Cuidados y Vigilancia del Paciente Critico con soporte depurativo extrarenal

Elena Pendon Nieto. Enfermera de Cuidados Intensivos

CUIDADOS Y VIGILANCIA DEL PACIENTE CON SOPORTE DEPURATIVO EXTRARRENAL Y DIGESTIVO.

TÉCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL.

INTRODUCCIÓN:

Existen varias técnicas de depuración extrarrenal, basadas todas ellas en comunicar a través de una membrana semipermeable el torrente sanguíneo con un líquido preparado determinado, mediante los mecanismos de transporte de solutos, modificando así la composición de la sangre y el líquido preparado.

Los mecanismos básicos de transporte de solutos son:

Difusión : los solutos pasan a través de la membrana por “gradiente de concentraciones”, de la solución de mayor concentración a la de menor.

Convección : es una transferencia activa, por empuje del solvente que arrastra solutos. Por “gradiente de presión”. Pasa líquidos hacia el lado de menor presión, arrastrando solutos. Ultrafiltración.

Absorción: partículas grandes que no pasan por el filtro, pero quedan adheridas a él.

Antes aclarar los siguientes conceptos:

Diálisis peritoneal:

Se introduce el líquido dializado en cavidad peritoneal, actuando el peritoneo como membrana. Más lenta que la hemodiálisis. Se utiliza en insuficiencia renal aguda, paciente con acceso vascular inadecuado y los hemodinámicamente muy inestables. Se instaura catéter permanente y puede ser realizada en domicilio por el propio paciente.

No se utiliza en críticos, sobre todo porque las pérdidas de líquido son escasas y ha quedado desfasada con las técnicas continuas.

Hemodiálisis (HDI):

Técnica intermitente basada fundamentalmente en la difusión, aunque intervienen además los principios de la osmosis y convección, poniendo la sangre en contacto, a través de una membrana semipermeable, con un líquido, cuya concentración de los iones que queremos eliminar es menor.

Desaconsejada en pacientes críticos porque los somete a flujos elevados de sangre (250-300cc/min) y las pérdidas de líquidos son muy bruscas (2-3 litros en unas 3 horas), así como la cesión brusca de electrolitos y otras sustancias.

Técnicas continuas:

Son éstas las de elección en el paciente crítico, por su intolerancia a la diálisis intermitente.

LA HEMOFILTRACIÓN: descrita por Kramer.

La HF es una técnica de depuración extracorpórea continua que utiliza el gradiente de presión existente entre la vena y la arteria del paciente (arteriovenosa) o el generado por dos venas (venovenosa), es el utilizado en uci y asistido por bomba ( en nuestra unidad Prismaflex), para hacer pasar la sangre a través de un dializador de baja resistencia y extraer líquidos, electrólitos y solutos, no ligados a proteínas y con un peso molecular inferior a 50000 Dalton, que ha demostrado su utilidad en el control de la sobrecarga hídrica y de las alteraciones metabólicas.

TCRR: Técnicas continuas de reemplazo renal:

Intentan sustituir la función renal alterada (reemplazo del filtrado glomerular). Nunca sus funciones endocrina, metabólica o tubular.

Se implementarán d forma continua, 24h al día y 7 días a la semana.

Protegen la función renal.

Distinguimos las siguientes modalidades (venovenosa asistida por bomba): monitor Prismaflex.

SCUF: ultrafiltración lenta continua. Cuando no se necesita reemplazo renal y nos limitamos a extraer una pequeña cantidad de líquido (UF), mediante convección, para realizar los balances deseados. Elimina la necesidad de grandes volúmenes de reposición y permite balances negativos significativos y bien tolerados.

La mayor utilidad reside en el control de fluidos en situaciones de sobrecarga hídrica (por ejemplo insuficiencia cardíaca congestiva resistente al tratamiento convencional). En ésta técnica no hay reposición, pues su objetivo simplemente es eliminar líquido sobrante.

Resumen:

Proporciona una extracción de líquido al paciente mediante ultrafiltración (convección).

Para sobrecarga de líquido, edema pulmonar, insuficiencia cardíaca.

CVVHF: Hemofiltración veno-venosa continua. 1. Se basa en la convección. Son membranas muy permeables al

agua. Aplicamos al compartimento sanguíneo una presión (ésta presión la ejerce la bomba de sangre) que fuerza el paso del

líquido al otro lado de la membrana, arrastrando las sustancias disueltas con tamaño menor al de los poros de la membrana (generalmente por debajo de los 40000 daltons). A mayor diferencia de presión y mayor superficie de membrana, mayor producción de ultrafiltrado y por tanto eliminación de sustancias. Al ser muy elevado la producción de ultrafiltrado, se requiere su reposición total o en su mayor parte. Siendo ésta la diferencia fundamental con la anterior técnica, la reposición, pre o postfiltro.Éste mecanismo es menos eficaz que la difusión (usado en HDI), pero por el gran volumen extraído y su realización continua, finalmente produce un aclaramiento similar. El sistema tiene muy buen rendimiento para sustancias entre 2000 y 40000 daltons, siendo la difusión más eficaz para sustancias de pequeño pesos molecular (menos de 2000 D).Con ésta modalidad podemos balancear la pérdida de volumen según conveniencia, pudiendo alcanzar aclaramiento elevados y un estricto control del volumen. Con ésta técnica el aclaramiento conseguido es igual al volumen de ultrafiltrado (UF) generado.Resumen:Proporciona un aclaramiento de solutos, de peso molecular mediano y grande mediante convección .Arrastra solutos usando la solución de Reinfusión. Puede extraer líquido al paciente si se desea. Para trauma, quemaduras, Sepsis, fallo multisistémico.

Moléculas de peso mediano y grande: grande: albumina, insulina, mediadores inflamatorios, beta2 microglobulina. Mediano: vitamina B12, aluminio...

CVVHD: Hemodiálisis veno-venosa continua. 1. Aunque las membranas de HF no son idóneas para tratamientos

de difusión, si empleamos flujos bajos de dializador y mantenemos el tratamiento 24 horas al día, podemos alcanzar también aclaramiento significativos.

Utilizamos fundamentalmente la difusión como mecanismo físico de la membrana. La técnica consiste en hacer pasar por el compartimento del ultrafiltrado un flujo continuo de líquido de diálisis a contracorriente del flujo sanguíneo; de ésta forma enfrentamos la sangre con el baño de diálisis a través de una membrana de baja permeabilidad con difusión de moléculas de pequeño tamaño (urea, creatinina, etc.), mostrándose ineficaz para moléculas grandes. Resumen:Proporciona un aclaramiento de solutos, de peso molecular pequeño, por difusión. Remueve los solutos usando dializante. . Puede extraer líquido al paciente si se desea. Para fallo renal agudo, acidosis metabólica, desequilibrio de electrolitos.

Moléculas peso pequeño: glucosa, ácido úrico, creatinina, fosfato, urea, potasio, fosforo y sodio.

CVVHDF: Hemodiafiltración veno-venosa continua. 1. Combinar los dos tto. HD y HF para optimizar sus propiedades,

realizando entonces la técnica de hemodiafiltración.Al mecanismo de difusión que elimina de forma preferente sustancias de bajo peso molecular, añadimos el mecanismo de convección que elimina de forma eficaz solutos de mediano, grande peso molecular. La alta tasa de ultrafiltración generada en estas membranas hace necesaria la reposición para conseguir un adecuado balance de fluidos.

Resumen:Proporciona un aclaramiento de solutos, de peso molecular pequeño, mediano y grande. Por convección como por difusión, puede extraer líquido si se desea.

REINFUSIÓN:

PRE: Diluye la sangre antes de entrar al filtro, incrementa la longevidad del circuito, reduce la cantidad de heparina.

POST: riesgo más alto de coagulación, reinfusión a menos flujo para obtener una convección adecuada. Más pura.

** Como la HFC se basa en la eliminación lenta pero continua de UF, la eliminación de volumen del paciente se realiza en realidad del compartimento intersticial y no del intravascular y por ello, éste tto presenta buena tolerancia hemodinámica y respiratoria. Por éste motivo cada vez se está generalizando más el uso de TCRR en la UCI.

**Las TCRR, por definición tienen buena tolerancia.

**Durante su uso debe objetivarse mejoría hemodinámica y respiratoria, por tanto una HTA, inestabilidad hemodinámica, IC o IR, no son contraindicación.

OTRAS TERAPIAS PRISMAFLEX:

PLASMAFÉRESIS:

1. Pasando la sangre a través de un filtro utilizando las mismas máquinas que para la depuración extrarrenal el plasma es eliminado y se reinfunde al paciente un líquido de reposición (plasma, albúmina o soluciones con mezcla de ambos).Actúa depurando los mediadores inflamatorios y productos de la coagulación y recambiándolos por plasma fresco congelado, puede realizarse de forma continua asociada o no a la hemofiltración o intermitente en sesiones de tres o cuatro horas.Resumen: Separación del plasma de la sangre a través de una membrana semipermeable o plasmafiltro y sustitución del mismo por un líquido de reposición.

Sustancias que se eliminan: anticuerpos, complejos inmunes, crioglobulinas, endotoxinas.

HEMOPERUSIÓN:

Consiste en la eliminación de toxinas o metabolitos de la circulación de la sangre por medios compuestos adsorbentes tales como el carbón activado.

INDICACIONES DE LAS TERAPIAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA CONTINUA.

Insuficiencia renal aguda del paciente crítico.o Fracaso renal agudo, anúrico. No queda tan claro su uso

con diuresis conservada, ni su inicio una vez instaurada la oliguria. Si que ésta consensuado su inicio precoz cuando se cumplan las siguientes condiciones:

Oliguria de más de 24h de duración (con tto adecuado).

Urea > 150mg/dl. Valor de referencia < 20. Creatinina >2mgr/dl. Valor de referencia <1-1.5. Incapacidad de normalizar el medio interno (sobre

todo acidosis severa). Necesidad de aporte de volumen muy elevado.

Indicaciones no renales:o Hipervolemia con o sin insuficiencia renal (estados

edemáticos, NPT, ICC).o Shock séptico.

o Síndrome de distres respiratorio del adulto.o Síndrome de disfunción multiorgánica y aclaramiento de

citokinas.o Intoxicaciones (N-acetil procainamida y litio).o Alteraciones electrolíticas, acidosis láctica, tto.

Hipertermia.

CONTRAINDICACIONES:

No recuperables según los clínicos responsables.Han superado las etapas iniciales del proceso agudo por el que ingresaron sin mejoría y presentan fallo de 5 ó más órganos.Patología de base en estadios terminales.Aquellos enfermos en los que se adoptan medidas de confort.Pacientes con fracaso renal estables e ingresados por procesos de corta duración que pueden seguir con su HDI.

COMPONENTES DE UN EQUIPO DE TCRR:

Paciente. Acceso vascular:

o Catéter de doble luz intravascular (VV).o Accesos: femoral, subclavia y yugular.o Características ideales, catéteres:

Biocompatibles. Buen calibre, 12/13 french, preferible en forma

cañón escopeta. (evita recirculación). Longitud variable en aras de buscar mayor flujo de

sangre asumiendo el aumento de resistencia. En femoral 20cm, para quedarse en la vena cava.

Flexible pero con rigidez para no acodarse.

Presentar extremos pinzables y baja trombogenicidad.

o En el acceso venoso se empleará la técnica correspondiente para la colocación del catéter venoso central, según la vena correspondiente.

La vía yugular: es la de mayor incidencia de complicaciones, pero es el acceso ideal en cuanto a funcionalidad.

La vía femoral es la menos iatrogénica pero presenta mayor incidencia de problema de flujo y recirculación.

La vía subclavia debe ser evitada salvo en caso de necesidad, dado los problemas de estenosis que provoca, que dificultarán posteriormente el acceso venoso de larga duración para la realización de HDI crónica.

SHALDON CLÁSICO MODELO NIÁGARALongitud 15 cms. para yugular y

femoral20 cms: para yugular24 cms: para femoral

Grosor 12 Fr. 13,5 Fr.

Manipulación:

Es de uso exclusivo, por tanto si no hay tratamiento, hay que heparinizarlo, marcando en apósito fecha.

Ante cada conexión/desconexión lavar las dos luces en condiciones de esterilidad.

Vigilancia periódica de flujo y posibilidad de infección. Según protocolo, cultivo del catéter tras su retirada.

KIT PRISMAFLEX: o Líneas ( circuito) Y filtro:

a) LINEA AFERENTE: Conduce la sangre desde el catéter hasta el filtro. Se identifica con color rojo. Previa a la bomba de sangre dispone de una entrada

de fluidoterapia y una toma de presión arterial o entrada.

A la salida de la bomba de sangre debe tener un acceso para conectar la anticoagulación y otro acceso para la posible reinfusión prefiltro.

La línea puede disponer a su vez de varias tomas de muestras.

b) FILTRO:

Debe estar compuesto por membranas:o Biocompatibles.o De alta permeabilidad.o Baja resistencia.o Idealmente, con capacidad de absorción de

sustancias que deseen depuran. La membrana se dispone en capilares porosos. Vida media del filtro:

o Puede mantenerse sin problemas 48-72 horas (el fabricante aconseja no sobrepasar las 72 horas).

o Para eliminación de mediadores, en pacientes sépticos, se recomienda no superar las 12 horas.

o Para depuración renal: máximo 24 horas.o Para eliminación de líquido: hasta 72 horas.

c) LÍNEA EFERENTE: Conduce la sangre desde el filtro hasta su retorno al

paciente (línea de retorno). Habitualmente se presenta de color azul.

Puede presentar una cámara de expansión, que funcionaría de atrapa-burbujas, permite la infusión del líquido de sustitución posfiltro y debe disponer a su vez de una salida para conectar a un sensor de presión venosa o de retorno.

d) LÍNEA DE ULTRAFILTRADO: Más correctamente llamada de efluente ya que puede

contener también el líquido de diálisis. Ésta línea sale del orificio lateral del filtro próximo a la

conexión aferente. Debe presentar un sistema de medición de presión

(presión de efluente) y un segmento destinado a un detector de fugas de sangre (DFS).

Si el control del balance horario es gravimétrico, dicha línea finalizará en un sistema colector, generalmente bolsa, instalada en una balanza.

e) LÍNEA DE DIÁLISIS: Se identifica con color verde. Conecta el líquido de diálisis (DIALISAN) con el orificio

lateral próximo a la conexión eferente del filtro, previo paso por una bomba de diálisis, para determinar el flujo deseado.

A su vez existe una balanza de líquido de diálisis, para lograr un correcto balanceo horario.

f) LÍNEA DE SUSTITUCIÓN: Se identifica con color violeta. Conduce el líquido de sustitución

(HEMOSOL/PRISMASOL) al acceso seleccionado, bien en la línea de entrada roja (reposición prefiltro o

predilución) o en la de retorno (reposición postfiltro o postdilución) o bien ambas a la vez.

La línea pasa por una bomba de sustitución. La balanza de líquido de sustitución controla el balance

de líquido infundido.

Fluidos: En principio se podría utilizar el mismo líquido para reposición y

para diálisis, ya que con ambas técnicas pretendemos normalizar la composición plasmática. Según protocolo unidad, según prescripción médica.

Son soluciones estériles, prestando especial cuidado en su manipulación.

La composición de estas soluciones debe acercarse a la composición ideal del plasma:

Na 140 meq/L

Cl 117 meq/L

K <2 meq/L

Ca 3.5 meq/L

Mg 1.5 meq/L

Hco3Na-/lactato 30 meq/L

Glucosa 100 mgr/dl.

Actualmente se usa bicarbonato o lactato, (a través del hígado, el lactato se transforma en bicarbonato).

Bicarbonato: mayor tolerancia hemodinámica y se puede usar en situaciones de intolerancia al lactato (insuficiencia hepática). Coste tres veces superior. Lo usaremos en postrasplante hepático o insuficiencia hepática aguda; acidosis láctica y Sepsis severa o shok.

Lactato: menos coste y no precipita con el Ca++. lo usaremos en los casos anteriores cuando se solvente el problema y el resto de pacientes.

Disponibilidad: en nuestro hospital disponemos de dos tipos de fluidos actualmente, hemosol para la reposición y el dialisan para el dializante. Las soluciones se presentan en dos compartimentos, hay que mezclar bien antes de su uso.

Monitor Prismaflex : Debe disponer de cinco bombas para:

1. Sangre.

2. Efluente

3. Líquido de reinfusión/ sustitución.

4. Líquido de diálisis.

5. Anticoagulante.

• Prismaflex dispone de una bomba adicional (PBP) de infusión/ anticoagulación previa a bomba sangre.

Sistemas de seguridad:

Detector de aire: en la línea de retorno al paciente, posterior a la cámara atrapa-burbujas con su clamp.

Detector de fugas de sangre: En la línea de efluente. Detecta cambios de color en el efluente por posible fuga de sangre

Sistemas de alarma: Sonora y visual. Informa de posibles causas y posibles soluciones.

Sensores de presión:4 sensores de presión:

o Arterial o de entrada.o Prefiltro o filtro.

o Venosa o de retorno.o Efluente.

ANTICOAGULACIÓN:

Debemos considerar la coagulación del sistema una característica intrínseca e inevitable de las TCRR. Existen algunos aspectos que pueden aumentar la coagulación del sistema.

El factor más procoagulante es la presencia de aire en el interior del sistema. El cebado se presenta como crucial para prolongar su vida.

Un procedimiento adecuado de enfermería para el cebado y manipulación posterior del tratamiento es el punto clave. Los paros intermitentes y frecuentes de la sangre en el circuito provocan coagulación.Prescripción de una pauta adecuada y realista, es decir, adaptada a la funcionalidad del acceso, en cuanto flujos de sangre, que eviten alarmas repetidas y paros innecesarios así como sobrecarga del personal.

Recordemos que debemos evitar una alta concentración de sangre en el filtro, por excesiva extracción de UF. La extracción de ultrafiltrado debe ir en consonancia con el flujo de sangre. Si extraemos mucho, con bajo flujo, estaremos produciendo hemoconcentración, con el consiguiente riesgo de coagulación.

Se llama fracción de filtración a la cantidad de líquido que extraemos al hemofiltrar, no debe superar el 20% del flujo de sangre, para no hemoconcentrar.

Pese a lo anteriormente mencionado, será necesario una anticoagulación del circuito.

PROCEDIEMINTO:

Material necesario: o Set Prismaflex.o Solución desinfectante (según protocolo unidad).o Mascarilla.o Guantes estériles.o Gasas y paños estériles.o Agujas.o Jeringas de 2cc (extracción de la heparina de la luz del

catéter), de 10cc (para realizar los lavados de ambas luces) y 20cc (para bomba heparina).

o Bomba jeringa (20000ui. de heparina sódica al 5% + suero fisiológico hasta completar; 4cc+16 cc de suero fisiológico) ó según orden médica.

o Suero fisiológico.o Suero para cebar ( 1000ml o en su defecto 3000ml) +

heparina sódica (5000ui. por cada 1000 de suero)o Heparina 5%.o Bolsas de fluidos.

Inicio de la técnica: Si el estado del paciente lo permite éste debe ser informado de la técnica a realizar.Las instrucciones para el montaje y cebado del monitor están disponibles en línea a través de la pantalla interactiva.

o Las instrucciones incluyen las siguientes pantallas: Pantallas de funcionamiento en las que nos

dan instrucciones paso a paso que el personal seguiremos en cada configuración, administración y finalización del tratamiento.

Pantallas de alarma (si se produce una situación de alarma).

Pantallas de ayuda (información adicional acerca de una pantalla de funcionamiento o de alarma.

Preparación del monitor Prismaflex:o Montaje y cebado: El enfermero coloca el set

siguiendo los pasos que le informa la pantalla.o Preparamos todas las soluciones y las colocaremos

siguiendo las instrucciones del monitor Prismaflex, conectándolas mediante sistema LUER. Las soluciones son:

Anticoagulación: jeringa de heparina 20000ui de heparina Na al 5% en una jeringa de 20cc, diluida en suero fisiológico hasta completar los 20cc.

Líquido de reposición. Líquido de diálisis. Suero fisiológico 1000cc con 5000 ui. de

heparina Na al 5% para el purgado (cebado). En su defecto 3000cc con 15000 ui. de heparina.

Al seleccionar terapia elegiremos salvo prescripción médica HDFVVC, por ser la más completa y nos da opción a cambiar a distintas terapias sin descargar set.

Con respecto al tema de anticoagulación seleccionaremos el método estándar con jeringa incluso no precisando de coagulación (en éste caso la rellenamos con solución de cebado), dado que así garantizamos que la línea de la jeringa se cebará durante el ciclo de cebado automático y estará lista en cualquier momento del tratamiento para la anticoagulación, si lo requiriese, mediante cambiar jeringa.

Para evitar la contaminación del set Prismaflex, debe utilizarse inmediatamente una vez abierto.

Cebado: observar atentamente si hay fugas en las uniones y conexiones con el set. Las fugas pueden producir pérdida de sangre o embolia gaseosa. El purgado lo realiza la máquina de forma automática, no es necesario pero en caso que viésemos aire en el hemofiltro podemos darle pequeños golpes en la parte superior para favorecer la salida de todas las burbujas que existan en los capilares.

Una vez finalizado el cebado, pince las líneas que no utilice antes de comenzar el tratamiento.

La conexión al paciente será realizado en conjunto la enfermera con auxiliar de enfermería.

Conexión con el paciente: Preparación del paciente: identificación del paciente, informarle, crear ambiente de tranquilidad así como dejar al descubierto la zona a trabajar.Nos colocaremos mascarilla.Higiene de manos según procedimiento del centro. Técnica aséptica.Preparación del campo estéril, (recomendación). Nos colocamos guantes estériles, (recomendación).Inspeccionar inserción del catéter, evaluando si está limpia, enrojecida, exudado, sangrado.Paño estéril sobre el catéter. Quitamos tapón y aplicamos antiséptico en ambas luces del catéter.Extraemos la heparina del catéter con la jeringa de 2cc.Haremos lavados de ambas luces con la jeringa de 20 cc para comprobar la permeabilidad del catéter.Procedemos a la conexión del sistema con el paciente; la entrada con la línea roja (rojo-rojo) y el retorno con la línea azul (azul-azul). Si no existe contraindicación se introduce el suero purgado, dado que es escaso el volumen de suero y heparina que le administramos. En caso contrario, no se conectará la línea azul hasta que se aproxime sangre a la misma.Nunca conectar con llaves de tres pasos (riesgo de infección por manipulación no necesaria).Seguiremos instrucciones de la pantalla interactiva.Iniciar llenado del equipo con flujo < 80 ml/min.

Iniciar tratamiento sin pauta de reposición y diálisis, aumentar progresivamente el flujo de sangre hasta alcanzar flujo previsto, observando la evolución de las presiones.Posteriormente pautar el resto de parámetros.Cubrir catéter y conexiones con paño estéril.Fijar las líneas del sistema de forma visible, para evitar desconexiones accidentales.

Durante el tratamiento: Cuidados de enfermería: procurando que el paciente

mantenga una posición cómoda y adecuada, evitar acodaduras del catéter. Es aconsejable mantener el miembro donde se encuentre el catéter alineado.

Registro de constantes vitales: reflejan la situación hemodinámica y permiten controlar la evolución del paciente, avisándonos precozmente de muchas complicaciones. Controlaremos:

Tensión arterial.Frecuencia cardíaca.Frecuencia respiratoria.Saturación de oxígeno.Temperatura.PVC.Diuresis, balance de líquidos.

Detección de complicaciones. Cambio de bolsas o anticoagulante:

o Seguir los protocolos de apertura de bolsas correspondientes. Muy importante evitar la entrada de aire en los cambios. No olvidar romper los cierres y despinzar la línea.

En nuestra unidad el auxiliar de enfermería realizará el cambio de la bolsa de efluente.

Control de hemofiltro y sistema: los cuidados que debemos aplicar son:

o Control del color del líquido ultrafiltrado, que debe ser de color amarillento. Si adquiriera un tono rosáceo indicaría una rotura del hemofiltro.

o Detección de la presencia de burbujas en el circuito que indicaría un mal cebado o alguna fisura en el sistema.

o Prevención de posibles acodaduras de las líneas del sistema que provocarían la coagulación del mismo.

o Revisión de conexiones para evitar cualquier desconexión del sistema que tendría como consecuencia una hemorragia masiva.

Cambios de filtro:o Si existe alarma “filtro coagulando”, realizar un

cambio programado de equipo.o Intentar que los cambios duren menos de 30’ para

evitar pérdida de tratamiento.o Para pruebas especiales se realizarán

desconexiones temporales.o Cuando se decide el cambio:

Retornar sangre, salvo coagulación evidente. Aplicar la misma técnica que para conectar,

lavando bien las luces del shaldon/niagara. Control de presiones: vigilancia continuada sobre posible

caída de presión del filtro, aumento de la presión transmembrana y presión en la línea del efluente, ya que éstas pueden indicar una coagulación inminente del filtro.

Presiones:

La avanzada monitorización que nos ofrece la máquina Prismaflex, nos da gran información acerca de la evolución y estado del circuito extracorpóreo. Así de ésta manera podemos optimizar su rendimiento, detectando y solucionando precozmente los posibles problemas del sistema.

Es importante el valor en sí de las presiones (que variará según el paciente) y su evolución que irá variando desde la misma conexión del paciente.

Las presiones que se monitorizan son las siguientes:

Presión de entrada:

Siempre negativa (-50/-150 mm Hg). Si fuese positiva, nos indica que estamos en arteria.

Es la presión con la que succiona la bomba para extraer la sangre del paciente.

Si baja:

o Vigilamos acodamientos y pinzamientos de la línea (línea roja).

o Puede existir coágulos en el catéter (lavados con suero fisiológico, manteniendo asepsia estricta).

o Flujo de sangre demasiado alto para el dispositivo de entrada: reducimos flujo y continuar.

o Fallo en el sensor de la presión de entrada: técnico.o Lavar catéter y comprobar su correcto

funcionamiento, en caso contrario habría que plantearse el cambio de catéter.

Presión de retorno o venosa:

Siempre positiva (+50/+150 mm Hg).

Es la presión postfiltro cuando la sangre retorna al paciente.

Si aumenta podemos pensar en:

o El catéter acodado, pinzado, con coágulos.o Flujo de sangre demasiado alto.o Fallo en el sensor de la presión de retorno.o Podríamos pensar en invertir la conexión, (línea roja

en la azul y viceversa), esto se haría como última opción, ya que se produciría recirculación (estaríamos filtrando una parte de sangre ya filtrada).

Presión de filtro:

Siempre positiva (+100/+250 mm Hg). Son las presiones prefiltro.

Aumento de presiones puede ser:

o Línea acodada o pinzada.o Si es una elevación aislada, es por coágulo.o Si la elevación de la presión prefiltro va unida a

elevación de presión retorno es problema del catéter.

o Se está coagulando el filtro: consultar con intensivista.

1º disminuir sustitución. 2º disminuir diálisis. 3º disminuir pérdida de extracción del

paciente. Como última opción disminuir flujo de sangre.

Presión del efluente:

Puede ser + ó – (+50/-150 mm Hg). Positiva buen estado del hemofiltro, capilares limpios; negativa filtro perdiendo eficacia.

PTM:

Es la diferencia de presiones entre el compartimento del líquido de diálisis y el sanguíneo.

Desconexión: Informar al paciente si su estado lo permite.

Al igual que en la conexión, seguir las instrucciones que están disponibles en la pantalla interactiva, paso a paso que seguiremos en cada configuración y administración así como en la finalización del tratamiento

DESCONEXIÓN. Fin tratamiento, devolver sangre. Procedemos a retornar la sangre al enfermo. Si el filtro estuviese coagulado habrá que considerar si

todavía se puede retornar sin peligro, ante la mínima duda de coágulos, aire, no retornar.

Aplicamos la misma técnica aséptica que para la conexión.

Mascarilla. Higiene de manos según procedimiento del centro. Guantes estériles,(recomendación). Una vez devuelta toda la sangre, pinzamos ambas luces

del catéter y desconectamos las líneas. Aplicamos antiséptico en ambas luces del catéter. Lavados con suero fisiológico cada luz.

Introducimos la heparina correspondiente por cada luz del catéter, viene indicado en el catéter.

Limpieza del punto de incisión si fuese necesario. Apósito. Registro del procedimiento.

Complicaciones que pueden darse:

No suelen presentar complicaciones pero al ser una técnica invasiva y de depuración extracorpórea está sujeta a ciertos riesgos.

Acceso vascular:

La técnica que se utiliza es veno venosa.

Las venas deben ser de grueso calibre y así poder usar catéteres de diámetro elevado y disminuir las resistencias del mismo. El acceso más adecuado y utilizado en nuestros pacientes es la vía femoral.

Un mal funcionamiento precoz del catéter puede deberse a una incorrecta posición del mismo o acodamiento del mismo, así como un mal funcionamiento tardío puede ser debido a una trombosis venosa o distal del catéter.

Otras complicaciones pueden ser sangrado, hematoma en el punto de incisión.

Una utilización cuidadosa de la Anticoagulación, buena técnica de implantación y cuidados posteriores del catéter, reducirán las complicaciones de los mismos.

Recirculación:

Ocurre cuando se dializa la sangre ya dializada.

El inconveniente es la pérdida de eficacia.

El catéter femoral corto es el que más grado de recirculación presenta. La inversión de las luces aumenta también la recirculación.

Desconexión de línea:

Se puede desconectar accidentalmente, vigilar.

Puede darse en pacientes inquietos, a una sutura inapropiada de la piel, malas conexiones.

Embolismo aéreo.

Poco frecuente, dado que los set incorporan campanas de aire y alarmas de aire. Sería como consecuencia de una rotura o desconexión del catéter.

Coagulación del hemofiltro:

La coagulación del filtro es la causa principal de recambio del set y supone una pérdida de 149 cc. de sangre.( depende del filtro utilizado)

Es muy importante realizar un buen cebado de todo el circuito y en especial del filtro, con el objetivo de eliminar el aire del sistema (dado que favorece la coagulación) y así impregnar las membranas del filtro con la solución salina y heparina.

Complicaciones clínica:o Reacciones alérgicas.o Alteraciones neurológicas.o Trombosis.o Sangrado: se produce por los puntos de punción

normalmente. Tienen mayor riesgo de presentar

sangrado aquellos pacientes que tienen alteraciones en la coagulación.

o Infección: el origen más frecuente es el catéter.o Alteraciones hemodinámicas:

Hipotensión: más frecuente al comienzo del tratamiento.

Hipertensión.o Arritmias.o Hemólisis, anemia.o Alteraciones metabolismo.o Alteraciones del balance líquido, electrolitos y

equilibrio ácido-base.

Recomendaciones: Terapia a elegir: HDFVVC. Anticoagulación a elegir: estándar con jeringa. Flujos:

o Comienzo 80 ml/min, subiendo a 100-120 ml/min hasta flujo prescrito; para comprobar permeabilidad del catéter.

o Recirculación: flujo máximo a 60 ml/min. El acceso vascular más recomendado y utilizado es la vena

femoral. Asepsia16: no debemos olvidar que es una técnica que se suele

aplicar a individuos en estado crítico y que la mayoría de veces se encuentra en fallo multiorgánico, por lo que hay que extremar las medidas de asepsia en:

o Accesos vasculares.o Conexiones del hemofiltro con el sistema y los accesos

vasculares.o Extracción de muestras de sangre para determinadas

analíticas. Catéter femoral ideal: 13 F, tipo escopeta.

Nunca conectar catéter al sistema con llave de tres pasos. Llave de tres pasos en caso de necesidad de recircular, para comprobar problemas con catéter, permeabilidad.

Una vez finalizado el cebado pince líneas que no utilice antes de comenzar el tratamiento.

Trabajo en conjunto con enfermera y auxiliar de enfermería. Vigilar presiones.

Registro del procedimiento:

Realizaremos una monitorización de la técnica mediante la gráfica correspondiente en la que queden reflejados:

Hora inicio hemofiltración. Constantes horarias (anteriormente citadas). Balances horarios. Pauta médica relativa a la hemofiltración:

Reinyección.Diafiltración.Parámetros de la bomba de sangre (flujo).Heparinización: ritmo.

Filtro: anotaremos fecha y hora de comienzo del filtro y número (en el mismo filtro y gráfica).

Anotaciones de enfermería concernientes a las incidencias que hayan podido surgir durante el procedimiento.

BIBLIOGRAFÍA:

http:www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo144/capitulo144.htm.

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Protocolo de técnicas de depuración extrarrenal. Uci CARLOS HAYA. Talleres para enfermería TCRR.

SONDAJE NASOGÁSTRICO.

DEFINICIÓN:

El sondaje nasogástrico es una técnica que consiste en la introducción de una sonda desde uno de los orificios nasales hasta el estómago.

INDICACIONES:

Drenar el contenido gástrico o intestinal. Realizar lavados gástricos, se recurre a ellos en caso de :

Intoxicación oral de sustancias tóxicas o de fármacos.

Sospecha de hemorragia digestiva alta.

Necesidad de obtener cultivos gástricos ante la sospecha de tuberculosis.

Introducir fármacos en el tubo digestivo.

Alimentar a los pacientes que no pueden hacerlo por vía oral.

Nutrición enteral: se emplean en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo intestinal pero no son

capaces de ingerir los alimentos por vía oral. P.e. pacientes sedados.

Comprimir los vasos sanguíneos de esófago y estómago, evitando temporalmente las hemorragias.

Evitar broncoaspiración en pacientes con trastornos de la consciencia o intubados.

Medio diagnóstico: radiográfico, manometría y medición del pH gástrico e intraluminal.

Extraer muestras de contenido gástrico o intestinal.

CONTRAINDICACIONES:

Obstrucción nasofaríngea o esofágica. Sospecha o evidencia de perforación gástrica.

Coagulopatías severas no controladas.

Pacientes con fractura facial, fractura de la base del cráneo, rotura de huesos de la cara.

Taponamiento nasal.

Con estrechez esofágica.

Historia reciente de quemadura por sustancia alcalina

En estas dos últimas la posibilidad de perforación esofágica es alta en caso de realizar el sondaje.

CONSIDERACIONES GENERALES:

Las arcadas producidas con el paso del tubo aumentan el retorno venoso e incrementan la presión venosa intracraneana y cervical, lo cual puede provocar sangrado y aumento de la presión intracraneana o cervical.

Los pacientes comatosos pueden vomitar durante o después del paso de la sonda nasogástrica, por lo que se recomienda proteger la vía aérea antes del procedimiento.

CARACTERÍSTICAS DE LAS SONDAS:

Según:

Composición: polivinilo, poliuretano, silicona…Calibre: en general se utiliza la unidad de medida que es el French, el cual corresponde a 0.33 mm.

TIPOS DE SONDAS:

SALEM:

Es una sonda nasogástrica indicada para drenar el contenido gástrico mediante aspiración continua o aspiración intermitente. Tiene 2 luces una actúa como sonda y la otra luz para la entrada del aire., lo que mejora la aspiración y evita lesiones en las paredes; para infundir y extraer al mismo tiempo si es necesario. Son gruesas (calibres de 12F-18F) y rígidas.

LEVIN:

De una sola luz, de plástico o caucho, acabando con un orificio distal. Tiene marcas circulares en distintos puntos, que sirven como guías en su introducción.

FLEXIFLO: para nutrición enteral exclusivo.

Sondas especializadas en pacientes que requieren accesos nutricionales temporales que vayan a estómago, duodeno o

intestino. De fácil tolerancia. Más flexibles y de menor calibre (12F), que las anteriores, y por tanto con menos complicaciones de tipo mecánico. No permiten aspiración a su través y son de colocación más dificultosa.

SENGSTAKEN BLAKEMORE: se utiliza para controlar las hemorragias de las varices esofágicas.

Se inserta por la boca o por la nariz hasta el estómago. Tiene tres vías:

Vía gástrica central: va a lo largo de la sonda. Sirve para la administración de sustancias y para aspirar el contenido gástrico, es el conducto principal de la sonda.Vía balón esofágico: sirva para inflar el balón, tiene forma cilíndrica y permite comprimir las varices esofágicas, es un conducto lateral. (100ml)Vía del balón gástrico: se utiliza para inflar el balón gástrico, logra el taponamiento del esfínter del cardias y el anclaje de la sonda, es un conducto lateral. (250-300ml).

Es una sonda que se coloca en pacientes que están sangrando, por tanto el equipo sanitario debe actuar con rapidez y exactitud.

MATERIAL NECESARIO:

Sonda: Tipo Levin, Tipo Salem; de alimentación enteralLubrificante hidrosoluble.

Guantes.

Cinta adhesiva.

Jeringas de 100cc

fonendoscopio.

Bolsa colectora, si fuese necesario.

Aspiración preparada.

PROCEDIMIENTO:

• Informar al paciente sobre el procedimiento y objetivos. Advertir de las molestias. Técnica sencilla pero molesta para el paciente. En caso de estar despierto pedirle colaboración.

• Paciente semisentado a 45º, supino. Salvo contraindicación por otro motivo.

• Retirar prótesis dentarias y revisar cavidad oral. Confirmar permeabilidad de fosas nasales.

• Lavar manos y colocar guantes antes de iniciar proceso.

• Medir longitud aproximada de la sonda a colocar: la medición se realiza desde la nariz, al lóbulo de la oreja y hasta el apéndice xifoides (nariz-oreja-epigastrio). Para tener una idea de cuando está en estómago. Marcamos.

• Lubricar extremo de la sonda (lubricante hidrosoluble), también podemos lubricar las fosas nasales para un fácil progreso.

• Introducir sonda de modo suave y progresivo: horizontalmente, para evitar que tropiece con los cornetes. Si el paciente está consciente pediremos su colaboración, haciéndole deglutir saliva o pequeñas cantidades de agua a la vez que hacemos progresar la sonda por bucofaringe y esófago. Si se encuentra resistencia no hay que forzar. Introducir hasta zona marcada.

• Comprobar localización de la sonda: asegurarse de que no queda enrollada en la cavidad oral.

• Comprobar que sonda está en el estómago: auscultamos sobre el estómago mientras inyectamos aire (50cc) por la sonda para

asegurarse de la posición intragástrica por el sonido de borboteo característico y aspirar contenido gástrico una vez confirmada.

• Tras comprobar una correcta colocación de la sonda se procederá a su fijación con apósito hipoalérgioco a ser posible. Tapar la sonda.

PROCEDIMIENTO SENGSETAKEN BLAKEMORE:

Mismo procedimiento además de:

• Antes de su colocación los balones deben ser revisados, comprobando ausencia de fugas o deformaciones.

• Lubricamos sonda.

• Insertamos. Mismo procedimiento.

• Comprobamos ausencia a nivel orofaríngea de globos, dobleces de la sonda, así como la permeabilidad respiratoria del paciente.

• Confirmamos posición de balón gástrico en estómago.

• Conectamos a una bolsa colectora.

• Inflamos balón gástrico (250-300ml) poco a poco, traccionar suavemente de la sonda hasta conseguir una resistencia moderada. Aquí queda en el cardias.

• Marcar la longitud de la sonda a la salida del orificio nasal, debe de estar siempre a ésta longitud.

• Fijamos sonda.

• Inflamos balón esofágico (100ml), hasta alcanzar una presión de 35-40 mmHg.

SEGUIMIENTO:

• Lavado de manos antes y después de cualquier manipulación del dispositivo.

• Mantener bolsa colectora en posición declive para evitar reflujo.

• Lavar sonda con 20-30 cc de agua tibia antes y después de administrar medicamentos ó alimentos

• Movilizar la sonda suavemente cada 48 h (según protocolo de la unidad) para evitar úlceras de decúbito. Vigilando la aparición de posibles decúbitos en las fosas nasales.

Reponer las sondas una vez al mes.

Seguimiento sengstaken blakemore: además de las anteriores.

• Realizar lavados gástricos frecuentemente.• Comprobar presiones de los balones y situación de la sonda.

• Para retirar la sonda, primero desinflar balón esofágico y luego gástrico.

• Control de signos vitales.

• No hay que olvidar que es una medida temporal mientras se planifican otras medidas de actuación.

COMPLICACIONES:

Decúbitos: presencia de ulceraciones, necrosis, abscesos, perforaciones y/o fistulas. Pueden ser:o Nasal.o Faríngeo.o Esofágico.o Gástrico.

Colocación en árbol traqueobronquial: ésta circunstancia es rara pero se puede dar en pacientes deprimidos con reflejo de tos disminuido.Broncoaspiración: por disminución de la competencia del esfínter esofágico inferior. Disminuiremos este riesgo colocando al paciente sentado o semiincorporado y con la cabeza lateralizada.Epistaxis: laceración de las mucosas por introducir la sonda con demasiada fuerza o por lubricación inadecuada. Deberemos insertar la sonda siguiendo un plano horizontal. Examinar la fosa nasal antes de la inserción, comprobando la permeabilidad.Erosión esofágica: por presión prolongada sobre la pared esofágica, ejercida por un tubo rígido o por reflujo gastroesofágico causado por la sonda al atravesar el esfínter esofágico inferior. Por ello, se debe retirar la sonda tan pronto como sea posible o si prevé una larga utilización, emplear una sonda blanda.Hemorragia gástrica: succión excesiva sobre la mucosa gástrica. Par prevenirlo, aspiración intermitente.Vómitos.Obstrucción de la sonda.Desplazamiento de la sonda.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA RESPECTO AL PACIENTE:• Siempre que el estado del paciente lo permita se le informará

de:o la técnica a realizar.o después de su colocación, notará una leve molestia en la

faringe debido al desplazamiento de la sonda.o no debe manipular el circuito.

o debe manifestar cualquier molestia que le ocasione, para así actuar rápidamente.

• Fijar la sonda a la nariz, al ser posible con esparadrapo hipoalergénico.

• Vigilar cantidad, coloración y aspecto del débito.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA RESPECTO A LA SONDA:• Mantener permeabilidad de la sonda.• Evitar desconexiones.• Cambio de sonda programado.

LAVADO GÁSTRICO.

DEFINICIÓN:

El procedimiento se usa para limpiar el estómago de sangre, venenos, tóxicos u otras sustancias.

INDICACIONES:

Las principales son:

Hemorragia digestiva alta.Eliminación de sustancias tóxicas.

Eliminación de sustancias tóxicas. No se debe usar en forma rutinaria.Agentes tóxicos y corrosivos; se puede optar por ésta técnica cuando el paciente ha tomado una dosis tóxica de una sustancia y el procedimiento puede llevarse a cabo dentro de la hora siguiente de la ingesta.Irrigación en pacientes con hemorragia gastrointestinal superior que tiene úlceras con coágulos para ayudar a evacuarlos.Instalación de sustancias quelantes o catárticos.

CONTRAINDICACIONES:

Vía respiratoria no protegida; el paciente sin reflejo nauseoso, obnubilado o comatoso requiere intubación endotraqueal previa al lavado gástrico para prevenir aspiración.Posible ingestión de sustancias alcalinas potentes.Estrechez esofágica conocida.Ingestión de caústicos por el riesgo de perforación del esófago.Ingestión de hidrocarburos por el riesgo de aspiración y neumonitis química.Pacientes que han ingerido cuerpos extraños grandes, afilados o paquetes de alcaloides.Pacientes con riesgo de hemorragia o perforación gástrica a raíz de enfermedades u operaciones recientes.

PROCEDIMIENTO:

El lavado gástrico se inicia una vez se haya comprobado la correcta ubicación de la sonda en el estómago.

El lavado puede efectuarse con agua corriente o con solución isotónica tibia para evitar la hipotermia del paciente, aumentar la solubilidad de las sustancias ingeridas y retrasar el vaciamiento gástrico.

Se instilan entre 150-300ml en los adultos, se deja en el estómago durante unos minutos y a continuación se aspira o se deja drenar. Volúmenes mayores incrementan el riesgo de que el contenido gástrico se desplace hacia el duodeno y las cantidades menores no son prácticas debido al espacio muerto del tubo. La cantidad de líquido que se recupera debe ser similar a la que se introdujo.

La agitación manual del estómago, antes de extraer líquido administrado, puede incrementar la recuperación de material tóxico;

para ello se realiza compresiones suaves de la pared abdominal sobre el epigastrio.

El volumen total óptimo no se puede establecer; una recomendación frecuente es de 1-2 litros adicionales después de que el líquido recuperado sea claro.

Hay que disponer de un equipo de aspiración si el paciente presenta vómito durante la técnica.

Una vez terminado el lavado, puede estar indicada la administración de un medicamento quelante o catártico, como carbón activado o sulfato de magnesio, a través de la sonda nasogástrica. Cuando ésta ya no se necesita, se extrae cerrada para evitar que drene el contenido hacia la vía respiratoria.

BIBLIOGRAFÍA:

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