los hospitales con hemodinámica creció un 44%, pero solo mejoró la accesibilidad poblacional un 1%.
PORQUÉ
Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012; 5:14-20.
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• Compara pacientes que acuden a hospital con hemo o sin hemodinámica (North Carolina). 2008-2010.
• 1288• 826 (64%) CON
• 462 (36%) SIN (luego trasferidos)
• Tiempos de transporte: mediana 26 Vs 42 mins.
• Tiempo a revasc 93 Vs 161 mins.
• Mortalidad 6,3% vs 9,3% (ajustada, 13% menos).
PORQUÉ
Circulation 2013; 127:604-12.
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GUÍAS
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• Ajustarse a las guías.
• Reperfusión precoz.
• El tiempo es “músculo”
PORQUÉ
VIDA
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“Donde vives no debe determinar si vives”
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EN ESPAÑA, TAMBIÉN..?
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EN ESPAÑA, TAMBIÉN..?
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OBJETIVOS
• Mejorar la asistencia del IAMCEST • Disminuir la mortalidad del IAMCEST• Equidad en el acceso a los recursos
Tratamiento de reperfusión >90%Aumentar el % de pacientes tratados con ACTPp
• Disminuir los tiempos de asistencia:Fibrinolisis < 1 hora (Fib pre-hosp)ACTPp < 90-120 minutos
• Control de calidad. • Educación sanitaria.• Investigación.
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• Iniciativas locales-interhospitales
• Iniciativas regionales (ej. código infarto).
• Iniciativas nacionales.
• Iniciativas supranacionales – Sociedades científicas.
CÓMO
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• Iniciativas locales-interhospitales
CÓMO
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• Destacan redes de cardiología intervencionista.
• Alianzas interhospitalarias. • Equipo médico común entre varios hospitales. • Generalmente enfermería local. • Varios ejemplos en comunidad de Madrid.
• HCSC-HSO-HUPA (H Públicos).
• HPH –H GETAFE (H Públicos).
• FJD –CAPIO (H Gestión Privada).
CÓMO
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• Altos estándares de calidad.
• Centrada en el paciente
• Acumula experiencia operadores. Excelencia.
• Mejores resultados.
• Satisfacción pacientes y profesionales.
• Ahorro para el sistema (traslados, personal..)
• Sostenible.
CÓMO
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• Iniciativas regionales (ej. código infarto).
CÓMO
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• Apoyo político
• Financiación regional.
• Diseño y ejecución por profesionales.
CÓMO
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CÓMOELEMENTOS FUNDAMENTALES
Huber et al. Eur Heart J, 2014. 35: 1526-32
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• Según geografía región.
• Recursos materiales y personal.
• Logística.
VARIANTES
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Código Infarto Madrid (IM)
¿Qué es un “Código Infarto”?• Es un programa asistencial integral que aseguren la atención urgente y el tratamiento
adecuado del IAM y debe ser:
• Estructurado en forma de red
• Multiprofesional (AP--- urgencias --- servicios de emergencia --- UVI /U.
Coronarias --- unidades de hemodinamica --- servicios de cardiología
• No es una institución, un centro, un protocolo, es una forma de organización eficiente de
todos los recursos existentes para diagnosticar y tratar de la mejor forma posible un infarto
agudo de miocardio con elevación del segmento ST
• Debe incluir además del protocolo asistencial un plan de difusión y de calidad para su
mejora continua y un registro de su actividad
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• Poca extensión, población concentrada.
• Poca fibrinólisis.
• Incluida en protocolo, a efectos prácticos < 1%.
• Excelentes tiempos.
MADRID
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• Poca extensión, población concentrada.
• Poca fibrinólisis.
• Incluida en protocolo, a efectos prácticos < 1%.
• Excelentes tiempos.
MADRID
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• Características diferenciales.
• Tiempos más prolongados.
CASTILLA Y LEÓN
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• Características diferenciales.
• Tiempos más prolongados.
CASTILLA Y LEÓN
Código Infarto 1. IAMCEST candidatos a tratamiento de reperfusión mediante ACTPp.
Código Infarto 2. IAMCEST candidatos a recibir tratamiento de reperfusión mediante fibrinólisis.
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CASTILLA Y LEÓN
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Registro CÓDIGO INFARTO MADRID (IM)
ReIM: Registro sistemático del proceso y los resultadosREPERFUSIÓN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN LA COMUNIDAD DE MADRID
Ficha para base de datos informática del Registro IMCódigo Infarto Madrid (IM)
Registro Infarto Madrid (IM)
Apellidos Nombre
Edad Sexo varón mujer
Localización IM en ECG anterior no anterior
no localizable
Lugar asistencia calle y Nº
dia mes año hora min
Fecha inicio dolor Hora inicio (formato 24h)
¿Quién realiza la primera atención médica?
Atención primaria SUMMA/SAMUR Hospital sin ACTP1ª
Hospital con ACTP1ª
Código (lista reverso) Ambulancia nº Código (lista reverso)
Código (lista reverso)
Fecha atención Fecha aviso emergenc Fecha llegada hospital Fecha llegada hospital
Hora atención Hora aviso emergenc Hora llegada hospital Hora llegada hospital
Fecha aviso SUMMA Fecha llegada Fecha 1er ECG Fecha 1
er ECG
Hora aviso SUMMA Hora llegada Hora 1er
ECG Hora 1er
ECG
Fecha llegada SUMMA
Hora llegada SUMMA
Continuar flechas èèè Contraindic. fibrinolisis SI NO Contraindic. fibrinolisis SI NO
Indicada fibrinolisis SI NO Indicada fibrinolisis SI NO
Fecha fibrinolisis Fecha fibrinolisis
Hora fibrinolisis Hora fibrinolisis
Indicada ACTP1ª SI NO Indicada ACTP1ª SI NO
Fecha llamada SUMMA
Hora llamada SUMMA
Código activación 0 1
Código hospital remitido Código hospital remitido
Continuar flechas èèè Fecha aviso H. ACTP1ª
Hora aviso H. ACTP1ª
Continuar flechas èèè Si ACTP1ª
Fecha llegada alerta
Hora llegada alerta
Fecha llegada sala
Hora llegada sala
Fecha apertura arteria
Hora apertura arteria
èèè Si ACTP rescate
Fecha llegada sala
Hora llegada sala
Fecha apertura arteria
Hora apertura arteria
èèè Si ACTP postfibrinolisis
Fecha llegada sala
Hora llegada sala
Evolución hospitalaria
ACVA hemorrágico SI NO
Otra hemorragia mayor SI NO
Muerte SI NO
Retorno hosp referencia SI NO
Infarto confirmado SI NO
TIMI 3 en el cateterismos SI NO Elevación enzimas x2 ref SI NO
ççç Fecha retorno a su hosp
Fecha alta Fecha alta si no retorno
Evaluación y seguimiento con indicadores de calidad
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FASE PILOTO CÓDIGO INFARTO MADRID (IM)
ZONA SURESTE Periodo diciembre 2012 - mayo 2013 Dos Hospitales Generales sin cardiología intervencionista
• Hospital U. Infanta Leonor (Vallecas): 288.435• Hospital del Sureste (Arganda): 157.522
H. G . U Gregorio Marañón: 321.879
TOTAL: 767.836 tarjetas sanitarias
RESULTADOSNº incluidos: 59 pacientesPrimer contacto médico:
SUMMA / SAMUR: 40%H. ICP primaria: 21%Centro de salud: 20%Otro H: 18%
Tipo de reperfusión: ICP primario: 91%Tiempos:
Puerta – balón ICP primaria: 67 minPuerta – balón fibrinólisis: 311 min (5 horas)1º contacto médico - Balon: 78 min (no evaluable)
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INICIO: 3 de junio de 2013
PRESENTACIÓN INSTITUCIONAL: 12 de julio de 2013 Consejero + Director general + Director Gerente SUMMA + Subdirección General SAMUR-P Civil
DESARROLLO: Satisfactorio (compromiso de todas las instituciones que participan)
Nº pts incluidos: > 7000 pacientes Resultados: buenos
Instaurado en la práctica habitual. Ya no se comprende el Tto IAM sin el CódigoInfarto Madrid
Resultados buenos en comparación con otros programas de reperfusión:Tiempo ECG-apertura arteria < 120 min: 78’5% de los pacientes y Tiempo ECG-apertura arteria < 90 min: 58’1% de los pacientes
Comisión de Coordinación y Seguimiento del Código Infarto Madrid: Participa: DGHospitales, SAMUR, SUMMA, Cardiólogos (hemodinamica, UC), Médicos de MIntensiva y A primariaAnaliza las incidencias y los datos del Registro
Registro: Enorme utilidad (generosa participación y problemas informáticos que hanhecho complejo su implantación y explotación)
Intervención en Atención Primaria: Excelente acogida ya 675 profesiones formados Herramienta de investigación: Estudio Early BAMI (ensayo clínico CNIC + Holanda)
Código Infarto Madrid (IM)
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RESULTADOS 2,5 AÑOSCÓDIGO INFARTOMADRID (IM)
Periodo de análisis: 03/06/2013 a 31/12/2015
Nº de registros: 5493
EDAD: 63,7 años (DE=14,2); SEXO: 81% varones
estimación 1815 año – 284/millón hab
LUGAR PRIMERA ATENCIÓN
•Frecuencia •%
No codificados •20 •0,4
•ATENCIÓNPRIMARIA •1420 •25,9
•SUMMA 112 •1972 •35,9
•SAMUR •189 •3,4
•H SIN •771 •14,0
•H CON •1121 •20,4
•Total •5493
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RESULTADOS 2,5 AÑOSCÓDIGO INFARTOMADRID (IM)
Tiempo Inicio dolor – 1º ECG; x Lugar 1ª Atención (*)
Tº lnicio dolor - 1º ECG (MINUTOS) Mediana p25 p75
GLOBAL90 44 200
ATENCIÓN PRIMARIA (804 válidos)105 47 242
SUMMA 112 (1164) 69 39 133
SAMUR (132) 44 22 82
H SIN (381) 107 50 292
H CON (997)120 56 261
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RESULTADOS 2,5 AÑOSCÓDIGO INFARTOMADRID (IM)
Tiempo ECG-guía < 120min: 79’2% de los pacientesTiempo ECG-guía < 90 min: 59% de los pacientes
Tiempo 1º ECG – Llegada Sala Mediana 60 min (40-88)Tiempo 1º ECG – Apertura Guía Mediana 83 min (63-111)
Tº 1º ECG - Llegada a Sala
(MINUTOS)
Tº 1º ECG - Apertura Guía
(MINUTOS)
Mediana p25 p75 Mediana p25 p75
ATENCIÓN PRIMARIA 63 44 95 88 68 120
SUMMA 112 58 45 75 81 66 100
SAMUR 47 40 67 75 60 94
H SIN 93 71 144 117 92 170
H CON 45 25 78 70 48 100
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• Iniciativas nacionales.
CÓMO
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Planes Integrales de Salud
Plan Integral de
Cardiopatía Isquémica
PICI: ESTRATEGIAS DE REPERFUSION EN EL
SCAEST (Gr. Trabajo SCA)
Planes Integrales de Salud
PICI: Contenido de cada documentoPICI: Contenido de cada documento
• Antecedentes
• Estándares
• Objetivos
• Puntos críticos
• Acciones
• Indicadores
• Buenas prácticas
ACCIONES
- Redes asistenciales
La angioplastia primaria como tratamiento inicial del infarto de miocardio
requiere la creación de una red de hospitales terciarios con disponibilidad
de angioplastia continua en el tiempo, y otra red de traslado
de pacientes desde domicilio, centro de asistencia primaria u
hospital comarcal con personal cualificado y con desfibrilador externo.
Existirán protocolos de traslado consensuados entre los hospitales, cen
tros de referencia y sistema de traslado (emergencias) para evitar demoras
Innecesarias.
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• Resumen Ejecutivo:
• Regionalización y procesos asistenciales10. La gestión integral del proceso asistencial, la regionalización de las UAAC y la creación de redes asistenciales son las tres recomendaciones más importantes que desde la perspectiva organizativa realiza este documento, para garantizar la calidad (incluyendo la seguridad) y eficiencia en la atención al paciente cardiológico.
• Hemodinámica e intervencionismoEl desarrollo de red asistencial (sistema integral de urgencia) de ICP-p es la estrategia recomendada mejorar los resultados en el manejo del síndrome coronario agudo con elevación del ST. Los datos del estudio MASCARA señalan que existe un amplio recorrido de mejora en la atención al paciente con síndrome coronario agudo en el sistema sanitario español.
Red Asistencial de Atención al SCA
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• Iniciativa Lifeline (AHA).
• 2012-2013, 23809 pacs
• 484 hospitales, 1253 servicios y 16 regiones.
• Aumento de % cumplimiento guías• En primer contacto, transporte. • Tendencia mortalidad.
• Apoyan las redes de SCACEST.
LIFELINE ACCELERATOR
Circulation. 2016; 134:365-74
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MORTALIDAD
LIFELINE ACCELERATOR
Circulation. 2016; 134:365-74
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• Iniciativas supranacionales – Sociedades científicas.
CÓMO
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STENT FOR LIFE
http://www.stentforlife.com/
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STENT FOR LIFE
http://www.stentforlife.com/
Two key objectives:
1.Define the regions/countries with an unmet medical
need in the optimal treatment of ACS
2.Implement an action programme to increase patient
access to p-PCI where indicated
We are working to:
•Increase the use of p-PCI to more than 70% among all
STEMI patients
•Achieve p-PCI rates of more than 600 per one million
inhabitants per year
•Offer 24/7 service for p-PCI procedures at invasive
facilities to cover the country STEMI population need
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• BARRERAS• Coste y falta de medios.
• Falta de concienciación política.
• Competencia (entre hospitales y servicios de Cardiología).
• Reembolso.
• Falta de recogida de datos, feedback, control de calidad.
• Logística y barreras geográficas..
CÓMO
Jacobs A. Circulation, 2016
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CONTROL CALIDAD
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CALIDAD
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• Antes Vs Tras implantación código IAM
• Estudian TODOS SCA.
• 1210 pacs.• Más SCACESTs
• Más revascularización.
• Más ACTPp y menos tiempo a CNG.
• Estancia hospitalaria MÁS corta.
• Menos mortalidad en pacientes de alto riesgo.
“MUNDO REAL”
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SITUACIÓN ACTUAL
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SITUACIÓN ACTUAL
• Encuesta anual UD asistenciales Cardiológicas.
• Plan estratégico 2011-2016
• Colaboración administraciones públicas
• Recursos y Calidad en cardiología
• Objetivos • Elaborar un diagnóstico de la asistencia cardiológica en España
• Desarrollar, propuestas de mejora de calidad y eficiencia
• Informes 2012-2015
• Acceso libre y gratuito (web sec)
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SITUACIÓN ACTUAL (datos 2014)
• 208 unidades identificadas (UAC) . Responden el 59% (72% camas)• Respuestas heterogéneas.• Diferencias importantes en calidad y productividad• Recursos, en general, adecuados. • 67% UAC tienen hemodinámica. 58% CCV• El 16% de las ud de hemo carecen de guardias de 24 0 12h. • Amplia variabilidad estudios y actp/año entre operadores
• Por encima de lo recomendado , en general.
• Diferencias en desarrollo redes e implantación buenas prácticas• DIFERENCIAS INTERTERRITORIALES MARCADAS (recursos, frecuenciación,
producción y calidad)
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SITUACIÓN ACTUAL
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“MUNDO REAL”
• 105/208
http://www.hemodinamica.com/actividad/actividad/
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• 50s empiezan a aparecer organismos dedicados a calidad• Peer review, Joint Commision on accreditation of hospitals
• 1966 Donabedian• Calidad asistencial (proceso, estructura y resultados)
• España… LGS de 1986 • Proyecto Ibérico• Proyecto Comac• Contrato programa
• Agencia de calidad del SNS (ley 16/2003 y RD 1555/2004) y observatorio del SNS (ley 16/2003 y LO 3/2007)
• Publica y privada.
CONTROL CALIDAD
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CALIDAD
• “Grado en el cual los servicios de salud para los individuos y las poblaciones incrementan la probabilidad de resultados deseados y son coherentes con el conocimiento profesional actual”
Instituto de Medicina de EEUU, 1990
• Diversos documentos recogen a lo que aspiramos…
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CALIDAD
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Calidad / Excelencia Asistencial
El 15% de los problemas o errores resultan de un desempeño
inadecuado por parte de las personas, mientras que
El 85% de las oportunidades de mejora del funcionamiento de los
servicios se relacionan con insuficiencias o fallos
institucionales, en los sistemas o procesos.
Necesidad de Focalización, Objetivación y Medición de Procesos
Calidad Asistencial: Papel de la SEC
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• SEC EXCELENTE (línea estratégica)
CONTROL CALIDAD
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La SEC en la Calidad Asistencial
Comité Ejecutivo SEC
- Vicepresidente- Vicepresidente electo- Vicesecretario- Vocal representante de filiales, - Un representante por cada una de las 6 áreas de
conocimiento de la SEC,- Coordinadores de:
- SEC-EXCELENTE, - SEC-PRIMARIA- SEC-RECALCAR.
Proyecto SEC-EXCELENTE
Proyecto SEC-PRIMARIA
Proyecto SEC-RECALCAR
Dr. Francisco Ruiz Mateas
Dr. Rafael Hidalgo
Dr. Vicente Bertomeu
Comité Científico de Calidad
Procesos
Procedimientos
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“Círculo Virtuoso de la Calidad”
Comparar(Estándares)
Medir (Registros)
Acreditar(Certificar)
Mejorar (Auditar)
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Área de Conocimiento Proceso Grupo de Trabajo
Cardiopatía Isquémica y Agudos
CardiológicosSCASEST
Dr. Jordi Bañeras Rius
Dr. Emad Abu-Assi
Dr. Juan Sanchís
Cardiología Clínica Cardiopatía Isquémica Estable
Dr. Carlos Escobar Cervantes
Dr. Domingo Marzal Martín
Dr. Martín Ruiz Ortiz
Hemodinámica y Cardiología
IntervencionistaSCACEST (Dr G Aldama)
Dra. Joan Antoni Gomez Hospital
Dr. Iván Nuñez
Dra. Miren Telleria
EEF-Arritmias y Estimulación
Sincope
Dr. Jesús Martínez Alday
Dr. Felipe Rodríguez Entem
Dra. Blanca Coll Vinent
Fibrilación Auricular
Dr. Lluis Mont
Dra. Inmaculada Roldán
Dr. Nicasio Pérez Castellanos
Dr. Martin Ruiz Ortiz
Insuficiencia Cardíaca Insuficiencia Cardiaca Crónica
Dr. Ramón Bover.
Dr. Josep Comín.
Dra. María G. Crespo.
Dr. Francisco González Vilchez
Dr. Nicolás Manito
Dr. Javier Segovia
Riesgo Vascular y Rehabilitación Hipercolesterolemia familiar
Dr. Vicente Arrate
Dra. Sandra Rosillo
Dr/Dra. Pendiente decidir
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Proyecto “SEC-EXCELENTE”: Programación
2015 2016 2017
Procesos / Procedimientos Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio
Insuficiencia Cardiaca
SCASEST
Cardiopatía Isquémica
Estable
SCACEST
Sincope
Fibrilación Auricular
Hipercolesterolemia
familiar
BCPIAo
Implante Percutáneo
Valvular Aórtico
Intervencionismo
Percutáneo en la
Insuficiencia Mitral
Ablación FA
Dispositivos: Seguimiento
remoto
Asistencia Ventricular
Rehabilitación Modelos
ETE
-
Asociar los correspondientes Indicadores al Proceso / Procedimiento elegido.
Crear la Vía clínica del Proceso / Procedimiento
(sobre el criterio de actuación con la máxima calidad, eficiencia y excelencia)
Establecer los estándares de calidad
Recopilar la evidencia científica relacionada con cada Proceso / Procedimiento.
-
Plan Evaluación y seguimiento con indicadores de calidad + REIM. Código Infarto Madrid (IM)
Mejora de la calidad: evaluación y seguimiento registro + indicadores de calidad
• Porcentaje de primer contacto médico realizado por los servicios de emergencias superior al 50% de los pacientes
atendidos por IAMEST en la Comunidad de Madrid durante esa anualidad.
• Porcentaje de pacientes con IAMEST 2 horas de dolor, superior a 80%.
• Porcentaje de pacientes con IAMEST sometidos a angioplastia primaria, con un tiempo primer contacto médico
hasta apertura de la arteria
-
• El IAMEST es una enfermedad grave y relativamente frecuente.
• El desarrollo de redes ha demostrado mejoría asistencial.
• En nuestro medio se han creado diversas iniciativas y redes asistenciales en casi toda la geografía nacional.
• Probable mejoría resultados.
• Oportunidades asistenciales, docentes e investigacionales.
• Los análisis de calidad han desvelado heterogeneidad e importantes oportunidades de mejora.
• Importante analizar calidad actual para conseguir mejoras futuras.
CONCLUSIONES
-
DECÁLOGO RECALCAR 2012
-
V CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN CUIDADOS AGUDOS CARDIOVASCULARES
ICP en pacientes con SCACEST
¿Cuándo utilizar un dispositivo de soporte
hemodinámico y qué dispositivo utilizar?
Pablo Salinas Sanguino
Servicio de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos, Madrid
-
• Shock potencialmente reversible:
• Isquemia -> revascularización
• Arritmias -> DF precoz, farmacología
• PCR -> resucitación, control de Temp
• Fisiología shock en IAM bien conocida
• Redes de ICP primaria ampliamente extendidos
• Sala de hemodinámica ideal para implante
Escenario de shock en
SCACEST es atractivo
-
SCACEST -
Inestabilidad y
mejoría
-
• Inserción segura, percutánea (bajo calibre de las cánulas)
• Rapidez de inicio
• Simplicidad de mantenimiento
• Soporte circulatorio coronario y periférico, reduciendo o racionalizando la necesidad de inotropos
• Apto para uso “prolongado” (>1-2 semanas)
• Permite sedestación, extubación
• Reducción de trabajo cardiaco y resistencia coronaria
• Barato, uso extendido
Dispositivo ideal SCACEST
-
Tipos de dispositivos
-
Automatic Chest Compressor
-
Dispositivos percutáneos
IABP
D
Impella Tandem Heart ECMO
VI -> Ao AI -> AFem AD -> AFemAo-Ao
-
IABP
sube pPERF CORO
Baja p TD_VI
sube o = Gasto
-
• Inserción segura, percutánea (bajo calibre de las cánulas)
• Rapidez de inicio
• Simplicidad de mantenimiento
• Soporte circulatorio coronario y periférico, reduciendo necesidad de inotropos
• Apto para uso “prolongado” (>1-2 semanas)
• Permite sedestación, extubación
• Reducción de trabajo cardiaco y resistencia coronaria
• Barato, uso extendido
Dispositivo ideal
+++
+++
+++
+
+++
+/--
- Arritmias, taquicardia
- Escaso soporte HD
+/-
-
• OBS: EuroHeart Survey PCI Registry: Shock en IAM (2011): uso en 24.8%, sin impacto en mortalidad
• RCT: Era TRL, beneficio post-PCI 36-48h
• RCT: BCIS-1 (ICP alto riesgo, no SCACEST) supervivencia 30d =, 5y ++
• RCT: CRISP-AMI (IABP profiláctico, IAM anterior) tamaño de infarto =
• RCT: IABP SHOCK II (IABP en IAM+shock) supervivencia 30d =. Pre-PCI = Post-PCI. Supervivencia1y =
IABP: evidencia
-
IABP SHOCK II:
Mortalidad 1 año
Thiele et al. Lancet 2013;382:1638-1645
P=0.94; log-rank test
Relative risk 1.02; 95% CI 0.88-1.19
-
Guidelines ESC :IABP
en shock cardiogénico
Clase IC
(shock por
complicaciones
mecánicas)→ IIa C
→ III A uso de rutina
-
Impella
-
• Inserción segura, percutánea (bajo calibre de las cánulas)
• Rapidez de inicio
• Simplicidad de mantenimiento
• Soporte circulatorio coronario y periférico, reduciendo necesidad de inotropos
• Apto para uso “prolongado” (>1-2 semanas)
• Permite sedestación, extubación
• Reducción de trabajo cardiaco y resistencia coronaria
• Barato, uso extendido
¿Dispositivo ideal? Impella
+
++
+
+++
-++
- Nuevo sistema CP percutáneo con soporte
hasta 4l/min
-
• RCT: ISAR-SHOCK (Impella 2.5vs IABP en IAM+shock)
supervivencia 30d =
• RCT: PROTECT II (Impella 2.5 vs IABP ICP alto riesgo)
mejor en combinado de eventos a 90d
• RCT: IMPRESS (Impella CP vs IABP en IAM+shock)
supervivencia 30d = Supervivencia 6m =
Impella: evidencia
-
Protect II (Impella
2,5 L vs. IABP)
-
IMPRESS Trial:
IABP vs Impella CP
Ouweneel D. JACC 2016. doi: 10.1016
• shock cardiogénico post IAM
• 92% PCR recuperada
• 80% post ICP
• Lactato medio 7.5
• Ph medio 7.15
-
Guidelines ESC
Clase IIb C
Soporte de corta duración en IAM - shock
-
ECMO
-
• Inserción segura, percutánea (bajo calibre de las cánulas)
• Rapidez de inicio
• Simplicidad de mantenimiento
• Soporte circulatorio coronario y periférico, reduciendo necesidad de inotropos
• Apto para uso “prolongado” (>1-2 semanas)
• Permite sedestación, extubación
• Reducción de trabajo cardiaco y resistencia coronaria
• Barato, uso extendido
¿Dispositivo ideal? ECMO
+
- Sistema modular, muy versátil
- Oxigenador (asiste fallo Pulm)
+/--
+++
++(central)
-+
- Incrementa pTD_VI
-
Evidencia = OBS
Aissaoui N, presented at EuroPCR 2014
-
• No hay RCT… registros, serie de casos (Nivel de evidencia C)
• El uso clínico adelanta la evidencia… dispositivo más usado
• Tasa de complicaciones no desdeñable:
• MMII: isquemia 17%, snd compartmental 10%, amputación 5%
• Ictus 6%
• Sangrado major 41%
• Recirugía (ECMO central) 42%
• Infección 30%
Evidencia débil,
uso muy extendido
Abrams D, JACC 2014
• Shock post-IAM
• Shock post
miocarditis
• IC aguda con shock
• Shock por
intoxicaciones
• Arritmias refractarias
• TEP
• Shock séptico
• HT Pulmonar
• Resucitación
cardiopulmonar
-
Guidelines ESC
Clase IIb C
Soporte de corta duración en IAM - shock
-
• Puede considerarse en situación subaguda, o tras dispositivo puente:
• IAM evolucionado, extenso
• La revascularización llega tarde (stunning vs isquemia)
• La revascluarización es muy compleja o no es posible
• El paciente podría ser elegible para Tx o LVAD-destino
¿Asistencia Ventricular
(LVAD) en SCACEST?
-
He ido a comprar y tengo
todos los dispositivos…
-
• Paciente SCACEST:
• Pre-shock + fallo de otro sistema
• Revascularización incompleta, fallida o tardía
• Shock establecido • Cuándo:
• Electivo, pre-ICP
• Stand-by
• Electivo, post-procedimiento
• De rescate (tardío)
¿A quién? ¿Cuándo?
SCACEST USpella study EuroPCR 2013
-
¿A quién? ¿Qué dispositivo?
(BCPIAo)
ECMO
LVAD
Tx
Impella
LVAD
Tx
Ergle K 2016
-
¿Cuándo?
estabilidad
clínicapre - muerte
demasiado tarde
“futilidad”
demasiado pronto
“demasiado agresivo”
“sweet
spot”
-
¿Cuándo?
estabilidad
clínicapre - muerte
demasiado tarde
“futilidad”
demasiado pronto
“demasiado agresivo”
“sweet
spot”
-
¿Cuándo? SCACEST
estabilidad
clínicapre - muerte
demasiado tarde
“futilidad”
demasiado pronto
“demasiado agresivo”
golden hour silver day too late
horas 24h 48h 72h
-
• Los dispositivos de soporte HD tienen “éxito fisiológico” y ocupan una necesidad clínica
• No hemos sabido hasta ahora desenredar el mejor candidato ni el mejor escenario clínico, hemodinámico para optimizar el resultado… “fallo de evidencia”
• Necesitamos (más que nuevos dispositivos)
• Determinar criterios estandarizados de paciente candidato, snd. clínico y situación HD
• Comparar distintos momentos de inicio de terapia
• Equipos multidisciplinares para reducir complicaciones
• Experiencia local, proctorización, bajar el listón
Conclusión
-
Perspectiva: muerte 30d en IAM
Aissaoui et al. Eur Heart J 2012; 33:2535–2543
USIK 1995 USIC 2000 FAST-MI
-
V CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN CUIDADOS AGUDOS CARDIOVASCULARES
ICP en pacientes con SCACEST
¿Cuándo utilizar un dispositivo de soporte
hemodinámico y qué dispositivo utilizar?
Servicio de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos, Madrid
-
Complicaciones mecánicas en la
era de la reperfusión.
¿Ahora qué hago?
Enrique villagrán, MD, PhD
Departamento de Cirugía Cardiovascular
Hospital Clínico San Carlos
-
Complicaciones:● Isquémicas
● Embólicas
● Arrítmicas
● Inflamatorias
Mecánicas
< 1%
-
ROTURA DEL SEPTO
INTERVENTRICULAR
● 1-2% de los pacientes (tras PCI = 0,17%)
● 3-5 días tras IAM
● Necrosis isquémica tras infarto transmural
● Simples o complejas
Factores de riesgo:
● Hta
● Edad
● Sexo femenino
● No isquemia previa = colaterales?
Efectos inmediatos:
● Fallo izq por el propio iam
● Fallo derecho por el shunt i/D
(sobrecarga de volumen)
● Shock cardiogénico
● Bajo gasto cardiaco (mala
perfusión tisular)
-
Diagnóstico Clínica:● Angina / disnea
● Soplo pansistólico 90%
(> borde esternal izq)
● Thrill paraesternal 50%
ECG:
IAM (BLOQUEO AV 40%)
ECO:
-
tratamiento reducir la postcarga: vasodilatadoresReducir el aturdimiento: inotrópicos
Aumentar flujo coronario: bciao
Medidas de soporte: ecmo, vad
¡ Cierre del defecto !
-
Discusión y resultados:
¿Se deben operar todos los casos?
¿Revascularización miocárdica concomitante?
¿Cirugía diferida?
-
Insuficiencia mitral aguda
por rotura o disfunción del músculo papilarMal pronóstico
0,25% de pacientes
Entre el 2-7 día
Remodelado vi > im isq
-
Diagnósticoclínica:EAP/shock cardiogénico
Soplo pansistólico > en ápex
ECG: IAM inferior o posterior
RXtórax: edema pulmonar ( flujo dirigido a vena pulmonar superior
derecha)
Ecocardio:
-
Tratamiento reducir la postcarga e im: vasodilatadores, diuréticos, bciao
Medidas de soporte: ecmo, vad
Presión ventilatoria + : eap
Coronariografía y cirugía emergente
-
resultados Tto médico = 70-80% mortalidad intrahospitalaria
-
Rotura de la pared libre
ventricular● 0,52% de pacientes
tras IAM
● 20% de mortalidad
● 5 días tras IAM
● 1º 24h > 60% mort.
● Pseudoaneurisma VI
-
DiagnósticoClínica:
● Aparición repentina de dolor tras
un golpe de tos o un esfuerzo
● Nauseas
● Hipotensión brusca/bajo gasto
● Disociación electromecánica
● Muerte súbitaEco:
-
Tratamiento
Cirugía emergente con la mínima
invasión posible y
revascularización precoz
Pericardiocentesis ???Alivia el taponamiento pero incrementa la
presión sanguínea en la zona del desgarro
pudiendo incrementarlo
-
Resultados
● Series pequeñas
● Malos resultados
● Mortalidad intraoperatoria 12-30%
● A largo plazo más relacionados con la función cardiaca tras
el IAm que con el hecho de la ruptura con supervivencia a 7
años del 68%
● Tras la contención lo más importante es la revascularización
precoz
-
Gracias
por su atención..
-
PARTE 2: PARADA CARDIORESPIRATORIA.
-
5º curso de Cuidados Agudos Cardiovasculares
Ramón de Elías H.Médico CoordinadorSAMUR P.C. Ayto. MADRID
-
1. Características RCP extrahospitalaria
SAMUR-P.C.
2. Dispositivos de soporte RCP
extrahospitalaria
3. Resultados: Supervivencia general/SAMUR
4. Conclusiones
-
2016. Total de Paradas Cardiacas
no presenciadas
41,85%
18,85%
6,07%
10,22%
5,43% 12,78% 4,79%
Fallecido en lugar Código 9
Muertos antes de 6 horas Muertos 6-24 horas
Muertos 24 a 7 días Sup 7 días CPC III-V
Sup CPC I-II
-
Supervivencia neurológica en las
PCR no presenciadas
-
El recurso más cercano:
¡¡TIEMPO¡¡ SVB con DESA o SVA
Inicio de indicaciones telefónicas de RCP por la Central de
Comunicaciones
5 0
5 5
6 0
6 5
7 0
7 5
8 0
8 5
P2
P3
P1
clase I LOE C-LD
Adrenalina: Clase IIb,LOE C-LD
-
Indicaciones telefónicas de RCP por la Central de
Comunicaciones
Desde 0:45
-
PARTICIPANTES
oSV más cercano
oSVA: “el equipo”
oVICTORs: logistica
oJEFES DE GUARDIA: enfermero y medico
oOtros: Psicólogo,..
oOtros servicios: Bomberos,092,..
-
Apoyo material
Entorno: Luz, calor/frío, Tienda de campaña,..
Seguridad
-
Medios diagnóstico-terapeúticos:
Analíticas
Ecografía
QCPR
Medios alternativos vía aérea: Frova, pala larga, Airtraq directo y con visión televisada
eTCO2
74,7% comp
-
Apoyo en el traslado
Preaviso hospitalario
Apoyo a testigos y a familia
Coordinación resto de cuerpos
-
¡¡¡¡ORDEN¡¡¡¡
-
Elaboración de protocolos
Innovación-Reactualización
Investigación
-
Grabación DESA
-
Grabación DESA
-
Una sola descarga (Clase IIa, LOE B-NR).
En FV/TVsp presenciada está indicado hasta 3 descargas
seguidas, viendo ritmo tras cada una y, tras la tercera, si
persiste el ritmo, realizar 2 minutos de RCP.
-
Cardioversión:
FA o TV con pulso: 120-150J
Flutter o TPSV: 70-120J
Descargas anómalas de un marcapasos implantado
desactivación por imán.
-
74,7% comp¡Cada vez menos¡
-
Adrenalina cada 3 a 5 minutos a 1 mg. iv. Aumenta la recuperación de la circulación espontánea (RCE), pero no la supervivencia al alta hospitalario
(Clase IIb, LOE B-R).
Canalizar una vía intravenosa (iv.) y, si no es posible, una
vía intraósea (IO) (Clase IIa, LOE C). El personal sanitario entrenado puede canalizar una vía central (yugular o subclavia) Clase IIb, LOE C
1300
=ROS
C
-
Video 0:10 a 1:10 (si tiempo) y 2,10 a 2:17
-
Bicarbonato: no se recomienda el uso rutinario (Clase III, LOE B).
Sólo si existe hiperpotasemia con riesgo vital, en PCR con
hiperpotasemia o sobredosis de antidepresivos tricíclicos con la
dosis siguiente 50 mmol. ó 1 mmol./Kg. de bicarbonato sódico iv.
Posteriormente debe administrarse según analítica.
Descartar la sangre capilar del dedo. La más fiable es la sangre
venosa de catéter central. Nosotros venosa periférica con buen
resultado de concordancia
-
DETERMINACIONES HABITUALES
pH
pO2
pCO2
HCO3
TCO2
EB
SatO2
Na
K
iCa
Hb
Hto
pH
pO2
pCO2
HCO3
TCO2
EB
SatO2
Lactato
INR
En 2 minutos y medio
-
Capnógrafos con onda de capnografía para:
confirmar la situación traqueal del tubo
(Clase I, LOE C-LD)
la valoración de una RCP de calidad
detección precoz de la RCE (recuperación
circulación espontánea).
-
Utilidad de la capnografía con onda, la analítica y la
ecografía como medios de monitorización útiles en la PCR
(Class IIb, LOE C-EO).
Respecto al pronóstico, si EtCO2< 10 mmHg. y tras 20
minutos de SVA, debe plantearse dar la reanimación por
terminada (Clase IIb, LOE C-LD).
-
Econfirmación LATIDO/PULSO video 0:17-0:31
Confirmación aislamiento vía aérea
El uso de fibrinolíticos en la PCR debe ser administrado si se
sospecha de manera firme embolismo pulmonar como causa de
PCR. En ese caso deben mantenerse maniobras hasta 60 a 90
minutos.
-
Econfirmación LATIDO/PULSO video 0:17-0:31
-
Paso del TOT
-
Ventrículo derecho dilatado
Aumento VD/VI (severa si >1)
Desviación septo a VI
Dilatación VC que no se colapsa en inspiración
-
Am J Emerg Med. 2016 Jun;34(6):1102-7.
Cerebral oximetry with blood volume index
and capnography in intubated and
hyperventilated patients.
Bagwell TA1, Abramo TJ2, Albert
GW3, Orsborn JW2, Storm EA2, Hobart-Porter
NW2, Thompson TM2, Ocal E3, Hu Z4, Nick
T4.
https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=qhInBmfPvehgDOpOR03lR_A_YgE9yXBJTYkYnrjllTZG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27146456https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=e6YxtPHHIWTks_vkj2S8cpn7kLUA5axhoQTZ282e4axG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bagwell TA[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27146456https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=j6_ZRrUcE2pi45onj3eDMmPIxi5pMK6m99JHk-5oElpG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Abramo TJ[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27146456https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=AMNxT-zCMu-Wpbq6Hw1YdPXagezrtRjb73mTOwxsojtG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Albert GW[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27146456https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=ExAQ92xkOzPyMQYfDDKQ8NDTGm9dGWAI-2iiaiIIf4RG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Orsborn JW[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27146456https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=OPQ9rvBIrXO_UX9aZFcZdrOcZoytlgpm4hdLJVTwtHBG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Storm EA[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27146456https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=EDCXHm2mOYuP9BaMRsEm0XTdDYluksEh7CR5IhTT4FpG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hobart-Porter NW[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27146456https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=AllYhvb4QGwJTYlQhZjRNRklkFJXx6RMQNy87SeoHIJG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Thompson TM[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27146456https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=XjzwUmZlWk2Iou2pmygnmSUWkW8o_C7sqqO_ZCR5fkZG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ocal E[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27146456https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=DiPf2Wm7gWK1sWTToes9s7BNX8cvBbGccY3ZYcsh4kFG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hu Z[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27146456https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?C=nk-X3Hl3acjk7TepsYSlJM_iLyoPDUdnBLWOidFjmbtG7rxAs4DUCA..&URL=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nick T[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=27146456
-
Extracorpórea
-
PCR 132
2º SEMESTRE 2006
5,45%10,55%5,82%
9,45%
6,18%
19,27%
43,27%
Fallecido en lugar Código 9
Muertos antes de 6 horas Muertos 6-24 horas
Muertos 24 a 7 días Sup 7 días CPC III-V
Sup CPC I-II
277 PCR
Año 2015
1,5%
42,9%
8,3%
8,3%15,2%
5,3%9,8%
Supervivencia a los 7 días GP no 1Fallecidos entre 6 y 24 horasFallecidos entre 0 y 6 horasCertificados in situCódigos 9Fallecidos entre 24 horas y 7 díasSupervivencia a los 7 días GP 1
-
7,56%
10,47%4,94%
10,76%
5,52%
22,97%
37,79%
Fallecido en lugar Código 9
Muertos antes de 6 horas Muertos 6-24 horas
Muertos 24 a 7 días Sup 7 días CPC III-V
Sup CPC I-II
-
2015. Total de Paradas Cardiacas.
317 PCRs – 68 vivos
5,36%
12,62%5,99%
9,78%
5,68%
21,45%
39,12%
Fallecido en lugar Código 9
Muertos antes de 6 horas Muertos 6-24 horas
Muertos 24 a 7 días Sup 7 días CPC III-V
Sup CPC I-II
-
El 40.5% (94 pacientes ) recuperan
circulación espontánea mantenida
2006-2011. 232 pacientes
PCR TRAUMATICA
-
2006 2010
-
2006 ECO
2015 -6
Extracor
porea
1997 Analítica 2005 eTCO2
ILCOR
2007 QCPR
2010 Hipotermia
-
PCR globalesRecuperación neurológica ad integrum
2012-2015
-
OHSCAR. Registro prospectivo Octubre de 2013 hasta Octubre de 2014 (13 meses). Extrahospitalarios nacionales.
Vivos alta CPC I y II
España: 13% 11,1 %
SAMUR P.C. 27,9% 22,8 %
EEUU y Europa 5 -9,5% (adultos)Dr. Juan López Messa. Presidente del CERCP
Los Ángeles 8,7 1,7 %
Japón 2007 19,2 %Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Global
incidences of out-of-hospital cardiac arrest and
survival rates: Systematic review of 67 prospective
studies. Resuscitation. 2010 Nov;81(11):1479-87.
https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?SURL=K6N-rVc3uosWLOkSbJ-0RzR3zT_x3R6vxVsFxgL9VTKXuSD_3DzTCGgAdAB0AHAAOgAvAC8AdwB3AHcALgBuAGMAYgBpAC4AbgBsAG0ALgBuAGkAaAAuAGcAbwB2AC8AcAB1AGIAbQBlAGQALwA_AHQAZQByAG0APQBCAGUAcgBkAG8AdwBzAGsAaQAlADIAMABKACUANQBCAEEAdQB0AGgAbwByACUANQBEACYAYwBhAHUAdABoAG8AcgA9AHQAcgB1AGUAJgBjAGEAdQB0AGgAbwByAF8AdQBpAGQAPQAyADAAOAAyADgAOQAxADQA&URL=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Berdowski J[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=20828914https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?SURL=TEKjJZI5D6w5Bv4aSifBpOdFWeP07tZRjP8trgaAR_eXuSD_3DzTCGgAdAB0AHAAOgAvAC8AdwB3AHcALgBuAGMAYgBpAC4AbgBsAG0ALgBuAGkAaAAuAGcAbwB2AC8AcAB1AGIAbQBlAGQALwA_AHQAZQByAG0APQBCAGUAcgBnACUAMgAwAFIAQQAlADUAQgBBAHUAdABoAG8AcgAlADUARAAmAGMAYQB1AHQAaABvAHIAPQB0AHIAdQBlACYAYwBhAHUAdABoAG8AcgBfAHUAaQBkAD0AMgAwADgAMgA4ADkAMQA0AA..&URL=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Berg RA[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=20828914https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?SURL=C4L8xVwIemW1fp3JMIJ4ex9iPn3MeosBUA50o_5doWSXuSD_3DzTCGgAdAB0AHAAOgAvAC8AdwB3AHcALgBuAGMAYgBpAC4AbgBsAG0ALgBuAGkAaAAuAGcAbwB2AC8AcAB1AGIAbQBlAGQALwA_AHQAZQByAG0APQBUAGkAagBzAHMAZQBuACUAMgAwAEoARwAlADUAQgBBAHUAdABoAG8AcgAlADUARAAmAGMAYQB1AHQAaABvAHIAPQB0AHIAdQBlACYAYwBhAHUAdABoAG8AcgBfAHUAaQBkAD0AMgAwADgAMgA4ADkAMQA0AA..&URL=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tijssen JG[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=20828914https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?SURL=Tp-_dqmpyFGts1ZXJhmvj5yrPeorX_tawvNbeqReOxiXuSD_3DzTCGgAdAB0AHAAOgAvAC8AdwB3AHcALgBuAGMAYgBpAC4AbgBsAG0ALgBuAGkAaAAuAGcAbwB2AC8AcAB1AGIAbQBlAGQALwA_AHQAZQByAG0APQBLAG8AcwB0AGUAcgAlADIAMABSAFcAJQA1AEIAQQB1AHQAaABvAHIAJQA1AEQAJgBjAGEAdQB0AGgAbwByAD0AdAByAHUAZQAmAGMAYQB1AHQAaABvAHIAXwB1AGkAZAA9ADIAMAA4ADIAOAA5ADEANAA.&URL=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Koster RW[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=20828914https://owaxchg.munimadrid.es/owa/redir.aspx?SURL=9KOYwttGaXg9p4pGym7XDDgVTqwYwp8sgF2YuTO6sRGXuSD_3DzTCGgAdAB0AHAAOgAvAC8AdwB3AHcALgBuAGMAYgBpAC4AbgBsAG0ALgBuAGkAaAAuAGcAbwB2AC8AcAB1AGIAbQBlAGQALwAyADAAOAAyADgAOQAxADQA&URL=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20828914
-
Tiempo de RCP: ¿más largas? 35 mn Estudio Japonés 17238
pacientes
-
La PCR en SAMUR P.C.: 300 pacientes al
año
1 de cada 4/5 vida normal
Nos prepara resto de patologías graves tiempo
dependientes
-
Una recuperación del paciente
con buen estado neurológico que
le permita retomar sus relaciones
y su trabajo: CPC (Cerebral
Performance Category) I y II
-
Es una medida indirecta, junto
a otras patologías, de la calidad
general de un servicio
-
Tiempo Procedimientos
Actuación
Calidad
Coordinación Continuidad
Feedback
-
Dra. Ana Viana TejedorUnidad Cuidados Agudos Cardiológicos. Hospital
Clínico San Carlos
Síndrome postparada: coronariografía, hipotermia y
valoración del pronóstico neurológico
26-Abril-2017
-
PCR: magnitud del problema
• 382.800 personas al año sufren una PCR en EEUU y en España 25.000 (una cada 20 min!)
• El 80% de las PCR son secundarias aenfermedad coronaria.
• El 50% de las PCR extrahospitalarias se debena un IAM.
• Optimización de la respuesta a la PCR
-
• Mortalidad hospitalaria muy elevada.
• 10% supervivencia con mínima discapacidad al alta.
• Karl B Kern. Optimal Treatment of Patients SurvivingOHCA. JACC Cardiovasc Interv. 2012.
•Dragancea I. The influence of induced hypothermia anddelayed prognostication on the mode of death after CA.Resuscitation 2013.
• Encefalopatía hipóxico-isquémicaprincipal causa de muerte.
PCR: magnitud del problema
-
• 1972: “ENFERMEDAD POST-RESUCITACIÓN”: Negovsky VA.The second step in resuscitation-the treatment of the ‘post-resuscitation disease’. Resuscitation.1972;1:1–7.
• 2005: 5º eslabón: CUIDADOS POST-RESUCITACIÓN.
•Peberdy et al. Post-resuscitation care: is it the missing link in the Chain of Survival? Resuscitation. 2005;64:135-7.•Deakin CD et al. European resuscitation Council guidelines for resuscitation. Resuscitation 2010;81:1305e52.•Nolan JP et al. International Consensus on CPR and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation2010;81.
European ResuscitationCouncil Guidelines 20052008
-
Síndrome post-parada cardíaca
Definición
Componentes y fases
Tratamiento:
Hipotermia terapéutica
Revascularización urgente
Valoración del pronóstico neurológico
-
Síndrome post-parada
Definición
RCEDAÑOS MÚLTIPLES
ÓRGANOS
SÍNDROME POST-
PARADA
ISQUEMIA CORPORAL GLOBAL
RCP EXITOSA
REPERFUSIÓN CORPORAL GLOBAL
-
1. La enfermedad precipitante (SCA).
2. Daño cerebral postparada (principal causa de muerte).
3. Daño miocárdico postparada.
4. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).
Componentes
Síndrome post-parada
-
Fases Acciones
Síndrome post-parada
Tiempo Fase Acciones
RCE-20 minutos Inmediata Valoración inicial y monitorización
20 minutos-12 horas
PrecozHipotermia terapéutica y/o intervencionismo
coronario urgente
12 horas-72 horas Intermedia
Tratamiento intensivo guiado por objetivos: VM, manejo hemodinámico, sedación y bloqueo
neuromuscular, control y prevención de convulsiones y mioclonías, control de la glucemia,
profilaxis infecciosa
72 horas-alta hospitalaria
Recuperación Evaluación del pronóstico neurológico
A partir del alta hospitalaria
Rehabilitación Rehabilitación
-
Tratamiento
Hipotermia terapéutica
Revascularización urgente
Síndrome post-parada
-
Tratamiento
Hipotermia terapéutica
Revascularización urgente
Síndrome post-parada
-
• Scandinavian guidelines for therapeutic hypotermia. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 280–288.
Lesión cerebral Neuroprotección HT
Disminución del daño cerebral global, mediante la reducción de:
– Metabolismo cerebral
– Edema por estabilización de BHE
– Apoptosis neuronal
– Entrada de calcio en la célula
– Liberación del neurotransmisorglutamato
– Producción de óxido nítrico y de radicales libres
– Respuesta inflamatoria
32
-34
ºC
Síndrome post-parada
http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&docid=1A_zLgK0sH-U6M&tbnid=SktcA0BSNQViHM:&ved=&url=http://meritus.kopernika.pl/not-so-therapeutic-hypothermia/&ei=9_gVU4KtN4adtQa6w4HQDg&bvm=bv.62286460,d.ZGU&psig=AFQjCNFOaFNGxNC5ay7GWNaHnDJ3FOpagg&ust=1394033477318178http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&docid=1A_zLgK0sH-U6M&tbnid=SktcA0BSNQViHM:&ved=&url=http://meritus.kopernika.pl/not-so-therapeutic-hypothermia/&ei=9_gVU4KtN4adtQa6w4HQDg&bvm=bv.62286460,d.ZGU&psig=AFQjCNFOaFNGxNC5ay7GWNaHnDJ3FOpagg&ust=1394033477318178
-
¿Por qué hipotermia terapéutica?
Funciona en un amplio rango de modelos y especies animales
Síndrome post-parada
-
2011
¿Por qué hipotermia terapéutica?
Síndrome post-parada
-
• Evidencia amplia: registros y estudios no randomizados.
¿Por qué hipotermia terapéutica?
Síndrome post-parada
-
• Estudio multicéntrico en Melbourne.• 77 pacientes PCR extrahosp. (FV).• HT a 33ºC 12 h vs 37ºC.• Endpoint 1ario: Pronóstico neurológico favorable (49% vs 26%, p=0.04). NNT 4.
• HACA: Estudio multicéntrico, 5 países europeos.• 275 ptes PCR extrahosp. (FV/TV sin pulso).• HT a 33ºC (32-34) 24h vs normotermia.• Endpoint 1ario: Resultado neurológico favorable (55% vs 39%, p=0.009). NNT 6.• Endpoint 2ario: Mortalidad a 6 meses (41% vs55%, p=0.02). NNT 7.
Síndrome post-parada 2002
-
Indicaciones de hipotermia terapéutica
1. Pacientes inconscientes tras una PCR extrahospitalariarecuperada cuando el ritmo inicial es FV deberían enfriarsedurante 12-24 h a una temperatura de 32-34ºC (I B).
2. Otros ritmos iniciales (asistolia, DEM) podrían beneficiarse de la HT (IIb B).
2010 Síndrome post-parada
-
•Randomizado, multicéntrico.•OBJETIVO: investigar la Tª óptima tras la OHCA entérminos de supervivencia y px neurológico.•MÉTODOS: 950 pacientes en coma tras una OHCAde causa presumiblemente cardíaca a 33°C o 36°C.•END POINT 1ARIO: mortalidad por todas las causas.•END POINTS 2ARIOS: combinado de fx neurológicao muerte a 180 días (CPC y escala modif. de Rankin).•RESULTADOS: 939 pacientes.Mortalidad: 50% (33°C) vs 48% (36°C), P=0,51.A los 180 días, 54% (33°C) habían fallecido otenían mal px neurológico vs 52% (36°C), P=0,78.Con escala Rankin, 52% en ambos grupos (P=0.87).•CONCLUSIONES: HT a 33°C sin beneficio vs 36°C.
Síndrome post-parada 2013
-
¿Cómo es posible?
El TTM no plantea la misma hipótesis que el HACA y
Bernard¡El brazo de 36ºC sigue
siendo control activo de la temperatura!
Síndrome post-parada
-
• TTM neutral.
• Hipotermia a 33ºC (32-34ºC) se basa en amplia evidencia delaboratorio y en dos RCTs (HACA y Bernard, 2002).
• No es posible predecir qué pacientes van a tener dañoneurológico importante con los medios disponibles.
• La oportunidad para modificar el daño neurológico latenemos durante los cuidados post-resucitación (notenemos una segunda oportunidad).
Reflexiones…
Síndrome post-parada
-
• En pacientes adultos recuperados de una parada se recomienda control detemperatura durante 24 h para:
• Ritmos desfibrilables (FV, TV sin pulso) (I, B) y• Ritmos no desfibrilables y paradas intrahospitalarias (I, C)
• Se recomienda seleccionar y mantener una temperatura constante entre32°C y 36°C (I, B)
• No hay pacientes en los que esté contraindicado el control de la temperaturay todos los que reciben cuidados intensivos son candidatos a recibirlo.
• Ciertas características del paciente pueden llevarnos a seleccionar unatemperatura sobre otra dentro de ese rango.
• No se recomienda el recalentamiento activo ni rápido.
Síndrome post-parada
-
Tratamiento
Hipotermia terapéutica
Revascularización urgente
Síndrome post-parada
-
Revascularización coronaria: ¿cuándo realizarla?
• Enfermedad coronaria causa precipitante de mayoría de las PC.
• Debe decidirse precozmente la necesidad de coronariografía urgente.
1. PCR de causa claramente no cardíaca
2. PCR de causa posible cardíaca isquémica
3. PCR de causa probable cardíaca isquémica
4. PCR de causa claramente cardíaca isquémica
no
apropiado
I,B
-
• Estudio prospectivo observacional de pacientes con PCextrahospitalaria sin causa extracardíaca obvia.– En el 80% se evidenció enfermedad arterial coronaria en la
coronariografía.
– En el 26% de los pacientes en los que se encontró una lesión culpable(9% oclusión coronaria aguda) no existía elevación del segmento STni habían presentado dolor torácico.
• La ausencia de criterios clínicos y electrocardiográficos sonmalos predictores de ausencia de oclusión coronaria aguda.
-
• Se realizó una coronariografía urgente seguida de angioplastia en 435pacientes sin una causa extracardiaca obvia de la parada.
• EC significativa en al menos una arteria en el 70% de los pacientes, en el96% de los pacientes con elevación del ST en el ECG realizado tras la RCE yen el 58% de los pacientes sin elevación del ST. La mortalidad hospitalariafue del 40%.
• La revascularización coronaria exitosa fue un factor predictorindependiente de supervivencia, independientemente del patrón ECG(OR: 2,06; IC 95%: 1,16-3,66).
Dumas F. PROCAT registry. Circ Cardiovasc Interv. 2010 Jun 1;3(3):200-7.
-
• Evalúa la influencia sobre el pronóstico a largo plazo de larealización de hipotermia y de un ICP en casi 6000 pacientescon OHCA.
• 1.001 de 5.958 (16,8%) de los pacientes fueron dados de alta vivos del hospital.
• De la cohorte de supervivientes, el 38,4% recibieron ICP y el 26% HT. El 9,1% recibieron ambas ICP y HT.
-
•Dumas F. Long term prognosis following resuscitation from OHCA: role of PCI and TH. J Am Coll Cardiol. 2012 Jul3;60(1):21-7.
Ambos procedimientos se asociaron con unriesgo menor de muerte; en el caso del ICP conuna supervivencia a 5 años del 78,7% vs54,4%(IC 95%: 0,34- 0,61); OR=0,46, p≤ 0,001.
-
• Algunos autores recomiendan practicar coronariografía urgente y eventualICP en todos los pacientes recuperados de una PC, independientementede la presencia o no de signos de SCA en el ECG, excepto a los de causaclaramente no cardíaca.
• Es factible y seguro realizar conjuntamente revascularización urgentemediante ICP e HT con muy buenos resultados, que se mantienen a los 6meses, tanto en supervivencia como en función cerebral.
• Werling M. Treatment and outcome in post-resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest when a moderntherapeutic approach was introduced. Resuscitation.2007;73:271–83.• Knafelj R. PPCI and mild induced hypothermia in comatose survivors of VF with STEMI. Resuscitation.2007;74:40–5.
Revascularización coronaria: ¿cuándo realizarla?
+
-
• Registro retrospectivo. Comparar resultados y hallazgos angiográficos en pacientescon PCR con y sin elevación del ST.
• 746 pacientes PCR extrahospitalaria (198 STEMI y 548 NSTEMI).
-
• Documento de consenso AHA1 2013: aboga por la realización de ICPemergente en todas las PCR con un posible origen cardíaco,independientemente del ECG inicial tras la RCE. Son necesarios ensayosclínicos aleatorizados en este subgrupo de pacientes con ECG nodiagnóstico.
• Guías ESC2 NSTEMI 2015: el manejo de pacientes con PCR extrahospitalariay sin elevación del ST en el ECG necesita individualizarse. Abordaje invasivo(I C).
• Guías AHA3 PRC 2015: una coronariografía emergente es razonable enadultos seleccionados (hemodinámicamente inestables) tras una PCRextrahospitalaria de presumible origen cardiaco sin elevación del ST en elECG (IIa LOE B-NR).
Revascularización coronaria: ¿cuándo realizarla?
1. L.J. Morrison. Strategies for Improving Survival After In-Hospital CA in the US. Circulation 2013; 9; 127 (14):1538-63.2. M. Roffi. ESC Guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation
NSTEMI guidelines. Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv320. [Epub ahead of print]3. R.E. O´Connor. 2015 AHA Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
-
JUSTIFICACIÓN:
• Primer estudio aleatorizado que compare la eficacia del manejo concoronariografía urgente y angioplastia si procede, frente a unacoronariografía diferida en los pacientes que sufren una PCR recuperada ycuyo ECG tras la RCE no presenta elevación del segmento ST.
• Trataremos de responder a la pregunta de cuál es el momento óptimopara realizar una coronariografía en el paciente con PCR que presenta unECG no diagnóstico, para obtener los mayores beneficios clínicos posibles.
Estudio ‟COUPE”: Estudio aleatorizado sobre la eficacia de la COronariografía Urgente en los pacientes con ECG no diagnóstico
tras una Parada cardíaca Extrahospitalaria recuperada”
-
DISEÑO:
- Prospectivo, aleatorizado y multicéntrico.
- Reclutamiento: 30 meses. Análisis: 6 meses.
- N: 166 pacientes.
Estudio ‟COUPE”
2017 2018 2019
• Hospital Clínico San Carlos• Hospital Clínico de Valladolid• Hospital Universitario de Salamanca• Hospital Arnau de Vilanova• Hospital de la Santa Creu i Sant Pau• Hospital Vall d´Hebron• Hospital Universitario de Bellvitge• Hospital Josep Trueta Girona• Hospital Gregorio Marañón• Hospital Ramón y Cajal•Hospital Universitario de León• Hospital Universitario de Tenerife• Hospital Virgen de la Macarena
-
HIPÓTESIS DE SUPERIORIDAD:
• La realización de una coronariografía urgente y angioplastia si procede,podría ser beneficiosa en términos de supervivencia y de pronósticoneurológico en los pacientes que sufren una PC y que no presentan unIAMCEST respecto a la realización de una coronariografía diferida,siempre que hayamos excluido a los pacientes con una causa no cardíacamuy obvia.
• Realizar la coronariografía urgente debería ser seguro y no aumentar elnúmero de complicaciones relacionadas con el procedimiento.
HIPÓTESIS DE NO INFERIORIDAD:
• La realización de coronariografía diferida podría ser no inferior entérminos de mortalidad y pronóstico neurológico. Se consideraría noinferior una reducción de la mortalidad asociada a la angiografía urgenteigual o inferior al 15%.
Estudio ‟COUPE”
-
OBJETIVOS PRIMARIOS:
- Objetivo combinado de supervivencia al alta y a los 6 meses conindependencia para las actividades de la vida diaria (CPC 1-2).
- MACE: muerte, reinfarto, hemorragia clínicamente evidente (BARC>2) oarritmias ventriculares.
OBJETIVOS SECUNDARIOS:
- Supervivencia hospitalaria y a 6 meses.
- Pronóstico neurológico (CPC) al alta hospitalaria y a los 6 meses.
- FEVI al alta hospitalaria y a los 6 meses.
- Tamaño del infarto (CPK y Trop. máximas).
-Complicaciones vasculares, hemorragias, arritmias ventriculares,nefropatía a las 48 h, reinfarto, trombosis del stent, infecciones, tiempo deintubación y tiempo de hospitalización.
Estudio ‟COUPE”
-
¿Método de enfriamiento?TÉCNICAS NO
INVASIVASTÉCNICAS INVASIVAS
Mantas y colchones Infusión de fluidos fríos iv
Sistemas de almohadillas de hidrogel
Sistemas endovasculares
Bolsas de hielo Sistemas de circulación extracorpórea: HF,
bypass femorocarotídeo
Cascos y gorros con hielos Lavados nasal, gástrico, rectal
Uso de toallas empapadas Lavados con intercambio peritoneal fríos
-
Métodos de enfriamiento• Almohadillas de hidrogel: Arctic Sun®
-
• Endovasculares: Coolgard®
-
1. Preparación e inducción rápida de hipotermia con consolaCoolGard.
- Tras terminar coronariografía ± ICP, canalizar vía venosa central femoral ycolocar catéter de enfriamiento (tiene 5 luces, 3 de las cuales sirven como víacentral y las dos marcadas se conectan entre sí para cerrar el circuito).
- Programar consola: Tª de 33ºC, máximavelocidad de enfriamiento.
- Vía arterial para monitorización de lapresión arterial.
- Monitorización continua de la Tª (sonda detemperatura vesical).
-
1. Preparación e inducción rápida de hipotermia con consolaCoolGard.
- Protocolo habitual de sedación (Midazolam, se puede utilizar Propofol si FEVIconservada e hipertenso) y analgesia (Fentanilo), incluyendo relajantesmusculares: Cisatracurio (Nimbex).- NO utilizar suero glucosado, (las perfusiones deben cargarse en SSF) salvohipoglucemia severa.- Sueros de mantenimiento siempre con potasio, excepto si hiperkalemia.- Colocar sonda nasogástrica.- Cabecero elevado 30 grados.- Si sospecha de broncoaspiración, inicio de profilaxis antibiótica con amoxicilina-clavulánico, 1 gr/8 h (si no contraindicación).- BIS para monitorización continua (dosis mínima de sedación para BIS 40-60).
-
2. Mantenimiento. - Una vez alcanzada la Tª objetivo (33ºC), mantener sedo-analgesia yrelajación durante 24 horas.- Mantener sueroterapia con aporte de KCl (salvo contraindicación).- ECG 12 derivaciones.- Ecocardiograma.
-
3.Recalentamiento.- Iniciar 24 horas después de haber alcanzado la Tª objetivo de hipotermia.- Recalentar a 36ºC a un ritmo de 0,2ºC/hora (nunca a > 0,5ºC/h).- Vigilar presión arterial (vasodilatación), potasio (riesgo de hiperpotasemia) yglucemia (riesgo de hipoglucemia).- Mantener sedación y relajantes musculares hasta que la Tª sea de 36ºC.Alcanzada esta Tª, suspender relajantes musculares, si no indicados por otromotivo. Una vez suspendidos los relajantes, a los 30 minutos, disminuir osuspender sedación, en función de necesidad de VM.- Ya en normotermia, hacer ECG 12 derivaciones y ecocardiograma.- Mantener Tª de 36ºC, evitando la hipertermia con antitérmicos (o con la propiaconsola de hipotermia).
-
Fases Acciones
Síndrome post-parada
Tiempo Fase Acciones
RCE-20 minutos Inmediata Valoración inicial y monitorización
20 minutos-12 horas
PrecozHipotermia terapéutica y/o intervencionismo
coronario urgente
12 horas-72 horas Intermedia
Tratamiento intensivo guiado por objetivos: VM, manejo hemodinámico, sedación y bloqueo
neuromuscular, control y prevención de convulsiones y mioclonías, control de la glucemia,
profilaxis infecciosa
72 horas-alta hospitalaria
Recuperación Evaluación del pronóstico neurológico
A partir del alta hospitalaria
Rehabilitación Rehabilitación
-
Optimización terapéutica guiada por objetivos
• A. Viana Tejedor. Cardioagudos. Vol. 1. Capítulo 11. Síndrome postparada. Pág. 137
Optimización terapéutica Objetivos
Ventilación mecánicaNormoxemia (SatO2: 94-98%) ynormocapnia (pCO2: 35-45 mmHg).
Glucemia 140-180 mg/dl
Parámetros hemodinámicosFC: 50-100 lpm, PAM: 80-100 mmHg,PVC: 8-12 mmHg.
Prevención de convulsiones y mioclonías Clonazepam
-
Ecocardiograma
Si normalConsiderar monitorización HD avanzada
Optimización terapéutica guiada por objetivos
• A. Viana Tejedor. Cardioagudos. Vol. 1. Capítulo 11. Síndrome postparada. Pág. 137
-
Fases Acciones
Síndrome post-parada
Tiempo Fase Acciones
RCE-20 minutos Inmediata Valoración inicial y monitorización
20 minutos-12 horas
PrecozHipotermia terapéutica y/o intervencionismo
coronario urgente
12 horas-72 horas Intermedia
Tratamiento intensivo guiado por objetivos: VM, manejo hemodinámico, sedación y bloqueo
neuromuscular, control y prevención de convulsiones y mioclonías, control de la glucemia,
profilaxis infecciosa
72 horas-alta hospitalaria
Recuperación Evaluación del pronóstico neurológico
A partir del alta hospitalaria
Rehabilitación Rehabilitación
-
• No debe llevarse a cabo hasta la fase de recuperación (al menos 72 horas de la RCE o de revertir la HT).
• Siempre tener en cuenta alteraciones metabólicas, shock, fármacos sedantes o relajantes, hipotermia.
• HERRAMIENTAS:
-Exploración neurológica
-Marcadores bioquímicos
-Tests neurofisiológicos
-Puebas de imagen
Evaluación del pronóstico neurológico
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Exploración neurológica• Mal pronóstico:
- Ausencia de reflejos fotomotores pupilares (I,B-NR)
- Ausencia de reflejos corneales
- Ausencia de respuesta motora al estímulo doloroso
- Ausencia de respiración espontánea
- Estatus mioclónico (IIa, B-NR)
Marcadores bioquímicos• Mal pronóstico:
- Enolasa neuroespecífica: ˃ 33 µg/L entre 24 y 72 h.
- S100ß: > 1,2 µg/L entre 24 y 48 h.
Nunca de manera aislada (III, C), confirmatorio más que diagnóstico
(IIb, B-NR)
1. R.E. O´Connor. 2015 AHA Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
-
Tests neurofisiológicos
TEST NEUROFISIOLÓGICOS MAL PRONÓSTICO
Potenciales somatosensorialesevocados
Ausencia bilateral del componente N20 de lospotenciales evocados con la estimulación delnervio mediano (IIa, B-NR)
Electroencefalograma Supresión generalizada, brote supresión conactividad epileptiforme generalizada (IIb, B-NR)
Índice biespectral (BIS) Valores de 0 en las primeras 72 h.
-
Pruebas de imagen
• TC craneal: Edema. Lo más usado, sencillo, inespecífico. (IIb, B-NR)
• RMN (IIb, B-NR), PET: menos disponibles en pacientes inestables.
• Doppler transcraneal: Análisis del flujo en las arterias del polígonode Willis refleja cambios en perfusión cerebral tras RCE. 5 patronesde flujo.
-
• Pacientes que despiertan tarde (temperaturas más bajas).
Valoración del pronóstico neurológico
3,2 días
Ponz de Antonio, López de Sá et al. ESC London 2015.
-
• Ninguna de los indicadores de mal pronóstico predice al100% la no recuperación.
• Usar algoritmos multimodales.
• Esperar el tiempo necesario (“late awakeners”) para evitarfalsos positivos.
Valoración del pronóstico neurológico
-
Conclusiones1. La PCR extrahospitalaria problema de gran magnitud con elevada
morbi-mortalidad hospitalaria.
2. El 80% se deben a enfermedad coronaria.
3. El eslabón de la cadena más débil son los cuidados post-resucitación. El objetivo debe ser mejorar el tto del SPP.
4. La hipotermia y la revascularización coronaria son las medidas quemás han mejorado la supervivencia y el pronóstico neurológico.
5. Es necesario definir qué pacientes se benefician de la realización deuna coronariografía urgente y en qué momento.
6. El estudio COUPE puede resolver esta pregunta.
7. Debemos esperar ≥ 72 h para hacer la valoración del pronósticoneurológico y usar algoritmos multimodales (evitar FP).
-
MUCHAS GRACIAS
Cardiología
Urgencias
NeurofisiologíaMedicina
Preventiva
Servicios de emergencias extrahosp.
(SUMMA 112/SAMUR)
NeurologíaMedicina Intensiva
http://www.google.es/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=c5xVLisOEpAeLM&tbnid=_YTFqe5hEzzEcM:&ved=0CAgQjRw4ag&url=http://siemedic.com/soluciones-integrales-en-postventa/&ei=ZfYqVO_uBJeKsQTKtYKYCw&psig=AFQjCNFBggvPIuD874PODqMAbwfG7a4-kw&ust=1412188133188917http://www.google.es/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=c5xVLisOEpAeLM&tbnid=_YTFqe5hEzzEcM:&ved=0CAgQjRw4ag&url=http://siemedic.com/soluciones-integrales-en-postventa/&ei=ZfYqVO_uBJeKsQTKtYKYCw&psig=AFQjCNFBggvPIuD874PODqMAbwfG7a4-kw&ust=1412188133188917
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PARTE 3: ACTUALIZACIÓN EN CUIDADOS
CRÍTICOS CARDIOLÓGICOS Y GENERALES.
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MONITORIZACION
HEMODINÁMICA
GEMA CASADO
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VTD ≠ PTD ≠ PRECARGA
IMPORTANCIA DE CONTRACTILIDAD, POSTCARGA Y COMPLIANCE
MEDIDAS DINÁMICAS
ESPECIFICIDAD DE PACIENTES DE UCI (PIA, PEEP….)
SOLO VALORES
INFERIORES A 5 MMHG
PREDICTOR DE
RESPUESTA A
VOLUMEN!!!!
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MEDICIÓN PVC Y CAUSAS
DE VARIABILIDAD
LUZ DISTAL DE VÍA CENTRAL
TRANSDUCTOR COLOCADO EN EJE FLEBOSTÁTICO
PACIENTE EN DS Y 0º
PRESURIZADOR A 300MMHG
VALORES EN CMDE H2O= 1,36
MMHG
MEDICIÓN FINAL ESPIRACIÓN
AMORTIGUACIÓN-
SUBAMORTIGUACION
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PRESIÓN
ARTERIAL
INVASIVA
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ASPECTOS A TENER EN CUENTA
OBJETIVO TAM 65 MMHG!!!!
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ALGUNOS REQUISITOS:
-PACIENTE EN VM
NO F.A NI ESV FRECUENTES
ADECUADOS V tydall
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DE 3 A 6 HORAS DESPUÉS…..
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CATETER SWAN GANZ
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INSTRUCCIONES PARA ENFERMERÍA
COMPRUEBE LA ONDA DE PRESIÓN ANTES DE
REALIZAR EL ENCLAVAMIENTO
NO UTILIZAR VOLUMENES SUPERIORES A 1,5 ML
JAMAS LAVE EL CATETER DURANTE EL
ENCLAVAMIENTO
MANTENER PERÍODO DE ENCLAVAMIENTO DOS
CICLOS RESPIRATORIOS
MEDIR EN ESPIRACIÓN----- INTERFERENCIA PEEP
REALIZAR SÓLO MEDICIONES CDO SEA NECESARIO
SOLO VALORES INFERIORES A 7 MMHG PREDICTORES DE RESPUESTA A VOLUMEN!!!!!
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CATETER PICCO
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PARAMETROS PICCO
CUIDADO CON
PARAMETROS
DINAMICOS!!!!
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“Si no puedes hacer el bien por lo menos no hagas daño”
Hipócrates
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Lo que hay que saber de nutrición en el enfermo crítico cardiológico
Francisco Javier Noriega Sanz
Unidad de Cuidados Agudos Cardiovasculares
Servicio de Cardiología
Hospital Clínico San Carlos
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Introducción
• Nutrición: ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas del organismo1.
• Soporte nutricional: aporte de nutrientes para mantener las funciones vitales, por vía enteral o parenteral, cuando no es posible garantizar una alimentación adecuada por vía convencional2.
1. Organización Mundial de la Salud: www.who.int/topics/nutrition/es/2. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN): www.nutritioncare.org
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Relación Nutrición - Corazón
• Desnutrición energética/proteica: atrofia cardiaca, descenso diámetro miofibrillas, estrechez pared miocardio, edema intersticial1.
• Síndrome de realimentación
• Caquexia cardiaca:• Incidencia de desnutrición en ICC: 36-53%
• Pérdida de peso >6% en un periodo de 6 meses
• Malnutrición, hipermetabolismo e hipoxia tisular, atrofia muscular, ingesta alterada y malabsorción1.
• Malnutrición en el postoperatorio de cirugía cardiaca
1. Burgos Palacios V, Castrillo Bustamante C, García Gómez M. Nutrición en el paciente agudo cardiovascular. En: Núñez Gil IJ, Viana Tejedor A, editores. Cardio Agudos. Madrid, CTO editorial, 2015; 511-525.
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Estado nutricional en el enfermo crítico
• Hipermetabolismo:• Catabolismo acelerado
• Síndrome respuesta inflamatoria
• Desnutrición aguda Inmunodeficiencia, depresión de la función respiratoria, prolongación de la ventilación mecánica, incremento de la morbilidad y la mortalidad1.
• Soporte nutricional1:• Disminuir respuesta metabólica al estrés
• Prevenir daño oxidativo celular
• Modular respuesta inmunitaria
1. McClave SA et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically IllPatient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40:159-211.
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Indicación de soporte nutricional en el enfermo crítico• Paciente que no puede nutrirse por vía oral:
• Buen estado nutricional previo: situación crítica prolongada (3-5 días)
• Pacientes desnutridos: inicio precoz si estabilidad
• Enfermo crítico cardiológico:• SCA complicados (shock cardiogénico y ventilación mecánica, soporte
mecánico circulatorio)
• Fallo cardiaco crónico y SIRS / Caquexia cardiaca
• Postoperatorio cirugía cardiaca complicado
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Valoración nutricional y requerimientos1
1. McClave SA et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically IllPatient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40:159-211.
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Valoración nutricional y requerimientos1
• Parámetros antropométricos: peso, IMC, pliegue del tríceps, circunferencia del brazo
• Parámetros bioquímicos: albúmina, prealbúmina, proteína ligada a retinol, transferrina, colesterol
• Parámetros funcionales: test de función muscular
• Valoración subjetiva global: valoración clínica (ingesta dietética, variación de peso, capacidad funcional) y exploración física (pérdida de grasa o musculatura, presencia de edemas o ascitis)
1. Ruiz-Santana S, Arboleda Sánchez JA, Abilés J. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Valoración del estado nutricional. MedIntensiva. 2011;35:12-16.
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Valoración nutricional y requerimientos
1. McClave SA et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically IllPatient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40:159-211.
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Valoración nutricional y requerimientos1
1. McClave SA et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically IllPatient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40:159-211.
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Valoración nutricional y requerimientos1
• Requerimientos energéticos:• Calorimetría indirecta
• Ecuaciones predictivas: Harris-Benedict, Ireton-Jones
• Cálculo simplificado: 25-30 Kcal/Kg/día
• Requerimientos de nutrientes:• Proteínas: 1.2-2 g/Kg/día (15-20% calorías)
• Hidratos de carbono: 4-5 g/Kg/día (50% calorías)
• Lípidos: 1-2 g/Kg/