La evaluacin preoperatorio busca identificar y cuantificar la comorbilidad que puede influir en el resultado quirrgico.

Se basa en los hallazgos de la anamnesis y de la exploracin fsica.

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Edad Patologa actual Antecedentes patolgicos Antecedentes de medicacin Teraputica actual Cirugas anteriores Partos previos Antecedentes familiares Repaso de R.O.A.S. ltima ingesta

Antecedentes de:Hipertensin Arterial Diabetes MellitusTabaquismo Hiperlipidemia Obesidad Historia familiar de coronariopata Infarto de miocardio previo Historia de Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Apertura ocular- Espontnea 4 puntos- Cuando se le habla 3 puntos- Al dolor 2 puntos- No hay apertura 1 punto

Repuesta Verbal- Orientada 5 puntos- Lenguaje confuso 4 puntos- Inapropiado 3 puntos- Ruidos incomprensibles 2 puntos- Ninguno 1 punto

Respuesta Motora- Obedece instrucciones 6 puntos- Localiza el dolor 5 puntos- Se retira 4 puntos- Flexin anormal 3 puntos- Extensin 2 puntos- Ninguna 1 punto

Clasificacin de la American Society of Anestesiologists (ASA)

Clase I: Paciente normal sano.Clase II: Sujeto con enfermedad sistmica leve y sin limitaciones funcionales.Clase III: Sujeto con enfermedad sistmica de grado Moderado-Grave, que origina cierta limitacin funcional.Clase IV: Paciente con enfermedad sistmica grave que es amenaza constante para la herida e incapacidad a nivel funcional.Clase V: Enfermo moribundo que no se espera que sobreviva las prximas 24 horas con o sin ciruga.

Criterios Factor de riesgo PuntosHistoria >70 aos. IM en los 6 meses anteriores. 510Exploracin fsica Distensin venosa yugular o galope S3. estenosis aortica valvular hemodinamicamente significativa.11

3ECG Cualquier ritmo distinto al sinusal o extrasstoles auriculares en el ultimo ECG preoperatorio. Latidos ventriculares prematuros7

7

Estado general PO2 50 mmHg, K50 mg/dl, SGOT anormal, signos de hepatopatia crnica, paciente encamado por causas no cardiacas( mal estado general).3Tipo de operacin De urgencia. Ciruga aortica, intratoracica o intraabdominal.43

Clase I (0-5puntos) con un riesgo de 0.9% de complicacin cardaca grave o muerte.

Clase II(6-12 puntos) con riesgo del 7.1%.

Clase III(13-25 puntos) con un riesgo de 16%.

Clase IV(>26 puntos) riesgo de 63.6%.

Evaluacin de la funcin pulmonar en todos los casos de reseccin pulmonar, en las intervenciones torcicas y abdominales en pacientes mayores de 60 aos, en fumadores o con sintomatologa pulmonar evidente.

Dentro de las pruebas necesarias tenemos:VEFCapacidad vital forzadaCapacidad de difusin de monxido de carbono.Pulmonar

En pacientes con patologas renales se debe hacer anamnesis y examen fsico completo. Adems de los exmenes para medir la funcin renal.

Pacientes con enfermedad renal avanzada se realiza una dilisis antes y despus de la ciruga.

Si el paciente presenta una patologa heptica muy sintomtica: ictericia, angiomas en formas de araas, eritema palmar entre otras.

En el examen fsico puede revelar distensin, signos de desplazamiento de lquido y hepatomegalia.

Hay que realizar pruebas de funcin heptica.

Pacientes diabticos se debe valorar la glucemia (glucosa en ayunas y despus de la comida, la concentracin de Hb A1c) e identificar la presencia de complicaciones diabticas. En todos estos pacientes se realiza un ECG.

Pacientes con patologa tiroidea se realizan las pruebas de funcin tiroidea.

Y pacientes que han tenido un tratamiento con corticosteroides 5 mg prednisona durante ms de dos semanas en un ao, son considerados en riesgo.

Se debe de revisar si el paciente ha estado en tratamiento antineoplsico o con SIDA, con el objetivo de optimizar la funcin inmunolgica antes de la operacin y reducir al mnimo el riesgo de infeccin y dehiscencia de la herida.

Debemos identificar trastornos como anemia, coagulopata congnita o adquirida o, estado de hipercoagulabilidad.

La edad no es un criterio de exclusin a una intervencin quirrgica.

Antecedentes de una prdida de peso superior a un 10% en 6 meses o un 5% en un mes es una prdida significativa.

Edad y Estado Nutricional

Elegir un antibitico eficaz.Antibitico con toxicidad baja.Administrar una dosis teraputica completa nica IV 30-60 min Pre-OP.Aplicar segunda dosis si la operacin dura ms de 4 horas.Administrar 2-3 dosis en el Post-OP.

El postoperatorio se inicia una vez terminado el acto quirrgico.

La duracin del postoperatorio depender de varios factores:

- tipo de intervencin quirrgica,- anestesia utilizada - estado del paciente y de la posibilidad de que haya complicaciones postoperatorias.

El postoperatorio se puede clasificar en:InmediatoMediatoTardo

Vigilar y mantener libres las vas areas.Examinar con frecuencia la respiracin.Vigilar la posicin del paciente para evitar aspiraciones tras un vmito.Es recomendable que el paciente sea acompaado durante el traslado por un mnimo de dos personas.

En la Unidad de Recuperacin deben tenerse al alcance de la mano y listos para su utilizacin:

Equipo de oxigenoterapia.Aparato de respiracin asistida.Equipo de intubacin endotraqueal.Equipo de aspiracin.Monitores de control cardiovascular.Desfibrilador.Medicacin necesaria para la reanimacin.

Causas :Dolor.Parlisis residual de los msculos respiratorios.Depresin del centro respiratorio. Aumento de la resistencia en las vas respiratorias.Disminucin de la distensibilidad pulmonar y de la pared torcica.Inadecuado funcionamiento de los msculos respiratorios.Hipercapnia.

AtelectasiasObstruccin de las vas respiratorias (secreciones bronquiales viscosas retenidas) La edad avanzada, elevada FiO2 , tabaquismo, obesidad y la tos ineficaz contribuyen a su aparicin.

NeumonaLos principales factores que contribuyen a la retencin de secreciones y a la neumona por estasis son una menor capacidad residual funcional y capacidad vital as como la falta de respiraciones profundas peridicas.

AspiracinPacientes con mayor riesgo: sobresedados, obnubilados o comatosos, embarazadas y los pacientes obesos, lesin en vas respiratorias, traqueotoma, o enfermedad neuromuscular.

Hemodinmica (P/A, presin venosa central)ElectrocardiogrficaRespiratoriaGstrica (tonometra gstrica)Renal (diuresis, BUN)Neurolgica (presin intracraneal, oximetra venosa yugular).Metablica (gasto calrico, valoracin de consumo de oxgeno).Temperatura.

Presin arterial (indirecta / directa)

Cateterismo venoso central

Cateterismo de la arteria pulmonar

GC

PRESIN ARTERIAL DIRECTAMonitorizacin directa en todo paciente en estado crtico sometido a ciruga, as como de otros parmetros indispensables para el TX ,que se pueda obtener mediante un catter intrarterial (pH, PaCO2, PaO2, Hb, saturacin de Hb, qumica sangunea electrolitos).

Indicacin para la medicin directa de la presin arterial:

Enfermedades cardiovascularesCiruga cardiaca con derivacin cardiopulmonarCiruga cardiovascular mayorCiruga no cardiaca en el cardipataEnfermedad respiratoria importanteOperaciones intracranealesCirugas traumticas importantesHipotensin inducidaHipotermia inducidaObesidad

PRESIN VENOSA CENTRAL Es el reflejo de la presin de llenado del lado derecho del corazn. Una presin adecuada (8 a 12 cm H20) es necesaria para el correcto rendimiento del ventrculo derecho que relaciona el rendimiento sistlico volumen latido.

Se utiliza para proporcionar la siguiente informacin:Presin media de llenado y presin de contorno de la aurcula derecha.Contenido venoso de oxgeno.Medicin de gasto cardaco a travs de la inyeccin de colorantes junto con la toma de una muestra arterial.

PRESIN PULMONAREs medida a travs de catter Swan Ganz:

Permite una valoracin hemodinmica mas precisa.

Su medicin es indispensable para adecuar el volumen circulante cuando existe insuf. Ventricular izq. Insf. Respiratoria aguda y sepsis.

La vigilancia hemodinmica y la funcin cardiaca en paciente de alto riesgo, reducen las complicaciones intra y post- operatoria.

Disminucin de la mortalidad.

Utilidad clnica, es posible obtener datos sobre PVC,GC, Gases Mixtos en sangre venosa.

INDICACIONES DE CATTER SWAN GANZGenerales:a) PVC de 15 cm. H2O o mayor.b) Rpida elevacin de la PVC(>5cm), despus de la infusin de volumen.c) Choque a pesar del tratamiento con lquidos.d) Oliguria persistente a pesar del tratamiento con lquidos.e) Disfuncin multisistmica de rganos

Quirrgicos:Px quirrgicos en alto riesgo Px que requieren ciruga cardiaca o vascular mayorComplicaciones vasculares postoperatoriasTraumatismo de mltiples sistemasQuemaduras graves

Pulmonares:Estimar los efectos de los valores altos de apoyo ventilatorio en el estado cardiovascularDiferenciar el edema pulmonar no cardiognico ( del no cardiognico

Cardacos:Infarto de miocardio complicadoTratamiento de angina inestable con nitroglicerina IVICC que no responde al tratamiento Hipertensin pulmonar, para diagnstico y para vigilar tratamiento farmacolgico

COMPLICACIONES DEL CATTER SWAN GANZRotura de baln, el ms frecuente

Factores que lo aumentan:Edad avanzadaHipertensin pulmonarDefecto de coagulacin Uso de anticoagulantes, HipotermiaHiperinflacin del balnArritmiasInfeccionesTromboemboliaRotura de la arteria pulmonar

El ECG registra la actividad elctricaasociada a la contraccin cardiaca mediante la deteccin de voltajes en la superficie del cuerpo.

Importante porque las arritmias son la complicacin mortal ms comn.

Vigilancia de la ventilacin (capacidad vital, volumen corriente, espacio muerto).

Vigilancia de gases (PaO2, PCO2).

Auscultar los ruidos intestinales.Observar la aparicin de signos como nauseas y vmitos.Si el paciente lleva una sonda nasogstrica, asegurarse de que esta bien colocada.Cuantificar y describir el tipo de drenaje de la aspiracin de la sonda nasogstrica.Examinar si presenta intolerancia a los lquidos.Facilitar la deambulacin lo antes posible.

Diuresis: 0.5 ml/kg/hora (adulto)

1-2 ml/kg/hora (RN y lactantes)

Presin vesical:

Oliguria + altas presiones mximas de las vas respiratorias + aumento presin intraabdominal = Sndrome de Compartimiento Abdominal

OPICEOS PARENTERALES: DEMEROL: 1 MG /KG/PESO . ANALGSICOS PARENTERALES NO OPICEOS (HIDROXICINA)

ANALGSICOS VO (PERIODO DE CONVALESCENCIA, NO USAR ASA)

ANALGSICOS CONTROLADOS POR EL PACIENTE

ANALGESIA EPIDURAL CONTINUA

BLOQUEO INTERCOSTAL

Juzga al hombre no por sus respuestas sino por sus preguntas.

Voltaire

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