cuidados y registros de enfermería

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Cuidados y Registros de Cuidados y Registros de EnfermerEnfermerííaa

LIC LIZ HERNANDEZ MIRANDAHOP NAC REBAGLIATI MARTINS Lima, Perú


ATENCION DE ENFERMERIA

La atención de enfermería es la responsabilidad fundamental del enfermero por que cuida al paciente teniendo en cuenta el proceso de enfermería, se preocupa por el , participa en el diagnostico y tratamiento de las enfermedades, protege a los enfermos de los factores dañinos que pudiera poner en peligro su salud, coordina las actividades del grupo de enfermería y otras disciplinas de salud .


REGISTROS DE ENFERMERIA

Es la documentación escrita completa, exacta de los acontecimientos, las necesidades, asistencias al usuario y los resultados de las actuaciones de enfermería. Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de enfermería sea realizado según las normas aceptadas para la practica profesional.En los registros los diagnósticos de enfermería se redactan después de que se hayan validado y analizado las valoraciones de enfermería.


NORMAS PARA LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA

1. Debe ser objetiva.2. No usar bueno, adecuado regular o malo.3. Debe ser subjetivo.4. Debe ser fiable.5. No utilizar abreviaturas o símbolos.6. Usar ortografía correcta.7. Debe incluir observaciones de otros Profesionales.8. Debe ser firmado y sellado al final de cada turno.


NORMAS PAR(A LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA

9. Debe ser concisa.10. Debe ser actualizado.11. Debe estar bien ordenado.12. Debe ser confidencial.13. No usar borrador.14. Debe de escribirse con azul turno de día y

con rojo de turno noche.15. No dejar espacio entre un registro y otro.

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MONITOREO

Es la evaluación y el seguimiento estricto de la respuesta del paciente al tratamiento instalado y a la atención de enfermería que nos ayudara a modificar o continuar con nuestro planeamiento


IMPORTANCIA DEL MONITOREO

Los sistemas de monitoreo miden en repetidas ocasiones las variables de cambio rápido.

El monitoreo difiere de los métodos diagnósticos en que estos pocas veces son utilizados para documentar diagnósticos específicos


A : VIA AEREA B : VENTILACION C : CIRCULACION D : DESFIBRILACION E : EXPOSICION


VIA AEREA

Cuidados y ProcedimientosObservación de condiciones en que llega a la unidad el paciente. Evaluar la permeabilidad de vía aérea.Maniobras y procedimientos para permeabilizar vía aérea .Aplicación de fuente de oxigeno. Procedimientos invacivos para permeabilizar vía aérea. Inmovilización de columna cervical.


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VIA AEREA

REGISTROS Describir condiciones de ingreso del paciente Registrar dispositivo aplicado Tipo de respiración y frecuenciaCaracterísticas de secreciones Registro de procedimiento y efectos Respuesta del paciente al tratamiento


VENTILACION

Evaluar la frecuencia, ritmo respiratorio y expansión del tórax.Auscultar el tórax en busca de sibilantes , roncantes, estertores.Elevar la cabecera de la cama en 30 º a 45 º.Verificar y mantener permeabilidad y ubicación del TET.Mantener y verificar los parámetros adecuados de la ventilación mecánica para el paciente.


VENTILACION

Controles de AGA y rayos x.Preparar al paciente y equipo para procedimientos en caso de problemas respiratorios graves. (neumotórax a tensión, etc.) .Valorar la oxigenación .Verificar funcionamientos de drenajes.


VENTILACIONREGISTRO

Anotar presencia de cianosis distal. Parámetros ventilatorios y respuesta del paciente al ventilador.Describir tipo de procedimientos tiempo complicaciones. Describir tipo de secreciones y drenajes cantidad.Funcionabilidad de drenajes.


CIRCULACION

Evaluar llenado capilar. Control de PA, Pulso, temperatura. Buscar pulsos periféricos, central en carótida Acceso venoso en cubital con branula de calibre grueso Monitorizar al paciente ,tomar EKGAdministrar tratamiento farmacológico según patología y/ algoritmo.Preparar al paciente para procedimientos invasivos. Control de presión venosa central. Control de hemorragias.


CIRCULACIONREGISTROS

Graficar y anotar valores de funciones vitales en la hoja de monitoreo y hoja graficaRegistrar:

– Procedimientos invasivos– Controles – Medicación( Dosis, vía,

efectos y respuesta del pacientes)

– fluido administrado (Cantidad, tipo y respuesta del paciente)

– Diuresis horaria y sus características.


DESFIBRILACION - DEFICIT NEUROLOGICO -DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Preparar al paciente y equipo para Cardioversion, Desfibrilacion.Estar preparado para eventos inesperados.Tener listo equipo de marcapaso percutaneo Evaluar la sensibilidad fuerza muscular estado de conciencia y pupilas.Desplazar al paciente para exámenes especiales.Realizar ayudas diagnosticas


DESFIBRILACION - DEFICIT NEUROLOGICO -DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

REGISTRODescribir procedimientos y respuesta del paciente a los tratamientos.Anotar los parámetros del marcapaso si fuera el caso.Registrar exámenes realizados, valores, hora.Registrar en forma horaria las escalas de valoración


EXPOSICION

Retirar la ropa al paciente observando:– Integridad de la piel– Deformaciones, cicatrices, prótesis y otros.

Mantener alineación de columna cervicalCubrir al paciente y abrigarlo.Realizar inventario de sus pertenencias.


EXPOSICION

REGISTRAR:

Describir todo lo observado.Chequear y firmar el inventario


ESSALUDNOMBRE Y APELLIDO

EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS

NºCAMA Nº SEGURO

MONITOREO DEL PACIENTE CRITICODIAGNOSTICO MEDICO

FECHA Y HORA

SIGNOS VITALES

EVALUACION NEUROLOGICA CONTROLES DE AYUDA DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO

PA

FC R Tº E.C .GLASGOW

TAMAÑO PUPILA

F. MUSCULAR

PVC

RETO

DIURESIS

MODO O2

FIO2

SAT. O2

INFUSIONES

TRANS.

AO RV

RM T

OD

OI

D I

HGT óGLICEMIA

INSULINA O

DEXT. 33

%



ESSALUD NOMBRE Y APELLIDO

EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS Nº CAMA Nº SEGURO

MONITOREO VENTILACION MECANICA

DIAGNOSTICO MEDICO

FECHA Y HORA VENTILACION MECANICA

NºTET OBSERVACIONES

MVVT

FP

PP

FR

PEEP

SENSIBILIDAD

P.SOP

FI02 CM



ESSALUD

EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS NOMBRE Y APELLIDO

MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMA NEUROLOGICO N° DE CAMA

DIAGNOSTICO MEDICO

EVALUACION NEUROLOGICA TRATAMIENTO OBSERVACIONES

E. C. GLASGOWPUPIL

ASFUERZA

MUSCULARMODO

FIO 2

INFUSIONES

PA

FC R Tº

AO RV

RM T

OD OI D I O2

FUNCIONES VITALESFECHA Y

HORA





MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMAS CARDIACOS DIAGNOSTICO

FUNCIONES VITALES

CONTROLES AYUDA AL DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

FECHA Y HORA P

AFC R

Tº

EKG

TPTK

CPK MB

TROPOMINA

SAT O2

MODO O2

FIO 2

ISOKET

HEPARINA

INFUSIONES

OBSERVACIONES



ESSALUD

EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS NOMBRE Y APELLIDO

MONITOREO DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON TROMBOLISIS Nº CAMA FECHA

ESTREPTOKINASA 1´500,000 UI + SUERO FISIOLOGICO 100CC = EN 1 HORA AUTOGENERADO

FUNCIONES VITALES OXIGENOTERAPIA

PA P R Tº SO2 FiO2MOD

O

INTERPRETACION

EKG

INTENSIDAD

DOLOR

LUGAR DE VENOPUN

CION Y SANGRAD

O

MEDICACION

Y OBS HORA





MONITOREO DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA

DIAGNOSTICO MEDICO

FUNCIONES VITALES

CONTROL DE AYUDA

DIAGNOSTICA

SIGNOS DE ALARMA

INFUSIONES

TRANSFUSIONES

FECHA Y HORA

PA

FC R Tº GR

HHTO

TPTK

VOMITOS

HECES

MODO O2

FIO2

OBSERVACIONES



Nuestra recompensa se encuentra en el esfuerzo y no en el resultado. Un esfuerzo

total es una victoria completa

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