CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Diego

Melgarejo

vila

061 UME C/ Telef: 967143557

Castilla de La 02600

La Roda

Mancha Villarrobledo s/n Villarrobledo

RESUMEN

La actuacin principal ante un politraumatizado es un factor predeterminante en la supervivencia y disminucin de secuelas del paciente, siendo la actuacin de Enfermera imprescindible y fundamental dentro de los Equipos de Emergencias Prehospitalario, as como para realizar una buena actuacin integral del paciente. Aunque dentro de los Equipos de Emergencias el planteamiento de actuacin est siempre dentro del trabajo en equipo y en la coordinacin de sus distintos miembros. No debemos olvidar que El proceso de Atencin de Enfermera es el esquema fundamental para nuestra actuacin. De su desarrollo, junto con el trabajo en equipo dependen la calidad de nuestras actuaciones profesionales, as como el bienestar, el restablecimiento de la salud y la mejora de la calidad de vida de nuestros pacientes.

PALABRAS CLAVE

Enfermera Prehospitalaria. Emergencia. Politraumatizado. Cuidados de Enfermera,

ABSTRACT

A correct action in the presence of a politraumatized is a determining factor in survival and reduction of sequels for patient, being nursing acting indispensable and basic within pre-hospital emergency teams. Though action of Emergency Teams the acting plan is within team work, we mustnt forget that nursing attention process is the basic scheme for our work. From its development and team work depend the quality of our professional acting, as well as wellbeing, reestablishment of health and improving our patients quality of health .

KEY WORDS Pre-hospital nursing. Emergency. Politraumatized. Nursing Care.

INTRODUCCIN

Los politraumatismos son cuadros debidos a accidentes graves. Se producen en los individuos lesiones en diversos rganos y sistemas, afectando al estado general y/o constantes vitales que pueden ocasionar a los individuos un estado en el que peligrasen sus vidas, requiriendo actuaciones de urgencias. En el paciente politraumatizado la rpida y correcta valoracin de los signos vitales y otros parmetros como las pupilas, piel, relleno capilar, , son imprescindibles para la valoracin, tratamiento y cuidados especficos que necesita cada paciente. En un Sistema Integral de Emergencias ( S.I.E. ) (1) , como sistema se debe establecer un orden de prioridades desde el primer Enfermero y equipo sanitario que asiste al sujeto. El reconocimiento primario y secundario realizado de forma sistemtica, constante y protocolizada, cumple la misin de evitar errores y omisiones en la valoracin, tratamientos y cuidados. Los profesionales de la Enfermera debemos ser capaces de relacionarnos para poder coordinar y optimizar nuestros esfuerzos dirigidos a cada paciente. Los cuidados de enfermera deben ser integrados en el S.I.E., para que posean tambin un esquema lineal, es decir, una continuidad; y no un esquema escalonado. El centro de nuestro trabajo debe ser el individuo y no las tareas que desarrollamos. Un paciente no cambia dependiendo de la instalacin sanitaria en la que se encuentre, pueden variar sus problemas y necesidades por la evolucin del proceso o los recursos sanitarios disponibles, pero nunca la persona. (2) Deben existir Hojas de Enfermera que acompaen al paciente, donde la informacin de los cuidados se vea reflejada para poder evaluar constantemente sus resultados, optimizar y coordinar nuestros esfuerzos, para poder dar una mayor calidad a nuestros clientes / pacientes, cubriendo mejor sus necesidades.

El papel del Enfermero es primordial e imprescindible en la atencin inicial al politraumatizado, donde el tratamiento y cuidados deben ser precoces. Aumentando la calidad asistencial aumentamos el grado de xito, disminuyendo la morbi- mortalidad de los primeros momentos y posteriores. El enfermero est dentro del equipo sanitario integral, donde todo debe ser coordinado desde el primer momento. Cuando atendemos a un politraumatizado debemos valorar y tratar en primer lugar las urgencias vitales. Hay que asegurar la va area, control respiratorio y circulatorio. Esto es el respira ?, tiene pulso ?, collarn cervical y oxigenoterapia, o si fuese necesario reanimacin Cardiopulmonar ( RCP ) y desfibrilacin. Se realiza una valoracin de las constantes vitales; frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial, pulsioximetra y monitorizacin del individuo si es posible. Tambin valoraremos el color de la piel, relleno capilar, tamao pupilar y su respuesta a la luz, as como el nivel de conciencia. Esta primera fase se denomina valoracin 1. En ella se identifican y valoran los problemas que comprometen la vida del paciente, para corregir estos de forma precisa e inmediata. Es el ABC: A.- Control de va area y control cervical B.- Respiracin. C.- Circulacin con control de hemorragia. D.- Discapacidad.-Estado neurolgico. E.- Exposicin / Entorno. Un resumen de la actuacin de Enfermera podra ser: (3) Aplicacin del Collarin. Aplicacin de Oxgeno. Monitorizacin electrocardiogrfica ( EKG ) y pulsioximetra. Canalizar vas perifricas. Extraer muestra de sangre para determinaciones. Control de hemorragias de consideracin. Desnudar al paciente.

VALORACIN PRIMARIA

A.- Control de la Va area y Cervical. La permeabilidad y estabilidad de la va area es el primer punto a valorar. En un individuo inconsciente hay que comprobar su va area , en el sujeto que tiene disminuido su nivel de conciencia puede ocurrirle la cada de la lengua hacia atrs y / o una broncoaspiracin ( 3 ) . La cabeza y el cuello no deben ser hiperextendidos en un politraumatizado; la utilizacin de la traccin del mentn con control cervical, es la maniobra de eleccin para la apertura de la va area. (4 ) Si la va area no fuese permeable se deben extraer los objetos que la obstruyan o en su defecto valorar la puncin cricotiroidea. Valorar tambin la intubacin orotraqueal si fuese necesario, y la cnula de Guedell. (5 )

B.- Respiracin. Hay que valorar la correcta ventilacin y el adecuado aporte de oxgeno. Buscaremos las causas que alteran la ventilacin y emprenderemos las medidas adecuadas, intubacin orotraqueal, drenaje torcico, (5 )

C.- Circulacin y Control de Hemorragias. La hemorragia es la principal causa de muerte tras un traumatismo. Cuatro son los puntos a valorar: (5 ) Nivel de Conciencia. Coloracin de la Piel. Pulso. Hemorragias.

Se deben canalizar una o dos vas perifricas de grueso calibre, 14-16 G, Para poder administrar gran cantidad de fluidos en poco tiempo. Las mejores vas de acceso venoso perifrico en el adulto son: ( 6,7 ) Vena antecubital. Venas del antebrazo.

Si no es posible el acceso perifrico, pensar en el acceso venoso central, siendo las vas de Eleccin:

Yugular interna. Vena femoral. Subclavia.

Debemos tener en cuenta que la femoral est bastante lejos del corazn, y que para canalizar la Yugular interna debemos quitar el Collarin cervical y movilizar el cuello. Otra posibilidad son las vas intraseas, que son de segunda eleccin; anteriores a las vas centrales, en los nios menores de seis aos. (5)

D.- Evaluacin neurolgica. Tras solucionar los problemas vitales se realiza una valoracin del nivel de conciencia y pupilas: (5)

Valorar traumatismos craneoenceflico ( TCE ), traumatismo facial y cervical. Respuesta pupilar y movimientos oculares. Escala de Glasgow.

E.- Exposicin / Control Ambiental El paciente debe ser desnudado por completo. Teniendo en cuenta que en estos pacientes existe gran riesgo de hipotermia, debiendo tomar las medidas oportunas. (5)

VALORACIN SECUNDARIA.-

La valoracin secundaria consiste en un anlisis pormenorizado de posibles lesiones desde la cabeza a los pies ( 6,7 ), mediante la vista , el odo y el tacto. El examen secundario no se inicia hasta que no se halla realizado la valoracin inicial y resuelto los problemas vitales. En esta fase es donde colocaremos las sondas nasogstrica y vesical, si sospechamos posible lesin de la lmina cribiforme la sonda nasogstrica la colocaremos por la cavidad bucal. (5) A.- Historia.-

Debemos conocer el mecanismo lesional y si es posible los antecedentes del paciente; patologa previa, medicacin habitual y ltima comida. Conociendo el mecanismo lesional podemos predecir distintos tipos de lesin en base a la direccin del impacto, la cantidad de energa y el tipo de accidente. En caso de existir quemaduras debemos conocer el medio en que se produce la lesin, exposicin a productos qumicos, txicos, radiaciones, ( 4 ) B.- Examen Fsico. C.- Monitorizacin. Frecuencia respiratoria. Pulsioximetra. Presin arterial. Monitorizacin cardiaca. Cabeza y cara. Columna cervical y cuello. Trax y espalda. Abdomen y Pelvis. Perin, recto y vagina. Msculo esqueltico. Neurolgico.

El paciente politraumatizado debe ser reevaluado constantemente para asegurar que son detectados nuevos hallazgos y que no empeora los signos vitales evaluados inicialmente.

PROCESO DE ENFERMERA Lo anteriormente expuesto es el protocolo desarrollado por la totalidad del equipo sanitario, la divisin de sus funciones vendrn determinadas por el nmero de sus componentes, su estructura, su formacin y la experiencia de cada uno de ellos. Las emergencias Prehospitalaria es uno de los campos donde el trabajo en equipo es ms intenso. Las funciones de Enfermera respecto a otros miembros del equipo es un campo dinmico, mezclndose funciones de Medicina y tcnicos de transporte . Esta situacin no se produce de forma tan profunda en otros campos de nuestra profesin. Todo ello viene determinado por la gravedad de las situaciones y la preparacin profesional de cada uno de los componentes del equipo sanitario.

Centrndonos nica y exclusivamente en Enfermera, para precisar y resolver de manera eficaz cada una de la necesidades de cada paciente, establecemos una serie de pautas cuyo conjunto se denomina proceso de atencin de enfermera ( 8 ) . Este es un proceso continuo, integrado por diferentes etapas o fases ordenadas lgicamente, que cumple la misin de planificar y ejecutar los cuidados orientados al bienestar del paciente. Todas las etapas estn relacionadas y son ininterrumpidas. Estructuralmente se dividen en las siguientes fases: ( 8,9 ) Valoracin. Diagnstico. Planificacin de cuidados. Ejecucin. Evaluacin.

1.-Valoracin.

De la recogida de datos depende en gran parte el desarrollo de nuestro trabajo. Al trabajar en equipo esto se hace de forma conjunta en colaboracin con los restantes miembros. A travs de la observacin y entrevista debemos poder identificar las necesidades, problemas y preocupaciones de cada paciente. La obtencin de toda esta informacin vendr determinada tambin por las caractersticas de cada accidente. La valoracin viene determinada por los datos que nos facilita el paciente, el resto de los acompaantes y / o testigos y por las caractersticas del entorno.

2.- Diagnsticos y Problemas de Colaboracin. Las necesidades y problemas detectados se transforman en Diagnsticos de Enfermera y Problemas de Colaboracin. Los ms usuales que nos podemos encontrar ante un paciente politraumatizado nos los encontramos reflejados en la Tabla 1. ( 10 ) Patrn de respiracin ineficaz. Riesgo de limpieza ineficaz de la va area. Trastorno del intercambio gaseoso. Riesgo de trastorno del intercambio gaseoso. Alteracin de la mucosa oral. Alteracin de la denticin. Riesgo de infeccin. Deterioro de la movilidad fsica.

Riesgo de Aspiracin. Riesgo de disminucin del gasto cardiaco. Disminucin del gasto cardiaco. Riesgo de dficit de volumen de lquidos. Perfusin tisular alterada: cerebral, general, Riesgo disfuncin neurovascular perifrica. Alteracin sensorial / de la percepcin. Riesgo de alteracin de la eliminacin urinaria. Eliminacin urinaria alterada. Incontinencia fecal. Integridad cutnea alterada. Integridad tisular alterada.

Movilidad fsica alterada. Riesgo de alteracin de la temperatura corporal. Dficit de cuidados. Patrones ineficaces del individuo para hacer frente a la situacin. Alteracin del patrn de comunicacin. Sndrome post-traumtico. Dolor. Nauseas. Ansiedad. Ansiedad ante la muerte. Riesgo de respiracin ineficaz.

Tabla 1: Diagnsticos de Enfermera y Problemas de Colaboracin en el Politraumatizado.

No nos debemos olvidar que en los diagnsticos y problemas deben reflejarse la etiologa presumible, es decir, los factores relacionados. En casos del politrauma estos sern el traumatismo, derivados de actitudes teraputicas y de tcnicas realizadas. Recordemos adems que un paciente no es slo una cadera, una columna, un TCE, , todos los pacientes tienen una historia anterior, tanto sanitaria como personal, estas nos pueden aadir otros diagnsticos o problemas que derivan en otros cuidados o alteren los existentes.

3.- Planificacin de Cuidados. Para que el paciente reciba una asistencia integral debemos saber combinar el tratamiento farmacolgico, el tratamiento diettico, la teraputica fsica y el apoyo emocional. En la Enfermera de Emergencia Extrahospitalaria el tratamiento diettico queda casi excluido. No por ello debemos obviar la identificacin de necesidades o problemas de nutricin y / o alimentacin y la realizacin de Educacin Sanitaria al respecto. En la Enfermera de Emergencias el tratamiento farmacolgico es el que tiene ms predominio, determinados por la gravedad de la situacin, no por ello es menos importante para nuestro paciente el apoyo emocional y la teraputica fsica.

En el campo prehospitalario la planificacin de cuidados y la ejecucin de estos son casi inmediatos, enumerados segn la prioridad que nos determina la situacin de emergencias. En estos casos los procedimientos son los imprescindibles e inmediatos, sin embargo siempre debemos hacer una planificacin ms o menos global cuando la situacin lo permite. Los cuidados deben explicarse con detalle al paciente, al igual que los tratamientos, exploraciones y rutinas de funcionamiento. Los cuidados ms frecuentes en un paciente politraumatizado los encontramos reflejados en la Tabla 2. ( 10 )

Inmovilizacin completa de columna cervical o columna completa. Oxigenoterapia. Intubacin orotraqueal. Va venosa y sueroterapia. Obtencin de muestras sanguneas. Administracin de analgesia. Colocacin de sonda vesical y nasogstrica. Vigilancia del nivel de conciencia, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, pulsioximetra, alteraciones motoras / sensoriales, diuresis, EKG y otros signos. Administracin de medicacin pertinente. Tratamiento postural: Trendelemburg, Antitrendelemburg, Fowler, Semifowler. Evitar situaciones que aumenten la presin intracraneal.

Aspiracin cavidad bucal. Aspiracin broncopulmonar. Inmovilizacin fracturas. Hiperventilacin. Drenajes torcicos. Curas locales de heridas. Medidas de reanimacin. Aseo del paciente. Taponamiento compresivo de hemorragias. Desnudar al paciente. Apoyo emocional. Abrigar al paciente. Control de temperatura externa. Registro de aportes y prdidas. Educacin Sanitaria.

Tabla 2: Cuidados de Enfermera en el Politraumatizado.

EVALUACIN

Esta es la ltima fase del proceso de atencin de enfermera. En ella se determina el grado de objetivos alcanzados, y los resultados del plan de cuidados. Debe hacerse un anlisis profundo de la situacin, incorporando nuevos datos, para determinar si se ha logrado las metas propuestas; no debemos olvidar la reaccin del paciente, as como el anlisis crtico de todo el proceso desarrollado. Esta fase puede dar lugar a nuevas necesidades o a la eliminacin de otras anteriores, lo que nos obliga al enunciamiento de nuevos objetivos, diagnsticos y cuidados. ( 8 ) En la Enfermera de Emergencias Prehospitalaria este proceso cclico y continuo de retroalimentacin debe ser constante. Las caractersticas de los pacientes politraumatizados nos obliga a la realizacin, evaluacin y modificaciones constantes de cuidados derivados del proceso de atencin de enfermera. Resultando todo ello un proceso dinmico cuyo objetivo final siempre es el bienestar y la salud del paciente.

BIBLIOGRAFA

(1). L. Garca Castrillo Riesgo. F. del Busto de Prado. Modelo de Atencin Integral a las Urgencias. Emergencias Vol. 13, n 3 Junio 2001: 153-154. (2). JM. Morales Asencio. Reorientacin hacia los servicios de Urgencias hacia el Paciente. Emergencias Vol. 13, n 1 Febrero; 2001: 1-3 . (3). F. Barranco Ruiz. Principio de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. SAMIUC. Ed Alhulia.;1999: 1354-1356. (4). Grupo de Trabajo para Medicina de Urgencias Santander. Manual de Urgencias para Enfermera. Ed. Aran; 1998: 139-145. (5). Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Atencin Inicial al Paciente Politraumatizado, Valoracin y Resucitacin. Ed Fundacin EPES. Revisin 1999: 1-17. (6). Consejo Espaol de RCP. M Ruano 2 ed. Ed Masson; 1999: 79-93, 177-198. (7). Subcomit de RCP de la Sociedad Espaola de Emergencias ( SEMES ). Recomendaciones en Resucitacin Cardiopulmonar Avanzada. Ed ELA; 1996: 19-21, 111-121. (8). Manual de Enfermera. Ed Ocano-Centrum; 2000: 1-10. (9). M Teresa Ruiz Rodrigo. Los Diagnsticos Enfermeros. Ed Masson; 2000. (10).Judy Selfridge-Thomas. Actuacin de Enfermera en Urgencias. Ed. Harcourt-Brace; 1998: 8.

PROCESO ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZAD OProceso Clave N 14 Agosto 2001 Responsable Jos Puche

ndice:Introduccin Miembros del grupo de trabajo Funcionamiento Diseo

Subproceso llegada a urgencias Resumen subproceso llegada a urgencias Catastrofe Subproceso de afectacin de vas aereas. Subproceso de afectacin hemodinmica Subproceso lesin en abdomen Subproceso lesin en trax Subproceso lucha contra las complicaciones Subproceso trauma de craneo Subproceso trauma cervical. Anexo 1. Valoracin severidad de la intensidad del traumatismo Anexo 2. Traslados a otros centros de referencia Indicadores. Metodologa de recogida de datos Implantacin. Resmen grfico del proceso. Bibliografa

INTRODUCCIN

En el Plan Estratgico del Hospital Marina Alta se establecen como objetivos de calidad la elaboracin en forma de procesos de las actividades fundamentales realizadas por el centro, en una gestin establecida por procesos En este contexto se inserta el proceso de atencin a aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo tan intenso que ha provocado mltiples lesiones en su organismo y estas amenazan su vida. La variabilidad en el tipo de asistencia que este grupo de pacientes recibe es una caracterstica de todos los centros hospitalarios, la complejidad del proceso y la necesidad de disminuir la citada variabilidad, la de tener una gua que disminuya la incertidumbre de los profesionales y tambin la creciente necesidad de cubrir las posibles demandas legales que se generen en sus tratamientos, ms la de aunar el esfuerzo de mltiples especialistas hace que sea considerado por la Direccin del centro un proceso clave de este, que recibe el nmero 14 y ser el objetivo a desarrollar por los siguientes profesionales:

MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO

El grupo de trabajo de este proceso lo constituyen: Juan Cardona Rafael Colomina M Jos Escrig Ibaez Luz Acosta M Jos Garca J J Puche Francisco Guillen M Carmen Ortega Blanca Navarro Ana Prez Pascua Torregrosa Ignacio Lpez Benito Mdico Mdico Enfermera. Enfermera Mdica Mdico Mdico Mdica Mdica Mdica Mdica Mdico Especialista en Anestesiologa Reanimacin Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Supervisora planta 1 de hospitalizacin. Supervisora Urgencias Especialista en Ciruga Gral. y Digestiva Especialista en Ciruga Gral. y Digestiva Especialista en Anestesiologa Reanimacin Especialista en Anestesiologa Reanimacin Especialista en Hematologa Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Especialista en Radiodiagnstico. Director

El responsable del proceso es J J Puche

FUNCIONAMIENTO.

La misin del grupo de trabajo ser: Elaborarn el diseo de la gua clnica del politraumatizado, Designarn asesores temporales si lo creen necesario Elaborarn indicadores para una evaluacin tanto del proceso como del resultado Iniciarn su implantacin en el hospital mediante presentaciones de su contenido a los profesionales encargados de la asistencia directa. Escogern un propietario o responsable de todo el proceso en el Hospital. Finalmente, marcarn un calendario de revisin de indicadores El diseo se har teniendo en cuenta la evidencia cientfica acumulada para ser adaptada a las condiciones particulares de nuestro hospital. En todos los casos se intentara recoger escalas objetivas que permitan una valoracin lo ms adecuada posible.

Se completar el indicador mortalidad con alguna medida de severidad y otra de comorbilidad. Los indicadores sern recogidos de fuentes de informacin que quedarn tambin reflejadas y se revisarn en los periodos de tiempo que el grupo decida. Lo que sigue es el resultado de esta metodologa.

DISEO

Definicin.Se considerar como poblacin diana de este proceso que se denominar politraumatizado todo aquel paciente que acuda al centro tras haber sufrido un traumatismo de suficiente entidad como para provocar lesiones que den lugar a una gradacin en la escala revisada del traumatismo menor de 12 puntos. Su atencin la iremos desarrollando en Sub-procesos, comenzaremos con

SUBPROCESO LLEGADA A URGENCIAS

Dnde se atendern? A su llegada al centro los enfermos con politraumatismo grave se ubicarn en el Servicio de Urgencias, concretamente en el llamado BOX DE PARADAS y, si superan el nmero de 2 en el de trauma situado enfrente. Que material ser preciso? Dicho habitculo estar dotado de capacidad de monitorizacin de Tensin arterial, Pulso arterial, Frecuencia cardiaca, saturacin de oxigeno ventilador mecnico y desfibrilador. Se situaran en ambas paredes laterales el material fungible necesario para una reanimacin cardiaca estndar y en el carro de paradas la medicacin habitual para una reanimacin adecuada de una parada cardiaca Cmo se identificarn?

Al paciente se le colocar una pulsera de identificacin rotulada con el nombre y los dos apellidos o en su defecto con el rtulo PARADA 1, 2 o 3.. Quin lo atender? El primer enfermo ser atendido de inmediato por el mdico de Urgencias asistido por un/a enfermera/o, un/a auxiliar de enfermera y un/a celador. Cada siguiente enfermo si lo hubiera- ser atendido por el mismo nmero de profesionales distintos y con responsabilidades claramente definidas. En caso de ms de dos se considerar catstrofe y se proceder como se desarrollar ms adelante. Qu harn? Las tareas de los profesionales sern: Enfermera/o:

1. Ocuparse de la correcta monitorizacin del enfermo que ser la siguiente:

o o o o

Registro cardiaco de ECG. Pulso arterial. Tensin arterial y Saturacin de oxigeno.

2.

Adems llevar a cabo los siguientes procedimientos

o Canalizar una va a ser posible de Gauge 16 o superior o Enriquecer el aire inspirado con Oxigeno a una concentracin del 28% o Extraer sangre para Laboratorio o Ayudar al mdico en el procedimiento de intubacin si lo precisase. o Colocar sonda uretral si lo solicitase el mdico.

Auxiliar de enfermera.

Desvestir al paciente. Limpiar zonas si fuera necesario Aportar material que le pidan las enfermeras Colaborar en procedimientos y monitorizacin

Celador/a

Pasar al paciente en camilla Ayudar al auxiliar a movilizar y quitar la ropa Volver tan pronto como acabe a la puerta de urgencias.

Mdico/a. 1. Tareas inmediatas:

o Valoracin inicial de la situacin de gravedad o Iniciar el tratamiento ms urgente. o Coordinar el resto de personal o Ser responsable de pedir a la auxiliar y celador que vuelvan a sus tareas s la situacin es estable. o Avisar si lo cree necesario al especialista de enfermos crticos o a otros especialistas.

2.

Tareas inmediatamente posteriores

o o o o

Realizar la historia Clnica Completar la exploracin fsica Valorar el diagnostico provisional ms probable Solicitar Rx trax y dems pruebas complementarias

o o

Cuantificar la severidad del traumatismo Registrar los datos obtenidos

Administrativa/o.-

Solicitar el mximo de informacin administrativa. Informar a la familia del cauce de comunicacin habitual Preparar la hoja de datos del politraumatizado a la vez que el parte de lesiones Hacer llegar ambos al mostrador de urgencias.

RESUMEN SUBPROCESO LLEGADA A URGENCIAS

ACTUACIONES Por cada enfermo Celador Traslada cama paradas Ayuda a desvestir Pasa a puerta Asiste monitorizacin Ayuda tomar va Ayuda extraccin Toma constantes. Monitoriza Realiza exploracin Canaliza una va Extrae sangre para LAB. Inicia TTO Controla evolucin Solicita analtica Solicita RX ad hoc Llama especialista Informa familia Auxiliar Desviste Enfermera Desviste y valora Mdico Recibe informacin

CATSTROFE

Se definir como la llegada de tres o ms enfermos con lesiones severas en la escala revisada del traumatismo como para requerir atencin multidisciplinaria. En este caso, se avisar a Director mdico o Jefe/a de guardia si este no est, Direccin de enfermera o Supervisor/a General y anestesista, traumatlogo y cirujano de guardia. Los cinco constituirn inmediatamente un comit de catstrofe que organizar la atencin adecuada a esta redistribuyendo recursos humanos del hospital en un primer paso y llamando a ms recursos en una segunda fase. Sus tareas sern preparacin de quirfanos, valoracin de necesidades del banco de sangre, personal para traslados y adecuada informacin familias y medios. El comit se disolver tan pronto como la situacin sea resuelta, los recursos redistribuidos, las familias asistidas y los medios de informacin adecuadamente atendidos.

CONTENIDO DE LA VALORACIN INICIAL

Para graduacin de la severidad de todos los ingresos.Se usar la Escala Revisada de Graduacin del Traumatismo de la siguiente manera:

Todos aquellos enfermos con escala menor de 12 se definirn como politraumatismos graves y entrarn en proceso

Para valoracin individual.Se utilizar el esquema estndar ABC, (estado va area, respiracin y circulacin) Recordar en este punto no olvidar descartar adems siempre la posibilidad de lesin medular que no podra valorarse ms adelante s se han utilizado relajantes musculares.

Para el desarrollo ms fcil de este esquema comenzaremos con la hiptesis de

A) SUBPROCESO DE AFECTACIN DE VAS AEREAS:

En caso de necesidad de intubacin se evitar la intubacin no reglada cuyo uso se acompaa de mayor nmero de complicaciones y peor pronostico, por lo que quedar limitada a las siguientes situaciones:

Parada Cardiorespiratoria establecida. Situacin agnica

En los dems casos que requieran intubacin [1], a saber:

Glasgow por debajo de 9 Shock con acidosis incoercible Insuficiencia respiratoria Otros

Se proceder a intubacin reglada para lo cual Se avisar al especialista de cuidados crticos que pasar a ser el responsable de los cuidados que no abandonar ya hasta la resolucin del proceso, correspondiendo al facultativo de urgencias darle toda la informacin que posea y servirle de apoyo, de forma que el paciente siempre est acompaado por uno u otro.

PROCEDIMIENTO ESTANDAR DE INTUBACIN REGLADA

1. Sonda Nasogastrica.Nunca se colocar sonda nasogastrica previa a la intubacin a no ser por otros motivos que supongan un beneficio demostrado no relacionados con el proceso

2. Medicacin (siempre se usar por va IV)Como inductor anestsico: se usar ketamina (2 a 3 mg/kg. En adultos y 0,5-1,5 mg/kg. En nios) o

Etomidato ( 0,3 mg/kg.) si existe inestabilidad hemodinmica o TCE. Si est estable hemodinmicamente se puede usar propofol (2,5 mg/kg.). Como relajante: Se evitar la succinil-colina. Usar preferentemente para intubar (sobre todo si no se prev dificultad en la va area) Rocuronio 1 mg/kg que permite intubar en 60-90 segundos (equivale en rapidez a la succinil-colina) y dura aproximadamente 45 minutos. Otra alternativa recomendable es el cisatracurio a 0,15 mg/kg. en adultos y 0,1 mg/kg. en nios, su duracin aproximada es de 45 minutos. Para mantenimiento en urgencias se recomienda evitar perfusiones siendo preferible administrar bolos de medicamentos que, dependiendo del utilizado sern:

o o

Rocuronio a bolos de 0,3 mg/kg. cada media hora. Cisatracurio: 0,1 mg/Kg. cada media hora.

Para mantener el estado de hipnosis se utilizaran preferiblemente bolos, en este caso de

o

Midazolam 15 mg cada hora en adultos y 5 mg hora en nios,

En caso de utilizar perfusin, se administrar:

o

Propofol 2%: 10-20 ml/h.

En este contexto se debe valorar calmar el dolor, por ello pueden aadirse analgsicos mrficos una vez asegurada la va area, de eleccin la

o Dolantina 100 mg cada 4 horas en adultos y 50 mg en nios con el mismo intervalo de tiempo.

Una vez controlada la va aerea, la conducta a seguir vendr determinada principalmente por el estado hemodinmico del paciente. El esquema a seguir ser:

B. SUBPROCESO DE AFECTACIN HEMODINMICA.

La afectacin en los parmetros hemodinmicos constituye, a efectos descriptivos un sub-proceso que denominaremos SUBPROCESO SHOCK Definicin.Paciente con tensin arterial (TA) media < 50 mm Hg y signos clnicos y analticos de mala perfusin perifrica. Como los mecanismos de compensacin tienden a normalizar la TA y dems signos clnicos del shock, stos son poco fiables como indicadores de mala perfusin. Los indicadores analticos lactato srico y dficit de base son ms sensibles. El dficit de base es fcil y rpido de determinar y puede usarse inicialmente y de manera secuencial durante la reanimacin, para valorar la efectividad de la misma. [2, 3, 4, 5, 6,7, 8] Ubicacin.El paciente est an en urgencias, y el mdico responsable ser el propio especialista de urgencia que llamar al especialista de la unidad de cuidados crticos tras el tratamiento inicial si la situacin no revierte inmediatamente. Tareas a desarrollar: En el Box quedarn el mdico responsable y la enfermera cuyas tareas en este sub-proceso de shock sern (adems de las previas) Enfermera :

Mdico

Tomar otra va de modo que el paciente tenga al menos dos vas venosas de calibre 16 o superior. Perfundir el volumen necesario al ritmo indicado. Extraer sangre para analtica, segn indique el mdico. Controlar que las peticiones de sangre sean vehiculadas adecuadamente.

Sus tareas sern esquematizadas como sigue: 1. Solicitudes:

o Solicitar hemograma, coagulacin, pruebas cruzadas, bioqumica y gasometra venosa sistemticamente o Radiologa segn gua clnica o Avisar al cirujano de guardia y al anestesista. o Atender a otros pacientes traspasando la responsabilidad al cirujano

2. Tratamiento de la hipovolemia.El exceso de volumen conlleva mltiples complicaciones posteriores, entre las que la ms significativa es la lesin alveolar pulmonar con insuficiencia respiratoria secundaria por ello se infundirn siempre volmenes con el objetivo doble de

o

Mejorar la perfusin pero

o Evitar las complicaciones posteriores secundarias al exceso de volumen.

Procedimiento de sustitucin de la hipovolemia con volumen: Tras la valoracin de los metaanlisis que la literatura ofrece sobre este particular se recomienda, dado que el uso de coloides no solo no mejora los resultados sino que existe una cierta tendencia a empeorar [9, 10, 11], el siguiente proceder:

o El liquido a utilizar ser siempre una solucin cristaloide o Se iniciara la perfusin de volumen a un ritmo de 1000 c/c en 10 minutos y o Si no hay mejora se pasarn otros 500 c/c en 5 minutos mas, o A partir de este momento se valorarn las necesidades de volumen pasando solamente, y siempre bajo control, una cantidad ajustada de este para la situacin. o Si se estabiliza se mantendr una perfusin a un ritmo de 50 c/c/hora para adultos o En caso de requerir sangre, cuyo uso depender de la situacin clnica y la comorbilidad previa, a ttulo orientativo se transfundir sangre sin cruzar (0 negativo) en casos de extrema urgencia (tiempo de demora 5 min.). En situaciones menos apremiantes se administrar isogrupo sin cruzar (tiempo de demora 15 min.) o, si la situacin lo permite, sangre cruzada isogrupo (tiempo de demora 45 min.). El objetivo es mantener hemoglobina > 7-8 g/dl en pacientes inestables o con previsin de procedimientos invasivos. La administracin deplasma o plaquetas nunca debe realizarse en primera instancia y su utilizacin siempre ir guiada por los resultados de las pruebas de laboratorio [12, 38, 39, 40] tal como se describe en el apartado de vigilancia de complicaciones posttransfusionales del subproceso lucha contra las complicaciones. o Una vez corregida la hipotensin, la determinacin del dficit de base servir de indicador para valorar si la reanimacin es suficiente. Un dficit de base persistente es compatible con hemorragia no controlada o hipoxia. [3, 4, 12, 36] o La hipotensin refractaria, en ausencia de otras causas, obliga a realizar ciruga inmediata. [3]

Posteriormente, la tarea del mdico/a responsable ser

3. Buscar la causa del shockEsta tarea debe ser lo ms precoz posible, siendo el objetivo conseguir identificar en el menor tiempo posible la causa de la situacin hemodinmica actual. La causa de esta ser la mayora de las veces la hipovolemia, pero siempre deben valorarse otras posibilidades clnicas de shock, como la aparicin de:

o shock cardiognico provocado por un taponamiento cardiaco, o el o shock obstructivo provocado por neumotrax a tensin. embolia grasa masiva o incluso el o shock medular si hay seccin traumtica de la mdula.

En la hiptesis ms comn, la causa de la hipovolemia debe siempre a priori ser atribuida a una Lesin activamente sangrando que requerir como mejor tratamiento el control quirrgico urgente sin retrasos, siendo el tiempo que pase desde el accidente hasta la intervencin el mayor factor pronostico de supervivencia en las series publicadas, de aqu que la responsabilidad debe tenerla el cirujano. El primer estudio a realizar ser una radiografa de trax inmediata. En este momento se plantea determinar la localizacin ms probable de la hemorragia y actuar segn el estado clnico del paciente. La sistemtica a seguir ser:

o

Centrar la atencin hacia una posible localizacin intratorcica.

o Asumir la existencia de una lesin intraabdominal si se descarta el origen torcico

Buscar la lesin sangrante en trax: Actuaremos segn cada situacin de la siguiente manera:

a. En casos extremos de herida torcica penetrante en paciente: agnico con paro cardiaco reciente o inminente en shock profundo, con TA sistlica < 60 mm Hg

se asumir la existencia de taponamiento cardiaco o hemorragia masiva como causa del shock, debiendo procederse a realizartoracotoma inmediata [25, 34, 86, 87, 88].

b. En situaciones igualmente apremiantes de traumatismo cerrado con ensanchamientomediastnico en la radiografa de trax y/o hemotrax masivo y paciente agnico, con paro cardiaco inminente o shock profundo, la toracotoma inmediata ha dado resultados menos satisfactorios [87, 88]. Sin embargo sigue siendo la nica oportunidad de salvacin [88] En situaciones menos apremiantes, podemos encontrar:

c.

Radiografa de trax positiva: hemo o neumotrax. Sospecha clnica de taponamiento cardiaco, an con radiografa de trax negativa Radiografa de trax con alteraciones del mediastino

NEUMO Y HEMOTRAX: Si la radiografa de trax detecta un neumotrax o un hemotrax, se proceder a realizar drenaje pleural. La existencia de un hemotrax > 1500 cc o un dbito > 150 cc/h es indicacin de toracotoma o traslado dependiendo del estado del paciente y de si se ha podido estabilizar. TAPONAMIENTO CARDIACO: Si existe una herida penetrante y se sospecha clnicamente taponamiento cardiaco se realizar una ecocardiografa en el rea de urgencias si puede disponerse inmediatamente de ella [30, 31, 32] o, en su defecto, una ventana pericrdica subxifoidea [25,29, 33, 34]. o una pericardiocentesis diagnstica. Se ha discutido mucho sobre qu mtodo es mejor, pues ambos tienen inconvenientes:

1.

La ventana pericrdica es ms fiable pero proporciona un acceso muy limitado para controlar cualquier lesin, con el riesgo de convertir el taponamiento en una hemorragia desangrante 2. La pericardiocentesis es poco fiable (elevados falsos positivos y falsos negativos) y se ha desaconsejado como mtodo diagnstico [29]. , sin embargo es tcnicamente ms fcil y rpida. Como mtodo teraputico, cuando consigue descompresin eficaz puede empeorar la supervivencia al acelerar la prdida de sangre [34, 35, 76] y actualmente slo se indica en casos de taponamiento cardiaco como una medida ms de la reanimacin inicial del paciente, a la vez que se administran fluidos para expandir el volumen circulante y como preparacin a la realizacin de una toracotoma inmediata [71, 72, 73, 74]. Como cualquier retraso en el tratamiento puede ser fatal, no se debe hacer ninguna exploracin que aplace el tratamiento quirrgico ni debe ser trasladado el paciente a otro centro [77] Si se trata de un trauma cerrado la solucin es ms dificil pues el diagnstico ms probable es la lesin compleja de cavidades cardiacas o de grandes vasos intrapericrdicos. Esta situacin, por su alta complejidad tcnica, no puede ser asumida fuera de un S de Ciruga Cardiaca. Si es posible se realizar un ecocardiograma y/o un TAC para confirmar el diagnstico y se plantear la realizacin de una pericardiocentesis diagnstica y teraputica. Conviene que el traslado se realice rpidamente, preferiblemente en helicptero, por la posibilidad de hemorragia exanguinante

ALTERACIONES DEL MEDIASTINO: Se sospechar lesin de grandes vasos torcicos, procediendose en estos casos sin hemorragia exanguinante (estado de shock moderado o parcialmente remontable) a realizar exploraciones complementarias (TAC, aortografa). As, los que presentan un hematoma contenido en mediastino, pueden beneficiarse del tratamiento no operatorio [78, 79, 80, 81, 82], o de la ciruga diferida [80, 81, 83, 85, 90], debiendo mantenerse una TA media a 60-70 mm Hg con antihipertensivos. Estos casos debern ser trasladados previo control de otros posibles focos hemorrgicos [ 85]. Si el shock no puede ser atribuido a lesin torcica y en ausencia de hemorragia externa manifiesta, se asumir que el origen del sangrado es intra-abdominal. Se proseguir de la siguiente manera: Buscar la lesin sangrante en abdomen: Aunque no es lo habitual, en alguna ocasin la sla exploracin del abdomen nos puede dar la clave del origen del sangrado. De este modo:

Si el abdomen es clnicamente quirrgico (signos de irritacin peritoneal) se proceder a realizar laparotoma inmediata. Si no hay indicacin clnica de laparotoma, se proceder a buscar un probable hemoperitoneo mediante ecografa o puncin-lavado peritoneal (PLP)

Teniendo en cuenta las actuales recomendaciones es deseable disponer de una ecografa inmediata [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19,20, 21, 22], porque la exploracin fsica es poco sensible (hasta 40% de hemoperitoneos carecen de datos en la exploracin fsica inicial) [13, 23] y la PLP, aparte de ser penetrante, es poco especfica y da lugar a muchas laparotomas innecesarias [13,65, 66, 70]. Si no puede disponerse de ecografa inmediata y ante persistencia de shock y trax normal, se proceder a realizar PLP eintervencin urgente si sta resultara positiva [13]. En el supuesto de que la PLP bien realizada fuera negativa habra que replantear la bsqueda de otras causas de shock. En estos casos est indicada la realizacin de una ecocardiografa Una excepcin al esquema teraputico propuesto lo constituye la fractura plvica. Si se han descartado otras causas de shock en caso de fractura plvica, como habitualmente la hemorragia procede de plexos venosos y lneas de fractura [49, 50, 51, 96, 97], la medida teraputica ms efectiva es la estabilizacin mecnica inmediata [49,50, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 96, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104]. El retraso en aplicar este tratamiento puede llevar a la muerte del paciente [62], mientras que su correcta aplicacin conduce generalmente a la estabilidad hemodinmica y disminucin de las necesidades de transfusin [49]. Si no hay estabilizacin hemodinmica y se han descartado otras causas de shock, se asumir que la hemorragia es arterial (10-15% de casos) [50, 51]. En este caso se proceder a realizar laparotoma y taponamiento plvico perivesical y se organizara traslado a centro que disponga de arteriografa y de capacidad para embolizacin de ramas plvicas [49, 56, 63, 64, 104, 105].

Resumen del sub-proceso shock.-

1. 2. 3.

Valoracin inmediata Llamada urgente anestesista y cirujano de guardia. Tratamiento inicial como sigue Liquido IV Cristaloides Concentrado hemates Plasma Cantidad 1000 C/C 10 min Segn prdidas y comorbilidad Segn analtica

4.5. 6. Diagnostico tipo Shock Bsqueda lesin sangrante

7. Tratamiento definitivo.

o o

En caso de sangrado abdominal ciruga inmediata S sangrado torcico, traslado urgente o intervencin

8. En caso de pasar al Bloque Quirrgico

o o o o o o o

Preparacin habitual Monitorizacin estndar Procedimiento anestsico adecuado Mantenimiento hemodinmico Procedimiento quirrgico adecuado Informacin personalizada Relleno de registros

9. Cuidados post-intervencin.

o o o

Sala de hospital o Sala de crticos o Urgencias (si traslado tras paking)

10. Urgencias: BOX DE PARADAS Enfermera Valora estado al llegar Toma constantes Mantiene tratamiento Supervisa profilaxis antibitica y antitrombtica Valora grado analgesia Controla parmetros ventilador Mdico Supervisa llegada Contacta con Hospital Referencia Solicita SAMU Vara TTO si preciso Supervisa relevo del SAMU Finaliza informes

1.

Sala de Crticos Enfermera Realiza proceso acogida Toma constantes Disea plan de cuidados Incluye medicacin, supervisando profilaxis antibitica y antitrombtica Valora grado analgesia Controla parmetros ventilador Mdico Valora estado al ingreso Programa TTO Solicita controles Solicita plasma o plaquetas segn controles Informa familiares Rellena historia

2.3. Sala Habitual Enfermera Realiza proceso acogida Toma constantes Disea plan de cuidados con gua clnica Incluye medicacin, supervisando profilaxis antibitica y antitrombtica Valora grado analgesia

Ver diagrama de flujo del subproceso shock.-

A partir de aqu, finalizamos con el sub-proceso shock y abrimos dos sub-procesos nuevos diferentes:

SUBPROCESO LESION EN ABDOMEN.Recordemos que los pacientes a incluir en este proceso deben tener un ndice de severidad elevado. Dependiendo de la presentacin clnica, los pacientes sern investigados con diferentes tcnicas radiolgicas y/o quirrgicas inmediatas para buscar la lesin. Si hay shock se actuar segn esquema de este subproceso Si no hay shock se proceder segn el siguiente esquema:

1. Si el abdomen es clnicamente quirrgico (irritacin peritoneal) se proceder a realizarlaparotoma o laparoscopia teraputica previaradiografa de trax. [13]

2. Si el abdomen no es clnicamente quirrgico, como la exploracin fsica tiene una sensibilidadbaja para identificar la presencia de hemoperitoneo [13, 23], se proceder a realizar:

a. Si se trata de un traumatismo cerrado:

del radilogo.

Una radiografa de trax Un estudio ultrasnico abdominal o un TAC a criterio

La laparoscopia diagnstica tiene un papel limitado en el traumatismo cerrado.[24, 67, 68]

b. Si se trata de un traumatismo abierto:Lo primero es identificar si hay penetracin peritoneal mediante exploracin local siempre que sea posible. Las heridas por arma de fuego o aquellas cuya penetracin no puede ser determinada por exploracin local (herida en flanco o dorso o herida por instrumento de pequeo calibre), se consideran penetrantes [23]. Cuando la penetracin no puede determinarse es til lalaparoscopia diagnstica, cuyas principales indicaciones son (siempre que no exista shock ni peritonitis) [24, 67, 69]: -Herida abdominal por objeto punzante o arma blanca. -Herida abdominal por arma de fuego con sospecha de trayecto tangencial. -Herida torcica baja para descartar lesin diafragmtica. El esquema de actuacin ser:

Una radiografa de trax . La radiografa de abdomen slo es necesaria en la herida por arma de fuego.[23] Exploracin local de la herida. Un estudio ultrasnico para identificar si existe lquido peritoneal. Opcionalmente, una laparoscopia diagnstica si no puede determinarse si hay penetracin intracavitaria o lesiones.

La PLP y el TAC tienen un papel muy limitado En caso de ausencia de lesiones o de que estas no tengan necesidad de ciruga se valorar ingreso en sala habitual o crticos para control y posterior alta definitiva.

Ver diagrama de flujo del subproceso lesin en abdomen.-

SUBPROCESO LESION EN TORAX

En este caso, en el que la lesin provocada por el traumatismo esta en el trax y el paciente est inestable se proceder segn las directrices sealadas en el subproceso del paciente en shock. Si el paciente est estable la conducta a seguir vendr dictada principalmente por los hallazgos del ECG y de la Rx. de trax. Los marcadores sricos CPK-MB y Troponina cardiaca no guardan una relacin precisa con la contusin cardiaca y no deben determinarse excepto que exista sospecha de infarto. [25] 1. Alteraciones del ECG.o Si se detectan alteraciones del ECG, se realizar monitorizacin ECG durante un periodo mnimo de 24 h. o Si existen alteraciones ECG persistentes, deber procederse a realizarECOCARDIOGRAFA transtorcica o transesofgica para determinar si existe lesin cardiaca. o La deteccin de lesin cardiaca ser valorada para tratamiento especfico o traslado a ciruga cardiovascular. o Si el hallazgo es un hemopericardio, se proceder a trasladar al paciente. La pericardiocentesis diagnstica es un procedimiento poco fiable debido a que la formacin de cogulos ocasiona muchos falsos negativos, adems de la alta tasa de falsos positivos [29]. Como mtodo teraputico es un procedimiento peligroso y de valor limitado [75], que puede empeorar la supervivencia al acelerar la prdida de sangre [34, 35] y no tiene indicacin en el paciente hemodinmicamente estable

2.

Alteraciones de la Rx. de trax. o Si hay hemo o neumotrax, se drenar con un tubo torcico de calibre adecuado y, una vez limpio, se valorar la posibilidad de vaso mediastinico sangrante con TAC torcico. A ttulo orientativo, si existe un hemotrax > 1500 cc o un dbito > 150 cc/h se valorar traslado si el estado del paciente lo permite. o Si existen alteraciones del mediastino (ensanchamiento u otros signos asociados indirectos de rotura de aorta), se realizar TAC helicoidal. o Si el TAC detecta hematoma mediastnico con o sin signos asociados de rotura artica, deber procederse a inducir un estado de hipotensin y estar indicada la realizacin de otros estudios (Angiografa) (93, 94, 95). Se realizar traslado a centro de referencia con servicio de ciruga cardiaca. o En caso de contusin pulmonar con insuficiencia respiratoria se ingresar al paciente en laUCI y se valorar la necesidad de ventilacin mecnica, no invasiva / invasiva. o Si existe volet costal marcado con insuficiencia respiratoria se proceder a ingreso en UCI y tratamiento con analgesia epidural con o sin ventilacin mecnica segn el estado clnico. o En los dos supuestos anteriores, los procedimientos a seguir seran el de acogida en sala de crticos como previamente descrito y la aplicacin del tratamiento adecuado. o La sospecha de rotura diafragmtica ser estudiada mediante Rx seriadas de trax (92) y se valorar la indicacin de TAC helicoidal

En resumen el sub-proceso trauma torcico quedara 1. Si punto de sangrado requiere intervencin en otro hospital Urgencias /Paradas Enfermera Valora estado al volver de RX Toma constantes Aplica tratamiento Supervisa profilaxis antibitica y antitrombtica. Valora grado analgesia Controla parmetros ventilador Informa SAMU Mdico Supervisa llegada Contacta con Hospital Referencia Solicita helicptero Vara TTO si preciso Supervisa relevo del SAMU Finaliza informes Informa Familia

2. S volet costalIngreso en UCI Enfermera Valora estado al llegar Toma constantes Planea Plan de cuidados Supervisa profilaxis antibitica y antitrombtica. Valora grado analgesia Controla parmetros ventilador Programa controles gua Mdico Supervisa llegada Valora analgesia epidural Valora ventilacin mecnica Decide tratamiento Informa familiares Solicita controles Acaba informes

3.4. Al alta de UCI (traslado a sala) Enfermera Realiza proceso acogida Toma constantes Disea plan de cuidados con gua clnica Incluye medicacin, supervisando profilaxis antibitica y antitrombtica. Valora grado analgesia Vigila posibles decbito Retira vas, sondas, etc. ya no tiles

Ver diagrama de flujo del subproceso lesin en trax.-

Otras actividades generales de asistencia a este grupo de pacientes.Superada la fase de trauma agudo, el pronostico en los politraumatizados, depende de la aparicin o no de complicaciones intrahospitalarias, por lo que abriremos ahora un nuevo sub-proceso de

SUBPROCESO LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES

1. Vigilancia de complicaciones post-transfusionales.Siempre que se solicite sangre se cumplimentaran adecuadamente las peticiones. El ritmo de transfusin lo marcarn las necesidades hemodinmicas. Con el fin de prevenir la coagulopata dilucional en politransfundidos se considerar la administracin de plasma. La administracin de este hemoderivado nunca deber ser realizada en primera instancia salvo en pacientes con coagulopata conocida (hemofilia) o anticoagulados y ser guiada por pruebas de laboratorio [12, 38, 39, 40]. El empleo de plaquetas es siempre diferido pues no se dispone de stock en el hospital (llamar al hematlogo de guardia que contactar con el CTCV).

o Se aconseja realizar un control de bioqumica (por el riesgo de hipocalcemia) y coagulacin (recuento de plaquetas, TP, TTPA y fibringeno) cada 4 concentrados transfundidos y reponer segn alteraciones.

Procedimiento de correccin de alteraciones:

o Si se detecta coagulopata se administrar plasma fresco congelado a dosis de 10-15 ml/kg y se realizar un control analtico a los 30-60 min. para calcular los requerimientos y posteriormente cada 6 h.: o Si el defecto es trombopenia inferior a 50000 unidades y hay evidencia de sangrado se pasarn plaquetas,, pero no se intentaran normalizar . Se realizar un control a los 30-60 min. Para valorar respuesta y luego cada 6 h.

2. Vigilancia de complicaciones tromboemblicasValido para todos los sub-procesos mencionados: La tasa de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar es muy elevada en el marco de un politraumatizado, siendo similar a la de la ciruga ortopdica de cadera por lo que hay evidencia suficiente como para recomendar el uso de profilaxis en todos ellos. [26] Por tanto se comenzar profilaxis antitrombtica despus del accidente siempre que no haya sospecha clnica de sangrado activo ni contraindicacin formal (sangrado activo, sangrado intracraneal, sangrado intraespinal o coagulopata no corregida). S hubiera sangrado activo o no estuviera an determinado con claridad su existencia se esperar de 12 a 36 horas antes de comenzar con ella.

La medicacin empleada ser heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) a dosis de 40 mg cada 24 horas por va subcutnea.

3. Vigilancia de complicaciones renales.Para evitar al mximo las lesiones tubulares producidas por la suma de rabdomiolisis, baja perfusin perifrica uso de contraste para diagnsticos radiologicos se cuidar:

o Mantener una adecuada perfusin con liquido IV tal como se describe en el apartado de hipotensin y shock. o Se evitarn al mximo contrastes nefrotxicos o En caso de sospecha o confirmacin de rabdomiolisis severa se utilizara una dosis nica deManitol al 20% en cantidad de 100 c/c en 20 minutos

4. Profilaxis de hemorragia gastrointestinalAnte la elevada incidencia de lesiones agudas en la mucosa gastrica en este grupo de pacientes y la posibilidad de que estas se compliquen con sangrado, se recomienda la utilizacin de medicacin que eleve el PH gastrico. [27, 44, 45, 46, 47] Existe controversia sobre cual de los agentes disponibles es ms eficaz. Dada la dificultad de conseguirlo con alcalinos locales y la similitud entre los inhibidores de los receptores H2 y los de la bomba de protones, se recomienda el uso de los primeros, por tanto se recomienda usar:

o Ranitidina IV a dosis de hasta que se restablezca el transito y luego mantener con la misma medicacin oral y uso de alimentacin enteral.

Se desaconseja el uso de omeprazol por su alto coste en uso intravenoso, la evidencia de que la Ranitidina ofrece idnticos resultados y sus efectos secundarios. La duda sobre si la acalinizacin del estomago favorece la colonizacin y posterior neumonia por aspiracin no esta an claramente establecida [28], por lo que no se recomienda el uso sistemtico de antibiticos [48], que se reservaran para los casos que se describen a continuacin.

5. Profilaxis de infeccionesEl uso de antibitico se limitara a los siguientes supuestos:

o Casos de heridas abiertas se usaran las pautas adecuadas descritas en recomendaciones Comisin Infecciones HMA. o En cuanto a su uso en otras situaciones tan solo los traumas de trax que requieran ventilacin mecnica programada y los que requieran un tubo endopleural mantenido sern objeto de profilaxis similar a las heridas quirrgicas.

6. Prevencin de la hipotermia [12],.Se define la hipotermia como temperatura corporal central < 35 C. Efectos adversos: -Empeoramiento de la oxigenacin tisular.(la hemoglobina descarga el oxgeno hacia los tejidos con ms dificultad). -Coagulopata.- La hipotermia ocasiona prolongacin de TP, TTPA y tiempo de hemorragia (x disfuncin plaquetaria) [37]. -Depresin miocrdica, respiratoria, nerviosa central, renal y heptica. Prevencin:

o o o o

Manta trmica Aumentar la temperatura ambiental. Humedecer y calentar aire inspirado Calentar lquidos intravenosos y productos sanguneos. PGINA SIGUIENTE

Plan Estratgico HMA Proceso N 1 I. Lpez Benito Marzo 2001 Volver

Taquicardia o bradicardia extremas Volver

Dficit de base < -5 Valorar si el paciente ha recibido previamente bicarbonato. Considerar otras causas de acidosis Volver

Solucin isotnica de suero salino al 0,9% o Ringer lactatoVolver

Recordar que 1 CH aumenta aproximadamente la Hb en 1 g/dl y el Hto en 3 puntosVolver

Trada de Beck: hipotensin, distensin yugular y ruidos cardiacos amortiguadosVolver

Definida como pO2 1-1,5 veces el control o fibringeno < 150 mg/dl.Volver

1 pool aprox. 250 cc.Volver

Recordar que 1 pool de plaquetas en condiciones normales aumentar la cifra de plaquetas en 30-40.000/mm3Volver

Recomendaciones europeas diferentes a las de USA que usan 30 mg cada 12 horas:

Atencin de Enfermera al Paciente Politraumatizado Introduccin En la actualidad el incremento de la violencia, los accidentes, etc., han propiciado que la atencin de pacientes crezca considerablemente, encontrando el problema dentro de las primeras causas de atencin en los Servicios de Urgencias. Entre las principales causas de mortalidad en Mxico, los accidentes constituyen la cuarta posicin de mortalidad general, y son la primera en poblacin de 35 a 44 aos, y nios en edad preescolar (fuente INEGI, SSA, DGEI 1999). Por lo que tener los conocimientos y habilidades necesarias para brindar los cuidados con oportunidad y eficacia, representa una prioridad para el personal que labora en las reas de Urgencias. La secuencia de procedimientos que a continuacin se describirn, estn basados en las recomendaciones que el Colegio Americano de

Cirujanos, a travs del Comit de Trauma y el curso de ATLS (Advanced Trauma Life Support), han emitido para el manejo de estos pacientes. Recomendaciones Se debern utilizar las medidas de proteccin y control especficas de infecciones para el personal.

La enfermera (o) deber estar familiarizada con el equipo y utilizacin del mismo. Deber existir una previa coordinacin en el equipo de trabajo, sugerimos adaptarla de acuerdo a la estructura y necesidades del rea.

Concepto Serie de procedimientos que se realizan simultneamente para evaluar y estabilizar las condiciones del paciente en extrema gravedad. Objetivo Proporcionar los cuidados de enfermera, conociendo las prioridades de atencin en aquel paciente que presenta lesiones que ponen en peligro su vida. Actividades y cuidados sugeridos para el personal de enfermera Enfermera (o) A Colocacin del collarn: Si el paciente no lo trae puesto, la enfermera (o) C estabilizar la columna. Prepara al equipo para intubacin, aspiracin, conecta el AMBU a una fuente de oxgeno, alista dispositivos como cnula orofarngea y nasofarngea, y equipo para instalar tubo torcico, cricotirodectoma, traqueotoma, y descomprimir trax a tensin, colocaSNG. Enfermera (o) B Procede a exponer al paciente, resguarda las pertenencias, monitoriza al paciente, rotula muestras y las enva, coordina con otros departamentos: Rx, Lab, Qx, UTI, entibia soluciones. Enfermera (o) C De manera simultnea se encarga de instalar 2 vas venosas o bien proporciona al mdico el equipo y material para la instalacin de un catter venoso central,

o venodiseccin o puncin intrasea, segn sea el caso. Toma muestra del grupo y Rh, prepara soluciones y las administra, como medicamentos y hemoderivados, maneja desfibrilador y marcapaso, prepara equipo para toracotoma e instala sonda foley. Evaluacin primaria Manejo de la va area con control de la columna cervical Valoracin

El estado de conciencia. Movimientos respiratorios. Presencia de estridor larngeo, voz ronca, gorgoteo, etc.

Intervenciones

Identifquese con el paciente. Realice la maniobra de levantamiento del mentn o desplazamiento mandibular. Si el paciente no trae el collarn cervical, proceda a colocarlo. Aspire si detecta sangre, vmito o cuerpos extraos. Administre oxgeno suplementario, mascarilla reservorio a 10-12 litros por minuto.

Evale

Compromiso de la va area, prepare el equipo para intubacin endotraqueal. Asegrese de tener disponible: AMBU conectado a una fuente de oxgeno y el equipo de aspiracin.

Intubacin endotraqueal Procedimiento por medio del cual se instala un tubo en la va area superior para poder respirar. Material y equipo: Una de las primeras acciones en el paciente politraumatizado es la liberacin de la va 1. Hoja de laringoscopio 3 4 curva paciente adulto 2. Hoja de laringoscopio 1 2 curva paciente peditrico. 3. Tubo endotraqueal 7-7.5 mujer.

area. 4. 5. 6. 7. 8.

Tubo endotraqueal 8-8.5 hombre. Nio: El mdico determina segn las proporciones anatmicas. Jeringa de 5cc. Anestsico local. Gua metlica (opcional por el mdico). Cinta para fijar. Estetoscopio. NOTA Antes de proporcionar el tubo al mdico, verifique que el globo se encuentre ntegro, infle con aire y posteriormente desinfle. El laringoscopio debe tener pilas, corrobore que emita la fuente de luz. Antes de insuflar el globo o fijar la cnula, ausculte los campos pulmonares. Revalore los parmetros respiratorios. En algunos casos anticipe la preparacin de sedantes y relajantes para ser administrados previos a las maniobras de intubacin.

Si por las condiciones del paciente el procedimiento de intubacin endotraqueal se dificulta, prepare el siguiente material y equipo para que el mdico lleve a cabo una cricotireidectoma. Cricotiroidectoma Procedimiento por medio del cual se efecta una pequea incisin sobre el cartlago cricoides para poder abrir la va area superior e insertar un tubo para respirar. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Equipo de asepsia. Mango con hoja de bistur. Pinza de Kelly (2). Cnula de traqueotoma o tubo endotraqueal del 5.1/2 6. Anestsico local. Jeringa desechable de 5cc. Asegrese de tener fuente de oxgeno disponible.

Respiracin y ventilacin Valoracin

La respiracin espontnea. Proporcin y profundidad.

Los sonidos de la respiracin aumentaron, disminuyeron o son desiguales. Nivel de conciencia. Expansin del trax. Uso de msculos accesorios. Desviacin de la trquea. Ingurgitacin yugular.

Intervenciones

Si la respiracin est presente coloque mascarilla con reservorio a 10 12 litros. Vigile saturacin de oxgeno. En caso de que la respiracin est ausente o sea inefectiva es necesario administrar a travs de una mascarilla vlvula reservorio (AMBU) conectado a una fuente de oxgeno de 10 a 12 litros. Por minuto. Prepare el equipo para intubacin. Si cuenta con capngrafo se deber instalar post-intubacin. En presencia de neumotrax a tensin se deber proporcionar el material y equipo.

Descompresin torcica Procedimiento por medio del cual se descomprime el trax posterior a la aplicacin de un trocar en el mismo. Material y equipo 1. Material para asepsia. 2. Catter del No. 14 y 16. 3. Existen en el mercado set especficos para estos procedimientos. A continuacin ser necesario la instalacin de un tubo torcico conectado a un sello de agua, por lo se requerir: Instalacin de tubo torcico (pleurostoma) Procedimiento por medio del cual se introduce una cnula y/o sonda a la cavidad torcica (pleural). Material y equipo

Equipo de asepsia. Tubo torcico del 30-32. Anestsico local. Jeringa de 5 mm. Pinzas fuertes (2). Pinzas Kelly (2). Mango y hoja de bistur.

Porta agujas. Seda 0 2-0. Conecte la sonda a un sello de agua a succin continua aproximadamente a 20 mmHg. Fije todas las conexiones con tela adhesiva. Solicitar placa de trax al terminar el procedimiento.

Evale

Estado mental. Coloracin de la piel. Esfuerzo respiratorio. Gases arteriales. Nivel de CO2.

NOTA

Si la oximetra de pulso no aumenta por arriba de 85% pese a todas las medidas, se sugiere descartar sangrado interno.

Circulacin Evaluacin

Parmetros hemodinmicos. Nivel de conciencia. Coloracin de la piel. Llenado capilar. Evidencia de hemorragia externa. Valoracin del pulso radial presente (90 mmHg de TA sistlica) femoral (70 mmHg sistlica) carotdeo (60 mmHg de TA sistlica).

Intervenciones

Colocar 2 catteres cortos de grueso calibre 14 16. Simultneamente obtener sangre, tipar y cruzar. Iniciar con soluciones Hartmann o solucin salina de 1000cc. De preferencia tibias. Coordinar con el banco de sangre la prioridad de los hemoderivados. Observar la presencia de hemorragia externa y realizar presin, no usar torniquete. Tener disponible el equipo para la realizacin de una toracotoma abierta (si los recursos humanos y materiales lo permiten). Contemplar medidas para el paciente en estado de choque. Si en el paciente peditrico no es posible mantener un acceso venoso, se instalar un acceso intra-seo.

Va intra-sea Es la instalacin por medio de un catter que perfora el hueso para poder administrar volumen en los nios menores de 6 aos. Material y equipo

Equipo de asepsia. Botn catter intra-seo. Fijacin. Solucin.

Examen neurolgico

Evale nivel de conciencia Glasgow. Pupilas: Forma, reactividad, tamao y asimetra. Movimientos espontneos con las extremidades y respuesta al dolor.

Intervenciones

Escala de Glasgow menor de 8 igual, prepare equipo para intubar. Reevale continuamente.

Exposicin y control ambiental Intervenciones

Desvestir al paciente y protegerlo contra la hipotermia. Evale la apariencia general. En caso de existir alguna evidencia forense, identifique y resguarde la misma. Complete los signos vitales.

Evaluacin secundaria

Consiste en una revisin de cabeza a pies. Auxiliar al mdico en la revisin, proporcionar estuche de diagnstico. Solicitar estudios de laboratorio y gabinete especficos. Colocacin de sonda urinaria y nasogstrica, si es que no est contraindicado. Urinaria contraindicada si hay sospecha de lesin de uretra. Sonda nasogstrica contraindicada si existe lesin de lmina criboso.

Transferencia Evale la necesidad de transferencia del paciente a otra rea del hospital o la necesidad de traslado a otra institucin segn las necesidades e indicaciones por el

mdico lder.

POLITRAUMATIZADOS son aquellos sujetos en los cuales el accidente traumtico provoca simultneamente la aparicin de varias lesiones de igual distinta naturaleza en diversas estructuras y/o sistemas orgnicos, cuya coexistencia agrava extraordinariamente riesgo vital del paciente. Son pues, traumatizados que presentan lesiones de ms de un sistema u rgano. La etiologa del politraumatizado es la existencia de dos o ms agentes traumticos o bien de uno que acte sobre dos o ms partes del cuerpo. El paciente politraumatizado es habitualmente un individuo previamente sano y en edad activa de la vida que, de manera brusca sufre un traumatismo capaz en ocasiones de alterar sus constantes vitales y comprometer su vida. El tratamiento correcto de estos enfermos exige la existencia de una infraestructura extrahospitalaria en cuanto a medios tcnicos y humanos gil y moderna, personal bien adiestrado en medidas de soporte vital y capaz de acudir al lugar del accidente en minutos, como los Servicios que funcionan actualmente en Madrid (061 y S.A.M.U.R.). El tiempo de demora en la asistencia es un factor determinante en la evolucin del enfermo. De lo mencionado hasta ahora, se deduce el inters de delinear un mtodo o PROTOCOLO de asistencia inmediata a estos pacientes que permita una adecuada valoracin y correcto tratamiento de urgencia. Estas reglas son. 1.- No hacer ms dao del que existe. 2.- En primer lugar valorar y tratar las urgencias vitales, asegurando la permeabilidad de la va area, control respiratorio y circulatorio ( ABC de la RCP ). 3.- No pasar al siguiente estadio sin haber resuelto el anterior. 4.- No olvidar que el enfermo es un proceso dinmico y, por tanto, debemos reevaluar continuamente sus constantes vitales. 5.- Si durante la exploracin el paciente presenta problemas urgentes nuevos, iniciar el protocolo asistencial desde el principio. 6.- Tras resolver los problemas vitales, pasaremos a la valoracin secundaria en la que se realizar un anlisis pormenorizado de la cabeza a los pies en busca de posibles lesiones para su tratamiento. VALORACIN DE CONSTANTES VITALES. * Frecuencia Crdiaca: El punto de palpacin habitual de la F.C. es la arteria Radial, pero si no lo encontramos, debemos recurrir a las grandes arterias Cartida y Femoral. El pulso carotdeo es el ltimo en perderse y desaparece cuando la T.A.S. es menor de 50-60 mmmHg. En general, sis e presnta pulso radial la T.A.S. es mayor de 80 mmHg. El pulso a nivel inguinal suele estar presente con T.A.S. superior a 70 mmHg.

Debemos fijarnos en la calidad amplitud del pulso: s es dbil ( filiforme) o lleno; en la regularidad: si es rtmico o no. Adems se deben valorar los pulsos tibial posterior y pdio para asegurar la correcta circulacin en extremidades inferiores. * Frecuencia respiratria: La inspeccin de la caja torcica y de los movimientos respiratorios serviran para conocer la frecuencia, presencia de taquipnea o bradipnea, regularidad, as como la profundidad de las respiraciones y el trabajo respiratorio. * Tensin Arterial : Tomaremos la T.A. segn la tcnica habitua, tomando la T.A. sistlica y diastlica, si esto no fuera posible, intentaremos tomar la T.A.S., mediante el pulso radial. * Temperatura: valoraremos hipo hipertermia. VALORACIN DE OTROS SIGNOS DE INTERES. * Color de la piel: Depende fundamentalmente de la mayor o menor presencia de sangre circulante en el lecho capilar de la piel. Tanto el enrojecimiento, la palidez, como la cianosis o la ictericia, tienen importancia clnica. Si el paciente no es de raza blanca, para valorar la coloracin debemos de examinar las mucosas, las palmas de las manos y las plantas de los pies. Recordar que los estados de hipertensin arterial, hipotermia e intoxicacin por CO suelen acompaarse de piel enrojecida. La piel Plida es habitual en los estados de shock. La cianosis en insuficiencia respiratoria por hipoxemia y la ictericia en enfermedades hepticas o de la va biliar. * Relleno capilar: Se refiere a la capacidad del aparato circulatorio para restaurar la circulacin en un lecho capilar, previamente presionado, siendo normal que invirtiera menos de 2 segundos. * Tamao pupilar y respuesta a la luz: El traumatismo craneoenceflico (T.C.E.) y algunas drogas pueden modificar el tamao pupilar y la respuesta de las pupilas a la luz. * Nivel de conciencia, movilidad y respuesta al dolor: Valorado como ya es sabido mediante la ESCALA DE GLASGOW. RECONOCIMIENTO PRIMARIO En esta fase debemos de identificar y valorar los problemas que comprometen la vida del paciente, para lo que seguiremos los siguientes pasos: 1.- Control de la va area: La primera actuacin estar dirigida a la exploracin de la va area, valorando el nivel de conciencia y la relacin de este con una posible obstruccin en ella, en cuyo caso hemos de proceder a la permeabilidad. Si la obstruccin de las vas areas es causada por un cuerpo extrao, procederemos inmediatamente a retirarlo y limpiar la cavidad bucal. Hay que tener en cuenta que, estando el paciente inconsciente, lo ms probable es que la lengua se haya desplazado hacia atrs ocluyendo las vas respiratorias. Este problema se corrige mediante la maniobra FRENTE-MENTN. Ante la sospecha de lesin cervical debemos inmovilizar el cuello en posicin neutra con la colaboracin de un ayudante, mientras se establece la va area permeable. Posteriormente colocaremos un collarn cervical y/o saquitos de arena laterales hasta descartar lesin por Rx. En muchas ocasiones se hace imprescindible la colocacin de una cnula orofaringea o cnula de Gedell para asegurar el paso de aire. Si no es efectivo debemos permeabilizar la va area mediante intubacin oro/naso traqueal, o en ltimo extremo establecer una va area quirrgica ( cricotiroidectomia)

2.- Control respiratorio: Una vez asegurada la permeabilidad de la va area hemos de comprobar si el aire entra y sale correctamente de los pulmones. Procederemos a desvestir el trax para visualizar los movimientos respiratorios valorando la profundidad y frecuencia de los mismos. Al mismo tiempo, observaremos si presenta algn signo de traumatismo torcico que pueda alterar su correcta ventilacin, ya que, si el enfermo presenta dolor intenso, disnea y/o movimientos paradjicos del trax hemos de sospechar una fractura-hundimiento de la caja torcica causante de una insuficiencia respiratoria grave debido a un neumotrax abierto o trax inestable. Se descomprimir el neumotrax por medio de la colocacin de un drenaje pleural. En caso de neumotrax abierto, procederemos a su cierre mediante la colocacion de un apsito que sobrepase los bordes de la herida, fijando tres bordes y dejando uno libre a modo de vlvula. 3.- Control Circulatorio y de la Hemorragia: * Control circulatorio. Inicialmente podemos obtener suficiente informacin a travs del pulso, coloracin de la piel TAS y TAD, haciendonos una idea de la gravedad de la situacin y marcando la siguiente pauta de actuacin: - A todo paciente politraumatizado debemos canalizarle dos vas perifricas de grueso calibre, que permitan la infusin masiva y rpida de lquidos. Es el estado hemodinmico del paciente y su respuesta a los lquidos administrados los factores que determinarn la cantidad y caracteristicas de los catteres y las zonas colocacin dde los mismos. Inmediatamente despus de canalizar las vas, procederemos a la extraccin de muestras para analtica ( hemograma, bioqumica, estudio de coagulacin y pruebas cruzadas). Si la urgencia de la situacin lo requiere se administrar sangre sin cruzar. - Es importante tener al enfermo monitorizado ya que nos informa de la frecuencia , ritmo y regularidad del latido cardiaco. * Control de la Hemorragia: La hemorragia externa, interna o ambas nos exigen una actuacin rpida, pues pueden comprometer la vida del paciente. El primer paso es la deteccin e identificacin de hemorragia externa importante, ante la cual hay que realizar compresin directa manual. En hemorragia externa leve podemos emplear el vendaje compresivo y frulas neumticas. Cualquier objeto penetrante que ha producido una herida y hemorragia nunca debe ser retirado ya que podremos provocar un aumento de la hemoragia. Se proceder a la extracin por el cirujano en el quirfano. Se desaconseja el empleo de torniquetes por ser ms perjudicial que beneficioso. 4.- Breve valoracin neurolgica: Tras solucionar los problemas vitales, realizaremos una somera valoracin del nivel de conciencia y de las pupilas. 5.- Desvestir al paciente por completo : Para evitar que pase desapercibido cualquier tipo de lesin. 6.- Reevaluar la constantes vitales. Tomando pelso, TAS Y FR 7.- Colocacin de sondas. Estos prodedimientos no siempre estn indicados y, ya que es tarea de Enfermera la colocacin de los mismos debemos conocer cuando existen contraindicaciones: - Sondaje vesical: No debe ser realizado en caso de presencia de sangre en el meato o hematoma de escroto ya que estos son signos sugestivos de rotura de uretra. Deber descartarse por uretrografa.

- Sondaje nasogstrico.Est contraindicado en caso de TCE y facial, con licuorrea por nariz boca u oidos por probable fractura de lmina cribiforme y riesgo de colocacin de la sonda en cavidad craneal. Ante estas situaciones se introducir la sonda por la boca. PROTOCOLO DE VALORACIN DEL T.C.E. Y CUIDADOS DE ENFERMERA 1.- Asegurar va area permeable con control de columna cervical , administrar O2. 2.- Conseguir en todo momento ventilacin adecuada. 3.- Canalizar al menos una va perifrica de calibre grueso. 4.- Valoracin neurolgica mediante la ESCALA DE GLASGOW, control del tamao y reaccin pupilar. Realizar reevaluacin neurolgica continuada. 5.- Monitorizar y valorar las constantes vitales. Recordar que: - Hipotensin+taquicardia= Shock hipovolmico. - Hipertensin+bradicardia= P.I.C. elevada. - Hipotermia= Lesin del tronco o mdula. - Hipertermia= Lesin cerebral, hemorragia subaracnoidea. 6.- Inspeccin y palpacin de la cabeza. Se ejercer comprensin en caso de herida sangrante y posteriormente se procedr a la limpieza y retirada de cuerpos extraos. A continuacin, cubrir la herida con un apsito estril. 7.- Colocacin de sondaje vesical. Si no existe sospecha de traumatismo plvico aadido. 8.- Balance exhaustivo de lquido. 9.- Prevenir y/o tratar las convulsiones. 10.- Administrar profilaxis antitetnica en caso de que haya herida. 11.- Confeccionar historia del acidente y hacer los registros de enfermera oportunos. 12.- En TCE de cierta entidad, es obligado la consulta al NEUROCIRUJANO. TCNICA DE RETIRADA DEL CASCO AL MOTORISTA ACCIDENTADO. 1.-Paciente en decbito supino; sino est en esta posicin pasarlo con control cervical y movimiento en bloque de todo el cuerpo. 2.- Valoracin inicial del enfermo: a) Si tiene insuficiencia respiratoria, proceder a la retirada inmediata del casco segn la tcnica que se describe a continuacin. b) Si no tiene insuficiencia respiratoria hacer Rx lateral cervical previa a la retirada del casco. 3.- Traccin lineal por el casco con la cabeza en posicin neutra.

4.- Cortar o desabrochar la cinta fijadora del casco si la tiene. Los cascos integrales deben ser cortados con cizalla hasta desprender la proteccin mandibular. 5.- Un ayudante inmoviliza el cuello colocando sus manos en el interior del casco. 6.- El primero procede a retirar el casco forzando ampliacin lateral del mismo, mientras que el ayudante contina inmovilizando el cuello para evitar su flexoextensin. 7.- Al casco se le aplica un movimiento de flexin para liberar la regin occipital. 8.- Una vez retirado el casco, se mantiene la traccin lneal y se coloca un collarin cervical. PROTOCOLO DE ACTUACIN ANTE UN TRAUMATISMO DE COLUMNA 1.- Resolver los problemas vitales, evitando movilizar la columna. Posteriormente, hacer Rx de C. cervical lateral. 2.- Mantener la inmovilizacin hasta descartar por Rx lesin vertebral traumtica. 3.- El tipo de accidente y la bsqueda por inspeccin y palpacin de los signos de lesin espinal traumtica, as como la correcta interpretacin de los sntomas deben hacer sospechar una lesin. Atencin especial a las alteraciones motoras, sensitivas y al dolor. 4.- El tratamiento de urgencia incluye la inmovilizacin cervical con collarn y empleo de tablas. 5.- La parlisis de los msculos respiratorios (insuficiencia respiratoria) y la vasoplejia ( shock medular) son complicaciones importantes que pueden agravar el pronstico. ATENCIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES. Una vez resueltos los problemas vitales de va area, ventilacin y circulacin con control d la hemorragia, el tratamiento inicial de las fracturas incluye: 1.- En las fracturas abiertas, tras controlar la hemorragia externa con compresin directa, procederemos al cuidado de la herida, lavandola con solucin salina retirando cuerpos extraos y esfacelos, cubrindola con apsitos estriles. 2.- Tras comprobar la perfusin distal palapando pulsos perifricos y t del miembro, si la fractura presenta desviacin debemos alinearla mediante discreta traccin para posteriormente proceder a su correcta inmovilizacin con frulas rgidas o neumticas, que deben extenderse hasta la articulacin por encima y por debajo dela fractura. 3.- Los estudios radiolgicos se deben postponer hasta que se hayan inmovilizado las fracturas y cubierto las heridas. 4.- Todas las luxaciones deben reducirse lo antes posible por el traumatlogo; algunas requieren para su reduccin anestesia general. 5.- Mantener al paciente a dieta absoluta en previsin de cirugia de urgencia. 6.- Profilaxis antitetnica que depender del tipo de herida y del estado inmunitario previo. Inmovilizacin de las fracturas

1.- En las fracturas que afectan a la mano. Se proceder a inmovilizacin con frulas en posicin anatmica con un rollo de gasa en la cavidad palmar. 2.- Fracturas del extremo distal del antebrazo y mueca. Inmovilizar alineadas sobre frulas rgidas o neumticas procurando que los dedos no alcancen el extremo para evitar edemas. 3.- Fractura del antebrazo. Proceder al entablillado del antebrazo y colocar el brazo en cabestrillo. 4.- Fractura de hmero. Cuando la articulacin del codo no se puede flexionar, se entablilla el miembro ejerciendo una traccin suave sobre la mano y se coloca la frual neumtica o rgida. 5.- Fractura en la regin del hombro. Colocar brazo en cabestrillo y vendaje triangular alrededor del cuello. 6.- Fractura de fmur. Se inmoviliza con frula de traccin. Si lo requiere el estado del paciente se pueden utilizar los pantalones antishock, incluso aplicando traccin. 7.-Fractura de rodilla. Inmovilizacin con frula larga neumtica o rgida desde cadera al tobillo. 8.-Fractura de pierna. Inmovilizar con frula rgida o neumtica desde el pie hasta la parte superior del muslo. 9.- Fracturas y/o luxacin de tobillo. Inmovilizar desde el pie hasta por debajo de la rodilla. 10.-Lesiones traumticas del pie. Inmovilizarlo con frula neumtica apropiada en calcetin. 11.- Luxacin de cadera. Debe inmovilizarse en la posiscin que la encontraremos. Precisa anestesia general para su reduccin. AMPUTACIN Supone la prdida traumtica de un miembro. 1.-Las partes amputadas se enviarn con el paciente cuidadosamente conservadas y lo antes posible, pues el tiempo es el factor determinante para que la implantacin tenga exito. 2.-Se limpiarn las partes amputadas de cuerpos extraos, se introducen en una bolsa de plstico estril y se rodea con hielo picado. Con el enfriamiento la viabilidad del miembro pasa de 6 a 18 horas. 3.- Canalizacin de va perifrica. 4.- Control de la hemorragia. 5.-Preparacin del paciente para quirfano. PROTOCOLO DE ENFERMERA PARA EL TRAUMA ABDOMINAL 1.-Valoracin del estado de conciencia. 2.- Establecer, si no la hay y mantener la permeabilidad de la va area con control de la columna cervical. 3.- Respiracin. Si la hay aporte de oxigeno con mascarilla. Si no la hay, avisar para que el paciente sea intubado.

4.- Canalizar dos vas venosas de grueso calibre. 5.- Obtener muestras analticas solicitadas. 6.- Iniciar perfusin con fluidos indicados. 7.- Monitorizar al paciente. 8.- Sondaje gstrico. Efectuado por va oral si existen signos de traumatismo craneofacial 9.- Sondaje vesical. No efectuarlo en caso de que existan sospechas de rotura uretral o traumatismo pelvico. 10.- Vigilar calidad y cantidad de la orina. 11.- En caso de que se requiera por parte del cirujano la realizacin de lavado peritoneal con el fin de ver si existe sangre en dicha cavidad preparacin del material y ayuda en la realizacin de esta tcnica. VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO TORCICO. Nuestra actuacin no va a salirse en este caso de los esquemas habituales de valoracin inicial en cualquier paciente traumatizado. Se seguiran los puntos A, B, C de la Reanimacin Cardiopulmonar , cuando el estado del paciente lo precise. Posteriormente se efectuarn en la valoracin secundaria del trax las pruebas diagnsticas y teraputicas necesarias y se descartarn todas las posibilidades, lesiones intratorcicas, entrando ya en una valoracin continuada del traumatismo toracico. El esquema de actuacin ser: a) Permeabilizar va area si no lo estuviese y mantener permeable. Collarn cervical. b) Si el paciente ventila, aporte de O2 con mascarilla hasta obtener GA. Si el paciente no ventila ,ventilar con amb hasta su intubacin. Si no ventila y no tiene pulso, iniciar REANIMACIN CARDIOPULMONAR. c) Circulacin Canalizacin de dos vas perifricas gruesas. Obtencin de analtica incluyendo GA. Sondaje gstrico y vesical si no estuviese contraindicado VALORACION CONTINUA DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO TORCICO 1.- Nivel de conciencia * Normal *Agitado. Puede indicar hipoxia.

*Confuso. Puede indicar hipercapnia. 2.- Va area superior * Revisin de la va area. * Valorar el tono de voz. normal, ronquera, disfonia. 3.-Ventilacin * Simetrica *Asimetrica por secreciones-----Aspirar secreciones *Asimtrica por hipoventilacin. Posible neumotrax o atelectasias. * Tiraje. 4.- Corazon * Complejos normales en monitor *Complejos anormales en monitor. Disminucin del tamao. Posible taponamiento o neumotrax. 5.- Palpacin * Normal * Enfisema subcutneo. Detectar su aparicin y su aumento. 6.- Circulacin * Color. Deteccin de ciansis. * Relleno capilar. * Frialdad, sudoracin. 7.- Cuello * Enfisema subcutneo inicial.Posible rotura traqueobronquial. * Desviacin traqueal. Posible neumotrax a tensin . * Ingurgitacin yugular. Con TA y PVC elevada, posible taponamiento cardiaco. 8.- Tubo endotraqueal * Fijacin y posicin * Ausencia de prdidas.

* No obstruccin. 9.- Drenajes torcicos * Permeables y fijados. * Prevenir posibles fugas de aire. * Drenado horario. * Nivel de aspiracin. 10.- Confort y ausencia de dolor. SALA DE DEMOSTRACION. POLITRAUMATIZADO. ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERA DE LA COMUNIDAD DE MADRID. LEGANS(MADRID). Objetivo general: Aprender y realizar correctamente protocolo de actuacin ante un politraumatizado. Objetivos especficos:

Saber valorar adecuadamente prioridades de actuacin en el politraumatizado. Aprender y realizar correctamente la movilizacin de un politraumatizado: alineacin de cuello, columna, extraccin de casco. Asimilar protocolos de actuacin que faciliten una actuacin rpida y eficaz: Permeabilidad de la va area, control cervical. Ventilacin adecuada, traumatismo torcico. Circulacin eficaz, control de la hemorragia.

Material:

Collarines cervicales rgidos. Manta Tubos de gedell Vlvula de Heimlich.

Atravs del 061 creo que conocen la camilla de tijeras, colchn de vaco, monitores, frula de kendrich.

MANEJO INICIAL DEL TRAUMAAdriana Cordero Surez** Enfermera del Departamento de Urgencias. Fundacin Santa Fe de Bogot Correspondencia: enfermeria@fsfb.org.co

ASPECTOS GENERALES

E

s una funcin realizada por un equipo multidisciplinario y desarrollada en un ambiente

sistemtico y definido. Toda persona que ingresa a un Servicio de Urgencias se debe considerar portadora potencial de enfermedades transmisibles, por lo que es perentorio practicar medidas de proteccin y de bioseguridad como son:(1) Uso obligatorio de guantes, mascarilla, gorro, anteojos y ropa impermeable. Manejo cuidadoso de elementos cortopunzantes. Manipulacin adecuada de secreciones, lquidos y lesiones. Lavado de manos antes y despus del contacto con pacientes. Seguridad fsica: uso de barandas en las camillas, especialmente con pacientes inconscientes o agitados. Para determinar la severidad del trauma y definir el tratamiento y asignacin de recursos se usa la Escala Revisada de Trauma (RTS), la cual utiliza parmetros fisiolgicos para la evaluacin del estado del paciente. (Tabla 1)Tabla 1. Escala Revisada de Trauma (RTS)

Valor 10-29 >29/min 6-9/min 1-5/min 0-4/min 90 mmHg 76-89 mmHg 50-75 mmHg 1-49 mmHg sin presin Respuesta verbal Orientada 4 3 2 1 Confusa Palabras inapropiadas Palabras incomprensibles No responde 4 3 2 1 Localiza dolor Se retira ante el dolor Flexin ante el dolor Extensin ante el dolor No responde 13-15 9-12 6-8 5-4