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7/22/2019 CTO 01 ANESTESIOLOGIA,ONCOLOGIA Y PACIENTE TERMINAL.pdf
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Manual CTOd e M ed icina y irugía
8 . a e d i c i ó n
• AnestesiologíaOncología médica y Paciente term ina
rup TOCTO Editorial
7/22/2019 CTO 01 ANESTESIOLOGIA,ONCOLOGIA Y PACIENTE TERMINAL.pdf
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Manual CTOd e M edicin a y irugía
8 . a e d i c i ó n
• AnestesiologíaOncología médica y Paciente terminal
G r u p o T OCTO Editorial
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0 1 . Modal idades de anestesia 1 0 3 . M a n e j o de la vía aérea 18
1.1. C o n c e p t o s g e n e r a l e s d e anes tes io lo g ía 1 3 .1 . Valo rac ió n d e l a v í a aé rea d i f íc i l
1.2. A n e s t e s i a g e n e r a l 1 Pre d icc ió n de u na v ía aé rea d i f í c il 18
1.3. A n e s t e s i a r e g i on a l 3 3.2. Clas i f i cac ión de C o r m a c k - L e h a n e 2 0
1.4. A n e s t e si a c o m b i n a d a 6 3 . 3 . D i s p os i t i v o s d e m a n e j o d e l a v í a aé r ea 2 0
3 . 4 . M a n e j o d e la v ía aérea di f íc i l n o p r e v i s t a 2 4
3.5. M a n e j o d e la v ía aér ea di f íc i l p r e v i s t a 2 4
0 2 . Visita pr eanestésica 72.1 . A n a m n e s i s 8 04 . Fármacos en anestesiología 2 62.2 . Exp lorac ión f í s i ca 8
Fármacos en anestesiología
2.3. V a l o r a c i ó n d e l r i e s g o an e s t é s i c o 8 4 . 1 . H i p n ó t i c os 2 6
2.4. P r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s 8 4 .2 . A n a l g é s i c os 3 0
2.5. V a l o r a c i ó n d e l r i e s g o c a rd í ac o 10 4 .3 . R e l a j a n t e s m u s c u l a r e s 3 1
2.6. V a l o r a c i ó n d e l r i e s g o 4 .4 . A n e s t é s i c os loca les 3 3
d e c o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a r e s 12
2.7. M a n e j o d e la m e d i c a c i ó n h a b i t u a l
d e l p a c i e n t e en la v i si t a p r e o p e r a t o r i a 13
2.8. M e d i c a c i ó n p r e a n e s t é s i c a 15
2.9 . A y u n o p r e an e s t é s i c o/p re q u i rú rg i c o 16
V I
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5 . M onitorización en anestesia 3 6
I n t r o d u c c i ó n 3 6
M o n i t o r i z a c i ó n de l a o x igena c i ó n 3 7
M o n i t o r i z a c i ó n de la ven t i l a c i ó n 3 7
M o n i t o r i z a c i ó n de la c i r cu l a c i ó n 3 8
M o n i t o r i z a c i ó n f i s io l ó g i ca d i s c r e c i o n a l 3 9
6 . Com pl icac iones re lac ionadas
con la anestesia 4 1
H i p e r t e r m i a m a l i g n a anestés ica 41
R ea cc i o n es ana f i lá c t i c a s y ana f í l a c t o i des 43
Náuseas y vó m i t o s p o s o p e r a t o r i os 4 4
D e s p e r t a r i n t r a o p e r a t o r i o 4 4
. H i p o t e r m i a p e r i o p e r a t o r i a 4 5
6 . C o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a r e s p e r i o p e r a t o r i a s 4 5
T r a s t o r n o s d e l r i t m o c a r d í a c o 4 6
Re la jac ión o b l o q u e o m u s c u l a r r e s i d u a l 4 7
C o m p l i c a c i o n e s r e l a c i o n a d a s
c o n la p o s t u r a qu i r ú r g i c a 4 7
0 7 . M a n e j o de l dolor
agudo posoperator io 5 0
7.1. F i s i o pa t o lo g í a 50
7 .2 . E s t r a teg ia d e t r a t a m i e n t o 5 1
0 8 . Profilaxis antibióticaquirúrgica 53
8 .1 . T i p o s d e i n t e r v e n c i o n e s qu i r ú r g i c a s 53
8 . 2 . R e c o m e n d a c i o n e s g e n e r a l e s
d e p r o f i l a x i s a n t i b i ó t i c a p e r i o p e r a t o r i a 5 4
Bibliografía 56
Vil
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Anestesiología
DE ANESTESIA
SUS
Orientación
IR
r
Aspectos esenciales
importante. Sin
of rece un a visión de la especial idad
de los distintos tipos de
Es conveniente las características
de cada modal idad indicaciones
las comp l i cac iones más
El término de anestesia incluye los conceptos de amnesia, analgesia y relajación muscular, necesarios parael correcto desarrollo de una intervención quirúrgica.
[~2~| Se distinguen tres modalid ades d e anestesia: la anestesia general, la anestesia regional (neuro axial o periférica ) y la anestesia combinada (general y regional simultáneas).
[3 ] La anestesia balan ceada es un t ipo d e anestesia general en la que se uti l izan fármacos inhalados e intravenosos.
[~4~| La anestesia neuroaxial incluye las técnicas intradural y epidura l .
1.1. Conceptos generales de anestesiología
E l t é rmino g e n e r a l de anes tes ia , in c luy e la c o m b i n a c i ó n de a m n e s i a ( an te róg rada) , ana lges ia y re l a j ac ión m u s
cu la r , necesa r ios pa ra p e r m i t i r el d e s a r r o l l o óp t i mo de i n t e r v e n c i on e s qu i rú rg i cas o t écn i cas i n t e r v e n c i on i s t a s .
Los anestes iólogos también son r e sponsab les d e l m a n t e n i m i e n t o de la homeos tas is d e l p a c i e n t e d u r a n t e la i n t e r v e n
ción quirúrgica. Esto i n c l u ye la mon i tor izac ión y e l t r a t a m ie n t o de los c a m b i o s q u e p u e d a n p r od u c i r s e a n i v e l de la
func ión c a r d i o v a s c u l a r , p u lm on a r , re n a l o neu ro lóg ica , r e s t a b l e c i e n d o l os parámet ros a n ive les f is iológicos, m i n i
m i z a n d o lo s r iesgos asociados a la intervención quirúrgica y c o n t r i b u y e n d o a la ráp ida recup e rac ión de l pac ien te .
O t r o s c a m p o s r e l a c i o n a d o s c o n el d e s a r r o l l o de la e s p e c i a l i d a d de anestes iología y r e an i mac i ón s on el t r a t a
m i e n t o de d o l o r a g u d o y c r ón i c o , así c o m o las u n id a d e s de r e an i mac i ón y c u i d a d o s c r í t i cos .
1.2. Anestesia general
L a anes tes ia gene ra l cons t i tuye la t écn i ca anes tés i ca más f r e c u e n t e m e n t e u t i l i z a d a p a r a la r e a l i zac ión de i n t e r
v e n c i o n e s qu i rú rg i cas c o m p l e j a s . D e b i d o a q u e p r od u c e g r a d os v a r i a b l e s de d e p r e s i ón r e s p i r a t o r i a , así c o m o la
ab o l i c i ón de lo s r e f l e j o s de p ro t e c c i ón de la vía a é r e a , p r e c i s a de u n s op o r t e r e s p i r a t o r i o .
Tipos d e anestesia general
En la a c t u a l i d a d , está e x t e n d i d o el u s o de fá rmacos anes tés i cos s e lec t i vos e n c u a n t o a su m e c a n i s m o de a c c i ón .
Por e l l o , p a r a la r e a l i zac i ón de u n a anes tes ia gene ra l , se p r e c i s a la c o m b i n a c i ó n de un h i p n ó t i c o ( i n h a l a d o o
i n t r a v en o so ) , un ana lgés i co (op iáceo) y, en c as o de se r n e c e s a r i o , un r e l a j a n t e m u s c u l a r . En f u n c i ón de la c o m
b i n ac i ón u t i l i z a d a , se p u e d e n d i s t i n g u i r t r e s t i p os de a n e st e s ia g e n e r a l : i n h a l a t o r i a , i n t r a v e n os a y b a l a n c e a d a .
T j P r e g u n t a s
- N o h a y p reguntas MIR
representativas.
A n e s t e s i a i n h a l a to r i a
Se u t i l i z a e x c l u s i v a m e n t e anes tés i co i n h a l a t o r i o ; g e n e r a l m e n t e s e v o f l u o r a n o , d e s f l u o r a n o o i s o f l u o r a n o ( d e r i v a
d os h a l og e n a d os ) , a l o s q u e p u e d e añad i rse óx ido n i t roso .
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M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8.a ed ic ión
En la a c t u a l i d a d , e s ta técnica está r e s e r v a d a e xc l u s i v a m e n t e p a r a c i r u
gías de muy c o r t a du r a c i ó n en n iños pequeños y l a c tan tes .
d e c o n s c i e n c i a l l e v a a s o c i a d o la p é r d i d a del c o n t r o l de la vía a é r ea
y la a b o l i c i ó n , en m a y o r o m e n o r g r a d o , de los r e f l e j o s p r o t e c t o r e s
d e la m i s m a .
A n e s t e s i a t o t a l i n t r a veno sa ( T IVA )
Se u t i l i z a n e x c l u s i v a m e n t e f á rmacos anestés icos i n t r a v e n os os . La c o m
b i n a c i ó n cons is te en la admin is t r ac ión de un h i pnó t i co , un ana lgés ico
o p i á c e o y un r e la j a n t e m u s c u l a r (en c a so de p r ec isa r se ) .
T ras la a d min i s t r a c ió n i n i c i a l de una dos is de c a r g a en b o l o ( i n d u c
c ión anestés ica ) , se p r o c e d e a la a dmin i s t r a c ió n c o n t i n u a del f á r maco
m e d i a n t e el uso de b o m b a s de pe r fus ión , cons igu iéndose n ive les p la s
mát icos de f á r m a c o c on st a n t e s . D i c h os n i v e l e s p u e d e n m od i f i c a r s e en
f unc i ó n del g r a d o de p r o f u n d i d a d anestés ica necesa r ia pa ra el d e s a r r o
ll o de la in te r venc ión qu i rú rg ica .
Esta técnica anestésica p r e c i s a de f á r maco s de v i d a m e d i a c o r t a , que
p e r m i t a n su r á p i da e l im inac i ó n una vez f i n a l i z a d a la pe r fus ión del fár
m a c o . La c o m b i n a c i ó n más u t i l i z a d a en la a c t u a l i d a d es:
H i p n ó t i c o : p r o p o f o l .
• Ana lgés i co o p i á ceo : r e m i f e n t a n i l o .
• R e l a j an t e m u s c u l a r : c i s a t r a c u r i o o r o c u r o n i o .
A n e s t e s i a b a l a n c e a d a
En es ta m o d a l i d a d se u t i l i z a la c o m b i n a c i ó n de f á rmacos inha lados ( e fec
to h ipnót ico ) y f á rmacos in t r avenosos ( op iáceos y r e lajan tes m uscu la res ) .
RECUERDA
Las tres modalidades de anestesia son : la inha lator ia , la intravenosa(T IVA) y la balanceada.
Fases de la anestesia gene ral
En el d e s a r r o l l o de una anes tesia gene ra l pu ede n d is t ingu i r se t r es f a ses :
i n d u c c i ón , m a n t e n i m i e n t o y despe r ta r .
I nd uc c i ó n
La i nducc i ó n g e n e r a l m e n t e se r e a l i z a m e d i a n t e la a dm in i s t r a c ió n de
f á r maco s po r vía i n t r a v e n os a .
En c ie r t a s s i t u a c i on e s , e s p e c i a lm e n t e en n iños , la i nducc i ó n p u e d e r e a
l iza r se por m e d i o de anestés icos i n h a l a d o s , a p r o v e c h a n d o la pé rd ida
d e c on s c i e n c i a del n i ño p a r a la c ana l i z a c i ó n de v ías per i f é r i cas .
El f á r maco más h a b i t u a l m e n te u t i l i z a d o en la i n d u c c i ó n es el p r o p o f o l .
En a q u e l l a s s i t u a c i on e s de i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a , sue le sust i tu i r
se por e t o m i d a t o .
J u n t o a la admin is t r ac ión del h i pnó t i co , p u e d e a s oc i a r s e p e q u e ñ a s do
sis de o p i á ceo s de a c c i ó n c o r t a ( t i p o f e n t a n i l o ) , e s p e c i a lm e n t e en a q u e
l la s s i tuac iones en las que está p r o g r a m a d a la i n t ubac i ó n del p a c i e n t e .
D u r a n t e la i n d u c c i ó n a n e s t é s i c a , el c o n t r o l de la p e r m e a b i l i d a d
d e la vía a é r e a c o b r a un p a p e l d e c i s i v o . La d i s m i n u c i ó n del n i v e l
La vía a é r ea de los pac ien tes anes tes iado s se p u e d e m a n e j a r m e d i a n t e
el uso de una m a s c a r i l l a f a c i a l , m a s c a r i l l a lar íngea o un t u b o e n d o t r a -
q u e a l .
Si la c o l o c a c i ó n del t u b o e n d o t r a q u e a l es la o p c i ó n e l e g id a , u n a vez al
c a n z a d o un g r a d o de h i p n os i s s u f i c i e n t e , d e b e c om p r ob a r s e que el pa
c i e n t e p u e d e v e n t i l a r s e f á c i lmen t e co n m a s c a r i l l a f a c i a l y, p r e v i a m e n t e
a la r ea l izac ión de la l a r i n g os c op i a , d e b e a d m in i s t r a r s e una d os i s de
r e l a j a n t e m u s c u l a r .
U n t i p o de i nducc i ó n e s p e c i a l lo c on s t i t u ye la l l a m a d a i nducc i ó n de
s e c u e n c i a r áp ida (ISR). Esta técnica está i n d i c a d a en a q u e l l o s p a c i e n
te s c on a l to r iesgo de b r o nco asp i r a c i ó n ( e s tó mago l l e n o , e m b a r a z a d a s ,
o bs t r u cc i ó n i n t es t ina l , h e m a t e m e s i s . . . ). Las d i f e r e n c i a s p r i n c i p a l e s r e s
p e c t o a la i nducc i ó n en p a c i e n t e s que c u m p l e n a y u n o s o n :
• Admin i s t r a c i ó n ún i camen t e de h i pnó t i co (no o p i á ceo s ) .
• No v en t i l a c i ó n p r e v i a con mas ca r i l l a f a c ia l ( ev i ta r insuf lac ión de
a i r e en es tómago) .
• Uso de r e la j a n t e m u s c u l a r de a c c i ó n c o r t a ( s u c c i n i l c o l i n a ) . Con la
apa r i c i ó n del a n t a g on i s t a espec í f i co del r o c u r o n i o ( s u g a m m a d e x ) ,
e l uso de r o c u r o n i o en la ISR p u e d e c o n s t i t u i r una a l t e r n a t i v a en un
f u t u ro c e r c a n o .
• La i n t ubac i ó n o r o t r a q u e a l es la ún i c a o pc i ó n de m a n e j o de la vía
aérea que m i n i m i z a el r i e sgo de b r o nco asp i r a c i ó n .
M a n t e n i m i e n t o
El m a n t e n i m i e n t o se i n i c i a c u a n d o la p r o f u n d i d a d de la anes tes ia
es la a d e c u a d a p a r a p r o p o r c i o n a r una a n a l g e s i a , h i p n o s i s y r e l a j a
c i ó n m u s c u l a r s u f i c i e n t e s p a r a la c i r u g í a . El g r a d o de p r o f u n d i d a d
anes t és i c a d e b e a j u s t a r s e al g r a d o de e s t ím u l o q u i r ú r g i c o , a f in de
e v i t a r d e s p e r t a r e s i n t r a o p e r a t o r i o s o e x c e s i v a p r o f u n d i z a c i ó n a n e s
t é s i c a .
P u e d e o p t a r s e p o r el u s o de agen tes vo lá t i l es o h i pnó t i cos i n t r a v e n os os ,
q u e se c o m b i n a n con pe r fus ión de o p i á c e o s ( anes tes ia ba lanceada o
t o t a l i n t r a v e n os a , r e s p e c t i v a m e n t e ) .
El uso de r e l a j a n t e s m u s c u l a r e s , d u r a n t e el m a n t e n i m i e n t o de la a n e s
tes ia , se r e s e r v a p a r a a q u e l l a s s i t u a c i on e s en las que se p r e c i s a una
r e l a j a c i ó n m u s c u l a r c o m p l e t a p a r a el c o r r e c t o d e s a r r o l l o de la t é cn i c a
qu i rú rg ica ( c i rug ía a b d o m i n a l , t r auma t o ló g i ca . . . ) o en a q u e l l a s c i r u
gías en las que m o v i m i e n t o s i n v o l u n t a r i o s del p a c i e n t e p o d r í a n serm u y p e l i g r o s o s ( n eu r o c i r ug í a , c i r ug í a o f t a lmo ló g i ca en n i ño s . . . ) . La
p r e s e n c i a de un t u b o e n d o t r a q u e a l no es, por sí m i s m a , una i n d i c a
c i ó n de uso c o n t i n u a d o de r e l a j a n t e s m u s c u l a r e s d u r a n t e la c i rug ía ,
s i e n d o s u f i c i e n t e una a d e c u a da p r o f u n d i d a d anestés ica p a r a que el
p a c i e n t e t o l e r e el t u b o e n d o t r a q u e a l .
La ven t i l a c i ó n del p a c i e n t e d u r a n t e una anes tes ia gene ra l p ued e ser
espo n t ánea o c o n t r o l a d a ( v en t i l a c i ó n mecán i ca ) , en f unc i ó n , p r i n c i p a l
m e n t e , de la p r o f u n d i d a d de la h i p n os i s n e ce s a r i a p a r a el d e s a r r o l l o de
la in te r venc ión p r o g r a m a d a .
La admin is t r ac ión de o x ígeno d e b e ser a jus tada a las ca rac te r í s t i cas
d e l p a c i e n t e , o p t ándo se por la m e n o r f r a c c i ó n i n s p i r a t o r i a de ox ígeno( F i 0 2 ) que p e r m i t a una a d e c u a d a o x igenac i ó n . La mo n i t o r i z a c i ó n de
u n a a d e c u a d a o x igenac i ó n del p a c i e n t e se r e a l i z a h a b i t u a lm e n t e me-
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Anestesiología
pu l s iox imet r í a , s i e n d o c on s id e r a d os n o r m a l e s v a l o r e s s u p e r i o r e s
9 5 % .
c o n t r o l a d a , d e b e n a j u st a r s e l o s p a r áme t ros
u n a a d e c u a d a v e n t i l a c i ó n . L a m o d a l i
d d e v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a m á s h a b i t u a l es la v o l u m e n c o n t r o l
c o n t r o l a d a p o r v o l u m e n o V C V ) . E n e s t e m o d o v e n t i -
l o s p a r á m e t r o s q u e d e b e n f i j a r s e s o n e l v o l u m e n c o r r i e n t e y la f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a ( 1 0 - 1 2 r p m ) , a l o q u e p u e d e
p o s i t i v a t e l e e s p i r a t o r i a (PEEP). La m o n i t o r i z a c i ó n
u n a a d e c u a d a v e n t i l a c i ó n , s e r e a l i z a m e d i a n t e l a v a l o r a c i ó n d e
d e C 0 2 a l f i n a l d e l a e s p i r a c i ó n (End tidal C 0 2 o E t C 0 2 ) .
n e c e s a r i a u n a v a l o r a c i ón más exac ta d e l e s tado d e o x i
p a c i e n te , está i n d i c a d a l a rea l i zac ión de una
a r t e r i a l .
in t r avenosos ( c r i s ta lo ides o c o l o i d e s ) o ,
se p r e c i s a , d e h e m o d e r i v a d o s , s o n necesa r ios p a ra e l m a n t e n i m i e n
de l a h om e os t a s i s d e l p a c i e n t e . En e s te sen t ido se d e b e e v i t a r la
a d m in i s t r a n d o d i c h os f l u i d os p r e f e r e n t e m e n t e c a l i e n t e s , e l uso de c a l e n t a d o r e s .
en e l p e r i o d o d e t i e m p o q u e t r a n s c u r r e d u r a n t e l a t rans i c ión
u n e s tado inc onsc ien te has ta u n e s ta d o c on s c i e n t e c o n r e c u p e r a
r e f le jos d e p ro t e c c i ón in tac tos .
i n i c i a c o n l a d i s m i n u c i ón p r og r e s i v a de l a dos i f i cac ión de l h ipnót i co
hasta su suspens ión .
g r a d o de re l a j ac ión m u s c u l a r d e b e s e r e l a d e c u a d o p a r a p e r m i t i r la
p a c i en t e , p u d i e n d o se r n e c e s a r i o , e n a l g u
l a reve rs ión de l b l oq u e o m u s c u l a r r e s i d u a l .
a segu ra r se q u e e l p a c i e n t e esté c a l i e n t e , m e d i a n t e e l us o de m a n
s t é rmicas .
esta fase, se d e b e s u m in i s t r a r ox í g e n o a al t as c on c e n t r a c i on e s , c e r
1 0 0 % . T í p i c ame n t e l a r e c u p e rac i ón d e la r e s p i r ac ión e s p on t á
ea e s más ráp ida co n e l uso de agen tes vo lát i l es , p r e c e d i e n d o i n c l u s o
n i v e l d e c o n s c i e n c i a . En c a m b i o , c on e l uso de l a
lo s p a c i e n t e s s u e le n r e c u p e r a r i n i c i a l m e n t e
y p o s t e r i o r m e n t e l a resp i rac ión espontánea y e l c on t r o l
e l a v í a aé re a .
p a c i e n t e c on s t i t u ye e l m o m e n t o c r í t i co de l a fase
an e s t é s i c o . U n a e x t u b ac i ón i n a d e c u a d a p u e d e p r ov oc a r
q u e c o m p r o m e t a n la v i d a d e l p a c i e n t e ta l e s c o m o
y b r o n c o s p a s m o . L os p a c i e n t e s c o n g r a n i n e s t a b i l i d a d
i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a , h i p o t e r m ia , v í a aé rea c o m
o q u e h a n s i d o s om e t i d os a c ir u g í as m u y p r o l o n g a d a s p u e
e c e r i n t u b a d o s t r as l a c i rug ía , p l aneándose su extubac ión
óp t i mas d u r a n t e su e s tanc ia en la u n i d a d d e r e a n i m a
p u e d e r e a l i z a r s e c o n el p a c i e n t e d e s p i e r t o o b i e n c on e l
t od av í a ba jo anes tes ia p rofunda .
E x t u b a c i ó n c o n p a c i e n t e de sp i e r t o : e s p e c i a lm e n t e i n d i c a d a e n p a
c ien tes c o n a l to r iesgo d e b ron c oas p i r ac i ón o p a c i e n t e s c o n v ía a é
rea dif íc i l .
El p a c i e n t e d e b e e s t a r d e s p i e r t o , c on r e c u p e rac i ón d e l a r e s p i r ac i ón
e s p on t án e a , c on a d e c u a d a v e n t i l a c i ón y ox i g e n ac i ón , r e f le jos d e
p rotecc ión de l a v í a aé rea y s in b l o q u e o m u s c u l a r r e s i d u a l . U n a v e z
r e t i r a do e l t u b o e n d o t r a q u e a l , d e b e v i g i l a r s e la p o s i b l e ap a r i c i ón
d e c om p l i c a c i on e s , h a s t a c on f i r m a r la c a p a c i d a d d e l p a c i e n t e d e
v e n t i l a r , ox ig e n a r y p r o t e g e r l a v í a aé rea .
• E x t u b a c i ó n c o n p a c i e n t e d o r m i d o : su o b j e t i v o es in ten ta r ev i ta r los
r ie sgos de l a es t imu lac ión de l a v í a aé rea por l a p r e s e n c i a d e l t u b oe n d o t r a q u e a l .
Es ta t écn ica es tá e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d a en n iños y p a c i e n t e s
as mát i c os . T a m b i é n s e p r e f i e r e e n a l g u n o s t i p o s d e c i r u g í as , e n
lo s q u e l a ap a r i c i ó n d e t os o e s f u e r z os r e s p i r a t o r i o s d e l p a c i e n t e
p u e d e n c o m p r o m e t e r e l r e s u l t a d o d e l a c i r u g í a ( c i r u g í a o í d o m e
d i o , c i r u g í a o c u l a r , c i r u g í a d e p a r ed a b d o m i n a l o h e r n i a s i n g u i n a
les . . . ) .
H RECUERDA
Las tres fases de la anestesia son la inducción, el mantenimiento y eldespertar.
1.3. Anestesia regional
A d i f e r e n c i a de la anes tes ia gene r a l , en la anes tes ia r eg io na l ú n i c a m e n
te se b l o q u e a l a c on d u c c i ón n e r v i o s a h a c i a y d e s d e e l á rea qu i rú rg i ca .
Esto se c on s ig u e m e d i a n t e e l uso de anes tés i cos loca les en la p r o x i m i
d a d de l a médu la e sp ina l ( anes tes ia r eg iona l neu roax ia l ) o d e t r on c os /
n e r v i o s pe r i fé r i cos ( b l oq u e os n e r v i o s os ) . Es t a t écn ica c on s ig u e u n a e x
ce len te ana lges ia y re l a j ac ión m u s c u l a r d e l á rea qu i rú rg i ca .
Neuroaxial
El anestés ico l o c a l se d e p os i t a en la p r o x i m i d a d de l a médu la e s p i n a l ,
a l a que l l ega p o r d if u s i ón . Pu e d e n d i s t i n g u i r s e l o s d os t i p o s que se
e x p o n e n a c on t i n u ac i ón .
A n e s t e s i a i n t r a du r a l
T a m b i é n c o n o c i d a c o m o raqu ídea o s u b a r a c n o i d e a . E l anestés ico loca l
se d e p os i t a en e l e s p a c i o s u b a r a c n o id e o ( F i g u r a 1) .
• T é c n i c a . El p u n t o d e p u n c i ón e n p i e l c o r r e s p o n d e a l de in te rsecc ión
de l a l í nea que une a m b os b o r d e s s u p e r i o r e s de l as c restas i l íacas
y l a l í nea qu e une l as apóf i s i s es p i n os a s . D i c h o p u n t o s u e l e c o r r e s
p o n d e r a l e s p a c i o L 3 - L 4 . En g e n e r a l , p a r a la anestes ia r aq u í d e a sue
len u t i l iz a r se lo s e spac ios L 2-L3 , L3-L4 o L 4 - L 5 , p o r el m e n o r r i e s g o
de p u n c i ó n a c c i d e n t a l de l a médu la .
L a p u n c i ón p u e d e r e a l i z a r s e c o n el p a c i e n t e e n d e c ú b i t o l a te r a l o ,
si l a s i tuac ión c l ín i ca lo p e r m i t e , en sedes tac ión .
U n a v e z d e s i n f e c t a d a u n a a m p l i a s u p e r f i c i e cu tánea, se p r o c e d e
a l a p u n c i ón r aq u í d e a . Pa r a e l l o , la agu ja debe a t r avesa r e l l i g a
m e n t o i n t e r e s p i n o s o , e l l i g a m e n t o a m a r i l l o , e l e s p a c i o e p i d u r a l ,
l a d u r a m a d r e y la a r a c n o i d e s . T í p i c am e n t e l a s e n s ac i ón d e p é r d i
d a r e p e n t i n a d e r e s is tenc ia sue le de la ta r la e n t r a d a en e l e s p a c i o
s u b a r a c n o i d e o .
La s a l ida e s p on t án e a d e L C R c l a r o , c o n f i r m a l a pos i c ión a d e c u a d a
de la a g u j a , p e r m i t i e n d o l a in t roducc ión de l a dos is de anes tés i co
loca l deseado .
3
7/22/2019 CTO 01 ANESTESIOLOGIA,ONCOLOGIA Y PACIENTE TERMINAL.pdf
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M a n u a l CTO de M e d i c i na y C i rugía, 8.a ed i c ión
F igura 1 . A n a t o m í a de la an e s t e s ia n e u r o a x i a l
• F a c to r e s que in f luyen en el n i v e l de anes t es ia . El p u n t o de p u n c i ón en
la anestes ia intradura l es f i j o (entre L2-L3 y L4-L5) . Sin e m b a r g o , d i v e r
sas características de los anestésicos loca les o la rea l i zac ión de ciertas
man iob ras , pe rm i ten a lcanza r n ive les más a ltos de anestesia (Tabla 1):
- B a r i c i d a d . Se r e f ie r e al p e s o e spec í f i co del anes tés i co loca l r es
p e c t o al LCR. Los anes tés i cos loca les pueden c la s i f i ca r se en:
> Hiperbáricos: con m a yo r p e s o e spec í f i co q ue el LCR. Por e l lo ,
u na vez d e p os i t a d os en el e s p a c i o s u b a r a c n o id e o , por e f ec to
d e la g r a v e d a d , se d i r i gen hac ia r eg iones dec l i ves del canal
m e d u l a r . Se c on s ig u e n añ ad i e n d o dext rosa al anestés ico loca l .
> Isobáricos: con p e s o e spec í f i co s im i l a r al LCR. Su d i s t r i b u
c ión se rá i n d e p e n d i e n t e de la p os i c i ón del p a c i e n t e .
> Hipobáricos: con menor peso especí f ico que el LCR. En este
caso, los anestésicos loca les se d i r igen hac ia las reg iones m ás e le
vadas de l cana l medu la r , en func ión de la pos ic ión del p ac ien te .
C a m b i o s en la p os i c i ón del p a c i e n t e ( p os i c i ón de T r e n d e l e n b u r g
o a n t i - T r e n d e l e n b u r g ) , d e t e rm i n a r án el n i v e l de anestes ia f i n a l .
- Dos i s del f á r m a c o . El n i v e l anes tés i co var í a de f o r m a d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a la dos is del anes tés i co l o c a l u t i l i z a d a .
- V o l u m e n del f á r m a c o . C u a n t o m a y o r es el v o l u m e n del an e s t é
s i c o l o c a l , m a yo r es la d i fus ión del m i s m o en el LCR y, p o r t an to ,
p u e d e n a l c a n z a r s e n i v e l e s más a l tos de anestes ia .
- T u r b u l e n c i a del LCR . La i n ye c c i ón r áp i d a del anes tés i co l o c a l ,
p r o v o c a r á una m a y o r t u r b u l e n c i a en el LCR, lo que au me n t a r á
la d i fus ión del f á r m a c o y el n i v e l de anes tesia a lca nzad o .
L a r e a l i zac i ón de b a r b o t a j e ( a s p i r ac i ón y r e i n ye c c i ón r e p e t i d a de
p e q u e ñ as c a n t i d a d e s de LCR a t ravés de la j e r i n g a de i n ye c c i ón
d e l anes tés i co l o c a l ) t a m b i é n a u m e n t a la t u r b u l e n c i a del LCR.
- O p i á c e o s . La c o m b i n a c ió n del anes tés i co l o c a l j u n t o a p e q u e
ñas dos is de o p i á c e o s ( g e n e r a lm e n t e 1 0 - 2 0 pg de f en ta n i lo ) t iene
un e fec to s iné rg i co , a u m e n t a n d o el e f ec to del anes tés i co l o c a l .- A u m e n t o de la p r e s ió n i n t r a a b d o m i n a l . En a q u e l l a s s i t u a c i o
ne s c l í n i c as en las que se p r o d u c e un a u m e n t o de la p r e s i ón
AREA Q U I R Ú R G I C A NIVEL SENSITIVO D E R M A T O M A
E x t r e m i d ad e s I n f e r i o r e s D12
Cade ra D 1 0
Prós tata , ve j i ga D I O
V ag i n a , ú t e ro D I O
E x t r e m i d ad e s i n f e r i o r e s c o n i s q u e mi a D 8
Tes t ícu los , o v a r i o s D 8
I n t r a a b d o m i n a l b a j o D 8
I n t r aab d o mi n a l e s a l t a s D 4
Tab l a 1 . N i v e l c u t á n e o n e c e s a r i o p a r a a l g u n o s t i p o s de c i rug ías
i n t r a a b d o m i n a l ( e m b a r a z o , o b e s i d a d , a s c i t i s . . . ) se p r o d u c e una
d i s m i n u c i ó n del e s p a c i o s u b a r a c n o i d e o y, por t a n t o , del v o l u
m e n de LCR, lo que p e r m i t e una m a y o r d i fus ión del anes tés i co
l o c a l , a l c a n z a n d o un n i v e l an e s t é s i c o más a l t o .
• F á r m a c o s u t i l i z a dos . Los anes tés i cos loca les más u t l i z a d os son bu-
p i v ac a í n a ( i s ob á r i c a o h i p e rb á r i c a ) , me p i v ac a í n a o l i d oc a í n a .
• D u r a c i ó n del b l o q u e o a n e s t é s i c o . La d u r a c i ó n del b l o q u e o an e s t é
s ico es carac te r í s t i ca del t i p o de anes tés i co l o c a l u t i l i z a d o . La c o m
b i n a c i ó n con o p i á c e o s o v a s oc on s t r i c t o r e s ( a d r e n a l i n a o f e n i l e f r i n a )
p r o l o n g a la d u r a c i ó n de la anestes ia i n t r a du r a l .
• C o m p l i c a c i o n e s r e l a c i o n a d a s con la a n e s t e s i a i n t r a d u r a l .
- C e f a l e a p o s p u n c i ó n du r a l : es la c o m p l i c a c i ó n más f r e c u e n t e de
l a anes tes ia neu ro ax i a l . S u e l e a p a r e c e r 24 h o r a s d e s p u é s de la
t écn ica anes tés i ca . Cons is te en una c e f a l e a o c c i p i t a l muy i n t e n
sa que se i r r ad ia hac ia la reg ión c e r v i c a l p os t e r i o r . T í p i c ame n t e
e m p e o r a con la b i p e d e s t ac i ón o s edes tac ión , m e j o r a n d o con el
d e c ú b i t o s u p i n o . P u e d e n a soc ia r se ot ros s ín tomas c o m o n a u
seas, v ómi t os , d i p l o p i a , v i s ión b o r r o s a o a c ú fe n os . Su et iología
r a d i c a en la p é rd i d a c o n t i n u a de LCR a t ravés del o r i f i c i o de la
d u r a m a d r e , lo que p r o v o c a una d i s m i n u c i ón de la p r e s i ón del
LCR y la t r a c c i ón de n e r v i o s y v as os me n í n g e os .
Fac tores que han d e m o s t r a d o r e l a c i ón con una m a y o r i n c i d e n
c i a de ce fa lea p o s p u n c i ó n son:
> P ac i e n t e s j ó v e n e s , p r e f e r e n t e m e n t e m u j e r e s .
> Uso de agu jas de m a yo r c a l i b r e .
> Uso de agu jas de p u n t a a f i l a d a ( Qu in c k e ) , f r e n t e a m e n o r in
c i d e n c i a con agu jas con p u n t a de l áp iz ( Sp rot te o W i t h a c r e ) .
> N ú m e r o de in ten tos de p u n c i ó n : a m a y o r n ú m e r o de i n t e n
tos, m a y o r p r o b a b i l i d a d de a p a r i c ió n de ce fa lea .
El t r a t a m ie n t o i n i c i a l c on s i s t e en la ad mi n i s t r ac i ón de l í qu idos
( o r a les o i n t r a v e n os os ) , ana lgés i cos y r e p os o en c a m a en d e c ú b i
t o s u p in o .Si la ce fa lea es muy in tensa y/o su d u r ac i ón es m a y o r de 48 h,
p u e d e op t a r s e por la admin is t rac ión s u b a r a c n o id e a de sue ro sa l i
n o f is iológico o por la rea l i zac ión de un p a r c h e h e mát i c o e p i d u r a l
( pa ra e l lo , se ext r aen 1 0 - 2 0 mi de sangre peri fér ica del p r o p i o
p a c i e n t e y se in yec ta en el e s p a c i o e p id u r a l ) .
- B l o q u e o s i m p á t i c o : las n e u r on a s del s i s tema ne r v ioso s i mp á t i
c o se l o c a l i z a n , a n i v e l m e d u l a r , e n t r e C8 y L2. Los anestés icos
l o c a l e s b l oq u e a n las f ib r as ne r v iosas sens i t i vas , mo tora s y t a m
b i é n las f i b r a s s i mp á t i c as. Por e l l o , si se p r o d u c e un b l o q u e o lo
s u f i c i e n t e m e n t e e x t e n s o , la a c t i v i d a d s i mp á t i c a p u e d e d i s m i n u i r ,
a p a r e c i e n d o una c l ín i ca carac te r í s t i ca :
> Bradicardia: por p r e d o m i n i o del t on o v a g a l . Se t r a t a m e d i a n
te la ad mi n i s t r ac i ón de a t r o p i n a i.v. en b o l o ( 0 , 5 - 1 m g ) . Si es
g r a v e y se a c o m p a ñ a de h i p o t e n s i ón , p u e d e ser n e c e s a r i o el
uso de e f e d r i n a o, i n c l u s o , a d r e n a l i n a .
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7/22/2019 CTO 01 ANESTESIOLOGIA,ONCOLOGIA Y PACIENTE TERMINAL.pdf
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Anestesiología
> Hipotensión: l a pé rd ida de l t o n o s i mp á t i c o a n ive l va scu
l a r , p r od u c e u n a v as od i l a t ac i ón d e l o s v as os s an g u ín e os p o r
d e b a j o d e l n i v e l d e b l o q u e o ( t í p i c ame n t e e n e x t r e m id a d e s
i n f e r i o r e s ) . Esta d i s c r e p a n c i a e n t r e e l c o n t e n i d o ( v o l u m e n
sangu íneo) y e l c o n t i n e n t e ( ca ída de l as res istencias p e r i f é r i
cas) c o n d u c e a una s i tuac ión de h i p o v o l e m i a r e l a ti v a , que se
t r a d u c e e n h i p o t e n s i ón , e s p e c i a lm e n t e e n aque l lo s pac ien tes
c o n h i p o v o l e m i a o d e s h i d r a t ac i ón p r e v i a s a l b l o q u e o i n t r a
du ra l . La admin is t rac ión j u i c i o s a de l íqu idos pa ren te ra les y
f á r m a c o s va socons t r i c to res ( e f ed r ina e n b o l o s i . v . de 5 a 10
m g ) , c on s t i t u ye n e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ón .
- R e t e n c i ó n u r i n a r i a : e l b l o q u e o de l as f ib r as p a r as i mp á t i c as d e l
p l e x o s a c r o p u e d e c on d u c i r a l a apar i c ión de re tenc ión u r i n a r i a
que p rec ise d e s on d a j e v e s i ca l d e s c om p r e s i v o .
- N á u s e a s y v ó m i t o s : s e c u n d a r i o s a h ipotens ión o b i e n a l p r e d o
m i n i o d e l t on o v a g a l . Su t r a t a m ie n t o c on s i s t e en la a d m i n i s t r a
c i ón d e a t r o p i n a i .v .
- P u n c i ó n h e m á t i c a : la s a l ida d e sangre o u n a m e z c l a d e s ang re y
LCR, a t ravés de l a a g u j a d e p u n c ió n i n t r a d u r a l , p u e d e d e b e r s e a
la p u n c i ón d e u n a v e n a e p i d u r a l . S i e l l íquido no se v u e l v e c l a r o
r áp i d ame n t e , d e b e r e t i r a r s e i n m e d i a t a m e n t e la a g u j a e in ten ta r
o t ro p u n t o d e p u n c i ó n .
- P ru r i t o : e s carac te r í s t i co de l a adm in is t rac ión d e op iáceo s a n i
v e l n e u r oa x i a l . Puede se r ú t i l p a r a su c o n t r o l , l a admin is t rac ión
d e an t ih i s t amín icos o n a l oxon a .
- H e m a t o m a e p i d u r a l : su i n c i d e n c i a g l ob a l es b a ja ( 0 , 0 5 - 0 ,1 % ) , si
b i e n c on s t i t u ye u n a u r g e n c i a neu roqu i rú rg i ca . Es más f r ecuen te
en pac ien tes q u e r e c i b e n m e d i c a c i ó n an t iag regan te y/o a n t i c o a
g u l a n t e .
La c l ín i ca cons is te e n l a ap a r i c i ón d e lum ba lg ia aguda in tensa
j u n t o a un dé f i c i t neu ro lóg ico t ras l a r e c u p e rac i ón d e l b l o q u e o
n e u r oa x i a l o b i e n la ausenc ia d e r e c u p e r ac i ón c o m p l e t a de la
anes tes ia in t r adu ra l . E l d iagnóst ico se r ea l i z a m e d i a n t e r e s on a n
c ia magnét i ca . E l t r a t a m ie n t o c on s i s te e n l a d e s c omp re s i ón q u i
rú rg i ca i n m e d i a t a .
- P a r e s t e s i a s : p o r t r a u m a t i s m o d i r e c t o o p u n c i ón d e l o s ne r v ios
raqu ídeos .
- D i s n e a : sue le apa rece r en la anestes ia r aq u í d e a a l t a . Se d e b e a l
b l o q u e o de las f ib r as ne r v iosas de l a m u s c u l a t u r a a b d o m i n a l e
i n t e r c o s t a l . N o s u e l e c o m p r o m e t e r l a ven t i l ac ió n de l p a c i e n t e ,
ya q u e n o a f ec ta l a func ió n de l n e r v i o f r é n i c o (C 3 - C 5 ) , p o r l o
q u e lo s m o v i m i e n to s d e l d i a f r a g m a están p r ese r vados .
E l ascenso de l b l oq ueo r ad ic u la r hasta n ive les supe r io res a C 5 ,
p r o v o c a c o m p r o m i s o v e n t i l a t o r i o f r a n c o e, i n c l u s o , a p n e a , p r e
c i s a n d o e l u s o d e v e n t i la c i ón me c án i c a .- D o l o r r a d i cu l a r t r a n s i t o r i o : es un t i p o d e d o l o r neu ropát i co de d is
t r i buc ión r ad icu la r , in tenso , q u e a p a r e c e tras l a rea l i zac ión de una
técn ica in t r adu ra l y c u ya d u r ac i ón suele se r in f e r io r a u n a semana.
- I n f e c c i ó n : p u e d e n p r od u c i r s e m e n in g i t i s , a r a c n o id i t i s y ab s c e s os
e p id u r a l e s . S in e m b a r g o , su i n c i d e n c i a e s m u y ba ja .
e p i d u r a l
en l a co locac ión de un caté te r en e l e s p a c i o e p id u r a l ( véase
1 ) . A t ravés de d i c h o catéter, se a d m in i s t r a e l anestés ico l o c a l e n
o m e d i a n t e pe r fus ión c o n t i n u a . El o b j e t i v o es c on s e g u i r u n b l o
d e s egmentos dor sa les , lumb a res o sacros , según d e anestes ia .
loca les a lcanzan las raíce s de los ne r v ios esp ina les p o r
d u r a m a d r e d e s d e e l e s p a c i o e p id u r a l d on d e son
i n f u n d i d o s . Por e l l o , e l i n i c i o de acc ión es más l e n t o ( 2 0 - 3 0 m in u t os )
q u e la anes tes ia i n t r adu ra l ( 5 - 1 0 m in u t os ) .
Las dos is de anes tés i cos loca les admin is t r adas s o n m u c h o m ás altas
q u e en la anes tes ia in t r adu ra l , ya q u e p a r t e d e l f á rmac o e s c a p a p o r lo s
a g u j e r o s d e c on j u n c i ón o e s a b s o r b i d o p o r e l p l e xo v e n os o e p id u r a l
(efectos s i s t émicos ) .
La s p r i n c i p a l e s i n d i c a c i on e s de la anes tes ia ep idu r a l s o n ana lgesi a para
e l t r aba jo d e l p a r t o , a n a lg e s i a p os op e r a t o r i a y e l t r a t a m i e n t o d e c ie r tos
t i p o s d e d o l o r c r ón i c o .
• T é c n i c a . El p u n t o d e p u n c i ón más u t i l i z a d o es el l u m b a r ( s im i l a r a l
p u n t o d e p u n c i ón e n l a t é c n i c a i n t r a d u r a l ) , s i b i e n p u e d e n c o l o c a r s e
caté te res e p i d u r a l e s a n i v e l c e r v i c a l , d o r s a l y s ac ro .
U t i l i z a n d o u n a a g u j a e p id u r a l , se a v a n z a l e n t a m e n t e a t ravés de las
es t ruc tu ras l igamentosas . A l l legar a l l i g a m e n t o a m a r i l l o , se p e r c i b e
u n a u m e n t o d e r e s i s t e n c i a , m om e n t o en e l que se r e t i r a e l f i ador
de la a g u j a y se c o l o c a u n a j e r i n g a s o n sue ro f i s io lóg ico o a i r e . Se
a p l i c a e n t on c e s u n a p r e si ón c on s t a n t e a l é mb o l o d e l a j e r i n g a , a l
m i s m o t i e m p o q u e s e i n t r o d u c e la a g u j a l e n t a m e n t e . A l i n t r o d u c i r
e l b ise l en e l e s p a c i o e p id u r a l , se p r o d u c e u n a m a r c a d a p é rd i d a d e
r es is tenc ia q u e p e r m i t e d e s p l a z a r e l é mb o l o d e l a j e r i n g a . En ese
m o m e n t o , se r e t i r a la j e r i n g a y se i n t r o d u c e e l catéter e p i d u r a l a t r a
vés de la agu ja , cuy o b ise l se d i r i g e en d i recc ión ce fá l i ca . E l caté te r
se a v a n z a 3-5 c m más a l lá de l a p u n t a de l a agu ja .
U n a v e z c o l o c a d o e l catéter, se a d m in i s t r a u n a dos is d e p r u e b a p a r a
desca r ta r l a c o l oc a c i ón i n t r a d u r a l o in t r avascu la r de l caté te r . Para
e l l o , se a d m in i s t r a u n b o l o de anes tés i co l o c a l j u n t o a 1 0 - 2 0 ug d e
a d r e n a l i n a . S i e l catéter está en e l e s p a c i o s u b a r a c n o id e o , se p r o
d u c i r á u n r áp i d o b l o q u e o i n t r a d u r a l (5 m i n u t o s ) ; s in e m b a r g o , si el
caté te r es tá en pos i c ión in t r avascu la r , s e p ro duc i rá un a u m e n t o d e
l a f r ecuenc ia c a rd í ac a e h i p e r t e n s i ón , s e c u n d a r i a a la infus ión de
a d r e n a l i n a .
• F á r m a c o s . Los anes tés i cos loca les m ás u t i l i z a d os s on b u p i v ac a í n a ,
l e v ob u p i v ac a í n a y r op i v ac a í n a . Pu e d e n añ ad i r s e p e q u e ñ as dos is d e
op i ác e os o a d r e n a l i n a p a r a d i s m in u i r l a c on c e n t r ac i ón d e an e s t é s i
co loca l a i n f u n d i r y /o p r o l o n g a r s u ac c i ón .
• C o m p l i c a c i o n e s . S o n s im i l a r e s a las desc r i ta s p a ra la anestes ia i n t r a
du ra l :
- C e fa l e a p os p u n c i ón t ras p e r fo r ac i ón a c c i d e n t a l de la d u r a m a d r e .
- Adm in is t rac ión e r rónea de l anes tés i co l o c a l : i n t r a d u r a l o i n t r a
vascu la r .
- Anes tes ia ep i du r a l a l t a .
- Sob redos is s i s t émica de l anes tés i co loca l .
- T r a u m a t i s m o d i r e c t o de l a médu la e s p i n a l : e s p e c i a lm e n t e e n c a
téteres c o l o c a d o s p o r e n c i m a d e L 2 .- A b s c e s o e p i d u r a l .
- H e m a t o m a e p i d u r a l .
Bloqueo nervioso periférico
La t écn ica se basa en l a admin is t rac ión de anes tés i co l o c a l en la
p r o x i m i d a d d e l o s p l e xos n e r v i o s os , t r o n c os n e r v i o s os o ne r v i os a is la
d os . D e e s t a f o r m a , la a n e st e s ia q u e d a l im i t a d a a l t e r r i t o r i o ¡ n e r v ad o
p o r d i c h o p l e x o o n e r v i o y p a r t i c u l a r m e n t e a l t e r r i t o r i o q u i r ú rg i c o ,
e v i t a n d o así m u c h a s de l as c o m p l i c a c i o n e s a s oc i ad a s a la anestes ia
n e u r o a x i a l .
La ind icac ión más f r ecuen te d e esta técnica anestés ica es la c i rugía de las
ext r emidades . E j emplos d e b loqueos ne r v iosos s o n : b l o q u e o d e l p l e xo
b r a q u i a l , n e r v i o c u b i t a l , n e r v i o m e d i a n o , n e r v i o f e m o r a l , c i á t i co , e t c .
c
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M a n u a l CTO de M e d i c i n a y C i rug ía , 8 . a ed i c ión
T é c n i c a . El o b j e t i v o c on s i s t e en l a admin is t rac ión p e r i n e u r a l d e u n a
c a n t i d a d s u f i c i e n t e de anes tés i co l o c a l , qu e d ifund i rá p o s t e r i o r m e n
te a los n e r v i o s .
La loca l i zac ión de los p l e x o s y /o n e r v i o s p u e d e r e a l i z a r s e m e d i a n t e :
R e f e r e n c i a s a n a t ó m i c a s .
- N e u r o e s t i m u l a c i ó n : se a c o p l a u n n e u r o e s t i m u l a d o r a la a g u j a d e
p u n c i ó n . U n a v e z c o n s e g u i d a la r e s p u es t a m o t o r a e s p e r a b l e p o r
e l n e r v i o o b j e t i v o , a l l l e va r la p u n t a de la a g u j a a l as ce rcan ías
d e d i c h o n e r v i o (e v i t ándose l a punc ión d i r e c t a d e l n e r v i o ) , se
i n f u n d e la d os i s de anes tés i co l o c a l .
- U l t r a s o n i d o s : c o n s t i t u y e la m e j o r o p c i ó n , p u e s p e r m i t e u n a v i
s ión d i r e c t a y a t i e m p o r e al d e l t r a ye c t o de la a g u j a d e p u n c i ón ,
d i s m i n u y e n d o e l r i e sgo d e p u n c i ó n a c c i d e n t a l d e e s t ruc tu ras
ne r v iosas o v a s c u l a r e s . A d e m á s , p e r m i t e d is m i n u i r e l v o l u m e n
d e anes tés i co l o c a l a i n f u n d i r , p u e s se a segu ra su depósito en la
z o n a p e r i n e u r a l .
F á r m a c o s u t i l i z a dos . Los anes tés i cos loca les m ás u t i l i z a d o s s on l i -
doc aína y mep ivaca ína , y s i se q u i e r e m a y o r d u r ac i ón d e l b l o q u e o ,
b u p i v ac a í n a y r op i v ac a í n a .
C o m p l i c a c i o n e s .
- T o x i c i d a d por a n e s t é s i co s loca l e s : la anes tes ia d e n e r v i o s p e r i f é
r i c o s p e r m i t e e v it a r lo s r i e sgos asoc iados a u n a anes tes ia gene ra l
o n e u r o a x i a l . S in e m b a r g o , la s dos is e l evadas de anes tés i co loca l
necesa r ia s pa ra e l b l o q u e o n e r v i o s o , p u e d e n p r o v o c a r t o x i c i d a d
s istémica o del SNC s i se p r o d u c e l a i n ye c c i ón i n a d v e r t i d a e n
e s p a c i o i n t r a v a s c u l a r .
- P u n c i ó n n e r v i o s a : a pesa r de l a u t i l i zac ión de agu jas a t raumát i-
cas , pueden les iona r se es t ruc tu ras ne r v iosas .
- P u n c i ó n v a s cu l a r : t a n t o v e n os a c o m o a r t e r i a l .
1.4. Anestesia com binada
Esta técnica c on s i s t e en l a rea l i zac ión de una anes tes ia gene ra l j u n t o a
c u a l q u i e r t i p o d e anes tes ia r eg iona l .
En la F igu ra 2 se p r e s e n t a u n a l g o r i t m o c o n l o s t i p o s d e anestes ia q u e
s e h a n d e s a r r o l l a d o e n este c ap í t u l o .
A N E S T E S I A
Inha la to r ia
Ba lanceada
-* - Neuroax ia l
— > - I n t r ad u r a l
— > - Ep idura l
Bloqueos
periféricos
F i g u r a 2 . T i p o s d e anes tes i a
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P R E A N E S T É S I C A
Anestesiología
Orientación
IR
r
Aspectos esencialesk.
tema más p reguntado
la fecha. Se debe
r b ien la valoración del r iesgo anestésico, la
r iesgo cardíaco el mane jo de la medicación
abitual de l paciente en el pe r iope rato r io .
[ T ] La v i s i t a p r e a n e s t é s i c a e s u n a m e d i d a f u n d a m e n t a l p a r a m i n i m i z a r e l r i e s g o p e r i o p e r a t o r i o d e l p a c i e n t e
(D
N i n g u n a p r u e b a d i ag n ó s t i c a o f r e c e m a y o r s e n s i b i l i d a d d iag n ó s t i c a qu e u n a a n a m n e s i s y u n a e x p l o r a c i ó n
fís ica c o r r e c t a s .
La c las i f i cac ión ASA só lo v a l o r a e l e s t ad o f í s ico del p a c i e n t e p r e v i a m e n t e a la c i rug ía , s in i n c l u i r carac ter ís t i casd e l a c i rug ía o e l r e s u l t a d o d e p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s .
Q El p e r i o d o d e m a y o r r i e s g o p e r i o p e r a t o r i o t r a s u n e v e n t o c a r d i o v a s c u l a r ( I A M o A C V ) e s d e u n m e s , d e b i e n d o
e v i t a r s e la s i n t e r v e n c i o n e s n o u r g e n t e s d u r a n t e d i c h o p e r i o d o .
[~5~| El m a n e j o p e r i o p e r a t o r i o d e l a m e d i c a c i ó n a n t i a g r e g a n t e d e l o s p a c i e n t es p o r t a d o r e s d e stent c o r o n a r i o s
d i f i e r e d e p e n d i e n d o d e l t i p o de s fen í : l i b e r a d o r d e f á rm a c o s o m etá l i c o .
j j f ) En g e n e r a l , l a m e d i c a c i ó n h a b i t u a l d e l p a c i e n t e d e b e m a n t e n e r s e s i n m o d i f i c a c i o n e s h a s t a e l d ía de la i n t e r
v en c i ó n qu i r ú rg i c a . S i n e m b a r g o , se d e b e n c o n o c e r la s e x c e p c i o n e s a d i c h a r e g l a c o n f á r m a c o s h a b i t u a l e s
( an t i ag r e g an t e s , an t i d i abé t i c o s , i n h i b i d o r e s s e le c t i v os d e l a r e c ap tac i ó n de s e r o t o n i n a . . . ) .
[Y] La s b e n z o d i a c e p i n a s s o n e l g r u p o d e f á r m a c o s m á s i m p o r t a n t e c o m o m e d i c a c i ó n p r e a n e s t é s i c a .
Q T| El a y u n o p r ean es tés i c o t i e n e c o m o p r i n c i p a l o b j e t i v o d i s m i n u i r e l r i e s g o d e b r o n c o a s p i r a c i ó n .
La v i s i t a p reanes tés i ca b a sa su n e c e s id a d en e l d iagnós t i co p r e o p e r a t o r i o de pato log ías d e s c o n o c i d a s p o r e l
p a c i e n t e o d e d i v e r s os f a c t o r e s q u e p u e d a n a u m e n t a r e l r i e sgo d e l p a c i e n t e a n t e e l a c t o anes tés i co y l a i n t e r
v e n c i ón q u i rú rg i c a , c on o b j e t o d e m i n i m i z a r l o s a l máx i m o m e d i a n t e l a ad op c i ón d e m e d id a s p r e v e n t i v a s y/o
te rapéu t i cas c on c r e t a s ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 4 1 - D C ) .
L os o b j e t i v o s p r i n c i p a l e s de l a v i s i t a p reanes tés i ca son :
• I n i c i o de l a re l ac ión anes tes ió logo-pac ien te . P e r m i t e e s t a b l e c e r u n a r e l ac ión d e c on f i a n z a e n t r e e l p a c i e n t e y
el anes tes ió logo, c o n t r i b u y e nd o a d i s m i n u i r e l m i e d o o la a n s i e d a d q u e e l p a c i e n t e p u e d a s e n t i r a n t e e l a c to
anes tés i co .
• V a l o r a c i ó n o b j e t i v a, p o r p a r t e de l anes tes ió logo, de l e s t a d o d e s a l u d f í s i co y ps íqu ico de l p a c i e n t e . P a r a e l l o ,
se rea l i zará una a n a m n e s i s y exp lorac ión f í s i ca c o m p l e t a d e l p a c i e n t e , ad e m ás d e l a v a l o r ac i ón d e l a s p r u e
b a s c om p l e m e n t a r i a s n e c e s a r ia s .
• C o r r e c c i ó n , e n c as o n e c e s a r i o , de las a l t e r a c i on e s f u n c i on a l e s r e v e r s i b l e s d e ó rg an os v i t a l e s c on e l o b j e t i v o
d e que en l a f e c h a de l a c i rug ía , e l p a c i e n t e esté en la m e j o r s i tuac ión p o s i b l e .
• D e t e c c i ón d e r i e sgos e spec í f i cos r e l a c i o n a d o s c o n e l a c t o anes tés i co : v í a aé rea di f íc i l , al e r g ia s m e d i c a m e n
tosas , c oag u l op a t í a s , e t c .
Re v i s i ón d e la me d i c a c i ón h a b i t u a l d e l p a c i e n t e , c o n e s p e c i a l a t enc ión a p o s i b l e s i n t e r a c c io n e s m e d i c a m e n
tosas c on los fárm acos anes tés i cos .
• E l e cc ión de l a t écn ica anes tés i ca más a d e c u a d a en func ión de l a s i tuac ión c l ín i ca de l p a c i e n t e y la técnica
qu i rú rg i ca .
Pau t a d e p r e me d i c ac i ón an e s t és i c a .
• O b t e n c i ó n d e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o p a r a e l a c t o anes tés i co .
T ) P r e g u n t a s
La v i s i t a p reanes tés i ca d e b e r e a l i z a r s e p r e f e r e n t e m e n t e p o r el m i s m o anes tes ió logo que l l evará a c a b o la a n e s
tes ia y , c o m o m u y t a r d e , e l día antes de l a in te rvenc ión qu i rú rg i ca , co n exc ep c ión de l as i n t e r v e n c i o n e s q u i r ú r
g icas u rgen tes .
- M IR 0 8-0 9 , 1 3 3 - DG , 2 5 8 - DG
- M IR 0 6-07 , 131-DG
- M I R 0 5-06 , 141-DG
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M a n u a l C TO d e M e d i c i na y C i rug ía , 8 . a ed i c ión
2.1. Anamnesis
Cons is te e n l a e l ab o rac i ón d e u n a h i s t o r i a c l ín i ca de l p a c i e n t e c o n e spe
c ia l énfas is en d e t ec t a r p r ob l e m a s q u e puedan a fec ta r a l a c t o anestés ico.
U n a a n a m n e s i s y exp lorac ión f í s i ca c o r r e c t a s c on s t i t u ye n la s h e r r a
m ie n t a s m ás s ens ib les pa ra de tec ta r aque l los pac ien tes c o n m a yo r r i e s
g o d e d e s a r r o l la r c o m p l i c a c i o n e s p e r i o p e r a t o r i a s .
La anamnes is debe p res ta r espec ia l a t enc ión a :
• A l e r g i a s m e d i c a m e n t os a s .
• C o n s u m o de tóx icos ( a l c o h o l , t a b a c o u o t r a s d rogas ) .
• Pato log ía c a r d i o v a s c u l a r : h ipe r tens ión a r t e r i a l , d ia b e t e s m e l l i t u s ,
c a rd i op a t í a i s q u é mi c a , stent c o r o n a r i o s , a r r i t m i a s , e t c .
• Pato log ía r e s p i r a t o r i a : a s m a , EPOC, e t c .
• Pato log ía r e n a l : i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a , g l o m e r u l o n e f r i t i s , m o -
n o r r e n o , e t c .
• Pato log ía neu ro lóg ica : e p i l e p s i a , A C V o A I T r e c i e n t e , r e t r a s o m e n
t a l , e t c .
• Pa t o l og ía h e ma t o l óg i c a : c oag u l op a t í a s , e t c .
• Pato log ía t i r o i d e a : h i p e r t i r o i d i s m o o h i p o t i r o i d i s m o .
• P o s i b i l i d a d d e e m b a r a z o e n m u j e r e s e n eda d fér t i l.
• A n t e c e d e n t e s qu i rú rg i cos y anes tés i cos p r e v i o s : t i p o d e i n t e r v e n
c i ón ; t i p o d e anes tes ia r e a l izad a ; e fec tos adve r sos a t r ibu ib l es a l a c to
anes tés i co .
• A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s méd icos , qu i rú rg i cos y anes tés i cos .
• T r a t a m ie n t o c om p l e t o a c t u a l i z a d o d e l p a c i e n t e , c o n e spec ia l a ten
c i ón a me d i c ac i ón an t iag regan te y/ o a n t i c oa g u l a n t e , as í c o m o a las
p os i b l e s i n t e r a c c i on e s m e d i c a m e n t os a s co n los fárm acos anes tés icos .
En u n p a c i e n t e p r e v i a m e n t e s a n o , d e t o d o s lo s da tos c l ín i cos ext ra íb les
m e d i a n t e la a n a m n e s i s , la c a p a c i d a d o t o l e r a n c i a a l e j e r c i c i o f ís ico,
es la v a r i a b l e que más se c o r r e l a c i o n a d e f o r m a g l o b a l c o n e l r iesgo
p e r i o p e r a t o r i o .
2.2. Exploración física
La exp lorac ión f í s i ca debe r ea l iza r se d e f o r m a s i s t emát i ca por apa ra tos .
D e b e n r e c og e r s e , ad e más , l a s cons tan tes v i t a les ( espec ia l men te tens ión
a r te r ia l y f r e c u e n c i a c a rd í ac a ) , l a t a l l a y p e s o d e l p a c i e n t e .
En l a va lorac ión p reanes tés i ca , c ob r a e s p e c i a l im p o r t a n c i a :
E x p l o r a c i ó n c a r d i o v a s c u l a r : d e t e c c i ón d e a r r i t m i a s , s op lo s c a r d í a
cos , edemas e n e x t r e m id a d e s i n f e r i o r e s , e t c .• Exp l o r ac i ón p u l m o n a r : h i p ov e n t i l a c i ón , r u i d o s r e s p i r a t o r i o s , e s p i r a
c i ó n p r o l o n g a d a , a c r o p a q u i a s , e t c .
• Exp l o r ac i ón d e l a v í a aé r e a : i n f o r m a s o b r e la p o s i b l e d i f i c u l t a d en la
v e n t i l a c i ón y /o i n tu b ac i ón d e l p a c i e n t e e n c as o d e q u e f ue ra nece
sa r io ( d e f o r m a p r e v i s t a o n o ) p a r a e l d e s a r r o l l o d e l a c t o anes tés i co .
N i n g u n a e xp l o r ac i ón d e f o r m a a i s l a d a es s u f i c i e n t e p o r s í m i s m a
pa ra de tec ta r todos l os casos de v í a aé r ea d if íc i l . En c a m b i o , la c o m
b i n ac i ón d e v a r i a s e xp lo r a c i on e s p u e d e ser útil pa ra a le r ta r sob re la
p o s i b i l i d a d d e d i f i c u l t a d e n l a i n t u b ac i ón , p e r m i t i e n d o e s t a b l e c e r
u n p l a n d e a b o r d a j e d e l a v í a aé r ea .
• La va lo ra c ión y e l a b o r d a j e d e la v ía aér ea di f íc i l se d e s c r i b e n más
e x t e n s a m e n t e en e l Capítulo 3. Manejo de la vía a érea.
• Ex p lor ac ión de l a reg ión c o r p o r a l d o n d e p r e v i s i b l e m e n t e se va ar e a l i z a r e l b l o q u e o anes tés i co en e l caso de anes tes ia r e g io na l .
• C a l i d a d d e l o s ac c e s os v e n os os pe r i fé r i cos .
2.3. Valoración d el riesgo anestésico
S e h an d e s a r r o l l a d o mú l t ip les esca las de c l as i f i cac ión de r i e s g o p e r i o
p e r a t o r i o . M u c h a s d e e l l a s va lo ran d e f o r m a c u a n t i t a t i v a e l r i e sgo d e
m o r b i m o r t a l i d a d d e f o r m a g l o b a l , b i e n re f i r i éndose a un s i s t em a c o n
c r e t o (e sca las de r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r o esca las de r i e s g o p u lm on a r ) ,
en f u n c i ón d e l t i p o de c i rug ía ( r i e sgo qu i rú rg i co ) o b i e n d e r e su l tados
anal í t i cos ext ra íb les de l as p r u e b a s p r e op e r a t o r i a s .
S in e m b a r g o , l a esca la más u t i l i z a d a p a r a l a v a l o r ac i ón d e l r iesgo
anestés ico es e l s i s tema d e l a S o c i e d a d A m e r i c a n a de Anes tes ió logos
{American Society of Anesthesiologists o A S A ) ( T a b l a 2 ) . Este s is tema
d e c l as i f i cac ión só lo v a l o r a e l e s tado f í s i co de l p a c i e n t e p r e v i a m e n t e
a l a c i rug ía , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l t i p o de c i rug ía y de l r e s u l t a d o d e
p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s . P o r e l l o , c on s t i t u ye u n a v a l o r a c i ó n c u a l i
t a t i va a p r o x i m a d a d e l r i e sgo . S in e m b a r g o , mú l t ip les e s tud ios h a n d e
m o s t r a d o q u e l a e s c a l a A S A p r e s e n t a una cor re lac ión es tad ís t i camente
s i g n i f i c a t i v a c on l a m o r t a l i d a d p e r i o p e r a t o r i a .
Las carac te r í s t i cas más i m p o r t a n t e s a des taca r d e d i c h a e s c a l a s on :
• N o t i e n e e n c u e n t a la e d a d d e l p a c i e n t e , s i n o la s m o r b i l i d a de s q u e
presen ta .
• N o t i e n e e n c u e n t a e l t i p o de c i rug ía a l a que va a se r s o m e t i d o e l
p a c i e n t e .
• N o t i e n e e n c u e n t a n i n g ú n v a l o r an a l í t i c o n i d e p r u e b as f u n c i o n a
le s q u e p u e d a n r e a l i z a r s e a l p a c i e n t e e n l a v a l o r a c i ó n p r e o p e r a
t o r i a .
• A p o r t a u n a v a l o r a c ió n c u a l i t a t i v a d e l r i e sgo an e s t é s i c o , n o u n a v a
l o r ac i ón c u a n t i t a t i v a d e l r i e sgo q u i r ú rg i c o g l o b a l .
Q R E C U E R D A
La escala más u t i l izada d e riesgo anestésico es la de la ASA, con seiscategorías, qu e abarcan desde el paciente sano a l donante d e órganos.
2.4. Pruebas complementarias
M ú l t i p l e s e s tud ios h a n d e m o s t r a d o l a escasa u t i l i d a d de l a re a l i zac ió n
i n d i s c r i m i n a d a d e p r u e b a s p r e op e r a t o r i a s d e r u t i n a p a r a l a de tecc ión
d e pato log ías no c o n o c i d a s p r e v i a m e n t e , e n u n p a c i e n t e p r e v i a m e n t e
sano . U n a a n a m n e s i s y una exp lora c ión f í si ca c o r r e c t a s c on s t i t u ye n las
h e r r a m ie n t a s m ás s ens ib les pa ra de tec ta r aque l los pac ien tes c o n m a yo r
r iesgo d e d e s a r r o l la r c o m p l i c a c i o n e s p e r i o p e r a t o r i a s .
Po r e l l o , la n e c e s id a d d e p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s p a r a u n a c o r r e c t a
v a l o r a c i ó n p r e op e r a t o r i a d e b e e s t a b l e c e r s e e n fu n c i ón d e d is t in tas v a
r iab les :
• Ed ad d e l p a c i e n t e .
• A n t e c e d e n t e s p ato lóg icos y e s tado d e s a l u d c l í n i c o d e l p a c i e n t e
( c l as i f i cac ión ASA ) .
• T i p o y/o m a g n i t u d de l a in te rvenc ión qu i rú rg i ca .
• T i p o d e anestes ia .
• U r g e n c i a de l a in te rvenc ión qu i rú rg i ca .
N o e x i s t e n gu ías n i p a u t a s g l o b a lm e n t e a c e p t a d a s p a r a e s t a b l e c e r e l
t i p o y n ú m e r o d e p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s n e c e s ar i a s p a r a c a d a t i p op a r t i c u l a r d e p a c i e n t e y c i r u g í a , e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n t e s d i s t i n
to s a ASA I . Por t o d o e l l o , l a p e t i c i ón d e p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s
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Anestesiología
GRUPO
E R I E S G O ASAC O N D I C I Ó N F I S I C A S I T U A C I Ó N F U N C I O N A L EJEMPLOS M O R T A L I D A D
1
P a c i e n t e sano , sa l vo
p o r e l m o t i v o de la c irugía
• P u e d e s u b i r un p i s o de e s c a l e r a s o c a m i n a r
d o s m a n z a n a s si n d i s n e a
• Sin a n s i e d a d o m í n i m a r e s p e c t o a la c irugía
Pac i en te sano < 0 , 0 3
II
E n f e r m e d a d s i s témica
l e ve o m o d e r a d a
s i n l i m i t a c i o n e s
f u n c i o n a l e s
• Pu ede s u b i r un p i s o de e s c a l e r a s o c a m i n a r
d o s m a n z a n a s p e r o t e n d r á q u e d e t e n e r s e
t r as f i na l i zar el e j e r c i c i o
• ASA 1 c o n a n s ie d a d I m p o r t a n t e o m i e d o
• E m b a r a z a d a s en el t e r c e r t r i m e s t r e
E n f e r m e d a d e s s i s témicas b i e n c o n t r o l a d a s :
h i pe r t en s i ó n , d i a b e t e s , EPOC l e ve , asma,
o b e s i d a d , e p i l e p s ia , a n e m i a m o d e r a d a ,
i n s u f i c ie n c i a r e n a l c o mp e n s a d a . . .
0 , 2
III
E n f e r m e d a d s i s témica
g r a v e c o n l im i t a c i ó n
f u n c i o n a l
P u e d e s u b i r un p i s o de e s c a l e r a s o c a m i n a r
d o s man z an as , p e r o d e b e r á d e t e n e r s e
d u r a n t e la rea l izac ión del e je r c i c io
Hipe r t en s i ó n a r t e r i a l m a l c o n t r o l a d a , d i a b e t e s
m e l l l t u s m a l c o n t r o l a d a c o n c o m p l i c a c i o n e s
v as c u l a r e s , h i p e r t i r o i d i sm o no c o n t r o l a d o ,
e p i s o d i o de i n s u f i c i e n c i a c a rd í a c a > 6 meses ,
card iopat ía i squémica c rón ica , a c c i d e n t e
c e r e b r o v a s c u l a r > 6 me s e s , EPOC g r a v e ,
i nsu f i c i enc i a r ena l en diál is is , o b e s i d a d m ó r b i d a . . .
1,2
IV
E n f e r m e d a d s i s témica
g r a v e q u e c o n s t i t u y e
u n a ame n az a c o n s t an t e
p a r a la v i d a d e l p a c i e n t e
• No p u e d e s u b i r un p i s o de e s c a l e r a s
n i c a m i n a r d o s m a n z a n a s
• La d i s n e a es tá p r e s e n t e I n c l u s o en r e p o s o
An g i n a i n e s t ab l e , i n f a r t o de m i o c a r d i o o ACV
< 6 me s e s , i n s u f i c i e n c i a card íaca c rón ica g r a v e ,
EPOC c o n o x íg en o c ró n i c o d o m i c i l i a r i o ,
c e t o ac i d o s i s o c o m a h i p e r o s m o l a r d i abé t i c o ,
cr is is t i ro tóx ica , p o l i t r a u m a t i z a d o . . .
8
V
Pac i en te m o r i b u n d o
q u e no se e s p e r a
q u e s o b r e v i v a > 2 4 h
si n i n t e r v en c i ó n
qu i rú rg ica
R o t u r a a n e u r i s m a de a o r t a a b d o m i n a l , e m b o l i a
p u l m o n a r , t r a u m a t i s m o c r an eo en c e f á l i c o o ACV
c o n a u m e n t o de la p r es i ó n i n t r a c r a n e a l . . .
3 4
VID o n a n t e de ó r g an o s Pac i en te d e c l a r a d o en m u e r t e c e r e b r a l p e n d i e n t e
d e d o n a c i ó n de ó r g an o s
E
S u f i j o q u e i n d i c a c i rug ía
u r g e n t e (Emergency)
p a r a c u a l q u i e r a de las
c a teg o r í a s an t e r i o r e s
R i e sgo
a u m e n t a d o
Tab la 2 . Clasif icación de la Am erican SocietyofAnesthesiologists (ASA) (MIR 0 6 - 0 7 , 13 1- DG )
is r e c o m e n d a c io n e s t i e n e n l im i t a c i on e s añ ad i d as :
Ú n i c a m e n t e se r e f ie r e al t r a t a m i e n t o anes tés i co del p a c i e n t e . El
t r a t a m i e n t o q u i r ú rg i c o p u e d e r e q u e r i r p r u e b a s a d i c i on a l e s a u n q u ef r e c u e n t e m e n t e s u e l e n s o l a p a r s e .
S ó l o se a p l i c a n a la c i rug ía p r o g r a m a d a o e l e c t i v a (no u rgen te ) .
N O se a p l i c a n a a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e van a ser s o m e t i d o s a c i r u
gí a m a y o r .
N O se a p l i c a n a a q u e l l o s p a c i e n t e s que han d e s a r r o l l a d o un p r o c e
s o a g u d o a d e m á s de, o en r e la c i ó n c o n , el p r o c e s o q u i r ú rg i c o que
r e q u i e r e i n t e r v e n c i ón .
i mú l t ip les las p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s p r e o p e r a t o r i a s que p u e d e n
c i ta r se , p r ác t i c ame n t e c u a l q u i e r p r u e b a d i agnós t i ca p u e d e ser ne-
a r ia en la v a l o r a c i ó n p r e o p e r a t o r i a del p a c i e n t e .
re las p r u e b a s p r e o p e r a t o r i a s bás i c a s se i n c l u y e n :H e m o g r a m a c o m p l e t o : i n c l u ye c i f r a s de h e m o g l o b i n a ( Hb) y h e m a -
t o c r i t o ( H c t o ) , r e c u e n t o l e u c o c i t a r i o y p l a q u e t a r i o . Las c i f r a s de Hb
o H c t o y p l a q u e t a s son út i les en p a c i e n t e s que van a ser s om e t i d os
a c i rug ías en las que se e s p e r a un s a n g r a d o i m p o r t a n t e .
En el c a s o de an e s te s ia r e g i o n a l , s o b r e t o d o n e u r o a x i a l , son n e c e
sa r ia s las c i f r a s de p l a q u e t a s en la v a l o r a c i ó n p r e o p e r a t o r i a .
B i o q u í m i c a : c i f r a s de g l u c os a , c r e a t i n i n a , s od io y p o t a s i o . C u a n d o
se s o s p e c h a d i s func ión hepát i ca , p u e d e n ser necesa r ia s la d e t e r m i
n ac i ón de c i f r a s de b i l i r r u b i n a , GOT, GPT y GCT. Al i g u a l que la
d e t e rm i n ac i ón de TSH en el c a s o de s o s p e c h a de d i s func ión t i r o i d e a .
C o a g u l a c i ó n : i n d i c a d a en s o s p e c h a de c oag u l op a t í a , t o m a de an
t i c oa g u l a n t e s o r a l e s , c i rug ía con a l to r iesgo de s ang r ado , anes tes ia
n e u r o a x i a l . . .
E l e c t r o c a r d i o g r a m a de 12 d e r i v a c i o n e s : c ie r ta s a l te r ac io nes e lec-
t rocard iog ráf i cas son e s p e c i a lm e n t e im p o r t a n t e s d e s d e el p u n t o de
v is ta anes tés i co :
a p r o t o c o l o s e s p e c í f i c os de cada
a p r o b a d o s por las c o r r e s p o n d i e n t e s c o m i s i o n e s de q u i r ó f an o .
e m b a r g o , t o d o s e l l o s t i e n e n en c o m ú n el a u m e n t o del n ú m e r o y
de p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s a m e d i d a que a u m e n t a la
del p a c i e n t e , el g r a d o de c l a s i f i c ac i ón ASA o la c o m p l e j i d a d
la c i r u g í a .
el c a s o de p a c i e n t e s ASA I ( s a n os ) , la S o c i e d a d e s p a ñ o l a de
y t e r a p é u t i c a del d o l o r (SEDAR) r e c o
la g u í a p a r a la r e a l i z a c i ó n de p r u e b a s p r e o p e r a t o r i a s de la
3:
E D A D V A R O N E S MUJERES
H b o H c t o H b o H c t o
4 5 a ñ o s
ECG • ECG
• Test de e m b a r a z o *
• Hb y H c t o en p e r i o d o férti l
a ñ o s
ECG • ECG
• H b y H c t o
• Test de e m b a r a z o *
6 5 a ñ o s
• H b o H c t o
• ECG
• C r e a t i n i n a
• G lucosa
• Radiograf ía de tó rax
• H b o H c t o
• ECG
• C r e a t i n i n a
• G lucosa
• Radiograf ía de tó rax
y f u m a d o r e s > 2 0 c ig/día de c u a l q u i e r e d a d : rad iograf ía de tó rax
> 5 0 0 m l/d í a de v i n o o g e q u i v a l e n t e s de a l c o h o l : c o ag u l a c i ó n ,
p l a q u e t a s y GGT
Si la paciente n o puede descartar embarazo
sol i
Tab la 3 . P r u ebas p r e o p e r a t o r i a s p a r a p ac i e n t es ASA I
9
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M a n u a l CTO de M e d i c i na y Cirugía, 8 . a edición
- A l t e r a c i o n e s d e l s e g m e n t o ST.
- S i gno s de i s q u e m ia , a g u d a o c rón ica .
- A r r i t m i a s s u p r a v e n t r i c u la r e s : f ib r i l ac ión o flutter a u r i c u l a r .
- S í nd r o mes de p r eex i t a c i ó n .
- B l oq u e os A V .
- B l oq u e os d e r a m a .
- H i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r d e r e c h a o i z q u i e r d a .
- M a r c a p a s o s i m p l a n t a d o .
A lg u n a s i n d i c a c i on e s a c e p t a d a s p a r a l a r ea l izac ión p r e o p e r a t o r i a
d e un E CG so n :
- E d a d s u p e r i o r a 45 año s , i n c l u s o ASA I .
- P a c i en t es co n f a c tores d e r i e sg o c a r d i o v a s c u l a r .
- P a c i en t es co n h a l l a z g os c l ín icos o e xp lo r a t o r i o s s u g e s t i v os d e
pato log ía c a r d i o v a s c u l a r .
- C i rug ías de r i e sg o m o d e r a d o o a l t o ( véase T a b l a 4 ) .
• R ad io g ra f í a d e t ó r ax : no está i n d i c a d a l a r ea l izac ión p r e o p e r a t o r i a
sistemática de una radiograf ía de tórax en los p a c i e n t e s A S A I, s a lvo
en pac ien tes obesos y/ o f u m a d o r e s de más de 20 c iga r r i l los/día . In
d i c a c i on e s a c e p t a d a s p a r a su r ea l izac ión son :
- E dad s u p e r i o r a 65 años en p a c i e n t e s A S A I.
Pato log ía c a r d i o p u l m o n a r c o n o c i d a o s o s p e c h a d a p o r l a a n a m
nesis y /o exp lo rac ión f í s i ca .
- C i rug ías de r i e s g o m od e r a d o o a l t o . E s p e c i a lm e n t e c i rug ía va s
c u l a r aó r t i ca , c i rug ía a b d o m i n a l o c i rug ía to rác ica .
Ot r a s p r u e b a s ú t i les en la va lo r ac ión p r e o p e r a t o r i a s o n :
• P rueb as d e f unc i ó n r e sp i r a t o r i a : e n pac ien tes sanos , no es tán i n d i
c a d a s d e f o r m a s istemática, d e b i e n d o r e s e r v a r s e p a r a a q u e l l o s p a
c i e n t e s q u e p r e s e n t a n d i s n e a s in causa c on oc id a t r a s u n a c o r r e c t a
a n a m n e s i s y explo rac ión f í s i ca . H a l l a z g os c l í n i co s t a l e s c om o s o
n id os r e s p i r a t o r i o s o a l a r g a m i e n t o de la esp i r ac ión son más út i les
q u e los pa ráme t ros esp i romét r i cos a la h o r a d e v a l o r a r e l r i e sgo d e
c o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a r e s p o s o p e r a t o r i a s .S in e m b a r g o , e n p a c i e n t e s con pato log ía p u l m o n a r c o n o c i d a , q u e
v a n a ser s o m e t i d o s a c i rug ías de m o d e r a d o y/ o a l to r iesgo , p ued e
es ta r ind icada s u r ea l i z a c i ó n . Una i nd i c a c i ó n c l a r a la c o n s t i t u y e la
va l o r a c i ó n p r e o p e r a t o r i a d e p a c i e n t e s c o n c a r c i no m a p u l m o n a r q u e
v a n a ser s o m e t i d o s a exéres is qu i rú rg ica .
P rueb as d e f unc i ó n c a rd í a c a : deben rea l izarse en pac ien tes c o n sospe
c h a de patología cardíaca tras la real ización de una anamnes is , exp lo
ración física c o m p l e t a y valoración electrocardiográf ica, etc. A s im i s m o ,
p u e d e n se r necesar ias p ara l a va lo rac ión de l r iesgo ca rd íaco a soc iado a
una c i rugía en pac ien te con patología cardíaca c on oc id a , e s p e c i a lm e n
te en cirugías de r i e sgo moderado o a l to . Entre e l las destacan:
E co ca r d i o g r a f í a : s o s p e c h a de d is func ión v a l v u l a r , i n s u f i c i e n c i a
ca r d í a ca , e t c .- E r g o m e t r í a : s o s p e c h a d e c a r d i o p a t í a is q u é m i c a i n e s t a b l e
t r a s lo s h a l l a z g o s de l a a n a m n e s i s o E C G . E s p e c i a l m e n t e út i l
p u e s v a l o r a , a d e m á s , l a s i t u a c i ó n f u n c i o n a l d e l p a c i e n t e .
P ru e b as f a rmaco lóg icas de es trés ca rd íaco : i n d i c a d a s en pac ien tes
q u e n o p u e d e n r e a l i za r l a e rgomet r ía po r m a l a s i tuación f u n c i on a l
y/o aque l los q u e p r esen tan a l te r ac iones de l E CG basa l q u e in te r
f ie r en en la interpretación c o r r e c t a d e l t r a z a d o de la ergometr ía .
2.5. Valoración d el riesgo cardíaco
La s c om p l i c a c i o n e s c a r d i o v as c u l a r e s c on s t i t u ye n uno de los r iesgos más
im p o r t a n t e s de los pac ien tes som et idos a c i rug ía no ca rd íaca . Además ,
l a p r e v a l e n c i a d e pac ien tes con pato log ía ca rd íaca que d e b e n se r so
m e t id os a i n t e r v e n c i on e s quirúrgicas está a u m e n t a n d o p r og r e s i v a m e n t e .
Po r e l l o , l a va lo rac ión de l r i e sgo ca rd íaco es e s p e c i a lm e n t e im p o r t a n t e
d e n t r o de la va lo rac ión p r e o p e r a t o r ia d e e s te subg rupo d e pac ien tes .
La va l o r a c i ó n de l r i e sgo c a r d í a co en l a v i s i t a p r e op e r a t o r i a d e b e i n t e
gra r l a in fo rmac ión o b t e n i d a m e d i a n t e la a n a m n e s i s , l a explo rac ión
física y el e l e c t r o c a r d i o g r a m a . Según las r e c o m e n d a c i o n e s de l a ACC/
A H A (American College oí Cardiology a nd Am erican Heart Association)
d e l 2 0 0 7 , t res son los e l e m e n to s p r i n c i p a l e s en l o s qu e deb e basa r se e l
r ie sgo d e e v e n t os c a r d í a co s m a yo r e s :
• V a r i a b l e s c l í n i c a s de l p a c i e n t e .
• C a p a c i d a d f u n c i o n a l o t o l e r a n c i a a l e j e r c i c i o d e l p a c i e n t e .
Riesgo a s oc i a d o a l t i p o de c i rug ía .
Historia clínica del paciente
• A n a m n e s i s . U n a h i s t o r i a d e t a l l a d a de los s ín tomas de l p a c i e n t e ,
c u r s o c l ín ico y t o l e r a n c i a a l e j e r c i c i o c o n s t i t u y e n u n a i m p o r t a n t e
i n f o r mac ió n p a r a l a va l o r a c i ó n de l r i e sgo c a r d í a c o . E s p e c i a lm e n t e
d e b e i n t e r r og a r s e s ob r e pa to log ía c o r o n a r i a p r e v i a , c l í n i c a ang inosa
o i n s u f i c i e n c i a c a r d í a ca , c l í n i c a de e s tenos is aórt ica o e n f e r m e d a d
a r te r ia l pe r i f é r i ca .
• T o l e r a n c i a a l e j e r c i c i o . L a va l o r a c i ó n de l e s t a d o f u n c i on a l c a r d í a co
t i e n e v a l o r p ronóst ico , ya que los p a c i e n t e s c o n b u e n a s i tuac ión
f u n c i o n a l t i e n e n u n m e n o r r i e s g o d e d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s
c a r d i o v a s c u l a r e s .
• Exp lora c ión f í s i c a . D e b e i n c l u i r la t o m a de la tensión a r te r ia l e n a m
b os b r a z os , l a explo rac ión de los p u l s os ca ro t ídeos en búsqueda de
s op lo s , l a auscu l tac ión p u l m o n a r , l a pa lpac ión a b d o m i n a l y e l e xa
m e n de las e x t r e m id a d e s en b u s c a d e e d e m a s o s ignos d e e n f e r m e d a d
vascu la r a r te r ia l per i fér ica. E l h a l l a z g o d e s i g n os e xp lo r a t o r i o s d e i n
s u f i c i e n c i a c a r d í a ca , estenosis aórt ica o e n f e r m e d a d v a s c u l a r pe r i f é r ica se r e l a c i on a c o n u n a u m e n t o d e l r i e sgo c a r d í a co p e r i o p e r a t o r i o .
• E l e c t r o c a r d i o g r a m a . L os h a l l a z g os m ás i m p o r t a n t e s se r e l a c i on a n
c on a l t e r a c i on e s d e l s e g m e n t o ST ( t a nt o e l e v a c i on e s c om o d e s c e n
sos), la p r e s e n c i a d e o n d a Q o la detec c ión de a r r i t m i a s g r a v es ( v éa
se T a b l a 4 ) .
P red i c t o re s c l ín i c o s d e r iesgo c a rd í a c o p e r i o p e ra t o r i o
La gu ía de l año 2 0 0 7 de l a AC C/ AH A ( s i n c a m b i o s en una rev is ión p o s
t e r i o r de l año 2 0 0 9 ) r esumió a q u e l l a s s i t u a c i on e s c l í n i c a s co n un r i e sgo
p e r i o p e r a t o r i o a u m e n t a d o d e i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o , i n s u f i c i en c i a
ca r d í a ca o m u e r t e d e c ausa ca r d í a ca ( T a b l a 4 ) . D i c h o s p r e d i c t o r e s , q u eson ex t ra ídos po r e l c l ín ico a t r avés de la h i s t o r i a c l ín ica , l a exp lo rac ión
física y el e l e c t r o c a r d i o g r a m a en r e p os o , a yu d a n a l médico a e l e g i r a
a q u e l l o s p a c i e n t e s qu e s e bene f i c i a r án de una eva l ua c i ó n ca r d i o l ó g i c a
m ás c o m p l e t a e, i n c l u s o , de l a r e va s cu l a r iz a c i ó n m io cá r d i c a .
• P red i c t o re s m a y o r e s . S i un o de e s tos f a c tores está p r e s e n t e , e l m a
n e j o i n t e n s i v o d e l m i s m o es o b l i g a d o , s i e n d o n e c e s a r i o e l r e t r a so o
suspens ión de la c i rug ía p r e v i s t a , s a l v o u r g e n c i a m a yo r . E n t r e e l los
se e n c u e n t r a n :
- Infarto de miocardio reciente o angina inestable. L a A C C de f ine
c o m o i n fa r to r e c i e n t e a q u e l que s e ha p r o d u c i d o en el últ imo
m e s . Es en e s t e p e r i od o c u a n d o e l r i e sgo c a r d í a co e s m a y o r ( M I R
0 8 - 0 9 , 1 3 3 - D G ) , po r l o que , s i b i e n n o e x i s t e n e n s a y o s c l ín i
cos q u e sus ten ten l a r e co mendac ió n , p a r e c e r a z on a b l e d e m or a r
a q u e l l a s c i rug ías no u rgen tes a l m e n os c u a t r o o se is sem anas tras
el i n fa r to d e m i o c a r d i o .
1 0
7/22/2019 CTO 01 ANESTESIOLOGIA,ONCOLOGIA Y PACIENTE TERMINAL.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/cto-01-anestesiologiaoncologia-y-paciente-terminalpdf 15/105
Anestesiología
La es t rat i f i cac ión de l r i e sgo c a rd í ac o e n p a c i e n t e s c o n ang ina
ines tab le q u e n o h a n s ido r evascu la r izados se ba sa en la r e a l i z a
c i ón d e p r u e b a s de es t rés miocá rd i c o . S i e l r e s u l t a d o d e l test n o
r eve la i squemia m i oc á rd i c a , l a p o s i b i l i d ad d e i n fa r to tras c i rug ía
n o c a rd í ac a e s b a j o . S in e m b a r g o , u n test de est rés pos i t i vo sue le
const i tu i r i n d i c ac i ón d e r e v as c u l a r i zac i ón m i oc á rd i c a .
La est rat i f icac ión del r iesgo c a rd í ac o o r e in fa r to e n pac ien tes q u e
han s ido somet idos a r e v as c u la r i zac i ón m i oc á rd i c a c o n e l i m p l a n t e d e stent metá l i cos , se basa en e l r iesgo d e t r om b os i s de l
stent asociado a la neces idad de suspens ión de l t r a t a m ie n t o an-
t iag regan te . El r iesgo d e r e in fa r to o m u e r t e d e o r i g e n car d íaco está
p a r t i c u l a r m e n t e e l e v a d o e n aque l los pac ien tes a los que se les ha
i m p l a n t a d o u n stent y q u e suspenden e l t r a tamien to an t iag regan te
d e b i d o a una c i rug ía e l e c t iv a . D i c h a suspensión es p a r t i c u l a r m e n
te de l i cada en e l caso de stent l i be radores d e f á rmac os .
La dec i s ión de l a suspens ión de l a c i rug ía o suspens ión de l t r a
t a m i e n t o a n t i a g r e g a n t e , d e b e r á r ea l iza r se e n fu n c ión d e l a " u r
g e n c i a r e l a t i v a " de l a c i rug ía , los r i e sgos asoc iados a l a u m e n t o
d e la p r o b a b i l i d a d d e s a n g r a d o si se m a n t i e n e l a me d i c ac i ón
a n t i a g r e g a n t e y e l r i e sgo d e t r o m b o s i s d e l stent en func ió n de l
t i p o d e stent (me tá l i co o l i b e r a d o r de fármacos ) y de l t i e m p o d ei mp l an t ac i ón d e l stent.
En r e l ac i ón c o n e l t i p o y t i e m p o d e i mp l an t ac i ón d e l stent, l as re
c o m e n d a c i o n e s de l a gu ía de 2 0 0 7 d e l a A C C / A H A p a r a c i rug ía
p r o g r a m a d a s o n :
> A n g i o p l a s t i a c o n b a l ó n :
< 14 d ías : retrasar c i rug ía .
> 14 d ías : r ea l iza r c i r u g í a c on A A S .
S t e n t m e t á l i c o :
< 3 0 - 4 5 d í as : retrasar c i rug ía .
> 3 0 - 4 5 d í as : r ea l iza r c i r u g í a c on A A S .
> S f e n f l i b e r a d o r de f á rma cos :
< 12 meses: retrasar c i rug ía .
> 12 meses : r ea l iza r c i r u g í a c on A A S .
A pesar de es tas r e c o m e n d a c i o n e s, e l r i e sgo c a r d í ac o d e l o s p a
c ien tes está a u m e n t a d o , si b i e n se d e s c on oc e la est ra t i f icac ión y
la d u r ac i ón d e d i c h o a u m e n t o d e r iesgo.
En e l caso de c irug ía d e u r g e n c i a en los p e r i o d o s d e may or r iesgo
d e t r om b os i s d e l sf e nf , d e b e v a l o r a r s e c o n j u n t a m e n t e la p r o b a b i
l i d a d d e t r o m b o s i s j u n t o a l a u m e n t o d e r i e sgo v i ta l a soc iado a l
sang rado qu i rú rg i co . En g e n e r a l , se a s u m e e l r i e sgo d e s ang rado ,
m a n t e n i e n d o e l t r a t a m ie n t o a n t i a g r e g a n t e a l m e n o s c on A A S ,
c o n e xc e p c i ón d e c i r u g í as c on e leva do r iesgo v i ta l a soc iado a la
h e m or r a g i a t a l e s c om o : neu roc i rug ía , c i rug ía de médu la e sp ina l
y d e c ámara p o s t e r i o r o c u l a r . En estos casos, l a an t i ag rega c ión se
suspende , r e in i c i ándo la lo más p r e c oz m e n t e p os i b l e t r a s l a i n
t e r v e n c i ón q u i rú rg i c a , r e c ome n d án d os e i n c l u s o e l uso de dosis
de carga d e A A S ( 2 5 0 - 3 0 0 m g ) y c l o p i d o g r e l ( 2 0 0 - 3 0 0 m g ) .
Arritmias graves. Se i n c l u y e n e l b l o q u e o A V a v a n z a d o , la t a q u i
c a r d i a v e n t r i c u l a r s o s t e nid a , e p i s od io s d e t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r
en p resenc ia d e e n f e r m e d a d c a rd í ac a y a r r i t m i a s s u p r a v e n t r i c u -
lares c o n m a l c o n t r o l de la f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r .
Insuficiencia cardíaca. I n c l u i d a c l a s e f u n c i o n a l I V d e l a N Y H A ,
i n s u f i c i e n c i a c a rd í ac a d e s c o m p e n s ad a , e m p e o r a m i e n t o de l a
c l a s e f u n c i o n a l o d iagnós t i co r ec ien te .
L a d e t e rm i n ac i ón d e l o s n ive les d e p é p t i d o a u r i c u l a r nat r iu ré t i co
(BNP) es út i l en e l diagnóst ico y m a n e j o d e d i v er s a s e n f e r m e d a
de s c a rd í ac as . S i n e m b a r g o , en la a c t u a l i d a d n o ex is te ev idenc ia
d e que su de te rminac ión s i s temát i ca en l a va lorac ión p r e o p e r a
t o r i a m e j o r e l a evo luc ión de los pac ien tes .
- Enfermeda d valvular grave. Es tenos i s aór t i ca g r ave o estenosis
m i t r a l s in tomát i ca .
Q RECUERDA
Se c o n s i d e r a q u e e l i n f a r t o d e m i o c a r d i o en e l ú l t im o m es o b l i g a a d e
m o r a r la s i n t e r v e n c i o n es qu i r ú rg i c as , s a l v o la s u r g e n t e s .
• O t r o s p r e d i c t o r e s c l í n i c o s . D e f i n e n s i t u a c i on e s c l í n i c as q u e r e
q u i e r e n u na va lo rac ión de l a s i tuac ión c l ín i ca a c tua l d e l p a c i e n t e ,
g e n e r a lm e n t e m e d i a n t e l a rea l i zac ión de p r u e b a s d i agnós t i cas no
in vas ivas (de te rminac iones ana l í t i cas , ecocar d iog ra f í a , e tc . ) .
- Cardiopatía isquémica crónica: ang ina es tab le , i n fa r to a g u d o d e
m i o c a r d i o p r e v i o o la p r e s e n c i a d e on d a s Q pato lóg icas en e l
e l e c t r o c a r d i og r a m a .
- Insuficiencia cardíaca: e p i s o d i o p r e v i o o i n s u f i c i e n c i a c a rd í ac a
c om p e n s a d a ( e s t a d o f u n c i on a l d i f e r e n t e d e g r a d o IV) .
- Diabetes mellitus: c o n e spec ia l a t enc ión a l a búsqued a de p o s i
b l e s c om p l i c a c i o n e s v a s c ul a r e s .
- Insuficiencia renal crónica: c i f ras d e c r e a t i n i n a > d e 2 mg/d l .
- Enfermedad cerebrovascular: A C V o A I T p r e v i o .
• P r e d i c to r e s m e n o r e s . So n factores d e r i e sgo conoc idos pa ra e l d e
sa r r o l l o d e en fe rmedades ca rd iovascu la res pe ro e n los qu e no se ha
p o d i d o demost r a r d e f o r m a d e f i n i t i v a q u e , d e f o rm a independ ien te ,
a u m e n t e n el r iesgo c a rd í ac o p e r i op e r a t o r i o . Por e l l o , no están i n c l u i
da s e n las guías de m a n e j o d e la A C C /A H A . E n t r e e l las se encuen t r an :
E d a d s u p e r i o r a 7 0 añ os .
- A l t e r a c i on e s en e l ECG: h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a , b l o
q u e o d e r a m a i z q u i e r d a o a l t e r a c i on e s de l a o n d a T .
- R i t m o c a r d í a c o n o s inusa l ( f i b r i l ac ión o flutter a u r i c u l a r c o n res
p u e s t a v e n t r i c u l a r c on t r o l a d a ) .
Hipe r tens ión s i s tó l i ca no c on t r o l a d a .
- O b e s i d a d .
F A C T O R E S D E R I E S G O M A Y O R E S q u e r e q u i e r e n m a n e j o i n t e n s i v o
( r e v a s c u l a r iz a c i ó n c o r o n a r i a ) y p u e d e n p r e c i s a r e l r e t r a s o o l a c a n c e l a c i ó n
d e l a c i r u g í a , c o n e x c e p c i ó n d e l a c i r u g í a u r g e n t e
An g i n a i n e s t ab l e
I n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o r e c i e n t e ( < 1 m es )
I nsu f i c i enc i a card íaca d e s c o m p e n s ad a i n c l u i d a c lase f u n c i o n a l IV de la NYHA,
e m p e o r a m i e n t o r e c i e n t e o r e c i e n t e d i ag n ó s t i c o
A r r i t m i a s s i gn i f i cat i vas i nc lu idas b loqueo A V a v an z ad o , a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s
s in tomát icas , a r r i t m i a s s u p r av e n t r i c u l a r e s c o n f r e c u e n c i a c a rd í a ca > 10 0 I pm en
r e p o s o , b r ad i c a r d i a s in tomát ica y t aq u i c a r d i a v e n t r i c u l a r d e r e c i en te d iagnós t ico
E n f e r me d ad v a l v u l a r g r a v e I n c l u i d a la e s tenos i s aó r t ica g r a v e o la estenosis
m i t r a l s in tomát ica
O T R A S S I T U A C I O N E S C L Í N I C A S
q u e r e q u i e r e n u n a va l o r a c i ó n c u i d a d o s a d e l a s i t u a c i ó n c l í n i c a a c t u a l
H i s t o r i a d e ca rd i o pa t í a i s qu ém i c a
H i s t o r i a d e a c c i d e n t e c e r e b r o v as c u l a r
H i s t o r i a d e i nsu f i c i enc i a card íaca c o m p e n s a d a
D i ab e t e s me l l i t u s
Insuf i c i enc i a r ena l c rón ica ( c r eat in ina basa l > 2 mg /d l )
Tabla 4 . P r ed i c to res c l ínicos de a u m e n t o d e r i e sgo card iovascu lar pe r iope rato r io
( mu e r t e , in fa r t o d e m i o c a r d i o o insuf ic iencia card íaca) . Gu ía d e la ACC/AHA, 2 0 0 7
El t i p o y l a du rac ión de l a in te rvenc ión qu i rú rg i ca c on s t i t u ye n d o s f a c
tores re levantes d e l r i e sgo d e ap a r i c i ón d e c o m p l i c a c i o n e s c a rd í ac as
Riesgo asociado al t i po d e cirugía
11
7/22/2019 CTO 01 ANESTESIOLOGIA,ONCOLOGIA Y PACIENTE TERMINAL.pdf
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M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . a ed ic ión
p e r i op e r a t o r i a s . L a gu í a de l a AC C/ AH A de 2 0 0 7 e st r a ti f ic a e l r i e sgo
qui rú rg ico en func ión de c a da p r o c e d i m i e n t o ( T a b la 5 ) . P a r a e l l o , se
d is t inguen t r es g rupos d e r i e s g o : a l t o , i n t e r m e d i o y b a j o . Pa ra c a d a u n o
de e l los la p r o b a b i l i d a d d e su f r i r u n e v e n t o c a r d í a co g r a v e es , r e s p e c t i
v a m e n t e , d e > 5 % , 1 - 5 % y < 1 % . D i c h o s p o r c e n t a j e s d e r i e s g o , p u e d e n
a u m e n t a r o d i s m i n u i r en func ión d e las ca racte r í s t i cas de c a d a c e n t r o y
d e la e x p e r i e n c i a d e l e q u i p o qu i rú rg ico . Pa ra e l caso de i n t e r v e n c i on e s
u rgen tes , las tasas de r i e sgo su f r en u n a u m e n t o en 2-5 veces r e s p e c t o a
c i rug ías p r o g r a m a d a s .
A L T O R I E S G O
(> 5 d e p r o b a b i l i d a d e s d e m u e r t e d e c a u s a c a r d í a c a
o i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o n o f a t a l )
• C i rug ía de a o r t a o c u a l q u i e r o t r a c i rug ía mayo r v a s c u l a r
• C i rug ía a r t e r i a l per i fér ica
R I E S G O I N T E R M E D I O
( 1 - 5 d e p r o b a b i l i d a d e s d e m u e r t e d e c a u s a c a r d í a c a
o i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o n o f a t a l )
• E n da r t e r ec to m ía c a ro t í dea
• C i rug ía de c ab e z a y cue l l o
• C i rug ía ¡n t raper i toneal o to rác ica
• C i r u g í a o r to pé d i c a
• C i rug ía pros tét ica
R I E S G O BAJO
(< d e p r o b a b i l i d a d e s d e m u e r t e d e c a u s a c a r d í a c a
o i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o n o f a t a l )
• C i rug ía a m b u l a t o r i a
• P r o c e d i m i e n t o s en do s c ó p i c o s
• P r o c e d i m i e n t o s s u p e r f i c i a l e s
• C i rug ía de c a t a r a t a s
• C i rug ía de m a m a
Tab la 5 . Es t rati f i cac ión del r i e sgo card íaco p a r a c irugía no cardíaca
Guía de la ACC/AHA, 2 0 0 7
2.6. Valoración de l riesgo
de comp licaciones p ulmonares
La s c o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a r e s p o s op e r a t o r i a s s o n una causa i m p o r
t a n t e d e m o r b i m o r t a l i d a d . L a va l o r a c i ó n p u l m o n a r p r e o p e r a t o r ia es un
e l e m e n t o i m p o r t a n t e en la v i s i t a p reanestés ica de l p a c i e n t e ( T a b l a 6 ) .
Las c o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a r e s p o s o p e r a to r i a s m ás g r a v e s i n c l u ye n :
f a l l o r e s p i r a t o r i o c o n n e c e s i d a d d e ven t i l a c i ó n mecá n i ca p r o l o n g a
da , a te lec tas ia s , i n f e c c i ó n ( b r o n q u i t i s y neum o n í a ) , b r o n c o s p a s m o ,
ex ace r ba c i ó n de pa t o l o g í a c r ó n i c a p u l m o n a r y t r o m b o e m b o l i s m op u l m o n a r .
D u r a n t e la a n a m n e s i s se debe p res ta r espec ia l a t enc i ó n a a q u e l l o s s í n
t o m a s q u e p u e d e n s u g e r i r la p r e s e n c i a de pa to log ía p u l m o n a r d e s c o n o
c i d a , c o m o m a l a t o l e r a n c i a a l e j e r c i c i o f í s i co , tos c rón ica o d i s n e a d e
o r i g e n n o e x p l i c a d o . La explo rac ión f í s i ca debe basa r se en la búsqueda
de s ignos suges t ivos d e e n f e r m e d a d p u lm on a r t a l es c om o : r u i d os r e s
p i r a t o r i o s a n o r m a l e s , e sp i r a c i ó n p r o l on g a d a , f a c i es c on g e s t i v a , a c r op a -
q u i a s . . . La o b e s i d a d no se c o n s i d e r a u n f a c t o r d e r i e sgo p o r s í m i s m o
(en ausenc ia d e o t r a s c om or b i l i d a d e s as oc i a d as f r e c u e n t e m e n t e a e l la )
p a r a e l d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s c a r d i o p u l m o n a r e s , c o n e x c e p
c i ó n de l t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r .
Las p r u e b a s c om p l e m e n t a r i a s d e b e n e s t a r d i r i g i d a s po r la s o s p e c h a c l í
n i c a d e r i v a d a de la a n a m n e s i s y explo rac ión f í s i ca p r e v i a s o b i e n p o r
l a neces idad de una eva l ua c i ó n o b j e t i v a de una pato log ía p u l m o n a r
c o n o c i d a p r e v i a m e n t e .
Se d e b e r e a l i z a r una r adiogra f ía de tó rax en p a c i e n t e s qu e van a s e r so
m e t i d o s a ci rugía de m o d e r a d o o a l to r iesgo , o si se s o s p e c h a pa to log ía
c a r d i o p u l m o n a r t r a s l a e va l ua c i ó n c l í n i c a de l p a c i e n t e .
La s p r u e b a s de f unc i ó n r e s p i r a t o r i a d e b e n r e s e r v ar s e p a r a a q u e l l o s p a
c ien tes c o n d isnea d e o r i g e n n o a c l a r a d o o c o n m a l a t o l e r a n c i a a l e j e r
c i c i o . En p a c i e n t e s c o n d iagnó s t ico p r e v i o d e EPOC, se r e c o m i e n d a n
e n a q u e l l o s casos en los qu e no p u e d e d e t e r m i n a r s e c l ín icamente s i l a
o bs t r u cc i ó n de l f l u j o a é r eo ha s i d o c o r r e g i d a a d e c u a d a m e n t e c o n e l
us o de l a med i ca c i ó n b r o n c o d i l a t a d o r a .
La r ea l izac ión de una gasomet r ía a r t e r i a l no ha d e m o s t r a d o u t i l i d a d
p a r a l a ident i f i cac ión de p a c i e n t e s d e a l to r iesgo d e c o m p l i c a c i o n e s
p u l m o n a r e s p o s o p e r a t o r i a s.
F A C T O R E S D E R I E S G O
D E M O S T R A D O S
F A C T O R E S D E R I E S G O PROBABLES
( s i n e v i d e n c i a s i g n i f i c a t i v a
e n l a a c t u a l i d a d )
E d a d > 5 0 a ñ o s O b e s i d a d
EPOCAn e s t e s i a g e n e r a l ( en r e l ac i ó n c o n
anes tes i a r eg ional )
I n s u f i c i e n c i a card íaca A p n e a o b s t r u c t i v a d e l s u eñ o
Es trat i f i cac ión de r i e s g o AS A > 2 H lpo v en t i l a c i ó n ( p C 0 2 > 4 5 m m H g )
Ni ve l es d e a l bú m in a < 3 , 5 g /d l Radiograf ía de tó rax pa to lóg ica
C i rug ía a b d o m i n a l , to rác ica , aó r t ica ,
c ab e z a y c u e l l o , neuroc i rug ía y c i rug ía
d e a n e u r i s m a d e a o r ta a b d o m i n a l
T a b a q u i s m o a c t i v o e n l as 8 s em a n as
p rev i as
Du r ac i ó n de l a c ir u g í a > 3 ho r a sIn fecc ión a c t i v a d e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o
s u p e r i o r
U s o de p a n c u r o n i o c o m o r e l a j an t e
mu s c u l a r
Ci rug ía de u r g e n c i a
Tab la 6 . Fac to res de r i e sgo asoc i ado a u n a u m e n t o d e c o mp l i c a c i o n e s p u l mo n a r e s
p o s o p e r a t o r i a s
La va l o r a c i ó n p r e o p e r a t o r i a d e l r i e sgo d e d e s a r r o l l o d e t r o m b o e m b o
l i s m o p u l m o n a r d e b e t e n e r e n c u e n t a f a c t o r e s r e l a c i on a d os c o n e l p a
c i e n t e y la ci rugía p r ev is ta (Tab la 7 ) .
BAJO R I E S G O
Ci rug ía m e n o r e n p a c i e n t e s < 4 0 a ñ o s s i n f a c t o r e s d e r i e s g o *
R I E S G O M O D E R A D O
Ci rug ía m e n o r e n p a c i e n t e s c o n a lg ú n f a c t o r d e r i e s g o
Ci rug ía en p a c i e n t e s 4 0 - 6 0 añ o s s i n f a c t o r e s d e r i e sgo
A L T O R I E S G O
Ci rug ía en p a c i e n t e s > 6 0 a ñ o s
C i rug ía en p a c i e n t e s d e 4 0 - 6 0 añ o s c o n a l g ú n f a c t o r d e r i e s g o
M U Y A L T O R I E S G O
Ci rug ía en p a c i e n t e s > 4 0 añ o s c o n m ú l t i p l e s f a c t o r e s d e r i e sgo
Ci rug ía de c ad e r a o rod i l la
P o l i t r a u m a t i z a d o g r a v e o les ión de médula e sp ina l
* Factores de r iesgo para enfermedad tromboemb ólica venosa (ETEV): edad avanzada,
cáncer, ETEV previa, obesidad, insuficiencia cardíaca, movi l idad disminuida o presencia deestado d e hipercoagulabi l idad (déficit de p roteína C, factor V Lelden)
Tab la 7 . R iesgo de e n f e r m e d a d t r o m bo em bó l i c a en p ac i en tes qu i rú rg icos
12
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Anestesiología
. M anejo de la medicación del paciente
n la visita pr eoper atoria
la m i t a d de los pac ien tes qu e van a ser somet idos ana intervención quirúrgica t o m a n algún t i p o d e f á rmac o d e f o r m a h a b i
D u r a n t e la evaluación preanestés ica, e l anestes iólogo d e b e d e c id i r si
me d i c ac i ón d e b e se r suspend ida o debe con t inua r se du ran te e l p e
p e r i op e r a t o r i o . Para e l lo , deben tene r se e n cuenta diver sos factores :
Pato log ía de base qu e e s tab lece l a i n d i c ac i ón d e l u s o d e l f á rmac o .
adve r sos d e l o s f á rmac o s .
Pos ib les in te r acc iones med icamentosas co n los fárm acos anes tés icos .
T i p o de c i rug ía .
o r e g l a g e n e r a l , la m a yo r p a r t e d e l a me d i c ac i ón q u e f o r m a p a r t e
d e l p a c i e n t e , d e b e m a n t e n e r s e s in m o d i f i c a
e l m i s m o d í a de l a in te rvenc ión qu i rú rg i ca . S in e m b a r g o , i n d i c ac i ón n o s e c u m p l e p a r a u n r e d u c i d o g r u p o d e f á rmac os .
os de l sistema cardiovascular
F Á R M A C O R E C O M E N D A C I Ó N
B -b l oq ue a n t e s C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el día de la c irugía
C a l c i o an t ag o n i s t a s C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el día de la c irugía
IECA
(M IR 0 8 - 0 9 , 258-DG)
• C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el día
d e la c irugía s i la indicación es c o m o
a n t i h i p e r t e n s i v o
• Sus pe nd er e l d ía de la c i rug ía si la ind icac iónes p ar a i nsu f i c i enc i a cardíaca y los n ive les
bása les de tens ión a r t e r i a l s o n b a jos
I n h i b i d o r e s d e r e c e p t o r e s
d e an g i o t e n s i n a II
• C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el día de la c irugía
si la indicación es c o m o an t i h i p e r t e n s i v o
• Sus pe nd er e l d ía de la c i rug ía si la Ind icac ión
es p ar a i nsu f i c i enc i a card íaca y los n ive les
bása les de tens ión a r t e r i a l s o n b a jos
Diurét icos
(M IR 0 8 - 0 9 , 258-DG)
C o n t i n u a r t e r ap i a h as t a e l d ía de la c i rug ía ,
p e r o n o a d m i n i s t r a r la dos i s d e la m añ a n a
Ag o n i s t a s a 2 - ad r en é rg i c o s
( c l on id ina)
C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el día de la c irugía
Esta t inas C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el día de la c irugía
H i p o l i p e m i a n t e s n o e s tat inas
( f i b r a t o s ; á c i do n i c o t í n l c o . . . )
S u s p e n d e r un d ía p r e v i o a la c irugía
Tab la 8 . F á rm ac o s de l s i s tema card iovascu lar
r elacionados co n la hemostasia
s r e c om e n d a c ion e s e xp r e s a d as en la T a b l a 9 , en e l caso de l ác ido
d i p i r i d a m o l y c l o p i d r o g e l , se r e f ie r en a l p e r i o d o
q u e l a r e t i r ada d e l f á rma c o s e a e f i caz r espec
o a l a cor recc ión de los e f ec tos sobr e l a ag regac ión p l a q u e t a r i a . S in
se d e b e r e c o r d a r que l a ind i cac ión de l a r e t i r ada o no de la
an t iag regan te debe tomar se t r a s va lo ra r min uc io sam ente
i nd i cac ión de an t i ag regac ión y los r i esgos v i ta les de r iva dos de su
o d e l p o t e n c i a l s a n g r a d o , si se m a n t i e n e e l f á rmac o , d u r a n t e la
o p t a n d o p o r la op c i ó n d e menor r iesgo , en su c o n j u n t o , p a r a e l
( véase e l Apartado 2.5. Valora ción del riesgo cardíaco).
S in e m b a r g o , e n pac ien tes c o n a l to r iesgo d e d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a
c i on e s c a r d i o v a s c u l a r e s , la e v id e n c i a d i s p o n i b l e en la a c t u a l i d a d p a r e
c e i n d i c a r l a r e c ome n d ac i ón g e n é r i c a d e m a n t e n e r l a an t i ag regac ión
c o n A A S , p a r a la g r a n mayor ía de l as i n t e r v e n c i on e s q u i r ú rg i c as , sa lvo
aque l la s en l as qu e e l s ang rado podr í a se r catas t róf i co pa ra e l pac ien te :
c i rug ía de médu la e s p i n a l , n e u roc i r u g í a y c ámara p o s t e r i o r o c u l a r . En
el resto, e l c o n t r o l de la h e m o r r a g i a , deb e r í a se r qu i rú r g i co y , en caso
d e se r n ec e s a r i o , m e d i a n t e e l uso de t r ans fus iones d e h e m o d e r i v a d o s( f u n d a m e n t a lm e n t e p l a q u e t a s ) . N o ex is te ev idenc ia d e q u e l a estrategia
de sus t i tu i r l a me d i c ac i ón an t iag regan te p o r h e p a r i n a s ( n o f r a c c i on a d a s
o d e b a j o p e so m o l e c u l a r ) se a e f i caz e n aque l la s pato log ías en l as qu e
c l a r a m e n t e está e s t a b l e c i d o la n e c e s id a d d e t e r ap ia an t iag reg an te .
En e l caso de p a c i e n t e s c o n t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e o r a l , l a o p
c i ón d e s u s u s t i t u c i ón p o r h e p a r i n a d e b a j o p e s o , a dos is d e a n t i
c o a g u l a c i ó n , c o n s t i t u y e la m e j o r o p c i ó n p o s i b l e . D e b e t e n e r s e e n
c u e n t a la n e c e s id a d d e suspende r e l a n t i c oa g u l a n t e o r a l c i n c o d ías
antes de l a c i rug ía , in i c i ándose e l t r a t a m i e n t o c o n h e p a r i n a . A s i m i s m o ,
la hepa r ina debe suspende rse 2 4 horas antes de l a c i rug ía , p ud iénd ose
r e i n i c i a r 2 4 horas t ras la c i rugía ( r e t r a sa r in ic io s i la c i rugía es de a lto
r iesgo d e s a n g r a d o p os q u i rú rg i c o ) . L a an t i c oag u l ac i ón o r a l , d e b e r e in i -c ia r se l o más p r e c o z m e n t e p o s i b l e (a p a r t i r de l as 24 horas t ras c i rug ía ) ,
man t e n i é n d os e l a ad mi n i s t r ac i ón d e hep a r ina has ta conseg u i r c i f r a s d e
INR en e l r a n g o t e rapéu t i co d e s e a d o . C u a lq u i e r t i p o de c i rug ía e lec t i va
d e b e r í a e v i ta r se en e l mes p o s t e r i o r d e c u a l q u i e r f e n ó m e n o e m b ó l i c o
a r te r ia l ( embol ia a r te r ia l pe r i fé r i ca , a c c i d e n t e c e r e b r ov a s c u l a r a g u d o ,
a c c i d e n t e i s q u é mi c o t r a n s i t o r i o ) o v e n os o (ETEV).
Ci rug ías de ba jo r iesgo d e s ang rado , t a les co mo a r t r ocen tes is , ca ta ra tas
( s in neces idad d e anes tes ia r e t ro bu l ba r ) o c o ron a r i og ra f í a , e t c . , p u e d e n
rea l iza r se s in suspens ión de l a an t i co agu la c ión o r a l , a s e g u r a n d o p r e
v i a m e n t e c i f r a s d e I N R e n r a n g o t e rapéu t i co .
F Á R M A C O R E C O M E N D A C I Ó N
AAS S u s p e n d e r t e r ap i a 7-10 d ías an t e s de la c irug ía
D i p i r i d a m o l S u s p e n d e r t e r ap i a 2 d ías an tes de la c irugía
C l o p l d o g r e l S u s p e n d e r t e r ap i a 7-10 d ías an t e s de la c i rug ía
T l c l o p id i na S u s p e n d e r t e r ap i a 7-10 d ías an t e s de la c i rug ía
A c e c u m a r o l / w a r f a r i n a • S u s p e n d e r t e r ap i a 5 días an tes de la c irugía
• I n i c ia r t e r ap i a c o n HBPM a dos i s an t i coagu lantes
S u s p e n d e r dos i s d e h e p a r i n a 2 4 h antes
d e l a c i rug ía , re in lc iándose 2 4 h de spué s
si h a y b a jo r i e sgo d e s a n g r a d o posqu i rú rg ico
• Re inic iar an t l c o ag u l a c ió n o r a l u n a v ez
c o n f i r mad o b a jo r i e s g o d e s an g r ad o
posqu i rú rg ico , c o n j u n t a m e n t e c o n HBPM has ta
alcanzar c i f ra de INR en r an g o
H e p a r i n as d e b a j o pe so
m o l e c u l a r (HBPM)
S u s p e n d e r dos i s d e h e p a r i n a 2 4 h an tes de la c irugía,
re in ic iándose 24 h despué s s i hay b a jo r i e sgo d e
s an g r ad o pos tqu i rú rg ico
A n t i i n f l a m a t o r i o s
no es te ro ideos
S u s p e n d e r t e r ap i a 2-3 d ías an tes de la c irugía
Tab la 9 . F á rm ac o s a n t i a g r e g a n t e s y an t i c o ag u l an t e s
En e l caso de l a rea l i zac ión de anes tes ia r eg io na l neu roax ia l ( in t r adu r a l
o e p id u r a l ) lo s t i e m p o s d e s e g u r i d a d e n r e l a c i ón c on l o s d i s t i n t o s fá r
m a c os q u e a f ec tan la hemos tas ia se d e s c r i b e n en la T a b l a 1 0 . S e debe
r e c o r d a r q u e , d e f o r m a g e n e r a l , e l mayor r iesgo d e s ang rado se a soc ia a
la c o l o c ac i ó n d e l c a té t e r e p i d u r a l y , e s p e c i a lm e n t e , a su r e t i r ada .
Q R E C U E R D A
En los p a c i e n t e s t r a t ad o s d e f o r m a c r ó n i c a c o n A A S o c l o p i d o g r e l se
r e c o m i e n d a s u s u s pen s i ó n , a l me n o s , s i e t e d ías an tes d e l a c i r u g í a .
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7/22/2019 CTO 01 ANESTESIOLOGIA,ONCOLOGIA Y PACIENTE TERMINAL.pdf
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M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8.a ed ic ión
F Á R M A C O R E C O M E N D A C I Ó N
A . I N T R A D U R A L A . EPIDURAL*
HBPM ( h e p a r i n a de b a j o p e s o
mo l e c u l a r ) d o s i s an t i c o ag u l an t e s
• S u s p e n d e r HBPM 24 h an t e s de la técn ica
• Re in i c i a r al m e n o s 6 h d e s p u é s de la técn ica
• S u s p e n d e r HBPM 24 h an t e s de la r e t i r ad a
d e l c a t é te r e p i d u r a l
• Re in i c i a r al m e n o s 6 h d e s p u é s de la r e t i r ad a
d e l c a t é te r e p i d u r a l
HBPM d o s i s pro f i lác t icas
d e e n f e r m e d a d t r o m b o e m b ó l i ca v e n o s a (ETEV)
• S u s p e n d e r HBPM 12 h an t e s de la técn ica
• Re in i c i a r al m e n o s 6 h d e s p u é s de la técn ica
• S u s p e n d e r HBPM 24 h an t e s de la técn ica
• Re in i c i a r al m e n o s 6 h d e s p u é s de la técn ica
H N F ( h e p a r i n a no f r a c c i o n ad a )
• S u s p e n d e r HNF 4 h an t e s de la técn ica (TPTA**
< 1,5 v e c e s el c o n t r o l )
• Re in i c i a r al m e n o s 1 h d e s p u é s de la técn ica
• S u s p e n d e r HBPM 24 h an t e s de la técn ica
• Re in i c i a r al m e n o s 6 h d e s p u é s de la técn ica
A c e c u m a r o l
• S u s p e n d e r HBPM 3-5 d ías an t e s de la t é c n i c a + INR
< 1,5
• Re in i c i a r , al m e n o s , 24 h d e s p u é s de la técn ica
• S u s p e n d e r HBPM 24 h an t e s de la técn ica
• Re in i c i a r al m e n o s 6 h d e s p u é s de la técn ica
* Las recomendaciones en el mo me n t o de la realización de la técnica son las mismas que en el caso de la anestesia int radural. Lo s t iempo s descr i tos en esta colum na se refieren al t i e mp o de
segundad necesar io para la ret i rada del catéter ep idural
+ INR: relación norm al izada internacional
**TPTA: t i em po par c i al de t rombop last ina act ivado
Tab l a 10 . F á rm ac o s an t i c o ag u l an t e s an t e an e s t e s i a r e g i o n a l n e u r o ax i a l
Fármacos en endocrinología
F Á R M A C O R E C O M E N D A C I Ó N
H i p o g l u c e m i a n t e s o r a l e s ( e x c e p t o m e t f o r m l n a )
(M IR 0 8 - 0 9 , 2 5 8 - DG )
• C o n t i n u a r t e r a p i a h as t a el día de la c i rug ía , p e r o no a d m i n i s t r a r d o s is de la m añ an a , s u s t i tu yén do lo s por i n s u l i n a
r áp ida p a r e n t e r a l ( s u bc u tán ea o i n t r a v e n o s a )
• R e i n i ci a r d o s i s h ab i t u a l e s c u a n d o es té a s e g u r a d a la i n g e s t a o r a l
M e t f o r m i n a
• En c i rug ía con r i es g o a u m e n t a d o de h i p o p e r f u s ió n r e n a l, a u m e n t o ác ido lác t ico y/o h i p o x i a ,
s u s p e n d e r 4 8 h an tes
• S u s t i t u i r p o r i n s u l i n a r áp i da p a r e n t e r a l• R e i n i c ia r c u a n d o e s t é a s e g u r a d a la i n t e g r i d a d de la f u n c i ó n r e n a l y h e m o d i n á m i c a , así c o m o la i n g e s t a o r a l
I nsu l ina
• C o n t i n u a r t e r a p i a a d o s i s h ab i t u a l e s has t a el día de la c i rug ía . En la m a ñ a n a de la c i rug ía , ad mi n i s t r a r i n s u l i n a
s u b c u t á n e a (NPH, g l a r g i n a o d e t e m i r ) o I n t r a v e n o s a ( r áp i da ) en f u n c i ó n de las carac ter ís t i cas del p a c i e n t e
y c i rug ía , j u n t o a a p o r t e de g l u c o s a ( s o l u c i o n e s g l u c o s ad as o n u t r i c i ó n a r t i f i c ia l )
• R e a n u d a r p a u t a h a b i t u a l una vez a s e g u r a d a la i n g e s t a o r a l
• En c a s o de pe r f u s i ó n i n t r a v e n o s a de i n s u l i n a , ma n t e n e r l a h as t a 2 h d e s p u é s de la d o s i s de i n s u l i n a s u bc u tán ea
G l u c o c o r t i c o i d e s
• T r a t a m i e n t o s i n f er i o r e s a 3 s e m a n a s o t e r a p i a s " a d ías a l t e r n o s " t i e n e n b a j o r i e s g o de s u p r es i ó n
d e l eje h i po tá l am o - h i po f i s a r i o - ad r en a l ( HH A) , y d e b e n c o n t i n u a r c o n la m i s m a d o s i s de c o r t i c o i d e s
e n el p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o
• P r e d n i s o n a > 20 mg/día o d o s is e q u i v a l e n t e s d u r a n t e > 3 s em a n a s , d e b e a s u m i r s e i n h i b i c i ó n
d e l eje H H A , s i e n d o n e c e s a r i o el a u m e n t o de la d o s i s de g l u c o c o r t i c o i d e en el p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o
• Pac i en tes con a s p e c t o c u s h i n g o i d e , d e b e a s u m i r s e i n h i b i c i ó n del eje H H A , s i e n d o ne c e s a r io a u m e n t o
d e la d o s i s de g l u c o c o r t i c o i d e en el p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o
• P r e d n i s o n a 5-20 mg/día o d o s i s e q u i v a l e n t e , d u r a n t e > 3 s e man as , d e b e r e a l i z a r s e t e s t de A C T H
o a s u mi r i n h i b i c i ó n del eje h i po tá l am o - ad ren a l
H o r m o n a s t i r o i d e a s C o n t i n u a r t e r a p i a h a s t a el día de la c i rug ía
A n t i c o n c e p t i v o s o r a l e s
• C o n t i n u a r h a s t a el día de la c i rug ía p a r a i n t e r v e n c i o n e s con b a j o o m o d e r a d o r i e s go p a r a ETEV*.
S in e m b a r g o , d e b e r e c o m e n d a r s e la a d o p c i ó n de o tr a s m e d i d a s a n t i c o n c e p t i v a s por r i e s g o
d e p o s i b l e s i n te r a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s c o n f á rm ac o s an es tés i c o s
• En c i rug ías de a l t o r i e s g o p a r a ETEV, s u s p e n d e r 4 - 6 s e m a n a s an t e s del día de la i n t e r v en c i ó n
T e r a p i a h o r m o n a l s u s t it u t i v a• C o n t i n u a r h a s t a el día de la c i rug ía p a r a i n t e r v e n c i o n e s c o n b a j o o m o d e r a d o r i e s g o p a r a ETEV
• En c i rug ías de a l t o r i e s g o p a r a ETEV, s u s p e n d e r 4 - 6 s e m a n a s an t e s del día de la i n t e r v en c i ó n
M o d u l a d o r e s de r e c e p t o r e s e s t r o g én i c o s
( t amo x i f e n o / r a l o x i f e n o )
• C o n t i n u a r t e r a p i a p a r a i n t e r v e n c i o n e s c o n b a j o r i e s g o p a r a ETEV*
• En c i rug ías de m o d e r a d o - a l t o r i e s g o p a r a ETEV, s u s p e n d e r 4 - 6 s e m a n a s an t e s d e l día de la i n t e r v en c i ó n
• En el caso ind icac ión p a r a t r a t a m i e n t o de c a r c i n o m a de m a m a c o n s u l t a r c o n o n c ó lo g o
* ETEV: en fe rmedad tromboemb ólica venosa
Tab l a 1 1 . F á rm ac o s u t i l i z a d o s en en do c r i n o lo g í a
1 4
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Anestesiología
del sistema nervioso
F Á R M A C O R E C O M E N D A C I Ó N
L e v o d o p a / c a r b i d o p aC o n t i n u a r t e r ap i a h as t a la n o c he p r e v i a a la
c i rug ía y s u s p e n d e r l o e l día de la c i rug ía
Ag o n i s t a s d o p a m i n é r g i c o s
C o n t i n u a r t e r ap i a h as t a la n o c he p r e v i a a la
c i rug ía y s u s p e n d e r l o has t a al m e n o s 12 h
t r a s la c i rug ía
An t i c o mi c i a l e s
C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o e l día de la c i rug ía .
En p a c i e n t e s c o n m a l c o n t r o l d e c r is i s , pu ede
a d m i n i s t r a r s e fen i to ína o f e n o b a r b i t a l
p a r e n t e r a l si p r ec i sa
Ác ido v a l p r o l c o
C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el día de la c i rug ía .
En p a c i e n t e s c o n m a l c o n t r o l d e cr is is
p u e d e a d m i n i s t r a r s e la s o l u c i ó n p a r e n t e r a l
e n pe r f u s i ó n c o n t i n u a
Se leg i l i naS u s p e n d e r la t e r ap i a la n o c he p r e v i a
a la c i rug ía
Tab la 12 . F á r m a c o s u t i l i z ad o s en pa to l o g í a de l s i s tema ne r v ioso
psiquiatría
F Á R M A C O R E C O M E N D A C I Ó N
I n h i b i d o r e s de la r e c ap tac i ó n
d e la s e r o t o n i n a
(M IR 0 8 - 0 9 , 258-DG)
S u s p e n d e r la t e r ap i a 3 s e m a n a s p r ev i as
a c i rug ías de r i e s g o catas t ró f ico de s an g r ad o
( S NC ) , p o r a l t e r a c i ó n p l aq u e t a r i a
I M A O
S u s p e n d e r la t e r ap i a 2 s e m a n a s p r ev i as
a la c i rug ía ( r i e s g o de h i pe r t en s i ó n g r a v e y
s í n d ro m e s e ro to n in é rg i c o ) . En c a s o de
r ea l i zar se anes tes i a si n p e r i o d o d e s e g u r i d ad ,
e v i t a r adm in i s t r a c i ó n de e f e d r i n a , me p e r i d l n a
y d e x t r o m e t o r f a n o )
A n t i d e p r e s i v o s tr ic íc l icos
• C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el día de la c irugía
en pac i en tes c o n t r a t a m i e n t o a dos i s e l e v adas
• S u s p e n d e r t e r ap i a 7 d í a s an t e s d e la c irugía
e n p ac i e n t e s e n t r a t a m i e n t o c o n dosis bajas
L i t io C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o e l día de la c irugía
Ant ips icó t icosC o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o e l día de la c i rug ía
en pac i en tes de a l to r i e sgo de cr is is ps icó t icas
Be n z o d i a c e p i n as C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o e l día de la c i rug ía
Tab l a 13 . F á rm ac o s u t i l i z ad o s en ps iqu iat r ía
s de l apar ato resp iratorio
F Á R M A C O R E C O M E N D A C I Ó N
Ag o n i s t a s B-adrenérg icos
i n ha l ad o sC o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el día de la c i rug ía
An t i c o l i n é rg i c o s i n ha l ad o s C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el dí a de la c i rug ía
Teof i l i nasC o n t i n u a r t e r ap i a h as t a el día de la c i rug ía ,
p e r o n o ad mi n i s t r a r d o s i s d e la m añ an a
I n h i b i d o r e s de l e u c o t r i e n o s C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el día de la c i rug ía
Tab la 14 . F á r m a c o s u t i l i z ad o s en pa to l o g í a de l a p a r a t o r e s p i r a t o r i o
Fármacos de l apara to digestivo
F Á R M A C O R E C O M E N D A C I Ó N
I n h i b i d o r e s de la b o m b a de
p r o t o n e sC o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o e l día de la c i rug ía
A n t a g o n i s t a s H 2 C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o e l día de la c i rug ía
Tab la 15 . F á rm ac o s u t i l i z ad o s en pa to l o g í a d e l a p a r a t o d i g e s t i v o
Fármacos en reumatología
F Á R M A C O R E C O M E N D A C I Ó N
F á rm ac o s an t i r r eu m át i c o s
mo d i f i c ad o r e s
d e la e n f e r m e d a d
( e t an e r c e p t , r i t u x i m a b ,
i n f l i x i m a b . . . )
• S u s p e n d e r t e r a p i a 1 -2 s e m a n a s an tes
d e la c irugía
• Re in i c i a r t e r a p i a 1 -2 s e m a n a s d e s p u é s
d e la c irugía
M e t o t r e x a t o
• C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o e l día de la c irugía
• En p a c i e n t e s c o n i nsu f i c i enc i a r ena l ,
s u s p e n d e r 2 s e m a n a s an tes de la c i rug ía
Sulfasalazina S u s p e n d e r t e r ap i a 1 semana antes d e la c irugía
A z a t i o p r l n a S u s p e n d e r t e r ap i a 1 sema na antes de la c irugía
L e f l u n o m i d a S u s p e n d e r t e r ap i a 2 s e m a n a s an tes de la c i rug ía
H i d r o x i c l o r o q u i n a C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o e l día de la c i rug ía
C o l c h i c i n a/a l o p u r i n o l C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o e l día de la c i rug ía
Tab la 16 . F á rm ac o s u t i l i z ad o s en r eu m ato lo g í a
Medicación natural/productos
de herbolar io
Son múltiples los productos de h e r b o l a r i o y/u homeopát icos que pue
d e n provocar interacciones con fármacos anestésicos. Además, muchos
d e estos productos tienen efectos que pueden resultar perjudiciales
para el paciente en el p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o, tales como aumento del
riesgo de h emorragia, hipoglucemia, sedación, etc. Por e l l o , en general
se recomienda la suspensión de este t i p o de p r o d u c t o s, al menos, una
semana antes de la fecha de la intervención quirúrgica.
2.8. Medicación preanestésica
La medicación preanestésica, comúnmente i n c l u i d a en el término ge
neral de premedicación , tiene como o b j e t i v o fundamental la d i s m i
nución de la ansiedad y el miedo del paciente ante el acto anestésico y
la intervención quirúrgica (ansiólisis).
Múltiples estudios han demostrado que el estado psíquico preoperato
r i o del paciente, tiene una marcada i n f l u e n c i a sobre el sistema c a r d i o
vascular durante la intervención quirúrgica e, i n c l u s o , sobre las nece
sidades analgésicas posoperatorias. Un grado de ansiólisis adecuado,
puede c o n t r i b u i r a d i s m i n u i r de f o r m a s i g n i f i c a t i v a respuestas v e g e t a t i
vas que pueden aparecer durante la inducción anestésica, tales como:
hipertensión o hipotensión, reacciones vagales o alteraciones de l r i t m o
cardíaco (principalmente t a q u i a r r i t m i a s ) .
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M a n u a l C TO d e M e d i c i na y Ci rugía, 8. a ed i c ión
L a m e d i c a c i ó n h a b i t u a lm e n t e u t i l i z a d a p a r a a l c a n z a r e st e ob j e t i v o s on
l a s b e n z od i a c e p in a s . Son mú l t ip les l as p o s i b i l i d a d e s d e e l e c c i ó n , t an to
e n t i p o c o m o e n dos is d e f á r m a c o , s i e n d o n ec e s a r i o i n d i v i d u a l i z a r la
e lecc ión en func ión de l as carac te r í s t i cas de l p a c i e n t e ( e s p e c i a lm e n t e
e n a n c i a n os ) y e l t i p o de c i rug ía p r e v i s t a .
Son múlt ip les las b e n z o d i a c e p i n as útiles c o m o med icac ión p reanes tés i
ca; s in e m b a r g o , g e n e r a lm e n t e se p r e f ie r en aque l la s d e v ida me d ia cor ta ,
e s p e c i a lm e n t e m id a z o l a m (e l m i s m o d ía de la c i rugía) . O t r a s p os i b i l i d a
de s s o n : lo r a z e p a m , l o r m e t a z e p a m , b r o m a z e p a m , d i a z e p a m y c lo r aze-p a t o d ipotás i co ( deben admin is t r a r se la n oc h e p r e v i a a la c i rugía) .
Ex is ten d ive r sas s i tuac iones c l ín i cas y/o carac te r í s t i cas de los pac ien tes
e n la s deb e ev i ta r se e l uso de b e n z o d i a c e p i n a s c o m o m e d i c a c i ó n p r e a
nestés ica (es d e c i r , la ans iól is is p r e v i a a la c i rugía está c o n t r a i n d i c a d a ) :
• E m b a r a z a d a s en e l t e r c e r t r im e s t r e de ges tac ión .
• Re c i é n n a c i d os y l a c tan tes en los p r i m e r o s 6 m e s e s d e v i d a .
E d a d a v a n z a d a .
• Reac c ión paradó j i ca p r e v i a a b e n z od i a c e p in a s ( v a l or a r neurolépt icos).
• C o m a .
• Shock.
• I n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a conges t iva aguda .
• O b e s i d a d m ó r b i d a .
• S í n d rom e d e a p n e a de l sueño o i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a g l ob a l .
• T r a u m a t i s m o c r a n e a l o p r o c e s o e xp a n s i v o i n t r a c r a n e a l ( la h i p e r c a p -
n ia ag rava la les ión c e r e b r a l ) .
O t r o s t i p os d e f á rmac os p u e d e n se r u t i l i z a d o s c o m o m e d i c a c i ó n p r e a
nes tés i ca con d i s t i n t o s ob j e t i v o s . Su u so está m e n o s e x t e n d i d o , d e b i e n
d o i n d i v i d u a l i z a r s e su uso en func ión de l as carac te r í s t icas de l p a c i e n t e .
• P r o f i l a x i s d e n au s e as y v ómi t os p o s o p e r a t o r i o s (NVPO): l o s f á rma
cos d e e l e c c i ón s on on d as e t rón , d e x a m e t a s o n a o d r o p e r i d o l ( n o d i s
p o n i b l e a c t u a l m e n t e e n E s p añ a ) .
• P ro f i l ax is d e l a b ron c oas p i r ac i ón : e l f á rmac o más e x t e n d i d o es la ra-
n i t i d i n a . Su e f i c a c i a a u m e n t a si se i n i c i a su t r a t a m ie n t o la noche an tes
d e l a c i rug ía , añad iendo una nueva dos is 2 h antes de l a c i rug ía .
• P r o f i l a x i s d e r e a c c ion e s a n a f i l a c t o i d e s : u so de an t ih i s t amín icos anti-
H 1 ( d e x c l o r f e n i r a m i n a o d i m e n h i d r a t o ) y a n t i - H 2 ( r a n i t i d i n a ) .
U s o d e a n t i s e c r e t o r e s : e s p e c i a lm e n t e útil en aque l la s s i tuac ion es
e n l as que se va a r e a l i z a r u n a e xp l o r ac i ón f i b ros c óp i c a d e l a v í a
aé r e a ( i n t u b ac i ón c on f i b r o s c o p i o o v i d e o l a r i n g o s c o p i o ) , en l as que
la p r e s e n c i a d e s e c r e c i on e s a b u n d a n t e s p u e d e n d i f i c u l t a r e , i n c l u
s o , i m p e d i r u n a c o r r e c t a v i s u a l i zac i ón . E l f á rmac o más u t i l i z a d o e n
España es l a a t r op in a .
2.9. Ayunopreanestésico/prequirúrgico
El a y u n o p reanes tés i co t i e n e c o m o o b j e t i v o m i n i m i z a r e l r i e sgo de l
as p i r ac i ón p u l m o n a r a s o c i a d o a l a pé rd ida d e r e f l e j o s p r o t e c t o r e s de la
v ía aé rea . Este r i e sgo es p a r t i c u l a r m e n t e e l e v ad o s i la técn ica anestés ica
e l e g id a es la anes tes ia gene ra l ( esp ec ia lm en te du r an te l a inducc ión e
i n t u b ac i ón d e l p a c i e n t e ) o s e d ac i ón .
L a as p i r ac i ón r e l a c i o n a d a c o n e l a c to anes tés i co fue i n i c i a lm e n t e d e s
c r i t a p o r M e n d e l s o n e n r e l a c i ón c o n e l p a r t o ; en la a c t u a l i d a d se d e f i n e
e l s í n d rome d e M e n d e l s o n c o m o l a asp i r ac ión p u l m o n a r d e c o n t e n i d ogás t r i co r e l a c i o n a d a c o n c u a lq u i e r a c t o anes tés i co , i n c l u i d a s l a s p a
c i e n t e s obs té t r i cas .
D ive r sas caracterís t icas pueden r e ta rda r e l v a c i a m i e n t o gást r ico, a u m e n
t a n d o e l r i e sgo d e b ron c oas p i r ac i ón . A l g u n a s d e e l las s o n : e m b a r a z o ,
ob e s id a d , d iabe tes , he rn ia d e h ia to , h is to r ia d e r e f l u j o gast roesofágico,
í l eo u ob s t rucc ión in tes t ina l , a l i me n t ac i ón en te ra l o c i rugía de u rgenc ia .
El t i p o d e a l i m e n t o t ambién se r e l a c i on a c on l a r a p i d e z d e v a c i a m ie n t o
gás t r i co ; de t a l f o r m a que se d is t ing uen va r ia s categor ías : l íqu idos c la ros
( a gu a , z u m o d e f rutas s in p u l p a , t é c l a r o o café ) , l e c h e m a t e r n a , fó rmu las
pa ra la c tan tes , le che n o h u m a n a y sól idos . La ingesta d e c a r n e o f r i tos
t amb i é n a u m e n t a e l t i e m p o d e v a c i a m i e n t o gást r ico. En e l caso de l e chen o h u m a n a y sól idos, la c a n t i d a d d e a l i m e n t o i n g e r i d o t amb i é n d e b e
tene r se e n cuen ta a la h o r a d e e s t ima r e l t i e m p o n e c e s a r io e n a yu n o .
En la T a b l a 1 7 se e x p o n e n la s r e c o m e n d a c i o n e s d e a y u n o de l a ASA
( 1999 ) pa ra pac ien tes sanos (ASA I ) que van a se r s o m e t i d o s a c i rug ía
p r og r a m a d a b a j o a n e s t e s i a g e n e r a l , r e g i on a l o sedac ión/analges ia . En
el c as o d e e n f e r m e d a d e s c oe x i s t e n t e s , s i t u a c i on e s q u e d i s m i n u y a n e l
r i t m o d e v a c i a m i e n t o gás t r i co , e m b a r a z o o an te la p o s i b i l i d a d d e u n a
v ía aé rea d i f í c i l , d i c h a s r e c om e n d a c ion e s debe r í an se r r eeva luadas ,
p r o l o n g a n d o p r o b a b l e m e n t e e l t i e m p o d e a y u n o y a d o p t a n d o m e d i d a s
a d i c i on a l e s p a r a d i s m in u i r e l r i e sgo d e as p i r ac i ón p u l m o n a r .
ALIMENTO INGERIDOR E C O M E N D A C I O N E S D E A SA ( 1 9 9 9 )
p a r a p a c i e n t e s s a n o s y c ir u g í a p r o g r a m a d a
L í qu ido s c l a ros 2 ho r a s
L e c h e m a t e r n a 4 ho r a s
F ó rm u l a p ar a l ac tan tes 6 ho ra s
L e c h e n o h u m a n a 6 ho ras
C o mi d a l i g e r a * 6 ho r a s
P r em ed i c ac i ó n1 ho r a an t e s
c o n 1 5 0 m i d e agu a (ad u l tos )1 ho r a an t e s
P r em ed i c ac i ó n
c o n 7 5 m i d e ag u a ( n iños )1 ho r a an t e s
C h i c l es , c a r ame l o s , t ab a c o Ev i t a r en las 2 ho r as an t es
* Comida ligera se def ine como tostada y líquidos claros
Tab l a 17 . R e c o me n d ac i o n e s de la American Society o f Anesthesiologists
( AS A , 1999 ) p a r a e l a y u n o p r e o p e r a t o r i o
E l uso r u t i n a r i o d e f á rmac os p a r a d i s m i n u i r e l r i e sgo d e as p i r ac i ón p u l
m o n a r ( an t i emét i cos , an t i ác idos , e s t im u l a n t e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s , anti-
c o l i n é rg i c os o f á rmac os q u e b l o q u e a n l a sec rec ión a c ida ) e n pac ien tes
s i n r i e s g o a u m e n t a d o a p a r e n t e d e as p i r ac i ón p u l m o n a r no está r e c o
m e n d a d o .
En c i rug ía de u r g e n c i a , e n p a c i e n t e s c o n f a c tores d e r i e sgo d e a s p i
r a c i ón p u lm on a r , p u e d e n a d op t a r s e d i v e r s a s m e d id a s p a r a d i s m in u i rd i c h o r i e s g o , t a l es c o m o :
• I n d u c c i ón d e s e c u e n c i a r áp i d a p a r a l a in tubac ión o r o t r a q u e a l en e l
c as o d e anes tes ia gene r a l .
• Pres ión c r i c o i d e a ( m a n i o b r a d e S el l i c k ) d u r a n t e l a inducc ión de se
c u e n c i a r áp i d a , q u e s e m a n t i e n e h a s t a c on f i r m a r la c o r r e c t a u b i c a
c i ó n d e l t u b o e n d o t r a q u e a l .
• V a c i a m i e n t o gás t r i co co n e l p a c i e n t e c on s c i e n t e , m e d i a n t e s on d a
nasogástr ica y su r e t i r a d a p os t e r i o r , p r e v i o a l a inducc ión de se
c u e n c i a r áp i d a .
Pos i c i ón d e l p a c i e n t e e n a n t i - T r e n d e l e n b u r g h a s t a la co r r e c t a c o l o
c a c i ó n d e l t u b o e n d o t r a q u e a l .
• Uso de r an i t id ina pa ren te ra l a l m e n os 6 0 m i nu tos an tes d e la inducc ión
anestés ica, en un in ten to d e d i s m i n u i r e l p H d e l c o n t e n i d o gást r ico.• U s o d e p roc i n é t i c os ( m e t o c l o p a m i d a , e r i t r o m i c i n a , e t c. ) .
E l e c c i ón d e u n a t é c n i ca r e g i on a l si es p o s i b l e .
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Anestesiología
Casos clínicos representativos
Una muje r de 48 años va a ser somet ida a una he rn io r r af i a i ngu ina l de recha de 1)f o r m a p r o g r amad a p a r a e l mes s i gu iente , mot i vo po r e l que acude a la consu l ta 2 )de preanestesia. Tiene antecedentes de h iper tens ión a r t e r i a l ; d i abe tes me l l i tus
t i p o 1 y card iopat ía i squémica c rón ica con IAM hace 6 meses, con co locac ión de 3 )dos s tent f a rma coac t i vos en d i cha f e cha . Su t r a tamiento ac tua l i nc luye : ena l ap r i l , 4 )i n su l i na , asp i r i na y c l o p i d o g r e l . ¿Cuál le parece la a c t i t u d m ás c o r r e c t a de lasexpuestas a continua ción? 5)
Suspender toda la medicación ant iagregante 1 0 días antes de la c irugía.Retrasar la cirugía hasta qu e hayan t ranscurr ido a l menos 12 meses desde la c o l o cación de los s t e n t .
Mantener toda su medicación hasta el día de la cirugía.Suspender c l op idogre l 10 días antes de la cirugía, manteniendo aspi r ina durantetodo el per iodo per ioperator io .
Suspender la aspi r ina 7 días antes de la cirugía, manteniendo clopidogre l durantetodo el per iodo per ioperator io .
RC: 2
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Anestesiología
03MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Tema poco preguntado. Elr e conoc imiento de la víaaérea difícil y su mane jo sonlos puntos más importantesde l capítulo. Una lecturacomprens i va de l resto delcapítulo permitirá conoceralgunos de los d isposi t ivosmás útiles en el mane jo d e lavía aérea.
Aspectos esenciales
¡Y ] L a i m p o s i b i l i d a d d e u n manejo adecuado de la v ía aérea es la causa m á s f r e c u e n t e d e complicaciones
graves en anestesia.
[ J ] S e d e f i ne v í a a é r e a d i f í c i l ( V A D ) co m o aquella s i tu a c i ó n c l í n i ca e n la q u e u n m é d i co co n experiencia en elmanejo de la v ía aérea presenta dif icultades para v e nt i la r a l p a c i e nte co n mascarilla fa c i a l , para la i ntu b a c i ó ne nd o tr a q u e a l o para ambas.
[~3~] L a v a lo r a c i ó n d e la v í a a é r e a co ns t i tu y e u n a p a r ta d o fu nd a m e nta l e n la visita p r e a ne s té s i ca , p e r m i t i e nd o i d e n
tif icar aquellos pacientes c o n riesgo d e V A D .
[~4~] Ni n gú n te s t a nt r o p o m é tr i co t ie ne s u f i c ie nte sensibilidad, por s í mismo, para detectar a todos los pacientes co n
riesgo d e V A D . S in e m b a r go , la co m b i n a c i ó n d e varios de ellos es útil para alertar sobre la p o s i b i l i d a d d e V A D .
[~5~] El test de Ma llam pat i es una de las exploraciones m á s utilizadas e n e l cr i b a d o d e V A D . A p o r ta i nfo r m a ci ó nde la cavidad oral y la lengua.
[ 5 ] L a c l a s i f i c a c i ó n d e Cormack-Lehane precisa d e u na laringoscopia d i r e cta y p r o p o r c i o na i nfo r m a ci ó n d e lav i s u a l i za c i ó n d i r e ct a d e la g lo t i s .
[ 7] L a t é cn i ca d e i ntu b a c i ó n d e e le cc i ó n e n u n p a c i e nte co n V A D conocida e s m e d i a nte f i b r o e n d o s co p i o co n
p a ci e nte d e s p i e r t o .
La práct i ca de una a n e s te s i a g e n e r a l , im p l i c a una d i sm inuc ió n de l n i v e l d e c o n s c i e n c i a , l a pérd ida de l c o n t r o l
d e l a v ía aérea po r p a r t e d e l p a c i e n t e , as í c o m o l a inh ib ic ión más o m e n o s m a r c a d a de l a mecán i ca v e n t i l a t o r i ap r o p i a . E s po r e l l o , q u e d e b e n a d op t a r s e la s m e d i d a s n e c e s a r i a s pa ra asegu ra r u n a d e c u a d o a p o r t e de ox ígeno
y v en t i l a c i ó n a l v e o l a r d u r a n t e e l a c t o anestés ico . La d i f i c u l t a d en e l m a n e j o de la vía aérea es la causa más f r e
c u e n t e d e c o m p l i c a c i o ne s g raves en anestes ia .
3.1. Valoración de la vía aérea.Predicción de una vía aérea difícil
Se d e f i n e v ía aérea d i f í c i l (VAD) c o m o a q u e l l a s i tuac ión c l ín ica en la que un médico , e n t r e n a d o en e l m a n e j o
d e l a v ía aérea , p r e s e n t a d i f i c u l t a d e s p a r a v e n t i l a r a l p a c i e n t e c o n m a s c a r i l l a f a c i a l , p a r a l a in tubac ión t r a q u e a l op a r a a m b a s . L a V A D p u e d e c l a s i f i c a r s e e n p r e v i s t a , s i ha s i d o d e t e c t a d a p r e v i a m e n t e , o i m p r e v i s t a , si se p r esen ta
en e l m o m e n t o de la in tubac ión t r a q u e a l .
Pred ic c ión d e ven t i l ac ión d i f í c i l . Caracter íst icas cl ínicas asoc iadas a d i f i cu l t ad de vent i lación co n mascar i l la fac ia l s o n :
P re s e n c i a d e b a r b a .
• A u s e n c i a d e d ien tes .
• O b e s i d a d ( I M C > 3 0 ) .
• S í nd r o m e de a p n e a ob s t r u c t i v a de l sueño (SAOS).
• Test d e m o r d i d a c las e I I I .
E dad > 5 5 año s .
P r e g u n t a s
No h ay p reguntas M I R
representativas.
La va lo rac ión de la v ía aérea se r e a l i z a m e d i a n t e :
• H i s t o r i a c l í n i c a
- A n t e c e d e n t e s p e r s on a l e s y/ o f a m i l i a r e s d e d i f i c u l t a d d e m a n e j o d e la v ía aér ea .
E n f e r m e d a d e s a s oc i ad as a p r e s e n c i a d e V A D , t a l e s c om o :
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Anestesiología
> Pato log ía t i r o i d e a : b o c i o , t u m o r e s
t i r o i deo s , e t c .
> R a d io t e r a p i a c e r v i c a l p r e v i a .
> Pato log ía m a x i l o f a c i a l : a n q u i l o s i s
t e m p o r o m a n d i b u l a r , retrognatia,
micrognatia, e t c .
> M a c r o g l o s i a : s í n d rome d e D o w n ,
a c r o m e g a l i a , h i p o t i r o i d i s m o , e t c .> Pato log ía de l a c o l u m n a c e r v i c a l :
f r a c t u r a o i n e s t a b i l i d a d c e r v i c a l ,
esp o n d i l i t i s , a r t ros is , a r t r i t i s r e u -
m a t o i d e , e t c .
Cl ín ica sugestiva de obstrucción de la
vía aérea: disfonía, d isfagia , estr idor , e t c .
C l a s e 1
Paladar b l ando ,
úvula, fauces y
pi lares vis ib les
C l a s e 2
Paladar b l ando ,
úvula y
fauces v is ib les
C l a s e 3
Paladar b l an d o
y b ase de la úvula
vis ib les
C l a s e 4
Únicamente
paladar duro
vis ib le
F igura 3 . C las if i cac ión de M a l l a m p a t i ( inspecc ión de la c a v i d ad o r a l )
Exp l o r a c i ón f í s i c a . Cons is te en la v a l o r a
c i ón d e p a r áme t ros an t rop omé t r i c os a s oc i a d os a V A D , q u e a c t úa n
c om o f a c t o r e s p r e d i c t i v o s de in tubac ión d i f í c i l y de ven t i l ac ión d i f í
c i l c o n m a s c a r i l l a f a c i a l .
N i n g u n o d e e l l o s , p or s í só lo es su f i c ien te pa ra de tec ta r u n a V A D ;s i n e m b a r g o , l a c o m b i n a c i ó n d e v a r i o s d e d i c h o s f a c t o r e s e s de g r an
u t i l i d a d pa ra a le r ta r an te la p o s i b i l i d a d d e V A D .
La r eg la m n e m o té c tn i ca L E M O N ® c o n s t i t u y e u n mé t od o d e e v a l u a
c i ón p a r a l a d e t e c ci ó n d e V A D . C o m p r e n d e :
L: Look externaly
- E: Eva lúate
- M : Mal l ampat i score
- O : Obstruction ofairway
- N : Neck mobi l i ty
L: Look externaly. Cons is te en l a búsqueda de l as carac te r í s t i cas ex
te rnas d e l a v í a aé r e a q u e s e s ab e n as oc i ad as a V A D : a n o r m a l i d a d e s
fac ia les , retrognatia, o b e s i d a d , m a c r o g l o s i a , b o c i o , e t c .
E: Eva lúate. Eva lúa l a re l ac ió n e n t r e los e jes de la f a r i n g e , la l a r inge
y la b o c a y , p o r t a n t o , la p o s i b i l i d a d d e u n a i n t u b ac i ón s i m p l e . Se
r e a l i z a m e d i a n t e la r eg la 3-3-2 :
La d is tanc ia en t r e lo s d ien tes inc is ivos d e l p a c i e n t e d e b e ser al
m e n o s d e t r es dedos d e a n c h o .
- La d is tanc ia en t r e e l h u e s o h i o i d e s y e l mentón d e b e s e r a l me
no s d e t r es dedos d e a n c h o .
- La d is tanc ia en t r e la e s c o t a d u r a t i r o i d e a y e l p i s o de l a b o c a d e b e
se r a l m e n o s d e d os d e d o s d e a n c h o .
M : Mal l ampat i score. E l test d e M a l l a m p a t i ( Fi g u r a 3 ) e s u n a e x
p l o r a c i ó n s e n c i l l a y ú ti l e n l a p r e d i c c i ó n d e V A D . C o n e l p a c i e n t e
s e n t a d o , c on l a c a b e z a e n p os i c i ón n e u t r a , se le p i d e q u e a b r a la
b o c a , s aq u e l a l e n g u a y f o n e . P r o p o r c i o n a i n f o r m a c i ó n s o b r e la
r e l a c i ó n e n t r e la c a v i d a d o r a l y la l e n g u a , así c o m o u n a e s t i m a
c i ó n d e l e s p a c i o p r e s e n t e p a r a l a i n t u b ac i ó n o r a l m e d i a n t e l a r i n -
g o s c o p i a d i r e c t a .
Se v a l o r a n c u a t r o g r a d os o c lases , s egún l a v i sual i z ac ión de l as es
t r u c t u r a s fa r íngeas (úvu la , p i l a r e s y p a l a d a r b l a n d o ) :
- C l a s e 1 : v i s i ón d e p a l a d ar b l a n d o , ú v u l a , f au c e s y p i l a r es amig-
da l i n o s .
- C l a s e 2: v i s ión de p a l a d a r b l a n d o , úvu la y f auces .
- C l a s e 3: v i s ión de p a l a d ar b l a n d o y base de l a úvu la .
- C l a s e 4 : v i s ión só lo de p a l a d a r d u r o .
En g e n e r a l , las c lases 1 y 2 se a s oc i a n c on u n a i n t u b ac i ón o r o t r a -
quea l f á c i l . La c l ase 3 p r e d i c e d i f i c u l t a d p a r a l a i n t u b ac i ón , m ien t r as
q u e l a c l ase 4 , e x t r e m a d i f i c u l t a d .
O : Obstruction of airway. C u a lq u i e r e n t i d a d c l í n i c a q u e p r o v o q u e
obs t rucc ión de l a v í a aé rea s u p e r i o r i n t e r f i e r e c o n l a l a r i n g o s c o p i a y
la i n t u b ac i ón t r a q u e a l . S o n e j e m p l o s : masas suprag lót i cas , i n f e c c i o
ne s e n t e r r i t o r i o ORL y /o m a x i l o f a c i a l , h e m a t o m a s y t r a u m a t i s m osc e r v i c a l e s , e t c .
N: Neck mobi l i ty. La m ov i l i d a d c e r v i c a l c on s t i t uye u n e l e m e n t o im p o r
tante para conseguir una rápida intubación. Se e xp lo r a s o l i c i t a n d o a l
pac ien te q u e r ea l i ce una h iperextensión an te r io r y pos te r io r , a sí c o m o
mov imien tos la te r a les ext r emos d e l c u e l l o . Patologías que l im i t a n la
m o v i l i d a d cervica l (a r t r i t is reumatoide, a r t ros is grave. . . ) o s i tuaciones
c l ín i cas que i m p i d e n la h iperextensión ( ines tab i l idad de la c o l u m n a
c e r v i c a l , p o l i t r a u m a t i z a d os . . . ) se a soc ian a mayor r iesgo d e V A D .
Otros tes t ú t il es e n l a v a l o r ac i ón d e V A D s o n :
- T e s t d e Patil o d i s t a n c i a t i r o m e n t o n i a n a : c on l a c a b e z a e n h i p e
rextens ión máxima y l a b o c a c e r r a d a , se m i d e la d is tanc ia en t r e
la pun ta de l a b a r b i l l a y la p u n t a de l car t í l ago t i r o i d e o . Si es
m e n o r d e 6 , 5 c m , s e c o n s id e r a p r e d i c t i v o d e V A D .
- T e s t d e l a m o r d i d a ( F igu ra 4 ) : v a l o r a la c a p a c i d a d d e s u b l u x a r la
m a n d í b u l a p o r d e l a n t e d e l m a x i l a r s u p e r i o r . Se p i d e a l p a c i e n t e
q u e m u e r d a c o n s u d e n t a d u r a i n f e r i o r e l l a b i o s u p e r i o r y se d i s
t i n g u e n t r es s i tuac iones :
C l a s e I
Lo s incis ivos infer iores
m u e r d e n el l ab io
supe r io r , t apando
c o m p l e t a m e n t e la
mucosa d e l lab io
C l a s e II
Lo s incis ivos infer iores
m u e r d e n el l ab io
supe r io r , pe ro pe rmi ten
la v is ión p ar c i a l d e la
mucosa
/ C l a s e III
v-/¿ ' . Los incis ivos infer iores
p u e d e n mo r d e r e l
l ab io supe r io r
F igura 4. Test de la m o r d i d a
1 9
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M a n u a l CTO de Me d i c i n a y C i rugía, 8.a ed i c ión
C l a s e I. Los i n c i s i v o s i n f e r i o r e s m u e r d e n el l a b i o s u p e r i o r , ta
p a n d o c o m p l e t a m e n t e la m u c o s a del l a b i o s u p e r i o r .
C l a s e II. Los i n c i s i v o s i n f e r i o r e s m u e r d e n el l a b i o s u p e r i o r ,
p e r o p e r m i t e n la v i s ión p a r c i a l de la m u c os a .
C l a s e III. Los i n c i s i v o s i n f e r i o r e s no p u e d e n m o r d e r el l a b i o su
p e r i o r . La c l a s e III se a so c i a con una VAD ( e s p e c i a l
m e n t e d i f i c u l t a d p a r a la ven t i l ac ión ) .
Esta m a n i o b r a p u e d e ser útil pa ra log ra r la i n t u b ac i ón en g r a d os II o III
d e C o r m a c k- L e h a n e .
3.3. D ispositivos de manejode la vía aérea
3.2. Clasificaciónde Cormack-Lehane
A d i f e r e n c i a de las e xp lo r a c i on e s a n t e r i o r e s , la c l a s i f i c ac i ón de C o r
m a c k - L e h a n e p r e c i s a de la r e a l i zac i ón de una l a r i n g os c op i a d i r e c t a
c o n la v i s u a l i zac i ón de la g lo t i s .
Se d i s t i n g u e n c u a t r o g r a d o s ( F igu ra 5):
• G r a d o I: v i s u a l i zac i ón c o m p l e t a de la g lot is .
• G r a d o II: ú n i c ame n t e v i s i b l e el t e r c i o p os t e r i o r de la g l o t i s y la co
m is u r a p os t e r i o r .
• G r a d o III: g l o t i s c o m p l e t a m e n t e t a p a d a , só lo se v i s u a l i z a la epi-
g lot i s .
• G r a d o IV: só lo se v i s u a l i z a n e s t r u c t ur a s del s u e l o de la b o c a , no se
v i s u a l i z a , ni s i q u i e r a la e p i g l o t i s .
F i g u r a 5. C las i f i cac ión de C o r m a c k - L e h a n e ( inspecc ión la r íngea d i r e c t a )
L os g r a d o s I y II no o f r e c e n p r o b l e m a p a r a la i n t u b a c i ó n . Los g r a
d os III y IV se a s o c i a n con VAD, y en el g r a d o IV la i n t u b ac i ón con
l a r i n g o s c o p i a d i r e c t a es p r á c t i c a m e n t e i m p o s i b l e , s i e n d o n e cesa r i o s
d i s p o s i t i v o s de a y u d a y/o t é c n i c as f i b roe n d os c óp i c as , p a r a l og r a r la
i n t u b ac i ón .
M a n i o b r a BURP: cons is te en el d e s p l a z a m i e n t o e x t e r n o m a n u a l de la
l a r i n g e h a c i a at rás (Back), h a c i a a r r i b a Up) y a la d e r e c h a (Right), me
d i a n t e la p res ión {Pressure) s o b r e el car t í l ago t i r o i d e s .
En la a c t u a l i d a d se d i s p o n e n de mú l t ip les d i s p os i t i v o s de m a n e j o de la
v ía aé rea :
• Ma s c a r i l l a f a c i a l .
• Cán u las orofar íngeas y nasofar íngeas .
• D i s p o s i t i v o s ext rag lót i cos .
• D i s p o s i t i v o s t ransg lót i cos .
L a r i n g os c op io s .
• T u b os e n d o t r a q u e a l e s .
• V i d e o l a r i n g o s c o p i o s .
• F i b r o e n d o s c o p i o f l e x i b l e .
• Vía aé rea qu i rú rg i ca .
Mascarilla facial ( F i g u r a s 6 y 7)
La ven t i l ac ión m e d i a n t e m a s c a r i l l a f a c i a l y b o l s a a u t o in f l a b l e ( ambú®) ,
es útil en c ie r tas s i t uac iones :
• Fase de a p n e a p r e v i a a la i n t u b ac i ón e n d o t r a q u e a l en el p a c i e n t e en
ayunas .
• Re a l i zac i ón de a n e st e si a g e n e r a l e xc l u s i v a m e n t e m e d i a n t e el uso
d e m a s c a r i l l a . R e s e r v a d o a c i rug ías o t écn i cas e x p l o r a t o r i a s de muy
c o r t a d u r ac i ón .
• Indu cc ión anes tés i ca en n iños .
F i g u r a 6 . Ven t i l a c i ó n m a n u a l con b o ls a r e s e r v o r l o y mascar i l l a f ac i a l
2 0
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Anestesiología
F igura 7. Mascar i l l as f ac i a l e s
nasofaríngeas
n d i s p os i t i v o s q u e f a c i l i t a n e l m a n t e n i m i e n to de l a p e r m e a b i l i da d d e
v í a aé rea s u p e r i o r d u r a n t e l a v e n t i l a c i ón c o n m a s c a r i l l a f a c i a l . P u e
n s e r de inse rc ión o r a l o c á n u l a d e G u e d e l ( F igu ra 8 ) o de inse rc ión
o t u b o d e W e n d l .
extraglóticos
n d i s p os i t i v o s q u e c o l o c a d o s a n i v e l ext rag lót i co (por e n c i m a de las
l a ven t i l ac ión y ox igenac ión a d e c u a d a de l
Su u t i l i d a d c on s i s te e n q u e e v i t a n l a in tubac ión e n d o t r a q u e a l
as í c o m o lo s r i e sgos asoc iados a e l l a . A d e m á s , t a m b i é n
n út i les en e l p r o t o c o l o d e m a n e j o d e V A D , e n a q u e l l o s casos en los
u e l a in tubac ión o r o t r a q u e a l no es p o s i b l e .
i n e m b a r g o , n o p r o p o r c i o n a n e l a i s l am i e n t o c o m p l e t o de l a v í a
d e b e e v i t a r s e ( s a l v o e m e r g e n c i a ) e n a q u e
l l o s c a s o s e n l o s q u e e x i s t a a l t o r i e s g o d e b r o n c o a s p i r a c i ó n ( e s t ó
m a g o l l e n o , v ó m i t o s , r e f l u j o g a s t r o e s o f á g i c o i m p o r t a n t e , p o l i t r a u -
m a t i z a d o , e t c . ) .
En t re los d i s p os i t i v o s ext raglót icos se e n c u e n t r a n :
• M a s c a r i l l a l a r ín g e a ( M L ) : cons is te e n u n t u b o o ro f a r í n g e o c on u n
b a l ón d e b l oq u e o d i s t a l q u e , u n a v e z h i n c h a d o , r o d e a la e n t r a d a d e
l a l a r i n g e c om o si f u e r a u n a masca r i l l a ( F igu ra 9 ) .
Existen mú l t ip les d i seños , en un i n t e n t o d e m e j o r a r la c a p a c id a d
de se l lado de la l a r i n g e , f a c i l i t a r su inse rc ión e , i n c l u s o , p e r m i t i r la
i n t r od u c c i ón d e u n t u b o e n d o t r a q u e al a t ravés de la m a s c a r i l l a ( M L
t i p o F ast r ach ® ) ( F i g u r as 10 , 11 , 12 y 1 3 ) .
F igura 10 . Mascar i l l a l a r íngea c lás ica
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M a n u a l CTO de Me d i c i n a y Cirugía, 8 . a ed ic ión
F igura 1 1 . M as c a r i l la l a r í n g ea P ro s ea r
F igura 1 2 . Mascar i l l a l a r í n g ea S u p r em e®
F igura 13 . Mascar i l l as l a r í n g eas F a s t r a c h 8
• C o mb i t ub o o t ub o e so f ág i c o mu l t i f en e s t r ad o : es un d i s p o s i t i v o d e
V A D q u e s o l a m e n t e se u t i l i z a pa ra ven t i la r e n s i tuac iones d e e m e r
g e n c i a . La inserc ión es muy f á c i l , in c l uso pa ra pe r so na l c o n e s ca sa
e xp e r i e n c i a . C on s t a de un t u b o d e d o b l e luz , eso fág ica y t r a q u e a l ,
c o n d o s b a l on e s d e s e l l a d o , o ro fa r íngeo y t r aqueoesofág ico .
• T ub o l a r í ngeo : es un d i s p o s i t i v o ex t rag ló t i co de una so la l u z co n
dos ba lones d e s e l l a d o , f a r íngeo y eso fág ico .
Dispositivos transglóticos
En e senc ia son gu ías semi r r íg idas qu e , i n t r o d u c i d a s en e l i n t e r i o r de un
t u b o e n d o t r a q u e a l , f a c i l i t a n su paso a t ravés de la g lo t i s . E n t r e e l los se
e n c u e n t r a n :
• F i ad o r o ma nd r i l ( F igu ra 1 4 ) : e s un d i s p os i t i v o m a l e a b l e q u e i n t r o
d u c i d o en e l i n t e r i o r d e l t u b o e n d o t r a q ue a l p e r m i t e q u e m a n t e n g a
u n a f o r m a d e t e r m in a d a q u e f a c i l i t e l a in tubac ión .
F igura 14 . F i ado r d e t u b o e n d o t r a q u e a l
• G u í a d e E s c h m a n n ( F igu ra 15 ) : es un a gu ía semi r r íg ida de 6 0 cm d e
l o n g i t u d , c o n l a p u n t a c o n u n a l ige ra cu r va tu ra an te r io r . Su uso está
i n d i c a d o en a q u e l l o s casos en los qu e la l a r i n g os c op i a d i r e c t a d e
m u e s t r a u n g r a d o II o III de C o r m a c k - L e h a n e . U n a v e z i n t r o d u c i d a
la pun ta de la guía a t ravés de la g lo t i s , se d e s l i z a e l t u b o e n d o t r a
q u e a l a t ravés de la m i s m a .
F igura 15 . Gu í a d e E s c h m a n n
I n t r o d u c t o r d e F r o v a : es una gu ía s im i l a r a la de E s c h m a n n , p e r o
c o n u n a l u z i n t e r i o r q u e c o n t i e n e u n f i a d o r me t á l i co , que c on f i e r e
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Anestesiología
m a yo r r i g i d e z a l d i s p o s i t i v o y , u n a v e z r e t i r a d o , p e r m i t e i n s u f l a r
ox í g e n o d u r a n t e l a in tubac ión .
on d i s p os i t i v o s de in tubac ión d i señados p a r a p e r m i t i r l a v i sual i zac ión
de la g lo t i s y p e r m i t i r l a c o l oc ac i ón d e l t u b o e n d o t r a q u e a l a
cue rdas voca le s . Cons ta d e u n m a n g o , a l q u e p u e d e n a c o
o pa la s , cu r vas o rectas (F igura 1 6 ) .
F i g u r a 16 . L a r i n g o s c o p i o
n t i po especia l d e l a r i n g os c op io , a m p l i a m e n t e u t i l i z a d o en la a c tua l idad
(F igura 17 ) , q u e c o m p a r t e caracterís t icas con o t ros d ispos i t i
s m ás c o m p l e j o s c o m o lo s l a r ingoscop ios (v is ión m e j o r a d a de la g lot is ) .
F i g u r a 17 . L a r i n g o s c o p i o t i p o A i r t r a q *
Tubos endotraqueales
S on t u b o s de p lás t i co f l e x i b l e , g e n e r a l m e n t e d e PV C , e n cuya pa r te
dis t a l se e n c u e n t r a u n b a l ón d e n e u m o t a p o n a m i e n t o d e s t i n a d o a l a i s la
m i e n t o de l a t ráquea ( F igu ra 1 8 ) . L a i n s er c i ón p u e d e r e a l i z a r s e a t ravés
d e la b o c a ( i n t u b ac i ón o r o t r a q u e a l ) o de las fosas nasa les ( in tubac ión
nasot r aquea l ) . Ex is ten d ive r sos t ipos d e t u b os e n d o t r a q u e a l e s , c om o e l
M a g i l l , lo s a n i l l a d os , lo s p r e f o r m a d o s , e t c .
U n t i p o e s p e c i a l d e t u b os e n d o t r a q u e a l e s son los de d o b l e l u z , q u e
p e r m i t e n l a in tubac ión s e lec t i va d e l b r o n q u i o p r i n c i p a l i z q u i e r d o o d e
r e c h o y , c o n e l l o , l a ven t i l ac ión u n i p u l m o n a r .
Se d e f i n e v í a aé rea s egu ra o a i s l a d a c om o la p r e s e n c i a d e u n t u b o
e n d o t r a q u e a l c on e l b a l ón h i n c h a d o en l a luz t r a q u e a l . Esta oclus ión
d e l a luz t r a q u e a l im p id e e l paso a la v ía aé rea i n f e r i o r d e s ec rec iones ,
s a n g r e , c on t e n id o gást r ico, etc .
La inse rc ión de un t u b o e n d o t r a q u e a l (ET) es la m a n i o b r a d e m a n e j o d e
la v í a aé rea de e lec c ión en s i t u a c i on e s d e e m e r g e n c i a (e s tómago l l eno) .Para m i n i m i z a r e l r i e sgo d e b ron c oas p i r ac i ón , l a in t u b ac i ón d e b e r e a l i
za r se u t i l i zándose l a t écn ica d e indu cc ión d e s e c u e n c i a ráp ida .
F i g u r a 18 . Tu b o e n d o t r aq u e a l de p lás t ico f l e x i b l e
C o n la a y u d a d e u n l a r i n g o s c o p i o , se r e a l i z a u n a l a r i n g os c op i a d i r e c t a ,
v i s u a l i z a n d o la g lo t i s , y a t r a v e s a n d o la s c u e r d a s v o c a l e s c o n e l e x t r e m o
dis t a l d e l t u b o ET . U n a v e z a t r a vesada la g lo t i s , se deb e in f la r e l ba lónd e n e u m o t a p o n a m i e n t o , y c o m p r o b a r la c o r r e c t a c o l oc ac i ón e n d e l
t u b o ET en vía la aérea m e d i a n t e :
• A u s c u l t ac i ón p u l m o n a r b i l a t e r a l y e p i g a s t r i o .
• V isua l i zac ió n de e leva c ión s imét r i ca de a m b o s h e mi t ó r ax .
D e t e c c i ó n d e C O z e x h a l a d o , m e d i a n t e capnograf í a , a t ravés de l
t u b o e n d o t r a q u e a l . Esto c o n f i r m a la p r e s e n c i a d e l t u b o e n d o t r a
q u e a l en v í a aé rea , d e s c a r t a n d o l a in tubac ión esofág ica . S in e m b a r
go , n o desca r ta l a in tubac ión s e lec t i va d e u n b r o n q u i o p r i n c i p a l .
Rad iog raf í a de tórax : a p o r t a i n fo rmac i ón s ob r e la d is tanc ia en t r e e l
e x t r e m o d e l t u b o e n d o t r a q u e a l y la c a r i n a , así c o m o de la p o s i b l e
i n t u b ac i ón s e l e c t i v a b r on q u i a l . S in e m b a r g o , n o s i r v e p a r a c on f i r
m ar l a pos i c ión de l t u b o e n d o t r a q u e a l en v í a aé rea .
U n a vez se esté s e g u r o de l a p r e s e n c i a d e l t u b o ET en la v ía aérea, se
p rocede rá a l a f i j ac ión de l t u b o a la s u p e r f i c i e de la ca r a y l a conexión
a v e n t i l a c i ón me c án i c a .
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M a n u a l C TO d e M ed i c i n a y Ci rugía, 8. a ed i c ión
R E C U E R D A
E l m é t o do de e l e c c i ó n para de t e r m i n a r q u e e l t u b o e n do t r a q u e a l e st á
posicionado e n v í a a é r e a e s l a de t e c c i ó n de C0 2 exhalado m e di a n t e
c a p n o g r a f í a .
n e j o de v í a aé rea ( p r i n c i p a l m e n t e la m a s c a r i l l a l a r í n g e a ). En t r e e l las
se e n c u e n t r a n l a c r i c o t i r o i d o t omí a c o n a g u j a y l a c r i c o t i r o i d o t omí a
q u i rú rg i c a .
Videolaringoscopios
Son d i s p o s i t i v o s c o n u n d i s e ñ o s i m i l a r a l l a r i n g o s c o p i o t r a d i c i o n a l q u ep e r m i t e n u n a v i s i ón m e j o r a d a de la g lo t i s , s i m i l a r a la que se o b t i en e
c o n e l f i b r o e n d o s c o p i o , p e r o de uso más s en c i l l o .
P u e d e n ser út i les en la intubación e n d o t r a q u e a l e n g r a d o I V de C o r
m a c k - L e h a n e ( F igu ra 1 9 ) .
Fibroendoscop io f lexible
L a i n t u b ac i ón c on f i b r o s c o p i o f l e x i b l e t i e n e s u i n d i c ac i ón p r i n c i p a l
en l a i n t u b ac i ón d e u n a V A D p r e v i s t a c o n p a c i e n t e d e s p i e r t o . La t éc
n i c a c o n s i s t e e n i n t r o d u c i r e l f i b r o s c o p i o a t ravés de l a g lo t i s hasta
s i tua rse e n e l i n t e r i o r de l a luz tr a q u e a l , m o m e n t o en e l que se u t i l i z a
e l c o r d ó n f l e x i b l e c o m o gu ía p a r a des l i z a r e l t u b o en do t r a q u ea l h a s t a
s i tua r e l e x t r e m o d i s t a l a 3 c m d e l a c a r i n a . L a i n t u b ac i ón p u e d e r e a
l i z a r s e p o r v í a o r a l o nasa l .
Vía aérea quirúrgica
C o n s t i t u y e l a t écn i c a de r e s ca t e d e e m e r g e n c i a e n a q u e l l o s p a c i e n
te s " n o i n t u b a b l e s " y " n o v e n t i l a b l e s " c o n o t r o s d i sp o s i t i v o s d e ma-
3.4. M anejo de la vía aérea difícilno prevista
IMPOSIBILIDAD
PARA L A I N T U B A C I Ó N
Pedir ayuda
Venti lación co n mascarilla facial
Ventilación pos ib le
cirugía no u rgente
La r ingoscop ios especiales
( A i r t r a q 8 )
F lb robroncoscop ia f lex ib le
Mascari l la lar íngea
Desper t a r al pac iente
Ventilación impos ib le
cirugía u rgente
C o m b i t u b e 8
T ub o laríngeo
Vía aérea quirúrgica
F i g u ra 2 0 . A l g o r i t m o d e m a n e j o d e la vía aérea dif íc i l no p r e v i s t a
3.5. M anejo de la vía aérea difícil
prevista
In tubac ión del pac iente
d e sp i e r t o
(venti lación espontánea)
F i b r o b r o nco sco p i a
La r ingoscop ia Airtraq®
V id e o l a r l ng o sco p io
VA D PRE V I S TA
Vía aérea quirúrgica
F ig u r a 2 1 . A l g o r i t m o d e m a n e j o de la vía aérea dif íc i l p r e v i s t a
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Anestesiología
r
Casos clínicos rep resentativos
Un pac iente va rón de 38 años va a se r somet ido a una in te rvenc ión qu i rúrg icaprogramada de una hern ia d isca l L4-LS . Acude a l a v i s i ta p reanes tés ica pa ra va lo rac ión . Tien e como ante cedente s persona les : hiper tens ión a r t e r ia l , d iabe tes me l l i tus
tipo 2 y obesidad mórbida con IMC de 50. En la exploración de la vía aérea se det ec ta : p r e s e n c i a d e b a r b a , r e t r o g n a t i a, d is tan c ia in te r inc i s iva menor de 2 t r avesesde dedo, grado 3 de Mallampati y l imitación a la extensión cervical por cirugíaprevia a d icho n ive l . Ante e s tas ca rac te r í s t i cas de exp lo rac ión de la v ía aérea , us tedrecomendar ía :
1) N o p recisa r ecomendac iones diferentes de las hab i tuales .
2) Uso de dispositivos extraglóticos para la ventilación durante la intervención quirúrgica.3) Intubación orotraqueal t ras uso de b loqueantes neuromuscu lar es de acción p ro
longada.4) Intubación endotraqueal guiada p or f i b roendoscop io co n p ac i en te despierto.
5) Intubación nasotraqueal a c iegas con paciente despierto.
RC : 4
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Anestesiología
04F Á R M A C O S EN A N E S T E S I O L O G Í A
Orientación
MIRAspectos esenciales
Tema poco importante hasta
la fecha. A lgunos d e los
fármacos se ha n comentadoen otros capítulos del Manual.
Sin embargo , se r e comienda
una lectura comprensiva
de los fármacos específicosde anestesia, tales como
agentes inhalados, relajantes
musculares y anestésicoslocales.
En la p r á c t i c a a c t u a l de la an e s t e s i a , se u t i l i z a la c o m b i n a c i ó n de v a r i o s f á r m a c o s , lo m á s s e l e c t i v o s p o s i b l e
en su m e c a n i s m o de a c c i ón , c o n el f i n de a s e g u r a r la e f i c a c i a y m i n i m i z a r lo s p o s i b l e s e fe c t o s ad v e r s o s .
[~2~] C o n e x c e p c i ó n de la k e t a m i n a , t o d o s l o s f á rm ac o s h i pn ó t i c o s c a r e c e n de p r o p i e d a d e s an a lg és i c as .
fJ~J La C A M ( c o n ce n t r a c ió n a l v e o l a r m í n i m a ) de l o s ag e n t e s i n ha l ad o s , se r e f i e r e a la c o n c e n t r a c i ó n a l v e o l a r del
an es tés i c o i n h a l a d o q u e e v i t a el m o v i m i e n t o en r e s p u e s t a a un e s t ím u lo d o l o r o s o en el 5 0 % de los p a c i e n
tes. E s t e pa r ám et ro , p e r m i t e u n a c o m p a r a c i ó n a p r o x i m a d a de la p o t e n c i a de l o s d i s t i n t o s ag e n t e s i n ha l ad o s .
[ T ] El s e v o f l u r a n o y el d e s f l u r a n o s o n l o s ag e n t e s i n ha l ad o s m á s u t i l i z a d o s en la p r á c t i c a c l í n i c a h a b i t u a l .
|~5~) El p r o p o f o l , el e t o m i d a t o , la k e t a m i n a y el m i d a z o l a m s o n l o s h i pn ó t i c o s i n t r a v e n o s o s m á s u t i l i z a d o s .
(~6~) El r e m i f e n t a n i lo , el f e n t a n i l o y el a l f e n t a n i l o s o n l o s o p i á c eo s más u t i l i z a d o s en la p r á c t i c a an es tés i c a .
[~7~j El u s o de p r o p o f o l a s o c ia d o a r e m i f e n t a n i lo es la c o m b i n a c i ó n a c t u a l m á s f r e c u e n t e p a r a la r ea l i z ac i ó n de
u n a an e s t e s i a t o t a l i n t r a v e n o s a ( T I V A ) .
Q T) Las n e o s t i g m i n a es un a n t a g o n i s t a de l o s b l o q u e a n t e s m u s c u l a r e s no d e s p o l a r i z a n t e s .
| 9 | El s u g a m m a d e x es un a n t a g o n i s t a e s p e c í f i c o d e l r o c u r o n i o y, en m e n o r m e d i d a , d e l v e c u r o n i o .
[ T p ] Las m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s de la t o x i c i d a d s i s t ém i c a de los an es tés i c o s l o c a l e s son n eu ro l ó g i c as ( c r i s i s
c o m i c i a l e s ) y c a r d í a c a s ( a r r i t m i a s ma l i g n as ) .
En este capítulo se detallan los fármacos más importantes necesarios para el desarrollo de una anestesia general
y / o r e g i o n a l . En la actualidad es habitual la combinac ión de varios fármacos, lo más selectivos posible en su
función, a fin de aumentar la eficacia de la técnica y d i s m i n u i r la incidencia de efectos adversos.
Se pueden d i s t i n g u i r cuatro grupos principales de fármacos:
Hipnóticos:
- Inhalados (anestesia i n h a l a t o r i a ) .
- Intravenosos (anestesia intravenosa).
• Analgésicos (opiáceos).
• Relajantes musculares.
• Anestésicos locales.
4 . 1 . Hipnóticos
Son fármacos u t i l i z a d o s para la inducción y el m a n t e n i m i e n t o anestésico. Son los responsables de la pérdida de
consciencia y la amnesia anterógrada durante la anestesia general. Pueden d i s t i n g u i r s e dos g r u p o s : inhalados e
intravenosos.
Hipnóticos inhalados
( T j Preguntas
- MIR 07-08, 14 0
Los agentes de este g r u p o terapéutico con relevancia en la práctica clínica actual son: los derivados h alogenados
( i s o f l u r a n o , sevoflurano y desflurano) y el óxido n i t r o s o .
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Anestesiología
h i d r o c a r b u r o s c u y a p a r t e de sus mo l écu l a s h an s ido sus t i tu idas p o r
b r o m o y c l o r o ) .
se e n c u e n t r a n en f o r m a l í qu ida , po r l o que p r e
de la acc ión de un v a p o r i z a d o r ( i n t e g r a do en la máquina de anes
en gas y c o m b i n a r s e c o n l a m e z c l a de gases
a l p a c i e n t e .
g r u p o de gases no t i e n e e f e c t o a na lgés i co . S í t i enen c ie r to e fec to
- A b s o r c i ó n y d i s t r i b u c i ó n : la m e z c l a de gases (ox ígeno , a i r e y
ga s ane stésico volát i l ) , l lega a los a lvéo los , mezc lánd ose c on e l gas
a l v e o l a r . La pres ión p a r c i a l del gas a n i v e l a l v e o l a r , d e t e r m in a
la p res ión p a r c i a l de l gas en s ang re y , po r ú l t imo , en e l c e r e b r o ,
q u e c on s t i t u ye la d i a n a d e t e r m i n a n t e de su e f e c t o c l í n i co .
D i v e r s os f a c t o r e s d e t e r m in a n la acció n de los gases anestésico s
( T a b l a 1 8 ) :
> S o l u b i l i d a d e n s a n g r e ( c oe f i c i e n t e de pa r t i c i ó n ) : c u a n t o máss o l u b l e es un gas en la s ang re , l a cap tac ión desde e l e s p a c i o
a l v e o l a r es m a y o r , c o n l o que s e p r o d u c e u n a u m e n t o más
l en to de la pres ión p a r c i a l a l v e o l a r y , c o n s e c u e n t e m e n t e , e l
i n i c i o de acc ión de l anestés ico es más l a r g o ( t i e m p o d e i n
d u c c i ó n m a y o r ) . Este e f ec to ser ía s im i l a r a l o b s e r v a d o c o n
o t r o s f á r maco s en r e l a c i ó n co n e l g r a d o de f i j ac ión a pro te í
na s p lasmát icas .
> G r a d i e n t e de presión en t r e el gas a l veo la r y la sangre venosa: a
m a yo r d i f e r e n c i a d e g r ad ien te , m ás rápida es la difusión del gas.
> C a p a c id a d r e s i d u a l f u n c i on a l (CRF): a m e n o r CRF , más r á p i
d a m e n t e a u m e n t a l a pres ión p a r c i a l a l v e o l a r de l gas .
> Ven t i l a c i ó n a l v e o l a r : a m a y o r v en t i l a c i ó n a l v e o l a r , m ás r á p i
d a m e n t e a u m e n t a l a pres ión p a r c i a l a l v e o l a r de l gas .
> Co ncen t r a c i ó n i n s p i r a t o r i a de l gas anestés ico : a l a u m e n t a r la
co ncen t r a c i ó n de l ga s, a u m e n t a l a pres ión p a r c i a l de l ga s a l
v e o l a r , as í c o m o la v e l o c i d a d d e d i c h o a u m e n t o .
> E fec to " s e g u n d o g a s " : se r e f i e r e a l a u m e n t o de la pres ión p a r
c i a l de un gas h a l o g e n a d o , c u a n d o se a d m i n i s t r a c o n j u n t a
m e n t e c o n ó x ido n i t roso .
> G a s t o c a r d í a c o : c u a n t o m a y o r es el gas to c a r d í a co , m a yo r
es la c a n t i d a d de anestés ico a b s o r b i d o e n s ang re p o r u n i d a d
d e t i e m p o , h a c i éndo se más l e n t o e l a u m e n t o de la presión
p a r c i a l a l v e o l a r , p o r l o que s e r e t r a sa l a i nducc i ó n .
c o n c e n t r a c ió n i n s p i r a t o r i a d e l g as
f l u j o d e g a s f r e sco
de la vent i lac ión a l veo lar
s o l u b i l i d a d e n s an g r e
b a jo
d e l f l u j o c e r e b r a l
" s e g u n d o g a s " ( c o m b in ac i ó n c o n óx ido n i t r o s o )
Tab l a 1 8 . F a c t o r e s q u e a u m e n t a n la v e l o c i d a d d e i n du c c i ó n
d e u n an es tés i c o i n h a l a d o h a l o g e n a d o
- E l i m i n a c i ó n : los anestésicos i n h a l a d os se e l i m i n a n en su m a yo r
p a r t e s in m e t a b o l i z a r po r v í a r e s p i r a t o r i a . La m a yo r p a r t e de los
f a c tores q u e a u m e n t a n la v e l o c i d a d de i nducc i ó n , t amb i én au
m e n t a n l a e l iminac ión d e l gas anestés ico ( a u m e n t o de vent i lac ión ,
f l u j o a l to de gases f r es c os, b a j a s o l u b i l i d a d de l anestés ico . . . ) .
E n un m ín imo p o r c e n t a j e , s u f r e n b io t r ansfo rm ac ión hep át ica :
d e s f l u r a n o ( 0 , 0 5 % ) , s e v o f l u r a n o ( 5 % ) e i s o f l u r a n o ( 0 , 2 - 0 , 5 % ) .
- C o n c e n t r a c i ó n a l v e o l a r m í n i m a ( C A M ) : este c o n c e p t o se r e f ie r e
a l a co ncen t r a c i ó n a l v e o l a r de l anestés ico i n h a l a d o ( en f ase de
e q u i l i b r i o ) q u e e v i ta e l m o v i m i e n t o e n r e spues ta a la incis ión
qu i r ú r g i c a , en e l 5 0 % de l o s p a c i e n t e s .
Este pa r áme t r o r e f l e j a i n d i r e c t a m e n t e l a pres ión p a r c i a l de l gas
a n i v e l en ce f á l i co y p e r m i t e u n a c o m p a r a c i ó n a p r o x i m a d a de la
p o t e n c i a e n t r e lo s d is t in tos agen tes .
Se ha d e s c r i t o q u e n ive les de 1, 3 x C A M p r e v i e n e e l m o v i m i e n t o
d e l 9 5 % d e lo s p a c i e n t e s , y q u e c i f r a s d e 0 , 3 x C A M s e r e l a c i o
n an c o n el d e s p e r t a r d e l p a c i e n t e .
N i l a dur ac ión de la anes tes ia gene r a l , ni el p e s o n i e l tam año de l
p a c i e n t e i n f l u y e n en los v a l o r e s d e l a C A M . S i n e m b a r g o , o t r o s
f a c to r e s m o d i f i c a n e l n i v e l de CA M d e los anestés icos i n h a l a d os
( T a b l a 1 9 ) .
F A C T O R E S C A M
Niños t
An c i an o s 1
E m b a r a z a d a s i
A l c o h o l i s m o i
In tox icac ión et í l i ca f
F i e b r e t
H i p o t e r m i a l
H i p o x i a ( p 0 2 < 4 0 m m H g ) i
H i p e r c a p n i a ( p C 0 2 > 9 5 m m H g ) i
hock i
A n e m i a i
F á rm ac o s d e p r e s o r e s SNC l
F á rm ac o s e s t i m u l a n t e s SNC t
F á rm ac o s s im pa t i c o m im ét i c o s t
Tab l a 19 . F a c t o r e s q u e a f e c t a n a l a c o n c en t r a c i ó n a l v e o l a r m í n i m a ( C A M )
La c o m p a r a t i va f a rm acoc iné t i ca de los h ipn ót icos i n h a l a d o s se mues t r a
en la T a b l a 2 0 .
D E S F L U R A N O S E V O F L U R A N O I S O F L U R A N O
Ó X I D O
N I T R O S O
( N 0 2 )
C o c i e n t e
d e pa r t i c i ó n
s an g r e /g as
0 , 4 2 0 , 6 8 1,46 0 , 4 7
C o c i e n t e
d e pa r t i c i ó n
s an g r e /
c e r e b r o
1,29 1,70 1,57 1,1
C A M 6 % 2 % 1 , 2 % 1 0 5 %
T a b l a 2 0 . C o m p a r a c i ó n f a r m a c o c i n é t i c a d e l o s a g e n t e s i n h a l a d o s
• T o x i c i d a d
- H e p á t i c a . L a i n c i d e n c i a d e t o x i c i d a d h e p á t i ca g r a v e e s m u y
b a j a c o n l o s anes t é s i co s h a l o g e n a d o s a c t ua l e s , h a b i e n d o
s i d o r e l a c i o n a d a p r e v i a m e n t e c o n e l u s o d e h a l o t a n o c o m o
a g e n t e a nes t é s i co i n h a l a d o . S in e m b a r g o , sí p u e d e n d o c u
m e n t a r s e e l e v a c i o n e s de las c i f r a s d e t r a n s a m i n a s a s y b i l i r r u -
b i n a .
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M a n u a l CTO de M e d i c in a y Cirugía, 8 . a ed ic ión
- R e n a l . L a i n c i d e n c i a d e t ox i c i d a d r e n a l s ig n i f i c a t i v a e s e x c e p c i o
na l co n los anestés icos h a l og e n a d os a c t u a l es .
- V ó m i t o s . T o d o s lo s ag e n t es h a l og e n a d os son emetóg enos , po r lo
q u e d e b e n a d m in i s t r a r s e f á rmacos ant iemét icos d u r a n t e la anes
t e s ia i n h a l a t o r i a .
- C a r d i o v a s c u l a r e s . P u e d e n p r o d u c i r b r a d i c a r d i a , t a q u i c a r d i a , d e
pres ión miocárd ica o h iper tens ión a r t e r i a l .
- Neu ro ló g i c o s . Ce fa lea , ag i tac ión y d e l i r i u m . E s tud ios r ec ien tes
r e l a c i o n a n e l uso de a g en t e s h a l og e n a d os c o n el d e s a r r o l l o d e
déf ic i t neuro lóg ico p o s o p e r a t o r io e i n c l u s o d e m e n c i a e n p a c i e n te c o n c i e r t a p redispos ic ión genét ica ( a u m e n t o de la s íntesis de
a m i l o i d e ) .
- H i p e r t e r m i a m a l i g n a . T o d o s lo s agen tes ha logenad os pu eden
p r o d u c i r l a en aque l los pac ien tes c o n s u s c e p t i b i l i d a d genét ica. E l
r ie sgo aumenta co n e l uso de r e l aj a n te s m u s c u l a r e s d e s p o l a r i z a n
tes ( succ in i l co l ina ) . Su uso está c o n t r a i n d i c a d o en p a c i e n t e s c o n
an teceden tes pe r sona les y/ o f a m i l i a r e s d e h i p e r t e r m ia m a l i g n a .
- T e m b l o r p o s o p e r a t o r i o .
• Us o c l í n i c o : en la a c t u a l i d a d e l s e v o f l u r a n o y e l d e s f l u r a n o son los
a g e n t e s h a l og e n a d os m ás u t i l i z a d os .
Por ser un gas p o c o i r r i t a n te de la vía aér ea y de o l o r a g r a d a b l e , e l
s e r v o f l u r a n o se u t i l i z a h a b i t u a l m e n t e p a r a l a inducc ión anestés ica
e n n iños p r e v i a m e n t e a l a cana l izac ión de v ías per i f é r i cas . En a d u l
t o s g e n e r a lm e n t e l a inducc ión se r e a l i z a m e d i a n t e h ipnót icos i n t r a
v e n o so s , p u d i e n d o u t i l iz a r s e p o s t e r i o r m e n t e lo s agen tes inha lado s
p a r a e l m a n t e n i m i e n t o anestés ico .
D e b i d o a su m e n o r s o l u b i l i d a d , e l d e s f l u r a n o es el a g e n t e h a l o g e
n a d o q ue más r áp idamen t e i n d u c e l a pérd ida de c o n s c i e n c i a y , po r
e l m i s m o m o t i v o , e l gas que más r áp idame nte se e l i m i n a a l f i n a l i z a r
su a dmin i s t r a c i ó n , po r l o que e l d e s p e r t a r es más p r e c o z q ue co n e l
uso d e o t r o s h a l og e n a d os .
D a d a la escasa s o l u b i l i d a d de los anestésicos volát i les, po r reg la ge ne
ra l , el despe r ta r es más r áp ido qu e co n e l uso de agentes intrav enoso s.
P r o d u c e n r e la j ac ión de l músc u lo l i s o b r o n q u i a l , po r l o qu e so n ú t i
les pa ra la anestes ia e n p a c i e n t e s asmát icos o que s u f r e n e p i s od io
d e b r o n c o s p a s m o d u r a n t e e l a c t o anestés ico .
En p a c i e n t e s c o n i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a s e p r e f i e r e e l uso de
los agen tes ha logenados po r su m e n o r e f e c t o d e p r e s o r m io cá r d i co
r e s p e c t o a la anes tes ia to ta l in t r av enosa .
Los a g e nt e s h a l og e n a d os p o t e n c i a n e l e f e c t o de los r e la jan tes m us
c u l a r e s n o d e s p o l a r i z a n t e s .
Óx id o n i t ro so ( N 0 2 o p ro t ó x id o d e n i t ró geno )
C o n o c i d o t a m b i é n c o m o " e l gas h i l a r a n t e " , e l p a p e l d e l óx ido n i t r o s o
en l a prác t i ca c l ín ica a c t u a l e s m u y r e d u c i d o .
Es un gas ino rgán ico , i n c o l o r o e i n o d o r o . A t e m p e r a t u r a a m b i e n t e se
e n c u e n t r a e n e s tado gaseoso , po r l o que s e añade d i r e c t a m e n t e a la
m e z c l a de gases a d m i n i s t r a d o s a l p a c i e n t e m e d i a n t e l a máq uina d e
anestes ia .
Es e l ún ico a g e n t e i n h a l a t o r i o c o n p r o p i e d a d e s ana lgés icas , s i b i e n sus
e fec tos h i pnó t i co s so n escasos.
• T ox i c i d a d
- V i t a m i n a B t 2 . O x i d a d e f o r m a i r r e v e r s i b l e e l á t o mo de c o b a l t o
d e la v i t a m i n a E> ]2, po r l o que i n h i b e la s e n z im a s q u e d e p e n d e n d e
e s t a v i t a m in a . La expos ic ión p r o l o n g a d a a óx ido n i t r o s o s e r e l a c i o n a c o n e l d e s a r r o l l o d e a n e m i a mega loblás t i ca y neuropat ía
per i f é r i ca .
- H ip o x i a p o r d i f u s i ó n . S e p r o d u c e a l s u s p e n d e r l a admin is t r ac ión
d e N 0 2 d u r a n t e e l d e s p e r t a r de la anes tes ia . Po r una a c u m u l a
c i ó n d e s p r o p o r c i o n a d a d e N 0 2 en e l e s p a c i o a l v e o l a r se p r o v o c a
e l descenso d e l a p 0 2 a l v e o l a r y a r te r ia l has ta n ive les h i pó x i co s .
Este e f ec to pu ede ev i ta r se si t r a s suspende r l a admin is t r a c ión de
N 0 2 , se a d m i n i s t r a u n a F ¡ 0 2 d el 1 0 0 % d u r a n t e a l g u n os m in u t os .
- D i f u s i ó n h a c i a e spa c i o s c e r r a d o s c o n a i r e . E l N 0 2 d i f u n d e h a c i a
e l o í do m e d i o , n e u m o t o r a x o asas in tes t ina les ( í l eo pa ra l í t i co ) ,
lo q u e p r o v o c a u n g r a n a u m e n t o d e l v o l u m e n y la presión de
d i c h a s c a v i d a d e s , c o n t r a i n d i c a n d o su ut i l i zac ión en d i c h a s s i t u a c i on e s .
- V ó m i t o s .
• Us o c l í n i c o : en la práct i ca c l ín ica a c t u a l , s u u so e s muy l i m i t a do .
C u a n d o se u t i l i z a , se s u e le a d m i n i s t r a r c o n j u n t a m e n t e c o n u n a g e n
t e h a l o g e n a d o . A p r o v e c h a n d o e l e f e c t o d e " s e g u n d o gas " , se c o n s i
g u e d i s m i n u i r d e f o r m a s i g n i f i c a t i v a la C A M d e amb os gases .
A l se r i n o d o r o , t amb i én p u e d e u t i l i z a r s e en la indu cc ión anestés ica
en n iños , e i n c l u s o c om o a g e n t e anestés ico ún ico en p r o c e s os q u i
rú rg icos m e n o r e s , a p r o v e c h a n d o su s e f ec tos ana lgés icos .
Hipnóticos intravenosos
Los h ipnót icos i n t r a v e n os os c on s t i t u ye n l a o pc i ó n más f r e c u e n t e m e n t e
u t i l i z a da p a r a l a inducc ión anestés ica . P o s t e r i o r m e n t e , p u e d e op t a r s e
p o r e l m a n t e n i m i e n t o anestés ico m e d i a n t e h i pnó t i co s inh a lado s ( anes
t e s ia i n h a l a t o r i a ) o in t r avenosos ( anes tes ia to ta l in t r avenosa o T I V A ) .
Si b i e n t od os los f á rmacos d e s c r i t o s e n e s t e g r u p o p u e d e n u t i l i z a r s e
d u r a n t e l a inducc ión anestés ica , s o l a m e n t e e l p r o p o f o l es a c e p t a d o a c
t u a lm e n t e p a r a e l d e s a r r o l l o d e u n a T I V A .
A ex cep c i ó n de l a k e t a m i n a , n i n g u n o d e estos f á r maco s t i e n e p r o p i e d a
de s a na lgés ic a s , po r l o que d e b e n a s oc ia r s e s i e m p r e con un ana lgés ico
p o t e n t e ( op iáceo ) en e l m a n t e n i m i e n t o anestés ico m e d i a n t e T I V A .
Propofo l
Es un d e r i v a d o a l q u i f e n o l p r e s e n t a d o en u na emu l s i ó n h i d r o o l e o s a q u e
c on t i e n e l e c i t i n a d e h u e v o , g l i c e r o l y a ce i te d e soja .
• M e c a n i s m o d e a c c i ó n : a u m e n t a la a c t i v i d a d en las s inaps is i n h i b i
to r ia s de á c i do y -amino bu t í r i co ( CABA ) , p r o d u c i e n d o sedac ión y
a m n e s i a .
• F a r m a c o c i n é t i c a : l a e l im inac ió n se p r o d u c e p r i n c i p a l m e n t e m e
d i a n t e m e t a b o l i s m o h epá t i co .Tras u n a dos is de i nducc i ó n , s e p r o d u c e l a pérd ida de c on s c i e n c i a
en 15-45 segundos , c o n una du r a c i ó n de a c c i ó n e n t r e 5-1 0 m in u t os .
La v i d a m e d i a de e l im inac i ó n ( t 1/ 2 ) después de una per fus ión i n t r a v e
nosa p resen ta u n a c u r v a e x p o n e n c i a l , d e p e n d i e n d o p r i n c i p a l m e n t e
d e l t i e m p o de durac ión de la per fus ión de p r o p o f o l ( p o r e j . , t 1 / 2 d e
15 minu tos t r a s una per fus ión de 2 h ) .
• F a r m a c o d i n á m i c a :
- SNC
> L a dos is de i nducc i ó n p r o d u c e pé r d ida de c o n s c i e n c i a , m i e n
tras q u e dos is in fe r io res s o n r e s p on s a b l e s d e un a sedac ión
c on s c i e n t e .
> D i s m i n u y e l a pres ión i n t r a c r a n e a l .> C a r e c e d e p r o p i e d a d e s ana lgés icas .
> T i e n e p r op i e d a d e s ant iemét icas .
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Anestesiología
- A p a r a t o c a r d i o v a s c u l a r
> Es un d e p r e s o r m i oc á rd i c o ( i n o t róp i c o ne g a t iv o ) . D e p e n d i e n
te de la d o s i s , p r o d u c e h i p o t e n s i ón y d i s m i n u c i ón d e l gasto
c a r d í a c o .
> P r od u c e v as od i l a t ac i ón p e r i f é r i c a .
- A p a r a t o r e s p i r a t o r i o
> P r od u c e u n d e s c e n s o de la f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a y d e l v o l u
m e n c o r r i e n t e .
> Red uce l as res istencias de l a v í a aé rea , po r lo qu e p u e d e ser útil
en l a inducc ión en pac ien tes c o n b r o n c o s p a s m o o asmát icos .
- M e t a b ó l i c o
> En infus ión p r o l o n g a d a , p r o d u c e u n a u m e n t o de los n ive les
sé r i cos de t r ig l i cé r idos , a m i l a s a y l i pasa p an c r e á t i c as .
U s o c l í n i co
- Induc c ión anes tés i ca .
- M a n t e n i m i e n t o anes tés i co .
- S e d ac i ón .
- D os i s de inducc ión anes tés i ca : 2-2 ,5 m g /kg i .v .
- D os i s d e m a n t e n i m i e n t o : 5 - 10 m g /kg /h o r a i .v .
- D os i s de sedac ión : 1-5 mg/kg/h o b o l o s r e p e t i d os d e 0 , 5 mg/kg
cada 3-5 m in u t os , a j u s t a n d o s egún r e spues ta .
En p a c i e n t e s a n c i a n os , d e b i l i t a d os o c o n i n e s t a b i l i d a d h e mod i n á-
m i c a , la s dos i s a n t e r i o r e s d e b e n d i s m in u i r s e . S in e m b a r g o , n iños
y p a c i e n t e s j ó v e n e s , h a b i t u a lm e n t e n e c e s i t a n d os i s s u p e r i o r e s p a r a
a l c a n z a r e l o b j e t i v o d e s e a d o .
s e c u n d a r i o s : ad e más d e l o s r e f e r i d os en e l a p a r t a d o de far-
m a c o d i n á m i c a :
- I r r i t ac ión v e n os a a t ravés de l p u n t o d e i n ye c c i ón .- N e c r os i s d e t e j idos t r a s e x t r av as ac i ón .
- S índrom e po r in fus ión de p r o p o f o l : es una en t idad r a r a r e la c ionada
en l a mayor ía de los casos con pe r fus iones p ro longadas ( > 48 h ) y a
dosis e l e v ad as d e p r o p o f o l e n pac ien tes c r í t icos . Se ca r ac te r iza p o r
desa r ro l lo d e c u a d r o de disfunción mult iorgánica, rabdomiól is is ,
ac idos is metaból i ca , h i p e r p o t a s e m ia , a r r i t m i as card íacas y muer te
súbita de o r i g e n card íaco . Es s e c u n d a r i o a a l t e r ac iones en e l m e t a
b o l i s m o o x i d a t i v o m i t o c o n d r i al de ác idos grasos d e caden a la rga .
d e r i v a d o i m i d a zó l i c o q u e n o c o m p a r t e e s t r u c tu r a q u í m i c a c o n
anes tés i cos i n t r a v e n os os .
M e c a n i s m o d e a c c i ó n : a u m e n t a e l t o n o i n h i b i d o r d e l CABA a n ive l
d e l S N C .
se m e t a b o l i z a a n i v e l h e p á t i c o y p o r esterasas c ir
c u l a n t e s a m e t a b o l i t o s i n a c t i v o s .
L os t i e m p o s d e p é rd i d a d e c o n s c i e n c i a y d e r e c u p e r ac i ón t ras u n a
dos is d e i n d u c c i ón s on s im i l a r e s a los de l p r o p o f o l .
- S N C
> El e t o m i d a t o c a r e c e d e p r o p i e d a d e s ana lgés i cas .
> I n d u c e p é rd i d a d e c o n s c i e n c i a y a m n e s i a an t e róg rad a .
- A p a r a t o c a r d i o v a s c u l a r
> Es e l h ip nót i co i n t r a v e n os o c o n m e j o r t o l e r a n c i a a n i v e l de l
s i s t e m a c i r c u l a t o r i o . P o r e l l o , es e l agen te d e i n d u c c i ón d e
e l e c c i ón e n p a c i e n t e s h e m o d i n á m i c a m e n t e c o m p r o m e t i d o s .
> P r o d u c e m í n i m o s c a m b i o s s o b r e la f r e c u e n c i a c a r d í a c a , t e n
s ión a r t e r i a l y gas to c a rd í ac o .
- A p a r a t o r e s p i r a t o r i o
> P r od u c e d i s m i n u c i ón d e la f r e c u e n c i a c a rd í ac a y v o l u m e n
c o r r i en t e .
> N o t i e n e e fe c t o b r o n c o d i l a t a d o r e i n c l u s o , e n o c a s i on e s , p u e
d e p r ov oc a r a u m e n t os l e ves de l a r e s is tenc ia de l a v í a aé rea .
- S i s tema mu s c u l oe s q u e l é t i c o
> T ras l a d os i s d e i n d u c c i ón , p r o d u c e m i o c l o n í a s ( q u e n o d e
b e n se r c o n f u n d i d a s c o n c r i s is c o m i c i a l e s ) .
- C o r t e z a s u p r a r r e n a l
> P r od u c e u n a i n h i b i c i ón r e v e r s i b l e y d o s i s d e p e n d i e n t e de la
s íntes is d e c o r t i s o l a n i v e l de l a c o r t e z a s u p r a r r e n a l , d e b i d o a
la i n h i b i c i ón e n z i mát i c a d e l a 11 - B - h id r ox i l a sa , q u e c o n v i e r
te e l 1 1- d e o x i c o r t i s o l e n c o r t i so l .
D e b i d o a e s t e e f e c t o s e c u n d a r i o , e l e t o m i d a t o n o d e b e ser
u t i l i z a do en pe r fus ión c o n t i n u a n i en b o l o s s u c e s iv os c o m o
m a n t e n i m i e n t o anes tés i co t ras l a i n d u c c i ón e i n t u b ac i ón o ro -t r a qu ea l .
U s o c l í n i co
- Indu cc ión anes tés i ca .
Pos o l og í a
- 0 , 3 - 0 , 6 m g / k g i .v .
E f e c to s s e c u n d a r i o s : ad e más d e l o s d e s c r i t o s en e l a p a r t a d o d e f a r
m a c o d i n á m i c a :
- V ómi t os .
- I r r i t ac ión v e n os a en e l luga r d e l a i n ye c c i ón .
Q R E C U E R D A
E l f á rm ac o an es tés i c o i n t r a v e n o s o m ás u t i l i z a d o es e l p r o p o f o l , p u d i é n
d o s e e m p l e a r e l e t o m i d a t o p a r a l a i n du c c i ó n an es tés i c a en l o s p a c i e n t e s
h i p o t e n s o s .
K e t a m i n a
L a k e t a m i n a e s un agen te anes tés i co d i s o c i a t i v o , c o n e s t ruc tu ra s imi la r
a la f e n c i c l i d i n a .
D e l o s h ip n ó t i c os i n t r a v e n os os , e s e l ún i co agen te q u e p o s e e a c t i v i d a d
analgés i ca in t r ínseca .
• M e c a n i s m o d e a c c i ó n
Si b i e n su m e c a n i s m o de acc ión no es tá c l a r a m e n t e d e f i n i d o , la
k e t a m i n a ac túa a n i v e l d e v a r i o s r e c e p t o r e s , p r o v o c a n d o mú l t ip les
e fec tos .
S e c r e e q u e e s t i m u l a e l N - m e t i l - D - a s p a r t a t o ( N M D A ) a n i v e l d e l
r e c e p t o r d e l GABA, p r o v o c a n d o i n h i b i c i ón d e l S N C y a m n e s i a .
A d e m á s , p r o v o c a e s t i mu l ac i ón d e l o s r e c e p t o r e s op i o i d e s a n ive l
d e la c o r t e z a i n s u l a r , p u t a m e n y t á l amo , r e s p on s a b l e de los e f ec tos
analgés i cos .
T a m b i é n e s t im u l a l o r e c e p t o r e s d e c a t e c o l a m i n as y l a l i be ra c ión de
c a t e c o l a m i n a s , l o q u e p r o v o c a u n a u m e n t o de l a f r e c u e n c i a c a r d í a
c a , c o n t r a c t i l i d a d , p res ión a r t e r i a l y f l u j o s an g u í n e o c e r e b r a l .
• F a r m a c o c i n é t i c a
Se m e t a b o l i z a a n i v e l h e p á t i c o a mú l t i p l e s m e t a b o l i t o s , a l g u n o d e
los cuales s o n a c t i vos .
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7/22/2019 CTO 01 ANESTESIOLOGIA,ONCOLOGIA Y PACIENTE TERMINAL.pdf
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M a n u a l CTO de Me d i c i n a y Ci rugía, 8. a ed i c ión
P r o d u c e l a pé rd ida de c o n s c i e n c i a e n 3 0 - 6 0 s e g un d o s después de
la dosis d e i n d u c c i ón i n t r a v e n os a , q u e p u e d e d u r a r e n t r e 1 5 - 2 0 m i
nutos . La admin is t rac ión in t r amuscu la r r e t r a sa e l i n i c i o d e ac c i ón
hasta los 5 m i n u t o s .
Dos is r epe t idas o la infus ión i n t r a v e n os a c on t i n u a , t i e n e n e f e c t o
a c u m u l a t i v o .
• F a r m a c o d i n á m i c a
- S N C
> P r o d u c e u n e s t a d o d i s oc i a t i v o a c o m p a ñ a d o d e a m n e s i a y
efectos sedantes .
> P r o d u c e a na lg e si a p r o f u n d a .
> A u m e n t a l a p res ión i n t r a c r a n e a l .
- A p a r a t o c a r d i o v a s c u l a r
> A u m e n t o de la f r ecuenc ia card íaca , i n o t r op i s m o y tensión arterial
sistémica d e b i d o a la l iberac ión de ca teco laminas endógenas .
> Pued e se r ú t il en l a induc c ión anes tés ica en p a c i e n te s h e m o-
d i n á m i c a m e n t e i n e s t a b l e s ( h i p ov o l e m ia ) . S in e m b a r g o , está
c o n t r a i n d i c a d o su uso en p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d c o r o n a
r ia o h ipe r tens ión a r te r ia l d e m a l c o n t r o l .
- A p a r a t o r e s p i r a t o r i o
> P rese rv a los r e f le jos l a r íngeos de l a v í a aé rea .
Puede ser út i l p a r a l a sedac ión y ana lges ia d e p a c i e n t e s en los
q u e no se desea a c t u a r s ob r e la v ía aérea o b i e n c om o a g e n t e
ú n i c o p a r a i n t u b ac i ón c on p a c i e n t e d e s p i e r t o ( c o n p r e d i c t o
re s de v í a aé rea d i f í c i l ) .
> P r o v o c a b r o n c o d i la t a c ió n p o r m e d i o de sus e f ec tos s impa t i-
c omi mé t i c os .
• U s o c l í n i co
I nducc ión anes tés i ca . D e b i d o a la p o s i b i l i d a d de su a d m i n i s t r a
c i ón i n t r a m u s c u l a r , p u e d e se r e s p e c i a lm e n t e útil en p a c i e n t e s e n
lo s q u e n o e s p o s i b l e e l a c c e s o i n t r a v e n os o .
- M a n t e n i m i e n t o anes tés i co . Me d i a n t e b o lo s s u c e s i v os o p e r f u
s ión c o n t i n u a .
• Poso log ía
I nducc ión anes tés i ca : 1-2 m g /kg i .v . o 5-10 m g /kg i . m .
- M a n t e n i m i e n t o anes tés i co : 1 ,5- 4 ,5 mg/kg/hora i .v.
- Sedoana lges ia : 0 , 2 - 1 m g /kg i . v . o 2 ,5-5 m g /kg i . m .
P r e v i a l a adm in is t rac ión de k e t a m in a , d e b e a d m in i s t r a r s e u n a b e n -
z od i a c e p in a ( m id a z o l a m ) p a r a e v i t a r la s r e a c c i on e s ps i co lóg icas
indeseab les y un an t i co l iné rg i co ( a t r op in a ) p a r a d i s m in u i r la s s ec re
c iones r esp i r a tor ia s y s a l i va .
• E f e c t o s s e c u n d a r i o s
- A u m e n t o de las s ec rec iones r esp i r a to r ia s y o r a les .
P u e d e p r o v o c a r ag i t ac ión p s i c o m o t r i z d u r a n t e el d e s p e r t a r , así
c o m o a l u c i n a c i o n e s y sueños d e s ag r a d a b l e s d u r a n t e e l p o s o p e
r a t o r i o ( c o n m e n o r rep e rcus ión p s i co lóg ica en los n iños ) .
En p a c i e n t e s c o n an teceden tes ps iqu iát r i cos d e b e n c on s id e r a r s e
o t ro s agen tes a l te rna t ivos a la k e t a m in a .
- A u m e n t o d e l t on o m u s c u l a r y m i oc l on í as , e s p e c i a l m e n te e n r e s
pues ta a es t ímu los e x t e r n os .
- Mo v im ie n t os o c u l a r e s , n i s t a g m u s , b l e f a r o s p a s m o y a u m e n t o d e
la p res ión i n t r a oc u l a r .
B e n z o d i a c e p i n a s ( m i d a z o l a m )
Si b i e n la s b e n z o d i a c e p i n a s se u t i l i z a n a m e n u d o p a r a l a seda c ión ,
la a m n e s i a o c o m o c o a d y u d a n t e s d e o t ros agen tes anestés icos , en la
a c t u a l i d a d , s o l a m e n t e e l m id a z o l a m t i e n e a l g u n a s i n d i c a c i on e s de uso
e n l a inducc ión anes tés i ca .
D e s d e e l p u n t o d e v is ta anes tés i co e l in te rés farmacod inámico se c e n
tr a e n :
S N C : e f ec to h i p n ó t i c o , amn é s i c o , a n t i c o n v u l s i v o y r e l a j a n t e m u s c u
lar . N o t i e n e p r op i e d a d e s ana lgés i cas .
• A p a r a t o c a r d i o v a s c u l a r : l i g e r a d i s m i n u c i ón d e l gas to c a rd í ac o y v a-
sod i l atac ión .
• A p a r a t o r e s p i r a t o r io : p r o v o c a n d i s m i n u c i ón d e l a f r e c u e n c i a r e s p i
ra to r i a y d e l v o l u m e n c o r r i e n t e . La depres ión r e s p i r a t o r i a , a u m e n t a
c o n e l uso c o n c o m i t a n t e d e op i ác e os .
Poso log ía
• Induc c ión anes tés i ca : 0 ,1 5-0 ,3 m g /kg i .v .
• S e d a c i ó n : 0 , 0 5 - 0 , 4 m g /kg /h i .v .
La perfus ión c o n t i n u a d e m id a z o l a m , c om o a g e n t e s e d a n t e , está reser
v a da pa ra pac ien tes d e c u i d a d os c r í t icos , no s i e n d o r e c om e n d a d a c om o
h ipnót i co de m a n t e n im ie n t o d u r a n t e i n t e r v e n c i on e s qui rúrgicas . Esto es
d e b i d o , entre otras causas , a su e f e ct o a c u m u la t i v o , que ret rasaría e l des
per t a r y l a extubac ión de l p a c i e n t e en e l p e r i o d o posqu i rú rg i co .
El m i d a z o l a m es la única b e n z o d i a c e p i na q u e p u e d e se r u sada d e f o r
ma segura p o r v í a i n t r a m u s c u l a r .
El f l u m a c e n i l a n t a g on i z a lo s e f ec tos d e l m i d a z o l a m a n i v e l d e l S N C .
4.2. Analgésicos
Los op iáceos son los analgés i cos de e lecc ión d u r a n t e e l m a n t e n i m i e n t o
d e la anes tes ia gene ra l ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 4 0 ) , p o r l o q u e se u t i l i z a n p a r a
c o m p l e m e n t a r o t r o s f á rmac os d u r a n t e l a inducc ión o e l m a n t e n i m i e n t o
de la anes tes ia gene r a l .
O t r o s analgés icos c om o p a r a c e t a m o l , m e t a m iz o l o A I N E , p u e d e n se r u t i l i
zados en e l p e r i od o p o s op e r a t o r i o , so l os o e n c omb i n ac i ón c on de r ivados
op iáceos (véase e l Capítulo 7. Manejo de l dolor agudo posoperatorio).
L os op i ác e os m ás u t i l i z a d os en l a p rác t i ca anes tés i ca son :
• R e m i f e n t a n i l o .
• Fen tan i lo .
• A l f e n t a n i l o .
Los d i s t i n t o s o p i á c e o s d i f i e r e n e n p o t e n c i a , f a rmac oc i n é t i c a y e fectos
adve r sos .
• M e c a n i s m o d e a c c i ó n
Los op iáceos se u n e n a r e c e p t o r e s op i o i d e s especí f icos (| i ) presentes
en e l c e r e b r o ( | i1 ) y mé du la e s p i n a l (|a2), r e sponsab les de la p o t e n t e
ana lges ia q u e l o s c a r a c t e r i z a c om o g r u p o .
• F a r m a c o c i n é t i c a
La e l iminac ión es p r i n c i p a l m e n t e hepát i ca . La mayor ía de los op iá
c e os t i e n e n m e t a b o l i t o s i n a c t i v o s q u e so n e l i m i n a d o s en la o r i n a .
- R e m i f e n t a n i l o : e s e l op iáceo de e f e c t o más ráp ido y más c o r t o .
E s mu y p o c o l i p o s o l u b l e , l o q u e i m p l i c a u n m e n o r v o l u m e n d e
red is t r i buc ión y una m a y o r a c l a r ac i ón . S u v i d a m e d i a e s mu y
c o r t a , de 3-4 m i n u t o s , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l t i e m p o d e i n f u
s ión . Por e l lo , t iene nu lo e fec to ana lgés i co p o s op e r a t o r i o , s i e n d onecesa r ia l a adm in is t rac ión de o t r o o p i á c e o d e v i d a m e d i a más
l a rga ( f en tan i lo , a l f en tan i lo o m o r f i n a ) p r e v i a la suspensión de la
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Anestesiología
pe r fus ión de r e m i f e n t a n i l o , p a r a a s e g u r ar u n a co r r ec ta ana lges ia
en e l p o s o p e r a t o r i o i n m e d i a t o . El r e m i f e n t a n i l o se m e t a b o l i z a
por esterasas p l asm át i cas y en e l múscu lo esqu e lé t i co .
- F e n t a n i l o : e s u n op i ác e o m u y l i p o f í l ic o . P resenta u n a m a r c a
d a red i s t r i buc ión a n i v e l d e t e j i d o m u s c u l a r e sque lé t i co y t e j i d o
a d i p o s o , l o q u e j u s t i f i c a su v i d a m e d i a r e l a t i v a m e n t e c o r t a ( 0 , 5 -
1 horas ) . S in e m b a r g o , a d i f e r e n c i a d e l r e m i f e n t a n i l o , sí t i ene
e f e c t o a c u m u l a t i v o y p r o p o r c i o n a a n a lg e s ia p o s o p e r a t o r i a . Se
m e t a b o l i z a p r i n c i p a l m e n t e a n i v e l h e p á t i c o .
- A l f e n t a n i l o : es m e n o s l i pof í l i co que e l f e n t a n i l o . T i e n e u n i n i c i o
d e a c c i ó n s i m i l a r a l r e m i f e n t a n i l o . T ras su admin is t rac ión r e p e
t ida o en infus ión c o n t i n u a , t i e n d e a a c u m u l a r s e m e n o s que e l
f en t a n i l o . Po r e l l o , a u n q u e t i e n e e f e c t o an a l g é s i c o p o s o p e r a t o
r i o , este es m e n o r q u e e l f e n t a n i l o .
F a r m a c o d i n á m i c a
- S N C
> P r o d u c e n s e d ac i ón y ana lges ia d e f o r m a d os i s d e p e n d i e n t e .
P u e d e a p a r e c e r e u f o r i a .
- S i s tema ne r v ios o a u t ó n o m o> S impat i có l i s i s .
> A u m e n t o de l a a c t i v i d a d v a g a l .
- A p a r a t o c a r d i o v a s c u l a r
> P r o d u c e n l e v e e f e c t o i n o t róp i c o n e g a t i v o . Este e f e c t o p u e d e
p o t e n c i a r s e p o r e l u s o d e o t ros agen tes anes tés i cos con e f e c
tos depresores m i oc á rd i c os .
> D e s c e n s o de la r e s is tenc ia vascu la r p e r i f é r i c a , t an to a r te r ia l
c om o v e n os a .
> B r a d i c a r d i a .
- A p a r a t o r e s p i r a t o r i o
> D e p r e s i ó n r e s p i r a t o r i a d os i s d e p e n d i e n t e . D i s m i n u c i ón d e l af r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a y d e l v o l u m e n c o r r i e n t e .
> D i s m i n u c i ó n d e l r e f l e j o t us ígeno.
- S i s tema mu s c u l oe s q u e l é t i c o
> R i g i d e z m u s c u l a r , e s p e c i a lm e n t e en la m u s c u l a t u r a d e p a
r ed t o rác i ca y a b d o m i n a l , p u d i e n d o c o m p r o m e t e r d e f o r m a
i m p o r t a n t e l a ven t i l a c ión de l p a c i e n t e . Su apar i c ión es tá r e l a
c i o n a d a c o n dos is e l e v a d as d e op i ác e o , ad mi n i s t r ac i ón i n t r a
v e n os a ráp ida y e l uso de óx ido n i t r o s o . La r i g i d e z m u s c u l a r
p u e d e r e v e r t i r s e m e d i a n t e e l uso de an tagon is tas op i ác e os y
r e la jan tes muscu la res .
- A p a r a t o d i g e s t i v o
> N áu s e as y v ómi t os : lo s op i ác e o s t i e n e n u n a l t o p od e r emetó-
geno .
> C ó l i c os b i l i a r e s .
> Es t reñ imien to .
- A p a r a t o u r i n a r i o
> R e t e n c i ón u r i n a r i a .
U s o c l í n i co
En la práct ica anestés ica se u t i l i z a n p a r a :
- Indu cc ión anes tés i ca : c o m o ana lgés i co e i n h i b i d o r de l a r e s
pues ta s impát i ca a l a l a r i n g os c op i a n e c e s a r i a p a r a l a in tubac ión
o r o t r a q u e a l .
- M a n t e n i m i e n t o anes tés i co : m e d i a n t e pe r fus ión c o n t i n u a ( r e m i
f en t a n i l o , f e n t a n i l o o a l f e n t a n i l o ) o e n b o l o s r e p e t i d os ( f e n t a n i l o
o a l f e n t a n i l o ) .
- El r e m i f e n t a n i l o , es e l op i ác e o m e j o r r e g u l a b l e y e s p e c i a lm e n t e
a p r o p i a d o , e n c o m b i n a c i ó n c o n p r o p o f o l p a r a l a rea l i z ac ión d e
u n a T I V A ( anes tes ia to ta l in t r avenosa ) .
Pos o l og í a
- R e m i f e n t a n i l o
> B o l o : 1-2 ng/kg .
> Pe r fus ión c o n t i n u a : 0 , 2 - 0 , 4 (i g /kg /m in .
F e n t a n i l o
> B o l o i nducc ión : 1-2 pg/kg.
> B o l o s s u c e s iv os p a r a m a n t e n im i e n t o anes tés i co : 2-3 |ag/kg/h.
- A l f e n t a n i l o
> B o l o : 1 0 - 2 0 ng/kg .
> Pe r fus ión c o n t i n u a : 3 -5 n g /kg /m in .
La n a l o x o n a e s un a n t a g on i s t a o p i á c e o c o m p e t i t i v o en los r e c e p t o
re s a d e l c e r e b r o y mé d u l a e s p i n a l . Su admin is t rac ión es en b o l o s
i n t r a v e n os os d e 0 , 0 2 - 0 , 0 4 i .v . , has ta ob tene r e fec to deseado . Su
v i d a m e d i a ( a p r o x i m a d a m e n t e 3 0 m i n u t o s ) e s m e n o r q u e la ma yo r í ade l o s op i ác e o s , c on e xc e p c i ón d e l r e m i f e n t a n i l o .
E f e c to s a dv e r so s : ad e más d e l o s d e s c r i t o s en e l a p a r t a d o d e f a r m a
c o d i n á m i c a :
- A p a r a t o c a r d i o v a s c ul a r : e n g e n e r a l s o n b i e n t o l e r a d os , s a l v o e n
s i t u a c i on e s d e i n e s t a b i l i d ad h e m o d i n á m i c a o h i p o v o l e m i a , q u e
p r e c i s a n d e l a juste de su dos i f i cac ión .
- F e n ó m e n o d e t o l e r a n c i a : e n p a c i e n t e s q u e r e c i b e n t r a t a m ie n t o
c rón i c o c on op i ác e os o u s u a r i o s d e d rogas p o r v í a p a r e n t e r a l ,
p u e d e n se r necesa r ia s dos is supe r io re s d e op i ác e os p a r a c on s e
g u i r e l e f ec to deseado .
- P r u r i t o .
- M i o s i s .
- D e p e n d e n c i a a op i ác e os : la p o s i b i l i d a d d e p r o v o c ar d e p e n d e n c ia a op i ác e os e n p a c i e n t e s n o d e p e n d i e n t e s , t r as e l uso de op iá
c e o s d u r a n t e u n a anestes ia gene r a l o c o m o t r a t a m i e n t o d e l d o l o r
a g u d o p o s o p e r a t o r i o , n o t i e n e u n p a p e l s i g n i f i c a t i v o .
4.3. Relajantes musculares
L os r e l a j a n te s m u s c u l a r e s p r o v oc a n una pará l i s i s f l ác ida r e v e r s i b l e d e
lo s mú s c u l os e s q u e l é t ic os . N o t i e n e n p r op i e d a d e s h i p n ó t i c as n i an a l g é
s icas , p o r l o q u e s i e m p r e d e b e n a d m in i s t r a r s e j u n t o a u n f á rmac o h i p
nót i co y un analgés i co . Su uso p r o v o c a la parál is is de la m u s c u l a t u r a
r e sp i r a t o r i a , p o r l o q u e e s necesa r ia l a v e n t i l a c i ón me c á n i c a .
Su ut i l izac ión f a c i l i t a l a in tubac ión o r o t r a q u e a l y p e r m i t e e l m a n t e n i
m i e n t o de l a re l a j ac ión muscu la r necesa r ia pa ra e l d e s a r r o l l o d e c ier tas
i n t e r v e n c i on e s q u i r úrg i cas ( p o r e j . , i n t r a a b d om in a l e s ) . T a m b i é n s o n ú t i
les e n aque l la s c i rug ías en l as que r e su l ta impresc ind ib le a segu ra r l a i n
m o v i l i d a d d e l p a c i e n t e d u r a n t e l a in te rvenc ión , en l as qu e c u a l q u i e r m o
v i m i e n t o i n v o lu n t a r i o r e s ul t a nt e de una supe r f i c i a l i zac ión i n a d v e r t i d a d e
la anestes ia , podr í a t ene r r esu l tados catas t róf i cos (por e j . , neu roc i rug ía ) .
Fisiología de la unión neuromuscular ( F i g u r a 22)
L a e n c r u c i j a d a d e l a t r an s m i s i ón n e u r o m u s c u l a r es la p l a c a m o t o r a
t e r m i n a l . En e s t e p u n t o , l o s i m p u l s o s n e r v i o s o s s o n t r a n s m i t i d o s a l
3 1
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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8 . a e d i c i ó n
m ú s c u l o m e d i a n t e u n n e u r o t r a n s m i s o r e n d ó g e n o , l a a c e t i l c o l i n a
( A c h ) .
L a A c h , s e s i n t e t i z a en la te rminac ión n e r v i o sa p res inápt ica , a l m a c e
nándose en ves ícu las . C u a n d o u n p o t e n c i a l de a c c i ó n l l ega a l bo tón
pres inápt ico , se p r o d u c e u na despo l a r i z ac i ó n de l a m e m b r a n a con la
a pe r tu r a de c ana l e s de Ca + + . La en t r a da d e C a + + en la m o t o n e u r o n a ,
p r o d u c e l a un ión de las ves ícu las y la l iberac ión de Ac h a la h e n d i d u r a
s inápt ica . La Ach se une a los r e cep to r e s n i co t ín icos ( co l inérg icos ) de l
t e r m i n a l pos ts inápt ico (múscu lo ) , lo qu e o r i g i n a la a p e r t u r a d e l cana l
i ó n i co que g en e r a en t r a da d e N a + a l in te r io r de la cé lu la m u s c u l a r , y
sa l i da d e K + , p e r m i t i e n d o la p r o pagac i ó n de l p o t e n c i a l de a c c i ó n y , po r
t an to , l a cont racc ión m u scu l a r .
pa r t e de la s u cc i n i l co l i n a a dm i n i s t r a da po r v í a i n t ravenosa a l canza la
placa mo to ra , pues la mayor ía es h i d r o l i z a d a po r l a pseudoco l ineste rasa .
C l í n i c amen t e , e l b l o q u e o d e s p o l a r i z a n t e se m a n i f i e s t a p o r la ap a r i c i ó n
de f a s c i cu l a c i o n es y po s t e r i o r parál is is f lácida. Se ha de s c r i t o u n a a l
te rac ión genét ica h o m o c i g o t a q u e p r o v o c a una d i sm inuc ió n de l a a c
t i v i d a d de la p s eu do co l i n es t e r a sa p l a smá t i c a , que p r o v o c a u n retraso
en l a metabo l izac ión de la s u c c i n i l c o l i n a y e l m i v a c u r i o . La expres ión
c l ín ica de es te defecto cons i s te en una pa rá l i s i s f l ác ida p r o l o n ga da t r a s
la admin is t r ac ión de d i chos agentes .
No d e s p o l a r i z an t e s
La a ce t i l co l i n es t e r a sa , en z i m a r e spo n sa b l e de la metabo l izac ión de la
A c h , es s i n t e t i z a da p o r l a c é lu l a m u s c u l a r , encont rándose en la m e m
b r a n a d e l t e r m i n a l pos ts inápt ico , j u n t o a los r e cep to r e s n i co t ín icos . La
m i t a d de mo l écu l a s de Ach so n h i d r o l i z a da s a n t e s d e l l ega r a los r e
cep to r e s . L a s mo l écu l a s qu e a l c a n z a n lo s r e cep to r e s s o n m e ta bo l i z a da s
a los p o c o s m i c r o s e g u n d o s . El m e t a b o l i s m o de l a Ach gener a ace ta to
y co l i n a . La c o l i n a se r e i n t eg r a al t e r m i n a l p res inápt ico pa ra genera r
nuevas mo l écu l a s de Ac h .
CÁcet¡l-SCoA> <~¿°E>
^ M i t o c on d r i a j
^ ^ 7 ¿ Á V Vesícula
\~jch~7 sináptica
Pro tube ranc i a
sináptica
Hendidura
\ n r 7 sinápticaAceti lcol inesterasa j ^ ^
Mús c u l oReceptor Ach
F igura 22 . F i s io logía d e l a unión n e u r o m u s c u l a r
Clasificación de los blo que antes musculares
Los r e l a jantes muscu la res e je rcen s u a c c i ó n , i n t e r r u m p i e n d o la t r a n s
mis ión de l p o t e n c i a l de a c c i ó n a n i v e l de la p l a c a m o t o r a , p o r u n m e
c a n i s m o c o m p e t i t i v o c o n l a s mo l écu l a s de Ac h a n i v e l de los r e c e p t o
re s n i co t ín icos .
C o m p i t e n c o n l a Ach po r l o s r e cep to r e s n i co t ín icos , p e r o n o p r o v o c a n
la despo l a r i z a c i ó n de l múscu lo c u a n d o se u n en a l r e c e p t o r . A d i f e r e n
c i a de la s u c c i n i l c o l i n a , a c t úan c o m o a n t a g o n i s t a s , p r o v o c a n d o una
parál is is f lácida, s in f a s c i cu l a c i o n es p r e v i a s .
Los r e l a jantes muscu la res n o de spo l a r i z a n te s pu ed en d i v i d i r s e en dos
grupos :
• De r i v ad o s b en c i l i so c o l í n i c o s
- M i v a c u r i o .- A t r a c u r i o .
- C i s a t r a cu r i o .
• D e r i v a d o s d e es t ruc t ura e s te ro ide a
- P a n cu r o n i o .
- R o c u r o n i o .
- V e c u r o n i o .
Las caracter ísticas de los rela jantes musc ulares se muest ran en la T a b l a 2 1 .
MECANISMO
D E A C C I Ó ND U R A C I Ó N M E T A B O L I Z A C I Ó N
S u c c i n i l c o l i n a De s p o l a r i z an t e 10 m i n Co l ines te r asa sér ica
M i v a c u r i o N o d e s p o l a r i z an t e 15 m i n Co l ines te r asa sér ica
A t r a c u r i o N o d e s p o l a r i z an t e 4 5 m i n Re a cc i ón d e H o f m a n n *
C i s a t r a c u r i o N o d e s p o l a r i z an t e 4 0 m i n Re a cc i ón d e H o f m a n n *
P a n c u r o n i o N o d e s p o l a r i z an t e 10 0 m i n Rena l
R o c u r o n i o N o d e s p o l a r i z an t e 3 0 m i n H e p á t i c a y r ena l
V e c u r o n i o N o d e s p o l a r i z an t e 4 0 m i n H e p á t i c a
* Metabol ismo p lasmático espontáneo no enzimático dependiente de temperatura y pH(l su metabol ismo en hipotermia y/ o acidosis).
T a b l a 2 1 . Ca racte r í s t i cas d e los r e l a j an t e s mu s c u l a r e s
Uso clínico d e los relajantes muscu lares
D e p e n d i e n d o d e l m e c a n i s m o de a c c i ó n , s e p u e d e n d is t ingu i r d o s t i pos
de r e l a j a n t e s m u scu l a r e s : despo l a r i z a n te s y n o de spo l a r i z a n te s .
R e l a j a n t e s m u s c u l a r e s d e s p o l a r i z an t e s
El r ep r e sen ta n te c lásico es la s u c c i n i l c o li n a . Es un agon i s ta de l a Ac h ,
un iéndose también a l r e cep to r nicot ínico postsinápt ico. D i c h a un ión
p r o v o c a una despo la r izac ión de l múscu lo qu e , a d i f e r en c i a de l a Ac h ,
es más p r o l o n g a d a , p r o v o c a n d o una es t imulac ión c o n t i n u a d e d i c h o s r e cep to r e s . La s u cc i n i l co l i n a n o es m e t a b o l i z a d a p o r la acet i l co l i neste rasa ,
s ino p o r la p s eu do co l i n es t e r a sa o co l i neste rasa p lasmát ica . Una mín ima
Succ in i l co l ina
En la a c t u a l i d a d , e l p a p e l de la s u c c i n i l c o l i n a es tá práct i camente r e
servado pa ra l a in tubac ión de e m e r g e n c i a ( i n t ubac i ó n de s e cu en c i a
rápida) o en a qu e l l o s casos en los que se p r e v ea una vía aérea dif íc i l y
no pueda rea l i za rse c o n e l p a c i en t e desp i e r t o ( f i b r o s co p i a ) .
La dosis es de 1,5 mg/kg, obten iéndose c o n d i c i o n es ópt imas de intubación
en 45-6 0 segundos , y con un a durac ión g l o ba l d e l e fec to de 5-10 m i n u to s .
Ex i s ten c i e r tas s i tuac iones c l ín icas en las qu e e l uso de la s u c c i n i l c o l i n a
está c o n t r a i n d i c a d o :
3 2
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Anestesiología
H i s t o r i a p e r so n a l y/ o f a m i l i a r d e h i p e r t e r m i a m a l i g n a .
En fe rmedades neu ro lóg icas qu e c u rsan con dene rvac ión m u sc u l a r (es
c lerosis lateral amiotrófica; mielopat ía t ransversa, esc lerosis múlt ip le )*.
A c c i d e n t e c e r e b r o v a s c u la r en las 72 h a n t e r i o r e s * .
Rab d omi ó l i s i s * .
H i p e r p o t a s e m i a .
q u e m a d o s en las 72 h a n t e r i o r e s * .Pol ¡ t rauma t izados en l as 72 h a n t e r i o r e s * .
p r o l o n g a da ( p a c i en t e s U C I ) * .
p r o d u c t o r a d e e x o t o x i n a s ( b o t u l i sm o , tétanos)*.
h i p e r p o t a s e m i a g r a v e
es tos g rupos d e p a c ien t e s deb e o p t a r s e p o r u n b l o q u e a n t e n e u r o
n o d e sp o l a r i z a n t e p a r a l a in tubac ión o r o t r a q u e a l .
de los e fec tos adversos asoc iados a la s u c c i n i l c o l i n a , de s t a c a n :
r ab d omi ó l i s i s , h i p e r p o t a s e m i a , t r i s m o s , b r a d i c a r d i a ,
de l a p res ión i n t r a o c u l a r y r e a c c i o n es a n a f i l a c t o i des .
m u s c u l a r e s n o d e s p o l a r i z a n t e s
a c t u a l i d a d , lo s r e l a ja n t e s m u sc u l a r e s n o d e sp o l a r i z a n t e s m ás u t i
so n r o c u r o n i o y c i s a t r a c u r i o .
R o c u r o n i o : t i en e i nd i cac ión de uso p a r a l a in tubac ión de secuenc ia
r áp i d a , s i en do e l f á rmac o d e e l e c c i ón e n a qu e l l o s p a c i en t e s en los
q u e e l uso de s u c c i n i l c o l i n a está c o n t r a i n d i ca d o . A d e más , t amb i é n
p u e d e se r u t i l i z a do c o m o r e l a j a n t e de in tubac ión en c i rug ía p r o g r a
m a d a y c o m o r e l a j a n t e d e m a n t e n i m i e n t o e n b o l o s su ces i v o s du r a n
te la c i rugía.
La dos i s de in tubac ión de s e c u en c i a rápida es 1 mg/kg , c o n s i g u i e n
d o u n n i v e l de re l a j ac ión s u f i c i en t e a los 6 0 s eg u n do s . La dos i s d ein tubac ión " p r o g r a m a d a " e s 0 , 6 mg/kg , re t rasándose l a re l a j ac ión
óp t i ma p a r a l a in tubac ió n a los 9 0 s eg u n do s . La dos i s d e m a n t e n i
m i e n t o e s 0 , 15 mg/kg/h .
Se e l i m i n a p o r m e t a b o l iz a c i ó n h e p á ti c a ( 7 0 % ) y r e na l ( 3 0 % ) , p o r l o
que debe a justa rse la dos i s e n p a c i en t e s c o n i n su f i c i en c i a hepát i ca
y/o rena l .
L os e fec tos adversos m ás f r e c u en t e s s o n d o l o r en e l l ugar d e l a ad
mi n i s tr ac i ón d e l f á rm ac o , t a q u i c a r d i a , h ipotens ión y b l o q u e o m u s
c u l a r p r o l o n g a do ( r e s i du a l ) . También es tán desc r i t as reacc ion es
a n a f i l a c t o i des , r e l a c i o n a da s con l a l i be rac ión de h i s t a m i n a .
C i s a t r a c u r i o : n o t i en e i nd i cac ión de uso en l a in tubac ión de se
c u e n c i a ráp ida d a d o su r e l a t iv a m e n t e p r o l o n g a d o i n i c i o d e ac c i ón .
H a b i t u a l m e n t e es u t i l i z a do c o m o r e l a j a n t e p a r a l a in tubac ión en
c i rug ía " p r o g r a m a d a " y c o m o r e l a j a n t e d e m a n t e n i m i e n t o e n bo los
suces i vos o en pe r fus ión c o n t i n u a .
Es e s p e c i a l m e n t e útil en p a c i en t e s c o n i n su f i c i en c i a hepát i ca y/o
r en a l , al no d e p e n d e r de l h ígado p a r a su e l im inac ió n (q ue se rea l i za
m e d i a n t e l a reacc ión de H o f m a n n ) .
La dos i s de in tubac ión es 0 ,15 mg/kg . L a dos i s d e m a n t e n i m i e n t o es
0 , 0 3 mg/kg , q u e p u ed e r ep e t i r s e c a d a 3 0 - 4 0 m i n u t o s .
Los e fec tos secundar ios m ás f r e c u en t e s son h ipotens ión , b r a d i c a r d i a
y r e a c c io n es a n a f i l a c t o i des p o r l i b e r ac i ón d e h i s t a m i n a .
d e l o s re l a j a n t e s m u s c u l a r e s
pr áct ica c l ín i ca anestés ica , se d i s p o n e d e d os f á rmac os q u e anta-
e l e f e c t o d e c i e r tos re la j an tes muscu la r es : la n e o s t i g m i n a y el
• N e o s t i g m i n a : es un i n h i b i d o r de l a a c e t i l c o l i n e s t e r a s a . La i n h i
b i c i ón d e l a c ol i n e s te r a s a p r o v o c a e l b l o q u e o d e l m e t a b o l i s m o
d e l a A c h , c o n l o q u e s e p r o d u c e u n a u m e n t o de l as c o n c e n
t r a c i o n e s d e A c h e n la p l a c a m o t o r a , p u d i e n d o c o m p e t i r c on l a
m o l é c u l a d e r e l a j a n t e m u s c u l a r p o r e l r e c e p t o r m u s c u l a r .
L a n e o s t i g m i n a r e v i e r t e e l b l o q u e o m u s c u l a r p r o v o c a d o p o r l o s
r e l a j a n t e s m u s c u l a r e s n o d e s p o l a r i z a n t e s ( t a n t o d e r i v a d o s b e n -
c i l i s o c o l í n i c o s , c o m o d e e s t r u c t u r a e s t e r o i d e a , e x c e p t o e l m i v a c u r i o ) .
La do s i s h a b i t u a l es 0 , 0 3 - 0 , 8 mg/kg . D e b e a d m i n i s tr a r s e u n a v e z
q u e e l p a c i en t e h a r e c u p e r a d o p a r t e d e l b l o qu e o m u sc u l a r ( i n i c i o
de resp i rac ión espontánea) , no s i en do útil p a r a l a reve rs ión de un
b l o q u e o m u s c u l a r p r o f u n d o ( m e n o r v i d a m e d i a q u e l o s re l a j an tes
m u sc u l a r e s n o d e sp o l a r i z a n t e s ) .
La n e o s t i g m i n a t ambién ac túa a n i v e l de los r e c ep t o r e s n i c o t í n i
co s de los g a n g l i o s au t on ómi c os y l o s r e c ep t o r e s mu s c a r í n i c os c a r
d í a co s , mú s c u l o l i so y g lándu las e x o c r i n a s . Por e l l o , s i em p r e deb e
a dm i n i s t r a r s e j u n t o a a t r o p i n a , p a r a e v i t a r lo s e fec tos secun dar i os
p a ras i mp a t i c omi mé t i c os ( b r a d i c a r d i a , b ron c oc on s t r i c c i ón , h ipersa-
l i v ac i ón . . . ) a so c i a do s a su uso .
El b l o q u e o m u s c u l a r d e s p o l a r i z a n t e n o p u e d e se r r e v er t i d o m e d i a n te e l uso de n eo s t i g m i n a . I n c lu so , p u ede p ro v o c a r u n a p ro l on g ac i ón
d e la parál is is f lác ida, d e b i d o a q u e t amb i é n i n h i b e la a c t i v i d a d d e
l a p seu do c o l i n e s t e r a sa y , p o r t a n t o , e l m e t a b o l i s m o de la s u c c i n i l
c o l i n a y m i v a c u r i o .
• S u g a m m a d e x : es un a n t a g o n i s t a e s p e c í f i c o d e l r o c u r o n i o y , e n me
n o r m e d i d a , d e l v e c u r o n i o .
El m e c a n i s m o d e ac c i ón c ons i s t e en l a inac t i vac ión de l as molécu
las d e s u g a m m a d e x m e d i a n t e l a f o rma c i ón d e u n c o m p l e j o s u g a m -
m a d e x - r o c u r o n i o , i n a c t i v o a n i v e l de l a p l ac a n e u r o m u s c u l a r . N o
t i en e a c t i v i da d so b r e la a c e t i l c o l i n e s t e r a sa , p o r l o q u e n o p resenta
efec tos p a r as i mp a t i c omi mé t i c os .
La d os i s ne c e s a r i a d e p e n d e de l a p r o f u n d i d ad d e b l o q u e o m u s
c u l a r p r e s e n t e e n e l m o m e n t o d e s u ad mi n i s t r ac i ón , v a r i a n d o
d e s d e 2 a 16 m g / k g y c o n s i g u i e n d o u n a r e v e r si ó n t o t a l d e l b l o
q u e o m u s c u l a r .
L a d u rac i ón d e l e f e c t o e s d e 24 h , p o r l o q u e e n c as o d e p r e c i
sa r n u ev a m en t e re l a j ac ión m u sc u l a r , deb e o p t a r s e p o r u n re l a j an te
m u sc u l a r d i f e r en t e a l r o c u r o n i o y v e c u r o n i o ( p o r e j . , s u c c i n i l c o l i n a
y/o c i sa t racu r io ) .
La p o s i b i l i d a d d e l a r e v e r s i ón i n m e d i a t a d e l b l o q u e o m u s c u
l a r p r o v o c a d o p o r r o c u r o n i o m e d i a n t e e l u s o d e s u g a m m a d e x
h a c e d e e s te r e l a j a n te m u s c u l a r u n a o p c i ó n d e p r i m e r a l í nea en
la i n t u b a c i ó n d e s e c u e n c i a r á p i d a e n p r á c t i c a m e n t e t o d o s l os
c a so s .
4.4. Anestésicos locales
Los anestés icos l o ca les (AL ) son un g r u p o d e f á rmac os q u e usados e n
la p rác t i ca c l ín i ca p r o d u c e n u n b l o q u e o t e m p o r a l y r e v e r s i b l e de la
c o n d u c c i ó n n e r v i o s a . D i c h o b l o q u e o i n h i b e la s d i s t i n t a s f u n c i o n es d e
l o s nerv ios mix tos en e l t e r r i t o r i o q u e i n e r v a n : s e n s i b i l i d a d , m o t r i c i d a d
y func ione s vegeta t i vas .
P u e d e n a c t u a r s o b r e l a m é d u l a e s p i n a l y los g a n g l i o s e s p i n a l e s
( b l o q u e o i n t r a d u r a l o e p i d u r a l ) , s o b r e l o s t r o n c o s n e r v i o s o s ( a n e s
t e s i a d e p l e x o s ) , l o s n e r v i o s p e r i f é r i c os o s o b r e la s t e r m i n a c i o n e s
n e r v i o s a s d e l o s n e r v i o s p e r i f é r i c o s ( a n es t e s i a p o r i n f i l t r a c i ón o
t ó p i c a ) .
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Ma n u a l C TO d e Me d i c i n a y C i rug ía , 8 . a ed i c ión
Mecanismo de acción
L os AL d i f u n d e n a t ravés de la m e m b r a n a l ipofí l ica de la cé lu la ne r v iosa
en su f o r m a no ion iza da ( inac t iva ) . U n a v e z en la cé lu la ne r v iosa , el pH
i n t r a c e l u l a r (más b a j o ) d i s oc i a el AL y gene ra la f o r m a i on i z a d a d e l AL
(act iva ) , q u e es la r e s p on s a b l e d e l b l o q u e o r e v e r s i b l e de l o s c an a l e s de
N a + , e v i t a n d o la e n t r a d a r áp i d a de N a + , lo qu e p r o v o c a el b l o q u e o de la
fase i n i c i a l d e l p o t e n c i a l de a c c i ón .
El e f e c t o an a l g é s i c o de lo s AL se d e b e al b l o q u e o de l os es t ímu los n e r
v iosos a t ravés de la f ib r as ne r v iosas am i e l í n i c as y p o c o m ie l i n i z a d a s ,
t r a n s m i s o r a s de e s t ímu los d o l o r o s o s . A m e d i d a q u e a u m e n t a el g rosor
d e las f ib r as ne r v iosas ( f ib r as m i e l í n i c as ) , se reque r i rá m a y o r es c o n
c e n t r a c i on e s de AL. Esta caracterís t ica p e r m i t e q u e , u t i l i z a n d o b a j as
c o n c e n t r a c i o n e s de AL , se p u e d a c on s e g u i r u n a ana lges ia se lec t iva sin
p é rd i d a de la s e n s i b i l i d a d al t a c t o y p r e s i ón , ni de la f u e r z a m o t o r a , ya
q u e estas ú l t imas se t r a n s m i t e n p o r fi b r a s m ie l i n i z a d a s , de may or g rosor
( b l oq u e o d i f e r e n c i a l o s e lec t i vo ) .
En la T a b l a 22 se d e s c r i b e n la c l a s i f i c ac i ón y f u n c i o n e s de las d ist intas
f ib r as ne r v iosas .
T I P O
D E
FIBRA
MIELINAG R O S O R
I M M )
SENSIBILIDAD
A L O S A LF U N C I Ó N
A
a 12-20 Mo t o r a . S e n s i b i l i d ad
p r o p i o c e p t i v a
AP 5-12 Pres ión tác t i l , v ibrac ión
A
y 3-6 Ton o musc u larA
5 1-4 D o l o r / t e m p e r a t u r a /
t a c t o
B < 3 SN s impát ico
p r e g a n g l i o n a r
C 0,3-1,3 • D o l o r / t e m p e r a t u r a
• SN s im pá t i c o
p o s g a n g l i o n a r
• SN pa r a s im pá t i c o
Tab la 22 . C las i f i cac ión y f u n c i ó n de la s f ibras nerviosas
La sensac ión d o l o r o s a es t r a n s m i t i d a p o r las f ib r as t i p o A8 y las f ib r as
t i p o C.
Las características de las fibras nerviosas explica la cronología del blo
queo producido p o r ( os AL:
• A u m e n t o de la t e m p e r a t u r a c u t án e a y v as od i l a t ac i ón ( f ib r as B).• Pé rd i d a de s e n s ac i ón de t e m p e r a t u r a y a l i v i o d e l d o l o r ( f i b r a s C y
A 8 ) .
• Pé rd i d a de t on o m u s c u l a r ( f ib r a s A y ) .
• Pé rd i d a de la se n s ac i ón d e l t a c t o y p res ión ( f ib r as A p ) .
• Pé rd i d a de la m o t r i c i d a d ( fi b r a s A a ) .
L a r e c u p e rac i ón del b l o q u e o anes tés i co se p rod u c i r á en o rd en inve r so
a su i n s tau rac ión .
Estructura química
T od os lo s AL s o n u n a s a m in a s a r omát i c as de p e q u e ñ o p e s o m o l e c u l a r ,
bases déb i l es y e s c a s a m e n t e s o l u b l e s en agua.
Se c la s i f i can en d o s g r u p os :
• T i po é s t e r
- C oc a í n a .
- B e n zoc a í n a .
- Te t r ac a í n a .
- C l o rp roc a í n a .
L os AL t i p o éster son r á p i d a m e n te h i d r o l i z a d o s por la p s e u d o c o
linesterasa p l a s mát i c a , p rod u c i é n d os e ác i d o p a r a a m i n o b e n z o i c o
(PABA), m e t a b o l i t o carac te r í s t i co de e s te g r u p o y r e s p on s a b l e de las
pos ib les r eacc iones a l é rg i c as . La c o c a í n a c on s t i t u ye la e xc e p c i ón
de e s te g r u p o , al se r m e t a b o l i z a d a en el h í g ad o y n o p r o d u c i r PABA.
L os AL t i p o éster s o l a m e n t e se u t i l i z a n p a r a su ap l i c ac i ó n t óp i c a y /o
p a r a i n f i l t rac ión de t e j i d os .
• T i p o a m i d a
L i d oc a í n a .
- M e p i v a c a í n a .
B u p i v a c a í n a .
R o p i v a c a í n a .
L e v o b u p i v a c a í n a .
- P r i l o c a í n a .
Los AL t i p o amida su f r en m e t ab o l i zac i ón h e p á t i ca , n o p ro d u c i é n d os e
PABA, p o r lo qu e l as r eacc iones a l é rg ic as s on m u y po co f r ecuen tes .
L os AL t i p o a m i d a son los u t i l i z a d os en la anes tes ia r eg ion a l , pud ien -
do admin is t r a r se pa ra i n f i l t rac ión , b l o q u e o s u b a r a c n o id e o , b l oq u e o
e p i d u r a l , b l o q u e o s de p l e xos o b l o q u e o s de ne r v ios pe r i fé r i cos . En el
c as o de la l i doca ína , t ambién puede admin is t r a r se de f o r m a t óp i ca .
Propiedades fisicoquímicas
Los AL s on b as e s d é b i l e s q u e , en su f o r m a c i ó n a cuosa , se e n c u e n t r a n
t a n t o en su f o r m a i on i z a d a (B H+ ) c o m o en su f o r m a no i o n i z a d a o b as e
l i b r e (B). A m b a s f o r m a s se e n c u e n t r a n en un e q u i l i b r i o q ue d e p e n d e
d el pH d e l m e d i o y d e l v a l o r de p K a d e l A L . El e q u i l i b r i o de d i s oc i ac i ón
d e un anes tés i co l o c a l :
B + H2 0 ̂ BH++OH
El pKa de un AL es el v a l o r de pH en que la r e l a c i ón e n t r e la f o r m a
i o n i z a d a y de la no i o n i z a d a del AL es 1 : 1 . La f o r m a i o n i z a d a es la
que ejerce el efecto anestésico, mientras que la no ionizada es la única
que puede a t r avesa r la m e m b r a n a l i p íd i ca pa ra pene t r a r en la cé lu la
nerv iosa .
La s p r i n c i p a l e s carac te r í s t i cas que d e f i n e n a lo s AL s o n :
• P o t e n c i a a n e s t é s i c a
V i e n e d e t e r m i n a d a p r i n c i p a l m e n t e p o r la l i p o f i l i a d e l AL. P a r a e j e r
ce r su e f ec to f a r m a c o l ó g i c o , los AL deb en a t r avesa r la m e m b r a n a
d e la cé lu la n e r v i o s a . Por e l l o , c u a n t o más l i pof í l i co es un AL, más
p o t e n t e es su acc ión anes tés i ca .
• D u r a c i ó n de a c c i ó n
Está r e l a c i on a d a c o n la c a p a c i d a d del AL de u n i ón a las p rote ínas .
L os AL con a l t a u n i ón a p ro t e í n as , con una l i b e r ac i ón más lenta ,
t e n d rán u n a d u rac i ón m a yo r .
• Pe r i odo de l a t e n c i a
E l i n i c i o de a c c ió n d e l AL v i e n e d e t e r m i n a d o p o r el v a l o r d e l p K a de
c a d a f á r m a c o . La p r o p o r c i ó n de AL no i o n i z a d o c u a n d o se in yec ta
en un t e j i d o c o n un pH de 7 , 4 , es i n v e r sa m e n t e p r o p o r c i o n a l al va-
3 4
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Anestesiología
lo r d e l p Ka d e l A L . Po r e l l o , l o s A L c on b a j o p Ka t e n d rán u n i n i c i o
d e a c c i ón más r áp i d o , m i e n t r a s q u e a q u e l l o s c o n u n v a l o r d e p Ka
m ás a l t o t endrán un i n i c i o m ás r e t a r d a d o .
La a l ca l in izac ión de l a so luc ión de AL se u t i l i z a p a r a d i s m i n u i r e l
t i e m p o d e l a tenc ia d e l AL , s i b i e n su s r e su l tados c l ín i cos son c o n t r o
v e r t i do s .
O t r o f a c t o r q u e i n f l u y e en la l a tenc ia d e un AL es l a concen t r ac ión
d e l A L , d e t a l f o r m a q u e a m a y o r c on c e n t r ac i ón d e A L , m e n o r t i e m p o d e l a tenc ia .
B l o q u e o d i f e r e n c i a l
A l g u n o s A L t i e n e n c a p a c id a d p a r a p r od u c i r u n b l o q u e o p r e f e r e n t e
mente sens i t i vo , c o n m e n o r a fec tac ión m o t o r a , y se d e b e a su a l to
p K a . Pocas molécu las en l a f o r m a n o i o n i z a d a están d i s p on i b l e s
para atravesar la s m e m b r a n a s l i p íd i cas g ruesas de las f i b r a s m i e l i
n izadas ( A a y A B ) , m i e n t r a s que s í son su f i c ien tes pa ra a t r avesa r las
m e m b r a n a s d e f ib r as ne r v iosas am i e l í n i c as . S on e j e m p l o s d e este
e f e c t o l a b u p i v ac a í n a , l a l e v ob u p i v ac a í n a y l a r op i v ac a í n a .
p r i n c i p a l e s carac te r í s t i cas f i s i coqu ímica s de los AL t i p o a m i d a se
en la T a b l a 2 3 :
p K a L A T E N C I A ( m i n )U N I Ó N A
P R O T E Í N A S
D U R A C I Ó N
D E L E F E C T O
( m i n )
B L O Q U E O
D I F E R E N C I A L
i d o c a í n a 1 7,9 5-10 6 4 6 0 -1 2 0
e p i v a c a í n a 2 7,6 10-15 7 8 9 0 -1 5 0
o p i v a c a í n a 3 8,1 5-10 9 5 1 6 0 -2 9 0
u p i v a c a í n a 3 8,1 2 0 -3 0 1 5 0 1 80 -3 6 0
e v o b u p i v a c a í n a 3 8,1 10-15 1 5 0 1 80 -3 6 0
A L d e cor ta duración A L de duración intermedia
A L d e larga duración
Tab la 23 . Características f is icoquímicas d e los anestésicos locales
p u e d e n d i s t i n g u i r d o s g r u p o s d e t ox i c i d a d e s :
T o x i c i d a d loca l : t o d o s l os AL son neu rotóx icos a a l t a s c on c e n t r a c i o
ne s y s on c ap ac e s d e p r od u c i r m u e r t e n e u r on a l . I g u a lm e n t e , t od os
lo s A L t i e n e n u n p o t e n c i a l m i o t óx i c o .
T o x i c i d a d s i s t é mi c a :
- Rea cc ion es anaf i l ác t i cas : los AL t i p o éster p r od u c e n r e a c c i on e s
alé rg i cas d e b i d o a l a p rod u c c i ón d e PABA t ras su m e t a b o l i z a
c i ón p o r la p s e u d oc o l i n e s t e r a s a p l asmát i ca .
A lg u n os p r e p a r a d os c om e r c i a l e s d e A L t i p o a m i d a c o n t i e n e n u n
c on s e r v a n t e , e l m e t i l p a r a b e n o , d e e s t r u c t u r a q u í m i c a s im i l a r a l
PABA, q u e es r e s p on s a b l e d e r e a c c i on e s a l é rg i cas s im i l a r e s a las
i n d u c i d a s p o r e l PABA.
- S N C y c a r d i o l ó g i c o : l a s r e a c c i o n e s t óx i cas s i s témicas se de
b e n a l a ab s o r c i ó n d e a l t a s d os i s i n a p r op i a d a s d e A L , o b i e n
a l a ad mi n i s t r ac i ón i n t r a v a s c u l a r a c c i d e n t a l d e u n a d os i s c o
r r e c t a d e A L . L o s p a c i e n t e s m a l n u t r i d o s o d e b i l i t a d o s , c o n
h i p o p r o t e i n e m i a , s on más s u s c e p t i b l e s a s u fr i r t o x i c i d a d s is té
m i c a , d e b i d o a l a u m e n t o d e la f r a c c i ón n o u n i d a a p ro t e í n as
d e l A L .
Las m a n i f e s t a c i on e s c l ín i cas de t o x i c i d a d s o n g e n e r a l m e n t e n e u -
ro lóg icas y card íacas . Los e f ec tos secunda r ios a n i v e l d e l S N C
sue len apa recen d e f o r m a m ás p r e c o z q u e l o s c a rd í ac os . S u e l e n
d i v i d i r s e e n tres fases:
1 . P r ó d r o m o s : s a b o r me t á l i c o , e n t u m e c i m i e n t o p e r i b u c a l , a c ó t en o s , a l t e r ac iones v isua les .
2 . Fase de exc i t ac ión : ag i t ac ión p s i c o m o t r i z , t e m b l o r e s , f a s c i c u
lac iones , c r i s i s comic ia les .
3 . Fase de depres ión de SNC y a l t e r a c i on e s c a rd í ac as : d i s m i
n u c i ón d e l n i v e l d e c on s c i e n c i a , c om a , a r r i t m i a s c a rd í ac as
( b r ad ica rd ia-as is to l ia has ta t aqu iar r i tmias- f ib r i l ac ión v e n t r i
c u l a r ) y m u e r t e .
El t r a t a m ie n t o de la t o x i c i d a d s is témica d e los AL cons is te e n m e d i
da s de sostén necesa r i as ( 0 2 , sue rote rap ia ) , o rdena r h ipe r ven t i la r
a l pac ien te (d i sminuc ión de l a pe r fus ión c e r e b r a l , p a r a r e d u c i r e l
f l u j o d e A L a l c e r e b r o ) , b e n z od i a c e p in a s , ant iarr í tmicos ( las a r r i t
mias pueden se r ref ractar ias a los t r a tamien tos hab i tua les ) y o t r a s m e d id a s d e
r e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r a v a n z ad a
si fueran precisas . La infus ión de l íp idos
(Int ral ip id®) se ha u t i l i z a d o c o m o p a r
te d e l t r a t a m i e n t o d e aque l los cua dros
g r a v es d e i n t o x i c a c i o n e s s is témicas .
L a ad i c i ón d e a d r e n a l i n a a l a so luc ión
d e l A L e s u n a m e d i d a q u e b u s c a d i s m i
n u i r l a abs orc ión s i s témica de l AL , a l
p r o d u c i r v as oc on s t r i c c i ón e n e l t e j i d o
i n f i l t r a d o ; p u d i é n d o s e a u m e n t a r la dosis
t o t a l d e A L a d m i n i s t r a d o c o n m e n o r r i e s
g o d e t o x i c i d a d s i s t émica ( T a b l a 2 4 ) .
La s dos is d e A L d e b e n d i s m in u i r s e c u a n
d o se i n f i l t r an t e j i d os m u y v a s c u l a r i z a d os
(mucosas ) . S in e m b a r g o , la m e d i d a p rof i l ác t i ca más e f i caz pa ra
ev i ta r la t o x i c i d a d s is témica d e los AL es a s p i r a r la j e r i n g a p r e v i a
m e n t e a l a inye cc ión anes tés i ca , a f in de e v i t a r l a admin is t rac ión
i n t r a v a s c u l a r d e l A L .
La bup ivaca ína es e l AL más card iotóx ico y , a d i f e r e n c i a de los
ot ros A L , p u e d e p r ov oc a r c l ín i ca card íaca s in p r esen ta r p re v ia
m e n t e s intomatología neurológica.
Las dos is má xim as de u t i l i zac ión de los anes tés i cos l o c a l e s se
r e c o s e n en la T a b l a 2 4 .
D O S I S M Á X I M AD O S I S M Á X I M A
C O N A D R E N A L I N A
L i d o c a í n a 4 mg /k g 7 m g / k g
M e p i v a c a í n a 5 m g / k g 7 m g / k g
R o p i v a c a í n a 2, 5 m g / k g 2, 5 m g / k g
B u p i v a c a í n a 2 m g / k g 2, 5 m g / k g
L e v o b u p i v a c a í n a 3 m g / k g 4 m g / k g
Tab l a 2 4 . Do s i s má x ima s de u t i l izac ión de los anes té s icos locales
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Anestesiología
05M O N I T O R I Z A C I Ó N E N ANESTESIA
Orientación
MIR
r
Aspectos esenciales
Tema poco importante .
Se debe conocer lamonitorización mínimanecesar ia para cualquier
intervención quirúrgica,así c o m o lo s camb ios enlos parámetros fisiológicosqu e se p roducen durante
las compl icaciones másf recuentes durante e l acto
anestésico.
[ "T") Los mín imo s de mon i to r i zac ió n en t o d o p a c i e n t e s o m e t i d o a u n a an e s t es i a g e n e r a l i n c l u ye n m o n i to r i z ac i ó n de :
• O x i g e n a c i ó n .
• V e n t i l a c i ó n .
• C i r c u l a c i ó n .
Q f j O t r o s p a r á m e t r o s r e c o m e n d a b l e s d e m o n i t o r i z a c i ó n s o n : t e m p e r a t u r a c o r p o r a l , c o n c e n t r a c i ó n d e g a s e s
an es tés i c o s , r e l a j a c i ó n m u s c u l a r y p r o f u n d i d a d an es tés i c a .
f j ] L a pu l s i o x im et r í a de p u l s o n o s i n f o r m a d e l p o r c e n t a j e d e s a tu r a c i ó n de o x íg en o de l a h e m o g l o b i n a e n s an g r e
pe r i f é r i c a . Este c o n c e p t o n o d e b e c o n f u n d i r s e c o n l a p r e s ió n p a r c i a l a r t e r i a l d e o x í g e n o .
(~4~] L a v en t i l a c i ó n a l v e o l a r es v a l o r a d a m e d i a n t e c a p n o g r a f í a , a t e n d i e n d o a los n i v e l e s d e C 0 2 en e l a i r e e s p i r ad o .
fJ~ J L a m o n i t o r i z ac i ó n de l a r e l a j a c i ó n m u s c u l a r m e d i a n t e l a t é c n i c a T O F es la m e d i d a m ás e f i c az p a r a d e t e c t a r
la r e l a j a c i ó n m u s c u l a r r e s i d u a l . Se c o n s i d e r a q u e e l m o m e n t o a p r o p i a d o p a r a l a ex tu b ac i ó n es a q u e l en e l
q u e l a r e la c i ón T 4 / T 1 e s > 9 0 % .
j j H L a v i g i l a n c i a n eu r o f i s i o l ó g i c a ( B IS o en t r o p í a ) c o n s t i t u y e e l m é to do m ás e m p l e a d o en l a a c t u a l i d a d p a r a
m o n i t o r i z a r la p r o f u n d i d a d an es tés i c a .
( T ] L a m o n i t o r i z ac i ó n de l a t e m p e r a t u r a e n e l p e r i o d o ¡ n t r ao pe r a to r i o d e b e se r c e n t r a l .
5.1. Introducción
Los anestes ió logos so n r e s p on s a b l e s d e l m a n t e n i m i e n t o de la h om e os t a s i s d e l p a c i e n t e d u r a n t e l a in te r venc ión
qui rú rg ica . Es to i n c l u y e l a moni to r izac ión de las cons tan tes v i t a les y o t r o s pa rámet ros f i s io lóg icos , que p e r m i t a n
u n a r áp ida detecc ión de los c a m b i o s d e l p a c i e n t e , as í c o m o la instauración de las m e d i d a s d e s op o r t e v i t a l n e
cesa r ia s . Los o b j e t i v o s f i n a l e s son la s e g u r i d a d d e l p a c i e n t e y la c a l i d a d de la anestes ia .
La Soc iedad españo la de anestes io log ía , r ean imac ión y te rapéut ica de l d o l o r (SEDAR), e s tab lece u nos mín imo s
d e m o n i t o r i z a c i ó n e n t o d o p a c i e n t e s o m e t i d o a anes tes ia gen e ra l :
• M o n i t o r i z a c i ó n d e l a o x i g e n a c i ó n :
- Co ncen t r a c i ó n de 02
en la m e z c l a de gas i n s p i r a d o .- Pu ls iox imet r ía .
• M o n i t o r i z a c i ó n d e l a v e n t i l a c i ó n :
- Capno g r a f í a .
- V o l ú m e n e s p u l m o n a r e s y p r e s i on e s e n la v ía aér ea .
• M o n i t o r i z a c i ó n d e l a c i r c u l a c i ó n :
- T r a z a d o c o n t i n u o de E CG .
- P res ión a r t e r i a l .
P r e g u n t a s
N o h ay p reguntas M IRrepresentativas.
O t r o s pa rámet ros f i s io lóg icos út i l es que p u e d e n se r m o n i t o r i z a d o s d u r a n t e e l a c t o anestés ico son :
• R e l a j a c i ó n m u s c u l a r .
• Co ncen t r a c i ó n de agen tes anestés icos i n h a l a d os .
• P r o f u n d i d a d de la anestes ia .
• T e m p e r a t u r a c o r p o r a l .
3 6
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Anestesiología
a c t u a l i d a d , l a mayo r í a d e l o s p a r áme tros d e mon i t o r i zac i ón sue
e n u n a o d os p a n t a l l a s q u e f a c i l i t a n u n a r áp i d a
c o n t r o l ( F i guras 2 3 y 2 4 ) .
r m i17 8J 5 12 r1 « **
¡ r
31~1 o1
i 38 =41 r
1
S E
F i g u r a 2 3 . M o n i to r i z ac i ó n de pa r ám et ro s v e n t i l a t o r i o s y c o n c en t r a c i ó n
d e ag e n t e s an es tés i c o s i n ha l ad o s
—-—'—•—^—ja áí,i w
I
F i g u r a 2 4 . M o n i to r i z ac i ó n de pa r ám e t ro s de o x ig en ac i ó n , hem o d in ám i c o s ,
re la jac ión m u s c u l a r y entropía
• Pu l s i ox i me t r í a : mé t od o c u a n t i t a t i v o c o n t i n u o d e me d i c i ón d e l a sa
tu rac ión de ox ígeno de l a h e m o g l o b i na e n s ang re pe r i fé r i ca . A d e
m á s , i n f o r m a de l a f r e c u e n c i a d e p u l s o .
Este d i s p os i t i v o c on s i s t e e n u n m i c r o p r o c e s a d or q u e c a l c u l a e l p o r
c e n t a j e de satu rac ión de ox ígeno en c a d a l a t i d o d e s ang re a r te r ia l q u e
pa sa a t ravés de l s ensor . Su f u n c i o n a m i e n t o se b a sa en l a em is ión de
u n h az d e l u z d e ba ja in tens idad desde u n d i o d o e m i s o r d e l u z ( L ED )h a c i a u n f o t o d i o d o r e c e p t o r. L a c a n t i d a d r e l a t i v a d e l u z a b s o r b i d a p o r
l a h e m og lob in a s a t u r a d a de ox ígeno es d i f e r e n t e de l a h e m o g l o b i n a
n o o x i g e n a d a . E l m i c r o p r o c e s a d o r m i d e esas d i f e r e n c i a s y c a l c u l a e l
p o r c e n t a j e d e h e m o g l o b i n a s a tu r a da d e ox í g e n o .
Ex is ten d i f e r en tes t ipos d e s ensores d e pu l s iox imet r í a , a d e c u a d os p a r a
dis t in tos l u g a r e s d on d e a p l i c a r e l s ensor . La p u n t a d e u n d e d o y e l ló
b u l o de l a o r e j a son los más u t i l i z a d os .
La p rec i s ión de l a pu l s iox imet r í a es tá c o m p r o m e t i d a e n d i v e r s a s s i
t u a c i o n e s q u e d e b e n t e n e r s e e n c u e n t a a la h o r a d e i n t e r p r e t a r sus
r e s u l t a d os . U n a b u e n a pe r fus ión pe r i fé r i ca es n e c e s a r i a p a r a u n a c o
r r e c t a l e c t u r a d e l s ensor ; p o r e l l o , s i t u a c i on e s t a le s c om o h i p o t e n s i ón ,v as oc on s t r i c c i ón p e r i f é r i c a , i n f l a d o d e m a n g u i t o de t ens ión a r t e r i a l
p o r e n c i m a d e l s ensor o h i p o t e r m i a, s o n c a u s a s f r e c u e n t e s d e u n f u n
c i o n a m i e n t o i n a d e c u a d o d e l a pu l s iox imet r í a . La a n e m i a g r a v e , o n i
v e l e s e l e v a d o s d e c a r b o x i h e m o g l o b i n a t a m b i é n p u e d e n i n t e r f e r i r e n
la m e d i c i ó n .
N o d e b e c o n f u n d i r s e l a med ic ión de l a satu rac ión de ox ígeno de l a
h e m o g l o b i n a (%Sa0 2 ) con l a p res ión p a r c i a l a r t e r i a l d e ox í g e n o ( P a0 2 ) .
A m b o s parámet ros es tán r e l a c i on a d o s m e d i a n t e la c u r v a d e d i s o c i a
c ión de l a h e m o g l o b i n a . La gasomet r í a a r t e r i a l , a p o r t a lo s v a l o r e s d e
la P a 0 2 y d e S a 0 2
5.3. M onitorización de la ventilación
E l o b j e t i v o es a segu ra r u n a a d e c u a d a v e n t i l a c i ón a l v e o l a r d u r a n t e t od o
e l a c to anes tés i co .
M étodos de monitorización
M onitorizacióne la oxigenación
C a p n o g r a f í a
L a me d i c i ón d e l a c on c e n t r a c i ón d e C 0 2 a l f i n a l de l a esp i rac ión (End
tidal C 0 2 o E t C 0 2 ) p e r m i t e v a l o r a r u n a a d e c u a d a v e n t i l a c i ón d u r a n t e
una anes tes ia gene ra l .
o b j e t i v o es a segu ra r u n a a d e c u a d a concen t rac ión de ox ígeno en e l
y en la s a ng r e d u r a n t e t od o e l a c t o anes tés i co .
étodos de monitorización
M o n i t o r i z a c i ó n d e l a c o n c e n t r a c i ó n i n s p i r a d a d e o x í g e n o : se
d e b e m e d i r c o n u n a n a l i z a d o r d e ox í g e n o e n e l s i s t e m a d e p a
c i e n t e . D e b e d i s p o n e r d e a l a r m a c on l í m i t e d e b a j a c o n c e n t r a c i ó n
d e 0 2 .
L a c o l o c a c i ó n c o r r e c t a d e l t u b o e n d o t r a q u e a l d e b e v e r i f i c a r s e m e
d i a n t e l a e v a l u a c i ón c l í n i c a y p o r e l an á l is i s d e l C 0 2 en e l a i r e e s
p i r a d o . L a e v a l u ac i ón c l í n i c a ( au s c u l t ac i ón ) p e r m i t e v a l o r a r la v e n
t i l a c i ón s i mé t r i c a d e a m b o s h e m i t ó r a x ( e x c l u y e n d o l a i n t r od u c c i ón
d e l t u b o e n u n b r o n q u i o p r i n c i p a l , g e n e r a l m e n t e d e r e c h o ) , m i e n t r a s
q u e l a d e t e c c i ó n d e C 0 2 en e l a i r e e s p i r a d o p e r m i t e a s eg u r a r la p r e
s e n c i a d e l t u b o e n d o t r a q u e a l e n v í a aé r e a ( e x c l u y e n d o l a i n t u b ac i ón
e s o fág i c a ) .
D u r a n t e l a v e n t i l a c i ón me c án i c a e n u n a anes tes ia gene ra l , n ive les e le
v a d o s d e E t C O , r e f l ej a r í an h i p o v e n t i l a c i ón a l v e o l a r , m i e n t r a s q u e c i f ras
ba jas de EtCO-, c o r r e s p o n d e n a u n exceso d e v e n t i la c i ón a l veo la r .
3 7
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M a n u a l C TO d e Me d i c i n a y C irug ía , 8 . a ed i c ión
El a jus te d e l g r a d o d e v e n t i l a c i ón a l v e o l a r se r e a l i z a a t r a v é s d e l v o
l u m e n m i n u t o ( V M ) , m o d i f i c a n d o lo s v a l o r e s d e l v o l u m e n c o r r i e n t e o
tidal (Ve o Vt ) y/o la f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a (FR) .
V M = V e x F R
A m a y o r V M , m a y o r v e n t i l a c i ón a l v e o l a r y descenso en los n ive les d e
E t C O , , y v i ceve r sa .
Ot r as s i tuac iones , d i f e r en tes a l g r a d o d e v e n t i l a c i ón a l v e o l a r , en lasq u e lo s n ive les d e C 0 2 p u e d e n a l t e r a r s e s o n :
• E l e v a c i ón de l a s c i f r a s d e E t C 02 : f i e b r e , h i p e r t e m ia m a l i g n a , s e p s i s,
e tc . , y e n g e n e r a l , c u a lq u i e r s i tuac ión con un e s tado c a t a b ó l i c o a u
m e n t a d o , c o n a u m e n t o e n l a p ro d u c c i ón d e C 0 2 .
En l a c i rug ía l apa roscó p ica , a pesa r d e q u e e l n e u m o p e r i t o n e o se
r e a l i z a m e d i a n t e l a i n t r od u c c i ón d e C 0 2 en la c a v i d a d p e r i t on e a l ,
p u d i e n d o p r o d u c i r s e absorc ión de l gas , l a h i p e r c a p n i a a s oc i a d a a
esta t écn i ca qu i rú rg i ca s u e l e e s t a r r e l a c i on a d a p r i n c i p a lm e n t e p o r
e l c o m p r o m i s o d e l a v e n t i l a c i ón p o r a u m e n t o s im p o r t a n t e s de la
p res ión i n t r a a b d o m i n a l .
• D e s c e n s o de l a s c i f r a s d e E t C 02 : h i p o t e n s i ón , d i s m i n u c i ón d e l gasto
c a r d í a c o , e m b o l i a p u lm on a r , e m b o l i a g a s e os a , p a r a d a c a r d í a c a . . . ,
y e n g e n e r a l, d i s m i n u y e la s c i f r a s d e E t C 0 2 c u a l q u i e r s i tuac ión quea u m e n t e e l " e s p a c i o m u e r t o " a l v e o l ar ( a l v é o l os v e n t i l a d os p e r o n o
p r e fu n d i do s ) .
E s p i rome t r í a
Cons is te en la m e d i d a de las p r e s i on e s , v o l ú me n e s y f l u j o en la v ía
aé rea .
• P r e s i ó n : lo s f a c t o r e s p r i n c i p a l e s q u e c o n d i c i o n a n lo s v a l o r e s d e p r e
s ión en l a v í a aé rea son : e l v o l u m e n d e a i r e in su f lado , la res istencia
d e las v ías aéreas y la d i s t e n s i b i l i d a d p u l m o n a r .
Es im p r e s c i n d i b l e m a r c a r u n os n i v e l es d e a l a r m a d e p r e s i ón :
- M í n i m o : p e r m i t e i d e n t i f i c a r s i t u a c i o n e s d e f u g a d e a i r e d e l
s i s t e m a y / o d e s c o n e x i ó n a c c i d e n t a l d e l a v e n t i l a c i ó n m e c á
n i c a .
- M á x i m o : p e r m i t e i d e n t i f i c a r y p r e v e n i r s i t u a c i on e s d e r i e sgo
p a r a e l d e s a r r o l l o d e b a r o t r a u m a .
T a m b i é n p e r m i t e r e c o n o c e r la p r e s e n c i a de l a in tubac ión s e lec t i va
b r o n q u i a l ( d e s p l a z a m ie n t o t u b o e n d o t r a q u e a l d u r a n t e la c i rugía) o
d e u n n e u m o t o r a x .
• V o l ú m e n e s : a p o r t a n lo s v a l o r e s d e p a r áme t ros r e l a c i on a d os c on la
v e n t i l a c i ón , p r i n c i p a l m e n t e V M y V e .
L a c omp a rac i ón d e l o s v a l o r e s d e d i c h o s parámet ros en l a r ama
i n sp i r a t o r i a r e s p e c t o a la r a m a e s p i r a t o r i a , p e r m i t e d e t ec t a r f u ga s de l
c i r c u i t o r e s p i r a t o r i o .
O t r o p a r áme t ro ú t i l r e l a c i o n a d o c o n l a m e d i d a d e p r e s i o n e s es
la compliance o d i s t e n s i b i l i d a d p u l m o n a r . Este p a r á m e t r o r e l a
c i o n a e l v o l u m e n d e a i r e e s p i r a d o c on l a p r e s i ón i n s p i r a t o r i a
a l c a n z a d a .
• F lu j o : la m e d i d a d e l f l u j o en los c i c l o s r e s p i r a t o r i o s a p o r t a i n
fo rmac i ón d e l a s r e s is tenc ias de l a v í a aé rea y l a d i s t e n s i b i l i d a d
p u l m o n a r .
C o n c e n t r a c i ó n d e a g e n t e s a n e s t é s i c o s i n h a l a d o s
En e l caso de u so de agentes anes tés i cos i n h a l a d os , d e b e m on i t o r i z a r s e
su c on c e n t r ac i ón e n e l c i r c u i t o r e s p i r a t o r i o ( F ig u r a 2 5 ) .
F igura 25 . M o n i to r i z ac i ó n de c o n c en t r a c i ó n de s e v o f l u r an o
5.4. Monitorizaciónde la circulación
E l o b j e t i v o es a segu ra r u n a a d e c u a d a s i t uac i ón h e m od i n ám i c a d e l p a
c ien te .
M étodos de monitorización
• E l e c t r o c a r d i o g r a m a c o n t i n u o : m e d i a n t e e l r e g i s t r o c on t i n u o de l
E C G , p e r m i t e d e t e ct a r s e y t r a ta r se a r r i tmias q u e p u e d e n a p a r e c e r
d u r a n t e e l a c t o anes tés i co ( b r a d i c a r d i a , t a q u i a r r i t m i a s , e t c . ) .
• Te n s i ón a r t e r i a l : p u e d e r e a l i z a r s e m e d i a n t e mé t od o n o i n v a s i v o o
i n v a s i v o .
- N o i n v a s i v o : m a n g u i t o d e t e n s i ón a r t e r i a l q u e p u e d e c o l o
c a r s e e n m i e m b r o s u p e r i o r o i n f e r i o r . P e r m i t e u n a m o n i t o r i
z a c i ó n d i s c o n t i n u a d e l o s v a l o r e s d e t e n s i ón a r t e r i a l , s egún
p e r i o d o s d e t i e m p o p r e f i j a d o s ( ge n e r a l m e n t e c a d a 5 o 1 0 m i
n u t o s ) .
- I n v a s i v o : m e d i a n t e l a c an a l i zac i ón d e u n a v í a a r t e r i a l . Es un mé
t o d o d e mon i t o r i zac i ón c o n t i n u a de la tensión a r t e r i a l . Es más
e f i c a z y ráp ida en l a de tecc ión de los c a m b ios a g u d os de l a s i
t u ac i ón h e mod i n ámi c a d e l p a c i e n t e . Es necesa r ia su u t i l i zac ión
e n a q u e l l a s i n t e r v e n c i on e s en l as que se p revén s i t u a c i on e s d e
i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a ( c om o s a n g r a d o a b u n d a n t e , a r r i t
mias g raves ) , in te r venc iones qu i rú rg i cas m a y o r e s o pac ien tes
A S A l l l - IV .
• D é b i t o u r i n a r i o : d e n t r o d e c i e r t o s l ímites , y en p a c i e n t e s c o n f u n
c i ón r e n a l p r e v i a c on s e r v a d a , la d i u r e s i s e s un m a r c a d o r m uy ú ti l
p a r a v a l o r a r e l f l u j o s angu íneo r ena l e, i n d i r e c t a m e n t e , la s i tuación
h e m o d i n á m i c a g l o b a l d e l p a c i e n t e .
La mon i tor izac ión de l a d i u r e s i s es h o r a r i a . En u n p a c i e n t e a d u l t o ,
r i t m o s d e d iu res is en t r e 0 ,5-1 m l/kg/h ora , r e f le j an u n a a d e c u a d a r e
p os i c i ón d e f l u i d os d u r a n t e e l p e r i o d o i n t r a o p e r a t o r i o .
• P r e s i ón v e n o s a c e n t r a l ( P V C ) : m e d i a n t e l a co loca c ión de un caté te r
v e n o s o a n i v e l de la d e s e m b o c a d u r a de la v e n a c a v a s u p e r i o r en la
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Anestesiología
au r í cu l a d e r e c h a . L os p u n t o s de a c ceso v e n os o m ás u t i l i z a d os son
la v e n a y u g u l a r i n t e r n a o la v e n a s u b c l a v i a .
La p r e s i ó n en l a au r í cu l a d e r e c h a se p u e d e e q u i p a r a r a la p r e
s i ó n t e l ed i a s t ó l i c a de l ven t r í cu l o d e r e c h o , s i e m p r e q u e n o ex is ta
es tenos is t r i cu sp ídea s i g n i f i c a t i v a . C o n e l l o , p u e d e e s t im a r s e e l
l l e n a d o v e n t r i c u l a r d e r e c h o y , p o r t a n t o , la p r e c a r g a de l ven t r í
c u l o d e r e c h o , es d e c i r , u n a m e d i c i ó n a p r o x i m a d a d e l e s t a d o d e
v o l e m i a d e l p a c i e n t e . P u e d e n r e a l i z a r s e m e d id a s p u n t u a l e s de laP V C ( p r e f e r e n t e m e n t e a l f i n a l de la esp i r ac ión) e , i n c l u s o s u m o
n i t o r i z a c i ó n c o n t i n u a .
Los v a l o r e s n o r m a l e s d e PVC s on de 3-6 m m H g , m e d i d o s en un
p a c i e n t e s in pa to log ía c a r d i o p u l m o n a r p r e v i a , en decúb i t o s u p i n o
y c o n r e sp i r a c i ó n e spo n t ánea . S i n e m b a r g o , d i c h a s c o n d i c i o n e s n o
s u e l e n p r od u c i r s e d u r a n t e una i n t e r venc i ó n qu i r ú r g i c a . Po r e l l o , la
in te rpretac ión de los v a l o r e s de PVC debe r í a h a c e r s e m ás c o m o
" t e n d e n c i a " d u r a n t e l a i n t e r venc i ó n qu i r ú r g i c a que c o m o e l aná
l i s i s es t r i c to r espec to a u n os v a l o r e s d e r e f e r e n c i a c on s id e r a d os
c o m o n o r m a l e s . Se d e b e r e c o r d a r q u e en p a c i e n t e s s om e t i d os a
ven t i l a c i ó n mec án i ca co n uso de PEEP, debe r es ta r se su v a l o r a la
m e d i d a de p r e s i ó n de PVC o b t e n i d a , p a r a o b t e n e r e l v a l o r " r e a l "
d e l a PVC.
La moni to r iz ac ión d e la PVC es út il e s p e c i a l m e n te e n d ive r sos e s c e
na r ios :
- S i tuac iones c l í n i c a s g r aves : shock, sepsis , s índrome de d is t r és
r e s p i r a t o r i o d e l a d u l t o , e t c .
- P a c i e n t e s c a r d i ó p a t a s c o n d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r : m i o c a r d i o -
pa t í a d i l a t a d a , c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a g r a v e , v a l v u l o p a t í a g r a
v e , e t c .
- C i r ug í a c a r d í a ca : v a l v u l a r , r e va s cu l a r i z a c i ó n m io cá r d i c a , e t c .
- C i rug ía aó r t i ca : a n e u r i s m a a o r t a to rác ica y/o a b d o m i n a l .
A s i m i s m o , la p r e s e n c i a de una v í a v e n os a c e n t r a l t a m b i é n p e r m i t e ,
en t r e o t r as , l a adm in is t r ac ión d e fá rma cos va soac t ivo s , so luc i ones
e lect ro l í t i cas i r r i t an tes a n i v e l pe r i f é r i co ( po r e j . , d i l u c i o n e s c o n a l to
c o n t e n i d o en p o t a s i o ) e, i n c l u s o , s e r v i r c om o gu ía p a r a la c o l o c a
c i ó n de un m a r c a p a s os e n d o c a v i t a r i o si f ue ra p rec iso .
O t r o s p a r á m e t r o s h e m o d i n á m i c o s
- P r e s i ó n d e la a r t e r i a p u l m o n a r : m e d i a n t e l a co l o ca c i ó n de un
ca t é t e r de Sw an-Canz . L a m e d i d a de la PCP (presión c a p i l a r p u l
m o n a r d e e n c l a v a m i e n t o ) , se c o r r e l a c i o n a con la pres ión t e l e
dias tó l i ca de l vent r í cu lo i z q u i e r d o . Este t i p o de ca téte r también
p e r m i t e l a medic ión de la PVC.
- M e d i c i ó n d e l g a s t o c a r d í a c o : m e d i a n t e d i v e r s os mé t o do s tales
c o m o l a te rm odi luc ió n ( a t r avés de ca téte r Sw an- Gan z) , e l do-
p p l e r ( a t r avés de una s on d a esofágica) y la plet ismograf ía dei m p e d a n c i a , o b i e n m e d i a n t e l a v i sua l iza c ión en t i e m p o r e a l de l
l l e n a d o de las c a v i d a d e s ca rd íacas y cuant i f i cac ión de la f r a c
c ión de eyecc ión , con la ecocard iogra f ía t r ansesofág ica .
- S a t u r a c i ó n v e n o s a m ix t a d e o x íg e n o ( S v m 02 ) : o b t e n i d a a pa r t i r
d e u n a m u e s t r a sanguínea de la a r t er i a p u lm on a r . R e f l e ja la r e l a
c i ó n e n t r e e l a p o r t e y e l c o n s u m o de ox ígeno . V a l o r e s in f e r io res
al 7 0 % s on c on s id e r a d os pa to lóg icos .
Monitorización fisiológica
e s te a p a r t a d o se i n c l u y e n pa r áme t r o s f i s i o l ó g i co s que no e s t án
e n l o s m í n i m o s i m p r e s c i n d i b l e s d e m o n i t o r i z a c i ó n , p e r o
q u e p u e d e n r e s u l t a r muy ú t i l e s en c i e r t o t i p o d e s i t u a c i o n e s c o n
c re tas .
Relajación muscular
La mo n i t o r i z a c i ó n de l b l o q u e o n e u r om u s c u l a r t i e n e c o m o o b j e t i v o sp r i n c i p a l e s :
• V a l o r a r la v e l o c i d a d de ins taurac ión y la p r o f u n d i d a d de la c u r a r i -
z a c i ó n , p e r m i t i e n d o u n me jor a jus te de la dos i f i cac ión de los b l o
q u e a n t e s n e u r om u s c u l a r e s .
• M a n t e n e r e l g r a d o a d e c u a d o d e b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r i n t r a o p e r a
t o r i o en func ión de las neces idades qu i rú rg icas .
Elegir e l m o m e n t o m ás a p r o p i a d o p a r a l a ex t ubac i ó n .
E leg i r e l m o m e n t o más a p r o p i a d o p a r a l a antagon izac ión de l b l o
q u e o n e u r o m u s c u l a r si f ue ra necesa r io .
• D e t e c t a r u n p o s i b l e b l o q u e o n e u r om u s c u l a r r e s i d u a l .
La va lo rac ión c l ín ica de la p r o f u n d i d a d d e l b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r
( a p e r t u r a o c u l a r , e l e v a r la c a b e z a , saca r la l e n g u a . . . ) e s m u y im p r e c i s a
y no es su f i c ien te pa ra desca r ta r la p r e s e n c i a d e b l o q u e o n e u r o m u s c u
la r r es idua l .
Po r t o d o e l l o , e n a q u e l l a s c i rug ías en las qu e se p r e c i s e m a n t e n e r
e l b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r i n t r a o p e r a t o r i o , es r e c o m e n d a b l e l a m o
n i t o r i z a c i ó n de l b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r . C i e r t as pa t o l o g í a s , ta les
c o m o la m i a s t e n i a gravis o s í nd r o m es m ia s t én i co s y la s m io p a t í a s ,
t a m b i é n s o n s u b s i d i a r i a s d e m o n i t o r i z a c i ó n . S i n e m b a r g o , e n a q u e
l la s c i r ug í a s que t an só l o p r e c i s a n la d os i s de r e l a j a c i ó n necesa r ia
p a r a f a c i l i t a r l a i n t ubac i ó n e n d o t r a q u e a l , d i c h a m o n i t o r i z a c i ó n n o
es n e c e s a r i a .
La va l o r a c i ó n o b j e t i v a de la p r o f u n d i d ad d e l b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r
se b as a en un n e u r o e s t i m u l ad o r q u e p r o d u c e un es t ímu lo e léc t r i co
p e r i ó d i c o s o b r e u n n e r v i o m o t o r pe r i f é r i co , r eg is t r ándose la r e spues ta
co n t r á c t i l de l múscu lo ¡ ne r vado . E l n e r v i o m ás u t i l i z a d o es el n e r v i o
c u b i t a l , m id i éndo se l a r e spues ta c o n t r á c t i l de l múscu lo a d u c t o r de l
p u lg a r .
E l mé t o do de mo n i t o r i z a c i ó n más e x t e n d i d o en la a c t u a l i d a d c o n
siste e n a p l i c a r c u a t r o e s t ímu lo s c o n s e c u t i v o s ( T O F o train of tour) y
e v a l u a r la r e s p u e s t a . En un p a c i e n t e n o r e l a j a d o , t od a s la s r e spues tas
co n t r á c t i l e s t i e n e n la m i s m a a m p l i t u d , y e l c o c i e n t e r e s p u e s t a n ú m e
r o 4 ( T 4 ) / n ú m e r o 1 ( T1 ) e s d e l 1 0 0 % . S i n e m b a r g o , en un p a c i e n t e
q u e s u f r e b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r , la r e s p u e s t a a l p r i m e r es t ímulo es
s i e m p r e m a y o r qu e a l ú l t imo es t ímu lo , p o r l o qu e e l c o c i e n t e T 4/ T 1
es < 1 0 0 % . A c t u a l m e n t e se a c e p t a q u e e l m o m e n t o m ás a p r o p i a d o
p a r a l a e x t u b a c i ó n e n d o t r a q u e a l c o i n c i d e c o n una r e l a c i ó n T 4/ T 1
> 9 0 % .
Profundidad de la anestesia
La moni to r izac ión de la p r o f u n d i d a d de la anes tes ia gene ra l t iene co m o
ob j e t i v o a s e g u r a r u n a d e c u a d o n i v e l d e h i p n os i s d u r a n t e t od o e l a c to
anestés ico . P e r m i t e p r e v e n i r lo s de s p e r t ar e s i n t r a op e r a t o r i o s y a d m i n i s
t ra r la dos is n e c e s a r i a s de h i pnó t i co s , e v i t a n d o lo s e f ec tos secunda r iosp o r s o b r edo s i f i c a c i ó n .
La v i g i l a n c i a c l ín ica ( m e d i a n t e c on t r o l d e cons tan tes v i t a les co m o f r e
c u e n c i a c a rd íac a , tens ión a r t e r i a l . . . ) es ú t i l , pe ro insu f ic ien te pa ra ase-
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M a n u a l CTO de Me d i c i n a y Cirugía, 8 . a ed ic ión
g u r a r u n a c or r e c t a p r o f u n d i d a d anestés ica , e s p e c i a lm e n t e en e l p a c i e n
te a l que se le han a d m in i s t r a d o b l oq u e a n t e s n e u r om u s c u l a r e s .
T o d o s lo s agentes anestés icos d e p r i m e n , e n d ive r sos g rados , la a c t i
v i d a d e léc t r i ca y metabó l i ca de las n e u r on a s . D i c h a i n h i b i c i ó n es d i
r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a la p r o f u n d i d a d de la anestes ia . P o r e l l o , la
v i g i l a n c i a neuro f i s io lóg ica c on s t i t u ye e l método más e m p l e a d o en la
a c t u a l i d a d p a r a m on i t o r i z a r la p r o f u n d i d a d anestés ica .
Ex is ten va r ia s t é cn i c a s neu r o f i s i o l ó g i c a s que p e r m i t e n d i c h a m o n i
t o r i z a c i ó n :
• I n t e r p r e t a c i ó n c o n t i n u a d e l e l e c t r o e n c e f a l o g r a m a ( E E G ) : los fár
m a c os anestés icos p r o v o c a n una dep r es i ó n d os i s - d e p e n d i e n t e de la
a c t i v i d a d c e r e b r a l , q ue se e xp r e s a p o r e l d e s a r r o l l o de un t r a z a d o d e
E E G co n m a y o r a m p l i t u d y m e n o r f r e c u e n c i a .
Es ta técn ica de moni to r izac ión es út i l p a r a v a l o r a r la p r o f u n d i d a d
anestésica, así c o m o p a r a l a detec c ión p r e c o z d e s u f r i m i e n t o c o r t i
ca l p o r i s q u e m i a en anes t es i a s de a l to r iesgo ( c i rug ía de ca ró t ida ) .
S in e m b a r g o , p r e s e n t a d o s i n c on v e n i e n t e s im p o r t a n t e s q u e l im i t a n
su u t i l i zac ión en la práct i ca c l ín ica h a b i t u a l : la c o m p l e j i d a d de la
in te rpretac ión de l t r a z a d o del EEG y la p r e s e n c i a d e in te r f e r enc ias
c on o t r o s d i s p os i t i v o s u t i l i z a d os en qu i ró fano (b is tu r í e léc t r i co ) .
• B I S ( a n á l i s is b i e s p e c t r a l ) : c on s i s t e en un aná l i s i s c o m p l e j o de l
E EG y su p r o c e s a m i e n t o en un v a l o r n u m é r i c o ( d e 0 a 1 0 0 ) , q u e
r e f l e j a e l g r a d o d e p r o f u n d i d a d a nes t é s i c a . Va l o r e s de B I S c o m
p r e n d i d o s e n t r e 4 0 y 6 0 , s o n l os a d e c u a d o s d u r a n t e la anes tes ia
g e n e r a l ( F i g u r a 2 6 ) .
F igura 2 6 . M o n i t or d e aná l is is b i e s p e c t r a l (BIS)
E n t r o p í a : cons is te en un aná l i s i s matemát ico de va r ios segmentos
suces ivos d e l E EG . E l r e s u l t a d o es o t r o v a l o r n u m é r i c o q u e exp resa
e l g rado d e p r o f u n d i d a d anestés ica . C if ras de ent ropía e n t r e 4 0 y 6 0
so n lo s a d e c u a d os d u r a n t e la anestes ia gene ra l (F igura 2 7 ) .
F igura 27 . M o n i to r i z ac i ó n de en t r o p í a
E l B IS y la ent ropía so n los métodos d e moni to r izac ión de la p r o f u n d i
d a d anestés ica más u t i l i z a d os en la práct i ca c l ín ica h a b i t u a l .
Temperatura corporal
La moni to r izac ión de la t e m p e r a t u r a p e r m i t e i d e n t i f i c a r d e f o r m a p r e
c o z c a m b i o s q u e pue den a fec ta r a la h om e os t a s is d e l p a c i e n t e :
• H i p e r t e r m ia : s e p si s , c r i s is t i r o tóx ica , h i p e r t e r m i a m a l i g n a , r e a c c i ó n
a lé rg ica a h e m o d e r i v a d o s , e t c .• H i p o t e r m i a (más f r e c u e n t e ) : i n t e r v e n c i on e s p r o l on g a d a s , h e m o r r a
gias con in fus ión de g r a n d e s vo l úmenes de f l u i d o s y/ o h e m o d e r i v a
d o s , c a m p o qu i r ú r g i co e x t e n s o , e t c .
La t e m p e r a t u r a de la p i e l no se c on s id e r a a p r op i a d a p a r a su m o n i t o r i
z ac i ó n d u r a n t e e l a c t o anestés ico .
La m e d i d a de la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l d e b e r e a l i z ar s e m e d i a n t e la c o l o
ca c i ó n de una s on d a d e t e m p e r a t u r a en : esó fago , v e j i g a , r e c t o o naso-
f a r i n g e ( t e m p e r a t u r a c e n t r a l ) . La loca l izac ión más h a b i t u a l es a n ive l
de l esó fago .
r
Casos clínicos representativos
Un va rón de 28 años es tá s iendo somet ido a una c i rug ía de hern ia disca l L3-L4,
bajo anestes i a genera l . A los 5 minutos de su co locac ión en pos ic ión de decúb i toprono , l a s a la rmas de moni to r izac ión ve nt i l a to r ia r e f le j an un aumento impor tantede la s p res iones en la v ía aérea . La auscu l tac ión pu lmonar dem uestra l a ausenc i a
de ru idos resp i ra to r ios en hemi tó rax izquierdo, con vent i l a c ión norma l en e l hemi-
tó rax derecho . La causa más probab le de d ichas a l te rac iones es :
1) Intolerancia d el paciente a la posic ión de p rono .
2) Desplazamiento d e l tubo endotraqueal hacia bronquio pr incipal derecho.
3) Fal lo del equ ipo de monitorización.4) Crisis de b roncospasmo.5) Obs trucc ión del tubo endotraqueal .
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Anestesiología
6
ON LA ANESTESIA
RAspectos esenciales
poco impor tante . Es un
ientacióny c l ínica, p or lo que
suf ic iente para
las características
s importantes de
descr i tas .
[ T ] Las c o m p l i c a c i o n e s r e s p i r a t o r i a s son las c o m p l i c a c i o n e s p o s o p e r a to r i a s m ás f r e c u e n t e s .
[~2~| La h i p e r t e r m i a m a l i g n a es una e n f e r m e d a d g en é t i c a de l m ú s c u l o e s t r i a d o e s q u e l é t i c o que a p a r e c e t r a s la
e x p o s i c i ó n a un a g e n t e d e s e n c a d e n a n t e : s u c c i n i l c o l i n a y /o an es tés i c o h a l o g e n a d o .
r j ] La e l e v a c i ó n en l as c i f r a s de C 0 2 e s p i r a d o , t a q u i c a r d i a , h i p e r t e n s i ó n, s u d o r a c i ó n , tr ismus y r i g i d e z m u s c u l a r
g e n e r a l i z a d a s o n s i g n o s p r e c o c e s de h i p e r t e r m i a m a l i g n a .
(~4~) La h i p e r t e r m i a es un s i g n o t a r d í o de la h i p e r t e r m i a m a l i g n a .
QTJ El d a n t r o l e n o es el t r a t a m i e n t o de e l e c c i ó n de la h i p e r t e r m i a m a l i g n a .
Lo s f á rm ac o s c o n s i d e r a d o s de p r i m e r a l í n ea p a r a la p r o f i l a x i s y t r a t a m i e n t o de l a s n áu s eas /v ó m i to s p o s o p e r a -
t o r i o s s o n : l o s an t ag o n i s t a s de l o s r e c e p t o r e s de s e r o t o n i n a 5 - H T 3 , la d e x a m e t a s o n a y el d r o p e r i d o l .
[ 7 ] El d e s p e r t a r i n t r a o p e r a t o r i o ( D I O ) es u n a c o m p l i c a c i ó n g r a v e p o r el r i e s g o p o t e n c i a l de d e s a r r o l l o de s e c u e
la s p s i qu i á t r i c a s .
Qf) El f a c t o r de r i e s g o más i m p o r t a n t e p a r a el d e s a r r o l l o de DI O es la do s i f i c a c i ó n i n s u f i c i e n t e de los a ge n t e s
an es tés i c o s .
[~g""| Se d e f i n e el s í n d r o m e de M e n d e l s o n c o m o la b r o n c o a s p i r a c i ó n de c o n t e n i d o g á s t r i c o d u r a n t e la i n d u c c i ó n
an es tés i c a y /o i n tu bac i ó n e n d o t r a q u e a l .
q] La r e l a j a c i ó n m u s c u l a r r e s i d u a l se r e l a c i o n a c o n un a u m e n t o de la i n c i d e n c i a de c o m p l i c a c i on e s p u l m o n a
r e s p o s o p e r a t o r i a s .
QJJ La m o n i t o r i z a c i ó n del b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r es la m e d i d a más e f i c az p a r a e v i t a r el b l o q u e o m u s c u l a r
r e s i d u a l . Es ta s i tuac ión se r e l a c i o n a c o n u n a r e l a c i ó n T 4 / T1 m e n o r d e l 9 0 % .
( I T ) El t r a t a m i e n t o d e l b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r r e s i d u a l s o n l o s an t ag o n i s t a s de lo s b l o q u e a n t e s n e u r o m u s c u l a r e s .
6.1. Hiper termia maligna anestésica
La h i p e r t e r m i a maligna ( HM) es el resultado de la combinación de un paciente susceptible y la administración
d e un fármaco desencadenante (anestésico halogenado y/o succinilcolina).
Consiste en una enfermedad del músculo estriado esquelético relacionado con un t r a s t o r n o de la homeostasis
d e l calcio en el i n t e r i o r de la célula muscular, que condiciona un estado hipermetabólico y un síndrome mus
cular, que puede provocar un f a l l o multiorgánico y la muerte del paciente.
Fisiopatología
La susceptibilidad a la HM es genét ica. Está provocada por la mutación de genes relacionados con la síntesis de
proteínas implicadas en el c o n t r o l de los niveles de calcio citosólico, en las células musculares estriadas.
Preguntas
No h ay p reguntas MIR
representativas.
Aproximadamente la m i t a d de los casos está provocada por mutaciones localizadas en el cromosoma 19q,
relacionados c on la síntesis de las proteínas del receptor de la r i a n o d i n a (RYR1). La mutación de o t r o s genes,
localizados en d i s t i n t o s cromosomas, también se han relacionado con la H M (1 7q ; 7q; 3q ; 1q; 5p, etc.). La
transmisión, en aproximadamente la m i t a d de los casos, es autosómica d o m i n a n t e .
41
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M a n u a l C TO d e M e d i c i n a y Ci rugía, 8. a ed i c ión
En p r e s e n c i a de un anes tés i co h a l o g e n a d o y/o un b l o q u e a n t e n e u r o
m u sc u l a r desp o l a r i z a n t e ( su c c i n i l c o l i n a ) , se p r o d u c e u n a e l e v ac i ón d e
l o s n i ve les d e c a l c i o l i b r e c i t op l as mát i c o . Este a u m e n t o p rov oc a r á e l
i n i c i o de una casca da b ioq u ím ica q ue f ina l i zará en l a des t rucc ión de l a
cé lu la m u s c u l a r : c on t r ac c i ón p e r m a n e n t e, l i b e r ac i ón d e c a l o r , a u m e n
to d e l c o n s u m o d e 0 2 y d e p r o d u c c i ó n d e C 0 2 ( ac idos i s resp i ra to r i a ) .
Si no se t ra t a c o n d a n t r o l e n o , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l m e t a b o l i s m o
a n a e ro b i o ( a c i do s i s m i x t a ) , r ab d omi ó l i s i s , h i p e r p o t a s e m i a t óx i ca y t r a s
t o rn o s d e l r i t m o c a rd í ac o .
L a p r e sen c i a d e u n e p i s o d i o d e H M e n u n p a c i en t e o b l i g a a l e s t u d i o f a
m i l i a r p a r a de t e c t a r o tr o s m i e m b ro s f a m i l i a r e s c on p r e d i s p os i c i ón p a ra
H M .
Fármacos desencadenantes
P r ác t i c ame n t e l a t o t a l i d a d d e l o s c as os d e H M s e h a r e l a c i o n a d o
c o n l a ad m i n i s t r ac i ón d e a g e n te s h a l o g e n a d o s ( h a l o t a n o , s e v o f l u r a
n o , d e s f l u r a n o , i s o f l u r a n o , e t c . ) c on o s i n l a ad mi n i s t r ac i ón p r e v i a d e
s u c c i n i l c o l i n a .
Tamb i é n s e h an d e s c r i t o c a s o s d e H M t ras l a ad mi n i s t r ac i ón ú n i c am e n
te d e s u c c i n i l c o l i n a , p e r o la f r e c u e n c i a es m u c h o m e n o r .
S in e m b a r g o , cas i la m i t a d de los p a c i en t e s q u e d e s a r r o l l a n H M t i en en
h is to r i a p r e v i a de expos i c ión as in tomát i ca a d i c h o s fá rmacos . Es ta ca
racterís t ica se e x p l i c a p o r l a v a r i a b l e p e n e t r a n c i a gené t i ca , as í c o m o
e x p r e s i o n e s c l ín i cas l eves y/o at íp i cas , que c o n d i c i o n a n la i n f r a e s t i m a -
c ión de l a i n c i den c i a r e a l d e la H M .
E s p o r e l l o , q u e l a e xp os i c i ón p r e v i a a f á rmac os p r e c i p i t a n t e s y/ o h i s
t o r i a f a m i l i a r n eg a t i v a p a r a H M , n o e x i m e d e r i e sg o de p resen tac ión
d e H M .
Presentación clínica
La p resen tac ión t í p i ca de l a H M c ons i s t e e n l a ap a r i c i ón d e :
• S i g n o s p r e c o c e s
- H i p e r c a p n i a : es el s i g n o m ás p r e c o z , y se d e t e c t a p o r l a e l e v a
c ión de l as c i f ras d e E t C 0 2 ( n i ve les d e C 0 2 a l f i n a l de l a e s p i r a
c ión ) .
- T a q u i c a r d i a , h i p e r t e n s i ón , v as od i l a t ac i ón y s u d o rac i ón ; s ignos
r e l a c i o n a d o s c o n la e l e v ac i ón d e l o s n i ve les d e C 02
y la n e c es i d a d d e e l i m i n a r c a l o r .
- R i g i dez m u sc u l a r a n i v e l d e los múscu los m a se t e ro s (trismus).
- R i g i dez m u s c u l a r g en e r a l i z a da : su p r e sen c i a e n u n p a c i e n t e q u e
h a r e c i b i d o b l o q u e a n t e s n e u r o m u s c u l a r e s , se c o n s i de r a p a t o g -
n o m ó n i c o d e H M , e n p r e sen c i a d e o t ros s ignos d e h i p e r m e t ab o -
l i sm o m u sc u l a r .
- A l t e r a c i o n e s e q u i l i b r i o á c i d o- b as e : a c i do s is r e sp i r a t o r i a .
• S ignos ta rd íos
- H i p e r t e m i a : l a c on t r ac c i ón m a n t e n i d a de la m u sc u l a t u r a e s t r i a
da g en e r a m ás c a l o r d e l q u e e l c u e r p o e s c ap az d e d i s i p a r . La
e l e v ac i ón d e l a t em p e r a t u r a p u ede o s c i l a r de sde m i n u t o s h a s t a
h o r a s después de l i n i c i o de l a s in tomato log ía .- Rab d omi ó l i s i s .
H i p e r p o t a s e m i a .
- A r r i t m i a s : e n r e l a c i ón c on l a ap a r i c i ón d e h i p e r p o t a s e m i a , q u e
p u e d e n p r e c i p i t a r e l d e s a r r o l l o d e t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r y/ o f i -
b r i l a c i ón v en t r i c u l a r .
- A l t e r a c i o n e s d e l e q u i l i b r i o á c i d o- b as e : a c i do s i s m i x t a ( r e sp i r a t o
r ia y me t ab ó l i c a ) .
Tratamiento
L a H M d eb e so sp ec h a r se a n t e l a ap a r i c i ón d e u n a e l e v ac i ón i n exp l i -
c a d a de los n i v e l e s d e E t C 0 2 e n u n p a c i e n t e q u e e s s o m e t i d o a una
anestes ia genera l y q u e h a s i do ex p u es t o a anes tés i cos h a l o g e n a d o s y/o
s u c c i n i l c o l i n a . La p r e sen c i a d e trismus, r i g i dez m u sc u l a r g en e r a l i z a da
y ac idos i s me t ab ó l i c a a p o y a la s o sp ec h a d i agnós t i ca .
El t r a t a m i e n t o de la h i p e r t e r m i a m a l i g n a s e basa en :
1 . S u s p e n s i ó n d e l a g e n t e h a l o g e n a d o . S i l a in te rvenc ión p u e d e ser
s u s p e n d i d a , se hará; s i no es p o s i b l e , deb e r e a l i z a r s e l o más r áp i d a
m e n t e p o s i b l e , c o n t i n u a n d o la anestes ia gene ra l c on la a d m i n i s t r a
c ión de fármacos anes tés i cos i n t r a v en o so s ( p r o p o fo l ) .
2 . A s e g u r a r u n a a d e c u a d a o x i g e n a c i ó n y v e n t i l a c i ó n :
- In tubac ión e n d o t r a q u e a l d e l p a c i e n t e (s i no lo es t aba ) .
- A d m i n i s t r a r o x í ge n o al 1 0 0 % .
- A j u s t a r l a ven t i l ac ión a l v eo l a r ( f r e c u en c i a r e sp i r a t o r i a y v o l u m e n
c o r r i en t e ) , p a r a i n t en t a r d i sm i n u i r lo s n i v e l e s d e E t C 0 2 .
3 . D a n t r o l e n o . Es e l ún i co an t ídoto c o n o c i d o p a r a l a H M . A c t ú a d e t e
n i e n d o l a a c u m u l ac i ón d e c a l c i o i n t r a c e l u l a r , r e v i r t i en do e l es t ado
h i p e r m e t a b ó l i c o m u sc u l a r .
Se a d m i n i s t r a u n b o l o i n i c i a l de 2 ,5 m g /k g i n t r a v en o so , p u d i e n do
rep e t i r s e e n bo los suces i vos hasta dos i s d e 3 0 mg/kg .
El descenso de los n i ve les d e C 0 2 y e l c o n t r o l d e l resto de l a s i n t o m a
tología, sue le consegu i rse a los p o c o s m i n u t o s de la administ rac iónd el an t ídoto . Una vez resue l to e l e p i so d i o a g u do , deb en a dm i n i s t r a r s e
bo los suces i vos d e 1 mg/kg/4 h du r a n t e , a l m en o s la s p r i m e r a s 2 4 h .
4 . T r a t a m i e n t o d e la h i p e r p o t a s e m i a t ó x i ca : s egún m e d i d as h a b i
t u a l e s ( b i c a r b o n a t o s ó d i c o , c l o r u r o c a l c i co , p e r fu s i ón d e i n s u l i n a -
g l u c o sa , e t c . ) .
5 . T r a t a m i e n t o d e la a c i d o s is m i x t a : m e d i a n t e l a op t im izac ió n de la
ven t i l ac ión-oxigenac ión y l a admin is t rac ión de b i c a r b o n a t o .
6 . T r a t a m i e n t o d e la s a r r i t m i a s : h a b i t u a l m e n t e r e s p o n d e n a l t r a t a
m i e n t o de la a c i do s i s y la h i p e r p o t a s e m i a . En e l resto de los casos
deb en a p l i c a r s e lo s p r o t o c o l o s h a b i t u a l e s .
7. T r a t a m i e n t o d e l a h i p e r t e r m i a : m e d i a n t e l a adm in is t rac ión de suero
sa l i n o f r ío i n t r a v en o so , h i e l o so b r e la s u p e r f i c i e c o r p o r a l , l a v a d o d e
c a v i d a d e s c o n s u e r o f r í o , e t c .
D iagnóstico d e la predisposición genéticapara hipertermia mal igna
T r a s l a p resen tac ión de un c u a d r o c l í n i c o s u g es t i v o d e H M ( l a c l í n i c a
es sugest i va , pe ro n o d iagnós t i ca ) , l os p a c i en t e s de b en se r s o m e t i d o s a
p r u e b a s d i agnós t i cas espec í f i cas e n c a m i n a d a s a e s t a b l e c e r e l d iagnó s
t i c o d e s u s c ep t i b i l i d a d p a r a H M .
E l d iagnós t i co p u e de e s t a b l e c er s e m ed i a n t e :• P r u e b a d e c o n t r a c t u r a c o n h a l o t a n o : s e r e a l i z a u n a b i o p s i a d e m ú s
cu lo es t r i ado ( vas to in t e rno o e x t e r n o d e l m u s l o ) , e x p o n i e n d o p os -
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Anestesiología
t e r i o r m e n t e lo s f r a g m e n t os m u s c u l a r e s a h a l o t a n o , q u e p r o v o c a la
c on t r a c t u r a m u s c u l a r ,
E s tu d i o g e n é t i co : b u s c a n d o e spec í f i camente l as m u t a c i o n e s gené t i
ca s r e l a c i on a d a s c o n s u s c e p t i b i l i d a d p a r a H M . P u ed e rea l izarse t ras
u n a p r u e b a d e c o n t r a c t u r a c o n h a l o t a n o p os i t i v a o b u s c a n d o d i r e c
t a m e n t e la p r e s e n c i a de l a mutac ión gené t i ca , s i esta se c o n o c e .
en pacientes genética
a h iper te rm ia mal igna
o p t a r s e p o r l a r e a l i zac i ón d e anes tes ia to ta l in t r avenosa , e l ig ien
u n b l o q u e a n t e n e u r o m u s c u l a r n o d e s p o l a r i z a n t e ( c i s a t r a c u r i o o r o
l a in tuba c ión o r o t r a q u e a l .
h a l o g e n ad o s y la s u c c i n i l c o l i n a están c o n t r a i n d i c a d o s .
o está i n d i c a d a l a adm in is t rac ión p r of i l ác t i ca de d a n t r o l e n o . D e b e la d i s p o n i b i l i d a d d e p rov i s i ón s u f i c i e n t e d e d a n t r o l e n o .
c o m p l e t a , i n c l u i d a c ap n og ra f í a y t e m p e r a t u r a c e n t r a l .
la h i p o t e r m i a p e r i o p e r a t o r i a , r e s p o ns a b l e de los esca lof r íos en e l
d e l p a c i e n t e .
Reacciones anafilácticas
a d m i n i s t r a d o s d u r a n t e l a r e a l i zac i ón d e u n a anes te
u n a r e ac c i ón a l é rg i c a .
b i e n l a p resen tac ión c l ín i ca no p e r m i t e d i s t i n g u i r l o s , se d i s t i n g u e n
d e r e a c c i on e s a l é rg i cas en e l c on t e x t o
u n a anes tes ia gen e ra l :
c o n s t i t u y e n la s r e a c c i on e s anaf i l ác t i cas r ea les . M e
d i a d o p o r ¡ n mu n og l ob u l i n as e s p e c í f ic as t i p o I gE . P r e c i s an d e e x
p os i c i ón p r e v i a a l a l é rgeno r e s p on s a b l e . Se t r a ta d e u n a r e ac c i ón
d e h i p e r s e n s i b i l i d a d i n m e d i a t a t i p o I . Un e j e m p l o t íp ico es la a l e r
g ia al látex o a d e r i v a d o s s angu íneos . S in e m b a r g o , p r ác t i c ame n t e
c u a l q u i e r f á r m a c o u t i l i z a d o e n anestes ia está d e s c r i t o c o m o c au s a
p o t e n c i a l d e r e a c c i on e s anaf i l ác t i cas .
H i s t a m i n o l i b e r a c i ó n n o e s p e c í f i c a : c o n s t i t u y e n la s r e a c c i on e s a n a
f i l a c t o i des . En e s t e m e c a n i s m o , e l a g e n t e i m p l i c a d o p r o d u c e u n a
l i b e r ac i ón d e h i s t a m i n a p o r a c c ió n d i r e c t a , n o e s p e c í f ic a , s o b r e los
basófi los y los m a s t oc i t o s . No está m e d i a d a i n mu n o l óg i c ame n t e n i
p r e c i s a d e u n a e xp os i c i ón p r e v i a a l a g e n t e p a r a i n d u c i r la s a l ida d e
h i s t a m in a .
ú l t ip les los fárm acos u t i l i z a d os e n anestes ia q u e p u e de n p r o v o
M o r f i n a , m e p e r i d i n a .
P r op o f o l .
B l oq u e a n t e s n e u r om u s c u l a r e s b e n c i l i s oc o l í n i c os : a t r a c u r i o y m i v a
c u r i o . S in e m b a r g o , e l c i s a t r a c ur i o , se ha r e l a c i o n a d o c o n u n a i n c i
d e n c i a m u c h o m e n o r d e h i s t ami n o l i b e r ac i ón .
• A n t i b i ó t i c os : v a n c o m i c i n a .
Presentación clínica
La p resen tac ión c l ín i ca es i n d i s t i n g u i b l e e n t r e l os dos m e c a n i s m o s f¡ -
s iopato lóg icos , s i b i e n la s r eacc io nes ana f i la c to ides sue len tene r u n a
p re s e n t ac i ón menos g rave .
L os s ignos y s ín tomas p u e d e n c l a s i f i c a r s e e n :
• C a r d i o v a s c u l a r e s : h i p o t e n s i ón , shock, a r r i t m i a s , p a r o c a rd í ac o , e t c .
Re s p i r a t o r i o s : t o s , l ar i n g o s p a s m o , b r o n c o s p a s m o , e t c .
• C u t án e os : e r i t e m a , u r t i c a r i a , e d e m a , e t c .
En l as r e a c c i o n e s a n a f i l á c t i c a s ( m á s g r a v e s ) s o n m á s f r e c u e n t e s
l o s s í n t o m a s c a r d i o v a s c u l a r e s y r e s p i r a t o r i o s . S in e m b a r g o , en l as
r e a c c i o n e s a n a f i l a c t o i d e s (más l e v e s ) s on más f r e c u e n t e s l o s s í n t o m a s c u t á n e o s .
Diagnóstico
E l d iagnós t i co i n i c i a l e s c l ín i co , s i e n d o i m p o s i b l e l a d i s t inc ión en t r e
a m b o s m e c a n i s m o s p a t og é n i c os . Po r e l l o , se debe es tab lece r e l d i a g
n ós t ic o d e u n a r e ac c i ón a n a f i l a c t o i d e h a s t a q u e s e d e m u e s t r e m e c a n i s
m o i n mu n o l óg i c o .
T o d o p a c i e n t e q u e su f r e u n a r e ac c i ón a n a f i l a c t o i d e , d e b e s om e t e r s e
a e s tud ios d e l a b o r a t o r i o p a r a d e s ca r t a r m e c a n i s m o i n mu n o l óg i c o eiden t i f i cac ión de l a g e n te c a s u a l . D i c h os e s t u d io s s on :
• E s t u d i o s i n m e d i a t o s : d e b e n r e a l i z ar s e u n a v e z c o n t r o l a d a la s i t u a
c i ón c l í n i c a d e l p a c i e n t e , i d e a lm e n t e en la h o r a p os t e r i o r d e l i n i c i o
de l a s in tomato log ía . I n c l u y e l a d e t e rm i n ac i ón d e l o s n i v e l e s d e
h i s t a m in a , t r ip tasa y l a búsqueda de IgE espec í f i cas que p e r m i t a n
i d en t i f i c a r e l agen te r e spons ab le .
E s tu d i o s d i f e r i d o s : r e c o g i d a d e t o d o s l o s f á rm ac os u t i l i z a d o s d u
r a n t e la anes tes ia , s u r e l a c i ón t e m p o r a l c on l o s s ín t omas , e t c . A d e
m á s , d e b e n r e a l i z a r s e p r u e b a s c u t án e as (prick test) a l o s f á rm ac os
anes tés i cos más h a b i t u a l e s , i n c l u i d o s lo s b l o q u e a n t e s n e u r o m u s
c u l a r e s .
Tratamiento
A n t e e l i n i c i o d e c l í n i c a suges t iva , debe suspende rse l a admin is t rac ión
d e l f á r m a c o s o s p e c h os o .
E l f á rmac o d e e l e c c i ón e n e l t r a t a m i e n t o de las r e a c c i on e s a n a f i l a c t o i
de s es la a d r e n a l i n a . Su admin is t rac ión p u e d e r e a l i z a r s e s u b c u t án e a ,
i n t r a v e n os a o , i n c l u s o , a t ravés de l t u b o e n d o t r a q u e a l .
La a d r e n a l i n a t ambién es e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ón d e l b r o n c o s p a s
m o a s oc i a d o a l a reacc ión a n a f i l a c t o i d e . S in e m b a r g o , t a m b i é n p u e d e n
u t i l i z a r s e B , -adrené rg i cos i n h a l a d o s , e n a q u e l l o s casos en los que e l
b r on c os p a s m o p e r s i s t e t r a s l a admin is t rac ión de a d r e n a l i n a , o b i e n si
e l c u a d r o i n i c i a l m e n t e no se p r esen ta c o n s i g n os c a r d i o c i r c u l a t o r i o s
(h ipotens ión o shock).
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7/22/2019 CTO 01 ANESTESIOLOGIA,ONCOLOGIA Y PACIENTE TERMINAL.pdf
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Ma n u a l C TO d e Me d i c i n a y Ci rugía, 8. a ed i c ión
A d e m á s , deben r ea l iza r se med idas d e sopo r te ta les co mo : a segu ra r pe r
m e a b i l i d a d de l a v í a aé rea , ox ígeno a a l t o f l u j o e infus ión de v o l u m e n
in t r avascu la r .
6.3. Náuseas y vóm itosposoperatorios
Las náuseas y los vóm i tos p o s o p e r a t o r i o s ( N V P O ) , c on s t i t u ye n u n a
c o m p l i c a c i ó n f r e c u e n t e ( 2 0 - 3 0 % ) , a s o c i a d a a la anestes ia g ener a l .
So n r e sponsab les de la n e c e s id a d d e u n a u m e n t o d e c u i d a d os en e l
p o s o p e r a t o r i o i n m e d i a t o , así c o m o d e f u e n t e d e i n c o m o d i d a d e s e i n
sat i s facc ión por p a r t e d e l p a c i e n t e . A d e más , s u ap a r i c i ón p u e d e ser
r e s p on s a b l e d e c o m p l i c a c i o n e s g r av e s e n e l p a c i e n t e p os q u i rú rg i c o
( h e m o r r a g i a d i g e s t i v a , d e h i s c e n c i a d e su tu ras , a l te r ac iones d e l e q u i l i
b r i o á c i d o- b as e , e tc . ) .
Fisiopatología
E l S N C j u e g a u n p a p e l d e t e r m in a n t e en la f is iología de la náusea y e l
v ómi t o . Re c i b e l o s i m p u l s o s e mé t i c os a f e r en tes desde d is t in tos pun tos
y gene ra las señales e f e r en tes r esponsab les d e l v ómi t o . L os im p u l s os
a f e r e n t e s p u e d e n p r ov e n i r d e l t u b o d ig e s t i v o , o r o f a r i n g e , p e r i t on e o ,
pe lv is r ena l y en e l SNC , en l a c o r t e z a c e r e b r a l , l a b e r i n t o u o tr o s c o m
p on e n t e s d e l o í d o .
S e h a n i d e n t i f i c a d o m ú l t i p l e s r e c e p t o r e s r e l a c i o n a d o s c o n e l r e f l e
j o e m é t i c o ; e n t r e e l l o s d e s t a c a n l o s r e c e p t o r e s h i s t a m í ni c o s H 1 ,
d o p a m i n é r g ic o s D 2 , o p i o d e s , m u s c a r í n i c o s M 1 y s er o t o n i n é r g i c o s
5 - H T3
.
Factores de riesgo
La e t io log ía de l as NVPO es m u l t i f a c t o r i a l , h a b i é n d o s e i d e n t i f i c a d o
una ser ie d e f ac t o r e s p r e d i c t o r e s i n d e p e n d i e n t e s d e r i e sgo d e p r esen ta r
N V P O . D i c h os f a c t o r e s se c la s i f i can e n :
• F a c t o r e s r e l a c i o n a d o s c o n l a a n e s t e s i a
Uso de anes tés i cos vo lát i l es .
U s o d e o p i o i d e s i n t raqu i rú rg i cos o posqu i rú rg i cos .
- Ó x i d o n i t roso .
- A d mi n i s t r ac i ón d e n e os t i g m in a .H i p o t e n s i ón y /o h i p e r c a p n i a d u r a n t e l a in te rvenc ión .
• F a c t o r e s d e p e n d i e n t e s d e l p a c i e n t e
- N i ñ os y ado lescen tes .
- Mu j e r e s .
N o f u m a d o r e s .
- H i s t o r i a p r e v i a d e N V P O .
- A y u n o d e m a s i a d o c o r t o ( < 4 horas ) o p r o l o n g a d o ( > 1 2 horas)
- A n s i e d a d p r e op e r a t o r i a .
• F a c t o r e s r e l a c i o n a d o s c o n la c ir u g ía
- T i p o d e c i r u g í a : l ap a ro t omí a , t i r o i d e s , m a m a , e s t r a b i s m o , m a x i
l o f a c i a l , u ro l óg i c a , ORL , e t c .
- D u rac i ó n d e l a c i r u g í a : a m a y o r d u r a c i ó n , m a yo r r i e s g o d e
N V P O .
Tratamiento
E l m a n e j o a c t u a l d e l t r a t a m i e n t o d e NVPO i n c l u y e su p r o f i l a x i s y el
t r a t a m i e n t o d e l c u a d r o a g u d o . L o s f á rmac os u t i l i z a d os s o n pa ra amb os
casos s im i l a r e s e i n c l u y e n lo s s igu ien tes g rupos :
1 . A n t a g on i s t a s de los r e c e p t o r e s d e s e r o t on in a 5 - H T 3 : ondase t rón ,
g ran ise t rón , t rop i se t rón y pa lonose t rón .
2 . C o r t i c oe s t e r o id e s : d e xa m e t a s on a .
3 . An tagon is tas d e l o s r e c e p t o r e s d o p a m i n é r g i c o s D 2 : d r o p e r i d o l y ha-
l o p e r i do l .
4 . A n t a g on i s t a s d e l o s r e ce p t o re s h i s t a m i n a H 1 : d e x c l o r f e n i r a m i n a y la
p r o m e t a z i n a .
5 . H i p n ó t i c os : p r o p o f o l y m i d a z o l a m .
Los fármacos de los g r u p o s 1 ,2 y 3 son c on s id e r a d os d e " p r i m e r a l í nea"
en la p r o f i l a x is y e l t r a t a m i e n t o d e l as N V P O .
Prof i l ax i s
I n d i c a d a e n aque l los pac ien tes d e r i e sgo pa ra N V P O . In c luye :
• A d mi n i s t r ac i ón d e f á rmac os an t i e mé t i c os e n m o n o t e r a p i a o c o m b i
n ac i ón , e n fu n c i ón d e l r i e sgo g loba l d e N V P O : o n d a s e tr ó n , d e x a
m e t a s on a o d r o p e r i d o l .
• Ev i t ar anes tes ia gene ra l , r ea l iz ando t é c n i c a r e g i on a l si es p o s i b l e .
• En caso de anes tesia g ene ra l , ev i ta r u s o d e agen tes inha lad os , e l i
g i e n d o T I V A c o n p r o p o f o l en l a inducc ión y e l m a n t e n i m i e n t o a n es
tés ico.
Ev i t ar h i p o t e n s i ón , h i p e r c a p n i a , h i p o x i a , h i p o g l u c e m i a y d o l o r p o s o
p e r a t o r i o .
T r a t a m i e n t o
D e b e e v i ta r se e l uso de l m i s m o f á r m a c o u t i l i z a d o c o m o p r o f i l a x i s , o p
t án d os e p o r u n f á rmac o d e p r i m e r a l ínea d i f e r e n t e . En caso necesa r io ,
p u e d e n s e r ú t i l es fármacos "de s e g u n d a l í n e a " t a l e s c om o p r o p o f o l ,
m i d a z o l a m o an t i h i s tamí n i c os H 1 .
E l t r a t a m i e n t o de e lecc ión de l as náuseas i n d u c id a s p o r l a a d m i n i s t r a
c i ón d e op i ác e os s on l o s an tagon is tas de los r e c e p t o r e s d o p a m i n é r g i
co s D 2 ( d r o p e r i d o l y h a l o p e r i d o l ) .
6.4. Despertar intraop erator io
E l c o n c e p t o d e d e s p e r t a r i n t r a op e r a t o r i o ( D I O ) s e r e f ie r e a la r e c u p e r a
c ión de l a c on s c i e n c i a d u r a n t e e l p e r i o d o i n t r a o p e r a t o r i o y e l r e c u e r d o
exp l í c i to de d e t a ll e s o c u r r i d os d u r a n t e l a in te rven c ión qu i rú r g i ca .
E s u n a c o m p l i c a c i ó n g r a v e p o r e l r i e s g o p o t e n c i a l d e d e s a r r o l l o de se
cue las ps iqu iát r i cas ( t r a s tornos d e a n s i e d a d , e s t rés pos t raumát i co , e tc . ) .
Factores de riesgo
• D os i f i c ac i ón i n s u f i c i e n t e d e l o s agentes anestés icos: es e l f a c t o r más
i m p o r t a n t e .
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Anestesiología
T écn i ca de T IV A : t i e n e u n a i n c i d e n c i a m a y o r d e D I O c o m p a r a d o
c o n la anes tes ia inha la tor ia .
Uso de b l o q u e a n t e s n e u r o m u s c u l a r e s : e l m o v i m i e n t o i n v o l u n t a
r io d e l p a c i e n t e d u r a n t e l a in te r venc ión qu i rú rg ica es un s i g n o d e
in f r ados i f i cac ión de la anestes ia , q u e p u e d e p r e c e d e r a l despe r ta r
i n t r a o p e r a t o r i o . S in e m b a r g o , con e l uso de b l o q u e a n t e s n e u r o m u s
c u l a r e s lo s m o v i m i e n t o s están a b o l i d o s , p e r d i e n d o d i c h o s i g n o d e
a l a r m a . Además , l a r e l a j a c i ó n m u s c u l a r c o m p l e t a p u e d e p r o v o c a r
un r e t r a so en e l r e c o n o c i m i e n t o d e l D I O , c o n a p a r i c i ón p o s t e r i o r d e
s e c u e l as m ás g r aves .
Re s i s te n c ia i n d i v i d u a l a los agen tes anestésicos: la p r e s e n c i a d e f a c
tores genét icos o metabó l i cos ( ind ucc ió n enz imát ica p o r f á rmac os ,
a l c o h o l , c o n s u m o c r ó n i co de b e n z o d i a c e p i n a s u o p i o d e s , e t c . ) p u e
d e n c o n d i c i o n a r la n e c e s id a d d e a u m e n t a r l a dos i f i cac ión d e los f á r
m a c os p a r a c on s e g u i r u n e f e c t o h ipnót ico y ana lgés ico a d e c u a d o .
de c i rug ía : a l g u n os t i p os d e i n t e r v e n c i o ne s qu i rú rg icas se han
r e l a c i o n a d o c o n u n a m a y o r i n c i d e n c i a d e D I O :
- C i rug ía de l p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o .
- C i r ug í a c a r d í a ca .
- Cesárea .
la n e c e s id a d d e m a n t e n e r e s t a b l e e l e s tado h emo d iná-
de es te t i p o d e p a c i e n t e s , se r e l a c i o n e con una in f r ados i f i cac ión
e f á r maco s , a f i n de e v i t a r l a h ipo tens ión i n d u c i d a po r l o s agentes
de prevención
A d m i n i s t r a c i ó n s u f i c i e n t e d e a g e n t e s a n e s t é s i c os : t a n t o i n t r a v e n o
s os c om o i n h a l a d os , a j u s f a n d o su dosif icación a las caracter íst icas
i n d i v i d u a l e s d e c a d a p a c i e n t e .
Los f á rmacos i n h a l a d o s p e r m i t e n una mo n i t o r i z a c i ó n , a t i e m p o r e a l ,d e su dos i f i cac ión a t r avés de la CAM ( concent rac ión a l v e o l a r m ín i
m a ) . S in e m b a r g o , se d e b e c o n o c e r q u e l a C A M e s d i f e r e n t e d e p e n
d i e n d o d e c a d a a g e n t e h a l og e n a d o y q u e , d e n t r o d e l m i s m o a g e n t e ,
es d i f e r e n t e d e p e n d i e n d o de las ca racte r í s t i cas de l pac ien te , t a les
c o m o la e d a d .
En la práct i ca c l ín ica a c t u a l , n o e x i s t e p o s i b i l i d a d d e d e t e r m i n a r
c o n c e n t r a c i o n e s sé r i cas c o n t i n u a s d e f á r maco s i n t r a v e n os os , po r l o
q u e su dos i f i cac ión se basa en dos is q u e h a n d e m o s t r a d o e f i c a c i a
en en say o s c l í n i co s p r e v i o s . El a juste de dos i f i cac ión de los f á rma
cos in t r avenosos , se r e a l i z a en func ión de los d a t o s q u e a p o r t a n los
d i s p os i t i v o s de moni to r izac ión de la p r o f u n d i d a d anestés ica .
M o n i t o r i z a c i ó n d e p r o f u n d i d a d a n e s t é s i c a : lo s s ignos c l ín icos c lá
s icos q u e a p o r t a n i n f o r mac ió n s o b r e u n a p r o f u n d i d a d anestésica
i n a d e c u a d a ( h i pe r t ens i ó n , t a q u i c a r d i a . . . ) no so n su f i c ien tes pa ra
u n a c o r r e c t a moni to r izac ión de la p r o f u n d i d a d a nes t é si c a . D i
c h a s r e spues tas pueden apa rece r en c ie r tos pac ien tes en s i tuac ión
de u n a p r o f u n d i d a d anestésica s u f i c i e n t e o b ien estar ausentes e n
p a c i e n t e s q u e t o m a n f á r maco s que a n u l a n la r e spues ta s impát ica
( B -b loquean tes ) .
En la a c t u a l i d a d , l a moni to r izac ión de la p r o f u n d i d a d anestés ica se
r e a l i z a m e d i a n t e d i s p os i t i v o s q u e c u a n t i f i c a n e l g r a d o de i nh i b i c i ó n
d e la a c t i v i d a d c e r e b r a l . E n t r e e l los des taca n :
- E l e c t r oe n c e f a l og r a m a p r oc e s a d o : m e d i a n t e u n o r d e n a d o r , se
p r oc e s a l a in fo rmac ión o b t e n i d a a p a r t i r de un EEG .
- í nd i ce b i e s p e c t r a l (BIS): r e a l i z a un anál is is de las on d a s c e r e
b r a l e s , c o n e l c á l cu l o p o s t e r i o r de un í nd i ce que i n f o r m a de la
p r o f u n d i d a d anestés ica .
Ent ropía : s im i l a r a BIS.
- P o t e n c i a l e s e v o c a d o s a u d i t i v o s .
6.5. Hipotermia perioperatoria
El d e s a r r o l l o d e h i p o t e r m i a p e r i o p e r a t o r i a , en la mayor ía de los casos,
es m o d e r a d a (> 3 4 - 3 5 , 5 °C) y es h a b i t u a l s i no se a d op t a n m e d id a s
p r e v e n t i v a s .
La p r e s e n c i a d e h i p o t e r m i a c o n d i c i o n a u n a u m e n t o de la m o r t a l i d a d
y m o r b i l i d a d p e r i o p e r a t o r i a : esca lo f r íos , coagulopat ía , t r a s t o r n os de l
r i t m o c a r d í a co , i s q u e m i a m io cá r d i c a , a u m e n t o d e r i e sgo de in fecc ión y
r e t r a so en la c i ca t r izac ión de la h e r i d a qu i rú rg ica .
L os f a c t o r e s r e l a c i on a d os c o n l a apa r i c i ó n de h i p o t e r m i a s o n :
• A l te rac ión de la c a p a c id a d r e g u l a d o r a de la t e m p e r a t u r a d e b i d o a los
agentes anestésicos. La vasodi latación i n d u c i d a p o r m u c h o s f á rma
co s anestésicos o m e d i a n t e la anes tes ia neu ro ax ia l ( b lo queo s impát i
c o ) , c on d i c i on a u n a u m e n t o de la pérd ida de c a l o r c o r p o r a l que no
p u e d e se r c o n t r o l a d o m e d i a n t e lo s m e c a n i s m os r e g u l a d o r e s h a b i t u a
les ( vasoconst r i cc ión ) .
• Adm in is t r ac ión de so luc iones in t r avenosas o h e m o d e r i v a d o s f r íos.
S o b r e t o d o en aque l la s s i tuac iones q u e r e q u i e r e n la infusión rápidad e f l u i d os (s a n g r ad o a b u n d a n t e in t r a op e r a t o r i o ) .
Exposición del c a m p o quirúrgico. E sp ec ia lmen te en cirugía a b d o m i n a l ,
con u n a m p l i o c a m p o quirúrgico expues to a la t empera tu ra ambien te .
Las med idas p reven t ivas más e f i caces para evitar la h i p o t e r m i a s o n :
• C a l e n t a m ie n t o c u t áneo co n man tas t é rmicas d u r a n t e l a c i rug ía . D e
b e n c u b r i r la m a yo r p a r t e d e s u p e r f i c i e c o r p o r a l p os i b l e .
• C a l e n t a m ie n t o de las so luc iones in t r avenosas o de los de r ivado s san
guíneos, p r e v i a m e n te a su infusión.
• Con t r o l e f i caz y rápido de las h e m o r r a g i a s .
D i c h a s m e d id a s prof i láct icas están ind icadas d e mane r a un ive r sa l p a ra
t od os lo s t i p os de c i rug ías con e l o b j e t i v o d e m a n t e n e r la n o r m o t e r m i a . L aún ica excepc ión la cons t i tuye n aque l la s s i tuac iones e n las qu e se b u s c a la
h i p o t e r m i a p a r a m in im iz a r l os e fectos deletéreos de la i squemia ce reb ra l .
6.6. Comp licaciones pu lmonar esperioperatorias
La s c o m p l i c a c i o n e s r e s p i r at o r ia s son las c o m p l i c a c i o n e s p o s o p e r a t o
r ias m ás f r e cu e n t e s, c o n t r i b u y e n d o d e f o r m a i m p o r t a n t e a la m o r b i m o r -
t a l i d a d a s oc i a d a a l a c t o qu i rú rg ico y anestés ico .
Fisiopatología
Para en tende r la fisiopatología de las c om p l i c a c i on e s p u lm on a r e s p e r i op e
rator ias resulta útil d i f e r enc ia r t r es pe r iodos d e r iesgo en e l a c to anestésico:
1) I n d u c c i ó n a n e s t é s i c a : l a pérd ida de los r e f l e j o s f a r ingo la r íngeos
p r o t e c t o r e s de la v ía aérea , s e c u n d a r i a a l a pérd ida de c o n s c i e n
c i a i n d u c id a p o r los f á rmaco s h ip nót icos y la r e la j ac ión m u s c u l a r ,
a u m e n t a e l r i e sgo de b r o nco asp i r a c i ó n , e s p e c i a l m e n t e e n aque l la s
s i t u a c i on e s q ue se c o n o ce n c o m o " e s t ó mago l l e n o " ( a u s e n c i a d e
a y u n o , c i rug ía u r g e n t e , o bs t r u cc i ó n i n t e s t i n a l , e m b a r a z a d a s , e t c . ).
2 ) D e s p e r t a r a n e s t é s i c o : c o m p l i c a c i o n e s r e l a c i o n a d as c o n l o s e fectos
res idua les de los agen tes anestés icos , t a n t o h ipnót icos c o m o r e l a
j a n t e s m u s c u l a r e s y con la técn ica qu i rú r g ica r e a l i z a d a :
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Ma n u a l C TO d e Me d i c i n a y C i rug ía , 8 . a ed i c ión
Riesgo de b ron c oas p i r ac i ón .
- H i p o x e m i a d e l despe r ta r : en r e l a c i ón c o n va r ios f a c tores :
> A te lec tas ia s in t r ao pe ra tor ia s : secunda r ia s a los c a m b i o s en
la re l ac ión ven t i l ac ión/pe r fus ión (V/Q) p u l m o n a r a s o c i a d a s a
la v e n t i l a c i ón me c án i c a ; u s o de u n a F i 0 2 e l e v a d a d u r a n t e la
v e n t i l a c i ón me c án i c a ; o b e s i d a d m ó rb i d a , e t c . El u so de n i v e
les ba jos de p res ión p o s i t i v a al f i n a l de la e s p i r ac i ón (PEEP)
d u r a n t e la v e n t i l a c i ón , d i s m i n u y e su i n c i d e n c i a .
> H i p ov e n t i l a c i ón a l veo la r secunda r ia a los e fectos res idu ales
d e lo s agentes anes tés i cos .> A p a r i c i ó n de a p n e a ob s t r u c t i v a s e c u n d a r i a a la d e p r e s i ón de
lo s múscu los far ingolar íngeos .
- A l t e r ac i ón de la f u n c i ón m u s c u l a r r e s p i r a t o r i a i n d u c id a por la
c i r u g í a , c o n r e d u c c i ón de l o s v o l ú me n e s p u lm on a r e s ( c a p a c id a d
r e s i d u a l f u n c i on a l , c a p a c id a d v i t a l , VEMS, e tc . ) .
- D o l o r r e l a c i o n a d o c on l o s m o v i m i e n t o s r e s p i r a t o r io s . C o n d i c i o
na u n a d i s m i n u c i ón de la v e n t i l a c i ón a l v e o l a r , m a r c a d a p o r un
a u m e n t o de la f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a y u n a d i s m i n u c i ón d e l vo
l u m e n c o r r i e n t e .
3 ) P e r i o d o p o s o p e r a t o r i o t a r d í o : c a r a c t e r i z a d o por la a l t e r ac i ón se
c u n d a r i a a la c i rug ía de lo s v o l ú me n e s v e n t í l a t e n os , q u e se p r o l o n
ga hasta var ias s e m a n a s t ras el a c to q u i r ú rg i c o .
Factores de riesgo
Se d e s c r i b e n d o s g r u p o s de f a c tores de r iesgo:
• F a c t o r e s d e p e n d i e n t e s d e l p a c i e n t e :
- Ed ad .
- P r e s e n c i a de EPOC.
- T a b a q u i s m o a c t i v o .
- A l c o h o l i s m o c r ón i c o .
- I n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a .
- C l as i f i c ac i ón A SA > 2.
• F a c t o r e s d e p e n d i e n t e s d e l a c t o a n e s t é s i c o y q u i rú rg i co :
- C i rug ía aór t i ca , va scu la r , t o r ác i c a , a b d o m i n a l , neu roc i rug ía u
otor r ino lar ingológ ica .
- T i e m p o de c i rug ía > 3 horas .
- C i rug ía u rgen te .
- Anes tes ia gene ra l vs l o c o r r e g i o n a l : c l a r a m e n te se o b j e t i v a u n a u
m e n t o de r iesgo en la anestes ia gene ra l .
Complicaciones perioperatorias
En t res e l las d estac an:
B r o n c o a s p i r a c i ó n r e l a c i on a d a c o n la i n d u c c i ón / in t u b ac i ón e n d o t r a
q u e a l ( s í n d rome de M e n d e l s o n ) , o b i e n en el p e r i o d o d e l despe r ta r .
E p i s od io s de b r o n c os p a s m o : p u e d e n a p a r e c e r t r a s la in t u b ac i ón e n
d o t r a q u e a l , d u r a n t e el m a n t e n i m i e n t o anes tés i co y d u r a n t e el des
p e r t a r anes tés i co (extubac ión ) .
H i p o x e m i a d e l despe r ta r .
• A te lec tas ia s poso pe r a tor ia s .
N e u m o n í a s en el p o s o p e r a t o r i o .
In su f ic ienc ia r esp i r a tor ia posope ra tor ia : d e o r i g e n m u l t i f a c t o r i a l , a p a
r e c e f r e c u e n t e m e n t e en pac ien tes con p ato log ía p u lm on a r p r e v i a .P u e d e p r ec isa r d e l i n i c i o d e modos a r t i f i c ia les de ven t i l ac ión invas iva
( i n tubac ión e n d o t r a q u e a l ) o v e n t i la c i ón m e c án i c a no invas iva .
Manejo de las complicaciones
per ioperator ias
Se p u e d e n d i s t i n g u i r d i f e r e nt e s e t ap as e n el m a n e j o de las c o m p l i c a c i o
n e s p u lm on a r e s p e r i op e r a t o r i a s :
• P r e v e n t i v a s
- Iden t i f i cac ión de lo s f a c tores de r i esgo asoc ia dos al p a c i e n t e en
la v is ita p reanes tés i ca y s u c o r r e c c i ón en la m e d i d a de lo p o s i b l e( a b a n d o n o de c o n s u m o de t a b a c o y/o a l c o h o l , me j o r í a d e l esta
d o n u t r i c i o n a l , e tc . ) .
- Estrategias de ven t i l ac ión p u l m o n a r " p r o t e c t o r a s " d u r a n t e la c i r u
gía: e l e c c i ón de v o l u m e n c o r r i e n t e b a j o (6 m l/kg ) , c o n p r es iones
v a l l e < 3 0 c m H 2 0 y a s oc i a d o a u n a PEEP ba ja ( 5 - 1 0 c m H 2 0 ) .
- E l e c c i ón de F i 0 2 lo más ba ja pos ib le pa ra asegu ra r u n a a d e c u a
da o x i g e n a c i ó n ( S a t 0 2 > 9 5 % ) .
- E l e c c i ón de la t écn ica q u i rú rg i ca : si b i e n n o ex is ten es tud ios co m
pa ra t ivos de t écn i cas ab ie r ta s f r en te a l ap a ros c óp i c as pa ra c ad a
t i p o de i n te rvenc ión de c i rugía a b d o m i n a l , lo s da tos f is iopatoló-
g icos e sp i romét r i cos es tán a f a vor d e l a b o r d a j e l ap a ros c óp i c o .
- El u s o de la sonda nasogástr ica tras la c i rugía a b d om in a l , d u r a n t e
u n c o r t o p e r i od o de t i e m p o se ha d e m os t r a d o e f i c a z en u n a re
cupe rac ión más ráp ida de la m o t i l i d a d i n t es t i na l y u n a r e d u c c i ón
s ign i f i c a t i va de las c om p l i c a c i on e s p u lm on a r e s p os op e r a t o r i a s .
• P o s o p e r a t o r i a s
- O x i g e n o t e r a p i a .
- E j e r c ic ios c o n i n c e n t i v a d o r r e s p i r a t o r i o ( k i n e s i t e r a p i a ) .
- T r a t a m i e n t o d e l b l oq u e o m u s c u l a r r e s i d u a l .
- A n a lg e s i a p os op e r a t o r i a : de f o r m a g l o b a l , u n a co r r ec ta ana lge
s i a , d i s m in u ye la i n c i d e n c i a de c o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a r e s en
e l p os op e r a t o r i o . Sin e m b a r g o , el u s o de la vía e p i d u r a l ha de
m o s t r a d o a m p l i a m e n t e su s u p e r i o r i d a d , r e s p e c t o a la ana lgesia
in t r avenosa , t an to a n i v e l de e f i c a c i a c om o de m e n o r i n c i d e n
c ia de c o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a r e s p o s o p e r a to r i a s. A d e m á s , las
m o d a l i d a d e s de ana lges ia a d e m a n d a d e l p a c i e n t e (PCA), t an to
i n t r a v e n os a c om o e p id u r a l , t a m b i é n h a n d e m o s t r a d o u n a m e n o r
i n c i d e n c i a de c o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a r e s .
- A n t i b i o t e r a p i a : i n d i c a d a en a q u e l l o s c as os en los que se de
m u e s t r a i n f e c c i ón p u l m o n a r .
- V e n t i l a c i ón me c á n i c a in vas iva o no in vas iva : en a q u e l l o s casos
g r a v es de i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a p os op e r a t o r i a .
6.7. Trastornos del r itmo cardíaco
L os t r a s tornos d e l r i t m o s o n u n a c o m p l i c a c i ó n f r e c u e n t e en el p e r i o d o
p e r i o p e r a t o r i o . Sin e m b a r g o , la m a y o r í a de las ocas iones s o n de c a r á c
te r leve .
M u c h o s de los agentes anes tés i cos u t i l i z a d os , p r od u c e n a l t e r a c i on e s de
la c o n d u c c i ó n c a r d í a c a . A d e m á s , el p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o se c a r a c t e
r i za p o r u n a u m e n t o d e l n i v e l de c a t e c o l a m in a s c i r c u l a n t e s .
Factores relacionados
Va r ios f a c tores se h a n r e l a c i o n a d o c o n la a p a r i c ió n de t r a s tornos del
r i t m o p e r i o p e r a t o r i o :
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Anestesiología
p r e v i a , c o n o c i d a o n o .
Es t ímu los s impát i cos d u r a n t e la c i rugía y/o a c to anes tés i co : l a r i n
g o s c o p i a , i n t u b ac i ón e n d o t r a q u e a l , d o l o r , e t c .
A l t e r a c i on e s d e l i n t e r c a m b io g a s eos o : h i p ox i a o h i p e r c a p n i a .
A l t e r a c i on e s h id ro e lec t ro l í t i cas o de l e q u i l i b r i o á c i d o- b as e : h i p e r
p o t a s e m ia , h i p op o t a s e m ia , a c i d os i s , e t c .
H i p o t e r m i a .
n t r a t a m i e n t o a d e c u a d o de los f a c to r e s f a v o r e c e d o r e s ( d o lo r , h i p o x i a ,
e t c . ) r e su l ta e s e n c i a l en e l t r a t a m i e n t o de los t r a s tornos de l
c a rd í ac o .
farmacológico
t r a t a m i e n t o de la a r r i t m i a e n e l p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o , n o d i f i e r e de l
i n d i c a d o f u e r a d e d i c h o p e r i o d o .
Relajación
Posiciones quirúrgicas
La s p r i n c i p a l e s p os i c i on e s q u i r ú rg i c as s on :
• D e c ú b i t o s u p i n o (F igura 2 8 ) .
Lo s p ies n o cue lgan d e l bo rde Faja de sujección
Abrazade ra d e segur idad
F igura 28 . Po s i ci ó n de dec ú b i to s u p i n o
P o s i ci ó n d e T r e n d e l e n b u r g ( F igu ra 2 9 ) .
b l o q u e o p r o d u c i d o p o r u n a r e c u p e r a c i ó n i n c o m p l e t a d e l e f ec to
e lo s b l oq u e a n t e s m u s c u l a r e s en e l p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o .
p r e s e n c i a se r e l a c i on a c o n u n a u m e n t o de la i n c i d e n c i a d e c o m p l i
p u lm on a r e s p os op e r a t o r i a s , p u d i e n d o p r ov oc a r : h i p ov e n t i l a -
h i p o x e m i a , obs t rucc ión de l a v í a aé rea s u p e r i o r y d i s m i n u c i ón d e
de l a v í a aé rea .
m u s c u l a r es la m e d i d a m ás e f i caz
e l b l o q u e o m u s c u l a r r e s i d u a l . Esta s i tuación se c o r r e l a c i on a
o n u n a r e l ac i ón d e T4/T1 e n e l TOF i n f e r i o r a 0 , 9 e n e l a d u c t o r de l
t r a t a m ie n t o c on s i s te en l a reve rs ión de l b l o q u e o m u s c u l a r , m e d i a n t e
ad mi n i s t r ac i ón d e an tagon is tas de los b l oq u e a n t e s n e u r om u s c u l a r e s :
en e l caso de h a b e r u t i l i z a d o b l oq u e a n t e s n e u r o m u s c u l a
s n o d e s p o l a r i z a n t e s o s u g a m m a d e x c o m o a n t a g on i s ta e spec í f i co de l
y d e l v e c u r o n i o .
Faja de segur idad
Mesa dob lada
a n ive l de las rodi l las
Ab razade ra d e segur idad
F i g u r a 2 9 . Pos ic ión de T r e n d e l e n b u r g
Pos i c i ón de l i t o tomí a ( F igu ra 3 0 ) .
Comp licaciones relacionadason la postura quirúrgica
p a c i e n t e en la m e s a d e o p e r a c i o n e s es i m p r e s c i n
p a r a u n c o r r e c t o d e s a r r o l l o d e l a i n t e r v e n c i ón q u i rú rg i c a ,
a l c i r u j a n o u n f ác i l a c c e s o a l a s e s t r u c t u r a s q u e v a a
in e m b a r g o , l a p os i c i ón d e l p a c i e n t e p r ov oc a a l t e r a c i on e s f i s i op a t o-
s o b r e t o d o e n l a m e c á n i c a c a r d i o p u l m o n a r d e l p a c i e n t e , q u e
e n c u e n t a d u r a n t e e l p e r i o d o i n t r a o p e r a t o r i o .
p u e d e n a p a r e c e r l e s i on e s i r r e v e r s i b l e s d e e s t r u c t u
s a n a t ó m i c a s .
Aco l chado
al r ededo r d e l p ie
Nalgas en e l bo rde
de la mesa
Rodi l las f lexionadas
c ó m o dam en te
i r
TAbrazade ra d e segur idad
F i g u r a 3 0 . Pos ic ión de l i to tomía
4 7
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Ma n u a l C TO d e Me d i c i n a y C i rug ía , 8 . a edic ión
• Pos i c i ón e n de c ú b i to p ron o ( F igu ra 3 1 ) . Pos i c i ón s e n t a d a ( F igu ra 3 4 ) .
Faja de sujección
\ —?-. ,.y7
Lo s p ies n o cue lgan
de l bo rde
F i g u r a 3 1 . Pos i c ió n e n dec ú b i to p r o n o
Pos i c i ón e n de cú b i to l a t e r a l ( F igu ra 3 2 ) .
Cinta adhesiva de 10 cm ancho
Faja de sujección
A l mo had a
ent r e la s p iernas
Toal la enrol lada
p r o t e g i e nd o
p lexo b r a qu ia l
Ab razade ra
de segur idad
La p i e rna
de abajo
f lex ionada F lanco e l e vado y aco l chado
F i g u r a 3 2 . Po s i c ió n en d ec ú b i to l a te r a l
P o s i c i ó n g e n u p e c t o r a l ( F igu ra 3 3 )
Sopo r te aco l chado Aco l chado
, p r o t e g i e n d o
/ p l exo b r aqu ia l
Faja de sujección
Abrazade ra
de segur idad
Almohada para p ro tege r
los pies y las rodi l las
F igura 3 3 . Po s i c ió n g e n u p e c t o r a l
Faja de sujección
Aco l chado
para apoyar lo s pies
Aco l chado para p r even i r
la tensión en las rodi l las
F igura 3 4 . Po s i c ió n sen tada
Complicaciones mecánicas pulmonares
La pos i c ión de l pac ien te a l te r a l o s v o l ú me n e s p u l m o n a r e s y l a re l ac ión
e n t r e l a ven t i l ac ión y l a pe r fus ión p u l m o n a r .
Los e f e c t o s p r i n c i p a l e s d e p e n d i e n d o de l a pos i c ión qu i rú rg i ca son :
• D e c ú b i t o s u p i n o : d i s m i n u c i ón d e l a c a p a c id a d r e s i d u a l f u n c i on a l
(CRF), ap a r i c i ón d e a te lectas ias en las zonas dec l i ves d e a m b o s p u l
m on e s .
• Trende lenbu r g/ l i to tomía : d i sm inuc ión de l v o l u m e n c o r r i e n t e , de la
CRF ( m a yo r q u e e l d e c ú b i to s u p in o ) y de la d i s t e n s i b i l i da d p u l m o
n ar . A u m e n t o d e l v o l u m e n s an g u í n e o p u l m o n a r .
• D e c ú b i t o p r o n o y pos i c ión g e n u p e c t o r a l : h i p ov e n t i l a c i ón p o r c o m
pres ión a b d o m i n a l .
• D e c ú b i t o l a t e r a l : a l t e rac ión de l a re l ac ión ven t i l ac ión/pe r fus ión ,
c o n p r e d o m i n i o d e l e f e c t o e s p a c i o m u e r t o e n e l p u l món s u p e r i o r y
ap a r i c i ón d e a te lectas ias y e f ec to shunt en e l pu lm ón i n fe r i o r .
Complicaciones cardiovasculares
La s a l t e r a c i on e s h e m o d i n á m i c a s r e l a c i on a d a s c o n la p os i ci ón d e l p a
c i en t e , están r e l a c i on a d a s c on l a f u e r z a de la g r a v e d a d y c on l o s c a m
b ios q u e es ta p r od u c e en l a d i s t r i buc ión de l v o l u m e n s angu íneo a n ive l
d e l c o m p a r t i m e n t o v e n o s o . Los e f ec tos h e m o d i n á m i c o s , desapa recen
a l r ecupe ra r e l p a c i e n t e l a pos i c ión de decúb i to s u p in o .
La anestes ia genera l o r e g i on a l n e u r o a x i a l , d i s m in u ye lo s m e c a n i s m os
d e compensac ión f i s io lóg ica de l as a l t e r a c i on e s p r ov oc a d a s p o r l o s
c a m b ios p os t u r a l e s .
El uso j u i c i o s o de l íqu idos i n t r a v e n os os y /o f á rmac os v a s op r e s o r e s , s on
útiles en el m a n e j o de las c o m p l i c a c io n e s h e m o d i n á m i c a s r e l a c i o n a
da s c on l a s pos tu ras qu i rú rg i cas .
Lesiones nerviosas
Las neu ropat í as pe r i fé r i cas son l as c om p l i c a c i on e s n e r v i o s as m ás f r e
cuen tes asoc iadas a la pos i c ión q u i rú rg i ca .
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Anestesiología
h a b i t u a l e s s o n l a c o m p r e s i ó n d i r e c t a
e l e s t i r a m i e n t o d e l n e r v i o p e r i f é r i c o . En e l m i e m b r o s u p e r i o r , las
m á s f r e c u e n t e s s on l a s d e l p l e x o b r a q u i a l ( e s t i r a m i e n t o ) y
s d e l n e r v i o c u b i t a l ( c o m p r e s i ó n d i r e c t a ) . En e l m i e m b r o i n f e r i o r ,
p e r o n e o c omú n e s l a l e s i ón más h a b i t u a l ( c o m p r e s i ó n d i
d e a p o y o s f l e x i b l e s ( a l m o h a d i l l a d o s ) y e v i t a r la s p o s i c i o n e s d e m e d i d a s e f i c a c e s p a r a d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a
e s tas l e s i on e s .
oculares
l e s i on e s q u e p u e d e n p r o d u c i r s e m e d i a n t e l a c omp re s i ón d i r ec ta
l g l o b o o c u l a r , o b i e n s e c u n d a r i a m e n t e a o t r o s f a c t o r e s c om o h i p o
h i p o x i a , h ip e r tens ión , e t c .
d e s d e l e s i on e s le v e s ( e ros i on e s c o r n e a l e s ) has ta l e s i on e s g r a
r la g r a n i n c a p a c i d a d q u e g e n e r a n ( c e g u e r a d e f i n i t i v a ) .
i n c l u ye n :
O b s t r u c c i ó n d e l a a r t e r i a c e n t r a l d e la r e t i n a : p r o d u c i d a p o r m e
c a n i s m o d e c o m p r e s i ó n d i r e c t a d e l g l o b o o c u l a r . P r o d u c e c e g u e r a
u n i l a t e r a l d e l o j o a f e c t a d o .
N e u r o p a t í a i s q u é m i c a : s e c u n d a r i a a a n e m i a a g u d a , h i p o t e n s i ón ,
p o s i c i ó n d e T r e n d e l e n b u r g . . . P r o d u c e g e n e r a l m e n t e c e g u e r a b i
l a t e r a l .
• E d e m a c o r n e a l : e n s i t u a c i on e s d e h i p e r v o l e m i a r e l a t i v a a n i v e l c r a
n ea l ( p os i c i ón d e T r e n d e l e n b u r g ) .
• E r o s i o n e s c o r n e a l e s : r e s u l t a d o d e u n a i n a d e c u a d a o c l u s i ón p a r p e -
b r a l d u r a n t e l a in te rvenc ión qu i rú rg i ca .
Lesiones articulares
Las l es iones a r t i c u l a r e s s o n m u y i n f r e c u e n t e s . La s a r t r a lg ia s es la s into-
matolog ía más f r e c u e n t e a s oc i ad a a l a p os i c i ón q u i rú rg i c a .
La m e d i d a p r e v e n t i v a m ás e f i c a z e s adecuar l a pos i c ión qu i rú rg i ca lo
m ás p o s i b l e a l a an a t óm i c a e n r e p o s o a r t i c u l a r . Respe tar l as c u r v a tu r a s
f is iológicas de la c o l u m n a v e r t e b r a l , e s e s e n c i a l p a r a p r e v e n i r l o s d o
lo r es r aq u í d e os .
Lesiones musculocutáneas
Las l es io nes cu táneas y m u s c u l a r e s se p r o d u c e n p r i n c i p a l m e n t e m e
d i a n t e u n m e c a n i s m o d e c o m p r e s i ó n d i r e c t a . L as zon as an a t ómi c as
q u e se e n c u e n t r a n j u n t o a las p r o m i n e n c i a s óseas son l as más suscep
t i b l e s . La i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a , r e s p o n s a b l e de h ipope r fus ión
t i su la r , es o t r o f a c tor r e l a c i o n a d o c o n d i c h a s l e s iones .
L a m e d i d a p rof i l ác t i ca más e f i c a z es e l uso de d i s p os i t i v o s f l ex i b l e s y
a l m o h a d i l l a d o s en l as zonas de a p o y o .
r
Casos clínicos representativos
Una mujer de 32 años va a ser sometida a una cirugía reparadora de mama derecha . Es 1)
asmática en tratamiento crónico con combinación de corticoides y 82-inhalados, c on 21buen control y s in agudizac iones rec i en tes . Tras la inducción anestésica, con propofol, 3)fentanilo y succini lcol ina, se intuba sin incidencias. Se opta por una técnica anestésica 4)balanceada con desf lu rano y remifentan ilo como mante nimiento. A los 10 minutos 5)del inicio de la intervención , las a larmas de los sistemas de monitor ización refle jan unaumento impor tante de los n ive les de C 0 2 espirado y taquica rdia. A la exploración la RC : 2paciente está sudorosa y rígida. La causa más probable de dicha cl ínica es:
Reacción alérgica a desf lurano.
Episodio de h ipe r t e rm ia mal igna.Dosificación insuficiente d e agentes anestésicos, espec ia lmente del opiáceo.Episodio d e despertar int raoperatorio.
Reacción alérgica a p rop o fo l .
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Anestesiología
07MANEJO DEL DOLOR AGUDO
POSOPERATORIO
Orientación
MIRr
Aspectos esenciales
Tema poco importante.
Comparte conceptos c o n el
Tratamiento d el do lo r , quese estudia en el Apartado
6.3. de Oncología médica y
Paciente terminal. Una lectura
comprens iva del capítulo es
suficiente.
Q~J El m a n e j o a d e c u a d o d e l d o l o r p o s o p e r a t o r i o es u n f a c to r i m p o r t a n t e p a r a d i s m i n u i r la m o r b i l i d a d en el p e r i o d o
p e r i o p e r a t o r i o .
r j ~ ] El o b j e t i v o p r i n c i p a l del t r a t a m i e n t o del d o l o r p o s o p e r a t o r i o es c o n s e g u i r una a d e c u a d a a na lg e s i a con las
m í n i m a s d o s i s de f á r m a c o s p o s ib l e s , m i n i m i z a n d o la a p a r i c i ó n de e f e c t o s a d v e r so s . P a r a e l l o , es h a b i t u a l
la c o m b i n a c i ó n de v a r i o s t i p o s de f á r m a c o s e, i n c l u s o , la c o m b i n a c i ó n de d i s t i n t a s v í a s de adm in i s t r a c i ó n .
( 3 ] La b a s e del t r a t a m i e n t o d e l d o l o r p o s o p e r a t o r i o es el t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o . Sin e m b a r g o , a d i f e r e n c i a
d e l m a n e j o d e l d o l o r c r ó n i c o , en el d o l o r a g u d o p o s o p e r a t o r i o l as v ías más a d e c u a d a s p a r a la adm in i s t r a c i ó n
d e los f á rm ac o s s o n la vía i n t r a v e n o s a y la e p i d u r a l .
f4~j La an a l g e si a c o n t r o l a d a p o r el p a c i e n t e (PCA), t a n t o p o r vía in t r a v e n o s a c o m o p o r vía e p i d u r a l , es la m o d a l i
d a d de a na lg e s i a p o s o p e r a t o r i a más a d e c u a d a en l o s c a s o s de d o l o r po s qu i r ú rg i c o m o d e r a d o y g r a v e .
La i m p o r t a n c i a d e l do l o r a g u do p o so p e r a t o r i o r a d i c a en su a l ta i n c i den c i a y en las r e p e r c u s i o n es q u e t i en e en la
e v o l u c i ó n y r e c u p e rac i ón del p a c i en t e . Un m a n e j o a d e c u a d o d e l d o l o r p o s o p e r a t o r i o m i n i m i z a el s u f r i m i en t o
de l p a c i en t e , c o n t r i b u y e a u n a mov i l i zac i ón p r e c o z , d i s m i n u y e la es t anc ia y lo s cos tes h o sp i t a l a r i o s e i n c r e m e n
ta la s at i s facc ión de l o s p ac ien tes .
Se e s t i m a q u e el 4 0 % de los p a c i en t e s so m e t i do s a una i n te rvenc ión qu i rú rg i ca , p r e sen ta n do l o r p o so p e r a t o r i o
g r a v e y q u e más d el 5 0 % de l os p ac ien tes p rese ntan un i n a d e c u a d o c o n t r o l de d o l o r en el p e r i o d o p o s o p e r a t o
r i o . El d o l o r p o s o p e r a t o r i o es m ás f r e c u en t e y m ás g r a v e t ras c i rug ía torác i ca , a b d o m i n a l , l u m b a r , c i rug ía extensa
d e c o l u m n a y o r t op é d i c a de hu eso s l a rgos .
El t r a t a m i e n t o d e l d o l o r p o s o p e r a t o r i o d e b e se r i n d i v i d u a l iz a d o en f u n c i ón de mú l t ip les f a c t o r e s : p r o c e d i m i en t o
q u i rú rg i c o , eda d , a n t e c eden te s mé d i c os , n i v e l de a n s i e d a d . . .
El o b j e t i v o p r i n c i p a l del t r a t a m i e n t o es c o n seg u i r una a d e c u a d a ana lges ia con las m í n i m a s dos i s de f á rmac os
p o s i b l e s , m i n i m i z a n d o la a p a r i c ió n de e fec tos ad versos . Para e l l o , es h a b i t u a l la c o m b i n a c i ó n de v a r ios t i pos de
f á r m a c o s e, i n c l u so , la c o m b i n a c i ó n de d i s t in t as v í as de ad mi n i s t r ac ión de ana lgés i cos .
7.1. Fisiopatología
El d o l o r p o s o p e r a t o r i o está p r o v o c a d o p o r la i n f l amac i ón s e c u n da r i a a la les ión del t e j i d o ( i n c i s ión qu i rú rg i ca ,
d i s e c c i ón de t e j i do s , les ión v i s ce r a l , q u e m a d u r a . . . ) o por l es ión d i r e c t a de f i b ras nerv iosas .
El d o l o r a g u d o p o s o p e r a t o r i o más f r e c u en t e es el d o l o r n o c i c e p t i v o ( s omát i c o y/o v i scera l ) . En a lgunos t ipos
c o n c r e t o s de c i rug ías p u e d e añ ad i r s e c i e r t o c o m p o n e n t e de d o l o r n e u rop á t i c o , p e r o su i n c i den c i a en la fase
a g u da , es m u c h o m e n o r .
( T ) P r e g u n t a s
• MIR 10-11, 127
La l i be rac ión de m ed i a do r e s i n f l a m a t o r i o s ( su s t a nc i a P, p r o s t a g l a n d i n a s , s e ro t o n i n a y a c e t i l c o l i n a ) p r o v o c a una
es t imu lac ión de lo s r e c ep t o r e s n o c i c ep t i v o s . El i m p u l s o d o l o r o s o se t r a n sm i t e p o s t e r i o rm en t e al asta dors al de la
mé d u l a e sp i n a l , do n de se r e a l i z a la s inaps i s c o n la s eg u n da n eu ro n a , q u e c r u z a al l a do o p u es t o de la mé d u l a y
a s c i e n d e a t ravés de l haz esp inota lámico hasta el s i s t ema re t i cu la r a s c e n d e n t e y el t á l amo . El p r o c e s a m i e n t o del
5 0
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Anestesiología
d o l o r o s o , r e s p e c t o a su s i g n i f i c a d o y loca l izac ión se r ea l iza
a n i v e l de la c o r t e z a s om a t os e n s o r i a l .
s estrategias d e m a n e j o d e l d o l o r a g u d o se basan en la ut i l ización de
f á rmacos q ue actúan a d ist intos n iveles de la vía a ferente de la
d o l o r . La búsqueda de l s inergismo entre dist intos f á rma
c o n d is t in tos mecan ismos de a c c i ó n , pe rmi te r educ i r las dosis n ecesa
e l e fecto deseado y , co n e l l o , la i n c i d e n c i a d e efectos a l uso de dosis altas de un ún ico agente analgésico.
una du r a c i ó n l i m i t a d a , r e so l v i én
u n p e r i o d o v a r i a b l e de d ías a s emanas . R e
en la i n t e n s id a d d e l d o l o r o d o l o r q u e pe r s is te va r ios meses tras
o b l i g a a d e s c a r ta r c om p l i c a c i on e s i n m e d i a t a s
d e h i s c e n c i a d e su tu ras , e tc . ) o c rón icas ( n e u r i n o m a a n ive l
l a inc is ión , e tc . ) .
de tratamiento
t r a t a m i e n t o d e l d o l o r a g u d o p o s o p e r a t o r i o es el t r a t a
f a r maco ló g i co . S i n e m b a r g o , a d i f e r e n c i a d e l m a n e j o d e l d o
c r ó n i co , en e l d o l o r a g u d o p o s o p e r a t o r i o l a s v í a s más ad ecu ada s
l a admin i s t r a c i ó n d e l o s f á r maco s s o n l a v í a i n t r a v e n o s a y la
u t i l i z a d os son los opiá ceos y los A I NE p a r a la a d m i
or v ía i n t r a v e n os a ( M I R 1 0 - 1 1 , 1 2 7 ) . L a v í a e p i d u r a l se u t i
p a r a l a adm in is t r ac ión de anestés icos loca les , c o n o s i n o p i á ceo s .
a d yu d a n t e s , t a l e s c o m o c o r t i c o id e s , a n t i d e p r e s i v os , a n t i
a n t i e spasmó d i co s o m i o r r e l a j a n t e s , t a m b i é n p u e d e n ser
de analgesia
de la v ía de admin is t r ac ión , los f á rma cos p u e d e n
d e d ive r sas fo rmas :
B o l o s : cons is te en la admin is t r ac ión de pequeñas dos is d e a n a lg e
sia, a i n t e r v a l o s p r e e s t a b l e c i d os y a jus tados a la v i d a m e d i a de los
f á r maco s u t i l i z a d os .
P e r f u s ió n c o n t i n u a : cons is te en la admin is t r ac ión c o n t i n u a de l f á r
m a c o a na lgés i co . Co n esta t écn ica se log ra u n e f ec to ana lgés ico
c o n t i n u o .
A n a l g e s i a c o n t r o l a d a p o r e l p a c i e n t e o P C A : p e r m i t e la a u t o a d m i
nis t r ac ión de pequeñas dos is de ana lgés ico a d e m a n d a d e l p a c i e n t e .
Esta técnica p e r m i t e a j us t ar la dosis de ana lgés ico a la i n t e n s id a d de l
d o l o r y a las neces idades d e l p a c i e n t e , cons igu iéndose la r educc ión
d e la d os i s g l ob a l de ana lgés ico y un m e j o r a l i v i o d e l d o l o r . R e q u i e
ren c o l a b o r a c i ó n p o r p a r t e d e l pac ien te (n ive l d e c on s c i e n c i a , n i v e l
c o g n i t i v o , e t c . ) ( F igu ra 3 5 ) .
I n f us i ó n c o n t i n u a c o n P C A : esta t écn ica a soc ia un a per fus ión basa l
d e ana lgés ico j u n t o a la p o s i b i l i d a d de l a admin i s t r a c i ó n de bo
lo s de l f á rmaco en func ión de las neces idades d e l p a c i e n t e . O f r e c e
ven ta ja s r espec to a la PCA en c u a n t o a l c o n t r o l ana lgés ico d u r a n t elas horas de sueño y una d i sm inuc ió n de l númer o de b o l o s . S in
e m b a r g o , se a soc ia a u n m a yo r c on s u m o t o t a l de ana lgés ico y a un
mayor r iesgo de dep r es i ó n r e s p i r a t o r i a en e l caso de la u t i l i zac ión
d e o p i á ceo s ( F igu ra 3 5 ) .
F i g u r a 3 5 . Bo m ba s de pe r fu s i ó n PC A
V í a i n t r a v e n o s a
Los f á rmacos u t i l i z a d os s o n :
• O p i á c e o s . P r o p o r c i o n a n u n e f ec to ana lgés ico r áp ido y p o t e n t e
c u a n d o se a d m i n i s t r a n p o r v í a i n t r a v e n os a . Lo s o p i á ceo s más u t i l i
z a d os en e l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r p o s o p e r a t o r i o son la m o r f i n a y el
f en t a n i l o .
El f e n t a n i l o e s 1 00 veces más p o t e n t e que l a m o r f i n a , t i e n e u n i n i c i o
d e a c c i ó n más r áp ido , s i e n d o e x c e p c i o n a l l a a pa r i c i ó n de s i n t om a -
tología r e l a c i o n a d a c o n l a l i be r a c i ó n de h i s t a m in a .
La m e p e r i d i n a no se r e c o m i e n d a p a r a e l t r a t a m i e n t o d e d o l o r po s-
qui rú rg ico .
La admin is t r ac ión de opiáceos en b o l o s se u t i l i z a h a b i t u a l m e n t e e n
lo s casos de d o l o r m o d e r a d o p o s o p e r a t o r i o .
La PCA con in fus ión c o n t i n u a d e opiáceo s es la m o d a l i d a d m ás a d e
c u a d a en los casos de d o l o r p o squ i r ú r g ico m o d e r a d o y g r ave . D e b e
p r o g r a m a r s e e l r i t m o de in fus ión basa l de l o p i á ceo ( po r e j . , 1 mg/ h
d e m o r f i n a ) , la dos is d e l b o l o ( 1 mg) , e l t i e m p o d e b l oq u e o h a s ta
e l s i g u i e n t e b o lo ( 1 0 m in u t os ) y una dos is máx ima po r i n t e r v a l o d e
t i e m p o ( 3 0 m g m o r f i n a /4 h ) .
• A I N E . Su admin i s t r a c i ó n a i s l a d a se r e se r va pa r a los casos de d o l o rp o s o p e r a t o r i o l e v e . S in e m b a r g o , en casos de d o l o r m o d e r a d o o
g r a v e p u e d e n a d m in i s t r a r s e j u n t o a o p i á c e o s , p e r m i t i e nd o u n m e
j o r c o n t r o l a na lgés i co y una d i sm inuc ió n d e l as n e c e s id a d e s d e
o p i á c e o s .
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M a n u a l CTO de Me d i c i n a y Cirugía, 8 . a edición
V í a ep i d u ra l
R e q u i e r e l a co l o ca c i ó n de un ca t é t e r e p i d u r a l p a r a l a admin i s t r a c i ó n
c o n t i n u a o e n b o l o s d e l o s f á r maco s an a lgés i co s . H a b i t u a l m e n t e e l
ca téte r e p i d u r a l se p o s i c i on a a n t e s de la c i rug ía , p u d i e n d o u t i l i z a r
se d u r a n t e l a i n t e r venc i ó n qu i r ú r g i c a , p o s i b i l i t a n d o a s í una d i s m i
nuc ió n de l o s r e q u e r i m i e n t o s a na lgés i co s i n c l u s o d u r a n t e la p r o p i a
i n t e r v e n c i ó n .
La inserc ión h a b i t u a l de los catéteres sue le r ea l iza r se a n i v e l l u m b a r od o r s a l b a j o . C u a n t o más c e r c a n a sea la inserción r e s p e c t o a l d e r m a -
t o m a d o n d e se r e a l i z a l a inc is ión qu i rú rg ica , más p r o b a b l e es que se
p r o d u z c a u n c o n t r o l a na lgés i co e f i caz .
Se ha d e m o s t r a d o u n m á x i m o b e n e f i c i o d e esta t é cn i c a ana lgés i
ca en e l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r p o s o p e r a t o r i o de : c i r ug í a t o r á c i c a ,
c i r ug í a a b d o m i n a l a l t a , c i r ug í a o r t o péd i ca de m i e m b r o s i n f e r i o r e s
( p ró tes is de r od i l l a ) , p a c i e n t e s o b e s os o c o n e n f e r m e d a d p u l m o n a r
p r e v i a .
La s m o d a l i d a d e s de admin is t r ac ión d e los f á rmaco s po r v ía e p i d u r a l
so n e n b o l o s , pe r fus ión c o n t i n u a o PCA con in fus ión c o n t i n u a .
Los f á rmacos u t i l i z a d os s o n :
• Anes t é s i c o s loca l e s . Se p r e f i e r e f á r maco s co n c a p a c i d a d d e b l o q u e o
d i f e r e n c i a l ( b l oq u e o s e n s i t i v o c o n e s ca so b l o q u e o m o t o r ) , q u e n o
i n t e r f i e r en en la p o s i b i l i d ad de mo v i l i z a c i ó n p r e c o z d e l p a c i e n t e .
Los anestés icos loca les m ás u t i l i z a d os s o n l a bup i va ca í na , l a l e v o
bup i va ca í na y l a r o p i va ca í na .
P u e d e n a ñad i r s e dosis ba jas de o p i á ceo s ( m o r f i n a o f e n t a n i l o ) a la
d i luc ión de anestés icos l o c a l e s , p a r a p o t e n c i a r su e f ec to y d i s m i n u i r
las dosis necesar ias .
En o c a s i on e s , si el b l o q u e o ana lgés ico es i n c o m p l e t o y/ o p a r c h e a -
d o , d e b i d o a l a l a te ra l izac ión de l ca téte r e p i d u r a l ( a l t e r n a n c i a d e
d e r m a t om a s a n e s t e s i a d os c o n d e r m a t o m a s q u e m a n t i e n e n s e n s i
b i l i d a d ) , p u e d e ser útil c o m b i n a r la vía e p i d u r a l c o n una PCA d e
o p i á c e o in t r avenosa .
La ut i l i zac ión de la v ía e p i d u r a l p a r a e l c o n t r o l ana lgés ico p o s o p e
r a t o r i o r e q u i e r e de una mo n i t o r i z a c i ó n c u i d a d o s a de los pac ien tes
en búsqueda de l a apa r i c i ó n de e f ec tos adve r sos y/ o c o m p l i c a c io
ne s d e la técn ic a : e x c e s iv o b l o q u e o m o t o r , c o n t r o l ana lgés ico a d e
c u a d o , p r e s e n c i a de náuseas o vómitos , s ignos de in fecc ión a n ive l
d e l a inserc ión de l ca téte r , e tc .
• O p i á c e o s . P u e d e n a d m i n i s t r ar s e c o n j u n t a m e n t e c on los anestés icos
loca les ( PCA co n in fus ión c o n t i n u a ) o b i e n d e f o r ma a is lada (gene
r a l m e n t e en b o l o s ) .
Los más u t i l i z a d os son la m o r f i n a y e l f e n t a n i l o .U n e f ec to adve r so t íp i co de la admin is t r ac ión n e u r oa x i a l ( i n t r a d u r a l
o e p id u r a l ) y más f r e c u e n t e qu e co n l a admin i s t r a c ió n p a r e n t e r a l de l
opiáceo es e l p r u r i t o .
T ras l a admin is t r ac ión n e u r oa x i a l d e un o p i á ce o , p u e d e p r o d u c i r s e
un a dep r es i ó n r e s p i r a t o r i a d i f e r i d a r e s p e c to a la infusión del fárma
c o . Es d e b i d o a la difusión r os t r a l de l o p i á ceo , a l c anz ándo se altas
c o n c e n t r a c i o n e s a n i v e l d e l c e n t r o r e s p i r a t o r i o , y pue de ap a rece r
hasta 1 2 - 2 4 hor as t ras l a i n y ecc i ó n .
• O t r o s f á r m a c o s . Son m úl t ip les los f á rmaco s a d m i n i s t r a do s po r v í a
e p i d u r a l : k e t a m i n a , m e p e r i d i n a , a l f e n t a n i l o , h i d r o m o r f o n a , c l o n i d i -
na, e t c .
B lo que o s n e rv i o so s p e r if é r ic o s y d e p l e x o s n e r v i o s o s
P u e d e n ser útiles p a r a e l c o n t r o l a na lgés i co p o s o p e r a t o r i o de c i rug ías
d e e x t r e m id a d e s , e s p e c i a lm e n t e c u a n d o se c o l o c a un catéter a n ive l
d e l p l e xo n e r v i o s o , q u e p e r m i t e la infusión c o n t i n u a o e n b o l o s d e
anestés icos loca les .
Vía o ra l
Están e s p e c i a lm e n t e i n d i c a d os en e l d o l o r l e v e - m od e r a d o . Se p u e d e n
ut i l i za r f á r maco s a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s te ro ideos (A INE ) , ana lgés icos
o p i á ceo s c o m o l a code ína o e l t r a m a d o l , o ana lgés icos c on v e n c i on a l e s
c o m o e l p a r a c e t a m o l o e l m e t a m i z o l .
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Anestesiología ^
A N T I B I Ó T I C A
Aspectos esenciales
con el capítulo de enfermedades
se f o rma más
el espectro de los
antibióticos, y el de
la cirugía general .
[~¡~] Las i n t e r v e n c i o n e s qu i r ú rg i c as s e c l a s i f i c an s eg ú n e l r i e s g o d e i n f ec c i ó n de l a h e r i d a s i n la u t i l i z a c i ó n d e
an t i b i ó t i c o s en : c i r u g í a l i m p i a ( 1 - 5 % ) , c i r u g í a l i m p i a - c o n t a m i n a d a ( 5 - 1 5 % ) , c i r u g í a c o n t a m i n a d a ( 1 5 - 4 0 % )
y c i r u g í a s u c i a ( > 4 0 % ) .
Q L a adm in i s t r a c i ó n de an t i b i ó t i c o s p a r a la p r o f i l a x i s p e r i o p e r a t o r i a se r e a l i z a d e p r e f e r e n c i a en l a i n du c c i ó n
an es tés i c a .
fJJ E l an t i b i ó t i c o e l e g i d o se a d m i n i s t r a e n dos i s a l t as y d e b e se r a c t i v o a los c o n t a m i n a n t e s h a b i t u a l e s según la
i n te r v en c i ó n qu i r ú rg i c a .
C J J En la m ay o r í a de l o s c as o s e l an t i b i ó t i c o e l e g i d o e s u n a c e f a l o s p o r i n a d e 1 . a o 2 . a g e n e r a c i ó n , s i e n d o d e
e l e c c i ó n l a v a n c o m i c i n a e n l o s p a c i e n t e s a l é r g i c o s a p- l a c tám i c o s .
La p r o f i l a x i s ant ib ió t i ca qu i rú rg ica p e r i o p e r a t o r i a se u t i l i z a pa ra ev i ta r l a pro l i f e rac ión de los m i c r o o r g a n i s m o s
q u e , i n e v i t a b l e m e n t e , c o n t am ina r án l a h e r i d a qu i rú rg ica , d i s m i n u y e n d o la m o r b i m o r t a l i d a d de las in f ecc iones
as oc i ad as a los p r o c e s os qu i rú rg icos .
8.1. Tipos de intervenciones quirúrgicas
E n f unc i ó n de l g r a d o de co n t am inac i ó n b a c t e r i a n a y , p o r t a n t o , c o n e l r i e sgo de in fecc ión de h e r i d a qu i rú rg ica
p os t e r i o r , lo s d i s t i n t o s t i p os de c i rug ía se c l a s i f i c a n en :
• C i rug í a l imp i a ( r ie sgo d e i n f e c c i ó n d e l a h e r i d a qu i rú rg i c a en t r e 1 -5 , s i n p ro f i l ax i s an t i b i ó t i c a ) . C i rug ía
p r o g r a m a d a s in pérd ida de asepsia qu i rú rg ica , s in e v i d e n c i a de i n f l amac ió n a c t i v a y en ausenc ia d e secc ión
d e l t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l , b i l i a r , u r i n a r i o o de la v ía aérea .
• C i r u g í a l i m p i a - c o n t a m i n a d a ( r ie s g o d e i n f e c c i ó n d e l 5 - 1 5 , s i n p r o f il a x i s a n t i b i ó t i c a ) . C i r ug í a u r g e n t e
c o n s i d e r a d a l i m p i a ; t r a u m a t i s m o s c e r r a d o s ; r e i n t e r v e n c i o n e s en la p r i m e r a s e m a n a o c i r ug í a s co n s ecc i ó n
d e l a v ía aérea , t r a c t o g e n i t o u r i n a r i o o g a s t r o i n t e s t i n a l ( s a l v o c o l o n y r e c t o ) , c o n e s ca sa l i be r a c i ó n de su
c o n t e n i d o .
• C i rug í a c o n t a m in ad a ( r ie sgo d e i n f e c c i ó n en t r e e l 1 5 - 4 0 , s i n p ro f i l ax i s an t i b i ó t i c a ) . C i rug ía c o l o r r e c t a l ;
c i rug ía l i m p i a - c o n t a m i n a d a en l a que ex is te u n p r o c e s o i n f l a m a t o r i o a g u d o n o p u r u l e n t o ; t r a u m a t i s m os
a b i e r t o s en las p r im e r a s c u a t r o h o r a s ; c i rug ías con secc ión de t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l , b i l i a r o u ro lóg ico con
a b u n d a n t e l i be rac ión de su c o n t e n i d o .
• C i rug í a su c i a ( r ie sgo d e i n f e c c i ó n sup e r i o r a l 4 0 , s i n p ro f i l ax i s an t i b i ó t i c a ) . C i r ug í a s co n abscesos , pu s o
t e j i d o n ec r ó t i co ; pe r f o r a c i ó n de l t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l , b i l i a r o u r o l ó g i co ; t r a u m a t i s m o a b i e r t o pa sadas c u a
t r o horas .
En g e n e r a l , la p r o f i l a x i s ant ib ió t i ca p e r i o p e r a t o r i a no está i n d i c a d a en la ci rugía c o n t a m i n a d a ni en la ci rugía
suc ia , y a que en estos casos, debe t ratarse espec í f i camente la in fecc ión p r esen te .
P r e g u n t a s
- M IR 08-09 , 121-DG
En la ci rugía l i m p i a - c o n t a m i n a d a , la p r o f i l a x i s está c l a r a m e n t e i n d i c a d a . S in e m b a r g o , en la ci rugía l i m p i a , lap ro f i l a x i s ant ib ió t i ca debe ev i ta r se en a q u e l l o s casos en los que se c u m p l a n lo s s igu ien tes f ac t o re s d e f o rma
c o m p l e t a ( todos e l los ) :
E dad m e n o r de 65 año s .
D u r a c i ó n p r e v i s t a de la c i rug ía i n f e r i o r a do s horas .
5 3
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M a n u a l CTO de M ed i c i n a y Cirugía, 8 . a edición
• N o está p r e v i s t a l a co l o ca c i ó n de m a t e r i a l p ro tés ico .
• N o se pre vé la n e ces i da d de t r ansfus ión .
• N o ex i s ten fac to res d e r i e sgo a d i c i o n a l e s en e l p a c i en t e , ta l e s co m o :
o b e s i d a d , d i a be t e s , desnu t r i c i ó n , i nmuno dep r es i ó n , c i r r o s i s h e p á t i
ca , i n su f i c i en c i a r en a l , e t c .
• N o ex i s te i n f e c c i ó n a c t i v a en o t r o l ugar d i s tante de la inc is ión q u i
rú rg ica .
• D e p r o d u c i r s e in fecc ión de la h e r i d a qu i rú rg ica , esta no será po t en -
c i a l m en te g r a v e .
8.2. Recomendaciones generalesde profilaxis antibióticaperioperatoria
1 . L a a d m i n i s t r a c i ó n d e l a n t i b i ó t i c o d e b e r e a l i z a r s e s i e m p r e d e n t r o
d e l as do s h o r a s a n t e s d e l i n i c i o de l a i n t e r venc i ó n qu i r ú r g i c a .
La i nducc i ó n anes t és i c a e s e l m o m e n t o m ás r e c o m e n d a b l e ( M I R0 8 - 0 9 , 1 2 1 - D G ) .
2 . La v ía i n t r a v en o sa es la v ía de e lecc ión de admin is t r ac ión de l a n t i
b iót i co .
3 . La dos i s de ant ib ió t i co a d m i n i s t r a d a d e b e se r a l ta , p róx ima a l r ango
s u p e r i o r de la dos i s t e r apéut ica .
4 . E l an t i b i ó t i co e l e g i d o d e b e m a n t e n e r e l e f e c t o a n t i b i ó t i co d u r a n
te t o da l a i n t e r venc i ó n . Po r e l l o , se e leg i r án los de v i d a m e d i a -
l a r g a . S i l a in te r venc ión se p r o l o n g a o se p r o d u j e r a n pé r d ida s
sangu íneas a b u n d a n t e s ( > 1-1 ,5 l i t ros ) , d e b e c o n s i d e r a r s e l a a d
min i s t r a c i ó n de una n u ev a do s i s de an t i b i ó t i co d u r a n t e la i n t e r
v e n c i ó n .
5 . E l an t i b i ó t i co e l e g i d o d e b e se r a c t i v o f r e n t e a l a may o r í a de l o s
m i c r o o r g a n i s m o s c o n t a m i n a n t e s e n f u n c i ó n d e l t i p o d e i n t e r v e n c i ó n . P a r a l a may o r í a de l a s i n t e r v e n c i o n e s qu i r ú r g i c a s en
la s que e s t á i n d i c a d a l a p r o f i l a x i s a n t i b i ó t i c a , e x i s t e c o n s e n s o
s o b r e l a u t i l i z a c i ó n de una c e f a l o s p o r i n a d e 1 . a o 2 . a g e n e r a
c i ó n . E n c a so de a l e r g i a a B - l a c t ám i co s , p u e d e e m p l e a r s e v a n -
c o m i n a .
6 . En a qu e l l o s c en t r o s en los que las tasas de in fecc ión por S taphylo-
coccus aureus r es i s tente a m e t i c i l i n a (SARM) s o n m u y p r e v a l en t e s
(> 3 0 % ) , está i n d i c a d o e l uso de v a n c o m i c i n a en la p a u t a d e p r o f i
l ax is ant ib ió t i ca . Los p o r t a d o r e s n a sa l e s de S . aureus d e b e n d e s c o n
t a m i n a r s e p r e v i a m e n t e a la ci rugía.
7. L a du r a c i ó n ó p t ima de l a p r o f i l a x i s a n t i b i ó t i c a no e s t á c l a r a
m e n t e d e f i n i d a . E n f unc i ó n de l a du r a c i ó n de l a c i r ug í a , s i e m p r e
q u e s ea p o s i b l e , l a p r o f i l a x i s d e b e l i m i t a r s e a u n a ú n i c a dos i s
e l e v a d a d e l a n t i b i ó t i c o . E n t o d o c a s o , no está r e c o m e n d ad a u n a
d u r a c i ó n s u p e r i o r a 2 4 h o r a s t r a s l a f i n a l i z a c i ó n de l a c t o q u i r ú r
g i c o .
8 . En p a c i e n t e s c o n pa t o l o g í a v a l v u l a r c a r d í a ca y r i e sgo d e e n d o
c a r d i t i s i n f e c c i o s a , no está i n d i c a d a la p r o f i l a x i s p e r i o p e r a t o r i a
de la h e r i d a qu i r ú r g i c a , s i n o q u e d e b e n a p l i c a r s e lo s p r o t o c o l o s
espec í f i co s p a r a l a p r e venc i ó n de e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a .
En las T a b l a s 2 5 y 2 6 s e r e c o g e n la s r e c o m e n d a c i o n e s d e p r o f i l a x i s
an t i b i ó t i c a p e r i o p e r a t o r i a e n fu n c i ó n d e l t i p o de c i r ug í a p l a n t e a d a , y
las dosis de an t i b i ó t i co s r e c o m e n d a d a s en las c i t a d a s p r o f i l a x i s .
ANTIMICROBIANO D O S I SI N I C I O
D E A D M I N I S T R A C I Ó N
A m o x i c i l in a - á c i d o c l a v u l á n i c o 2 g i.v. Inducc ión anes tés ica
A m p i c i l i n a 1 g i.v. Inducc ión anes tés ica
A z t r e o n a m 1 g i.v. Inducc ión anes tés ica
C e f a z o l i n a 2 g i.v. Inducc ión anes tés ica
C e f o n i c i d a 2 g i.v. Inducc ión anes tés ica
C e f o t a x i m a / c e f t r i a x o n a 1 g i.v. Inducc ión anes tés ica
Ce f o x i t i n a 2 g i.v. Inducc ión anes tés ica
C e f u r o x i m a 1,5 g i.v. Inducc ión anes tés ica
C l i n d a m i c i n a 6 0 0 m g i.v .3 0 m i n an tes
d e l a inducc ión anes tés ica
G e n t a m i c i n a 3- 5 m g / k g i.v.3 0 m i n an tes
d e l a inducc ión anes tés ica
L e v o f l o x a c i n o 5 0 0 m g i .v .Inducc ión anes tés ica
M e t r o n i d a z o l 1 g i.v.6 0 m i n an t e s de la Inducc ión
anes tés ica
T e i c o p l a n i n a 6 0 0 m g i.v .6 0 m i n an t e s de la inducc ión
anes tés ica
V a n c o m i c i n a 1 g i.v.6 0 m i n an t e s de la Inducc ión
anes tés ica
T a b l a 2 5 . Do s i s d e an t i b i ó t i c o s r e c o m e n d a d a s en la p r o f i l a x i s p e r i o p e r a t o r i a
5 4
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Anestesiología
TIPO D E C I R U G Í A A N T I B I Ó T I C O D E E L E C C I Ó N ALERGIA A p-LACTÁMICOS
Cefazo l ina o c e f u r o x i ma V a n c o m i c i n a + / - g e n t a m i c i n a
Ce fazo l ina o c e f u r o x i ma V a n c o m i c i n a + / - g e n t a m i c i n a
Ce fazo l ina o c e f u r o x i m a V a n c o m i c i n a + / - g e n t a m i c i n a
• C o l o c a c i ó n s unt
• C r a n e o t o m í aTe i c o p l an i n a/v an c o mi c i n a + c e f o t a x i m a V a n c o m i c i n a + / - g e n t a m i c i n a
• T r a u m a p e n e t r a n t e C e f o t ax i ma + m e t r o n i d a z o l C l i n d a m l c in a + c o t r i m o x a z o le u r o c i r u g í a
• C i r u g í a a t r a v és d e s e n o s p a r a n a s a l e s
o m u c o s a sAmox ic i l ina-ác ido c lavu lán ico C l i n d ami c i n a + g e n t a m i c i n a
x i l o f a c i a l y o t o r r i n o l a r i n g o l ó g i c a Amox lc i l ina-ác ido c lavu lán ico C l i n d ami c i n a + g e n t a m i c i n a
• A p e n d i c e c t o m í a
• C i r u g í a co l o r r e c t a l o il e a lC e f o x i t i na o amox ic i l ina-ác ido c lavu lán ico C l i n d ami c i n a + g e n t a m i c i n a
• C o l e c i s t e c t o m í a a b i e r t a
o l a p a r o s c ó p i c aCefazo l ina o amox ic i l ina-ác ido c lavu lán ico C l i n d ami c i n a + g e n t a m i c i n a
• M a s t e c t o m í a
• He r n i o r r a f i a
• I m p l a n t e s m a m a r i o s
C e f az o l i n a V an c o mi c i n a o t e i c o p l an i n a
• T r a s p l a n t e h e p á t i c o A m p i c i l i n a + c e f o t a x im a V a n c o m i c i n a + a z t r e o n a m
• Ce s á r e a (u r g e n t e o t r a s > 6 h d e r o tu r a
d e b o l s a )
• H i s t e r e c t o m i a
• A b o r t o e n 1. o 2 . ° t r im e s t r e
Cefazo l ina o amox ic i l ina-ác ido c lavu lán ico C l i n d ami c i n a o m e t r o n i d a z ol + g e n t a m i c i n a
• P r o s t a t e c t o m í a
• B i o p s i a p ro s t é t i c a t r a n s r e c t a lC e f t r i ax o n a L e v o f l o x ac i n o
• P l a s t i a s v e s i c a l e s Amox ic i l ina-ác ido c lavu lán ico Le v o f l o x ac i n o
• T r a s p l a n t e r e n a l
• N e f r e c t o m í a
• I m p l a n t a c i ó n m a t e r i a l p r o t é s i c o
( p e n e , e s f í n t e r v e s i c a l , etc . )
Cefazo l ina o c e f o n i c i d a V a n c o m i c i n a + g e n t a m i c i n a
o r t o p é d i c a y t r a u m a t o l ó g i c aCefazo l ina o c e f o n i c i d a
o amox ic i l ina-ác ido c lavu lán icoV a n c o m i c i n a + g e n t a m i c i n a
C e f u r o x i m a 1 m g e n c á m a r a an t e r i o r L i n e z o l i d i.v.
Tab la 2 6 . Características f isicoquímicas de lo s anestésicos locales
5 5
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M a n u a l CTO de Me d i c i n a y C i rug ía , 8 . a ed ic ión
• • • • •
B I B L I O G R A F Í Ar
Anestes io o g I d
B r e a d y L, ef a l. Toma de decisiones en anestesiología, 4 . a ed . E l s e vi e r , 2 0 0 8 .
• C h e s t n u t D , A b r a m SE , et a l. Year Book oíAnesthesiology and pain ma nagement 2010. M o s b y , 2 0 1 0 .
• H e i t m i l l e r E , S c h w e n g e l D . Manua l Johns Hopkins de anestesiología. E l s e v i e r , 2 0 1 1 .
• M i l l e r R. Anestesia, 7 . a e d . 2 vo ls . E l s e v i e r , 2 0 1 0 .
Uptodate in Anesthesia a nd analgesia, h t t p : / /w w w . u p t od a t e . c om /h om e /c l i n i c i a n s /s p e c i a l t i e s / s u r g e r y . h t m l
5 6
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Manual CTOd e M ed icina y irugía
8 . a e d i c i ó n
Oncología médica y Paciente term inalAutores
José Luis Cab ezón Gutiér rez
Lourdes Rexach Can o
Revisión técnicaDav id Pascual Hernández
Jesús Corres G o n z á l e z
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0 1 . General idades 0 1 0 3 . Epidemiología
I n t r o d u c c i ó n 0 1de las neoplasias 0 9
1 . 1 . I n t r o d u c c i ó n 0 1 r
1 . 2 . Escalas e n o n c o l o g í a 0 13 . 1 . G e n e r a l i d a d e s 0 9
1 . 3 . M a r c a d o r e s t u m o r a l e s 0 23 . 2 . F a c t o r e s d e r i e s g o 1 0
1 . 4 . C r i t e r i o s d e r e s p u e s t a 0 2
1 . 5 . F a c t o r e s p r o n ó s t i c o s y p r e d i c t i v o s 0 2
1 . 6 . E v a l u a c i ó n d e r e s u l t a d o s e n o n c o l o g í a 0 3
04 . Tratamiento farmacológico.7 .
O
T i p o s d e t r a t a m i e n t o e n o n c o l o g í a0 4 04 . Tratamiento farmacológico
1 . 8 . F u n d a m e n t o s d e l a r a d i o t e r a p i a 0 4 en oncología 12
4 . 1 . I n t r o d u c c i ó n 1 2
0 2 . Genética del cáncer 0 6 4 . 2 . P r i n c i p i o s b á s i c o s d e l a q u i m i o t e r a p i a 1 3
4 . 3 . T i p o s d e q u i m i o t e r a p i a 1 3
2 . 1 . E l c á n c e r c o m o e n f e r m e d a d g e n é t i c a 0 6 4 . 4 . T r a t a m i e n t o e n d o c r i n o 1 7
2 . 2 . C a r a c t e r í s t i c a s d e la s c é l u l a s m a l i g n a s 0 6 4 . 5 . T r a t a m i e n t o b i o l ó g i c o 1 8
2 . 3 . O n c o g e n e s y t r a n s f o r m a c i ó n c e l u l a r 0 7
2 . 4 . H e r e n c i a d e l c á n c e r 0 8
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Urgencias oncológicas 2 0
S í n d r o m e d e c o m p r e s i ó n m e d u l a r 2 0
S í n d r o m e d e v e n a c a v a s u p e r i o r (SVCS) 2 1
f e b r i l 2 2
H i p e r c a l c e m i a m a l i g n a 2 3
S í n d r o m e d e l i s i s t u m o r a l 2 4
O b s t r u c c i o n e s o n c o l ó g i c a s 2 4
D o l o r 2 6
2 6
06 .
6 . 1 .
6 . 2 .
6 . 3 .
Tratamiento
del paciente te rmina l .
Cuidados pal iat ivos
C o n c e p t o d e p a c i e n t e t e r m i n a l
A g o n í a . C u i d a d o s d e l a a g o n í a
T r a t a m i e n t o de l a s c o m p l i c a c i o n e sm á s f r e c u e n t e s
28
2 8
2 9
3 0
Bibliografía 42
vil
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Oncología médica y Paciente t e rmina l 0
Aspectos esencialesOrientación
MIRTema poco impor t ante e n el
M I R pero fundamental para la
comprensión de los capítulosposteriores, sobre todo
determinadas escalas c o m o el
performance status.
El performa nce sta tus o e s c a l a ECOC es u n o de l o s f a c t o r e s p r o n ó s t i c o s f u n d a m e n t a l e s en o n c o l o g í a y de
v i t a l i m p o r t a n c i a a la h o r a d e p l a n i f i c ar o n o u n t r a t a m i e n t o .
J"2~] Los m a r c a d o r e s t u m o r a l e s no s o n d i ag n ó s t i c o s de c á n c e r . Son ú t i les p a r a m o n i t o r i z a r la r e sp ue s t a al t r a t a
m i e n t o y d e s ca r t a r r e c i d i v a s . L o s m ás u s a d o s en la p r á c t i c a c l í n i c a h a b i t u a l s o n : PSA, a - f e to p r o t e ín a , L D H ,
t i r o g l o b u l i n a , p - H C G , CEA y CA 1 9 . 9 , CA 1 2 5 y CA 1 5 . 3 .
fj j U n f a c t o r p r e d i c t i v o a p o r t a i n f o r m a c i ó n r e l a c i o n a d a c o n la p r o b a b i l i d a d de r e sp ue s t a a u n t r a t a m i e n t o d e
t e r m i n a d o y es d i s t i n t o a u n f a c t o r p r o n ó s t i c o .
[4~| La r a d i o t er a p i a es u n a r m a f u n d a m e n t a l en o n c o l o g í a ya q u e c o n s i g u e d i r i g i r s u a c c i ó n s o b r e el t u m o r c o n
es c as a t o x i c i d a d a n i v e l s i s t ém i c o , s i e n d o p o s i b l e s u c o m b i n a c i ó n c o n a g e n t e s c i tos tát icos p a r a m e j o r a r los
r e su l t a d o s .
1.1. Introducción
La onco log ía en e l M IR es un t e m a m u y p r eg u n t a do . H a s ta a h o r a s e hab ía e n f o c a d o d e f o rm a desg l o sa da den t r ode c a d a a s i g n a t u r a . C o n la rea l i zac ión d e es te M a n u a l se p r e t e n d e d a r u n a i d ea g l o b a l , p r o f u n d i z a n d o e n a q u e
l los t emas m ás i m p o r t a n t e s y d o t án d o l os de la v i s i ón d e l on c ó l og o .
P r e g u n t a s
- MI R 1 0 - 1 1 , 121
1.2. Escalas en oncología
Ex i s t en mú l t ip les esca las en oncolog ía que v a l o r a n d i f e r en t e s a sp ec t o s , de sde e l e s t a do g en e r a l / fu n c i o n a l , t o x i c i
d a d de la q u i m i o t e r a p i a ( h e mat o l óg i c a , d i g es t i v a , n e u ro l óg i c a , e t c . ) , c r i t e r ios de respuesta , e t c . Las i m p o r t a n t e s
en e s te M a n u a l p a r a c o m p r e n d e r d e t e r m i n a d o s a s pe c to s d e l m i s m o , son l as esca las que m i d e n el e s t a do f u n
c i o n a l , s i en do la más u t i l i z a d a e n la p rác t i ca c l ín i ca e l performance status (PS) o Eastern Cooperative Oncology
Group (ECOC) ( Tab la 1) .
Es f u n d a m e n t a l , ya q u e s e t ra t a d e u n o d e l o s f a c t o r e s p ronós t i cos más i m p o r t a n t e s e n on c o l og í a y e s t a b l e c e , en
m u c h o s c a so s , la i n d i c ac i ón o n o de t r a t a m i e n t o c o n q u i m i o t e r a p i a (en g en e r a l , un p a c i e n t e c o n e n f e r m e d a d
metas tás i ca y u n PS o ECOG > 3, s u e l e s e r ind i cac ión de t r a t a m i en t o p a l i a t i v o ) .
O t r a e s c a l a q u e d e t e r m i n a la reserva f i s io lóg ica de l p a c i en t e es e l índice de K a rn o f s k y . L os p a c i en t e s q u e o b t i e
n en u n a p u n t u ac i ón m e n o r d e 70 t i en en p eo r p ronós t i co ( T a b l a 2 ) . La c o r r e c t a e s tad i f i cac ión de la e n f e r m e d a d
es f u n d a m e n t a l p a r a e s t a b l e c e r e l t r a t a m i e n t o c o r r e c t o y d e t e r m i n a r e l p ronós t i co de l p a c i e n t e . En on c o l og í a , lo
m ás u t i l i z a do p ar a e s t a l a b o r es la c l a si f ic a c ió n T N M , q u e v a l o r a el t a m a ñ o t u m o r a l , la a fec tac ió n l in fáti ca y la
p r e sen c i a de metás tas i s (M IR 0 9 - 1 0 , 1 2 5 ) .
Se t i p i f i c a el t u m o r e n fu n c i ón d e l t amañ o d e la les ión p r i m a r i a ( T 1 - T 4 , do n de u n v a l o r m a y o r i den t i f i c a u n t u
m o r d e más t amañ o ) , la a f e c t ac i ón g a n g l i o n a r ( g en e r a l m en t e NO y N 1 p a r a la a u sen c i a o p r e sen c i a d e g a n g l i o s
a fec tados ) y l a e x i s t en c i a d e e n f e r m e d a d me t as tás i ca (M 0 , a u sen c i a y M 1 , p r e s e n c ia de metástas is ) . Para a l g u n o s
t u m o r e s se u t i l i za n es tos s i s t emas de e s t ad i f i cac i ón an a t óm i c a , c o m o la c l a s i f ic ac i ón de D u k e s p a r a el c án c e r
M I R 0 9 - 1 0 , 1 2 5 c o l o r r e c t a l .
1
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M a n u a l CTO de Me d i c i n a y Cirugía, 8 . a edición
E C O G - PERF ORM N C E ST TUS
G R A D O N I V E L D E A C T I V I D A D
0 A c t i v i d a d n o r m a l
1 S in to m át i c o . A m b u l a t o r io l a m a y o r p a r t e d e l t i e m p o
2 S in to m át i c o . En c a m a < 5 0 % d e l t i e m p o
3 P e r m a n e c e e n c a m a > 5 0 % t i e m p o
4 E n c a m a d o p e r m a n e n t e m e n t e
Tab l a 1 . E s c a l as de m ed i c i ó n d e l e s t a d o f u n c i o n a l . ECOG - Performance status
I N D I C E D E K A R N O F S K Y
E s t a d o f u n c i o n a l Nivel d e a c t i v i d a d
C a p a z d e d e s a r r o l l a r
u n a v i d a n o r ma l
1 0 0 N o r m a l . As i n to m át i c o
C a p a z d e d e s a r r o l l a r
u n a v i d a n o r ma l9 0 N o r m a l . S ín to m as m ín im o s
a p a z d e d e s a r r o l l a r
u n a v i d a n o r ma l
8 0 N o r m a l c o n e s f u e r z o . S í n t o m a s p r e s e n t e s
I n c ap ac i d ad p a r a u n a
v i d a l ab o r a l n o r ma l
C a p a z d e r ea l i zar los
c u i d ad o s p e r s o n a l e s
70 I m p o s i b i l i d a d d e t r a b a j o y a c t i v i d a d n o r m a l . Rea l iza c u i d ad o s p e r s o n a l e sn c a p a c i d a d p a r a u n a
v i d a l ab o r a l n o r ma l
C a p a z d e r ea l i zar los
c u i d ad o s p e r s o n a l e s
6 0 Neces i t a ayuda e s po r ád i c a p ar a r ea l i zar e l c u i d ad o p e r s o n a l
I n c ap ac i d ad p a r a u n a
v i d a l ab o r a l n o r ma l
C a p a z d e r ea l i zar los
c u i d ad o s p e r s o n a l e s 5 0 R e q u i e r e c u i d a d o s m éd i c o s y m u c h a a y u d a
I n c ap az d e r ea l i zar los
c u i d ad o s p e r s o n a l e s ,
r equ ie r e as i s tenc i a
4 0 I n c a p a c i d a d . R e q u i e r e c u i d a d o s e s p e c i a l e s
I n c ap az d e r ea l i zar los
c u i d ad o s p e r s o n a l e s ,
r equ ie r e as i s tenc i a
3 0 Ho s p i t a l i z ac i ó n . I n c a p a c i d a d s ev e r aI n c ap az d e r ea l i zar los
c u i d ad o s p e r s o n a l e s ,
r equ ie r e as i s tenc i a
2 0 Hospi ta l izac ión n e c e s a r i a . C u i d ad o s p e r s o n a l e s y d e s o p o r t e
I n c ap az d e r ea l i zar los
c u i d ad o s p e r s o n a l e s ,
r equ ie r e as i s tenc i a10 Exitus i n m i n e n t e
I n c ap az d e r ea l i zar los
c u i d ad o s p e r s o n a l e s ,
r equ ie r e as i s tenc i a
0 Exitus
Tab la 2 . Esca las de medic ión d el e s t ad o f unc i o na l . índ ice de Karno f sky
1.3. M arcadores tumorales
Se c o n s i d e r a n m a r c a d o r e s tu m o r a l e s todas la s s u s t a n c i a s p r od u c id a s
o i n d u c i d a s p o r l a c é l u l a neo p l á s i c a ( g e n e r a l m e n t e p r o t e í na s ) que
r e f l e j a n su c r e c i m i e n t o y /o a c t i v i d a d y q u e p e r m i t a n c o n o c e r la p r e
s e n c i a , l a e vo lu c i ó n o l a r e s p u e s t a t e r apéu t i c a de un t u m o r m a l i g n o .
La may o r í a de l o s m a r c a d o r e s t u m o r a l e s no so n e spec í f i co s de un
t u m o r .
Por s í so los no son d iagnóst icos , s iendo necesa r ia l a co n f i r mac ió n h i s
to lóg ica . La s e n s i b i l i d a d de los m a r c a d o r e s t u m o r a l e s va r ía en r e l a
c i ó n co n e l e s t a d io t u m o r a l : sue le se r b a j a en los e s tad ios in ic ia les ,
y e levada en los e s tad ios m ás a v a n z a d o s . Estos da tos sug ie ren que la
mayor ía de los m a r c a d o r e s t u m o r a l e s no so n e x c e s i v a m e n t e út i les enel d iagnóst ico , p e r o s í en e l pronóst ico , d iagnóst ico p r e c o z d e r e c i d i v a
y c o n t r o l e v o l u t i v o de un t u m o r (moni to r izac ión de la r e spues ta a l t r a
t a m ie n t o ) ( T a b l a 3 ) .
H a y q u e des taca r , po r su e s p e c i a l u t i l i d a d en la práct i ca c l ín ica h a b i
t u a l , lo s s i g u ie n t e s m a r c a d o r e s d e secre c ión : PSA, c t- fe topro te ína , LD H ,
t i r o g l o b u l i n a , ( 3 -HCG , CE A y CA 1 9 . 9 , CA 1 25 y CA 1 5 . 3 .
1.4. Criterios de respuesta
Los c r i t e r i o s m ás u t i l i z a d o s en o nco lo g í a p a r a v a l o r a r la r e spues ta a n-
t i t u m o r a l a una d e t e r m i n a d a ac tuac ión te rapéut ica ( p r i n c i p a l m e n t e a
citostát icos, a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s , i n
h i b i d o r e s de la t i r o s i n a - c i n as a , r a d i o t e r a p i a ,
e tc . ) , son r adio lóg icos . Los más u t i l i z a d os
son lo s c r i t e r i o s RECIST (Response Evalua-
tion Critería In Solid Tum ors), f u n d a m e n t a
d os en l a e va l ua c i ó n de l e s iones med ib l es
( T a b l a 4 ) .
C o n l a apa r i c ión de los nuevo s agen tes an -
t i t u m o r a l e s ( a n t i c u e r p os m on oc lon a l e s e
i n h i b i d o r e s de la t i r os ina-c inasa ) se ha c o m
p r o b a d o q u e e s tos c r i t e r ios pueden no ser
lo s ó p t imo s p a r a v a l o r a r d e t e r m in a d a s r e s
p u e s t a s ( c om o , p o r e j e m p l o , e l t r a t a m i e n t o
c o n i m a t i n i b en e l de l t u m o r d e GIST), y a
q u e lo s c r i t e r i o s RECIST n o t i e n e n e n cuen ta
la a l te rac ión en la d e n s i d a d de las les iones
( p u e d e t r a d u c i r u n a u m e n t o de la nec ros is
en e l s eno d e l t u m o r c o m o c o n s e c u e n c i a
de l e fec to de l f á r maco ) , pud i éndo se u t i l i za r
en estos c a so s o t r o s c r i t e r i o s d e r e spues ta ,
c o m o son los c r i t e r i o s C h o i .
E s m u y i m p o r t a n t e v a l o r a r la e x i s t e n c i a o
n o de me j o r í a c l í n i c a , y a que una i n d i c a
c i ó n de c o n t i n u a r c o n e l t r a t a m i e n t o ser ía
el c a so de e n f e r m e d a d e s t a b l e a n i v e l r a d i o
lóg ico p e r o me jo r ía de la c l ín ica ( p . e j . , d o
l o r ) . O t r a p o s i b l e f o r m a d e v a l o r a r la r e spues
ta a l t r a t a m i e n t o se r ía co n la determ inac ión
d e lo s m a r c a d o r e s t u m o r a l e s , s i e m p r e que se
e n c on t r a s e n e l e va do s a l d iagnó s t i co.
H a y q u e r e c o r d a r q u e a u n q u e e x i s t e n mú l t i p l e s t é cn i c a s de im a g e n
p a r a e s t a d i f i c a r y d i a g n o s t i c a r e n f e r m e d a d e s t u m o r a l e s , ta l es c o m o laT A C , R M , PET/TAC, e n d o s c o p i a , e c o e n d o s c o p i a , e tc . , e l d iagnóst ico
d e c e r t e z a ú n i c a m e n t e l o p r o p o r c i o n a e l aná l i s i s ana t o mo pa t o l ó g i co
d e l t u m o r , c o ns igu i éndo se l a m u e s t r a b i e n m e d i a n t e p u n c i ó n a s p i
r a c i ó n c o n a g u j a f i n a (PAAF) ( M I R 1 0 - 1 1 , 1 2 1 ) , b i o p s i a o r esecc ión
qu i r ú r g i c a .
1.5. Factores pronósticos y p redictivos
U n f ac t o r p ro nó s t i c o a p o r t a i n f o r mac ió n s o b r e l a evo luc ió n c l ín ica de
l a e n f e r m e d a d en e l m o m e n t o de l d iagnóst ico , i n d e p e n d i e n t e m e n t e de l
t r a t a m ie n t o a p l i c a d o . En onco log ía s u e l e n se r v a r i a b l e s r e l a c i on a d a s
c o n e l c r e c i m i e n t o , la invasión o el p o t e n c i a l metas tás ico de l t u m o r .
Los m a r c a d o r e s p ronóst icos s i r v e n p a r a c on oc e r la e n f e r m e d a d , p r e
d e c i r l a evo luc ió n de la m i s m a , d e f i n i r g r u p os d e r i e s g o , o r i e n t a r los
t r a t a m ie n t os y p l a n i f i c a r la e s t r a teg ia t e rapéut ica .
U n f ac t o r p red i c t i vo a p o r t a i n f o r mac ió n r e l a c i o n a d a c o n l a p r o b a b i l i
d a d d e r e spues ta a u n t r a t a m i e n t o d e t e r m i n a d o , s o n v a r i a b l e s r e l a c i o
n ad as en d i s t i n t a m e d id a con las d i a n a s de los t r a t a m ie n t os .
Ex is ten f ac tores como l a expres ión de l oncogén HER2/neu, qu e so n
t a n t o f a c tores p ronóst icos c o m o p r e d i c t i v o s ( en es te caso de r e spues ta
a l t r a t a m ie n t o c o n t r a s t u z u m a b ) , p e r o n o n e c e s a r i a m e n t e lo s f a c tores
pronóst icos de s u p e r v i v e n c i a h an de s er t amb i én p r e d i c t i v o s n i v i c e
versa .
2
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Oncología médica y Paciente terminal
M A R C A D O R T U M O R F A L S O S P O S I T I V O S
T u b o d i g e s t i v o
O t r o s : m a m a , p u l m ó n , p á n c r e a s , e s t ó m a g o , o v a r i o
F u m a d o r e s , EPOC
E n f e r m e d a d h epá t i c aE n f e r m e d a d c r ó n i c a i n t e s t i n a l
Ci rug ía i n m e d i a t a
H e p a t o c a r c i n o m a . T u m o r e s g e r m i n a l e s
O t r o s : p án c r eas , g ás t r i co , c o l o n , p u l m ó n
E n f e r m e d a d h epá t i c aAtax ia-Te lang iec tas i a
T i r o s i n o s i s h e r e d i t a r i a
C á n c e r d e o v a r i o n o m u c i n o s o
O t r o s: e n d o m e t r i o , p á n c r e a s , p u l m ó n , m a m a , c o l o n
E m b a r a z o . E n d o m e t r i o s i s . M e n s t r u a c i ó n . E n f e r m e d a d h epá t i c a
E n f e r m e d a d de l as serosas
C án c e r de pán c r easO t r o s : gás t r i co , m u c i n o s o d e o v a r i o , c o l o r r e c t a l ,
a d e n o c a r c i n o m a de p u l m ó n
E n f e r m e d a d e s pan c r eá t i c a sE n f e r m e d a d e s h epá t i c a s
C a r c i n o m a de m a m a C án c e r de o v a r i o . C án c e r de pu lm ó n . C án c e r de p ró s ta ta
C a r c i n o m a de prós tata T S e n s i b i l i d ad . 1 E s p e c i f i c i d ad . E l e v ac i ó n en t o d a la pato lo g ía p ros tát ica
T u m o r g e r m i n a l n o s e m i n o m a t o s o
L i n f o m a , s a r c o m a de E w i n g
n e u r o n a l espec í f i ca N e u r o b l a s t o m a ( p r o n ó s t i c o ) , CPCP T u m o r e s n e u r o e n d o c r i n o s
C á n c e r m e d u l a r d e t i r o i d e s
C r i b a d o M E N 2
O t r o s t u m o r e s . E n f e r m e d a d e s b e n i g n a s
T u m o r e s t ro foblás t icosT u m o r e s g e r m i n a l e s
E m b a r a z o
h o r m o n a s ( t u m o r e s e n d o c r i n o s p a n c r e á t i c o s y TG I )
G a s t r i n o m a
I n s u l i n o ma
V I P o m a S ín d ro m es pa r an eo p l á s i c o s
G l u c a g ó n
S o mat o s t a t i n a
M i e l o m a . L i n f o m a s Insuf i c i enc i a r ena l
M i e l o m a . L i n f o m a s
C án c e r de t i r o i d e s
S e g u i m i e n t o de MT S f u n c i o n a n t e sC á n c e r d e m a m a . C á n c e r d e p u l m ó n
o r i n a C a r c i n o i d e
F e o c r o m o c i t o m a s
C o r r e l a c i ó n c o n la ex ten s i ó n de l h e p a t o c a r c i n o m a
Tab l a 3 . M a r c a d o r e s t u m o r a l e s
c o m p l e t a (RC) Des apa r i c i ó n de t o d a s la s l e s iones
p a r c i a l (RP)
Di s m in u c ió n de p o r l o m e n o s 3 0 % e n la s u ma
d e l o s d i ám et r o s de l a s l es i on e s , t o m a n d o c o m o
r e f e r e n c i a la s u m a d e l d i á m e t r o b asa l
(EP)
A l m e n o s 2 0 % de a u m e n t o e n la s u m a de los
d i á m e t r o s de la s l es i on e s , t o m a n d o c o m o
r e f e r e n c i a la s u m a m á s p e q u e ñ a en el e s t u d i o
A d e m á s d e l a u m e n t o r e l a t iv o d e l 2 0 % , la s u ma
t a m b i é n d e b e d e m o s t r a r u n a u m e n t o a b s o l u t o de
a l me n o s 5 m m (la a pa r i c i ó n de u n a o m á s l e s iones
n u e v a s t a m b i é n es c o n s i d e r a d a p r o g r es i ó n )
(EE)N i l a d i s m in u c ió n es su f i c i en te para ca l i f i car par a RP
ni el i n c r e m e n t o es su f i c i en te para ca l i f i car par a EP
f i c i o c l ín i c o (BC)
S u m a de la s r e s p u e s t a s o b j e t i v a s ( c o mp l e t a s y
par c i a l e s ) y la s e s t ab i l i z a c i o n e s c u an d o e s t a s d u r a n
a l me n o s se is meses
Tab la 4 . C r i t e r i o s RECIST
1.6. Evaluación de resultadosen oncología
En los estudios clínicos oncológicos existe una gran variedad de r e s u l
tados finales que son susceptibles de ser medidos y expresados, siendo
lo s más importantes los siguientes:
• Superv ive ncia libre de enfermedad (SLE): también llamado intervalo
l i b r e de enfermedad; es el espacio de tiempo que media entre la erra
dicación clínica de un t u m o r por cualquier método terapéutico y su
reaparición.
• Sup erv iv enc ia libre de progresión o inte rvalo libre de progresión:es el espacio de tiempo transcurrido desde que se obtiene una res
puesta a n t i t u m o r a l hasta la progresión de la enfermedad. Se u t i l i z a
principalmente en la evaluación de fármacos en la fase metastásica
d e la enfermedad.
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Ma n u a l CT O de Me d i c i n a y C i r u g ía , 8 . a e d i c i ón
• S u p e r v i v e n c i a g l o b a l : t i e m p o q u e t r anscu r r e desde q u e u n i n d i v i
d u o c on t r a e la e n f e r m e d a d h a st a q u e f a l lece ( p o r c u a lq u i e r causa) o
se d e m u e s t r a s u c u r a c i ón .
• S u p e r v i v e n c i a c á n c e r e s p e c í f i c a : p e r i o d o q u e t r anscu r r e desde q u e
u n i n d i v i d u o c on t r a e la neop las ia has ta q u e f a l l e c e p o r d i c h a c au s a
o se d e m u e s t r a s u c u r ac i ón .
• T a s a d e r e spu e s t a s : p o r c e n t a j e d e p a c i e n t e s c u yo t u m o r d i s m in u ye
d e t a m a ñ o o d e s a p a r e c e c o n e l t r a t a m ie n t o .
D u r a c i ó n d e la r e spu e s t a : t i e m p o en e l qu e se m a n t i e n e la respuesta
a n t i t u m o ra l .
1.7. Tipos de tratam ientoen oncología
En fu n c i ón d e l o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o on c o l óg i c o , l o s t r a t a m ie n t os se
p u e d e n d i v i d i r en los s igu ien tes t i pos :
• N e o a d y u v a n t e : es a q u e l t r a t a m ie n t o q u e se a d m in i s t r a p r e v i o a u n a
t e r a p i a l o c o r r e g ion a l d e f i n i t i v a ( g en e r a lm e n t e la c i rugía ) en aque l la s
s i t u a c i on e s en l as qu e la e n f e r m e d a d es r e secab le d e e n t r a d a , c o n
la i n tenc ión de m e j o r a r lo s r e su l tados d e l t r a t a m i e n t o en t é rminos
de e f i cac ia (má rg e n e s nega t ivos ) y e f ec tos secunda r ios ( p . e j . , e v i ta r
u n a amp u t ac i ón o d i s m i n u i r e l r i e sgo d e s ang rado) , s in c o m p r o
m e t e r la s u p e r v i v e n c i a . A su vez a p o r t a u n a i n fo rmac i ón a d i c i on a l
m u y v a l i o s a , qu e es la s e n s i b i l i d a d de la e n f e r m e d a d a l t r a t a m ie n t o
on c o l óg i c o e s p e c í f i c o , s i e n d o u n f a c t o r p ronós t i co e l c on s e g u i r u n a
r e s p u e s t a c om p l e t a pato lóg ica (es dec i r , ausenc ia d e t u m o r m i c r o s
c óp i c o e n l a p i e z a q u i r ú rg i c a ) . S u e l e e m p l e a r s e en los t u m o r e s d e
c a b e z a y c u e l l o , m a m a , p u l m ó n , s a r c om a s y c án c e r c o l o r r e c t a l .
• D e i n d u c c i ó n : c l ás i camente se d e n o m i n a b a as í t ambién a l a q u i
m i o t e r a p i a n e oa d yu v a n t e (en m u c h o s a r t í cu los y manua les s igue
s i e n d o as í ) , rese rvá ndose es te t é rm ino, en l a a c t u a l i d a d , a l t r a t a
m i e n t o a d m in i s t r a d o a n t e s d e r ea l iza r u n a t e r a p i a l o c o r r e g ion a l
de f i n i t i v a por se r en ese m o m e n t o i m p o s i b l e s u r e a l i zac i ón ( p . e j . ,
metás tasi s hepát i cas ma s iva s en cánce r c o l o r r e c t a l ) . La m e t a p r i n c i
p al de la q u i m i o t e r a p i a d e i n d u c c i ón e s r e d u c i r a l máx i mo p o s i b l e
u n t u m o r a v a n z a d o , c on s ig u i e n d o su resecc ión qu i rú rg i ca y/o su
t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o c o n r a d i o t e r a p i a a dos is r ad ica les . S u e l e e m
p lea r se e n c án c e r c o l o r r e c t a l y e n t u m o r e s d e c a b e z a y c u e l l o .
• A d y u v a n t e : a q u e l q u e s e a d m in i s t r a d e s p u é s d e u n t r a t a m i e n t o l o
c o r r e g i o n a l d e f i n i t i v o , con l a in tenc ión de d i s m i n u i r e l r i e sgo d e r e
ca ída y de m u e r t e p o r la e n f e r m e d a d . U n c l a r o e j e m p l o e s e l cánce r
c o l o r r e c t a l , e l de m a m a y e l de o v a r i o .
• C o n c o m i t a n t e o c o n c u r r e n t e : e l a d m i n i s t r a d o e n c o m b i n a c i ó n c o n
l a r a d i o t e r a p i a . S u e l e n u t i l i z a r s e f á r m a c o s r a d i o s e n s i b i l i z a n t e s ( p o t e n c i a n e l e f e c t o de l a m i s m a ) c om o e l c i s p l a t i n o o e l 5 - f l u o r ou r a c i -
lo o sus d e r i v a d os . Se e m p l e a p r i n c i p a l m e n t e en e l cánce r de c a b e
za y c u e l l o , en e l de pu lmón y en los g ineco lóg icos .
• Pa l i a t i v o : aque l qu e se u t i l i z a e n s i tuac iones en l as qu e no es pos ib le
la cu rac ión de l a e n f e r m e d a d , con l a in tenc ión de m e j o r a r la ca l idad
de vida ( retrasar l a apa r i c ión d e s ín tomas y/o r e d u c i r su in tens idad ) y
p r o l o n g a r la s u p e r v i v e n c i a , t od o e l l o c o n un a t ox i c i d a d r a z on a b l e .
1.8. Fundamentos de la r adioterapia
La r a d i o t e r a p i a (RT ) es una m o d a l i d a d t e rapéu t i ca c u ya a c c i ón b i o l ó
g ica se basa en las r a d i a c i on e s i on i z a n t e s q u e p r esen tan la c a p a c id a d
de p roduc i r r ad ica les l ib r es a l i n t e r a c c i on a r c o n l a m a t e r i a y cede r la
e n e rg í a q u e v e h i c u l i z a n , p r o d u c i e n d o r o t u r as d e e n l ac e s e n m o l é c u l as
b i o l óg i c as , s i e n d o l a más s ens ib le e l A D N . S i o c a s i on a n i n ac t i v ac i ón
c e l u l a r se d e n o m i n a d a ñ o le t a l , y si p r od u c e n l e s ion e s más o menos
r e p a r a b l e s se d e n o m i n a d a ñ o su b l e t a l . La u n i d a d d e m e d id a e m p l e a d a
es e l Cray, q u e e q u i v a l e a 1 0 0 r ads ( an tigua m ed id a ) . E l o b j e t i v o es
l i b e r a r u n a dos is d e r ad i ac i ón a u n v o l u m e n d e t u m o r d e f i n i d o , con e l
m í n i m o d a ñ o p o s i b l e a los t e j i d os c i r c u n d a n t e s .
Tipos de radioterapia
L os t i p o s d e r a d i o t e r a p i a son los s igu ien tes :
• Ra d i a c i ón exte rna : admin is t r ada med ian te u n acelerador l inea l extern o.
- C o n v e n c i o n a l : a n t i g u a m e n t e l a p lan i f i cac ión de l a m i s m a se
r e a l i z a b a c on r ad i o l og í a c o n v e n c i o n a l ( 2 D ) , e n la a c t u a l i d a d se
p u e d e r e a l i z a r c o n T C ( 3 D ) , PET/TC o i n c l u s o e n 4 D , e n e l q u e
se t i e n e e n c u e n t a e l t i e m p o ( p . e j . , se p l a n i f i c a e l c a m b i o d e p o
s i c ión de l v o l u m e n a i r r a d i a r q u e s e gene ra c o n el m o v i m i e n t o
de l a resp i rac ión ) .
- C o n i n t e n s i d a d m o d u l a d a (IMRT): m o d a l i d a d d e a lta p rec i s ión
d o n d e la dos is de rad iac ión es tá d i señada p a r a c on f o r m a r s e a la
e s t r u c t u r a t r i d im e n s ion a l d e l t u m o r , c o n el o b j e t i v o d e a d m i n i s
t ra r u n a dos is m ás a lta d e r ad i ac i ón s ob r e la les ión y d i s m i n u i r la
m i s m a a los t e j idos sanos .
- G u i a d a p o r l a i m a g e n ( I G R T ) : d e n t r o de l a que se e n c u e n t r a la
t o m o t e r a p i a , q u e pe rmi te r ea l iza r u n e s tud io d e imagen antes d e
da r cada ses ión de r a d i o t er a p i a , a d e c u a n d o d i a r i a m e n t e e l v o l u
m e n p l a n i f i c a d o , ya que es tán e n s a m b l a d os en e l m i s m o gantry
( carcasa de l a TC ) de rotac ión un a ce le r ador l inea l y u n s is tema d e
detec tores d e r ad i ac i ón , q u e p e r m i t e n a d q u i r i r u n a im a g e n TC de l
p a c i e n t e en l a pos i c ión de l t r a tam ien to . Pe rmi te cor r eg i r l a s m o
d i f i c a c i on e s e n c u a n t o a la f o r m a d e l t u m o r , l a pos i c ión de l pa
c i e n t e , m ov im ie n t os f is iológicos , etc . El o b j e t i v o es a l canza r u n a
máxima p rec i s ión en e l v o l u m e n a t r a tar , r ea l izand o u n a e s c a l ad a
de dosis y d i s m i n u y e n d o la dosis en los t e j idos c i r cund an tes .
- Ra d i oc i r u g í a e s t e r e o táx i c a (RTE ) : cons is te en l a admin is t rac ión
de u n a dos is ú n i c a d e i r r ad i ac i ón , s ob r e u n v o l u m e n t u m o r a l
d e f i n i d o y l o c a l i z a d o en los t res e j e s d e l e s p a c i o m e d i a n t e u n
m a r c o de es te reotáx ica . Su p r i n c i p a l i nd i cac ión son l as metás
t a s is ce reb ra les (menos d e t res les iones y m e n o r e s d e 2 0 m m d e
d iámet ro ) y los a s t r o c i t om a s d e b a j o g r a d o m a yo r e s d e 3 5 m m
res iduales t ras c i rugía o RT c o n v e n c i o n a l .
• B r a q u i t e r a p i a : t écn i ca de t r a t a m i e n t o c o n r ad iac io nes ion izan t es
d o n d e la f u e n t e r a d ioa c t i v a se sitúa d e n t r o o en la p r o x i m i d a d d e l
v o l u m e n a t r a ta r . Su p r i n c i p a l v e n t a j a e s l a ráp ida ca ída de dosisq u e e m i t e n la s f uen tes r ad iac t iva s en la z o n a q u e s e qu ie re t r a ta r , l o
q u e p e r m i t e a d m in i s t r a r u n a g ran dosis a l v o l u m e n d e t r a t a m ie n t o
c o n u n a d i s m i n u c i ón d e dos is en los t e j i d os d e a l r e d e d o r . Según la
dos is , se c la s i f i can e n b a j a , m e d i a o alta tasa d e dosis (esta ú l t ima
no r equ ie re ing resos , e s más ráp ida y con una dos imet r í a más f i a
b l e ) . S u c o l oc ac i ón p u e d e se r e n d oc a v i t a r i a , s u p e r f i c i a l , i n t e r s t i c i a l
o e n d o l u m i n a l e n fu n c i ón d e l t e j i d o a t r a ta r . S u e l e u t i l i z a r s e en los
t u m o r e s g e n i t ou r i n a r i o s ( c é r v i x , e n d o m e t r i o , p rós tata, e tc . ) .
• R a d i o t e r a p i a i n t r a o p e r a t o r i a ( R I O ) : t écn i ca de r a d i o t e r a p i a e x t e r n a
q u e se r ea l iza en e l m i s m o a c t o qu i rú rg i co , admin is t rándose l a dosis
d e r ad i ac i ón d i r e c t a m e n t e s ob r e e l l e c h o t u m o r a l , a u m e n t a n d o d e
es a f o r m a l a p rec i s ión , p u d i e n d o c o n c e n t r a r la dos is y d i s m i n u i r los
e fec tos co la te ra les e n ó rg an os adyacen tes . En la a c t u a l i d a d t i e n e sup r i n c i p a l ap l i c ac i ón e n sa r c om a s , a u n q u e t amb i é n e s p o s i b l e r e a l i
za r la e n t u m o r e s d e p án c r e as , d e r e c t o y d e m a m a .
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Oncología médica y Pac iente t e rm ina l
secundarios • T a r d í o s : son más g r a v es ( por se r i r r eve r s ib les ) e in f r ecuen tes , como
la x e ros t omí a , f ib ros is pu lmona r , es tenos is in tes t ina l , r ec t i t i s y c i s t i
ti s c r ó n i c a , segundas neop las ias , e tc .
deb ido s a r eacc iones in f lama tor ia s agudas de los órganos
i r r ad iados ( ep i te l i t i s , muco s i t i s , neu mon i t i s , e t c . ) y cu r san c on la s in-
tomatología característica ( d is f ag ia , d isnea , d ia r r ea ) .
5
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Oncología M édica y Paciente termin a l
02.GENÉTICA DEL CÁNCER
Aspectos esenciales
Es uno de los temas máspreguntados dentro de laasignatura de Genética Esquizá el más Impor tante de laasignatura.
(T" | L a s c é l u l a s m a l i g n a s s u r g e n d e a l t e r a c i o n e s g en é t i c a s .
j~2~] Se d e n o m i n a o n c o g é n a l g e n q u e , a l t e r a d o o d e s r e g u l a d o , c o d i f i c a u n a p r o t e í n a c a p a z d e m a l i g n i z a r l a c é
l u l a . P u e d e h a b e r o n c o g e n e s d o m i n a n t e s ( m a l i g n i z a n , a u n q u e la c o p i a de su a l e l o se a n o r m a l ) y r e c e s i v o s o
f a c t o r e s s u p r e s o r e s ( n o m a l i g n i z a n , f u n c i o n a n c o n u n a c o p i a s an a ) .
[~3*[ L a bas e g en é t i c a de l a m ay o r í a de s í n d ro m e s de c án c e r f a m i l i a r e s l a m u tac i ó n en l a l í n ea g e r m i n a l d e u n
a l e l o d e u n g e n s u p r e s o r d e t u m o r e s e i n ac t i v a c i ó n s o m át i c a de l s e g u n d o a l e l o p o r ag e n t e s am b i e n t a l e s .
|~4~J El ge n d i a n a q u e m á s f r e c u e n t e m e n t e se a l t e r a en las n eo p l a s i a s h u m a n a s es e l P 53 ( e l s í n d ro m e de c án c e r
f a m i l i a r q u e o r i g i n a se d e n o m i n a L i - F r au m en ¡ ) . L a p ro te í n a p5 3 e s u n s i s t e ma d e r e p a r a c i ó n d e d e f e c t o s e n
e l g e n o m a c e l u l a r . S i l a r ep a r a c i ó n s e t o r n a i m p o s i b l e , p5 3 m e d i a la a p o p t o s i s c e l u l a r .
QF) RB y P53 s o n g e n e s q u e c o d i f i c a n la s a l i d a d e l c i c l o c e l u l a r ( o n c o g e n e s r e c e s i v o s ) .
(jT) SRC , RAS , HER2 y M YC s o n g e n e s q u e c o d i f i c a n la e n t r a d a a l c i c l o c e l u l a r .
j jTJ El HER2 ( t a m b i é n l l a m a d o C-ERB-B2), EGFR, VEGFR, s o n d i an as d e d i v e r s o s f á r m a c o s u t i l i z a d o s en m ú l t i p l e s
t u m o r e s .
QFJ BCL-2, FA S s o n g e n e s q u e c o n t r o l a n la a p o p t o s i s ; s u a l t e r a c i ó n t am b i én p u e d e g e n e r a r u n a n e o p l a s i a .
[~g"j L a s c é l u l a s m a l i g n a s t i e n e n u n f e n o t i p o e s p e c i a l: n o s e i n h i b e n p o r c o n t a c t o , p o s e e n u n a r e l a c i ó n n ú c l eo -
c i t o p l a s m a a f a v o r d e l n ú c l e o , n o e n v e j e c e n , se d e s d i f e r e n c i a n y e x p r e s an s u s t an c i a s q u e s i r v e n p a r a s e g u i
m i e n t o .
2.1. El cáncer como enfermedad genética
La t o t a l i d a d de las cé lu las m a l i g n a s p r e s e n t a n a l gún t i p o de a l te rac ión genét ica que t r a n s m i t e n a sus célu las h i j a s
y q u e , e n d e f i n i t i v a , es la r e s p on s a b l e d e l f e n o t i p o m a l i g n o .
Es ta a l te ra c ión p u e d e se r tan sut i l c o m o u n a s i m p l e m u t a c i ó n en una ba se en un ún i co gen ( p . e j . , K-RAS), o ser
t a n e v i d e n t e c o m o una po l i p l o i d í a ( c é lu l a s co n 90 c r o m o s o m a s ) .
Ex is ten múl t ip les i n v e s t i g a c i on e s y teo r ías que ava lan la e x i s t e n c i a , e n m u c h o s t i p o s d e t u m o r e s , de cé lu las
m a d r e m a l i g n a s d e b i d o a p r o c e s os de pérd ida de la d iv i s ión as imét r i ca , de t r a n s f e r e n c i a genét ica h o r i z o n t a l , d e
fusión c e l u l a r , d e f a c to r e s m i c r o a m b i e n t a l e s o d e agen tes c a r c i nó geno s y a d e s c r i t o s p a r a las células d i f e r e n c i a
das , s iendo en esos casos e l o r i g e n de la n e o p l a s i a y p r e s e n t a nd o , a su vez , una s e n s i b i l i d a d a l t r a t a m i e n t o an t i -
t u m o r a l d i f e r e n t e a l de sus células h i j a s . C on o c e r m e j o r c ó mo se p r od u c e e s t a t r ans fo rmac ión permi t i r á d iseñar
a b o r d a j e s d e t e r a p i a c e l u l a r m ás s egu ros y n u e v os t r a t a m ie n t os espec í f i cos c o n t r a es tas cé lu las m a d r e t u m o r a l e s .
2.2. Características de las células malignas
P r e g u n t a s
• M IR 0 4 -0 5 , 1 77-CC, 231 -GTM IR 0 3 -0 4 , 161-GT, 237-GT
Las caracter íst icas biológicas d e estas células q ue las d i f e r e n c i a n d e las células n o r m a l e s s on las s iguientes (F igura 1) :
• A u t o s u f i c i e n c i a e n l a s s e ñ a l e s d e c r e c i m i e n t o : l a s c é l u l a s n o r m a l e s r e q u i e r e n s eña l e s m i t o gén i ca s de
c r e c i m i e n t o p a r a p a s a r d e u n e s t a d o d e r e p o s o a u n e st a d o p r o l i f e r a t i v o . E stas seña les se t r a n s m i t e n a
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Oncología médica y Pac iente te rm ínate?
la c é l u l a m e d i a n t e los r e c e p t o r e s t r a n s m e m b r a n a de d i f e r e n t e
c l a s e que se u n e n a d i s t i n t a s m o l é c u l a s de s e ñ a l i z a c i ó n : f a c t o
r e s d i f u s i b l e s de c r e c i m i e n t o , c o m p o n e n t e s de m a t r i z e x t r a c e l u -
la r , a d h e s i ó n c e l u l a r , m o l é c u l a s de i n t e r a c c i ó n . P a r a a d q u i r i r la
a u t o n o m í a de e s t a s s eña l e s , e x i s t e n t r e s e s t r a t e g i a s m o l e c u l a r e s
q u e i m p l i c a n la a l t e r a c i ó n de las s eña l e s de c r e c i m i e n t o e x t r a-
c e l u l a r , de la t r a n s d u c c i ó n t r a n s c e l u l a r de la s eña l o a l t e r a c i o
ne s a n i v e l de los c i r c u i t o s i n t r a c e l u l a r e s. Un c l a r o e j e m p l o es
la m u t a c i ó n de K-RAS que c o n l l e v a la g e n e r a c i ó n de e s t ímu lo s
p r o l i f e r a t i v o s i n t r a c e l u l a r e s con i n d e p e n d e n c i a de la u n i ó n del
r e c e p t o r al l i g a n d o .
E j e m p l o s t e r apéu t i co s de los t r es m e c a n i s m o s s o n : el b e v a c i z u -
m a b b l o q u e a el VEGF ( f a c t o r de c r e c i m i e n t o del e n d o t e l i o v a s
c u l a r ) que c i r c u l a a n i v e l s é r i co , i m p i d i e n d o la u n i ó n con su
r e c e p t o r , el c e t u x i m a b b l o q u e a el r e c e p t o r del EGFR ( r e c e p t o r
d e l f a c t o r de c r e c i m i e n t o e p i d é r m i c o ) , y el e r l o t i n i b b l o q u e a el
d o m i n i o t i r o s i n a - c i n a s a del EGFR que t r a n s m i t e la s eña l a n i v e l
i n t r a c e l u l a r (es una c a s c a d a de s eña l i z a c i ó n ) .
I n s e n s i b i l i d a d de las seña l e s i n h i b i t o r i a s del c r e c i m i e n t o : en los te
j i d os n o r m a l e s e x i s t e n múl t ip les seña les a n t i p r o l i f e r a t i v a s que m a n
t i e n e n q u i e s c e n t e a la cé lu la p a r a m a n t e n e r la homeos tas is t i su la r .Estas señale s p u e d e n b l o q u e a r la p r o l i fe r a c i ó n p o r do s m e c a n i s m o s :
i n d u c i e n d o a la cé lu la a m a n t e n e r s e en la fase GO del c i c l o c e l u l a r
(a la e s p e r a de n u e v os es t ímulos que r e i n i c i e n su c i c l o c e l u l a r ) o
b i e n p u e d e n ser i n d u c i d a s a r e n u n c i a r de m a n e r a p e r m a n e n t e a
s u p o t e n c i a l p r o l i f e r a t i v o p o r e n t r a r en e s tados pos tmi tó t i cos ( g e n e
r a lm e n t e a s oc i a d os con la a dqu i s i c i ó n de d e t e r m in a d o s r a s g os de
di fe renc iac ión) .
Las cé lu las t u m o r a l e s p u e d e n e v i t a r las d i f e r e n t e s seña l izac iones
a n t i p r o l i f e r a t i v a s , s i e n d o un c l a r o e j e m p l o la pé r d ida de l gen sup re-
so r de t u m o r e s del r e t i n o b l a s t o m a .
E v a s i ó n de la a p o p t o s i s : la c a p a c i d a d del t u m o r p a r a e x p a n d i r s e
n o s ó l o d e p e n d e de su t a sa de p r o l i f e r a c i ó n s i n o t a m b i é n de su
tasa de e l i m i n a c i ó n o d e s t r u c c i ó n . E v a d i r las s eña l e s p r o a p o p -tó t i cas es o t r o de los m e c a n i s m o s f u n d a m e n t a l e s p a r a s u p e r v i
v e n c i a de las c é l u l a s t u m o r a l e s . Un e j e m p l o es la p r o d u c c i ó n de
f a c t o r e s de s u p e r v i v e n c i a c o m o el IGF ( f a c t o r de c r e c i m i e n t o de
i n s u l i n a ) .
P o t e n c i a l de rep l i c a c i ó n i l im i t ad o : es n e c e s a r i o no sólo c on s e g u i r
q u e la cé lu la se d i v i d a sin c o n t r o l y se i n h i b a n los m e c a n i s m o s de
m u e r t e c e l u l a r s i n o c on s e g u i r e l im in a r el l ímite r e p l i c a t i v o c e l u l a r
" i m p u e s t o " por la pé r d ida en el t a m a ñ o de l os t e l o m e r o s . La sob re-
expres ión de la e n z i m a t e l o m e r a sa i m p i d e que se a c o r t e n los t e l o
m e r o s de l o s c r o m o s o m a s p e r m i t i e n d o así un númer o i n d e f i n i d o de
d i v i s i on e s c e l u l a r e s .
A n g i o g é n e s i s : las cé lu las t u m o r a l e s y las t r a n s f o r m a d a s s o n capaces
d e p r o d u c i r el VEGF ( f a c tor de c r e c i m i e n t o d e l e n d o t e l i o v a s c u l a r ) .
D i c h o f a c t o r i n d u c e a la f o r mac ió n de vasos sanguíneo s , lo q u e p e r
m i t e q u e el t u m o r esté b i e n v a s c u l a r i z a d o y sus cé lu las no se n e c r o-
se n p o r f a l t a de n u t r i e n t e s (MIR 0 4 - 0 5 , 2 3 1 -GT ) , s i e n d o un p r o c e s o
v i ta l en el d e s a r r o l l o t u m o r a l ya qu e ser ía i m p o s i b l e su c r e c i m i e n t o
más al lá de los 2-3 mm de d i áme t r o . En los ú l t imos añ os se han
c r e a d o m úl t ip les f á rmaco s c o n t r a d i c h o m e c a n i s m o , b i e n a c t u a n d o
a n i v e l del f a c t o r s o l u b l e VEGF ( b e v a c i z u m a b ) o b i e n c on t r a el re
c e p t o r VEGFR ( p a z o p a n i b ) .
I n v a s i ó n t i su la r y met á s t a s i s : son necesa r ia s múl t ip les a l t e r a c i on e s
p a r a c on s e g u i r v e n c e r la a dhes i ó n c e l u l a r , e l i m i n a r la m a t r i z ex-
t r a c e l u l a r , p e n e t r a r en los v a so s y ser c a p a c e s de a sen ta r se sobre
u n ó r gano d i f e r e n t e al i n i c i a l . E ntre esas a l t e r a c i on e s se e n c u e n t r a n
las de mo l écu l a s de a dhes i ó n ( c a d h e r i n a s , c a t e n in a s , . . . ) , génes is de
m e t a lop r o t e a s a s q u e d e g r a d e n la m a t r i z e x t r a c e l u l a r , i n t e g r i n a s , e tc .
Es p r o b a b l e m e n t e uno de los c a m p os m e n os i n v e s t i g a d o a n ive l
t e r apéu t i co en el m o m e n t o a c t u a l .
Dutosuf i c i enc i a en las
señales de c r e c imiento
Evas ión de la apop tos i sResistencia para las señales de
inh ib ic ión del c r e c imiento
Capac idad proangiogén ica Capac idad para i nvad i rt e j i dos y me tas tat i zar
Potencial de replicación
i l im i t ado
F i g u r a 1 . C ap ac i d ad e s ad q u i r i d as p o r u n a c é lu l a t u m o r a l
2.3. Oncogenes
y transformación celular
Se d e n o m i n a o n c o g é n a un gen q u e , c o m o c o n s e c u e n c i a de una a l t e
r ac ión en su c ó d igo , o en su r egu l a c i ó n , c o d i f i c a una p ro te ína capaz
d e d e s e n c a d e n a r la t r ans fo rmac ión m a l i g n a en la cé lu la p o r t a d o r a del
m i s m o . Una cé lu la n o r m a l no t i ene onco gene s , p osee genes de c o n t r o l
d e l c i c l o c e l u l a r ; c u a n d o u n o de éstos se a l t e r a o se d e s r e g u l a , es c u a n
do pasa a d e n o m i n a r s e o nco gén .
A t e n d i e n d o al m e c a n i s m o de a c c i ó n de las p ro te ínas p o r e l l o s c od i f i c a
das , se p u e d e c l a s i f i c a r a estos genes en c u a t r o g r u p os :
• C o n t r o l de la e n t r a d a en c i c l o c e l u l a r : la e x i s t e n c i a de una p r o
te ína c o d i f i c a d a por un o nco gé n ha r í a que la c é l u l a en t r ase en ci
c l o , sin que n a d i e le h u b i e s e d a d o la o r d e n p a r a e l l o , y una vez
o r i g i n a d a s dos c é l u l a s h i j a s , vo l ve r í an a m b a s a e n t r a r en c i c l o . Es
e l m e c a n i s m o por el que m a l i g n i z a n las p ro te ínas de los p r i m e r o s
o n c o g e n e s d e s c r i t o s , c o m o el SRC. P. e j . , SRC, RAS, HER2 y MYC
( M I R 0 4 - 0 5 , 1 77-GC) .
• C o n t r o l de la sa l i d a del c i c l o c e l u l a r : a los g e n e s n o r m a l e s (no
a l t e r a d os ) que c o d i f i c a n m o l é c u l a s e n c a r g a d a s de d e s m o n t a r la
m a q u i n a r i a de d iv i s ión c e l u l a r , c u a n d o f u e r o n d e s c u b i e r t o s se les
l l amó a n t i on c og e n e s ( on c og e n e s r e c e s i v os ) . Las p r o t e í nas que co
d i f i c a n son los f a c t o r e s s u p r e s o r e s . P. e j . , pRB y p 5 3 . Las f o r m a s
pa t o l ó g i ca s de los f a c tore s supr esores son i n c a p a c e s de i n d u c i r
la sa l ida del c i c l o c e l u l a r . A l g u n o s t i p o s de c á n c e r h u m a n o g u a r
d a n r e l a c i ó n con v i r u s c o m o el l i n f o m a de Bu r k i t t ( E ps te in-Ba r r ) ,
el c á n c e r c e r v i c o u t e r i n o ( v i r u s del p a p i l o m a h u m a n o ) . E n t r e sus
m e c a n i s m o s de a c c i ó n se i n c l u y e n la p r o m o c i ó n de la p r o l i f e r a -
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Ma n u a l CT O de Me d i c i n a y C i r u g ía , 8 .a e d i c i ón
c ión o l a inh ib i c ión de p r o d u c t o s o n c o su p r e s o r e s . Po r e j e m p l o , las
p rote ínas E6 y E7 de HPV se l i g a n e i n a c t i v a n lo s on c os u p r e s o r e s
c e l u l a r e s P53 y PRB.
• C o n t r o l d e l a m u e r t e c e l u l a r p r o g r a m a d a (a p o p t o s i s ) : la cé lu la se
negar í a a su ic ida r se , cuando fue ra in s tada a e l l o , p o r habe r se de tec
t a d o c u a lq u i e r mutac ión en l a m i s m a . Son genes de es te t i p o BCL-2
y FAS .
• S i s t e m a d e r e p a r a c i ó n d e l e s i o n e s e n e l A D N : si se a l t e r a n l os
m e c a n i s m o s d e r e p a r a c i ó n , es f á c i l q u e s u r j a n m u t a c i o n e s e n
c u a l q u i e r a d e l o s g e n e s d e l o s tr e s g r u p o s e s t u d i a d o s a n t e r i o r
m e n t e q u e , a l n o s e r r e p a r a d a s , f a v o r e c e n l a génes i s t u m o r a l .
Es p o s i b l e q u e l o s o n c o g e n e s se c o m p o r t e n d e m o d o d o m i n a n t e o r e
ces ivo :
• O n c o g e n e s d o m i n a n t e s: p r o d u c e n t r an s fo rmac i ón , a u n q u e la o t r a
c o p i a de l gen es té n o r m a l . S u e l e n c od i f i c a r f o r m a s a n ó m a l a s ( h ipe r -
f u n c i on a n t e s ) d e p ro t e ín as q u e i n i c i a n e l c i c l o c e l u l a r .
F a c t o r e s s u p r e s o r e s ( o n c o g e n e s r e c e s i v o s ) : p a r a q u e i n d u z c a n
la t r a n s f o r m a c i ó n c e l u l a r , es p r e c i s o q u e l a s d os c o p i a s d e l g e n
es tén a l t e r a d a s . Si e x i s t e u n a c op i a s a n a , se c o m p o r t a c o m o d o
m i n a n t e y la e n f e r m e d a d no se d e s a r r o l l a . S u e l e n c o d i f i c a r p r o
t e í n as c u y a m i s i ón e s s ac a r a l a c é l u l a d e l c i c l o c e l u l a r y p a s a r l a
a GÓ .
L os g e n e s d e f a c t o r e s su p r e so r e s s o n genes implicados en el control de
salida de l ciclo celular. H a y q u e r e c o r d a r q ue t am bién se l es c o n o c e
c om o a n t i on c og e n e s .
C u a n d o no se e x p r e s a n o l o h a c e n d e f o r m a i n e f i c i e n t e , d e j a n d e e j e r
ce r e l c o n t r o l s o b r e d i c h o c i c l o , i m p i d i e n d o q u e l a c é l u l a a b a n d o n e
e l c i c l o de d i v i s ión y v u e l v a a GO . E n t on c e s , e l c i c l o c e l u l a r se v u e l v e
i n c o n t r o l a d o . C u a n d o e x i s t e n l e s i on e s e n el A D N , P53 d e t i e n e l a m a
q u i n a r i a d e l c i c l o c e l u l a r e l t i e m p o ne c e s a r io p a r a q u e e l s i s tema d e
r e p a r a ci ó n d e l A D N r e p a r e lo s d e f e c t o s . S i e l daño de l as molécu las
es t an i n t e n s o q u e el s i s tema es i n c a p a z d e r e p a r a r l o , P53 se e n c a r g a
d e e n l a z a r c on l a m a q u i n a r i a d e au t od e s t ru c c i ón c e l u l a r ( a p op t os i s ) .
L a p é rd i d a d e fu n c i ón d e P53 i mp e d i r á q u e u n a c é l u la p u e d a r e p a
rar s u A D N , c o n l o q u e i rá a c u m u l a n d o m u t a c i o n e s , es d e c i r , se irá
h a c i e n d o más an ap l ás i c a y a g r e s i v a ; ad e más , s e r á i n c a p a z d e au to-
des t r u i r s e .
2.4. Herencia de l cáncer
E l cánce r no se h e r e d a en e l s en t ido c l ás i co ( m e n d e l i a n o ) . La patología
oncológ ica que se va a e n c on t r a r en l a p rác t i ca méd ica es de o r igena d q u i r i d o , aunq ue pue den ex is t i r s i tuac iones c o n u n a p r e d i sp os i c ión g e
nét ica. Se e s t ima q u e , d e f o r m a g l o b a l , e l 5 - 1 0 % d e l o s t u m o r e s s on h e
red i t a r ios . E l caso m e j o r e s t u d i a d o d e h e r e n c i a de cánce r es e l de l cánce r
d e c o l o n , d o n d e se ha c o m p r o b a d o q u e , ad e más d e l g e n p r e d i s p on e n t e ,
so n n e c e s a r i a s u n a s e r ie d e m u t a c i on e s e n o t ros g e n e s q u e t ien en lugar
a lo l a rgo de la v i d a , s i g u i e n d o las leyes del azar . La única d i f e r e n c i a
e n t r e u n su je to q u e he reda e l gen p r e d i s p on e n t e y o t r o n o r m a l e s que ,
en e l p r i m e r o , e l c a m i n o q u e t i e n e q u e r ea l iza r una cé lu la para l legar a
se r ma l igna es más c o r t o .
La pé rd ida de func ión de los f a ctores supresores p rec isa la al terac ión de
lo s dos genes s i tuados e n a m b o s c r o m o s o m a s h omó l og os . Existen su jetos
h e t e r oc i g o t os q u e h e r e d a n de sus p r og e n i t o r e s u n c r o m o s o m a c on u n a
cop ia a l te r ada ( on c og é n r eces ivo ) y o t r o c o n u n a cop ia sana . Este ú l t imo
se c o m p o r t a d e m o d o d o m i n a n t e , por lo que no man i fes tarán l a en fe r
m e d a d . En estos su jetos es p r o b a b l e q u e, según a v a n z a n l os años , a lguna
d e sus célu las p i e r d a o m u t e la c o p i a d e l g e n s ano y pase a t ene r , p o r
tan to , d o s on c og e n e s . Este t i p o d e m e c a n i s m o de oncogénes i s apa rece ,
g e n e r a lm e n t e , e n pe r sonas d e más d e 50 añ os (M I R 0 3 - 0 4 , 161-GT) .
La s i tuac ión de h e t e r o c i g o t o s e p ro duc i rá en f a m i l i a s q u e p r e s e n t an u n a
a l t a i n c i d e n c i a d e t u m o r e s . El m e c a n i s m o d e h e r e n c i a , a u n q u e a p a
r e n t e m e n t e d o m i n a n t e , e n r e a l i d a d es r e c e s i v o , p e r o m od i f i c a d o p o r
l a i n f l u e n c i a d e l a m b i e n t e (mu t ág e n os q u í m i c os , r ad iac iones , e tc . ) . El
s índrom e de L i -F raumen ¡ es e l cánc e r f a m i l i a r m e j o r c o n o c i d o y se d e b e
a la h e r e n c i a , e n h e t e r o c i g os i s , d e u n a c op i a a l t e r a d a d e l g e n P53 (el
m ás f r e c u e n t e m e n t e a l t e r a d o en pato log ía t u m o r a l h u m a n a ) s i t u a d o e n
e l c r o m o s o m a 1 7. Se t r a ta d e f a m i l i a s d on d e s o n m u y f r ecuen tes l o s t u
m or e s , p u d i e n d o p a d e c e r u n m i s m o i n d i v i d u o v a r i o s t u m o r e s d i f e r e n t e s
a l o l a r g o de la v i d a . L os t u m o r e s q u e p a d e c e n c o n m a yo r f r e c u e n c i a
so n l os de c o l o n , l os de m a m a y los de p i e l ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 3 7 - G T ) .
O t r o e j e m p l o c l á s i c o d e c án c e r h e r e d i t a r i o son las m u t a c i o n e s en los
gen es BRCA I y BRCA 2. D i c h o s genes se e n c a r g a n de l a reparac ión
d e la d o b l e h é l i c e d e l A D N ( h a y q u e r e c o r d a r q u e agentes c i tostát icos ,
c o m o e l c i s p l a t i n o y las r a d i a c i on e s i on i z a n t e s , se e n c a r g a n d e r o m
pe r d ichos en laces ) . En a q u e l l o s p a c i e n t e s c on mu t ac i ón e n a l g u n o d e
estos genes, la p r o b a b i l i d a d d e a c u m u la r e r r o r e s e n e l A D N e s m a yo r ,
y c o n e l l o la i n c i d e n c i a d e t u m o r e s , s i e n d o l os más f r e c u e n t e s e l de
m a m a y e l de o v a r i o ( m a yo r s i la mutación es en BRCA I). A su vez p r e
sen tan d i f e r enc ias c l í n i c o- e p i d e mi o l óg i c as c o m p a r a d o c o n pac ien tes
c o n c án c e r d e m a m a s in l a mutac ión de BRCA: e d a d de p resen tac ión
m ás t e m p r a n a , t e n d e n c i a a la b i l a t e r a l i d a d , m a yo r s e n s i b i l i d a d de la
e n f e r m e d a d a los p l a t i n os , e t c .
Existen mú l t ip les e s tud ios e n m a r c h a s ob r e e l p a p e l d e f á rmac os i n h i
b i d o r e s de la PARP ( p o l i a d e n os in a - d i f o s f a t o r i b os a p o l im e r a s a ) c o m o
e l i n i p a r i b e n e l c án c e r d e m a m a , h ab i é n d os e d e m o s t r a d o a l t a m e n t e
e f e c t i v o s e n a q u e l l o s c a s o s c o n m u t a c i o n e s e n los genes BRCA I oBRCA 2.
8
7/22/2019 CTO 01 ANESTESIOLOGIA,ONCOLOGIA Y PACIENTE TERMINAL.pdf
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Oncología médica y Paciente t e rm ina l %~
3 DE LAS NEOPLASIAS
r
Aspectos esenciales
de la medicina
es u n o de lo s temas
s importantes, en oncología lo es tanto. Se desarrollarán
aspectos de
epidemiología. Especial
del tabaco com o (preguntado en
ocasiones).
p j~ ] La c a u s a más f r e c u e n t e de m u e r t e por c á n c e r en n u e s tr o m e d i o es el c á n c e r de p u l m ó n en el v a r ó n y el
c á n c e r de m a m a en la m u j e r .
LJ] En c u a n t o a las t é c n i c a s de c r i b a d o , h an d e m o s t r a d o su e f i c a c i a en la r e d u c c i ó n de la m o r t a l i d a d la c i t o l o g í a
p a r a el c á n c e r de c é r v i x y la m a m o g r a f í a p a r a el c á n c e r de m a m a .
f j ] A u n q u e no con la m i s m a e v i d e n c i a que la m a m o g r a f í a o la c i t o l o g í a , se a c o n s e j a r e a l i z a r b ú s q u e d a del
c á n c e r de c o l o n en s u j e t o s mayo r e s de 50 a ñ o s , m e d i a n t e d e t e r m i n a c i ó n a n u a l de s an g r e o c u l t a en h e c e s
y s i g m o i d o s c o p i a c a d a 3 a 5 a ñ o s , y del c á n c e r de prós tata en v a r o n e s de más 55 a ñ o s , m e d i a n t e e x a m e n
r e c t a l y d e t e r m i n a c i ó n de an t í g en o p ro s tá t i c o es pec í f i c o (PSA), p e r i ó d i c a m e n t e . O t r o s m é t o d o s , c o m o la
a u t o p a l p a c i ó n m a m a r i a p a r a el c á n c e r de m a m a o la p l a c a de t ó r ax p a r a el de p u l m ó n , no han d e m o s t r a d o
r e d u c i r la m o r t a l i d a d .
QTJ En E s p a ñ a , son f r e c u e n t e s los c á n c e r e s de c o l o n , prós tata y m a m a , por lo que se a c o n s e j a n t é c n i c a s de c r i
b a d o en s u j e t o s de e d a d a v a n z a d a .
Q f j El t a b a c o es el p r i n c i p a l c a r c i n ó g e n o a m b i e n t a l , y está r e l a c i o n a d o , e n t r e o t r o s , c on las n e o p l a s i a s del ám
b i t o ORL, c á n c e r de e s ó f ag o y e s t ó m a g o , c á n c e r de p á n c r e a s , c á n c e r de p u l m ó n y m e s o t e l i o m a , c á n c e r de
r i ñ o n y v í a s u r i n a r i a s y c á n c e r de c o l o n ( t r as e x p o s i c i ó n muy p r o l o n g a d a ) .
3.1. Generalidades
El c á n c e r es una de las c au s as de m u e r t e con m a y o r r e l e v a n c i a en los pa í ses d e s a r r o l l a d os y c o n s t i t u y e la s e g u n
d a c a u s a de m u e r t e en E s p añ a .
En estos pa í ses , el más f r e c u e n t e es el de p u l m ó n , s e g u id o del c o l o r r e c t a l , m i e n t r a s que en los pa í ses en v í a s de
d e s a r r o l l o el más h a b i t u a l es el de c é r v i x . El c á n c e r de p u l m ó n es el de m a y o r i n c i d e n c i a a n i v e l m u n d i a l (en
E s p añ a se e s t im a que en u n os añ os el c o l o r r e c t a l l l e g u e a ser más f r e c u e n t e que el de p u l m ó n ) .
En las m u j e r e s está o c u r r i e n d o un h e c h o i m p o r t a n t e en r e l a c i ón con el c o n s u m o de t a b a c o . En a l g u n os países
c o m o EE.UU., el c á n c e r de pu lmón es tá s o b r e p a s a n d o al de m a m a c o m o el más f r e c u e n t e . En E s p a ñ a , no o b s
t a n t e , el más h a b i t u a l e n t r e las mu je r es s igue s iendo el de m a m a .
En los h o m b r e s , la i n c i d e n c i a de c á n c e r es el d o b l e que en m u j e r e s , s i e n d o los más f r e c u e n t e s por o r d e n (en
E s p añ a ) el de p u l m ó n y el c o l o r r e c t a l . En el h o m b r e , el p r i m e r o s u p o n e un 2 5 % de t od a s las m u e r t e s p o r c á n c e r ,
m ie n t r a s que en la m u j e r , el c á n c e r de m a m a s u p o n e un 2 0 % de t od a s las m u e r t e s p o r c á n c e r , s i e n d o la p r i m e r a
c au s a de añ os p o t e n c i a l e s de v i d a p e r d id os en la m u j e r . La t e n d e n c i a de a m b o s cánce res es tá en a u m e n t o , de
f o r m a que la m o r t a l i d a d en E s p añ a ha a u m e n t a d o en los ú l t imos años , f u n d a m e n t a l m e n t e d e b i d o al a u m e n t o
d e la m o r t a l i d a d en va rones .
J P r e g u n t a s
-MIR 0 9 - 1 0 , 2 2 6 - D C
-MIR 0 6 - 0 7 , 1 7 5 - C G
-MIR 0 2 - 0 3 , 41-MP
MI R 0 1 - 0 2 , 2 8 - M P , 1 9 2 - M P
A u n q u e las t é c n i c as de c r i b a d o se c o m e n t a n e s p e c í f ic a m e n t e d e n t r o de c a d a t i p o de t u m o r , es n e c e s a r i o r e c o r
d a r de f o r m a g l o b a l que las c i t adas t é c n i c as q ue han d e m o s t r a d o su e f i c a c i a en la r e d u c c i ó n de la m o r t a l i d a d
son la c i to log ía p a r a el c á n c e r de c é r v i x y la m a m o g r a f ía p a r a el c á n c e r de m a m a . Los ú n i c os p r o g r a m a s a p r o
b a d o s de c r i b a d o de t u m o r e s por e n c i m a de los 65 añ os son los de p rós tata , de c o l o n y de m a m a (MIR 0 1 - 0 2 ,
1 9 2 - M P ) .
9
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Manua l CTO de Med ic ina y C i rug ía , 8 . a edición
3.2. Factores de riesgo
Los factores de r iesgo del cáncer son los que se desa r ro l lan en los apa r
tados s igu ien tes .
Factores genéticos
E l r iesgo de cáncer en la f ami l ia de un pac ien te que lo padece es ba jo ,
s i b ien ex is te agregación f a m i l i a r p a r a a l g u n os t i p os d e c á n c e r , c o m o
lo s síndromes d e n e op l a s i a e n d oc r i n a múltiple I , l ia y l lb o e l tumor de
W i lm s , q u e se h e r e d a n d e f o r m a autosómica d o m i n a n t e , a u n q u e c o n
u n a p e n e t r a n c i a v a r i a b l e , y e l n e u r ob l a s t om a , q u e s e h e r e d a d e f o r m a
reces iva . Se es t ima que , de fo rm a g lo ba l , en t r e un 5 -1 0 % de todo s los
t u m or e s s on h e r e d i t a r i o s .
Existen también e n f e r m e d a d e s genéticas y a l te r ac iones cromosómicas
q u e p r e d i s p on e n a l c á n c e r , c om o l o s síndromes d e i n m u n o d e f i c i e n c i a
o la s f a comatos is , y en a lgunos tumores se han encon t r ado a l te r ac iones
genéticas c om o e l t u m o r d e W i l m s y el cáncer v e s i c a l ( c r om o s om a 1 1 ) ,
el cáncer d e riñon y pulmón ( c r om os om a 3 ) , e l cáncer c o l o r r e c t a l ( c r o
m os om a 5 ) , e l cáncer d e m a m a ( c r o m os o m a 1 3 ) y e l r e t i n ob l a s t om a
( c r om os om a 1 ) .
Radiaciones
La proporción de tumores deb idos a exposición a r ad iac iones es menor
d e l 3 % . C as i todos los te j idos son sensibles a la inducción t u m o r a l p o r r a
d iac ion es ion izan tes , s iendo espe c ia lmen te vu lne rab les la médula ósea,
l a mama y e l t i r o ides . La radiación solar es e l pr inc ipa l factor de r iesgo
para e l cáncer d e p i e l , por lo que es también un factor de r iesgo para e lm e l a n om a . L a fracción u l t r a v i o l e t a t i p o B es la que pue de a l te r a r e l A D N ,
y por t an to , l a que t iene capac idad on c og é n i c a . D e b e tenerse en cuenta
la pos ib i l id ad , que s i b ien es ba ja no es desp r ec iab le , de segundas neo-
p las ias t r a s e l t r a tamie n to con r ad iote r ap ia ( sob re tod o en aque l los casos
de ma ne j o adyuvan te en los que la p r ob ab i l id ad de la rgas s upe r v ivenc ias
es a lta , como en e l c as o d e l cáncer de mama , r ec to y próstata) .
Tabaco
E l p r i n c i p a l carcinógeno amb ien ta l es la inhalación d e l h u m o d e l t a b a
co , que es la p r imera causa d e m u e r t e , e n números a b s o lu t os , e n Espa
ña . Es r espo nsab le d e un te r c io de todo s los tum ore s en va rones y de un
1 0 % d e los que apa re cen en mu j e res . Se ha dem ost r ado relación c on
e l t abaco y e l cáncer d e c a v i d a d o r a l , de lab io , de f a r inge , de la r inge ,
d e e sófago, d e p u l m ó n , d e p án c r e as , d e h í g ad o , d e e s t ómag o , de r iñon,
de ve j iga y de cé rv ix .
Se cons ide r a qu e la fo r ma de cons um o meno s pe l ig rosa de l t ab aco es
f u m a r en p ip a , mien t r as que la más pe l ig rosa son los c iga r r i l lo s ( e l cá n
ce r de lab io es , s in emba rgo , más f r ecuen te en los que fuman en p ipa ) .
La relación en t r e e l t abaco y e l cáncer s igue una relación l i n e a l , d e f o r
m a q u e a m a yo r c on s u m o , m a yo r f r e c u e n c i a d e c á n c e r . L o s f u m a d o r e s
p a s i v os m u e s t r a n también un r iesgo mayor de cáncer q u e l o s n o c on v i
v i e n t e s c on f u m a d o r e s ( u n 2 5 % m á s e n e l cáncer d e pulmón r e spec to a
l o s s u j e t o s n o f u m a d o r e s ) . C u a n d o s e p r od u c e e l a b a n d on o d e l hábito
t ab áq u i c o , s e r educe e l r ie sgo de fo rma impor tan te después de 10 -15
años . E s tema de con t rove r s ia s i l l ega a igua la r se e l r ie sgo de con t r ae r
cáncer d e pulmón d e u n n o f u m a d o r ( M IR 0 1 - 0 2 , 2 8- MP ) .
Alcohol
E l a l c oh o l actúa c o m o cocarcinógeno de l t abaco en los c as os de cá n
ce r de boca , f a r inge , la r inge y e sófago . También s e a soc ia a hepa toca r
c i n om a y a cáncer d e m a m a .
Dieta
Los factores que in f lu ye n en la diet a son los s igu ient es :
• C r a s a s : l a s g rasas sa tu radas han s ido r e la c ionadas fundamenta l
m e n t e c on e l cáncer c o l o r r e c t a l y c on e l cáncer d e m a m a .
• V i t a m i n a s : l a v i t aminas A , C , y E s e h a n m os t r a d o c om o p r o t e c t o r a s
f r en t e a la s neop las ia s . Se ha encon t r ado que e l e f ec to de l t abaco
sobre e l desa r ro l lo de cáncer d e pulmón e s an tagon izado por la
v i t a m in a A . Parece también que los r e t ino ides podrían d i s m in u i r e l
número de segundas neop las ia s después de habe r t r a tado un cáncer
de cabeza o de cue l lo . No obs tan te , no ex is te una ev idenc ia cientí
f i c a sólida q u e d e m u e s t r e e l e f e c t o p r o t e c t o r d e d i c h a s v i t a m in a s .
• A h u m a d o s : s e h a n r e l a c i on a d o c on e l cáncer d e e s tómago.
• D i e t a r i c a e n c a l c i o : podría d i s m i n u i r el r i e s g o d e cáncer d e c o l on .
• O b e s i d a d : s e ha r e la c ionado con un aumento en e l número d e c á n
c e r e s d e vesícula b i l i a r , c o l o n , e n d o m e t r i o y c o n l o s p o s m e n o p á u -
s icos de mama .
Exposición ocupacional
• C l o r u r o de v i n i l o : a n g i o s a r c o m a h e p á t i c o .
• A m i n a s a r o m á t i c a s : ve j iga .
B e n c e n o : L M A ( l e u c e m i a mielocítica aguda ) .
• Asbe s t o : p u l m ó n , m e s o t e l i o m a .
• Polvo d e m a d e r a : fosas nasales.
• H i d r o c a r b u r o s a r o m á t i c o s : e s c r o t o .
Factores h ormonales
• D i e t i l e s t i l b e s t r o l ( e mb a r a z o ) : cáncer d e células c la ras vagina l (h i jas ) .
• E m ba r a z o : d isminuye e l r ie sgo de cáncer de ova r io y si se p ro duc e e ne d ad e s t e m p r a n a s , también e l de mama .
• M e n o p a u s i a tardía y m e n a r q u ia p r e c o z : cáncer d e m a m a , e n d o m e
t r i o y o v a r i o .
• Multiparidad y re l a c i on e s se xu a l e s p r om i s cu a s : cáncer d e cé rv ix .
• A n d r ó g e n o s : cáncer d e próstata.
• Estrógenos posmenopáusicos ( terapia sust itut iva s in progestágenos):
cáncer d e ú te ro .
Fármacos
• A g e n t e s a lq u i l a n t e s : L M A y cáncer de veg iga .
• I n m u n o s u p r e s o r e s c om o l a c i c l o s p o r i n a o lo s c o r t i c o id e s : L N H ( l i n -
f o m a n o H o d g k i n ) .
1 0
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p a r e c e d i s m i n u i r e i r i e sgo d e c án c e r d e c o l o n y m a m a
( M I R 0 2 - 0 3 , 4 1 - M P ) .
biológicos
l i n f o m a d e B u r k i t t , c án c e r d e cavum.
y V H C : h e p a t o c a r c i n o m a .
Oncología m édica y Paciente t e rmina l
• P a p i l o m a v i r u s : c án c e r d e c é r v i x (M I R 0 6 - 0 7 , 1 75 - G C ) , v u l v a , an o y
t u m o r e s d e c a b e z a y c u e l l o . P r i n c i p a l m e n t e lo s t i p o s 16 y 18 ( o c a
s i on a n e l 7 0 - 7 5 % de los t u m o r e s de cé rv ix ) .
• H TL V - I : l e u c e m i a de cé lu las T de l a d u l t o .
• V I H : L N H , s a r c o m a d e K a p os i .
• H . py l o r i : c án c e r d e e s t ómag o (M I R 0 9 - 1 0 , 2 2 6 - D G ) .
• S c h is t o s om a h a e m a t o b iu m : a d e n oc a r c i n om a v e s i c a l .
• C l o n o r c h i s s i n e n s i s : c o l a n g i o c a r c i n o m a .
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Oncología médica y Paciente te rm inal
04TRATAMIENTO F A R M A C O L Ó G I C O EN O N C O L O G Í A
Orientación
MIRAspectos esenciales
Tema poco preguntado.Importancia de los nuevosagentes ant i tumorales ya que
desde h a c e unos años han
empezado a p reguntar los.
La her ramienta fundamentaldeben ser los D e s g l o s e s .
p f ] Los a l q u i l a n t e s a c t ú a n en c u a l q u i e r p a r t e d e l c i c l o c e l u l a r . P u e d e n p r o d u c i r s e g u n d a s n e o p l a s i a s , e s t e r i l i d ad
y m i e l o s u p r e s i ó n .
0 La c i c l o f o s f a m i d a es un t ó x i c o u r o t e l i a l , que p u e d e p r o d u c i r c i s t it i s h e m o r r á g i c a y c a r c i n o m as u r o t e l i a l e s .
0 El m e l f a l á n es el a l q u i l a n t e más l e u c e m ó g e n o . Se u t i l i z a en el m i e l o m a m ú l t i p l e a s o c i a d o a p r e d n i s o n a .
El c i s p l a t i n o es el a l q u i l a n t e más n e f r o tó x i c o y e m e t ó g e n o .
0 El m e t o t r e x a t o es m i e l o s u p r e s o r , ya que i n h i b e una e n z i m a i m p l i c a d a en el m e t a b o l i s m o d e l á c i do f ó l i c o .
0 La i n d i c a c i ó n más i m p o r t a n t e d e l 5 - f l u o r u r a c i lo es el c á n c e r c o l o r r e c t a l .
0 La b l e o m i c i n a p r o d u c e n e u m o n i t i s i n t e r s t i c i a l .
0 La v i n c r i s t i n a , el o x a l i p l a t i n o y el p a c l i t a x e l , c a r a c t e r í s ti c a m e n t e p r o d u c e n n e u r o t o x i c i d a d .
0 Las a n t r a c i c l i n a s y el t r a s t u z u m a b s o n c a rd i o tó x i c o s .
[ T o | Los n u e v o s t r a t a m i e n t o s b i o l ó g i c o s p u e d e n u t i l i z a r s e en c o m b i n a c i ó n con la q u i m i o t e r a p i a p o r p r e s e n t a r un
p e r f i l de t o x i c i d a d d i f e r e n t e . E s t án r e v o l u c i o n a n d o el m u n d o de la o n c o lo g í a .
4 . 1 . Introducción
P r e g u n t a s
- M I R 0 9 - 1 0 , 12 7
En la ú l t ima d é c ad a , el a r s e n a l t e r ap é u t i c o en o n c o l o g í a ha e x p e r i m e n t a d o un i m p o r t a n t e a v a n c e d e b i d o , en
g r a n m e d i d a , al m e j or c o n o c i m i e n t o de la b i o l og í a m o l e c u l a r y de las v í a s de s e ñ a l i z a c i ó n c e l u l a r e n c a r g a d a s
d e la p r o l i f e r a c ió n , a p o p t o s i s , n e oan g i og é n e s i s y o t ros p rocesos v i ta les en el d e s a r r o l l o n e o p l á s i c o .
Se c u e n t a c o n más a r m a s t e r ap é u t i cas c o n d i f e r e n t e p e r f i l de t o x i c i d a d y d i s t i n t o m e c a n i s m o , lo q u e ha p e r m i t i
d o su c o m b i n a c ió n , a l t e r a n d o en un n ú m e r o no d e s p r e c i a b l e de neop las ia s su cu r so na tu ra l , in c luso l lega ndo ac o n v e r t i r a a lgunas de e l l as en e n f e r m e d a d e s c r ón i c as ( u n c l a r o e j e m p l o es la l e u c e m i a m i e l o i d e c r ón i c a (LMC)
P h i l a d e l p h i a p os i t i v a y el u s o de i m a t i n i b ) .
A lo l a r g o de t o d o e s te cap í tu lo se van a d es a r r o l l a r b r e v e m e n t e los f á r m a c o s más i m p o r t a n t e s de c a d a g r u p o
f a r m a c o l ó g i c o , de f o r m a que p e r m i t a n t e n e r una i d e a g l ob a l de los e l e m e n t os con los que c u e n t a el on c ó l og o
en su p rá c t i ca c l ín i ca h a b i t u a l .
Es tos fármacos se p u e d e n d i v i d i r de la s igu ien te mane ra :
• Q u i m i o t e r á p i c o s o c i tostát icos .
• T e r a p i a s h o r m o n a l e s .
• T e r a p i a s b i o l óg i c as .
N o se d e b e o l v i d a r que un p i l a r f u n d a m e n t a l en la t e r a p i a on c o l óg i c a es la r a d i o t e r a p i a , c om e n t a d a de f o r m as om e r a en el Capítulo I, Apartado 1.8. Fundamentos de la radioterapia, c e n t r án d os e a h o r a e xc l u s i v a m e n t e en
e l t r a t a m ie n t o f a rmac o l óg i c o .
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Oncología médica y Paciente termina)
Principios básicose la quimioterap ia
t u m o r a l e s n o s iguen u n c r e c im i e n t o e xp o n e n c i a l s i n o g om -
en e l que l a razón de c r e c im i e n t o d e c l i n a t a n t o c om o la
c r e c e ( e s dec i r , p r esen ta u n c r e c im i e n t o i n i c i a l e l e v a d o ir d i s m i n u y e n d o s egún a u m e n t a s u t amañ o ) .
de l a q u i m i o t e r a p i a e s l a d e s t ru c c i ón d e l a s
p r o l i f e r a t i v a s m e d i a n t e d i f e r e n t e s m e c a n i s m o s
l a a l t e r a c i ón d e p r o c e s o s m e t a b ó l i c o s , d e l A D N , d e l A R N y
la s íntes is p r o t e i c a . D e b i d o a esta a c c i ó n general p o c o e s p e c í
se o c a s i o n a la m u e r t e d e a q u e l l a s c é l u l as s an as c o n u n a l to
( e p i t e l i o s , f o l í c u l o s p i l o s o s , c é l u l a s h e m a -
e tc . ) .
d i f e r e n t e s m e c a n i s m os de acc ió n de los c i tos tát i cos ,
mú l t i p l e s e s q u e m a s d e p o l i q u i m i o te r a p i a q u e i n c l u ye n v a r i a s
d e l c i c l o c e l u l a r , c on l a i n t e n c i ón d e a b a r c a r e l m a y o r n ú m e r o d e c é l u l as t u m o r a l e s , p u e s t o q u e l a d e s t ru c c i ón c e l u l a r p o r
u n a c i n é t i c a d e p r i m e r o r d e n , es d e c i r ,
u n p o r c e n t a j e f i j o d e c é l u l as , p e r o n o t od a s . L a m a y o r p a r t e
lo s agen tes an t i n e op l ás i c os s on más e f i c ac e s s o b r e l as cé lu la s qu e
d i v i d i e n d o q u e s o b r e l as que es tán en r eposo . Ex is te u n a
in ve r sa en t r e e l n ú m e r o i n i c i a l d e c é l u l as (mas a t u m o r a l ) y
c u r a b i l i d a d .
de l ciclo celular
• F a s e S : se s in te t iza e l A D N .
• F a s e G2: p e r i o d o p r emi tót i co , en e l qu e con t inúa l a s ín tes i s de AR N
y de p rote ínas .
• F a s e M : fase de l a m i t o s i s , a l f i n a l d e l a q u e t i ene luga r la div is ión
ce lu la r .
L a d u rac i ón d e l c i c l o c e l u l a r v a r í a , d e u n t i p o c e l u l a r a o t r o , en un
a m p l i o r a n g o q u e osc i la en t r e 16 y 2 6 0 horas .
L os fá rmac os q u i m i o t e r áp i c os s e p u e d e n d i v i d i r , según sea su a c t i v i d a d
s ob r e l a c iné t i ca c e l u l a r , en los s igu ien tes t i p o s : fa s e - e s pe c í f i c o s ( a c
t ú an ú n i c ame n t e s ob r e u n a f ase d e t e r m in a d a ) o n o e s pe c í f i c o s de f a s e
( a c t ú an , p o r t a n t o , s ob r e u n m a y o r número de cé lu las ) .
La p r i n c i p a l l imi tac ión de l a dos is y de l i n t e r v a l o d e ad mi n i s t r ac i ón d e
l a q u i m i o t e r a p i a es la t o x i c i d a d s i s t émica . Existen esquemas d e dosis
densas ( a cor tan e l in te r va lo en t r e dos is ) y a ltas e n d e t e r m i n a d o s t u m o
re s y p a c i e n t e s (e n gene ra l j ó v e n e s , c on u n a b u e n a s i tuac ión basa l ,
s i n c om or b i l i d a d e s ) q u e h a n d e m o s t r a d o s e r más e f i cace s qu e los es
q u e m a s t r a d i c i on a l e s . Es i m p o r t a n t e , a s u v e z , e n t e n d e r e l c o n c e p t o
(en tumores sól idos) de las a ltas dosis d e q u i m i o t e r a p i a c o n p o s t e r i o rt r a s p l a n t e au tó logo de médu la ósea ( u t i l i z a d o p r i n c i p a l m e n t e e n t u m o
res d e c é l u l as g e r m in a l e s y s a r comas r e f r a c ta r ios a va r ia s l í neas de t r a
t a m i e n t o ) , en los qu e la rea l i zac ión d e l t r a sp lan te n o es p o r u n de fec to
en l a mé d u l a , s ino para superar antes l a fase de ap l a s i a m a n t e n id a q u e
g e n e ra r í an u n as dos is t a n a ltas de c i tos tát i cos .
4.3. Tipos de quimioterap ia
de l c i c l o c e l u l a r son l as s igu ien tes ( F igu ra 2 ) :
C1: p e r i o d o po smi tót i co en e l qu e ca da cé lu la c o m i e n z a su
c r e c i m ie n t o . T i e n e l u g a r l a s ín tes i s de ARN y de p rote ínas . Se en
c u e n t r a e n e q u i l i b r i o con l a fase de r e p os o G 0 .
L os d i f e r en tes t ipos d e q u i m i o t e r ap i a están e s t r u c t u r a d os en func ión de l
agen te q u i m i o t e r áp i c o q u e s e p a u t e e n c ad a oc as i ón . A c on t i n u ac i ón
se des cr ibe n estos agentes .
Agentes alquilantes
Mitos is
(La célula se divide)Comienzo del ciclo
La célula seprepara paradividirse
La célulareplica suADN
La célula se agranda
y fabrica n uevas proteínas
La célula se GOdetiene
Punto de res t r i cc ión
La célula dec ide si debe
o no seguir el ciclocelular
F igura 2. Fases d e l c i c l o ce lu l a r
C o n s i t u y e n e l g r u p o d e a n t i
n e o p l á s i c o s m á s u t i l i z a d o s . Se
u n e n m e d i a n t e e n l a c e c o v a l e n -
te a l n i t rógeno de l a g u a n i n a de l
A D N , a lt e r a n d o l a t r an s c r i p c i ón
y l a r e p l i c a c i ó n d e l m i s m o . Por
es t e m e c a n i s m o , son c i totóx i-
c os , c a r c i n og é n i c os y mu t ag é -
n i c o s . A f e c t a n a c é l u l as q u e e s
tán en c u a l q u i e r f a s e d e l c i c l o
c e l u l a r .
A l a r g o p l a z o p u e d e n p r od u c i r
a z oos p e r m ia y a m e n o r r e a p o r
at ro f i a ovár i ca en l as mu je res ,
a s im i s m o , i n d u c e n l a apar i c ión
de leucemias mie lob lás t i cas en
el 2 % d e l os casos, c if ra q u e a u
m e n t a s i se añade r ad iote rap ia
a l t r a tamien to . El p r i n c i p a l e f e c
t o adve r so e s l a mie losupres ión ,
dos is-depend ien te . S o n m u y e m é
t i cos .
1 3
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Ma n u a l CTO de Me d i c i n a y C i rugía, 8.a ed i c ión
Los agen tes a lqu i lan tes se d i v i d e n en c i n c o f a m i l i a s , que s o n :
• M o s t a z a s n i t r og e n a d a s : c i c l o f o s f a m id a , i f o s f a m id a , m e c lo r e t a m in a ,
c l o r a m b u c i l y me l f a l án .
• E t i l a m i n a s : t i o t e p a .
• A l q u i l s u l f o n a t o s : busu l fán .
• N i t r o s u r e a s : c a r m u s t i n a , l om u s t i n a , e s t r e p t oz oc in a .
• T r i a c i n a s : d a c a r b a c i n a .
Alquilsulfonatos
• B u s u l f án : su uso p r i n c i p a l son los s í n d rome s m i e l op r o l i f e r a t i v o s
c rón i c os y el a c o n d i c i o n a m i e n t o p a r a el t r a sp l a n t e m e d u l a r en la
l e u c e m ia y el m i e l o m a . En su t ox i c i d a d d e s t a ca la ap la s ia med u la r
( p o r d a ñ o a la cé lu la m a d r e ) , la f i b r o s i s p u l m on a r p r og r e s i v a , el
s í n d rome p s e u d o a d d i so n , las cataratas y las c on v u l s i on e s .
Mostazas nitrogenadas Nitrosureas
R E C U E R D A
L a c i c l o f o s f a m i d a se u t i l i z a muy
f r e c u e n t e m e n t e p a r a la g r a n u l o -
ma t o s i s de W e g e n e r .
C i c l o f o s f a m i d a : es un an t i n e op l ás i c o de m u y a m p l i o e s p e c t r o , s i e n
d o u t i l i z a d o en el t r a t a m i e n t o de: neop las ia s h e mat o l óg i c as ( tanto
l e u c e m ia s c om o l i n f om a s ) , c á n c e r de m a m a , c án c e r m i c roc í t i c o de
p u l m ó n , s a r c om a s , n e u r ob l a s t o m a y r e t i n o b l a s t o m a , así c o m o en
e l a c o n d i c i o n a m i e n t o de d e t e r m in a d os t r a s p l an t e s de médu la ósea .
C om o a g e n t e i n m u n os u p r e s o r , es de e l e c c i ón en el l u p u s , en las
vascu l i t i s nec rot izan tes , en el r e c h a z o de t r a sp lan tes , en la a r tr i t is
r e u m a t o i d e y en las c i t op e n i a s i n m u n i t a r i a s .
Su e f ec to secunda r io más ca-
_ racterís t ico es la c is t i t is hemo-
rrágica ( 5 - 1 0 % ) que se p r e v i e
ne con h i p e rh i d r a t ac ión y con
la admin is t rac ión de MESNA;
ad e más de la mie losupres ión ,
ot ros e fectos son la p i g m e n t a
c ión cu tánea y de uñas , la a l op e c i a y la e s tomat i t i s , la in su f ic ienc ia
g on a d a l y el s í n d rome de s ec rec ión inadecuada de h o r m o n a a n t i d i u
rét ica. Se p u e d e a d m in i s t r a r p o r vía o r a l ( b i od i s p on i b i l i d a d del 90% )
y p o r vía venosa .
I fos famida : es un aná logo de l fá rma co an te r io r q u e se e m p l e a en n e o
plas ias test icu lares (germinales) y sarcomas. Es neu rotóx ico (de f o rma
revers ible) y más u rotóxico (cistitis hemorrág ica) que la c i c lo fos famida .
M e c l o r e t a m i n a : i n d i c a d a en la e n f e r m e d a d de H od g k i n ( f o r m a p a r t e
d e l MOPP) , en la m i c os i s f u n g o id e (de uso t óp i co ) y co mo agen te
esc le rosan te in t r ap leu ra l . Está c on t r a i n d i c a d a en el e m b a r a z o . Es un
f á r m a c o que p r o v o c a la ap a r i c i ón de ves í cu las si se extravasa y es
m ie lo s u p r e s o r . En desuso en la a c t u a l i d a d .
C l o r a m b u c i l : p o s e e b i o d i s p o n i b i l i d a d o r al d e l 1 0 0 % . Se e m p l e a en el
t r a t a m i en t o de s índromes l i n f op r o l i f e r a t i v o s c o m o la l e u c e m ia l infá
t i c a c rón ica o la m a c r o g l o b u l i -
n e m ia de W a l d e n s t r ó m . P u e d e
p r o d u c i r : e rupc ión cu tánea,
n e u m on i t i s i n t e rs t i c i a l , n e u r o
pat ía peri fér ica y h e p a t ox i c i -
d a d , a d e m á s del resto de e f ec
tos secunda r ios de los agentes
a lqu i lan tes . Es hepatotóx ico .M e l f a l á n : u t i l i z a d o en el t r a t a m i e n t o del m i e l o m a mú l t i p l e , y en
e l a c o n d i c i o n a m i e n t o de t r a sp lan tes de m é d u l a pa ra neop las ia s
só l idas . T i e n e t ox i c i d a d a c u
m u l a d a en las c é l u l as p l u r i -
p o t e n c i a l e s (stem) y es el que
c on m a yo r f r e c u e n c i a p r od u c e
leucemias secunda r ia s y s ín
d r o m e s m i e l od i s p l ás i c os .
| R E C U E R D A
T a n t o la LLC c o m o la m a c r o g l o -
b u l i n e m i a de W a l d e n st r ó m p r o
d u c e n a d e n o p a t í a s , a d i f e r e n c i a
d e l m i e l o m a m ú l t i p l e .
R E C U E R D A
En el m i e l o m a m ú l t i p l e , sue l e
c o m b i n a r s e m e l f a l á n + p r e d n i
sona .
Etilaminas
• T i o t e p a : se u t i l i z a en el c á n c e r s u p e r f i c i a l de v e j i g a en in s t i l a c ionesves ica les , y en d e r r a m e s p e r i c á rd i c os y p l e u r a l e s m a l i g n os de f o r m a
l o c a l .
La s n i t rosu reas ( ca rmus t ina , semust ina y l om u s t i n a ) son muy l i p o s o l u -
b les y a t r a v iesan muy b i e n la b a r r e r a h e mat oe n c e fá l i c a , por lo que son
m u y útiles en t u m o r e s c e r e b r a l e s . O t r a s i n d i c a c i on e s s o n las s igu ien tes :
l i n f o m a s H o d g k i n , no H o d g k i n , m e l a n o m a s y t u m o r e s del SNC.
Pos e e n h e p a t o t o x ic i d a d ( 2 0 % ) , y p u e d e n p r ov oc a r n e u r i t i s óp t i c a y fa
l l o r ena l p rog res ivo .
La e s t r e p t oz oc in a es una n i t r o s u r e a que se e m p l e a en el t r a t a m i e n t o de
t u m o r e s e n d oc r i n os ( t u m o r e s de los is lotes p an c r e á t i c os y en el t u m o r
c a r c i n o id e ) .
Temozolomida
Este f á r m a c o se a d m i n i s t r a por vía o r a l . P resen ta g r a n l i p o s o l u b i l i d a d
p o r lo que a t r a v iesa la b a r r e r a h e mat oe n c e fá l i c a , s i e n d o , por e l lo ,
u t i l i z a do en t u m o r e s y metástas is del SNC ( p u e d e c om b in a r s e con la
r a d i o t e r a p i a h o lo c r a n e a l ) . T a m b i é n se e m p l e a en el t r a t a m ie n t o del
m e l a n o m a . C o m o t o x i c i d a d e s más f r ecuen tes hay que des taca r la he-
mat o l óg i c a , n áu s e as , v ómi t os , d i a r r e a y astenia .
Compuestos de p lat ino
(cisplatino, carboplat ino y oxaliplatino )
L os c o m p u e s t o s de p l a t i n o son los ú n i c os meta les pesados que se u t i l i
z a n c om o a n t i t u m o r a l e s . Se u n e n m e d i a n t e e n l a c e c o v a l e n t e al A DN y
a las p rote ínas nuc lea res . Sus i n d i c a c i on e s son mú l t ip les (cá nce r testi-
c u l a r , p u l m o n a r , de m a m a , d i g e s t i v o s, g e n i t ou r i n a r i o s , l i n f om a s , e t c . ),
e m p l e á n d o s e en c as i t od os los ti p os t u m o r a l e s en a l g u n a de sus l íneas .
D e n t r o de sus e f ec tos sec unda r io s se pue de des taca r :
• El c i s p l a t i n o se a c u m u l a en las c é l u l as tubu la res r ena les p r o d u
c i e n d o un f r a caso r ena l agudo . P a r a e v i t a r l o , se h i d r a t a a b u n d a n t e
m e n t e al p a c i e n t e y se le a d m in i s t r a m a n i t o l p a r a f o r z a r la d iu res is .
T a m b i é n p u e d e p r ov oc a r i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ón i c a (por lo que esf u n d a m e n t a l m e d i r el a c l a r a m i e n t o de c r ea t ina an tes de su uso).
A d e m á s , p r od u c e s o r d e r a , neu ropat í a pe r i fé r i ca y t ubu lopat í a r ena l .
Es el an t i n e op l ás i c o más e me t óg e n o , s i e n d o carac te r í s t i ca la emesis
r e t a r d a d a que pu ede du ra r has ta c inc o o se is días desde su a d m i
n is t rac ión . D e s d e h a c e u n os añ os , se d i s p o n e de un n u e v o f á r m a c o
an tagon is ta de los r e c e p t o r e s de la n e u r o c i n i n a 1 ( i n v o lu c r a d os en
l a pa togen ia de la e m e s is i n d u c id a p o r q u im i o t e r a p i a ) c o m o el ap re-
p i t a n t , que en c o m b i n a c i ó n con o t r o s f á rmac os c o m o el do lase t rón
( b l o q u e a d o r de la s e r o t on in a ) , se u t i l i z a en la p r o f i l a x i s de la emesis
i n d u c i d a p o r e s q u e m a s a l t a m e n t e e me t óg e n os , m e j o r a n d o s e n s i b l e
m e n t e en c o n t r o l de la m i s m a .
• El c a r b o p l a t i n o es m e n os ne f rotóx ico , p e r o más h e p a t o t óx i c o y m i e -
lotóx ico ( t ox i c i d a d l im i t a n t e de dosis ) .• El o x a l i p l a t i n o t i e n e un p o d e r ne f rotóx ico m e n o r , p e r o con m a yo r
e f e c t o n e u ro t óx i c o (es una de sus p r i n c i p a l e s t ox i c i d a d e s l im i t a n t e s
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de do s i s , p u d i en do a p a r e c e r d e m a n e r a a g u da o c rón i c a , e m p e o r a n
d o c on l o s c i c l o s s u c e s i v os d e l f á rma c o )
lo s c o m p u e s t o s d e p l a t i n o s o n m i e l o su p r e so r e s .
s a n t i m e t a b o l i t o s s o n sustanc ias q u e , d e b i d o a su s i m i l i t u d c o n c o m
a c t ú an c o m o f a l so s su s t r a t o s , i n t e r f i r i en do e n e l m e
Son a c t i va s en l a fase S (s ín tesi s de A D N ) de l c i c l o
m e t o t r e x a t o e s un análogo de l ác ido fó l i co que i n h i b e la d i h i d r o f o -
m e d i c a m e n t o q u e s e e l i m i n a s ó l o p o r v ía r en a l y n o l o h ac e
r d i á l i s i s , p o r l o q u e n o s e d e b e a d m i n i s t r a r si ex i s t e ins u f i c i enc ia
Se a c u m u l a en e l l í qu ido p l e u r a l y p e r i t o n e a l , l i b e r án d os e p o s
y c a u s a n d o t o x i c i d a d . N o p as a a l L C R , p o r l o q u e h a y q u e
i n d i c a d o e n : l e u c e m i a s l i n fob lás t i cas a g u da s , l i n f o m a s , p r o f i l a x i s
d e l a a f e c t ac i ón m e n í n g e a p o r l e u c e m i a s o c a r c i n o m a -
c o r i o c a r c i n o m a y s a r c o m a s . Es f u n d a m e n t a l m e d i r sus n i ve les
p o r s i f u e s e n e c e s a r i o r e d u c i r l o s c on e l uso de ác id o fo l í-
c u a n t o a su t o x i c i da d : p r e sen t a m i e l os u p re s i ón i m p o r t a n t e (s e res
c o n ác i d o fo l í n i c o ) , e s m u y e mé t i c o , y p r o v o c a f i b r o s i s hepát i ca
n e f r o t o x i c i d a d y m u c o s i t i s g r a v e . En la adm in is t rac ión in tra-
d e l o s p a r e s c r an e a l e s y e n c e
d e s m i e l i n i z a n t e . La t o x i c i d a d h e mat o l óg i c a y d i g es t i v a son
d e dos i s .
se u t i l i z a en la a r t r i t i s r eu m a t o i de de fo r m a n t e .
Oncología médica y Paciente t e rm i n a l
• C l a d r i b i n a ( 2 - c lo r o d e s o x i a d e n o s i n a , 2 - C D A ) : se e m p l e a en e l t r a t a
m i e n t o de la t r i c o l e u c e m i a .
• G e m c i t a b i n a : h a y q u e destaca r su t o x i c i d a d h e mat o l óg i c a ( p r i n c i
p a l m e n t e e n f o r m a d e t r o m b o p e n i a ) . M u y u t i l i z a d a e n c o m b i n a c i ó n
o e n m o n o t e r a p ia e n c án c e r d e p u l món , p án c r e as , o v a r i o , v ía b i l i a r
y l i n f o m a s .
A n á l o g o s d e l a s p u r i n a s
( f lu d a r a b i n a , p e n t o s t a t i n a , c la d r i b i n a , 6 - m e r c a p t o p u r i n a , t i o g u a n i n a )
• F l u d a r a b i n a : aná lo go d e l a a den o s i n a , de r i v a d o d e l a n t i v i r a l v i da r a -
b i n a ( A RA - A ) . S e e m p l e a e n s í n d rome s I i n f o p ro l i t e r a t i v o s c r ón i c os
( l e u c e m i a l i n fáti ca c ró n ica , l i n f o m a n o H o d g k i n d e b a j o g r a do ) y la
m a c r o g l o b u l i n e m i a d e W a l d e n s t ró m. E s n e u ro t óx i c o ( 2 0 % ) , m i e -
lotóx ico e i n m u n o s u p r e s o r , a u m e n t a n d o e l r i esgo d e i n f e c c i o n es
o p o r t u n i s t a s . P u e d e p r o v o c a r a n e m i a h e mo l í t i c a a u t o i n m u n i t a r i a .
• P e n t o s t a t i n a ( 2 - d e s o x i c o f o r m i c i n a ) : aná logo de l a a den o s i n a . E s i n
h i b i d o r de la a den o s i n desa m i n a sa . Su s p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n es son
l a t r i c o l eu c em i a y los s índrom es l i n f o p r o l i f e r a t i v o s c r ón i c os T ( l i n
f o m a s y l eu c em i a s ) . Es un p o t e n t e in m u n o s u p r e s o r . Es hepatotóx ico
y p ro v o c a t o x i c i d a d g a s t r o i n t e s t i n a l .
6 - m e r c a p t o p u r i n a : i n t e r f i e r e en l a fo rmac ión de ác idos guan í l i co y
ad e n í l i c o . S e u t i l i z a en las fases de m a n t e n i m i e n t o d e l t r a t a m i en t o
de la l eu c em i a l i n fob lás t i ca a g u da y de la l e u c e m i a p romi e l oc í t i c a .
P r o d u c e h ep a t o t o x i c i da d ( n ecro s i s c e l u l a r y c o les t as i s i n t rahepát i -
c a ) , eo s i n o f i l i a y p a n c r ea t i t i s .
6- t i og u a n i n a : se u t i l i z a en e l t r a t a m i e n t o de las l eucem ias agudas .
T i e n e la m i s m a t o x i c i d a d q u e l a 6 - m e r c a p t o p u r i n a .
P e m e t r e x e d
Se c o m p o r t a c o m o u n a a n t i f o l a t o m u l t i d i a n a q u e e j e r c e s u ac c i ón me
d i a n t e l a inh ib i c ión de mú l t ip les en z i m a s , en t r e las que se en c u en t r a la
t imid i l a to-s in te t asa . Su v ía de administ rac ión es la en do v en o sa . S e e m
p l e a p r i n c i p a l m e n t e e n c o m b i n a c i ó n c o n p l a t i n o o e n m o n o t e r a p i a e n
el c án c e r d e p u l món . C o m o t o x i c i da des m ás f recuentes des ta can las s i
gu ientes : l a hemoto lóg ica , l a d igest i va y la astenia. Es n e c esar i o a dm i n i s
t ra r , du rante su u t il i zac ión , t r a t a m i en t o con ác ido fó l i co y v i t a m i n a B |2 .
á l o g o s d e l a s p i r i m i d i n a s
C i t a r a b i n a ( A R A - C ) : su ind icac ión p r i n c i p a l son l as l eu c em i a s m i e -
l o ides agudas . T a m b i é n s e u t i l i z a en las l eu c em i a s l infoblást icas
a g u d a s y c o m o seg u n da l í nea en l i n f o m a s . La mie losupres ión , los
vómi tos y l a es tomat i t i s s o n i m p o r t a n t e s . A d e más e s n e u ro t óx i c o
( c e r eb e l o y neu ropat í a pe r i fé r i ca ) y hepatotóx ico ( i c t e r i c i a colestás i-
ca) .
5- f l u o rou r a c i l o (5- F U ) : i n t e r f i e r e la s íntes is de t i m i d i l a t o . Su p r i n c i
p a l i nd i cac ión es e l cánce r c o l o r r e c t a l . En e l gás t r ico , esofág ico y en
e l d e m a m a , t amb i é n s e u t i l i z a . E l ác ido fo l ín i co a u m e n t a su a c t i v i
d a d . Ex i s te c o m e r c i a l i z a d o u n p r o f á r m a c o o r a l l l a m a do c a p ec i t a b i
na, d e a m p l i o u so en l a p r ác t i ca c l ín i ca p or la m a yo r c o m o d i d a d e n
su ad mi n i s t r ac i ón .
En c u a n t o a su t o x i c i d a d , p r o d u c e m i e l os u p re s i ón y t o x i c i da d g a s
t r o i n t e s t i n a l , c o n e s t o m a t i t i s y d i a r r e a . Se ha d e s c r i t o u n s í n d romede i squ em i a m i oc á rd i c a y a t a x i a c e r eb e l o sa . La c a p e c i t a b i n a p r e
sen t a c o m o e f e c t o carac te r í s t i co e l s índrome m a n o - p i e ( do l o r , h i n
c h a z ó n , a d o r m e c i m i e n t o , c o s q u i l l e o o e n r o j e c i m i e n t o , e i n c l u so
les iones ampo l losas ) .
Alcaloides de or igen vegetal
A l c a l o i d e s de l a v i n c a
( v i n c r i s t i n a , v i n b l a s t i n a , v i n o r r e l b i n a y v i n f l u n in a )
L os a l c a l o i des de l a v i n c a i m p i d e n l a f o rm ac i ón d e m i c ro t ú b u l os ,
un iéndose a l a t u b u l i n a e i n h i b i e n d o s u p o l i me r i zac i ón ; c on e l l o a l
t e r a n la meta fase en e l p r o c e s o de d i v i s ión c e l u l a r . A d e m á s i m p i d e n
la s ín tes i s de ARN . Se u t i l i z a n e n : l eu c em i a s l i n fob lás t i cas a g u da s , e n
l o s l i n f o m a s n o H o d g k i n y H o d g k i n y en e l m i e l o m a mú l t ip le . La v i n
c r i s t i n a se e m p l e a c o m o i n m u n o s u p r e s o r e n c i t o p en i a s i n m u n i t a r i a s y
en e l t u m o r d e W i l m s . La v i n b l a s t i n a s e usa , adem ás , en e l cánce r de
test ícu lo y de m a m a . La v i n o r r e l b i n a se u t i l i z a en e l cánce r de m a m a ,
d e p u l món y d e o v a r i o . La v i n f l u n i n a es e l a l c a l o i d e de l a v i n c a más
m o d e r n o , e mp l e án d os e e n l a a c t u a l i d a d e n e l c án c e r d e v e j iga .
La p r i n c i p a l t o x i c i d a d de l a v i n c r i s t i n a e s l a neu ropat í a pe r i fé r i ca y au
t o n ó m i c a . A d e m á s p u e d e p r o v o c a r s í n d rome d e s e c r e c i ón i n a dec u a da
d e A D H y m i e l o t o x i c i d a d . La v i n b l a s t i n a o c a s i o n a h e p a t o t o x i c i d a d y
f o t o sen s i b i l i d a d , a u n q u e es m e n o s neu rotóx ica .
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7/22/2019 CTO 01 ANESTESIOLOGIA,ONCOLOGIA Y PACIENTE TERMINAL.pdf
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Ma n u a l CTO de Me d i c i n a y C i rug ía , 8 . a edic ión
T a x a n o s (doce t a xe l y pa c l i t a xe l )
L os t axanos a l te r an l os mic ro túbu los ( los f i j an ) . A m p l i a m e n t e u t i l iz a d o s
en on c o l og í a , d e s t a c a n d o s u u so e n e l c án c e r d e p u l mó n , d e o v a r i o ,
d e m a m a . En t re sus e f ec tos adve r sos des tacan la s r e a c c i on e s d e h i p e r -
s e n s i b i l i d a d , l a neu ropat í a pe r i fé r i ca ( s ob r e t od o c o n el p a c l i t a xe l ) , las
a r r i t m i a s c a rd í ac as ( b l o q u e o A - V y t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r ) , la m i e l o -
t o x i c i d a d , lo s e d e m a s e n m i e m b r os i n f e r i o r e s ( d oc e t a xe l ) y e l s índrome
d e f u g a c a p i l a r ( d oc e t a xe l ) . R e c i e n t e m e n t e se ha c o m e r c i a l i z a d o u n a
f o r m a d e p a c l i t a xe l u n id o a l a a l b ú mi n a ( n a b - p a c l i t a xe l ) q u e mues t r am a yo r e f e c t i v i d a d y p r e s e n t a m e n o r t o x i c i d a d .
Inhibidores de la topoisomerasa
E p i p o d o f i lo t o x i n a s ( e t o p ó s i d o , t e n o p ó s i d o )
Es tos fármacos i n h i b e n la t o p o i s o m e r a s a I I , e n z i m a q u e r e p a r a e l A D N .
E l e topós ido (VP-16) se e m p l e a e n l i n f om a s n o H o d g k i n , en e l cánce r
t e s t i c u l a r , d e o v a r i o , de pu lmón y en l as l e u c e m ia s m ie l o i d e s . El t e n o-
póxido se u t i l i z a en e l t r a t a m i e n t o d e l e u c e m ia s l i n fob lás t i cas . P r o d u
c e n i n t e n s a l e u c op e n i a y r e a c c i on e s d e f i e b r e , h ipotens ión y b r o n c o s
p a s m o .
A n t r a c i c l i n a s
(doxo r ru b i c i n a , d a u n o r r u b i c i n a , ida r r u b i c i n a , e p i r ru b i c i n a )
Se c la s i f i can t ambién c o m o ant ibiót icos a n t i t u m o r a l e s . Ac túan i n h i b i e n d o
la t op o i s om e r a s a I I . Se e m p l e a n e n neop las ia s hemato lóg icas y en otros
m u c h os t u m o r e s ( p . e j . , c án c e r d e m a m a , s a r c om a , c án c e r d e ova r io ) .
Su p r inc ipa l e f ec to adve r so es la c a r d i o t o x i c i d a d , q u e p u e d e se r aguda
( a r r i tmias , pe r i ca rd i t i s , m ios i t i s ) o c rón ica i r r eve r s ib le (depend ien te de la
dos is a cumu lada ) c o n i n s u f i c i e n c ia c a rd í ac a r e f r a c ta r ia , que se p o t e n c i a
c o n la c i c l o f o s f a m id a , la r a d i o t e r a p i a y e l t r a s t u z u m a b . A d e m á s p r od u c e n
mie losupres ión , e s tomat i t i s y a lopec ia in tensa . S on f á rmac os mu y ves i
cantes; con l a ext ravasac ión p u e d e n p r od u c i r n e c ro s i s cu táneas . Existen
f o r m a s l i p os om a l e s q u e d i s m i n u y e n e n p a r t e la t o x i c i d a d de l fá rm aco .
I r i n o t e cán (CPT- 1 1 ) y t op o t e cán
A m b o s f á rmac os ac t ú an s o b r e la t o p o i s o m e r a s a I. Se a d m i n i s t r a n d e
f o r m a i n t r a v e n os a , e x i s t i e n d o a s u v e z u n a fo rmu l ac i ón o r a l p a r a e l
t op o t e c án . L a t o x i c i d a d m ás f r e c u e n t e de l i r inotecán es d i g e s t i v a ( p r i n
c i p a l m e n t e d i a r r e a , d e b i d o a u n s í n d rome c o l i n é rg i c o a g u d o ) y h e m a to lóg ica , s i e n d o l a más d e s t a c a b l e d e l topotecá n l a hem ato lóg ica . E l
i r inotecán se u t i l i z a e n e l c án c e r c o l o r r e c t a l , gás t r i co , g l i o b l a s t o m a
m u l t i f o r m e ( s egunda l í nea) y en e l cánce r de pu lmón , m i e n t r a s que e l
topotecán se e m p l e a en e l t r a t a m i e n t o d e l c án c e r d e p u l m ón m i c roc ít i -
co ( segunda l í nea) , de cé rv ix y de o v a r i o .
Antibióticos antitumorales
M i t o x a n t r o n a
I m p i d e l a s ín te s is d e A D N y d e A R N . E s u n f á rmac o d e s e g u n d a l íneaen la l e u c e m ia a g u d a mie lob lás t i ca , en los l i n f om a s y en e l cánce r de
prós tata . Causa c a r d i o t o x i c i d a d y n e u t r op e n i a s e v e r a .
D a c t i n o m i c i n a
I n h i b e la s íntes is de ARN. Se u t i l i z a en e l r a b d o m i o s a r c o m a , e n e l t u
m o r d e E w i n g y en e l c a r c i n o m a t ro fob lás t i co .
B l e o m i c i n a
R o m p e e l D N A . Se e m p l e a en e l t r a t a m i e n t o d e l i n f om a s n o H o d g k i n
y H o d g k i n , d e l c án c e r d e c a b e z a y d e c u e l l o y en e l de test ícu lo. Se
u t i l i z a p a r a p l e u r od e s i s e n d e r r a m e s p l e u r a l e s m a l i g n os . Su t o x i c i d a d
p r i n c i p a l es la n e u m on i t i s i n t e r s t i c ia l ( 1 0 % ) , r e l a c i on a d a c on la e d a d y
c o n la d os i s , a u n q u e t amb i é n p u e d e n a p a r e c e r r e a c c i on e s a l é rg i cas y
t o x i c i d a d m u c o c u t á n e a .
M i t o m i c i n a C
E l uso de este f á r m a c o h a q u e d a d o r e l e g a d o a los t u m o r e s d e l cana l
a n a l . C o m o e f e c t o s e c u n d a r i o ,
Q R E C U E R D A p r esen ta s í n d rome h e mo l í t i c o
En las anemias microangiopát i- ur ém ico (c on fr a caso r ena l y
cas, es de esperar la presencia ane mi a m i c roan g i op á t i c a ) .
de esquistocitos en el frotis.
Mi t r a mi c i n a ( p l i c a mi c i n a )
Se ha e m p l e a d o en la h i p e r c a l c e m i a t u m o r a l p o r q u e b l o q u e a l a acc ión
d e l a PTH s ob r e lo s os teoc las tos . Es m u y tóx ica ( m e d u l a r , r e n a l , h e p á
t i c a . . . ) .
Otros agentes
H i d rox i u r e a
I n h i b e a l e n z i m a n u c l e ó t i d o r e d u c t a s a y , p o r t a n t o , la s íntes is de
A D N . Se u t i l i z a e n e l t r a t a m i e n t o d e l o s s í n d r o m e s m i e l o p r o l i f e r a-
t i v o s c r ó n i c o s , d o n d e e s e l f á r m a c o d e e l e c c i ó n . E l p r i n c i p a l e f e c t o
t ó x i c o e s l a m i e l o s u p r e s i ó n , q u e l i m i t a la d o s i s , p e r o se r e c u p e r a
r á p i d a m e n t e a l s u s p e n d e r l a .
^ 1 R E C U E R D A I n h i b e la e n z i m a n u c l e ó t i d o -
La h idroxiurea aumenta el volu- r e d u c t a s a y , p o r t a n t o , la sín-
men corpuscular medio. tes is d e A D N
P r o c a r b a c i n a
Es un m e d i c a m e n t o u s a do m a y o r m e n t e en la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n
(MOPP) y e n m e n os o c a s i on e s en los l i n f om a s n o H o d g k i n y en los
t u m o r e s c e r e b r a l e s Es un i n h i b i d o r de la m o n o a m i n o o x i d a s a ( I M A O )
y p u e d e p r e c i p i t a r c r i s i s h i p e r t e n s i v a s c o n a l im e n t os r i c o s e n t i r a m i n a
o c on f á rmac os s i mp a t i c omi mé t i c os ( a n t i d e p r e s i v os t r i c í c l i cos ) . Con e l
e t a n o l , p r o d u c e e f e c to d i s u l f i r a m . Es carc inogén ico y neu rotóx ico ( n e u
ropat í a pe r i fé r i ca ) .
Da ca r ba c i n a
Es un a g e n te a l q u i l a n t e q u e sus t i tuye a la p r o c a r b a c i n a en e l t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n . T amb i é n s e e m p l e a en e l t r a t a m ie n t o
d e l m e l a n o m a . P r o d u c e t o x i c i d a d hemato lóg ica t ard ía y m a n t e n id a .
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Oncología médica y Paciente terminal -
e n z i m a q u e s e u t i l i z a c o m o f á r m a c o a n t i t u m o r a l . D e p l e -
lo s n ive les ext r ace lu la r es d e a s p a r a g in a , d e la q u e d e p e n d e n los
Su ind icac ión es l a l e u c e m i a l infoblást ica aguda .
p r esen ta r eacc iones d e h i p e r s e n s i b i l i d a d
( p o r d i s m i n u c i ón d e f a c tores d e c oag u l ac i ón ,r l o q u e h a y q u e m e d i r lo s n ive les d e f i b r i n óg e no ) , nec ros is hepát i ca ,
f r a caso r ena l agudo y p a n c r e a t i t i s ( 5 % ) .
f á rma c o d e s e g u n d a l ínea en las l e u c e m ia s mie lob lás t i cas .
t óx i c o p a r a la s m i t o c o n d r i a s , q u e s e e m p l e a en l a s u p r a r r e -
c a r c i n o m a s u p r a r r e n al y en e l s índrome de
e c t óp i c o .
Estrógenos (dieti lesti lbestro l y etinilestradiol)
Se u t i l i z a n c o m o an t i andrógenos en e l cánce r de p rós tata d i s e m i n a d o y
c o m o t r a t a m i e n t o p a l i a t i v o en e l de m a m a . P u e d e n f a v o r e c e r la a p a r i
c ión de card iopat í a i squémica y de t r o m b o e m b o l i s m o v e n o so .
Antiestrógenos ( tamoxifeno y to r emifeno)
Se e m p l e a n c o m o a d y u v a n t e s e n m u j e r e s p r e me n op áu s i c as c on c án c e r
d e m a m a , y c o m o t r a t a m i e n t o p a l i a t i v o de la e n f e r m e d a d metastás ica
e n m u j e r e s p r e me n op áu s i c as y p os me n op áu s i c as .
E l p r i n c i p i o a c t i vo s e une a l r e c e p t o r d e los es t rógenos y t r a b a j a c om o
un agon is ta/an tagon is ta d é b i l e n fu n c i ón d e l t e j i d o e n e l q u e s e e n
c u e n t r e n ( a n t a g on i s t a e n m a m a y h u e s o y a g on i s t a a n i v e l e n d om e -
t r i a l ) . D e b i d o a q u e l a f o r m a a c t i v a d e l t a m o x i f e n o es su m e t a b o l i t o ,
e l e n d o x i f e n o , y q u e s e r e q u i e r e p a r a e l l o u n m e t a b o l i s m o h e p á t i c o ,
se ha d e m o s t r a d o q u e l o s f á rma c os i n h i b i d o r e s de l a recaptac ión de l a
s e r o t on in a ( s ob r e t o d o , la p a r oxe t i n a ) a l t e r a n su m e t a b o l i s m o , d i s m i
n u y e n d o su e f i c a c i a .
f á r m a c o i n d u c e a la d i f e r e n c i a c i ó n y m a d u r a c i ó n d e c é lu l a s t u
P r o v o c a r e m i s i o n e s c o r t a s e n l e u c e m i a p r o m i e l o c í t i c a a g u d a
( L A M M 3 ) . C o m o e f e c t o s e
c u n d a r i o m á s l l a m a t i v o p r e -
R E C U E R D A s e n t a e l l l a m a d o s í n d r o m e d eLa t r a s l o c a c i ó n t í p i c a d e l a LA M c ., ,c . , . c. . . ,
t u s a c a p i l a r f i e b r e , i n f i l t r a d o sM 3 e s t ( 15 ; 17 ) . ° r
p u l m o n a r e s y e d e m a c u t á n e o ) .
Tratamiento endocrino
y dexametasona)
o s g l u c o c o r t i c o i d e s
se u t i l i z a n
e n c as i t o d o s
l o s t r a t a m i e n t o s
d e y d e l e u c e m i a s l i n f o i d e s ( p u e s t o q u e s o n f á r m a c o s l i n f o c i -
e x t e n d i d o ( p r i n c i p a l m e n t e la d e x a m e t a s o
a p o r s u p o t e n c i a y b a j o e f e c t o m i n e r a l o c o r t i c o i d e ) p a r a e l m a n e j o
e m ú l t i p l e s c o m p l i c a c i o n e s e n o n c o l o g í a , t a l e s c om o l e s i on e s c e
c o n e d e m a v a s o g é n i c o , a s t e n i a t u m o r a l , s í n d r o m e d e v e n a
s u p e r i o r , c o m p r e s i ó n m e d u l a r , c a r c i n o m a t o s i s p e r i t o n e a l , e t c .
su s e f e ct o s s e c u n d a r i o s m á s f r e c u e n t e s se e n c u e n t r a n e l s í n
d e C u s h i n g , i n m u n o s u p r e s i ó n , o s t e o p o r o s i s , y r e t e n c i ó n h i -
Pu e d e c au s a r a m e n o r r e a , a u m e n t a e l r i e sgo d e t r o m b o e m b o l i s m o s y
d e p a d e c e r c a r c i n o m a d e e n d o m e t r i o . R e d u c e e l r i e sgo d e m u e r t e d e
c au s a c a r d i o v a s c u l ar y e v i ta la o s t e op o r os i s .
Progestágenos
(acetato de megestro l y medroxiprogesterona)
Se u t i l i z a n en e l t r a t a m i e n t o d e l c án c e r d e m a m a , d e e n d o m e t r i o y ,
s o b r e t o d o , c om o a g e n t e s e s t im u l a n t e s d e l a p e t i t o .
Inhibidores de la aromatasa
(anastrozol, letroz ol y exemestano)
Ex is ten t r es gene rac ion es de este g r u p o d e f á rmac os , s i e n d o l os de t e r c e
ra gene rac ión los u t i l i z a d os r e a lm e n t e en la c l ín ica; a su vez se d i v i d e n
en es te ro ideos ( exemes tano) y n o
e s te ro ideos ( anas t rozo l y l e t rozo l ) .
I n h i b e n l a v ía e n z i mát i c a , q u e c o n v i e r t e l os andrógenos en es t rógenos
en lo s t e j i d o s pe r i fé r i cos , p r i n c i p a l f u e n t e de es t rógenos en l a m u j e r
p os me n op áu s i c a . E s t án i n d i c a d o s en la a d y u v a n c i a y en la fase m e t a s
t ás i ca de l cánce r de m a m a h o r m o n o s e n s i b l e e n m u j e r e s p o s m e n o p á u
s icas , h ab i é n d os e d e m o s t r a d o más e f i c ac e s q u e e l t a m o x i f e n o . C o m o
p r i n c i p a l e s e f e c t o s s e c u n d a r i o s h a y q u e des taca r q u e p r o v o c a n o s t e o
p o r os i s ( a l c o n t r a r i o d e l t a m o x i f e n o q u e p r o t e g e e l hueso) , a r t r a lg ia s ,
m i a l g i a s y so focos .
(b icalutam ida, f lutam ida) Agonistas d e la hormona l iberadora
de gon adotr op inas (goserel ina, leuprol ide) b l o q u e a n lo s r e c e p t o r e s d e los andró genos en t e j i d os
i n d i c a d o s en e l t r a t a m i e n t o de l cánce r de p rós tata
j u n t o con análogos de l as g o n a d o t r o p i n a s .
Se u t i l i z a n en e l t r a t a m i e n t o de l cánce r de p rós tata metas tás i co , ya que
d i s m i n u y e n lo s n i v e l e s de andrógeno s co n o s in an t i andr ógenos (es
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M a n u a l CTO de Me d i c i n a y C i rugía, 8.a edic ión
necesa r io asoc ia r los , al m e n os , una s emana pa ra ev i ta r el e f e c t o es
t i m u l a n t e que pue de tene r sob re la s e c r e c i ón de t es tos te rona du ra n te
l o s p r im e r os d í a s ) . T amb i é n se e m p l e a n en la a d y u v a n c i a del c án c e r
d e m a m a h o r m o n o s e n s i b l e , j u n t o con el t a m o x i f e n o , en m u j e r e s p r e
m e n o p á u s i c a s que no se q u e d a n a m e n o r r e i c a s t r as el t r a t a m i e n t o con
q u i m i o t e r a p i a . Como e fec tos secunda r ios más f r ecuen tes se d i s t i n g u e n
los sofocos , la i m p o t e n c i a , la s u d o rac i ón , la ce fa lea y la d e p r e s i ón .
R E C U E R D AE n el c á n c e r de prós tata d e b e n a s o c i a r s e con a n t i a n d r ó g e n o s, p o r q u e
i n i c i a l m e n t e e l e v a n los a n d r ó g e n o s .
Análogo s de la somatostatina (octreótida)
a d yu v a n t e e f i c a z en el m e l a n o m a de a l to r iesgo y p o s e e a c t i v i d a d en el
l i n f o m a no H o d g k i n de b a j o g r a d o , el m i e l o m a mú l t i p l e y el c a r c i n o m a
d e c é l u l as r e n a l e s . A c t u a lm e n t e , se e n c u e n t r a en d e s u s o d e b i d o a la
ap a r i c i ón de f á r m a c o s que a c t ú an c o n t r a n u e v a s d ianas t e rapéu t i cas
m ás e f ec t ivas que l i m i t a n su uso.
P r o d u c e un s í n d rome p s e u d o g r i p a l , l e u c o p e n i a , l a b i l i d a d e m o c i o n a l y
r e a c c i on e s a u t o in m u n i t a r i a s .
L os in te r f e rones [3 y y no se e m p l e a n en la c l ín i ca c om o a n t i t u m o r a l e s .
lnterleucina-2 recombinante
Se e m p l e a n en el t r a t a m i e n t o s in tomát i co de los p a c i e n te s con t u m o r
c a r c i n o i d e metas tás i co o con tumo res sec re tores de p é p t i d o in tes t ina l
v a s oa c t i v o , y en los t u m o r e s n e u r o e n d o c r i n o s con c ap t ac i ón pos i t i va
en el o c t r e os c a n ( t écn i ca de m e d i c i n a n u c l e a r que de tec ta aque l la s
zonas con g r a n c a n t i d a d de r e c e p t o r e s de s om a t os ta t i n a ). S u p r im e n la
l i b e r ac i ón de pépt idos gás t r i cos y p an c r e á t i c os . Pu e d e apa rece r h ipe r-g lu c e m ia c om o e f e c t o i n d e s e a b l e .
Ketoconazol
Es un d e r i v a d o i m i d a z ó l i c o no e s t r og é n i c o con a c t i v i d a d an t i fúng ica .
Se e m p l e a en o n c o l o g í a por la p r o p i e d a d que t i e n e de b l o q u e a r la
a c t i v i d a d de v a r i a s e n z im a s d e p e n d i e n t e s del c i t o c r o m o P - 4 5 0 , t an to
a n i v e l t e st i c u la r c o m o s u p r a r r e n a l , d i s m i n u y e n d o de un m o d o r áp i d o
( en menos de 24 horas ) la s íntes is de t e s t o s t e r on a . Se u t i l i z a c o m o
s e g u n d a o s u c e s i v a s l í ne as h o r m o n a l e s en el c á n c e r de p r ós tata a v a n
z a d o h o r m o n o s e n s i b l e , s o l o o en c o m b i n a c i ó n con an t i an d róg e n os .
C om o t ox i c i d a d e s d e s t a c a n las náuseas , los v ómi t os , la g i n e c om a s t i a ,
la d ia r r ea , la h e p a t o t o x i c i d a d y la i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l (es n e c e s a
r io a d m in i s t r a r c o r t i c o id e s s u s t i t u t i v o s d u r a n t e el t r a t a m ie n t o ) .
Acetato de abiraterona
Es una p e q u e ñ a mo l é c u l a q u e i n h i b e de f o r m a i r r e v e r s i b l e el c i t o c r o m o
C Y P 1 7 ( i n c l u i d a la 1 7 , 2 0 - l i a s a y la 17 a - h id r ox i l a s a ) que b l o q u e a la
síntesis de e s te ro ides a n i v e l s u p r a r r e n a l . T o d a v í a no ha s i d o a p r ob a d o
su uso (se e n c u e n t r a p e n d i e n t e de r e su l tados de e s tud ios fase III) p e r o
p a r e c e t ene r u n a i m p o r t a n t e a c t i v i d a d en p a c i e n te s c o n c á n c e r de p r ó s
tata a v a n z a d o que han p r og r e s a d o a mú l t ip les m a n iob r a s h o r m on a l e s .
4.5. T ratamiento biológico
Citocinas inmunor regulador as (interferón a)
El interferón a r e c o m b i n a n t e está a p r o b a d o p a r a el t r a t a m i e n t o de la
l e u c e m i a m i e l o i d e c r ón i c a , la t r i c o l e u c e m i a y el s a r c om a de Kapos i
a s oc i a d o a SIDA, la h e p a t i t i s c r ón i c a B y C. C on s t i t u ye un t r a t a m ie n t o
Es t imu la la c i t o t o x i c i d a d c e l u l ar y a las c é l u l as NK, y la p ro l i f e r ac i ón
de diversas s u b c l as e s de l i n f o c i t o s C D 4 . Se u t i l i z a en el c a r c i n o m a de
cé lu las r ena les y en el m e l a n o m a metas tás i co .
Anticuerpos monoclonales
J u n t o con los i n h i b i d o r e s m u l t i c i n a s a ( I M K ) , los a n t i cu e r p o s m o n o
c lon a l e s han r e v o l u c i o n a d o la t e r ap é u t i ca en on c o l og í a en la ú l t ima
d é c a d a . Su m e c a n i s m o de a c c i ó n se b a s a en b l oq u e a r b i e n el l i g a n
d o c i r c u l a n t e m e d i a n t e la u n i ón del m i s m o con el a n t i c u e r p o (p. ej.,
e l b e v a c i z u m a b con el VEGF) o b i e n m e d i a n t e la u n i ón d i r e c t a con
e l r e c e p t o r , i m p i d i e n d o la u n i ón con su l i g a n d o , e v i t a n d o la s eñal de
t ransmis ión i n t r a n u c l e a r ( c om o en el c as o del c e t u x i m a b y del EGFR).
La F igu ra 3 r e s u m e las d i f e r en tes v í as de s e ñ a l i zac i ón i n t r a c e l u l a r y sus
r e c e p t o r e s t r a n s m e m b r a n a s ob r e los que pue den ac tua r d i f e r en tes f á r
m a c os ( t a nt o a n t i c u e r p os m on o c lon a l e s c om o los I TK ) . A c on t i n u ac i ón
se r e s u m e n los más im p o r t a n t e s :
L igando B e v a c i z u m a b
PTEN
Receptord e me mb r an a
Inh ib ido res de la cinasa
SOS RAS
RA F
MEK
E v e r o l im u sT ems i ro l i mus
mTOR STAT 3/5 MAPK
V /
SupervivenciaPro l i fe rac ióna ng io g éne s i s
F igura 3. M e c a n is m o de a c c i ó n de lo s n u e v o s f á rm ac o s en onco log ía
B e v a c i z u m a b : a n t i c u e r p o m on o c lon a l r e c om b in a n t e h u m a n iz a d o
lgG1 d i r i g i d o c on t r a el f a c tor de c r e c imi en to vascu la r endote l ia l
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(VEGF). Se u n e a t odas las i s o fo rm a s d e l VEGF-A e i m p i d e su a so c i a
c i ón c on el r e c ep t o r d e l VEGF 1 y 2 (VEGFR) en la s u p e r f i c i e de c é l u
l a s en do t e l i a l e s , p r o du c i en do la i nh ib i c ión de la angiogénesis t u m o -
ra l . Hay que destaca r c om o efec tos secundar io s más caracterís t icos
los siguientes: H TA ( 2 0 - 5 0 % s i e n d o g r av e e n el 1 0 - 1 5 % ) , a l t e r a c i o n es
en el p r o c eso de c icat r i zac ió n de las h e r i da s (se r e c o m i en da su sp en
d e r l o y r e i n t r o d u c i r l o al m en o s c u a t r o s e m a n a s antes o después de
u n a i n te rvenc ión qu i rú rg i ca o p r o c ed i m i en t o i n v a s i v o ) , pe r forac ióngast ro in tes t ina l , h e m o r r a g i a s (la más f r e c u en t e es la ep i s t ax i s ) , f e n ó
m e n o s t r omb oe mb ó l i c os a r t e r i a l e s , p r o t e i n u r i a ( 5 % ) , etc. C o m o se
p u ede o b se r v a r , son e fec tos se cundar ios muy d i s t in tos a los de la
q u i m i o t e r a p i a c l ás i ca ( m i e l o t o x i c i da d , a l o p ec i a , em es i s y mucos i t i s ) .
a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l r e c o m b i n a n t e h u m a n i z a d o
l g G1 d i r i g i d o c o n t r a el d o m i n i o e x t r a c e l u l a r del r e c ep t o r del f a c
to r de c r e c i m i e n t o e p i d é r m i c o (EGFR). EGFR se s o b r eex p r e sa en
u n a a m p l i a v a r i e d a d de t u m o r e s só l idos ( c o l o n , p u l m ó n , c a b e z a y
c u e l l o y p án c r e as , en t re o t ros ) . Se une a EGFR e v i t a n d o la h o m o -
d i me r i zac i ón o la h e t e rod i me r i zac i ón del r e c ep t o r . Este f e n óme n o
i m p i d e la au tofos for i l ac ión del r e c e p t o r y el i n i c i o de la c as c ad a
de s e ñ a l i zac i ón i n t r a c e l u l a r de EGFR. C o m o t o x i c i d a d ca rac te r í s t i ca
p r e sen t a r a s h a c n e i f o r m e ( e f e c t o s e c u n da r i o m ás f r e c u en t e , h a s ta el
9 0 % de los p a c i en t e s lo d e sa r r o l l a ) , que se resue lve t ras susp ender
e l t r a t a m i en t o , así c o m o t o x i c i d a d u n g u e a l , h i p o m a g n e s e m i a , etc.
El d e s a r r o l l o de t o x i c i d a d p a r e c e ser un m a r c a d o r de a c t i v i d a d anti-
tu m o r a l .
a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l q u i mé r i c o h u m a n o - m u r i n o Ig C 1
d i r i g i d o c o n t r a el an t ígeno de m e m b r a n a C D 2 0 , que se e x p r e sa en
m ás del 9 5 % de los l i n f o m a s no H o g d k i n B. D e n t r o de la t o x i c i
d a d m ás f r e c u en t e se e n c u e n t r a n las reac c ione s in fus iona les ( aunq ue
p u ede n p ro d u c i r l a t o do s ) con f i e b r e , e sca lof r íos , u r t i c a r i a , h i p o t e n
sión, c e fa l e a , a n g i o edem a , e t c . , el s í n d r o m e de l i b e r a c i ón de a t o c i
n as ( p as o de m ú l t ip les c i t oc inas in t race lu la res al t o r r en t e s angu íneo
t ras la des t rucc ión m a s i v a de l i n f oc i t o s C D 2 0 + p o r r i t u x i m a b ) , el s ín
d r o m e de l i s i s tumora l y la l i n f o p e n i a ( 5 0 % de los p ac ien tes ) .
a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l r e c o m b i n a n t e h u m a n i z a d o
l g G 1 d i r i g i d o c o n t r a el d o m i n i o e x t r a c e l u l a r de HER-2/NEU. La so-
b re e xp re s i ón de HER-2/NEU se o b s e r v a en el 2 0 - 3 0 % de los c á n
c e r e s de m a m a y se asoc ia a n eo p l a s i a s más ag res i vas . Su t o x i c i d a d
carac te r í s t i ca es la c a r d í a c a , que es el e f e c t o s e c u n da r i o más g rave
( a p a r e c e en el 5-7% de los p a c i en t e s t r a t a do s con t r a s t u z u m a b en
m o n o t e r a p i a , 1 2 % a s o c i a d o a p a c l i t a x e l y hasta el 3 0 % si se asoc ia
a a n t r a c i c l i n a s ) . Es p r e c i s o m o n i t o r i z a r la f u n c ión c a r d í ac a du r a n t e
e l t r a t a m i en t o (MIR 0 9 - 1 0 , 1 2 7 ) , ya que p u ede p r e sen t a r d i s func ión
sistól ica con i n s u f i c i e n c i a c a rd í ac a c o n g es t i v a a so c i a da . S u e l e ser
revers ib le t ras suspender el t r a t a m i e n t o y r e s p o n d e a las m e d i d a s t e
rapéu t i cas h a b i t u a le s . T a m b i é n p r o d u c e d i a r r e a l e v e y a u t o l i m i t a d a
( 2 5 % ) .
de la cinasa
i n h i b i e n d o la c a s c a d a de t ransmis ión a n i v e l i n t r a c e l u l a r , en
en f u n c i ón de los f á r m a c o s . M u c h o s de e l l o s ac túan
Oncología médica y Pac iente t e rmina l .
s o b r e mú l t ip les d i a n a s, i m p i d i e n d o la p ro l i f e r ac ión c e l u l a r y la a n g i o
génesis . A l g u n o s de e l l o s se c o m b i n a n con a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s
p a r a c o n seg u i r una i n h i b i c i ón c o m p l e t a de la vía (p. e j . , t r a s t u z u m a b
c o n l a p a t i n i b ) . Los más i m p o r t a n t e s s o n los s igu ientes :
• S u n i t i n i b : i n h i b i d o r m u l t i c i n a s a (IMK) del VEGF R 1-3, PDGFR
( r e c e p t o r del f a c t o r de c r e c i m i e n t o d e r i v a d o de las p l a q u e t a s ) ,
c -k i t , FLT3 y RET. I n d i c a d o p a r a el t r a t a m i e n t o de t u m o r e s m a
l i g n o s no r e s e c a b l e s y /o me t as t ás i c os del e s t r o m a g a s t r o i n t e s t i n a l(GIST) d e s p u é s del f r a c a s o del t r a t a m i e n t o con m e s i l a t o de i m a -
t i n i b , y en p r i m e r a l í nea de c á n c e r r e n a l me t as t ás i c o en p a c i e n
te s de b u e n e i n t e r m e d i o p r o n ó s t i c o . T o x i c i d a d más i m p o r t a n t e :
h i p o t i r o i d i s m o , HTA, d i a r r e a , n áu s e as , a s t e n i a , m u c o s i t i s , c a r
d i o p a t í a i s q u é m i c a , d e s p i g m e n t a c i ó n c u t á n e a , m i e l o t o x i c i d a d ,
h e m o r r a g i a s , etc.
• I m a t i n i b : IMK de las p rote ínas BCR-ABL, c -k i t y PDGFR. U t i l i z a d o
en la l e u c e m i a m i e l o i d e c r ó n i c a ( L M C ) , l e u c e m i a l infát ica aguda
( L LA ) , s índromes mie lod isp lás i cos y en los GIST. T o x i c i d a d más f r e
c u e n t e : náuseas , d i a r r e a , e d e m a s (son t í p i cas las " o j e r a s " ) , m i e l o -
t o x i c i d a d y h e p a t o t o x i c i d a d .
• S o r a f e n i b : IMK de VEGFR 2 y 3, PDGFR, c -k i t , FTL3 y Raf. I n d i c a do
en el h e p a t o c a r c in o m a y en el c a r c i n o m a r e n a l metas tás i co . T o x i
c i d a d : er i t rod i s e s t e s i a p a l m o p l a n t a r ( s í n d rome m a n o - p i e ) , HTA,
i s q u e m i a c a r d í a c a , h e m o r r a g i a s , etc.
• L a p a t i n i b : es un i n h i b i d o r de la t i r o s i n a - c in a sa (ITK) a c o p l a d a a los
r e c ep t o r e s del f a c t o r de c r e c i m i e n t o e p i d é r m i c o EGFR ( E r b B 1 ) y
HER2 ( E r b B 2 ) . A p r o b a d o su uso en c o m b i n a c ió n con c a p ec i t a b i n a
en c á n c e r de m a m a metas tás i co HER2 p o s i t i v o . T o x i c i d a d : a s t en i a ,
n a u sea s , d i a r r e a , a l t e r a c i o n es c u t án e as y c a r d i o t o x i c i d a d .
• E r l o t i n i b : ITK del EGFR que b l o q u e a la t r an s d u c c i ón de s eñales del
m i s m o . I n d i c a d o en p r i m e r a l ínea de c án c e r de p u l m ón me t as tá
s i co con mu t ac i ón del EGFR p o s i t i v o , o t r as f a l l o de una l í nea de
t r a t a m i e n t o a n t e r i o r , y en c án c e r de pán c reas m etas tás i co en c o m
b i n a c i ó n con g e m c i t a b i n a . T o x i c i d a d : c u t á n e a (rash a c n e i f o r m e ,
sequ eda d ) , o c u l a r , d i a r r e a , v ómi t os , n eu m o n i t i s i n t e r s t i c i a l , t o s , etc.
• G e f i t i n i b : i gua l que el e r l o t i n i b p e r o sin la a p r o b a c i ó n p a r a el c á n
ce r de p án c r e as .
Inh ib idores d e mTOR
A c t ú an i n h i b i e n d o m T O R ( d i a n a de la r a p a m i c i n a en mamí f e ros que
c o n t r o l a la d i v i s ión c e l u l a r ) , p r o v o c a n d o la d e t e n c i ón del c i c l o de d i v i
s ión c e l u l a r de las cé lu las t u m o ra l e s t r a t a da s en G1 por la i n te r rupc ión
se lec t i va de la t r ad u c c i ón de c i e r t as p rote ínas r eg u l a do r a s del c i c l o
ce lu la r . Ex i s t en los do s t i p o s que se c i t a n a c on t i n u ac i ón :
• T e m s i r o l i m u s : es un i n h i b i d o r s e l e c t i v o de m T O R . E s tá a p r o b a d o
su u s o en p r i m e r a l ínea de c án c e r r en a l metas tás i co de p o b r e o mal
p ron ós t i c o . T o x i c i d a d más f r e c u e n t e : a n e m i a , náuseas , e x a n t e m a ,
e d e m a y as t en ia e h i p e r g l u c e m i a , h i p e r l i p i d e m i a , etc.
• E v e r o l i m u s : o tr o i n h i b i d o r de m T O R con s i m i l a r m e c a n i s m o de ac
c i ón y t o x i c i d a d . A p r o b a d o su us o en el t r a t a m i e n t o d e l c án c e r rena l
metas tás i co t ras fa l lo de un i n h i b i d o r del VEGF ( b e v a c i z u m a b o un
ITK).
1 Q
7/22/2019 CTO 01 ANESTESIOLOGIA,ONCOLOGIA Y PACIENTE TERMINAL.pdf
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Oncología médica y Paciente te rm ina l
05URGENCIAS O N C O L Ó G I C A S
Orientación
MIRAspectos esenciales
Es un tema secundario dentro
de la Sección de Oncología
médica y Paciente terminal.
Lo más p reguntado es laetiología del síndrome devena cava super io r . Hay queleer lo s a spectos e s e n c i a l e s
y no emplea r más t i e m p o deldeb ido .
(TJ El t u m o r p r i m a r i o qu e m ás m etás ta si s v e r t e b r a l e s p r o d u c e e s e l c án c e r de pu lm ó n .
[T] A n t e la m e n o r s o s p e c h a d e s ín d ro m e de c o m pre s i ó n m e d u l a r h a y q u e a d m i n i s t r a r d e i n m e d i a t o d e x a m e t a s o n a .
E J ] U n d o l o r en la c o l u m n a v e r t e b r a l t o r á c i c a q u e e m p e o r a a p e sa r d e m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s y c o n dec ú b i to
s u p i n o , d e b e h a c e r s o s p e c h a r de la e x i s t e n c i a d e u n a c o m p r e s i ó n m e d u l a r .
[ 4] E l s í n d ro m e de v en a c av a s u p e r i o r s u e l e se r d e b i d o a l c án c e r de pu lm ó n ( m i c ro c í t i c o ) y , en s e g u nd o l u g a r ,
a l i n f o m a s t o r á c i c o s .
(5 ] La u r g e n c i a m e t a b ó l i c a m á s f r e c u e n t e en o n c o lo g í a es l a h i p e r c a l c e m i a .
fjFJ E l s í n d ro m e de l i s i s t u m o r a l e s m ás f r e c u e n t e e n n e o p l a s i a s h e m a t o l ó g i c a s d e a l t a r e p l i c a c i ó n ( B u r k i t t , l e u
c e m i a s l in foblás t icas a g ud a s . . . ) .
[Y] Para p r e v e n i r e l s í n d ro m e de l i s i s t u m o r a l es úti l el s u e r o s a l i n o , e l a l o p u r i n o l y l a a l c a l i n i z ac i ó n de l a o r i n a .
[~8~| H a y q u e p e nsa r e n u n c u a d r o d e o b s t r u c c ió n i n t e s t i na l a n t e la p r e s e n c i a d e d o l o r a b d o m i n a l t i p o c ó l i c o ,
v ó m i t o s , e s t r eñ im ien to c o n a u s e n c i a o d i s m in u c ió n de ex pu l s i ó n de g as es y d i s ten s i ó n a b d o m i n a l .
[ 9 ] L a m u c o s i t i s es un e f e c t o s e c u n d a r i o m u y f r e c u e n t e d e l o s a g e n t e s c i t o s tá t ic o s , qu e a v ec es i n c l u s o r e q u i e r e
a na lg e s i a c o n m ó r f i c o s y n u t r i c i ó n p a r e n t e r a l .
Ex is ten va r ia s u rgenc ias m éd i ca s en p a c i e n t e s t e r m in a l e s ( véase F igu ra 4 ) que se e x p o n e n a co n t i nuac i ó n .
5.1. Síndrome de compresión medular
P r e g u n t a s
M I R 0 5 -0 6 , 13 7
M I R 0 2 - 0 3 , 56
Se t r a ta d e u n a v e r d a d e r a e m e r g e n c i a m éd i ca en c u a lq u i e r f a s e e v o lu t i v a de la e n f e r m e d a d . C o n s t i t uy e la t e r ce ra
co mp l i c a c i ó n neu r o l ó g i ca más f r ecuen te t r a s las metástasis c e r e b r a l e s y l as encefa lop at ías tox icom etab ó l i cas ,
s i e n d o una de las más l im i t a n t e s , a f e c t a n d o a u n 5 - 1 0 % d e l os p a c i e n t e s o nco ló g i co s .
Se e s t im a que po d r í a a f ec ta r a l 3 - 5 % d e lo s p a c i e n t e s c o n c á n c e r , y q u e e l 1 0 % d e l o s p a c i e n t e s con metástasis
óseas p u e d e n d e s a r r o l l a r l a . L a t e n d e n c i a a p r o d u c i r metás tas is óseas y compres ión m e d u l a r d e p e n d e d e l t i p od e t u m o r . E l más f r e c u e n t e es el m i e l o m a , s e g u i d o de l cáncer de prós ta ta , de m a m a y de pu lmó n . La a f e c t a c i ó n
m ás f r e c u e n t e es en tórax 6 0 - 7 0 % , l u m b o s a c r a 1 3 - 6 6 % y c e r vi c al 4 - 1 5 % . L a co mpr es i ó n m e d u l a r p u e d e ser
mú l t i p l e en un 4 - 1 6 % de los casos .
La causa m ás f r e c u e n t e son las metás tas is óseas co n a fectac ión v e r t e b r a l . El t u m o r p r i m i t i v o q u e la p r e s e n t a c o n
m a y o r i n c i d e n c i a e s e l d e p u l m ó n ( 1 5 % d e l o s ca sos ), s iend o e l s e g m e n t o d o r s a l d on d e c o n m á s f r e c u e n c i a
as ien ta l a co mp r es i ó n ( 7 0 % ) .
E l d iagnóst ico c l ín ico es de sospecha :
D o l o r pe r s is ten te y l o c a l i z a d o , p o r l o g e n e r a l , a n i v e l d e l s e g m e n t o a f e c t a d o , q u e a u m e n t a c o n l a m a n i o b r a
de Va lsa lva ( p r imer s í n t o m a ) .
Pé r d ida p r og r e s i v a d e f u e r z a e n m i e m b r os i n f e r i o r e s .
Pares tes ias e h i p oe s t e s i a e n t e r r i t o r i o a f e c t a d o .Pé r d ida de c on t r o l e s f i n t e r i a n o c u a n d o e l c u a d r o e s t á muy a v a n z a d o , c o n e l c on s ig u i e n t e ma l p r o nó s t i co .
• M I R 01-02,149 • La RM es e l método d iagnóst ico de e lec c ión .
2 0
7/22/2019 CTO 01 ANESTESIOLOGIA,ONCOLOGIA Y PACIENTE TERMINAL.pdf
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Oncología médica y Paciente terminal
Citólisis Hipe r ca l cemia mal igna
F igura 4. U r g e n c i a s o n c o ló g i c as
Tratamiento
D e la r a p i d e z d e i n s t au r ac i ón
d e l t r a t a m i e n t o v a a d e p e n
d e r , e n g r a n m e d i d a , q u e e l
c u a d r o sea o no i r r e v e r s i b l e .
A n t e l a más m í n i ma s o s p e c h ac l ín i ca , se in i c i a rá t r a t a m i e n t o
c on c o r t i c o id e s ( d e xa m e t a s o-
na [ D X M ] ) a dos is a l ta s .
El t r a t a m i e n t o e spec í f i co es
c o n c i rug ía d e s c o m p r e s i v a (en
a q u e l l o s casos que sea p o s i
b l e ) y/ o r a d i o t e r a p i a ( e n l a ma
yor ía de l as ocas iones ) .
5.2. Síndromede vena cavasuperior (SVCS)
Es l a expres ión c l ín i ca de l a
ob s t ru c c i ón t o t a l o p a r c i a l a l
f l u j o s angu íneo a n i v e l de la
c a v a s u p e r i o r en su t r a ye c t o
h a c i a l a au r í cu la d e r e c h a .
esenc ia l hace r u n d iagnós t i co c l ín i co p r e c oz ( F i g u r a 5 ) , ya qu e l a
f u t u r a d e p e n d e d e l t i e m p o t r a n s c u r r i d o e n t r e e l i n i c i o de l
y l a ac tuac ión .
S O S P E C H A
D E C O M P R E S IÓ N MEDULAR
Exploración
neurológica
Normal
No r ma l An o r ma l
T r a t am i e n t o
sintomático
Al te r ada
Dexametasona
en altas dosis
RM
Metástasis
ep idura l e s
IRT con dexametasona
Ausencia
d e metástasis
ITT O s intomático
MTX óseas s in afectación
de l e spac io ep idura l
RT
F i g u r a 5. M a n e j o c l í n ic o - te r apéu t i c o de l a c o m p res i ó n m e d u l a r
La obs t rucc ión a l f l u j o de la vena c a v a p u e d e se r c on s e c u e n c i a de la
invas ión o de l a compres ión exte rna d e en fe rmedades neop lás i cas , de
f i b ros i s s ecunda r ia a in f l amac ión o de t r om b os i s . A c t u a lm e n t e , l a causa
más f r e c u e n t e es la neop las ia de pu lmón (cánce r mic roc í t i co e l más ha
b i tua l , c án c e r e p i d e r m o i d e y a d e n oc a r c i n o m a ) s i e n d o la r e sponsab le de l
7 0 % de los casos y los l i n f om a s d e l 5 - 1 5 % .
R E C U E R D A
L as c u a t r o T d e l m e d i a s t i n o a n t e r i o r s o n : T ir o i d e s , T i m o m a , T e r a t o m a y
e l T e r r i b l e l i n f o m a .
La c l í n i c a s u e l e se r p r o g r e s i v a y g r a d u a l , s i e n d o e l s ín toma más f r e
c u e n t e y p r e c o z la d i s n e a s e g u id a d e h i n c h a z ó n f a c i a l y d e m i e m b r o s
s u p e r i o r e s ; y c o m o s i g n o s c l í n i c os más h a b i t u a l e s se e n c u e n t r a n la
i n g u rg i t ac i ón v e n os a yu g u l a r y la p r e s e n c i a d e c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l
en t ó rax . La t r í ada c l ás i ca se d e f i n e c o m o e d e m a e n e sc la v ina ( ca ra ,
c u e l l o y a m b a s r e g ion e s s u p r a c l a v i c u l a r e s ) ( F i g u r a 6 ) , c i r c u l a c i ó n c o
l a t e r a l t o r a c o b r a q u i a l y c i a n os i s e n c a r a y e x t r e m id a d e s s u p e r i o r e s .
O t r o s s í n t omas h a b i t u a l e s s o n : s o m n o l e n c i a , c e f a l e a, v é r t i g o , a c ó t e
nos , a l u c i n a c i o n e s y c o n v u l s i o n e s . S u e l e a p a r ec e r e m p e o r a m i e n t o d e
la c l í n i c a c u a n d o e l p a c i e n t e se i n c l i n a h a c e d e l a n t e , e n d e c ú b i t o o
c o n la m a n i o b r a d e V a l s a l v a .
El d i a g n ó s t i c o e s c l ín i co , ob j e t i vándose en l a rad iog raf í a de tórax una
masa e n e l m e d i a s t i n o s u p e r i o r d e r e c h o ( 8 5 % d e l o s c as os ) y e n u n2 5 % d e r r a m e p l e u r a l d e r e c h o . E n t r e e l 2 - 4 % d e l o s p a c i e n t e s c o n c a r
c i n o m a b r o n c o g é n i c o p r e s e n t a n u n a ob s t ru c c i ón d e la v e n a c a v a s u p e
r i o r a l o l a r g o d e s u e v o l u c i ón . L a p r i n c i p a l p r u e b a d i agnós t i ca es l a TC
t o r ác i c a (M I R 0 1 - 0 2 , 1 4 9 ) .
2 1
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M a n u a l C TO d e M ed i c i n a y Ci rugía, 8. a edic ión
G R A V E D A D
G r a d o I : ent r e 1.500-1.999 L e v e : ent re 500-1 . 000
G r a d o I I : ent re 1 . 0 00-1 .499 Mo der ada : ent re 100-499
G r a d o I I I : ent re 500- 999 Gr a ve : < 1 0 0
F ig u r a 6 . P a c i en te c o n e d e m a e n esc lav ina
Tratamiento
E l t r a t a m i en t o c o n s i s t e e n :
• M e d i d a s g e n e r a l e s :
- R e p o s o e n c a m a c o n c a b e c e r a e l e v a da y o x i g en o t e r a p i a , p a r a
r e d u c i r l a p res ión v en o sa .
- D iu r é t i cos y d i e t a h i p os ód i c a p a r a r edu c i r e l e d e m a . La r e sp u es
ta es i n m e d i a t a , a u n q u e p u e d e p r e c i p i t a r u n a t r o m b o s i s .
- C o r t i c o i de s : dex a m e t a s o n a e n dosis al tas ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 4 9 ) .
- H e p a r i n a d e b a j o p eso m o l e c u l a r : a dos i s t e rapéu t i cas en caso de
t r o m b o i n t r a c a v a o a so c i a do a catéter y a dos i s profi láct icas en su
a u sen c i a , a no se r qu e e x i s t an c o n t r a i n d i c a c i o n es p a r a su uso.
• T r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o :
- R a d i o t e r a p i a : en la a c t u a l i d a d , e l SVCS r a r a v e z c o n s t i t u y e u n a
u r g e n c i a r ad iote rá p i ca , só lo en d e t e r m i n a do s ca so s, c o m o e n
a q u e l l o s en los ex i s t a de t e r i o r o c l í n i c o s e v e ro d e l p a c i e n t e c o n
a l t e r a c i o n es d e c o n c i e n c i a o c o m p r o m i s o r e s p i r a to r i o , e s p r e c i
s o a d m i n i s t r a r r a d i o t e r a p i a d e f o r m a u r g e n t e s in un d iagnós t i co
h i s to lóg ico p r e v i o .- Q u i m i o t e r a p i a : es e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ón e n t u m o r e s q u i -
m i o s e n s i b l e s ( l i n f o m a s , c á n c e r m i c r o c í t i c o d e p u l m ó n , t u m o r
de c é l u l as g e rm i n a l e s , e t c . ) . Se d eb e i n s t a u r a r e n fu n c i ón d e l
t i p o h i s to lóg ico .
5.3. Neutrop enia febr il
La n e u t r o p e n i a f e b r i l es un e v e n t o f r e c u e n t e en los p a c i en t e s o n
c o l óg i c os e n t r a t a m i e n t o q u i m i o t e r áp i c o , q u e s e a so c i a a u n a m o r -
b i m o r t a l i d a d e l e v a d a q u e r e q u i e r e u n a a c tu a c i ó n t a n t o d i agnós t i cac o m o t e r ap é u t i c a p r e c o z q u e , e n l a mayo r í a d e l o s c asos , e s e mp í r i c a
( T a b l a 5 ) .
G r a d o I V: m e n o r d e 5 0 0
T a b l a 5 . Clasif ica ción de la n e u t r o p e n i a
L os p a c i en t e s n e u t rop é n i c os t i en en u n r i e sg o e l e v a do d e s u f r i r i n f e c c i o
ne s g r av e s j u n t o c o n a l t e r a c i o n es en la r e sp u es ta i n f l a m a t o r i a q u e p u ede
d i f i c u l t a r l a de tecc ión de l a in fecc ión . La causa de l a n eu t r o p en i a su e l e
ser mú l t i p l e : c o r t i c o t e r a p i a , q u i m i o t e r a p i a , r a d i o t er a p i a y a l t e rac ión de
l os m ec a n i sm o s d e d e f en sa , ta n t o h u m o ra l e s c o m o c e l u l a r e s , i n h e r en t e s
a l p r o p i o t u m o r ( sob r e t o do e n l i n f o m a s , l eu c em i a s y m i e l o m a s ) .
Etiología
Es impor t ante destaca r q u e hasta en e l 2 0 - 5 0 % de los casos de n e u t r o
p en i a f eb r i l la etiología es d e s c o n o c i da . La causa más f recuente son los
gé rmenes g rampos i t i vos ( destacando el Sta phylococcus epidermi dis, S t a-
phylococcus aureus, Streptococcus viridans), a u n q u e en los últimos años
se está o b j e t i v a n d o u n r e b ro t e de los gérmenes g r a m n eg a t i v o s ( los más
hab i tua les son : Pseudomona aeruginosa y Escherichia coli). P resen tan una
i n c i den c i a a u m en t a da d e m ic roo rgan ismos mul t i r res i s t en tes y de et iología
fúngica respec to a o t ros subgrupos d e p ac ien tes ( deb ida a l uso de an t ib ió
t i cos profi láct icos , c o r t i c o i des , catéteres , nutr ic ión p a rentera l , e t c . ) .
Diagnóstico
Es i m p o r t a n t e des t a c a r q u e e n e l p a c i e n t e n e u t rop é n i c o s on f r e c u en t e s
las man i fes t ac iones a t í p i cas c o m o la fa l t a de pus y , en o c a s i o n es , u n a
ex tensa nec ros i s t i su la r . Es f u n d a m e n t a l t e n e r e n c u en t a la ex i s t enc ia
d e u n p o s i b l e f o c o i n f e c c i o so ( t os , s índrom e m i c c i o n a l , c e l u l i t i s , d i a
r r e a , etc . ) y la p r e sen c i a o no de un p r o c e s o n e op l ás i c o c on r u p t u r a d e
b a r r e r a s f i s io lóg icas .
La s i n f e c c i o n es m ás f recuentes son l a s ep t i c em i a , la infecc ión p u l m o n a r ,
l a re lac ionada co n caté te res y l a que afecta a b o c a y o r o f a r i n g e . Po r t a n
to, a p a r t e d e u n a a n a m n es i s y de una exp lor ac ión f í si ca r igu rosa , s e d eb e
so l i c i t a r una anal í t i ca de s an g r e c o m p l e t a con gasomet r í a venos a (para
c o n o c e r e l p H y e l l ac t a to ) , ped i r si es p o s i b l e la PCR y la p r o c a l c i t o n i n a
( m a r c a do r e s d e u n a p o s i b l e b a c t e r i em i a y de l a evo luc ión p o s t e r i o r d e
l a m i sm a ) , h em o c u l t i v o s d i f e r en c i a l e s (extracc ión de vía peri fér ica y delcatéter p a ra in t enta r d i luc ida r si el o r i g en de la b a c t e r i em i a e s de l caté
ter ) , u r o c u l t i v o , c o p r o c u l t i v o (s i ex i s t e d ia r rea ) y radiografía de tórax. En
ca so d e m a l a e v o l u c i ón e n 4 8 - 7 2 h , se debe r án r e p e t i r lo s c u l t i v o s . Si la
evo luc ión es tórp ida en una o dos semanas y en func ión de l a c l ín i ca ,
se ha de v a l o r a r l a rea l i zac ión de una TC p a ra desca r t a r abscesos o un
p ro c eso fúngico s istémico ( asperg i los i s o c a n d i d i a s i s hepatoesp lén ica) .
Se debe eva lua r la c o n v en i en c i a d e so l i c i t a r o t ros cu l t i vos en func ión de
la c l ín i ca ( e sp u t o , ex u da do d e h e r i da , l íquido asc í t ico, etc . ) .
Tratamiento
L a n e u t r o p e n i a f e b r i l e s una s i tuac ión de g r a v e d a d q u e c o n l l e v a u n a
e l e v a d a m o r t a l i d a d . Por ese m o t i v o , se d eb e i n i c i a r u n t r a t a m i e n t o
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de a m p l i o e s p e c t r o .
se r e c o m i e n d a el t r a t a m i e n
en m o n o t e r a p i a con un an t i b i ó t i c o de
con a c t i v i d a d a n t i p s e u d o -
(de e l e c c i ó n un c a r b a p e n e m , p e r o
u t i l i z a r s e c e f t a z i d i m a o c e f e p i m e ) .
a q u e l l o s c as os que c u r s a n con shock
r e c o m e n d a b l e la a s o c i a c i ó n
un B-lactámico j u n t o con un a m i n o g l u -
un g r u p o de p a c i e n t e s de b a j o r i e s
que p u e d e n t r a t a r s e de f o r m a a m b u l a
( B - l ac t ámi c o a s o c i a d o a q u i n o l o n a ) si
una s e r ie de r equ is i tos ( ausenc ia
si p r o c e d e de un
o de las v í a s u r i n a r i a s , c a r e n c i a de
de s e p si s g r a v e , c on d i c i o n e s so
del p a c i e n t e que p e r m i t a n r e a l i z a r
y una b u e n a
t ras l levar a c a b o t r a t a m i e n t o i n t r a v e n os o t r a s 24 h o r a s en
F igu ra 7 r e s u m e el p r o c e d i m i e n t o de ac
an te la n e u t r o p e n i a f eb r i l .
P ro f i l a x i s p r i m a r i a : s i e m p r e que el es
q u e m a q u i m i o t e r ap é u t i c o u t i l i z a d o t e n
ga un r i e sgo de p r o d u c i r n e u t r o p e n i as u p e r i o r al 2 0 % .
s e c u n d a r i a : i n d i c a d a en pa
c ien tes que e x p e r i m e n ta n c o m p l i c a c i o
ne s n e u t rop é n i c as d e s p u é s del p r i m e r
c i c l o de q u i m i o t e r a p i a (que no r e c i b i e
r o n p r o f i l a x i s p r i m a r i a c on f a c tores es t i
m u la n t e s ) en los que d i s m i n u i r la dosis
d e q u i m i o t e r a p i a c o m p r o m e t e r í a la e v o
l u c i ón de la s u p e r v i v e n c i a .
de la n e u t r o p e n i a f e b r i l: i n d i c a d o en lo s s iguientes
- H i p o t e n s i ón , shock o f r a caso mu l t i o rg án i c o .
- N e u t r o p e n i a > 1 0 0 / m m .
- N e u t r o p e n i a p r o l o n g a d a (> 10 d í as ) .
- In fecc ión fúng ica .
- N e u m o n í a .
- D e b u t f e b r i l e s t a n d o h os p i t a l i z a d o .
Oncología médica y Pac iente t e rmina l
T R A T A M I E N T O
F o co
i n f e c c i o s o
Pro f i l ax is
p rev ia
co n qu ino lo na
N O
Cri ter ios de
bajo r iesgo
Sí
Tratamiento
empí r ico a jus tado
al foco infeccioso
NO Sí
T Incidencia gram +
mul t i r r e s i s ten tes
I Incidencia gra m -
Sí . Amoxiclavulánico
+ / - c i p ro f loxac inoNo. T r a t am i e nt o c o m b i n ad o
o mo n o t e r ap i a de amp l io espec t ro
R e e v a l u a c i ó n a l as 72 h
_ L
Cuanti f icar
neutrófi los
Reevaluar c l ínica, real izar nuevos c ul t ivos
y a ñ a d i r u n g l u c o p é p t i d o
+/- c ip r o f l o x a c i no
Si > 5 0 0 , m an t e n e r
el antibiótico hasta
c o mp l e t a r 7 días
Si < 500 , de jar
el an t ib ió t ico hasta
que supe ren esa cifra
R e e v a l u a c i ó n
a lo s 5-7 d í a s
Reeva luar clínica, real izar nuevos cul t ivos
y a ñ a d i r un a n t i f ú ng i co
Figura 7. Algoritm o terapéutico d e la neutropenia febril
A u n q u e la c a u s a más h a b i t u a l de h i p e r c a l c e m i a es el h i p e r p a r a t i r o i d is -
casos: mo p r i m a r i o , en los p a c i e n t e s h os p i t a l i z a d os la c a u s a más f r e c u e n t e es
e l c án c e r .
[ R E C U E R D A
La causa más f recuente de h ipe r ca lcemia en un paciente amb ulator ioes el h ipe rpa ra t i r o id ismo p r ima r io . En un pacien te ingr esado, es el
cáncer.
N e u t r o p e n i a a f e b r i l : en e s te caso NO está i n d i c a d o .
h i p e r c a l c e m i a m a l i g n a es la u r g e n c i a me t ab ó l i c a más f r e c u e n t e en
con una i n c i d e n c i a g l ob a l del 1 5 - 2 0 % , p u d i e n d o a p a r e c e r
en un t e r c i o de los p a c i e n t es c o n c án c e r , mos t r án d os e c o n m a yo r
en el m i e l o m a , en el c án c e r de m a m a y en el c a r c i n o m a
de p u l m ó n .
L os m e c a n i s m o s por los que un t u m o r p u e d e p r o v o c a r h i p e r c a l c e m i a
son los s igu ien tes :
• H u m o r a l : 8 0 % de casos . Por s e c r e c i ón del p é p t i d o r e l a c i o n a d o con
l a h o r m on a p a r a t i r o i d e a (PTHrP).
• Os t e ó l i s i s : 1 5 - 2 0 % . Por r e ab s o r c i ón ós e a por p a r t e de os teoc las tos .
• P r o d u c c i ó n de v i t a m i n a D. S o b r e t o d o , en l i n f om a s
• P r o d u c c i ó n de PTH. R a r o en t u m o r e s d i s t i n t o s a los a d e n o m a s pa-
r a t i r o i deo s .
F ac t o r e s p o t e n c i a d or e s son la i n m o v i l i d a d , la d e s h i d r a t a c i ó n y la in
s u f i c i e n c i a r e na l p r e r r e n a l . A s i m i s m o , los t r a t a m i e n t o s h o r m o n a l e s
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M a n u a l C TO d e M e d i c i na y C irug ía , 8 . a ed i c ión
(es t rógenos , an t i es t rógenos , andrógenos ) , d iu ré t i cos t i ac íd i cos y e l
t r a t a m i e n t o c o n v i t a m i n a D o c a l c i o . L a c l í n i c a d e p e n d e más de l a
v e l o c i d a d d e l a u m e n t o de l a c a l c e m i a q u e d e la c i f r a f i n a l . L o s s ín
t o m a s s o n c o n f r e c u e n c i a d e i n i c i o i n s i d i o s o , i nespec í f i cos y d i f í c i l es
d e d i s t i n g u i r d e l o s d e b i d o s a la e n f e r m e d a d d e b a s e , su t r a t a m i e n t o
o m o r b i l i d a d a s o c ia d a , p o r l o q u e e s n e c e s a r i o u n a l t o g r a d o d e sos
p e c h a .
L a s o m n o l e n c i a o c u r r e e n e l 5 0 % d e lo s p a c i e n te s . O t r o s s í n t omas i n
c l u y e n : s e d , p o l i u r i a , v ómi t os , a n o r e x i a , e s t reñ imien to , d o l o r a b d o m i
nal y c u a d r o c o n f u s i o n a l .
Q RECUERDA
L a t r í a d a « s o m n o l e n c i a - s e d - p o l i u r i a » o b l i g a a d e s c a r t a r u n a h i p e r
c a l c e m i a .
Tratamiento
Es f u n d a m e n t a l l a p revenc ión de d i c h o s índrome , sob re todo en aquel las
neoplas ias a ltamente repl icat ivas m u y sensibles a l t r a tamien to , y e n a q u e
l las s ituaciones e levada carga tumora l . Esto se cons igue con h id ratac ión
a b u n d a n t e c o n suero sa l ino, a l opu r i n o l y a lca l i n i zac ión de l a or ina c on
b ica rbona to (pa ra man tene r u n p H u r ina r io supe r io r a 7) . La rasbur icasa es
una enz ima u ra to-ox idasa r ecombinan te q u e t r ans forma e l ác ido úrico en
alantoína, qu e a su vez es h i d r o s o lu b l e y se e l im in a fác i lmente po r l a o r ina ,
d i s m in u ye n d o lo s n ive les de ác ido úrico en 3-4 horas . Se suele reservar
pa ra aque l los ca sos en los que no es su f i c ien te con l as medidas anter iores .
5.6. Obstrucciones oncológicas
TratamientoObstrucción intestinal
La i n t e n s id a d d e l t r a t a m i e n t o d e p e n d e de l a g r a v e d a d de los s ín tomas y
de l es tad io de la e n f e r m e d a d . N o s i e m p r e h a y q u e t r a ta r a t o d o s l o s p a
c ien tes c o n h i p e r c a l c e m ia m od e r a d a - in t e n s a ( c a l c i o c o r r e g id o m a yo r
d e 12 m g /d l ) . E s i m p r o b a b l e q u e el t r a t a m i e n t o a u m e n t e la s u p e r v i v e n
c i a e n h i p e r c a l c e m ia s g r a v e s ; e n e s tos casos , a lgunos au tores de f ienden
ún icamente e l s in tomát i co .
E l p r o c e d i m i n e t o d e ac t u ac i ón c o m i e n z a c o n la ad mi n i s t r ac i ón d e s u e
r o sa l i n o f i s i o l óg i co (es la m e d i d a m ás i m p o r t a n t e ) j u n t o c o n furose-
m ida t r a s cor r eg i r e l défic i t de v o l u m e n e x i s t e n t e . L o s b i f o s f on a t os (pa-
m i d r o n a t o , z o l e n d r on a t o ) a s oc i a d os r e d u c e n d e f o r m a e f i c a z y ráp ida
e l ca lc io s é r i c o s i n ap e n a s e f ec tos secunda r ios (e s necesa r io v ig i la r la
fu n c i ón r ena l ) . L os c o r t i c o i d e s p u e d e n ser útiles ( s ob r e t od o , e n t u m o
r e s c om o lo s l i n f o m a s y m i e l o m a s ) p e r o su m e c a n i s m o d e acc ión es
l en t o ( en t r e 5 y 7 d ías ) por lo que no son e f i caces en la fase a g u d a . La
c a l c i t o n i n a es el h i p o c a l c e m i a n t e más r áp i d o q u e ex is te , s iendo útil
c u a n d o h a y q u e r e d u c i r d e f o r m a ráp ida los n ive les d e c a l c i o , o c u a n d o
la h id r atac ión ené r g i ca y los d iu ré t i cos es tán c on t r a i n d i c a d os ( i n s u f i
c i e n c i a r e n a l o c a rd í ac as g raves) .
5.5. Síndrome de lisis tum or al
El t r a t a m ie n t o qu imiote ráp i co e f i caz de los t um o r e s p u e d e p r e c i p i t a r la
l i be rac ión de p otas io , fos fa to , ác ido ú r i co y o t r o s p r od u c t os d e d e g r a d a ción de las célu las .
La s man i f es tac iones c l ín icas se d e r i v a n de los t r a s tornos e lect rol í t icos p r o
d u c i d o s ; estas man i f es tac iones son las s iguientes :
H i p e r p o t a s e m i a , h i p e r f o s f a t e m i a, h i p e r u r i c e m i a y a c i d os i s l ác t i ca .
H i p o c a l c e m i a s e c u n d a r i a a la h i p e r f o s f a t e m ia , p r od u c i e n d o t e t a n i a
e i r r i t a b i l i d a d m u s c u l a r i n t e n s a .
E l s índrome de l i s i s t u m o r a l se p r o d u c e c o n f r e c u e n c i a en e l l i n f om a
d e B u r k i t t , en la l e u c e m i a l i n fob lás t i ca a g u d a y e n o t r o s l i n f om a s d e
a l ta m a l i g n i d a d , c o m o e l car-
Q R E C U E R D A c i n o m a d e p u l món d e c é l u l as
Alca l in izar la o r ina es útil para p e q u e ñ as . A p a r e c e e n t r e e ldisolver los cálculos de ácido p r i m e r y q u i n t o d í a después de
úrico. , - i ,
c o n c l u i d a la q u i m i o t e r a p i a .
Se d e f i n e c o m o l a in te r rup c ión de l t ráns i to i n t e s t i n al s e c u n d a r i a a una
c au s a m e c á n i c a o b i e n f u n c i o n a l . En t re un 3-5 % de los p a c i e n t e s c o n
una neop las ia avanzada d esa r r o l lan es ta c omp l i c ac i ón , p r e s e n t án d os e
c on m a yo r f r e c u e n c i a en los casos de cánc e r de c o l o n ( 1 0 - 2 5 % ) y de
o v a r i o ( 5 - 4 0 % ) . C o n v i e n e r e c o r d a r q u e ta m b i é n ex is ten ot r as causas no
t u m o r a l e s d e ob s t ru c c i ón ( en t r e e l 2 0 - 3 5 % ) en e l p a c i e n t e on c o l óg i c o
(n e u rop a t í a , u s o d e f á rmac os ( op i ác e os , a n t i d e p r e s i v os , e spasmol í t i -
cos ) , adhe renc ias p os t r ad i ac i ón , i mp a c t ac i ón f eca l , e t c . ) .
Por o r d e n d e f r e c u e n c i a , son l as s igu ien tes :
• O b s t r u c c i ó n d e i n t e s t i n o d e l g a d o : a d h e r e n c i a s e n m a y o r p r o p o r
c i ó n q u e h e r n ia s ex t e rn a s ( 7 0 - 8 0 % d e l to ta l ) .
• Obs t ru c c i ó n de i n t e s t i n o grueso : c a r c i n o m a m ás f r e c u e n t e q u e d iver-
t i cu l i t i s d e l s i g m a , y és ta más qu e vó lvu lo ( m a yo r d e l 9 0 % d e l to ta l ) .
La f i s i opa to l og í a d e l a obs t ru c c i ón i n t e s t i n a l se r e s u m e en la F igu ra 8 .
Estasiscirculatorio
OBSTRUCCIÓN + proteólisispared
intestinal
Liberaciónsustancias
hipotensoras,y d e endotoxinas,
f lora bacterianaintestinal
Activación delcomp lemento
Acumulac ión
de l íquidos en asas
Intest inales
(T,ercer espacio)
- T Catecolaminas
- Hipoventi lación
- Compres ión vena cava
- D esh idratac ión
- Acidosis metabólicas
- Al te r ac iones hidroelectrolíticas
- T Catecolaminas
F i g u r a 8 . F is iopato log ía de la obs tr ucc ión i n t e s t i n a l
2 4
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Oncología médica y Paciente termi
R E C U E R D A
En g e n e r a l , hay que p e nsa r en o b s t r u c c i ón i n t e s t i na l a n t e la p r e s e n c i a
d e : d o lo r t i p o có l i co + v ó m i t o s + e s t r e ñ i m i e n t o con a u s e n c i a o d i s m i
n u c i ó n e n la e x p u l s i ó n de g a s e s + d i s t e n s i ó n a b d o m i n a l .
f a l t a r a l g u n o de estos s ín tomas , s o b r e t o do si es un c u a d r o su -
s i tuac ión más h a b i t u a l en p a c i en t e s on c o l óg i c os t e rm i n a l e s .
diagnós t i co se b as a en la c l ín i ca y en la radiografía de a b d o m e n (si es
en b ipedes tac ión) (Tab la 6 y F igura 9 ) . O t ras p ruebas útiles son el
b a r i t a do , el en em a o p a c o y la TC ab dom ina l ( es ta ú l t ima es la téc
m ás p rec i sa ya q u e se l o c a l i z a el p u n t o y la c au s a de la ob s t rucc ión ) .
I N T E S T IN O D E L G A D O I N T E S T IN O G R U E S O
C o m p l e t a I n c o m p l e t aVálvu la i l eocec a l Vá lvu la i l eocec a l
C o m p l e t a I n c o m p l e t ac o m p e t e n t e i n c o m p e t e n t e
• Distensión de M e no r Distensión del Distensión de
asas con niveles distensión co lon ante r io r co lon e in t est ino
hidroaéreos • Presencia de a la obstrucción d e lg a d o con
q u e se agr up an gas distal • Ausenc ia de ausencia de
en pat rón de • Difícil de gas distal, si la gas distal, si la
escalera d i fe renc ia r con obstrucción es obstrucción es
• Disminución o í leo adinámico co m p le t a co m p l e t a
ausenc ia de gas (e n éste, el
distal co lon aumenta
de tamaño ) y la
OIG con válvula
¡leoceal
i n co m p e t e n t e
(n o g as d istal)
T a b l a 6 . D i ag n ó s t i c o de la o bs t r u c c i ó n i n t e s t i na l
F i g u r a 9. Radiograf ía de un p a c i e n t e c o n o bs t r u c c i ó n i n t e s t i n a l c o m p l e t a
t r a t a m i e n t o se b as a en d o s p i l a r e s :
C i ru g í a . En g e n e r a l , se r e c o m i e n d a i n t e r v e n i r si la e sp e r a n z a de v ida
de l en f e rm o es s u p e r i o r a d o s meses , y si ha e x i s t i do c i rug ía desobs-
t r u c t i v a p r e v i a y esta ha s i do e f e c t i v a d u r a n t e m ás de seis meses .
El t r a t a m i e n t o qu i rú rg i co de la ob s t ru c c i ón i n t e s t i n a l en el p a c i en t e
t e r m i n a l p r e sen t a u n a a l t a m o r t a l i da d ( 1 5 - 3 0 % ) , a l t o r i e sg o de f ís tu
l as , ma los resu l t ados y s u p e r v i v en c i a c o r t a .
T r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o . B as ad o en d i e t a a b so l u t a , repos i c ión
h id roe lec t ro l í t i ca , SNC con a s p i r ac i ón (en f u n c i ón de la c l ín i ca del
p a c i en t e ) , nu t r i c ión p a r e n t e r a l , ana lgés i cos , an t i emét i cos (de e l e c
c i ó n , l o s s e t r o nes ) , c o r t i c o i des , a n t i s e cr e t o r e s y e spasmol í t i cos .
Si la c a u s a es u n f e c a l o m a , es p r e c i so i n t en t a r la e x t r ac c i ón m a n u a l del
m i s m o . Se d eb e t en e r p r e c a u c i ó n con el e m p l e o de l axantes por vía
r e c t a l , deb i do al r i esgo de c o m p l i c a c io n e s q u e p r e sen t a n .
Espasmol í t i cos ( h i o s c i n a ) .
• H a l o p e r i d o l .
E s t e r o i des : dex a m e t a so n a .
Si no c e d e n l o s v ómi t os , se d e b e r í a v a l o r a r el s o n da j e nasogás t r i co con e c t a d o a u n a b o l s a p a r a v a c i a m i e n t o gás t r i co por g r a v e d a d , e i n d i c a r
d i e t a a b so l u t a (MIR 0 2 - 0 3 , 5 6 ) . El t r a t a m i e n t o an t i emét i co de e l e c c i ón
e n la ob s t ru c c ión i n t e s t i n a l m a l i g n a c o m p l e t a r e f r a c t a r i a es el oct reót i-
d o (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 7 ) .
Obstrucción biliar
La causa de ob s t ru c c i ón b i l i a r m ás f r e c u e n t e en p a c i en t e s on c o l óg i c os
e s me c án i c a , s e c u n da r i a a c án c e r de p án c r e as , de vía b i l ia r , a m p u -
l o m a s , h e p á t i c os y por metástas is g a n g l i o n a r e s . C l í n i c a m e n t e , lo más
h a b i t u a l es la p r e sen c i a de i c t e r i c i a c o n o s in c o l u r i a , c o n o s in a c o l i a .Si el c u a d r o e v o l u c i o n a o si los n i v e l e s de b i l i r r u b i n a s o n a l t os , no es
i n f r e c u en t e q u e a p a r e z c a p r u r i t o , p é rd i d a de p e so y d i a r r e a p o r m a l a b -
s o r c i ón s e c u n da r i a a défic i t de sales b i l i a r e s .
El d i a g n ós t i co se b as a en la c l ín i ca : anal í t i ca ( destaca r el a u m e n t o de
l a fos fa t asa a l c a l in a y GGT, a u n q u e t a m b i é n p u e d e n e l e v a r s e la b i l i r r u
b i n a d i r e c t a y la s t r a n sa m i n a sa s ), t écn i cas rad io lóg icas (ecog raf í a [es la
t écn ica de e l e c c i ó n ] , TC con c o n t r a s t e y RM) y t écn i cas rad io lóg icas-
te rapéu t i cas : co lang iopanc reatog raf í a re t róg rada endoscóp ica (CPRE) y
co lang iog raf í a t ranspar i e to-hepát i ca (CTPH).
El t r a t a m i e n t o se f u n d a m e n t a en d o s bases:
• M é d i c o : si hay p r u r i t o , se p a u t a n an t ih i s t amín icos ; es n e c esa r i o va
l o ra r los d e sa t u r a n t e s de la b i l is c o m o el ác ido u rsod esoxicó l i co .S i a p a r e c e f i e b r e , se d eb e i n i c i a r a n t i b i o t e r a p i a e m p í r i c a con pi-
p e r a c i l i n a - t a z o b a c t a m . Hay q u e e m p l e a r ana lgés i cos si el p a c i en t e
r e f i e r e do l o r . La q u i m i o t e r p i a p u e d e p l a n te a r s e una vez resue l t a la
ob s t ru c c i ón en c as o de b u e n e s t a do g en e r a l , y si el t u m o r es q u i m i o -
sens ib le .
• Té cn i c a s de de r i v a c i ón b i l i a r :
- Q u i r ú r g i c a : es la t écn i ca de e l e c c i ón en a q u e l l o s casos ( los mí
n i m o s ) en l o s q u e la c i rug ía t enga f ines cu ra t i vos .
- En dopró t e s i s : t écn i ca de e l e c c i ón d e b i d o a su c a r ác t e r m í n i ma
m en t e i n v a s i v o y r e s o l u t i v o. P u e d e n c o l oc a r s e m e d i a n t e CPRE o
C T P H .
Obstrucción urinaria
L a c au s a más h a b i t u a l de ob s t ru c c i ón de la vía u r i n a r i a en p ac ien tes
on c o l óg i c os es d e b i d a a la c o m p r e s ió n t u m o r a l , b i e n a n i ve l u re te ra l
( t u m o res g ineco lóg icos , v í as u r ina r i as , rena l , v es i c a l , e t c . ) , b i en a n i ve l
u r e t r a l ( t u m o r de próstata, v e j i g a , c é r v i x , e n d o m e t r i o . . . ) .
Las m a n i f e s t a c i o n e s cl í n ic a s d e p e n d e n de la l o c a l i zac i ón de la o b s
t rucc ión :
• T r a c to u r i n a r i o i n f e r i o r : re t raso pa ra in i c i a r la m i c c i ó n , d i s m i n u
c i ón de la f u e r z a y d e l t amañ o d e l c h o r r o , g o t eo t e r m i n a l , e s c o z o r
a l o r i n a r , re tenc ión a g u da de o r i n a c o n p r e sen c i a de g l o b o v e s i c a l .
• T r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r : d o l o r en f l a n c o y f o sa l u m b a r u n i l a t e r a l
o b i l a t e r a l según sea la ob s t ru c c i ón , con i r r ad i ac i ón a g en i t a l e s o
s í n d rome m i c c i o n a l .
7 5
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Ma n u a l C TO d e Me d i c i n a y Ci rugía, 8 .a ed i c ión
El d i a g n ós t i co se basa en la anamnes is : exp lorac ión f í s i ca , anal í t i ca (es
p e c i a l a t enc ión a l pe r f i l r ena l y e xc r e c i ón f r a c c i on a l d e s od io ) y r a d i o
l óg i co ( l a t écn ica de e lecc ión es l a ecograf í a , s i e n d o l a TC u n a p r u e b a
m ás s ens ib le pa ra de tec ta r l a e t io log ía de l a obs t r ucc ión ) .
El t r a t a m i e n t o se f u n d a m e n t a e n d os bases:
• M é d i c o : l o p r i m e r o q u e h ay q u e h ac e r es c o l o c a r u n s on d a j e u r i n a
r i o , o b l i g a d o e n c as o d e a n u r i a . Si el p a c i e n t e c om ie n z a a or inar t ras
d i c h a m a n i o b r a , e l p r o b l e m a o b s t r u c t i v o tendrá su o r i g e n en e l t r a c
t o u r i n a r i o i n f e r i o r . Es p r ec iso ev i ta r e l uso de agentes ne f rotóx icoso q u e d i s m i n u y a n la tasa d e f i l t r a d o g l o m e r u l a r ( l os más usados son
lo s A I N E y l o s IECA). L a r a d i o t e r a p i a y la q u i m i o t e r ap i a s e podrán
p l a n t e a r u n a v e z r e sue l to e l c u a d r o en func ión de l a tumorac ión
p r i m a r i a . L a h o r m o n o t e r a p i a p u e d e s e r de u t i l i d a d en e l cánce r de
próstata.
• T é c n i c a s d e d e r i v a c i ó n u r i n a r i a :
- Q u i r ú r g i c a s : están i n d i c a d a s en los casos de t ra tarse de l a m a n i
fes tac ión i n i c i a l de la e n f e r m e d a d e n u n t u m o r r e s e c ab l e .
- N o q u i r ú r g i c a s : s on e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n en los casos
d e o b s t r u c c i o n e s c o m p l e t a s en l as que l a i n t e g r i d a d f u n c i o n a l
d e l os r íño nes se ve a m e n a z a d a p o r l a h i d r o n e f r o s i s s e c u n d a
r i a c o n e l c o n s e c u t i v o d a ñ o r e n a l i r r e v e r s i b l e . Si la o b s t r u c
c i ón e s b a j a , p u e d e r e a l i z a r s e u n a c i s t os t omí a s u p r ap ú b i c a o
c a t é t e r u r e t r a l , m i e n t r a s que s i es a l t a , s e l l evará a c a b o u n a
n e f r o s to m í a p e r c u t á n e a o c o l o c a c i ó n d e e n d o p r ó t e s is u r e te-
ra les in te rnas .
5.7. Dolor
c i ón p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l . En func ión de su g r a v e d a d , se c la s i f i ca e n
d i f e ren tes g rados (Tab la 7) .
0
1
2
3
4
No mucosit is
1
2
3
4
Irritación o e r i t ema indo lo ro
0
1
2
3
4
E r i t ema, edema y/o úlceras do lo rosas q u e p e r m i t e n la ingesta oral
0
1
2
3
4
E r i t ema, edema y/o úlceras do lo rosas q u e n o p e r m i t e n
la ingesta de sólidos
0
1
2
3
4 Necesidad d e sopo r te en te r a l o p ar ente r a l (n o to leranciad e líquidos)
5
Necesidad d e sopo r te en te r a l o p ar ente r a l (n o to leranciad e líquidos)
5 Exitus
(Nat ional Cáncer Institute Common Toxicity Criterio, versión 3.0,2003)
Tab la 7 . G r a d o s d e mu c o s i t i s s eg ú n s u g r a v e d ad
S u p on e l a a t ro f ia d e l e p i t e l i o j u n t o c o n e r i t e m a y e d e m a , y sue le cu r
sar c l í n i c a m e n t e c on s e n s ac i ón d e s e q u e d a d d e b o c a y d e q u e m a z ó n ,
o d i n o f a g i a , s ensac ión de l engua "a lgodonosa " , q u e e v o lu c i on a n d e s d e
e l e r i t ema has ta l as ves í cu las o ú l ce ras hemo rrág icas , y c o m o c o m
p l icac iones ind i r ec tas puede sobre in fec ta r se e, i n c l u s o , ser e l f o c o d e
e n t r a d a d e u n a s e p t i c e m ia ( m u c h os de los pac ien tes se e n c u e n t r a n
neut ropén icos ) .
El d i a g n ós t i co se r e a l i z a m e d i a n t e u n a c l í n ic a suges t iva , e xp l o r ac i ón
d e la c a v i d a d o r a l , t om a d e mues t r as de l as l e s iones e n c as o d e sospe
c h a d e s ob re i n f e c c i ón (Candida, v i r us he rpes , anae ro b ios , e t c . ) y una
anal í t ica s i se s u p on e n e u t r op e n i a ( F i g u r a 1 0 ) .
Es una de las u rgenc ias on c o l óg i c as más
f r ecuen tes . V é as e e l A p a r t a d o d e Dolor d e l
e p í g r a f e 6.3. Tratamiento de las complica
ciones m ás frecuentes.
5.8. Mucositis
En oncolog ía , e l t é rmino mucositis e n g l o
ba todas la s a l t e r a c i on e s q u e s e p r o d u c e n
s ob r e la s m u c os a s c o r p o r a l e s (desd e l a
o r o l a b i a l h a s t a la a n og e n i t a l ) c o m o c on s e
c u e n c i a d e l t r a t a m i e n t o q u i m i o t e r áp i c o y
r ad i o t e r áp i c o .
L a m u c os i t i s q u e ap a r e c e e n l o s l ab ios , len
gua , e n c í as , p a l a d a r y f a r i n g e se d e n o m i n a
estomatitis (es la qu e se va a t ra tar en este
cap í tu lo ) . Se p r o d u c e en un 3 0 - 5 0 % de los
pac ien tes e n t r a t a m i e n t o c o n q u i m i o t e r a
p ia ( los más tóxicos serían e l m e t o t r e xa t o ,
5 - f l u o ro u r a c i l o , c i t a r a b i n a y d o x o r r u b i c i n a )
y hasta en e l 9 0 - 1 0 0 % d e l o s q u e r e c i b e n
r a d io t e r a p i a s ob r e la ca v i d a d o r a l . D i s m i
n u ye la c a l i d a d d e v i d a d e l p a c i e n t e on c o
l óg i co d e b i d o a l d o l o r , l a malnu t r i c ión , e l
r e t r a so en l a adm in is t rac ión de l t r a t a m ie n t o ,la es tanc ia ho sp i ta la r ia m ás p r o l o n g a d a y ,
en a lgunos pac ien tes , e l r i e sgo d e u n a in fec-
MEDIDAS G E N E R A L E S
Higiene oral / prótesis - en juagues SS / H C0 3 ~
L idoca ína 2 si d o l o r - + /- antifúngicos
Mucositis G l/l l
OTRA CLINICA
I I
Muc os i t i s G l l l/ IV
Ana l í t i ca (HG, BQ, coagu lac ión) ,
s u e r o t e r a p i a , a na l g e s i a sis témica ,
ant i fúng icos s i s témicos
O B S E R V A C I Ó N 2 4 H O R A S Analítica cont ro l
ESTADO
NU TR IC IO NAL
BUENO I DE S NU TR IC IÓ NF I E BRE
ALTADieta suave,
Hidratación
C o mp l e me n t o sPIC Nutric ión
ALTA
POSIBILIDAD
I NG E S TA
C O N T R O L D O L O R
NO • SI
S í • NO
Fluconazol v .o . HC, f luconazol i.v.
A LTA Descartar otro foco
OTRAS TOXICIDADES lll/IV
I INO • Sí
F i g u r a 10 . A l g o r i t m o d i ag n ó s t ic o - te r apéu t i c o d e l a mu c o s i t i s
2 6
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s e basa en m e d id a s h ig ién i co-d ie té t i cas ( c o r r e c t a h i d r a
h i g i e n e o r a l , e t c . ) y en e n j u a g u e s an t i sépt i cos , pud iéndos e usar
con anes tés i cos tóp i cos p a r a e l c o n t r o l d e l d o l o r . En caso
s ob re i n f e c c i ón , h ay q u e t r a t a r l a según sea la s o s p e c h a o e l diagnós-
Oncología médica y Paciente t e r m i n a t j
t i c o . Es f u n d a m e n t a l c o n t r o l a r e l d o l o r , s i e n d o p r e c i s o e n d e t e r m in a d a s
ocas iones e l t r a t a m i e n t o c o n o p i á c e o s pa ren te ra les , d ie ta abso lu ta y
nu t r i c ión pa ren te ra l has ta q u e se s o l u c i o n a e l c u a d r o .
Pac iente de 5 7 años diagnost icada de cáncer de mama metastásico, en t r a tamiento
con ho rmonote rap i a qu e acude a Urgencias p o r cuadro de do lo r e n ca r a an te r io r delmuslo derecho con disminución de fuerza para la f lexión del mus lo de recho (3/5)de unas 24-48 h de evolución. Se real iza analítica de sangre en la que se ob j e t i va
un calc io corregido d e 12 , 3 mg/dl y una fosfatasa alcal ina (rango n orm al de 45-145
Ul/I) de 240 U l/ I . ¿Cuál sería la ac t i tud a seguir?
1) Le ajustaría el t ratamiento analgésico y solicitaría una c i ta ambulante con e l t r au
matólogo.2) Realizaría unos marcadores tumor ales ante la sospecha de progresión de la enfer
medad.
3) Ante la sospecha de compresión medular/radicular solicitaría un rastreo óseo e
iniciaría t ratamiento c o n dexametasona.4) Administraría un bo lo d e dexametasona y solicitaría una radiografía dorso-lumbar
urgente para descartar afectación metastásica ósea.5) Solicitaría una radiografía dorso-lumbar urgente para descartar afectación metas
tásica ósea.
RC: 4
Una paciente intervenida h ace 2 años de un tumor ep ide rmo ide de l pu lmón de r echo
y diagnost icada de metástasis óseas y hepáticas hace 2 meses, acude a Urgencias po rnotar hinchazón de la cara y el cue l l o , tos seca y disnea progresiva hasta hacerse demínimos esfuerzos. E n la exploración se evidencia edema en esclavina y en la r ad io
grafía de tórax, ensanchamiento mediastínico. I nd ique , de en t r e la s s iguientes, cuáles la conducta má s adecuada:
1) Se debería real izar un a resonancia magnética y b iopsia de la lesión antes de tomar
cualquier decis ión.2) Se deber ía real izar u na r esonancia magnética para complementar e l estudio e
in ic ia r t ratamiento radioterápico urgente.3) Se deber ía real izar una tomografía axial computar izada del tórax e in ic iar t rata
miento co n esteroides a altas dosis y radioterapia urgente .
4) Se debería real izar un a p rueba diagnóstica radiológica para completar el estudio
(resonancia magnética o tomografía axial computar izada) .5) El estudio (excepto el anatomopatológico) se puede d a r po r conc lu ido y se debería
comenzar co n quimioterapia urgente y b iopsiar la lesión lo antes posible.
M IR 01-02 , 149; RC : 3
Pac iente de 56 años , d i ag n o s t i cad o d e c a r c i n o ma e p i d e r mo i d e de pu lmón conmetástasis óseas, hepáticas y pu lmonares . Basa lmente , su índ ice de K a r n o f s k y esde 2 0 , y e s tá e n c amad o e l 1 0 0 % d e l d í a. S ig u e t r a t am i e n t o c o n c l o r u r o mór f ico10 m g /4 h s . c , dexametasona 4 m g /8 h s . c , h a l o p e r i d o l 2 ,5 mg /8 h s .c. y mi-d a l o z am 7 ,5 mg s .c . po r la n o c he . El p ac i en te comienza c on ag i tac ión p s i como-t r i z p r o g r e s i v a . Se r ea l i za ana l í t i ca que e v idenc i a ca l cemia de 13 m g / d l . No sep r o d u c e mejo r ía t r as admin i s t r a r 2 dosis de 5 m g v ía s .c. de h a l o p e r i d o l. ¿ Q u éac tuac ión propondr ía?
1) Sedación con midazo lam p or vía subcutánea p or agitación como evento terminal .2) Administración de c lodron ato para corregi r h ipercalcem ia.
3) Administración de calc i tonina para corregi r hipercalcemia.
4) Continuar con la administración de 5 mg de ha lope r ido l cada 4 h , hasta alca nzar3 0 mg .
5) Administración de sueroterapia, m onitorización de diuresis, y si la respuesta no esidónea, administración de furosemida intravenosa.
RC: 1
Paciente de 6 2 años al que recientemente se le ha r ea l i zado u na gammagrafía ósea enla que se p r ec i a captación en vértebras dorsales, 3 . a y 4 . a cost i llas izquierda s, sacroy a m b a s ramas i leopubianas sugerentes de metástasis óseas. En los últimos días hacomenzado a p resentar alucinaciones y discreta agitación p s i comot r i z .
Casos clínicos representativos
Se puede sospechar que los s íntomas que presenta el paciente puedan se r secun
dar ios a una hipercalcemia.
Es p robab le q ue e l paciente requiera analgesia p o r p resentar do lor óseo.Es p robab le qu e tenga un cáncer de p ulmón o de próstata.El paciente corre riesgo de sufrir u na f ractura p atológica.Todas so n ciertas.
RC: 5
La lesión de la imagen:
Es una úlcera tumoral.El ob je t i vo d e l t ratamiento es conseguir q ue la úlcera se c ier re .
El ob jet ivo d el t ratamiento es mantener l imp ia la úlcera.Todas s on ciertas.1 y 3 son ciertas.
RC: 5
Varón de 2 9 años d i agnos t i cado d e osteo-sar coma d e 1 . " cost i l la qu e r e f i e r e pé rd i da de f ue rza en miembros in f e r io r es c o nh is to r ia r e c i en te de caídas y disestesias enMSI. En la analítica que se real iza presenta
un a elevación de la ca l cemia y de la fosfa
tasa alcal ina. Se realizó una radiografía enla que se ap r ec i an lo s hal lazgos qu e p u e
de n verse en la imagen:
1) D e b e averiguarse si el paciente tiene d o lo r dorsal .
2) Sería conveniente real izar un a resonancia magnética.
3 ) Se debe inic iar t ratamiento c on co r t ico i
des (dexametasona) d e forma urgente .
4) Se debe avisar a radioterapia para que valoren un in ic io precoz d e tratamiento.
5) Todas son cor rectas.
RC: 5
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M - - : Oncología médica y Paciente te rmina l
06TRATAMIENTO DEL PACIENTE TERMINAL
CUIDADOS PALIATIVOS
MIR
Gran parte se dedica afarmacología (AINE yopiáceos) . C omo en elanter ior , basta co n conocermuy bien lo s A s p e c t o s
e s e n c i a l e s . Pero lo másimportante , co n d iferencia,es dominar perfectamente las
preguntas de los D e s g l o s e s .Por e l lo , entre la selección depreguntas importantes, en estecapítulo se han seleccionadoTODAS. Es fácil de estudiarya que en muchos casos esapl icar el sentido común.
Aspectos esencialesspectos esenciales
[ ¡ I L o q u e v e r d a d e r a m e n t e d e f i n e a l p a c i e n t e t e r m i n a l es el a g o t a m i e n t o de los t r a t a m i e n t o s e spe c í f i cos p a r a
s u e n f e r m e d a d .
[T ] L o s c u i d a d o s p a l i a t i v o s p r e t e n d e n a l i v i a r e l d o l o r y o t r a s mo l e s t i a s i nd e se a b l e s , p e r o n o c u r a r la e n f e r m e d a d .
[~3~| Es tos c u i d a d o s no só lo se c e n t r a n e n a s p e c t o s s om á t i cos , s i n o t a m b i é n e m o c i o n a l e s ( a p o y o a l a f a m i l i a
d u r a n t e e l d ue l o , e t c . ) .
¡~4~¡ L o s c u i d a d o s p a l i a t i v o s n o a c e l e r a n la m u e r t e .
QT) Los c u i d a d o s p a l i a t i v o s n o s o n s o l a m e n t e p a r a e l p a c i e n t e , s i no t a m b i é n p a r a su s f a m i l i a r e s .
f j f | Los s íntoma s más f r e cue n t e s e n e l p a c i e n t e t e r m i n a l s o n : la d e b i l i d a d , e l d o l o r , la a n s i e d a d , e l e s t r e ñ im ie n t o
y la a n o r e x i a .
[Y\ El d o l o r es e l s íntoma más f r e c u e n t e e n l a e vo lu c ión d e l p a c i e n t e o n c o l ó g i c o .
[~8~| El d o l o r n o c i c e p t i v o r e s p o n d e a l o s op i á c e os y a l o s A INE .
{ ¥ ] E l d o l o r n e u r o p a t í a s m e j o r a c o n a n t i d e p r e s i v o s y a n t i c o n v u l s i v o s .
[ J o j E l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r d e b e s er p a u t a d o , e v i t á nd ose l o s a na lgé s i cos a d e m a n d a , y p o r v ía o r a l s i e m p r e q u e
se a p os i b l e .
p¡~¡~] La esca lera a na lgé s ic a d e l a O M S t iene tres escalones: -AINE o p a r a ce t a mo l , 2 -Op iá ce o m e n o r , 3 -Op iá ce o ma y o r .
Se h a b l a d e un 4. ° esca lón-M ed idas i nte rvenc ionis tas .
[Í2~] N o d e b e c o m b i n a r s e dos ana lgés icos de l m i s m o e s ca lón n i t a m p o c o u n o p i á c eo m e n o r c o n u n o p i á c e o ma y o r .
| l 3 | Lo s A I NE y l o s op i á c e os m e n o r e s t i e n e n t e c h o t e r a pé u t i co , l o s op i á ce os m a y o r e s n o .
fl~4~) P a ra e l m a n e j o d e l d o l o r p or metástas is óseas son út i les los A I NE , lo s c o r t i c o i d e s y los b i f o s f o n a t o s .
Q~5J P e c u l i a r i d a d e s i m p o r t a n t e s d e a l g u n o s o p i á c e o s : p e n t a z o c i na ( a gon i s t a -a n t a gon i s t a ) , b u p r e no r f i n a ( a gon i s t a
p a r c i a l ) , m e p e r i d i n a ( no e s a c o n s e j a b l e p a r a e l d o l o r c r ó n i c o ) .
[ T o l El e f e c t o s e c u n d a r i o m ás f r e c u e n t e d e l o s op i á ce os y f r e n t e a l q ue n o s e g e n e r a t o l e r a n c i a es e l es t reñimiento .
¡ J 7 ] L a d i sne a d e l p a c i e n t e t e r m i n a l se t r a t a c o n o p i á c e o s, s a l v o si e x i s t e u n g r a n c o m p o n e n t e a n s i o s o ( b e n z o
d i a ce p i na s ) .
rjJTJ L o s b i f o s f o n a t o s ( e l más u s a d o es el z o l e n d r o n a t o ) se u t i l i z an p a r a e l c o n t r o l d e l d o l o r ó s e o p o r m e t á s t a si s ,
p a r a e v i t a r f r a c t u r a s p a t o lóg i c a s y p a r a la h i p e r c a l c e m i a t u m o r a l .
Preguntas
M I R 10-11, 1 1 8 , 1 25 , 1 26M I R 09-10 , 1 23 , 1 25 , 1 29 ,132
• M I R 0 8 - 0 9 , 137 , 141M I R 07-08 , 3 6
•MIR 06-07, 1 3 3 , 1 3 4
•MIR 05-06, 1 3 8•MIR 04-05, 1 3 8 , 1 3 9
•MIR 03-04, 2 1 5 , 2 1 6
•MIR 02-03, 5 7 , 1 5 6
M I R 01-02 , 1 50 , 2 2 9
6 . 1 . Concepto de p aciente terminal
El paciente t e r m i n a l e s aquel q u e cumple lo s siguientes c r i t e r i o s :
Presencia d e una enfermedad avanzada, progresiva o i n c u r a b l e .
Escasa o n u l a p o s i b i l i d a d d e respuesta a l t r a t a m i e n t o activo específico para la patología subyacente.
Presencia d e sintomatología intensa, múltiple, m u l t i f a c t o r i a l y cambiante.
Impacto emocional en e l paciente, e n su f a m i l i a y/ o equipo terapéutico.
Pronóstico d e vida l i m i t a d o a semanas o meses.
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p a c i e n t e o n c o l ó g i c o e n f a s e t e r m i n a l a a qu e l en e l que
un d iagnóst ico h is to lóg ico e x a c t o y p r o b a d o d e c á n c e r , c o n p o
d e respuesta al t r a t a m i e n t o espec í f i co , y un p r o
l i m i t a d o d e v i d a ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 3 8 ) .
p a c i en t e a f e c t a do p o r u n a e n f e r m e d a d
f u n d a m e n t a l d e t e r m i n a r e l e s t a d i o t u m o r a l . Los e l e m e n
c l a v e p a r a de f i n i r e l e s t a d i o de d i s em inac i ó n de un t u m o r son la
t u m o r a l , a fecc ión de los g a n g l i o s l infát icos
p r e sen c i a de me tá s ta s is ( T NM ) ( M IR 0 9 - 1 0 , 1 2 5 ) .
p r o b l e m a s a la h o r a d e d e f i n i r a l p a c i en t e n o o n c o l ó g i
t e r m i n a l , d a d a l a evo luc ió n más v a r i a b l e de éste.
de los c r i t e r i o s a n t e s e x p u es t o s , e l p a c i en t e n o o nco ló g i co
se c a r a c t e r i z a p o r e l d i f e r e n t e m a n e j o d e l t r a t a m i e n t o e s
t r a t a m i e n t o e spec í f i co p a r a l a pa to log ía de base ha s ido
a l máx imo p o s i b l e p a r a e l p a c i en t e . En g en e r a l , c u a n do
d e b e m a n t e n e r s e en la fase f i n a l de la e n f e r m e d a d . As í , po r
l a m e j o r m a n e r a d e t ra t a r la d i sn ea de la i n s u f i c i e n c ia c a r
o p t i m i z a r e l t r a t a m i e n t o d e es ta ú l t ima . La sust i tuc ión de l e sp ec í f i co po r e l t r a t a m i e n t o p a l i a t i v o p u r o e s una ex
j u s t i f i c a d a só lo en s i t u a c i o n es d e p r o x i m i d a d de la m u e r t e .
e n e s to s pa c i en t e s se h a b l a d e p r o nó s t i co v i t a l l i m i t a do s in
M u n d i a l de la Sa l ud ( OM S ) de f i n ió en 1 99 0 l o s c u i d a
p a l i a t i vo s c o m o el cuidado total de los pacientes cuya enfermedad
a tratamiento con intención curativa. Siendo de especial
el control de l dolor y otros síntoma s físicos, así como la aten
problemas psicológicos, sociales y espirituales. Po r t a n t o , los
( M I R 1 0 - 1 1 , 1 2 6 ) :
la v i da , p e ro a c e p t a n la m u e r t e c o m o a l g o i n ev i t a b l e .
N i a c e l e r a n n i p o s p o n e n la m u e r t e .
P r o p o r c i o n a n a l i v i o d e l d o l o r y d e o t r o s s ín tomas i ndeseab les .
u n s i s t ema d e a p o y o p a r a a y u d a r a los p a c i e n t e s a v i v i r t an
a c t i v a m e n t e c o m o se a p o s i b l e .
O f r e c e n u n s i s t ema d e a p o y o a la f a m i l i a p a r a a f r o n t a r la e n f e r m e
d a d y e l du e l o .
R e a l i z a n una a t enc i ó n i n t egra l e i n d i v id u a l i z a d a , c u b r i e n d o los as
pec tos f í s i cos , ps ico lóg icos , s o c i a l e s y esp i r i t ua les .
El e n f e r m o y la f a m i l i a son la u n i d a d a t ra t a r y c o n s t i t u y en e l núc leo
f u n d a m e n t a l .
de los c u i da do s p a l i a t i v o s es c u i d a r y n o a b a n d o
r al e n f e r m o ni a su f a m i l i a , en c u a l q u i e r s i tuac ión o c i r c u n s t a n c i a
Oncología médica y Paciente terminal .
so c i o sa n i t a r i a , en e l c o n t ex t o de la p r e sen c i a de c ánce r , SIDA u o t ra
e n f e r m e d a d c r ó n i c a ( e n f e r m e d a d d e A l z h e i m e r . . . ) . Pa ra e l l o , se u t i l i z a
rán los s i g u i en t e s p r i n c i p i o s :
• A n t i c i p a r s e a los síntoma s s i e m p r e qu e s ea p o s i b l e .
Efec tuar u na va l o r a c i ó n c l í n i c a e x h a u s t i v a an tes d e i n i c i a r u n t r a t a
m i e n t o ( v éanse T ab l a s 1 y 2 de l Capítulo I).
E x p l i c a r a l p a c i en t e " l o que e s tá o c u r r i e n d o " y po r qué , u t i l i z a n d o
para e l lo u n l en g u a j e a d e c u a d o y c o m p r e n s i b l e .
• A c o r d a r c o n e l p a c i en t e ( has ta d o n d e se a p o s i b l e ) la s d i f e r en t e s o p
c i o n e s t e rapéut icas .
P r o p o r c i o n a r i n f o r mac ió n a m p l i a a los f a m i l i a r e s , d a do qu e s e t rata
de a gen tes f u n d a m e n t a le s d e c u i da do s bás icos .
Busca r o p i n i o n e s d e e x p e r t o s , si los resu l t ados in i c i a les no son los
esperados .
• S u p e r v i s a r m u y e s t r e c h a m en t e lo s t r a t a m i en t o s .
• A n t e la n o t i c i a de que un e n f e r m o p a d e c e u n a d o le n c i a t e r m i n a l , e l
méd i co ha de da r r espuestas a p r o x i m a d a s y n u n c a ex a c t a s s o b r e su
pronóst ico , a p a r t i r de las estadíst icas y de las e x p e r i en c i a s d e l f a c u l
t a t i vo , y a qu e en m e d i c i n a n o h a y n a d a " e x a c t o " ( M I R 1 0 - 1 1 , 1 1 8 ) .
6.2. Agonía. Cuidados d e la agonía
Se d e f i n e la ago n í a (o s ituación de últ imos días) c o m o el estado que
precede a la muerte en las enfermedades en las que la vida se extingue
gradualmente o, periodo de transición entre la vida y la muerte, que
aparece en la fase final de mucha s enfermedades.
El p a c i en t e se en c u en t r a p róx imo a la m u e r t e ( ho r a s o días) , s i endo
la s i tuac ión g en e r a l d e l e n f e r m o m u y ma la , es t ando enca ma do , es tu-
p o r o s o y/ o d e so r i en t a do , y sue le h a b e r u n a i m p o s i b i l i d a d p a r a i n g e r i r
l í quido s y/ o med i ca c i ó n ( M IR 0 1 - 0 2 , 1 5 0 ) .
El o b j e t i v o e n esta fase es m a n t e n e r a l e n f e r m o en las c o n d i c i o n e s más
c o n fo r t a b l e s p o s i b l e s , p r e v en i r la s c r is is de s ín tomas ( do lo r , d i snea ,
etc . ) , as í c o m o e l r e c u e r d o d o l o r o s o . La in te r venc ión con la f a m i l i a
se c en t r a e n d i s m i n u i r la a n s i e d a d y la angust ia a n t e la i n m i n e n c i a d e
l a m u e r t e , y enseñar qué hacer a n t e la s s i t uac iones p re v i s ib les qu e se
p u e d a n p r o d u c i r .
En esta fase, los s íntoma s más f r e c u en t e s son los s i g u i en te s : do l o r , a g i
t a c i ón , d i sn ea , náuseas y vómi tos , r esp i r ac ión r u i do sa y desh idra tac ión
( T a b l a 8 ) . E n g en e r a l , l a h idra tac ión y/o la nut r i c ión p a r en t e r a l e s n o
a p o r t a n b en e f i c i o a l p a c i en t e a g o n i z a n t e .
S Í N T O M A C Á N C E R S I D A I N S U F I C I E N C I A C A R D Í A C A E P O C E N F E R M E D A D R E N A L
3 5 - 9 6 6 3 - 8 0 4 1 - 7 7 3 4 - 7 4 7 - 5 0
3 - 7 7 1 0 - 8 2 9 - 3 6 3 7 - 7 1 5 - 6 0
1 3 - 7 9 8 - 3 4 4 9 5 1 - 7 5 3 9 - 7 0
6 - 9 3 3 0 - 6 5 1 8 - 3 2 1 8 - 3 3 -
3 2 - 9 0 5 4 - 8 5 6 9 - 8 2 6 8 - 8 0 7 3 - 8 7
1 0 - 7 0 1 1 - 6 2 6 0 - 8 8 9 0 - 9 5 1 1 - 6 2
9 - 6 9 7 4 3 6 - 4 8 5 5 - 6 5 3 1 - 7 1
6 - 6 8 4 3 - 4 9 1 7 - 4 8 - 3 0 - 4 3
2 3 - 6 5 3 4 - 3 5 3 8 - 4 2 2 7 - 4 4 2 9 - 7 0
3 - 2 9 3 0 - 9 0 1 2 - 2 1
3 0 - 9 2 5 1 2 1 - 4 1 3 5 - 6 7 2 5 - 6 4
T a b l a 8 . S í n t o m a s m á s f r e c u e n t e s d e l p a c i e n t e t e r m i n a l
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M a n u a l CTO de Me d i c i n a y C i rugía, 8.a ed i c ión
Si el p a c i e n t e está t r a t a d o con o p i á c e o s poten tes y a p a r e c e d o l o r , se
ajustará la d osi s s u b i e n d o un 5 0 % . No se d e b e i n t e r r u m p i r b r u s c a m e n
te un t r a t a m i e n t o con o p i á c e o s (MIR 0 3 - 0 4 , 2 15 ) , r e q u i r i é n d ose , en
g e n e r a l , el a u m e n t o de su dos is . La m o r f i n a y la o x i c o d o n a se pueden
a dm i n i s t r a r p o r vía subcu tánea cada cua t ro horas . La m e t a d on a se puede
a dm i n i s t r a r t amb i é n por vía subcu tánea cada 12 horas , pe r o t iene una
v ida med ia muy la rga y d i f e r en te de unos pacientes a o t ros , lo que h ac e
c o m p l i c a d a su dos i f i cac ión , a no ser que se d i s p on g a de a m p l i a e xp e
r ienc ia en el m a n e j o de e s te fármaco .
En el t r a t a m i e n t o de los " es te r to res de la agon ía " es tá i n d i c a d a la a d m i
n is t rac ión de an t i co l iné rg i cos p a r a d i s m in u i r el v o l u m e n de las s ec re
c i on e s (MIR 0 4 - 0 5 , 1 3 9 ) .
6.3. Tr atamiento de las
complicaciones más frecuentes
La s c o m p l i c a c i o n e s más f r ecuen tes que sue len apa ra rece r en e n f e r
m os t e r m in a l e s s o n : d o l o r , d i s n e a , e s t reñ imien to , astenia/anorexia/ca-
q u e x i a , a n s i e d a d , s í n d rome c on f u s i on a l o deliríum.
Dolor
Ha z pa leoespino ta lámico
( comp . sub je t i vo )
Mesencéfa lo
N . r o jo
M édu l a espinal
Ha z neoespino ta lámico
( comp . sens i t i vo-d i sc r iminat i vo )
Vía reticulotalámica
Figura 1 1 . Vías de transmisión de l dolor
Generalidades
E n t r e un 5 0 - 7 5 % de pac ien tes con c án c e r t e n d rán d o l o r a lo l a rgo de
s u e n f e r m e d a d , a u m e n t a n d o estas c i f ras s egún a v a n z a el e s tad io y en el
p a c i e n te t e r m i n a l . A d e m á s , c on s t i t u ye un m o t i v o f r e c u e n t e de consu l ta
en las
u rgenc ias on c o l óg i c as .
L a c au s a más c o m ú n es la i nvas ión t u m o r a l , d e s t a c a n d o la ó s e a . La
ob s t ru c c i ón de v i s c e r as huecas , la c o m p r e s i ó n n e r v i o s a y la va scu la r
y la a l t e r ac i ón de m u c os a s son o t r a s c au s as f r ecuen tes de d o l o r por
i nvas ión t u m o r a l . C a b e des taca r que hasta en un 2 0 % de los casos, el
d o l o r o n c o l ó g i c o es c a u s a d o por el t r a t a m ie n t o a n t i t u m o r a l ( c i rug ía ,
q u i m i o t e r a p i a o r a d i o t e r a p i a ) .
Tipos de dolor
El d o l o r se pue de c la s i f i ca r s egún su m e c a n i s m o f i s iopato lóg ico , su
s e c u e n c i a t e m p o r a l , su i n t e n s id a d y s egún los s í n d rome s d o l o r o s o s espec í f i cos .
La c l as i f i cac ión más útil es la f i s iopato lóg ica por sus i m p l i c a c i o ne s far-
mac o t e r ap é u t i c as en d o s t i p os f u n d a m e n t a l e s de d o l o r : el n e u rop á t i c o y
e l n oc i c e p t i v o . Las f ib r as ne r v iosas que l l e van amb os t ipos de d o l o r , al
l legar a la mé d u l a e sp ina l p roceden tes de las ra í ces dorsa les , a traviesan
la l ínea m e d i a , a l c a n z a n d o el c o r d ó n l a te r a l opues to , y a s c i e n d e n por
el fasc í cu lo esp inota lámico l a te r a l . En e s te m o m e n t o , se d i s t i n g u e n dos
v ías de a s c e n s o ( F igu ra 11):
• Haz n e oe s p i n o t a l ámi c o , que t e r m i n a en la co r teza pa r ie ta l y se en
ca rga de los a spec tos sens i t i vo- d isc r imi na t ivos del d o l o r ( l o c a l i z a
c i ón e in tens idad ) .
' Haz p a l e oe s p i n o t a l ámi c o , c u yos a xon e s t e r m in a n de mane ra d i fusap o r la c o r t e za c e r e b r a l , e s p e c i a lm e n t e en la z on a o r b i t a l f r o n t a l , y
q u e p r ov oc a el c om p on e n t e a f e c t iv o del d o l o r .
La O MS d i v i d e el d o l o r en dos g r andes g rup os :
• N o c i c e p t i v o . Se p r o d u c e p o r la e s t imu lac ión de r ecep tores noc ic ep t i-
vo s a n ive l c u t án e o o v i s ce ra l , a t ravés de las v í as a ferentes ( f ibras A-5
y C). Se puede subc las i f i ca r en somát i co y v i s ce ra l .
- S o m á t i c o : el más f r e c u en t e , p r o d u c i d o por e s t i mu l ac i ón de no-
c i c e p t o r e s cu táneos , óseos (la c a u s a más h a b i t u a l de d o l o r on
c o l óg i c o es la
i nvas ión ósea) o de
pa r tes b landas . El
p a c i e n t e lo
d e s c r i b e c om o s o r d o , c on t i n u o y b i e n l o c a l i z a d o (p. e j . , me t ás
tasis óseas ) .
- V i s c e r a l : p o r e s t i mu l ac i ón de n oc i c e p t o r e s de v i s ce ras . El p a c i e n
te lo e x p l i c a c o m o p r o f u n d o , mal l o c a l i z a d o , s i e n d o f r e c u e n t e
e l d o lo r r e f e r i d o (p e j . , metás tas i s hep át i cas ) . El d o l o r r e f e r i d o es
el que a p a r e c e en á r e as a le j adas p e ro que están ine r vadas p o r el
m is m o s e g m e n t o m e d u l a r que i n e r v a el ó rg an o e n f e r m o .
El d o l o r n oc i c e p t i v o r e s p on d e g e n e r a lm e n t e a los an a l g é s i c os , op i á
c e os y AINE c o n v e n c i o n a le s . Es carac te r í s t i co el b u e n c on t r o l a n a l
gés i co c on a n t i i n f la m a t o r i o s en el c as o de l e s iones tumor a les óseas .
• N e u r o p á t i c o . O c a s i o n a d o por a l t e r ac i ón de ne r v ios pe r i fé r i cos o
d e la mé d u l a e s p i n a l o b i e n por t o x i c i d a d de t r a t a m ie n t os q u im io-t e r áp i c os ( oxa l i p l a t i n o , a l c a l o i d e s de la v inc a , t axanos , e tc . ) . El pa
c i e n t e lo r e f i er e c om o q u e m a n t e , con r e a g u d i z a c i on e s en f o r m a de
c a l a m b r e s o d e s c a r g a s ( p . e j . , t u m o r de P a n c o a s t q u e a f ec ta al p l e xo
b r a q u i a l ) . El d o l o r n e u rop á t i c o es de d i f íc i l m a n e j o , s i e n d o n e c e s a
r i o , en much as ocas iones , a soc ia r mú l t ip l e s f á rmac os , c on e spec ia l
b e n e f i c i o de los a n t i c o n v u l s i
vos (los más usados son la p r e -
g a b a l i n a , g a b a p e n t i n a y ca rba-
m a c e p in a ) o los a n t i d e p r e s i v os
( a m i t r i p t i l i n a , v e n l a f a x in a y
du l o x e t i n a ) .
G e n e r a l m e n t e , el d o l o r se m a n i f i e s t a en f o r m a de dos p a t r on e s : do l o rba s a l , que es el que h a c e d i s m i n u i r la c a l i d a d de v i d a del p a c i e n t e día
a día; y do l o r i r r u p t i v o , una r e ag u d i zac i ón del basa l , más in tenso .
Q R E C U E R D A
El d o l o r n e u r o p á t i c o r e s p o n d e
m e j o r a an t i c o m i c i a l e s o an t i d e -
p r e s i v o s .
3 0
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de es te do lo r i r r u p t i v o s e d i s t i n g u en :
I n c i d e n t a l : r e l a c i o n a d o co n u n a a c t i v i da d co n o c i da ( p . e j . , a l m o
verse en la cama, al toser . . . ) .
I d i o p á t i c o : s i n desen ca de n a n te c o n o c i d o .
Oncología médica y Paciente terminal.
En nuest r o me dio , la más u t i l i z ada es la esca l a v i su a l analógica (EVA),
gra dua da de l 0 (no l e due l e nada ) a l 10 (e l peo r do lo r qu e pued a i m a g i
n a rs e ), p e r m i t i e n d o además eva lua r l a respuesta a l t r a tamiento an a l g é
s i c o , a u n qu e ex i s t en o t r a s m u cha s e s c a l as también vá l idas .
d e l do l o r
s s i em pr e u n a ex p e r i en c i a su b j e t i v a y, po r t an to , e l do lo r que
e l pac i e nte es e l que t i e ne (no se deb e u t i l i za r p l a c e b o p a r a v a l o
r e l c o m p o n e n t e psicológico de l do l o r ) . T o d o do l o r crónico debe ser
según su localización ( F i gura 12 ) , su i n tens id ad, e l t i e mp o
e v o l u c i ó n , el t i p o t em po r a l , l o s f a c to r e s ex a ce r ba do r es y m i t i ga do
l as a l te rac iones func iona l es que produce en l as ac t i v idades d i a r i as
p e r s o n a l , d e a m b u l a c i ó n, s o c i a l i z a c i ó n . . . ) , e l i m pa c to en
ánimo de l pac i ente y l a respuesta a analgésicos p rev ios y
A C T I V I D A D E S BÁSICAS
F i g u r a 12 . L o c a l i z a c i o n e s d e l d o l o r
básicas de l a v ida d i a r i a (AVD básicas) son l as s igu i en
1 ) comer ; 2 ) ves t i r se ; 3 ) asea rse ; 4 ) cont inenc i a de esfínteres; 5) ir al
6 ) levantarse de la cama y de una si l la (MIR 0 9 - 1 0 , 132) . Las
s i ns t r umenta l es son : uso de l t e l é fono, c o m p r a s , preparación
mane jo de su medicación y mane jo de sus asuntos e c o n ó m i
d i da de l a i n t en s i da d de l do l o r t i en e u t i l i da d pa r a e l s egu i m i en to
la valoración de l a respuesta a l t r a tamiento a na lgés i co , y se puede
u t i l i za r una escala cate-
co n a d j e t i v o s s en c i l l o s ( l e v e-m o de r a do -g r a v e-m u y g r a v e ) ,
numéricas (por ej . , escala de 0 a 10) o e s c a l as v i sua l es a n a l ó que pe rm i tan eva lua r l a respuesta a l t r a tam ient o a na lgés i co . El
específico Brief Pain Inventory ( BPI ) o cue st io nar io br eve
do l o r (CBD ) en pac i entes con do lo r de causa neoplásica s e e n c u e n
a v a l i da do en ca s t e l l a n o .
1 . C o m e r
2 . Ves t i r se
3 . As ea r s e
4 . C o n t i n e n c i a d e esfínteres
5 . I r a l se r v i c io
6 . Leva ntar se de la cam a y de una si l l a
A C T I V I D A D E S INSTRUMENTALES
Uso de l teléfono
C o m p r a s
Preparación d e l a c o mi d a
C u i d ad o d e l a casa
Lav ad o d e l a r o p a
U s o d e me d i o s d e t r an s p o r t e
M a n e j o d e s u medicación
Man e jo d e s u s a s u n t o s económicos
Tab l a 9 . Ac t i v i d a d e s básicas de l a v ida d i ar i a (AVD básicas) ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 3 2 )
T r a t a m i e n t o farmacológico d e l do l o r
E l t r a t a m i en to farmacológico de l do lo r descansa en dos p i l a res fun da
m e n t a l e s : a) e l e m p l e o de a n t i i n f l a m a t o r i o s no e s te ro ideos (AINE) y b)
el de o p i á c e o s . S e ba sa p r i n c i p a l m e n te en l a e s ca l e r a analgésica de la
OM S (F igura 13 ) .
NEUR0M0DULACI0N
4 0 escalón D O L O R GRAVE
3 . er escalón
Opiáceo potente
No opiáceo
ármaco adyuvante
Morfina
Si es necesario,
terapia en ascensor
D O L O R MODERADO
2. ° escalón
• Opiáceo débil
• No opiáceo
• ármaco adyuvante
C o d e í n a , t r a m a d o l
I
1 . c r escalón
• No opiáceo
• ármaco adyuvante
P a r a c e t a m o l , AINE
ALIVIO D E L D O L O R
F i g u r a 13 . Escala analgésica d e la O MS ( mo d i f i c ad a ) ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 16 )
Lo s pr inc ip ios básicos de l t r a tam ien to de l do lo r son l os s igu i entes (M IR
0 3 - 0 4 , 2 1 6 ) :
• El t r a t a m i e n t o d e b e se r p a u t a d o : s e r e co m i en da u t i l i za r la escalera
ana lgés ica , a l tratarse de un método senc i l l o , e f i caz y va l i dado . E l
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Ma n u a l CT O de Me d i c i n a y Cirugía, 8 . a ed ic ión
c o n c e p t o e s m u y s i m p l e : en e l p r i m e r esca lón , se r e c o m i e n d a e l uso
d e u n A INE ( al p a r a c e t a m o l se le saca de este g r u p o , pud i éndo lo c o m
b in a r c o n c u a lq u i e r A INE ) , y c u a n d o este f a l le en e l c on t r o l d e l d o l o r ,
se añade un opiáceo débi l ( s egundo esca lón) . C u a n d o e st a c om b in a
c i ó n de ja de ser e f ec t iva , e l op iác eo débi l es r e e m p l a z a d o p o r u n o p o
tente ( tercer esca lón) , m a n t e n i e n d o e l t r a t a m ie n t o d e l p r i m e r esca lón
( M I R 1 0 - 1 1 , 1 2 5 ; M I R 0 9 - 1 0 , 1 2 3 ; M I R 0 8 - 0 9 , 1 4 1 ; M I R 0 6 - 0 7 , 1 3 4 ) .
N o d e b e u t i l i z a r s e dos ana lgés icos de l m i s m o g r u p o s imu l t ánea
m e n t e . N o n e c e s a r i a m e n t e h a y q u e e m p e z a r en e l p r i m e r e s ca l ó n ;
según sea la i n t e n s id a d d e l d o l o r y e l e s tado f í s i co de l p a c i e n t e , sep u e d e i n i c i a r e l t r a t a m i e n t o p o r e l s e g u n d o o e l t e r ce r e s ca l ó n .
• Los a n a l g é s ic o s c o a d y u v a n t e s , d e f i n i d o s c o m o f á r maco s que a l i v i a n
e l d o lo r e n s i t u a c i on e s espec í f i cas , s in ser c on s id e r a d os ana lgés icos
e s t a n d a r i z a d os , p u e d e n ser út i les en c u a l q u i e r esca lón s i e l t i p o d e
d o l o r l o p r e c i s a . Se i n c l u y e n lo s a n t i d e p r e s i v os , lo s a n t i c om i c i a l e s ,
lo s anestés icos loca les , la s b e n z o d i a c e p i n a s , lo s c o r t i c o i d e s , l o s an
t agon is tas de los r e c e p t o r e s g l ut a m at é rg i co s ( N M D A ) , lo s b i f o s f o n a
to s y los p s i c oe s t im u l a n t e s .
• La admin is t r ac ión d e b e se r " r e l o j e n m a n o " : la dos is s igu ien te t iene
que admin is t r a r se an tes d e q u e d e s a p a r e z c a e l e f ec to de la a n t e r i o r ,
e v i t a n d o e l uso de ana lgés icos a d e m a n d a .
• Se ha de u t i l i za r , p r e f e r e n t e m e n t e , la vía o r a l .
A n t i i n f la m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s T a b l a 1 0 )
PRINCIPIO A C T I V O D O S I S Y V Í A I N T E R V A L O
Pa r a c e t a m o l 5 0 0 -1 . 0 0 0 m g v . o . 4 - 6 h
ASS 5 0 0 -1 . 0 0 0 m g v . o . 4 - 6 h
I b u p r o f e no 2 0 0 -4 0 0 m g v .o . o recta l 4-8 h
Na p r o x e no5 0 0 -5 5 0 m g v .o . o 250-275 m g
ví a rectal6-8 h
K e to r o l a co 10 mg v .o . o 30 mg I.v. 6 h
M e t a m i z o l57 5 m g v .o . o 2 . 0 0 0 m g I .v .
o 1.000 m g ví a rectal 6-8-12 h
D í c l o f e na co100-150 m g o 10 0 m g v ía recta l
o 75 mg i.m.8 - 12 h
Pí rox ícam 20 mg v.o . 24 h
Ce l ecox ib 100-200 m g v . o . 12 - 2 4 h
Tab l a 1 0 . Pr io r idad de los AINE d e u so h a b i tu a l
Los a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s te ro ideos (AINE) se d i f e r e n c i a n en su e f i cac ia
y en su tox ic idad r e la t i vas ; es dec i r , u n A I N E e n conc re to pue de tene r
una a c c i ó n a n t i i n f l a m a t o r i a m a yo r o ser más tóx ico que o t r o d e l m i s m o
g r u p o , po r l o qu e se c on s id e r a q u e su u t i l i d a d t e r apéut ica d e p e n d e t a n t o
de su e f i c a c i a c om o de su t ox i c i d a d r e l a t i v a. Su ana lges ia es l im i t a d a d e
b i d o a la p r esenc ia d e t e c h o t e r apéut ico , esto es, el a u m e n t o de las dosis
n o m e j o r a e l c o n t r o l d e l d o l o r , y s í eleva el r iesgo d e e fectos adversos .
N o p r o d u c e n n i t o l e r a n c i a n i d e p e n d e n c i a f ísica ( Tab la 11 ) .
• AINE s i n a c t i v i d a d a n t i i n f l a m a t o r i a : e l p a r a c e t a m o l p o s e e a c t i v i
d a d ana lgés ica y ant ip i r é t i ca s im i l a r a o t r o s A I N E , p e r o t i e n e escasa
a c t i v i d a d a n t i i n f l a m a t o r i a . P r e sen t a una b u e n a b i o d i s p o n i b i l i d a d ,
t a n t o p o r v í a o r a l c om o r e c t a l , y t i e n e u n a b a j a i n c i d e n c i a d e e f e c
tos adve r sos . Por su s e g u r i d a d , s i g u e s i e n d o e l f á rmaco de e lecc ión
en es te g r u p o . P u e d e c o m b i n a r s e c o n c u a l q u i e r o t r o A I N E .
Q R E C U E R D A
E l p a r a c e t a m o l s i g u e s i e n d o e l f á r m a c o d e e l e c c i ó n d e l g r u p o d e l p r i m e r
e s c a l ó n p o r s u s e g u r i d a d .
GRUPO F A R M A C O L Ó G I C OF Á R M A C O
P R O T O T I P O
Salic í l icoÁc ido
acet i l sa l i c í l i co
En ó l i c o s
• P i r azo lonas
• P i r az o l i d i n d i o n as
• O x i c ams
• M e t a m i z o l
• F e n i l b u t az o n a
• P i r o x i c am ,
m e l o x i c a m
Á c i d o s • I n do l a c é t i c o • I n d o m e t a c i n a
Ac é t i c o • P i r ro lacét íco
• Fen i lacét ico
• K e t o l o r o l a c o
• D i c l o f e n ac o
P ro p ió n i c o N a p r o x e n o
An t r an í l i c o Á c i d o m e f e n á m i c o
Nico t ín ico C lon íx ina
S u l f o an i l i d a s N i me s u l i d a
No ác i d o s A l c a l o n a s N a b u m e t o n a
Pa r aami n o f e n o l e s P a r a c e t a m o l
Tab la 1 1 . C las i f icac ión de los AINE
• AINE c o n a c t i v i d a d a n t i i n f l a m a t o r i a : s o n un g r u p o hete rogéneo de
f á r maco s que c o m p a r t e n p r o p i e d a d e s f a rmaco lóg icas y , en g e n e r a l ,r eacc iones adve r sas . P o seen a c t i v i d a d a n t i i n f l a m a t o r i a , ana lgés ica
y ant ip i r é t i ca . No se d e b e n c o m b i n a r . D e n t r o de es te g r u p o , e l m e
t a m i z o l es e l que m e n o r p od e r a n t i i n f l a m a t o r i o p os e e , p e r o es uno
d e lo s m e j o r e s ant ip i r é t i cos ( b u e n c on t r o l d e l d o l o r v i s c e r a l ) . E l na
p r o x e n o es de e lecc ión en la f i e b r e d e o r i g e n t u m o r a l .
M e c a n i s m o d e a c c i ó n
La mayo r ía d e sus ac c io ne s te rapéut icas y de sus e f ec tos secunda r ios
están r e l a c i on a d os con la inh ib ic ión de la a c t i v i d a d de las c i c l o o x i g e -
nasas y la c on s ig u i e n t e inhibición de la s íntesis de p r o s t a g l a n d in a s (PG)
y t r o m b o x a n o s , q u e p a r t i c i p a n e n g r a d o d i f e r e n t e en la p a t og e n i a d e
la i n f l amac ió n , e l d o l o r y la f i e b r e , as í c o m o en o t r o s m u c h os p r oc e s os
f is io lógicos ( F igu ra 1 4 ) .
Se s abe que e x i s t e n , a l m e n o s , d o s c i c l oox ig e n a s a s c o n a c c i o n e s d i f e
rentes (COX-1 y COX-2 ) . L a C O X - 1 , la i s o f o r m a c on s t i t u t i v a , está p r e
sente e n c on c e n t r a c i on e s e s t ab l e s e n m u c h os t e j i d os y es r e s p on s a b l e
de l a p r o d ucc i ó n c o n t i n u a de PG p a r a f u n c i on e s f i s io lóg icas , c o m o la
r egu l a c i ó n de l f l u j o s angu íneo r e n a l , l a excrec ión de s od io o la p r o t e c
c ión de la m u c o s a gástr ica. La i s o f o r m a C O X - 2 e s i n d u c i d a en cé lu las
m ig r a t o r i a s ( m on oc i t o s y macró fagos ) , cé lu las s i n ov i a l e s y c o n d r o c i t o s
p o r c i t o c i n a s y o t r o s es t ímulos i n f l a m a t o r i o s ; se e xp r e s a en las i n f l a m a
c ion e s y p r e d o m i n a en e l s i s tema ne r v ioso cen t r a l y m u c o s a gástr ica.
Todo es to sug ie re q ue las ac c io ne s te rapéut icas de los A IN E se podr ían
d e b e r a l a inh ib ic ión de COX-2 y que los e f ec tos indeseab les se r e l a
c i o na r í an co n l a i nh i b i c i ó n de C O X - 1 .
En g e n e r a l , l o s A I N E i n h i b e n a m b a s e n z i m a s o b i e n la C O X - 1 , e n
m a yo r m e d id a . E x i s t e u n a n u e v a g e n e r a c i ó n d e A I N E q u e i n h i b e n
d e f o r m a " p r e f e r e n t e " l a C O X - 2 , p o r l o q u e n o p r e s e n t a n l o s e f ec tos
r e l a c i o n a d o s c o n l a i nh i b i c i ó n de l a C O X - 1 , se a s oc i a n c o n u n a i r r i
t a c i ó n y s a ng r a d o d i g e s t i v o m u c h o m e n o r y p a r e c e n t e n e r u n e f ec to
m e n o r s o b r e l a f unc i ó n p l a q u e t a r i a q u e lo s A I N E t r a d i c i o n a l e s . H a n
d e m o s t r a d o u t i l i d a d en e l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r , d e b i d o a su p e r f i l
t ó x i co más f a v o r a b l e ( a u n q u e t i e n e n e fe c t o s a d v e r s os c a r d i o c i r c u -
l a t o r i o s y r e n a l e s ) . El r o f e c o x i b y e l c e l e c o x i b s o n i n h i b i d o r e s se
l e c t i v o s d e l a C O X - 2 ( M I R 0 1 - 0 2 , 2 2 9 ) . N a b u m e t o n a y m e l o x i c a m
t i e n e n c i e r t o g r a d o d e s e l e c t i v i d a d C O X - 2 . El A A S inac t iva ( a ce t i la )i r r e v e r s i b l e m e n t e l a s do s CO X . E l r e s to d e l o s A I N E l o h a c e n d e m a
n e r a r e v e r s i b l e .
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Oncología médica y Paciente t e r m in a l
CTCLOOXIGENASA
AINE T R A D I C I O N A L E S
COX-1( c o ns t i t u t i v a d e t e j i dos )
C O X- 2( i n d u c i d a p o r m o n o c i t o s y mac ró fagos )
P G
R eg u l a c i ó n de l f l u j o s an g u ín eo r ena l
Ex c r ec i ó n de s o d i o
P ro tec c i ó n de l a m u c o s a gás t r i ca
P G
E f e c t o s i n f l a m a t o r i o s
F igura 1 4 . I n h i b i d o r e s de la COX-2
f a r m a c o l ó g i c a sA c c i ó n a n a l g é s i c a : ac túan en los t ej i d o s in f l a m a d o s i m p i d i e n d o la
síntesis de p r o s t a g l a n d in a s y e l p a p e l s e n s i b i l i z a d o r de las m i s m a s ;
t amb i é n e n e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l , i n h i b i e n d o la s respuestas
m e d i a d a s p o r a m i n o á c i d o s e x c i t a d o r e s .
S on e f i caces e n d o l o r e s leves y m o d e r a d o s .
En la a c t u a l i d a d , l o s A I N E s e u s a n p r i n c i p a lm e n t e :
- C o m o t r a t a m i e n t o d e b as e d e l d o l o r c r ó n i c o , so los o a s oc i a d os a
analgés i cos op iáceos .
- C o m o t r a t a m i e n t o e s p e c í f i co d e l d o l o r p r o v o c a d o por l as metás
tasis óseas .
- C o m o t r a t a m i e n t o o c a s i o n a l en e l m a n e j o d e e p i s o d i o s d e d o l o r
a g u d o i n c i d e n t a l .
A c c i ó n a n t i p i r é t ic a : se u t i l i z a e l AAS , e l p a r a c e t a m o l , e l m e t i m a z o l
y la i n d om e t a c i n a ( f i e b r e t u m o r a l ) . La f i e b r e se p r o d u c e c u a n d o los
p i r óg e n os ( c i t o c i n a s , t ox in a s , e t c . ) p r o v o c a n la síntesis de p r o s t a
g l a n d in a s e n r e g i on e s h ipota lámicas espec í f i cas . E l e f e c t o an t ip i ré t i
c o se d e b e a l a inh ib i c ión de es tas p r o s t a g l a n d in a s .
A c c i ó n a n t i i n f l a m a t o r i a : no se c o n o c e b i e n e l m e c a n i s m o . Pod r í an
a c t u a r s ob r e d i v e r s os m e d i a d o r e s .
A c c i ó n a n t i a g r e g a n t e p l a q u e t a r i a : ú n i c ame n t e e s s i g n i f i c a t i v a en e l
c as o d e l A A S , q u e a c e t i l a i r r e v e r s i b l e m e n t e l a C OX - 1 p l a q u e t a r i a e
i m p i d e l a f o rmac i ón d e l T X A 2 , qu e es un m e d i a d o r i m p o r t a n t e d e
la ag r e g ac i ón p l a q u e t a r i a .
A c c i ó n u r i c o s ú ri c a : es c on s e c u e n c i a de l a inh ib i c ión c o m p e t i t i v a
( c o m p a r t e n u n m i s m o s i s t e m a ) d e l t r a n s p o r t e d e ác i d o ú r i c o desde
la l u z d e l t ú b u l o r e n a l a l e s p a c i o i n t e rs t i c i a l . S ó l o o c u r r e c o n d e t e r
m i n a d o s A I N E (dosis e l e v a d a s d e s a l i c i l a t o s , f e n i l b u t a z on a y d i c l o -
f e n a c o ) q u e , p o r e l l o , son út i les p a r a f a v o r e c e r l a e xc r e c i ón u r i n a r i a
d e a c i d o ú r i c o .
Se a b s o r b e n c as i c o m p l e t a m e n t e p o r v ía o ra l .
e scasamente a fec tados p o r e l p r i m e r p a s o h e p á t i c o , a u n q u e
p o s t e r i o r m e n t e s o n i n t e n s a m e n t e m e t a b o l i z a d os .
Se f i j a n e n p rop o r c i ón e l e v a d a a las prote ínas y p r ese n tan b a jos
v o l ú me n e s d e d i s t r i b u c i ón .
Su e l im inac ión es f u n d a m e n t a l m e n t e r e n a l .
a dv e r s a s
A I N E s e a s oc i a n c o n d i f e r en tes e fec tos adve r sos , cuya p r eva le nc ia
c on l a e d a d .
A l t e r a c i o n e s gas t ro in t es t in a les . Las más f r e c ue n t es ( 3 0 - 4 0 % ) son
e fec tos meno res : p i ros is , d ispe ps ia , gas t r i t i s , ep igas t r a lg ia , y a l t e r a
c i ón d e l r i t m o i n t e s t i n a l . A u n q u e la d i s p e p s i a es un f a c t o r l im i t a n t e
p a r a e l u s o d e A I N E , s e s ab e q u e s u p r e s e n c i a n o p r e d i c e la e x i s t e n
ci a de les ión en la m u c o s a gást r ica, v i s u a l i z a d a e n d o s c ó p i c a m e n t e .
S in d u d a , e l e f ec to adve r so q u e m á s p r e o c u p a y e l que l i m i t a más
e l e m p l e o de los A IN E es su c a p a c id a d p a r a l e s i ona r la muc osa gás
t r i c a ( 1 5 % ) y d u o d e n a l ( 5 % ) , c a u s a n d o e r o s i on e s y ú l ce ras . Existend os m e c a n i s m os l e s iónales :
- U n e f e c t o l o c a l , d e p e n d i e n t e d e l p H y d e l p r e p a r a d o q u e se u t i l i
ce , q u e p r o d u c e una l es ión s u p e r f i c i a l a g u d a q u e sue le se r as in-
tomát i ca y p u e d e r e s o l v e r s e aú n c on l a t o m a c r ón i c a d e A I N E ,
y q u e p u e d e m in im i z a r s e u s a n d o p r e p a r a c i on e s c o n c u b i e r t a
e n t é r i c a , p ro f á rmac os , o r e d u c i e n d o la a c i d e z d e l m e d i o c o n
an tagon is tas de los r e c e p t o r e s H 2 o i n h i b i d o r e s de l a b o m b a d e
p ro t o n es .
- U n e f ec to s i s t émico , que se p r o d u c e p o r m e d i o de l a inh ib i c ión
d e la s íntes is de PG, que se e n c a r g a n d e p r o t e g e r la m u c o s a gas-
t r o d u o d e n a l e s t i m u l a n d o l a l i be rac ión de m o c o y b i c a r b o n a t o
y q u e s o n v a s od i l a t a d o r a s , l o q u e d a luga r a u n a d i s m i n u c i ón
d e l f l u j o s angu íneo m u c o s o y p u e d e p r o d u c i r ú l ce ras g a s t r od u o-d e n a l e s p r o f u n d a s y c rón i c as , q u e p u e d e n , a s u v e z , s ang ra r y
p e r f o r a r s e . Esto q u i e r e d e c i r q u e , a u n q u e u n A I N E s e a d m in i s t r e
p o r v ía p a r e n t e r a l, t a m b i é n p u e d e p r o d u c i r ú l c e r as g a s t r od u od e -
nales y sus c o m p l i c a c i o n e s , e s p e c i a l m e n t e c u a n d o se a d m in i s t r a
d e f o r m a c r ón i c a .
El i b u p r o f e n o , e l d i c l o f e n a c o y e l m e l o x i c a m son los m e n o s gas-
t r o l e s i v o s ; e l AAS , e l s u l i n d a c , el n a p r o x e n o y la i n d o m e t a c i n a se
s i túan en un n i v e l i n t e r m e d i o ; e l k e t o r o l a c o , e l k e t o p r o f e n o y el
p i r o x i c a m son los más gas t ro les ivos .
En los p a c i e n t e s q u e t o m a n A I N E , e l r i e sgo d e d e s a r r o l l a r r e a c c i on e s
ad v e r s as g r aves ( sang rado o p e r fo r ac i ón ) a soc iadas a es t os m e d i c a
m e n t os es a p r o x i m a d a m e n t e t r e s v e c e s m a y o r q u e p a r a l o s q u e n o
t o m a n A I N E , e s t i mán d os e q u e su f r e c u e n c i a e s de l 1 - 5 % . A s i m i s m o ,
h a y v a r i o s s u b g r u p os d e pac ien tes pa ra l o s q u e ex is te u n r i e sgo a d i
c i o n a l , q u e s on l o s q u e t i en en an teceden tes pe r sona les de ú l ce ra ,
h e m or r a g i a d i g e s t i v a o p e r fo r ac i ón r e l a c i o n a d a c o n el c o n s u m o d e
A I N E , l o s m a y o r e s d e 6 0 añ os , l o s q u e c o n s u m e n A I N E e n dosis
a ltas o d e ac c i ón p r o l o n g a da , y l o s q u e c o n s u m e n s i mu l t án e ame n t e
a n t i c oa g u l a n t e s o r a l e s o c o r t i c o id e s .
D e a c u e r d o a t o d o l o i n d i c a d o a n t e r i o r m e n t e , la s r e c o m e n d a c i o n e s
ac tua les s on :
- S i e m p r e qu e sea p o s i b l e , se evi tará la ut i l izac ión de AINE. El p a r a
c e t a m o l es el t r a t a m ie n t o de e lecc ión en e l d o l o r l e v e - m od e r a d o
s in c om p o n e n t e i n f l a m a t o r i o im p o r t a n t e . El i b u p r o f e n o e n dosis
analgésica y a d m in i s t r a d o d u r a n t e e l m e n o r t i e m p o p os i b l e , es el
A I N E menos gas t ro les ivo y , p or ese m o t i v o , e s una buena a l te rna t i
va a l p a r a c e t a m o l .
- En p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o ( e d a d s u p e r i o r a 6 0 a ñ o s , a n t e
c e d e n t e s d e ú l c e r a p é p t i c a , u s o c o n c o m i t a n t e d e a n t i c o a g u
lan tes o c o r t i c o i d e s ) en los que l a u t i l i zac ión de un A INE sea
i m p r e s c i n d i b l e , se r e c o m i e n d a
la u t i l i zac ión p rof i l ác t i ca de
m i s o p r o s t o l ( aná logo de l a PGE
2 ) o i n h i b i d o r e s de la b o m b a d e
p r o t o n e s ( om e p r a z o l ) d u r a n t e
e l t i e m p o q u e d u r e la a d m i n i s t r a c i ón d e l A I N E .
En los p a c i e n t e s d e ba jo r iesgo ( l o s d e más p a c i e n t e s n o i n c l u i d os
en e l a p a r t a d o d e " a l t o r i e s g o " ) no está i n d i c a d a l a u t i l i zac ión
d e m i s o p r o s t o l , ya q ue su uso se a soc ia a u n b a j o b e n e f i c i o p o -
R E C U E R D A
El e f e c t o s e c u n d a r i o m á s f r e
c u e n t e d e l m i s o p r o s t o l es la d i a
r r e a .
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Ma n u a l C TO d e Me d i c i n a y Ci rugía, 8. a ed i c ión
t e n c i a l y , s in e m b a r g o , a u n a l to cos te . En e s tos pac ien tes e n
lo s q u e l a d i s p e p s i a es e l e f e c t o s e c u n d a r i o m ás f r e c u e n t e , su
a p a r i c i ó n p u e d e p r e v e n i r s e y/o t r a ta r se con un an t i ác ido o un
f á r m a c o a n t i - H 2 t i p o r a n i t i d i n a o f a m o t i d i n a .
R e n a l e s . Toxicidad aguda: e n s i t u a c i on e s d e c o m p r o m i s o de l a p e r
fus ión r e n a l , a u m e n t a la síntesis de p r o s t a g l a n d in a s , c u yo p a p e l es
esenc ia l pa ra asegu ra r u n a v e l o c i d a d de f i l t rac ión y un f l u j o rena l
a d e c u a d os . L o s A I N E p u e d e n d e s e n c a d e n a r d i v e r s a s ne f ropat í as de
c a r ác t e r a g u d o , p o r d i s m i n u c i ón d e l f l u j o r e n a l ( s índrome ne f rót i -
co , ne f r i t i s i n t e r s t i c i a l, v a s c u l i t i s , h i p op e r fu s i ón r ena l ) . A d e más , l o s
A I N E f a v o r e c e n l a re tenc ión de s o d i o y p o t a s i o , p o r l o q u e p u e d e n
p r ov oc a r e d e m a s , a g r a v a r u n a i n s u f i c i e n c i a c a rd í ac a o u n a h i p e r
t ens ión . Toxicidad crónica: e l c o n s u m o p r o l o n g a d o d e A I N E p u e d e
p r o d u c i r una ne f ropat í a i n t e r s t i c i a l c r ó n ic a , q u e d e s e m b o c a e n u n a
n e c r os i s p a p i l a r e i n s u f i c i e n c i a r e n al c r ón i c a ( n e f rop a tí a p o r an a l g é
s icos ) , ob s e r v án d os e , s o b r e t o d o , c on l a a s oc i ac i ón p r o l o n g a d a d e
p a r a c e t a m o l más A A S .
L os A I N E más n e f ro t óx i c os s on l a i n d o m e t a c i n a y e l f e n o p r o f e n o .
• Por h iper sens ib i l idad ( 1- 2% ) . R in i t i s a l é rg i ca , e d e m a ang ioneu rót i co ,
e r u p c i on e s m a c u lop a p u lo s a s , u r t i c a r i a , s índrome de S tevens- John-
so n , pú rpu ra , s índrome de L y e l l , a s m a b r on q u i a l o shock anaf i l ác t i co .
H e m a t o l ó g i c a s . A n e m i a a p l á s i c a , t r o m b o p e n i a , a g r a n u l o c i t o s i s ,
a n e m i a h e mo l í t i c a . S on r a r a s e i d i o s i n c r ás i c as . L os m e d i c a m e n t o s
q u e más l o p r o d u c e n s o n : f e n i l b u t a z o n a y m e t a m i z o l .
• N e u r o l ó g i c a s . Tinnitus, s o r d e r a , v é r t i g o , c e f a l e a .
H e p á t i c a s . A u m e n t o t r a n s i to r i o de l as t r a n s a m in a s a s , c i tó l i s i s , co-
l e s tas is , hepa t i t i s .
A l g u n a s de l as r e a c c i on e s a d v e r s a s m e n c i o n a d as s o n n o dos i s - de
p e n d i e n t e s . S o n r e a c c i on e s i d ios inc rá s i cas qu e se p r o d u c e n a n ive l
c u t á n e o , h e m a t o l ó g i co , s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l (SNC), h í g ad o y d e l
s is tema i n m u n i t a r i o .
R e s p e c t o a la f r e c u e n c i a r e l a t i v a d e ap a r i c i ón d e l o s e f ec tos adve r so s ,
e l m ás h a b i t u a l es el g a s t r o i n t e s t i n a l y , en s e g u n d o l u g a r , l o s d e l S N C .
Las r e c o m e n d a c i o n e s g e n e r a l es e n l a u t i l izac i ón d e A I N E p od r í an r e
s u m i r s e de l a s i g u i e n t e f o r m a :
• U t i l i z a r p r i o r i t a r i a m e n t e A I N E d e v i d a m e d i a c o r t a ; t a r d a n m e n os
en a lcanza r n ive les es tab les y la p r o b a b i l i d ad d e a c u m u l a r s e p r o
d u c i e n d o t o x i c i d a d es m e n o r q u e e n e l c as o d e A I N E d e v i d a m e
d i a l a rga .
• A u n q u e la e f i c a c i a ana lgés i ca de los A IN E es s im i la r , ex is te u n a v a
r i a b i l i d a d i n d i v i d u a l q u e h a c e q u e u n os p a c i e n te s r e s p on d a n m e j o r
a u n d e t e r m i n a d o A I N E q u e o t r o s ; p o r e l l o , s i un pac ien te p resen ta
i n t o l e r a n c i a o es r e f r a c t a r i o a u n d e t e r m i n a d o A I N E , e s r a z on a b l e
s u s p e n d e r l o y c a m b i a r l o p o r o t r o d e d i s t i n t a f a m i l i a ( m a n t e n e r d u r an te u n a s e m a n a e l t r a t a m ie n t o an t e s d e c a m b i a r l o ) .
• Es a c o n s e j a b l e u t i l i z a r l os más c o n o c i d o s . Es m e j o r e m p l e a r los
q u e l l e v a n más años en e l m e r c a d o , y a q u e s e c on oc e r á m e j o r su
p e r f i l d e s e g u r i d a d .
• P r o d u c e n su e f e c t o an a l g é s i c o a c t u a n d o a n i v e l p e r i f é r i c o y , p o r
t a n t o , e j e r c e n e f e c t o a d i t i v o c o n l o s op i ác e os q u e ac t ú an a n ive l
c e n t r a l .
• N o d e b e n u t i l i z a r s e d os A I N E s i mu l t án e am e n t e ; n o s e c on s ig u e
m a y o r e f i c a c i a ana lgés i ca y , s in e m b a r g o , la p r o b a b i l i d ad d e p r o
d u c i r e f e c t o s s e c u n d a r i o s es m a y o r .
I n t e r a c c i o n e s
Las más im p o r t a n t e s s on :• El uso c o n j u n t o con d iu ré t i cos y aminog lucós idos a u m e n t a e l r iesgo
de insu f ic ienc ia r ena l .
• A u m e n t a n lo s e fectos de l as s u l f on i l u r e a s y e l r iesgo d e h i p o g l u c e -
m ia s ecunda r ia .
• I n c r e m e n t a n e l r i e sgo d e h e m o r r a g i a s s e c u n d a r i a s a los a n t i c o a g u
lantes ora les .
• D i s m i n u y e n e l e f ec to de los diurét icos , IECA y B -b loquean tes en la
h ipe r tens ión a r t e r i a l , c o n u n p e o r c o n t r o l .
• Favorece n l a in tox icac ión po r l i t io , a l e levar lo s n ive les d e este fá rmaco .
• F av o r e c e n l a o t o t o x i c i d a d d e v a n c o m i c i n a , aminog lucós idos y e r i -
t r o m i c i n a .
P o t e n c i a n e l a h o r r o d e p o t a s i o p or los d iu ré t i cos a h o r r a d o r e s , p o r l o
q u e p u e d e n p r ov oc a r h i p e r p o t a s e m ia .
A n a l géi c o s o p iáce o s
L os op i ác e os s on agon is tas ( a lgunos agon is tas p a r c ia le s o a n t a g o n i s
tas) d e r e c e p t o r e s o p i á c e o s p , y a l o c a l i z a d o s p r i n c i p a l m e n t e e n
e l s i s tema ne r v ioso cen t r a l y en e l múscu lo l i s o d i g e s t i v o , p u p i l a r y
v a s c u l a r (en e l múscu lo l i so p r o d u c e r e l a j a c i ón ) , c on l a s s igu ien tes
f u n c i on e s ( T a b l a 1 2 ) :
• Receptores m u ( p ) , c u ya e s t i mu l ac i ón de te rm ina ana lges ia supraes-
p i n a l p o t e n t e , e u f o r i a , m ios i s y d e p re s i ón r e s p i r a t o r i a .
Receptores kappa K ) , r e sponsab les d e u n a ac c i ón an a l g é s i c a m e n os
p o t en t e , m ios i s y s e d ac i ón .
• Receptores s igma ( a ) , c u y a e s t imu lac ión p r o d u c e a l u c i n a c i o n e s ,
d i s fo r i a y es t imu lac ión p s i c om ot o r a ( p a r a a l g u n os a u t o r e s n o s on
v e r d a d e r os r e c e p t o r e s o p i á c e o s , d a d o que sus a c c i on e s n o s on r e
ve r t idas p o r l a n a l oxon a ) .
El más i m p o r t a n t e d e e s tos r eceptores es e l p .
R E C E P T O R C A R A C T E R Í S T I C A S
U
• An a l g e s i a s u p r ae s p i n a l
D e p r e s i ó n r e s p i r a t o r i a
• Eu fo r i a
• S edac i ó n m o d e r a d a
• Mios i s
K• An a l g e s i a e s p i n a l
• S edac i ó n i n tensa
• Mios i s
a
• A l u c i n ac i o n e s
• D i s fo r i a
• Es t im u l ac i ó n p s i c o m o t o r a
Tab la 12 . Recep to r es o p i á c eo s
D e s d e e l p u n t o d e v i s ta ana lgé s i co , los op iáceos se d i v i d e n e n o p i á c e o s
dé b i l e s y o p i á c e o s p o t e n t e s . El a n t a g on i s t a d e e s tos r eceptores más
usado pa ra r eve r t i r lo s e f ec tos d e los op iáceo s es l a n a l o x o n a .• O p i á c e o s d é b i le s : son út i les en e l d o l o r m o d e r a d o y c u a n d o e l d o l o r
l e v e - m o d e r a d o no se p u e d e c o n t r o l a r c o n ú n i c a m e n t e c o n A I N E .
Los más usados son l a code ína , l a d ih id rocode ína y e l t r a m a d o l
(Tab la 13 ) . A d i f e r e n c i a d e l o s op i ác e os p o t e n t e s , t i e n e n t e c h o a n a l
gés i co , n o d e b i e n d o c o m b i n a r s e con éstos . Sus e f ec tos secun da r io s
s on c om u n e s a los op iáceo s p o t e n t e s , p o r e l l o s e desc r ib i rán más
ade lan te .
- C o d e í n a : e j e r c e su e f e c t o an a l g é s i c o a l u n i r s e a los r e c e p t o r e s
o p i á c e o s p , a u n q u e l o h a c e c o n b a j a a f i n i d a d . E x i s t en p r e p a
r a d o s d e c od e í n a y d e p a r a c e t a m o l o a s p i r i n a , r e c o n o c i d o s
c o m o a s o c i a c i ó n ú t i l . C om p a r t e e f e c t o s a d v e r s os c o n o t ros
o p i á c e o s . E n a l t a s dos is e s m a l t o l e r a d a , d e b i d o a la p r o d u c
c i ón d e i m p o r t a n t e s n á u s e a s . L a d i h i d r o c o d e í n a a p o r t a u n p r e p a r a d o d e l i b e r ac i ón r e t a r d a d a q u e p e r m i t e u n a d os i f i c ac i ón
c a d a 12 h o r a s .
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- D e x t r o p r o p o x i f e n o : n o a p o r t a n i n g u n a v e n t a j a , y se t r a n s f o r m a
en u n m e t a b o l i t o a c t i v o q u e p u e d e a c u m u la r s e . Su uso está i n d i
c a d o ú n i c a m e n t e c om o a l t e r n a t i v a a l a code ína , c u a n d o ésta no
se t o l e r a b i e n .
- T r a m a d o l : e s e l op iáceo de s e g u n d o e s c a l ón d e e l e c c i ón . S u
p o t e n c i a es s im i l a r a l a code ína , p e r o m e n os a s t r i n g e n t e . A m p l i a
e x p e r i e n c i a , d i s p o n i b l e en v í a p a r e n t e r a l . T i e n e c i e r t o e f e c t o s o
b r e e l d o l o r n e u rop á t i c o d e b i d o a su carac te r í s t i ca inh ib i c ión enla r e c ap t ac i ón d e l a s e r o t o n i n a y de la n o r a d r e n a l i n a . D a d a su
b a j a a f i n i d a d p o r lo s r e c e p t o r e s op i ác e os , n o p r o d u c e d e m a n e r a
s i g n i f i c a t i v a d e p e n d e n c i a o d e p re s i ón r e s p i r a t o r i a .
PRINCIPIO A C T I V O D O S I S Y V Í A I N T E R V A L O
C o d e í n a 6 0 m g v . o . 4 h
T r a m a d o l5 0 - 1 0 0 m g v .o . o 1 0 0 m g i .v ./i .m.
o 12-24 m g en in fus ión i .v . c o n t i n u a6-12 h
Tab l a 13 . P r i n c i p a l es o p i á c eo s déb i l e s
p r i n c i p a l u s o d e estos fá rmacos es e l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r m o d e
Se i n c l u y e n d e n t r o d e l s e g u n d o e s c a l ón an a l g é s ic o d e l a OM S .O p i á c e o s p o t e n t e s ( Tab la 14 ) : son los analgés i cos más poten tes c o
n oc id os . Su acc ión farmacológ ica va a d e p e n d e r de la est imulación
de r eceptores e spec í f i cos s i t u a d os f u n d a m e n t a lm e n t e e n e l S N C ; d i
ch a est imulación está r e l a c i on a d a c on l a c a p a c id a d d e l f á rmac o para
un i r se a l r ecep tor ( a f in idad ) y con l a c a p a c i d a d d e gene ra r a cc iones
fa rmacológ icas ( a c t i v idad int r ínseca). O t r a s i n d i c a c i on e s terapéut icas
d e l os op iáceo s son c o m o ant i tus ígenos y pa ra e l c o n t r o l de la d isnea .
PRINCIPIO
A C T I V OD O S I S Y V Í A I N T E R V A L O
S u l f a to
d e m o r f i n a1 0 -3 0 mg v .o .
4 h en l iberac ión rápida/12 h
e n l iberac ión r e t a r d ad a
C l o r u r o m ó r f i co 5 m g i.v. o s.c. 4 h
F e n t a n i l o 12 - 2 5 u g /h 72 h
B u p r e n o r f i n a0 ,2-0 ,4 m g s . l. o 0 , 3-0 ,6
m g i .v ./l .m.6- 8 h
P e n t a z o c i n a3 0 m g i .m./i.v./s.c.
o 6 0 m g v í a r e c ta l3-4-6 h
M e p e r i d i n a 10 0 m g i .v ./i .m. 6- 8 h
O x i c o d o n a 5-15 m g v .o .4 h en l iberac ión rápida/12 h
e n l i be r a c i ó n r e t a r d ad a
Tab l a 14 . P r i n c i p a l es o p i á c e o s p o t e n t e s
os op i ác e os s e c l a s i f i c a n e n c u a t r o grupos , s egún su acc ión s o b r e los
e c e p t o r e s ( p , y a ) .
pu r os : m o r f i n a , o x i c o d o n a , f e n t a n i l o , m e t a d o n a y m e
p e r i d i n a (o p e t i d i n a ) . T i e n e n g r a n p o t e n c i a an a l g é s ic a p o r su a lta
a f i n i d a d y p o r su a c t i v i d a d s ob r e lo s r e c e p t o r e s p ( a u n q u e a l g u
nos pueden ac tua r sob re ot ros r eceptores ) . P r ác t i c ame n t e s i n t e c h o
analgés i co . Su escasa a f i n i d a d y a c t i v i d a d s ob r e lo s r e c e p t o r e s a
h a c e e x c e p c i o n a l e s lo s e f ec t o s d e b id o s a e l l o s ; t od o l o a n t e r i o r los
h ac e s e r m e d i c a m e n t o s d e e l e c c i ón e n e l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r .
Q R E C U E R D A
L a m o r f i n a , la m e t a d o n a y la o x i c o d o n a son los m e d i c a m e n t o s d e e l e c
c i ó n en e l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r g r a v e e n c u i d a d o s p a l i a t i v o s .
pa r c i a l e s : b u p r e n o r f i n a . T i e n e u n a b a j a a c t i v i d a d i n t r ín
seca y una a l t a a f i n i d a d p o r l o s r e c e p t o r e s p , l o q u e i m p l i c a m e
n o r p o t e n c i a ana lgés i ca que los a n t e r i o r e s y la e x i s t e n c i a d e t e c h o
Oncología médica y Paciente t e r m in a j o
analgés i co , a l no c on s e g u i r m a yo r a n a lg e s i a s u b i e n d o la dos is p o r
e n c i m a d e u n n i v e l .
• Agon is t a s-an tagon is t a s : p e n t a z o c i n a . Su b a j a a c t i v i d a d int r ínseca
en r eceptores p y a l t a sob re los a, im p l i c a g r a n r i e s g o d e p r o v o
c a r d i s f o r i a , c u a d r os p s i c om ot o r e s y a l u c i n a c i o n e s . N o se usa en la
p r ác t i c a h a b i t u a l .
• A n t a g o n i s t a s pu r os : n a l o x o n a , n a l t r e x o n a . Su g r a n a f i n i d a d p o r l o s
r e c e p t o r e s l o s h a c e c ap ac e s d e d e s p l a z a r a l r e s to de los op iáceo s y ,al tener u n a a c t i v i d a d int r ínseca n u l a , so n e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ón
en l a in t ox i c ac i ón p o r op i ác e os .
Ot r a s a c c i on e s d e l o s op i ác e os s o n : s u p re s ión d e l a t o s , n áu s e as , v ó
m i t o s , e s t reñ imien to , d i sminuc ión de l a sec rec ión gás t r i ca , b i l i a r y
p an c r e á t i c a , i n c r e m e n t o d e l t o n o del esfínter v e s i c a l , a u m e n t o de la
p r e s i ón i n t r a c r a n e a l , e t c .
A g o n i s t a s p u r o s
M o r f i n a : e s e l op i ác e o d e r e f e r e n c i a p a r a t od os l o s d e más , c o n ac c i ó n
f u n d a m e n t a l m e n t e so b r e e l r e c e p t o r p . Se e n c u e n t r a d i s p o n i b l e e n d i s
t in t as f o r m a s , c o m o la v ía o r a l , r ec ta l y p a r e n t e r a l. La v í a o r a l ex is te e n
f o r m a de so luc ión o c o m p r i m i d o s t a n to d e l i b e r ac i ón r áp i d a c o m o d el i b e r ac i ón sos ten ida . La du rac ión de l a ana lges ia es de 4 y 12 horas
r e s p e c t i v a m e n t e . T i e n e u n p r i m e r p a so h e p á t i c o , d o n d e se m e t a b o l i z a n
2/3 pa r tes de l a dos is . La re l ac ión de l a p o t e n c i a p o r v í a o r a l f r en te a
la subcu tánea y l a i n t r a v e n os a e s d e d e 1 : 2 : 3 (M I R 0 4 - 0 5 , 1 3 8 ) . Hasta
u n 5 % d e l o s i n d i v i d u o s s o n a c e t i l a d o r e s ráp idos . En e l l o s , l a du rac ión
d e a c c i ón d e l o s c o m p r i m i d o s d e l i b e r ac i ón sos ten ida es de 8 horas .
Esto s u p o n e en l a p rác t i ca que e s tos pac ien tes v a n a e s t a r c on t r o l a d os
las p r imeras 8 -9 h o r as , e m p e z a n d o p o s t e r i o r m e n t e c o n d o l o r ; así se
b e n e f i c i a r án d e u n i n t e r v a l o de dos i f i cac ión de 8 h o r a s . L a e l i m i n ac i ón
d e la m o r f i n a e s p o r v í a r e n a l .
F e n t a n i l o : d i s p o n i b l e en uso i n t r a v e n o s o , c o m o p a r c h e t r an s d é rmi c o ,
y e n p r e p a r ac i ón o r a l t r a n s m u c os a , es 2 0 - 3 0 v e c e s más p o t e n t e que l am o r f i n a , c o n u n a v i d a m e d i a v a r i a b l e e n t r e 6 y 2 0 h o r a s . Una de sus
p r i n c i p a l e s v e n t a j a s e s l a adm in is t rac ión t ransdé r mica , lo qu e p e r m i t e
u n i n t e r v a l o de 72 horas en t r e pa r ches . Es útil en p a c i e n t e s q u e h a n
p e r d i d o la v ía o r a l . S in e m b a r g o , e n p a c i e n t e s c o n d o l o r n o e s tab le
d i f i c u l t a e l a juste d e dos is .
O x i c o d o n a : p r e s e nt a d ob l e p o t e n c i a q u e la m o r f i n a . Su v e n t a j a p r i n c i p a l
es su v i d a m e d i a m ás la rga ( 12 horas ) , t en iendo ad e más u n p i c o d e l i b e
rac ión más ráp ido . Es más segura e n a n c i a n os y e n in su f ic ienc ia r ena l y
h e p á t i ca , p o r n o t e ne r m e t a b o l i t o s tóxicos c o m o la m o r f i n a . P a r e c e q u e
es más e f ec t iva en e l d o l o r neu ropát i co que l a m o r f i n a . N o debe pa r t i r se
n i machac a r se ( p uede absorbe r se demas iad o r áp i d o , c o n consecuenc ias
pe l ig rosas ) . Ex is ten fo rmu lac iones ora les , subcu táneas e in t r avenosas .
M e p e r i d i n a : o p i á c e o agon is ta c o n e f ec tos s imi la r es , pe ro c o n e l g r an
i n c o n v e n i e n t e d e t ene r u n m e t a b o l i t o ( n o r m e p i r i d i n a ) c on l a m i t a d d e
p o t e n c i a ana lgés i ca y una v i d a m e d i a d e 1 5 - 2 0 h o r a s , q u e t r a s a d m i
n i s t r a c i on e s r e p e t i d a s p u e d e a c u m u la r s e p r ov oc a n d o h i p e r e xc i t a b i l i d a d
d e l S N C c o n a l t e r a c i on e s d e l h u m o r , t e m b l o r , m i oc l on í as e i n c l u s o c o n
v u l s i on e s . T od o l o a n t e r i o r l o h a c e s er u n fá rma c o n o r e c o m e n d a d o e n
e l t r a t a m ie n t o d e l d o l o r c r ón i c o d e c u a l q u i e r e t io log ía (M IR 0 2 - 0 3 , 5 7 ) .
M e t a d o n a : e s u n op i ác e o a g on i s t a c o n p o t e n t e acc ión analgés i ca en
dos is equ iva len tes c o n l a m o r f i n a . D i s p o n i b l e p o r v í a o r a l y p a r e n t e
ral c o n u n r a t i o d e p o t e n c i a de 1 :2 . La v i d a m e d i a p l a s mát i c a p u e d e
l lega r a 4 8 h o r a s , m i e n t r a s q u e s u e f ec to an a l g é s i c o d u r a e n t r e 4 y 8
horas ; es to puede hace r q u e s e a c u m u l e t r as a d m in i s t r a c i on e s r e p e t i d a s
y p r o d u c i r m a y o r f r e c u e n c i a d e e f ec tos adve r sos . Es m e t a b o l i z a d a e n
el h ígado y e l i m i n a d a p o r v í a r e n a l . L os e f ec tos secunda r ios son los de
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Ma n u a l C TO d e Me d i c i n a y Cirugía, 8 . a edición
c u a lq u i e r a g on i s t a , c on s id e r a n d o s u e f e c t o a c u m u la t i v o . Suele r e se r
va r se pa ra los c as os d e m a l c on t r o l d e l d o lo r t r as rotación a d i f e r e n
te s opiáceos (e s una de la s ma n io b r as pa ra in ten ta r con t ro la r e l do lo r
cu an do pe r s is te a pesa r de aume nta r la dos is de l mi sm o) , ya qu e la
e q u i v a l e n c i a d e d os i s e s c om p l i c a d a , y a l s e r m u y lipófilo s e a c u m u la
en te j id os g rasos , co n una farmacocinética a v e ces i m p r e d e c i b l e .
Ag on i s t a s p a r c i a l e s
B u p r e n o r f i n a : opiáceo agon is ta pa r c ia l . La v ía de administración más
u t i l i z a da es transdérmica ( g e n e r a lm e n t e s e c a m b i a c a d a 3 días y m e d i o , unos 2 pa r ches a la semana ) . Ten iendo en cuen ta que en e l t r a
t a m i e n t o crónico de l do lor se p rec isan dos is p rog res ivas , es te fármaco
podría l l e g a r a a n t a g on i z a r s u p r op i a a c t i v i d a d a g on i s t a , l o q u e ob l i g a
a u t i l i z a r l o c o n precaución e n p a c i e n t e s d e p e n d i e n t e s d e l o s opiáceos
p o r l a p o s i b i l i d a d d e d e s e n c a d e n a r u n síndrome d e a b s t i n e n c i a .
Ag on i s t a s / a n t a g on i s t a s
P e n t a z o c i n a : a g on i s t a s ob r e t od o en r e c e p t o r e s a y y an tagon is ta en
lo s p , l o q u e p u e d e p r e c i p i t a r u n síndrome d e a b s t i n e n c i a e n p a c i e n t e s
d e p e n d i e n t e s d e l o s o p i á c e o s . Por su acción sob re los r eceptores a ,
p r od u c e d i s f o r i a . E n d e s u so e n l a a c t u a l i d a d .
A n t a g o n i s t a s puros
N a loxon a y n a l t re xon a : poseen g ran a f in ida d con los r eceptores , pe ro s in
a c t i v i d a d intr ínseca; desplazan a l resto de los opiáceos de los receptores .
Se u t i l iz an en e l t r a tam ien to de la intoxicación aguda por opiáceos (na
loxona) y en la deshabituación de pac ien tes depend ien tes de op iáceos .
C a b e destacar la aparición de compues tos v ía o ra l que combinan un op i á
ceo mayor (ox icodona ) y la na loxona prácticamente no se absorbe a n ive l
d iges t ivo ) pa ra ev i ta r o d ism inu i r e l estreñimiento s e c u n d a r i o a op i ác e o .
ís d e adm in ist ración d e l o s opiáeos
• O r a l : e s la v ía p r e fe r ib l e , s iem pr e que se pueda .
• I n t r a n a s a l , s u b l i n g u a l , bu ca l , r e c t a l y t r a n s d é r m i c a : son una b uena
a l t e r n a t i v a en los pac ien tes que no to le r an la v ía o r a l . O f r e c e n l a
v e n t a j a d e e l im in a r e l p r im e r p a s o hepático y ser rápidamente c o n
d u c id os a l a circulación s i s témica .
I n t r a v e n os a o e n in fus ión : l a f r ecuen te utilización d e catéteres pa ra
fac i l i t a r e l a c c e s o i n t r a v e n os o d e l a q u im io t e r a p i a h a h e c h o q u e e s t a
vía de administración s e h a ya e x t e n d id o p a r a e l t r a t a m ie n t o d e l d o lo r
c rón i c o . L o s b o lo s i n t r a v e n os os p r op o r c i on a n l a m á s rápida p e r o c o r
ta duración de la analgesia . La infusión c on t i n u a e s u na v ía d e a d m i
nistración a d e c u a d a e n p a c i e n t e s c on d o lo r y s u f r im i e n t o c on t i n u o .
• Infusión i n t e r m i t e n t e o con t i n u a s u b c u t á n e a : está i n d i c a d a e n p a
c i e n t e s q u e p r e s e n t a n i n t o l e r a n c i a o r a l u ob s t ru c c i ón , y en aque l los
q u e t i e n e n m a los a c c e s os v e n os os .
• Infusión e p i d u r a l o i n t r a t e c a l : a u n q u e l a mayoría de los pac ien tes
c on s ig u e n u n c on t r o l a d e c u a d o d e l d o lo r c o n l a v í a o r a l , e n a q u e l los que p r esen ten e fec tos adve r sos in to le r ab le s o que s e an i n c a p a
ces de tomar la medicación du ran te meses , la infusión in t r a teca l o
e p i d u r a l c on s ig u e u n a d e c u a d o c on t r o l d e l a s in tomato log ía . Su uso
j u n t o con ba jas dos is de analgésico l o c a l h a d e m os t r a d o e f i c a c i a e n
e l c on t r o l d e l d o lo r n e u rop á t i c o .
E fe c t o s a d v e r s o s d e l o s opiáeos
En gene ra l , los e fec tos secunda r ios de los opiáceos e n d os i s e q u i a n a l -
gésicas n o d i f i e r e n d e m o d o im p o r t a n t e e n t r e e l l o s véase T a b l a 1 5 ) .
Des tacan los s igu ien te s :
E s t r e ñ i m i e n t o : s e p r o d u c e p o r relajación d e l músculo l iso . Es el
e f e c t o s e c u n d a r i o m á s f r e c u e n t e d e l o s op i ác e os , a f ec tando a cas i
e l 1 0 0 % d e p a c ie n t e s. L a fisiopatología de l estreñimiento e n t r a t a m i e n t o s c o n opiáceos p a r e c e e s t ar o c a s i on a d a p o r a u m e n t o d e l t on o
s e g m e n t a r i o y p o r disminución d e l o s m o v i m i e n t o s peristálticos de l
i n t es t ino . N o t i e n e h ab i t u ac i ón , p o r l o t a n t o , l o má s im p o r t a n t e e s
la p r e v e n c i ó n . T o d o p a c i e n t e q u e v a y a a r e c i b i r u n t r a t a m ie n t o p r o
l o n g a d o c o n o p i á c e o s, d e b e r e c i b i r p r o f i l a x i s c on t r a el e s t r e ñ i m i e n
to q u e c on s i s t e e n : b u e n a h i d r a t ac i ón , e v i ta r la inmovilización si es
p o s i b l e , d ie ta r i ca en f i b r a y añadir algún l a x a n te , p r e f e r i b l e m e n t e
osmóticos o e s t im u l a n t e s d e l p e r i s t a l t i s m o t i p o s enós idos .
• Depresión de l c e n t r o r e sp i r a t o r i o : e s p o t e n c i a lm e n t e e l e f e c t o s e
c u n d a r i o m á s g r a v e , a u n q u e n o e x i s t e n casos desc r i tos de la misma
e n p a c i e n t e s q u e t om a n c o r r e c t a m e n t e opiáceos c o m o ana lgés i cos ;
es menos f r ecuen te de lo que se c r ee . Parece que esto se debe a :E l p r op i o d o l o r e j e r c e u n e f e c t o e s t im u l a n t e s ob r e e l c e n t r o r e s
p i r a t o r i o , q u e contrarrestaría e l e f ec to sedan te .
- La estimulación q u e p r o d u c e e l a c u m u l o d e C 0 2 y l a to le r anc ia
q u e p r e s e n t a d i c h o c e n t r o a l t r a ta r e l d o lo r c o n d os i s r e p e t i d a s
d e op i ác e os .
N o ob s t a n t e , s e deberá e s ta r pend ien te de s i un pac ien te que r ec ibe
opiáceos p r e s e n t a u n c u a d r o b r u s c o d e d e t e r i o r o d e l e s t ad o d e c on s
c i e n c i a , c o n b r a d i p n e a , respiración s u p e r f i c i a l y m ios i s q u e p r og r e s a a
m i d r i a s i s . E l t r a t a m ie n t o d e elección será n a l oxon a i n t r a v e n os a o i n t r a
m u s c u l a r ( M IR 0 7 - 0 8 , 3 6 ) .
Náuseas y v ó m i t o s : s e p r o d u c e n p o r activación de la zona ga t i l lo de l
S N C . A p a r e c e n e n u n t e r c i o d e lo s p a c i e n t e s , s on d os i s - d e p e n d i e n
tes y se desa r ro l la to le r anc ia en 3-5 d ías . Gene ra lmen te no es nece
sar ia la p r o f i l a x i s , s i e n d o s u f i c i e n t e e l t r a t a m ie n t o p u n t u a l c u a n d o
a p a r e c e n ( c o m o fármaco d e elección s e e l i g e e l h a l o p e r i d o l ) .
• E spa s m os d e l a s vías b i l i a r y u r i n a r i a : debe ev i ta r se e l uso de o p i á
c e o s en e l cólico b i l i a r ( s a l v o l a m e p e r i d i n a ) , p o r e s p a s m o d e l e s
fínter d e O d d i , a q u n q u e n o e x i s t e n e s t u d i o s q u e c o n f i r m e n d i c h o
d e f e c t o . L a retención u r i n a r i a s e o c a s i on a c o n m á s f r e c u e n c i a e n
a n c i a n o s , p u d i e n d o s er n e c e s a r i o , e n algún c a s o , e l s on d a j e v e s i
c a l ( a u n q u e n o e s d e m a s i a d o f r e c u e n t e ) .
• S o m n o l e n c i a , s e d a c i ó n : apa rece en la qu i n ta pa r te de los pac ien tes ,
e s d os i s - d e p e n d i e n t e y p r e s e n t a t o l e r a n c i a después de 3-5 días d e
u t i l i z a r l a m i s m a d os i s . Este e f ec to pue de ser in c lus o deseab le en
a lg u n os p a c i e n t e s , p o r l o q u e s u prevención y m a n e j o s o n c o n t r o
v e r t i do s . Puede se r útil la cafeína o e l m e t i l f e n id a t o l o s p r im e r os
días d e l t r a t a m ie n t o si l a sedación e s exces iva .
• Encefalopatía por o p i á c e o s : e f e c t o i n f r e c u e n t e q u e c on l l e v a c o n
fusión, agitación y delirium. S i e m p r e h a y q u e b u s c a r u n d e s e n c a
d e n a n t e m é d i c o , q u e deberá s e r t r a tado . E s útil e l h a l op e r i d o l y l a
disminución o rotación d e o p i á c e o .
La p resenc ia de confusión y a l u c i n a c i on e s d e b e h a c e r s os p e c h a r u n
e xc e s o d e d os is y p u e d e n d e s a p a r e c e r a l r e d u c i r l a . A l n o p r od u c i r
t o l e r a n c i a y n o s er p os i b l e t r a t ar l a s , ob l i g a n a c a m b i a r e l o p i á c e o ,
d a d o q u e p a r e c e n n o e x i s t i r r e a c c i on e s c r u z a d a s e n t r e e l l o s .
• D e p e n d e n c i a : co n un uso cor r ec to , es un e fec to m uy r a r o . Se ev i ta
r e t i r a n d o lo s opiáceos ( u n a v e z c on t r o l a d o e l d o lo r b a s a l) d e f o r m a
l en ta . L a t o l e r a n c i a n o d e b e s e r c on s id e r a d a u n e f e c t o s e c u n d a r i o
e n p a c i e n t e s c on d o lo r crónico m a l i g n o ; s e s o l u c i on a e l e v a n d o l a
dos is has ta a lca nza r nue vam ent e la ana lges ia deseada . La dep en
d e n c i a psíquica n o debería c on s id e r a r s e e n p a c i e n t e s q u e s u f r e n
d o lo r e s im p o r t a n t e s y c on u n a e s p e r a n z a d e v i d a l im i t a d a .
• O t r o s e f e c t o s s e c u n d a r i o s : s u d o rac i ón , p r u r i t o ( r e s p on d e a a n t i h i s -
t am í n i c os , aunque no es una reacción alérgica) a s ten ia , xerostomía
( s e p r e v i e n e c on b u e n a hidratación y b u e n a h i g i e n e o r a l ) , confusión
y a l u c i n a c i on e s . L a s mioclonías son más f r ecuen te s en la in s u f i c ie n
c i a r e n a l y c on m o r f i n a .
• I n t o l e r a n c i a a l a m or f i n a : e s u n c u a d r o p o c o f r e c u e n t e , q u e c o n
siste en náuseas p e r i s t e n t e s , íleo para l í t i co , vé r t igo , i n e s t a b i l i d a d ,
d ia fores is , sedación e x a g e r a d a , a l o d i n i a ( d o l o r s e c u n d a r i o ) , m i o c l o n í a s , a l u c i n a c i on e s e i n c l u s o delirium. An t e es te cua dr o , hay que
s u s p e n d e r l a m o r f i n a y c a m b i a r l a p o r o t r o o p i á c e o .
3 6
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E F E C T O
S E C U N D A R I OF R E C U E N C I A
D O S I S
D E P E N D I E N T ET O L E R A N C I A PROFILAXIS
s t r e ñ i m i e n t o 1 0 0 % Sí No S i e mp r e
á u s e a s , v ó m i t o s 4 0 - 5 0 % Sí Sí 5-10 d ías p r i m e r o s
e d a c i ó n 2 0 % Sí Sí N o
d . c o n f u s i o n a l 2 % N o No No
l u c i n a c i o n e s 1 N o No No
Tab l a 15 . E f ec to s s e c u n d a r i o s de los opiáceos
Oncología médica y Paciente terminal
p l e x o c e l í a c o en el c án c e r de p án c r e as o el
p l e x o b r a q u i a l en el t u m o r de Pancoast) , ca
téteres e p i d u r a l e s p a r a la ad m i n i s tr ac i ón de
o p i á c e o s o anes tés i cos , etc.
T I P O Y F Á R M A C O
A m i t r i p t i l i n a
B e n z o d i a c e p i n a s
E s t e r o i d e s
n t i h i s t a m í n i c o s
B i f o s f o n a t o s
C l o r i m i p r a m i n a
I m i p r a m i n a
Ven laf ax ina
D u l o x e t i n a
C l o r p r o m a c i n a
L e v o m e p r o m a c i n a
C a r b a m a c e p i n aC l o n a z e p a m
Fen i to ína
G a b a p e n t i n a
P r e g ab a l i n a
L o r a z e p a m
M i d a z o l a m
P r e d n i s o n a
D e x a m e t a s o n a
H id r o x i c i na
Z o l e n d r o n a t o
y p a m i d r o n a t o
I N D I C A C I Ó N
D o l o r n eu ro pá t i c o
D e p r e s i ó n s u b yac e n t e
I n s o mn i o a s o c i ad o
D o l o r s o m á t i c o
y visceral
O b s t r u c c i ó n i n tes t ina l
D o l o r n eu ro pá t i c o
parox ís t ico
Mi o c l o n l a s
p o r o p i á c eo s
D o l o r c rón ico
E s p a s m o s mu s c u l a r e s
Ag i t a c i ó n en f a s e
d e ag o n í a
Metás tas is óseas
H íg ado m etas tá s i c o
C e f a l e a s p o r m etás ta s i s
D o l o r s o m á t i c o y v i s ce r a l
Do l o r s e c u n d a r i o
a metás tas is óseas
C A R A C T E R I S T I C A S
El e f e c t o
ant ico l inérg ico
y la s edac i ó n l i m i t an
las dosis
Adm in i s t r a c i ó n
n o c t u r n a en dos i s ba jas
An t i em ét i c o s y sedantes
Dos i s ba jas noc tu rnas
M ie lo s u p r es i ó n
p o r c a r b a m a c e p i n a
Ans io l í t i cos , h ipnót icos ,
an t i c o n v u l s i v o s ,
m i o r r e l a j an t e s
A n t i e m é t i c o y s e d an t e
Po tenc i a la acc iónd e l o s o p i á c eo s
C o n t r o l a r p o s i b l e
h i p o c a l c e m i a y
o s t e o n e c r o s i s man d i b u l a r
Tab la 16 . P r i nc ipa l e s f á r m a c o s ad yu v an t e s
Disnea
S í n t o m a f r e c u e n t e en el c á n c e r de p u l m ó n
( 5 0 - 6 0 % ) , a u n q u e con m e n o r i n c i d e n c i a
t a m b i é n se p r e s e n t a en p a c i e n t e s con n e o
p las ia s en o t r a s l o c a l i z a c i on e s ( a l r e d e d o r
d e l 2 0 % ) . La i n c i d e n c i a a u m e n t a a m e d i d a
q u e la e n f e r m e d a d p r o g r e s a . Es el s ín toma
f u n d a m e n t a l en la i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a
y la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a a v a n z a d a s . En
c a s o de i n s u f i c i e n c i a r e n a l que da luga r a
a n a s a r c a es t a m b i é n un s í n t oma muy f r e
c u e n t e . Los p a c i e n t e s con d e m e n c i a muy
g r a v e p u e d e n p r e s e n t a r d i s n e a c o m o c on s e c u e n c i a de las f r e c u e n t e s i n f e c c i on e s r e s p i
r a t o r i a s q ue s u f r e n .
E ti olog í a
e s p e c i a l e s : en p a c i e n t e s a n c i a n os o muy d e b i l i t a d os ,
c on i n s u f i c i e n c i a r e n a l y hepát i ca es c o n v e n i e n t e e m p e z a r con do
sis de un 5 0 % m e n o s de la dos i s h a b i t u a l . Las b e n z o d i a c e p i n a s y las
f e n o t i a c i n a s p o t e n c i a n la d e p r e s i ón r e s p i r a t o r i a .
una ser ie de f á rmac os a d yu v a n t e s que se usan en los pac ien tes
16 ) . E s tán i n d i c a d o s en las s igu ien tes s i tuac ion es :
Para a u m e n t a r la e f i c a c i a ana lgés i ca de los op i ác e os .
En el m a n e j o de s ín tomas c o n c u r r e n t e s que e x a c e r b a n el d o l o r
(náuseas , vómi tos , a n s i e d a d , d e p r e s i ón , e tc . ) .
Para t i p o s e spec í f i cos de d o l o r (p. e j . , d o l o r n e u rop á t i c o ) .
t i e n e n i nd i cac ión espec í f i ca p a r a el t r a t a m i e n t o de las ce
fa leas p o r h i p e r t e n si ón i n t r a c r a n e a l p or metás tas i s ( c o r t i c o id e s ) , del
d o l o r a b d o m i n a l por d i s tens ión hep át i ca en el h ígado metas tás i co
( d e xa m e t a s on a ) y d e l d o l o r a s oc i a d o a las metástas is ósea s ( c o r t i c o i -
d e a s oc i a d o a A I N E ; b i fos fona tos ) .
e s c a l ó n
por t é c n i c as i n t e r v e n c i on i s t a s c u a n d o con f á r m a c o s del
e s c a l ón , j u n t o con un c o a d y u v a n t e , no es p o s i b l e c on t r o l a r a d e
el d o l o r . E x i st e n mú l t ip les t écn icas c o m o la n e u r o m o d u -
la neu ró l i s i s (dañar los ne r v i o s, p r i n c i p a l m e n t e u t i l i z a d o en el
N e op l a s i a s : ob s t ru c c i ón b r o n q u i a l , s í n
d r o m e de v e n a c a v a supe r io r , a sc i t i s con
distensión a b d o m i n a l , d e r r a m e p l e u r a l ,
l i n fang i t i s c a r c i n o m a t o s a , metástas is p u l
m on a r e s , c a q u e x i a , etc.
• SIDA: i n f e c c i on e s de v í as r e sp i r a tor ia s ,
s a r c om a de K a p os i , etc.
• In su f i c i e n c i a de ó r g a n o : i n s u f i c i e n c i a
r e sp i r a t o r i a , i n s u f i c i e n c i a c a rd í ac a , i n s u
f i c i e n c i a r ena l .
D e m e n c i a : i n f e c c i on e s de las v í as r e s p i
ra to r i as .
• S e c u n d a r i a a t r a t a m i e n t o : neumectomía ,
q u i m i o t e r a p i a ( b l e o m i c i n a por t ox i c i d a d p u lm on a r , a d r i a m i c i n a por
t o x i c i da d card íaca) , d e b i l i d a d , a n e m ia .
• C a u s a s c o n c u r r e n t e s : a t el e ct a si a , e m b o l i s m o p u l m o n a r , EPOC,
a s m a , e d e m a a g u d o de p u l m ó n (EAP), i n s u f i c i e n c i a c a rd í ac a , neu-
m o n i t i s ( r a d i c a o f a rmac o l óg i c a ) , etc.
Po r s u p u e s t o , si la c a u s a de la d isnea se p u e d e r e v e r t i r , no hay n i n g u n a
r azón p a r a no h a c e r l o . Los p a c ie n t e s t e r m in a l e s no están e x c l u i d o s de
padece r d isnea por c au s as r e v e r s i b l e s ( c a rd i o l óg i c as , b r o n c o s p a s m o s ,
a n e m i a , TEP, e tc . ) .
Si la d isnea está en r e l a c i ón con la p rog res ión de la e n f e r m e d a d c a n
ce rosa ( ob s t ru c c i ón t u m o r a l , l i n f a n g i t i s c a r c i n om a t os a . . . ) y no existe
t r a t a m i e n t o a n t i t u m o r a l e s p e c í f i c o , el p r o c e d i m i e n t o va e n c a m i n a d o a
d i s m i n u i r la s ensac ión s u b j e t i v a de la m i s m a .
Tratamiento
En c au s as i r r e v e r s i b l e s , el f á r m a c o de e l e c c i ón son los o p i á c e o s . Si c u r
sa con g r a n c o m p o n e n t e de a n s i e d a d , es necesa r io u t i l i z a r , de en t r ada ,
b e n z o d i a c e p i n a s . Es h a b i t u a l q ue h a ya que e m p l e a r m e d i c a m e n t o s de
a m b o s g r u p o s c o n j u n t a m e n t e .
7
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M a n u a l CTO de M ed i c i n a y Cirugía, 8 . a edición
• O p i á c e o s : la m o r f i n a es e l fá r maco d e e l e c c i ó n ( M IR 0 6 - 0 7 , 1 3 3 ;
M IR 0 3 - 0 4 , 2 1 5 ) .
• B e n z o d i a c e p i n a s : d i a z e p a m , m i d a z o l a m .
• N o es tá d e m o s t r a d o q u é p a p e l d e s e m p e ñ a n l o s c o r t i c o i d e s e n
e l t r a t a m i e n t o de la d is n e a t e r m i n a l . P a r e c e q u e p o d r í a n m e j o
r a r a l g u n o s p a r á m e t r o s r e s p i r a t o r i os , a l d i s m i n u i r e l c o m p o n e n t e
i n f l a m a t o r i o a s o c i a d o a l d e s a r r o l l o t u m o r a l . S o n v a s o d i l a t a d o r e s
q u e m e j o r a n la p r e c a r g a en e l EAP . Se s u e l e n u t i l i z a r e n dos i s
a l tas en o bs t r u c c i ó n de v í a a é r ea , l i n f a n g it i s c a r c i n o m a t o s a o sa r
c o m a d e K a po s i .
• I g u a l m e n t e d i s c u t i d o es e l uso de l o x í g e n o . H a d e m o s t r a d o su
e f i c a c i a en c a so de h i p o x e m i a . C u a n d o ésta no e x i s t e , h a b i t u a l
m e n t e no s e u sa , y a que d i s m i n u y e la c a l i d a d d e v i d a d e l p a c i e n
t e ( d e p e n d e n c i a , a n s i e d a d , s e q u e d a d d e m u c o s a s , p e o r c o m u n i
c a c i ó n y m o v i l i d a d ) . Ú n i c a m e n t e s e r e c o m i e n d a en esos casos
c u a n d o ya se u t i l i z a b a p r e v i a m e n t e y p r e s e n t a d e p e n d e n c i a p s i
c o l ó g i c a .
T r a t a m i e n t o
E l uso de c o r t i c o i d e s se a so c i a c o n u n a u m e n t o d e l a p e t i t o ( n o n e cesa
r i a m e n t e c o n g a n a n c i a d e p e so ) , so b r e t o d o e l p r i m e r mes de t r a t a m i e n
to . Se r e c o m i e n d a d e x a m e t a s o n a o m e t i l - p r e d n i s o l o n a . En g e n e r a l , n o
se a co n se j a a p o r t a r su p l em en to s n u t r i c i o n a l e s n i f o r z a r l a a l imentac ión
(e n e l p a c i e n t e t e r m i n a l ) , p e r o s í s o n m uy u t i l i z a d o s en e l p a c i e n t e c o n
cánce r no t e r m i n a l y con desnut r i c ión .
El a ce t a to d e m e g e s t r o l t a m p o c o está e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d o . A u n q u e
la g a n a n c i a d e p e so es m a y o r q ue co n l o s c o r t i c o i d e s , se d e s c o n o c e
cuál es la dos i s t e r apéut ica a d e c u a d a , c uán t o t i e m p o se m a n t i e n e la
respuesta y cuá les son sus e f e c tos s e cu n d a r i o s . En p r i n c i p i o , su acc ión
ser ía m a y o r q ue co n la dex a m eta so n a .
Diarrea
D i s n e a t e r m i n a l
Los p a c i en t e s m u es t r a n c r i s i s de pán i co o d i s n e a i r r e v e r s i b l e , c o n
sensac i ó n de l e n f e r m o d e m o r i r a s f i x i a d o e n a q u e l l o s c o n s i t ua c i ó n
d e agon ía . E s una u r g e n c i a e n c u i d a d o s p a l i a t i v o s . El t r a t a m i e n t o d e
e l e c c i ó n s e r e a l i z a c o n c l o r u r o mó r f i co a s o c i a d o a m i d a z o l a m i n t r a
v en o so .
N o es un s ín toma f r e c u e n t e n i r e l e v a n te en e l p a c i e n t e o nco ló g i co
t e r m i n a l . Sue l e c o n f u n d i r s e c o n l a l l a m a d a " p s e u d o d i a r r e a p o r r e b o
s a m i e n t o " , q u e c u r s a c o n d e p o s i c i o n e s l íqu idas en p a c i en t e s c o n o b s
t r u c c i ó n p a r c i a l p o r i m p a c t a ci ó n f e ca l .
Es o b l i g a to r i o des ca r t a r la ex i s t en c i a de un f e c a l o m a .
Estreñimiento
E l es t r eñ imiento no es una e n f e r m e d a d , es un s ín toma que p u e d e
se r e l r e s u l t a d o d e d i v e r s a s c ausas s u by a cen te s , s i en do uno de l o s
p r o b l e m a s m ás f r e c u e n t e s e n p a c i en t e s c o n pa t o l o g í a s t e r m i n a l e s ( e n
c a r n a m i e n t o , o p i á c e o s , o b s t r u c c i ó n i n t e s t i n a l , e s ca sa ingesta hídr i-c a , h i p e r c a l c e m i a , f á r m a c o s , e t c . ) . L a d i sm inuc ió n de l a i ngesta d e
a l i m e n t o s d i s m i n u y e la m a s a f e c a l ; m u c h o s d e los f á rm acos q ue se
u t i l i z a n e n es ta fase , como la
a m i t r i p t i l i n a , l o s o p i á c e o s . . . ,
c o n t r i b u y e n a l es t r eñ imiento ;
t a m b i é n i n f l u y e en su e m p e o
r a m i e n t o l a d isminuc ión de la
a c t i v i d a d f í s i ca (M IR 0 9 - 1 0 ,
1 2 9 ; M I R 0 2 - 0 3 , 1 5 6 ) .
R E C U E R D A
E l e f e c t o s e c u n d a r i o m ás f r e
c u e n t e d e l o s o p i á c eo s es e l e s
t r e ñ i m i e n t o .
T r a t a m i e n t o
Espec í f i co según la causa que lo p r o d u z c a : ex t racc ión m a n u a l de l
f e c a l o m a .
Fa r maco ló g i co : en g e n e r a l , se p u e d e u t i l i za r l o p e r a m i d a .
Obstrucción intestinal
E l diagnóst ico se basa en la p r e sen c i a de los s i gu i entes s ignos/sínto
mas: ausenc i a de emis ión de ga ses/ heces , do l o r a bd o m i n a l , náuseas
y/ o vó m i t o s ( f e ca l o i deo s ) . P u e d e f a l t a r a l gu n o d e estos s ín tomas , sobre
todo si es un c u a d r o s u b o c l u s i v o , s i tuac ión más f r e c u e n t e e n p a c i en t e s
o nco ló g i co s t e r m i n a l e s ( veáse Capítulo 5, Apartado 5.6. Obstrucciones
oncológicas. Obstrucción intestinal).
AnsiedadT r a t a m i e n t o
C u a n d o se pu e de i den t i f i c a r un a caus a espec í f i ca , deber ía ser t r a tada ,
m ie n t r a s q u e c u a n d o se u t i l i z a n l a x a n tes , se está a c t u a n d o ún i c amen t e
s o b r e e l s ín toma. Los f á rmacos más u t i l i z a d o s son los osmót icos ( l ac-
t i to l y l ac tu losa ) y los e s t i m u l a n te s del t ránsito (senósidos) . En caso de
no depo s i c i ó n en 4 8 - 7 2 h , debe r á a dm i n i s t r a r s e u n e n e m a s i e m p r e q u e
n o esté c o n t r a i n d i c a d o .
Astenia/anorexia/caquexia
A u n q u e h a y t u m o r e s e s p e c i a l m e n t e a no r ex ígeno s ( c ánce r de e s t ó ma
g o o c ánce r de pánc r ea s ) , p r á c t i c amen t e t o d o s lo s p a c i e n t e s t e r m i
na les v an a p r e s e n t a r s ín tomas c o n s t i t u c i o n a l e s e n m a y o r o m e n o r
m e d i d a .
E s una r e spu es t a a n t e la i n c e r t i d u m b r e , q u e s u r g e c u a n d o se ve a m e
n a z a d a la p r o p i a s ensac i ó n de i n t e g r i d a d , d e c o h e r e n c i a , d e c o n
t i n u i d a d o la sensac ión de ser a g e n t e a c t i v o . Esta r e spu es t a su e l e
p r o v o c a r u n e s ta d o e m o c i o n a l en e l que e l p a c i e n t e se s i en t e t e n
so , n e r v i o s o , p r e o c u p a d o o a t e m o r i z a d o . Esta p u e d e se r a d a p t a t i v a
o f u n c i o n a l ( p r o p o r c i o n a l a la a m e n a z a q u e s u p o n e e l d i agnó s t i
c o de c ánce r ) o d e s a d a p t a t i v a o d i s f u n c i o n a l ( d e s p r o p o r c i o n a ). Su
p r e v a l e n c i a e n p a c i e n t e s o nco ló g i co s s e e s t i m a e n t o r n o a l 2 5 % ,
p r e s e n t a n d o u n 2 0 % d e e l l o s t r a s to r n o s a da p ta t i v o s c o n a n s i e d a d . El
d i agnó s t i co s e e s t a b l e c e según los c r i t e r i o s d e l a c l a s i f ic a c i ó n D S M -
IV-TR.
En c u a n t o a su t r a t a m i e n t o , h a y q u e de s t a ca r la u t i l i d a d de la p s i c o t e
r a p i a y d e m e d i d a s f a r maco ló g i ca s , s i e n d o l o s f á r maco s más usados
la s b e n z o d i a c e p i n a s ( p r i n c i p a l m e n t e l o r a z e p a m y a l p r a z o l a m ) . Si se
3 8
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Oncología médica y Paciente termina]
u n c o m p o n e n t e d e p r e s i v o, s e p u e d e u t i l i z a r a n t i d e p r e s i v o s ( de
ISRS) y s i se asoc ia con delirium, h a l o p e r i d o l o c l o r p r o m a -
confusional o elirium
d e f i n e c o m o u n e s t a do c on f u s i on a l a g u d o que es tá o c a s i o n a d o
r una d is func ión o rgán ica c e r e b r a l d i fusa y se c a r a c t e r i z a p o r a l
en e l n i v e l d e c o n s c i e n c i a y en la a tenc ión , asoc iándose
c o g n i t i v a s y de l a pe r cepc i ó n . Su f r e c u e n c i a en pa c i en t es
e n t r e u n 3 0 - 5 0 % en e l m o m e n t o d e l ing reso , s i endo
d e l 9 0 % en l o s ú l timo s d ía s de v i d a . En c u a n t o a
e t io log ía , no sue le ex i s t i r una causa ún i ca r e spo n sa b l e , s i n o que e l
sue le ser m u l t i f a c t o r i a l , e s t a n do i m p l i c a d o s t a n t o f a c to r e s p r e
( eda d , déf ic i t c o g n i t i v o , desh id r a t a c i ó n , a l t e r a c i o n es m e-
e n f e r m e d a d o rgán ica c e r e b r a l , p o l i f a r m a c i a , o p i á ceo s , b e n
a i s l a m ie n t o s oc i a l , déf ic i t s ensor ia l , c a m b i o d e e n t o r n o ,
c o m o f a c to r e s d e s e n c a d e n a n t e s ( l e s i o nes c e r e b r a l e s , i n s u f i c i e n c i a
r ena l , h epá t i c a , r e s p i r a t o r i a , p s i c o t r op os , A I N E , e tc . ) .
c u r s a r de va r i a s f o r m a s :
H i p e r a c t i v o : e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a a g i t a d o , h i p e r v i g i l a n t e y co n
ac t i va c i ó n p s i c o m o t r i z .
e l e n f e r m o se m u e s t r a a pá t i co , s om n o l i e n t o , e n l e n t e c i -
d o y co n ma r ca da d i sm inuc ió n d e l a a t enc i ó n y de l n i v e l d e a ler ta .
Su d iagnóst ico es e x c l u s i v a m e n t e c l í n i co ( s i g u i e n d o lo s c r i t e r ios
D S M - I V ) :
- A l te rac ión de la c o n s c i e n c i a y de la a tenc ión .
- A l t e r a c i o n e s c og n i t i v a s o p e r c e p t i v a s no a so c i adas a un s í nd r o
m e d e m e n c i a l e s t a b l e c i d o . Estas a l t e r a c i o n es se i n s t a u r a n en un
p e r i o d o c o r t o d e t i e m p o (horas-días) y t i e n d e a f l u c t u a r a lo l a rgo
d e l d ía .
- Ex is te una caus a o rgán ica s u b y a c e n t e , t r a s t o rn o m é d i c o g e n e r a l ,m e d i c a m e n t o s o c o m b i n a c i o n e s d e v a r i o s f a c tores .
El t r a t a m i e n t o c o n s t a d e m e d i d a s n o f a r m a c o l ó g i c a s ( p r o p o r c i o n a r
u n a m b i e n t e t r a n q u i l o , e v i t a r e x c e s i v o s e s t ím u l o s , e l u d i r r e s t r i c c i o
nes f í s i c a s , e t c . ) y f a r maco ló g i ca s . D e n t r o de éstas, es i m p o r t a n t e
i n t e n t a r i d e n t i f i c a r f a c to r e s p o t e n c i a l m e n t e c a u s a n t e s d e l c u a d r o y
c o r r e g i r l o s .
Los f á rmacos de e lecc ión son los neuro lépt i cos , s i e n d o e l pa t rón de
r e f e r e n c i a e l h a l o p e r i d o l , pud i éndo se u t i l i za r los a t íp icos un a vez c o n
t r o l a d a la fase ag u d a ( c o m o t r a t a m ie n t o d e m a n t e n i m i e n t o ) . En caso de
r e f r a c t a r i e d a d a va r i a s dos i s d e h a l o p e r i d o l , s e p u e d e e m p l e a r c l o r p ro -
m a z i n a y , s i no cede , m i d a z o l a m (ex is ten p r epa r a do s pa r en te r a l e s d eestos t r es f á r maco s) ( M IR 0 8 - 0 9 , 1 3 7 ) .
Es i m p o r t a n t e v a l o r a r a l p a c i e n t e p a r a d e s c a r t a r q u e p r e s e n t e u n
g l o b o v e s i c a l y / o un f e c a l o m a ( lo s o p i á c e o s f a v o r e c e n a m b o s p r o
c e s os ) y a q ue es una de l a s c ausas de ag i t a c i ó n c o n u na so lu c i ó n
espec í f i c a .
Casos clínicos representativos
Respecto a los síntomas que presen tan los paciente s en la fase final de la vida :
1 ) El do lo r es muy prevalente en los pacientes con cáncer pe ro no lo es en pacie ntesco n insuf ic iencia cardíaca.
2) La astenia es un síntoma de p o ca importancia.3 ) La evalu ación de los síntomas t iene q u e realizarse de una f o r m a global y teniendo
en cuenta sus repercusiones en la persona.
4) La me jo r fo rma de va lo r ar la presencia d e los s íntomas es esperar a que el pacientelos re late d e manera espontánea.
5) Todas son ciertas.
RC: 3
Lo s pr inc ip ios de un contro l de s ín tomas e fec t ivo inc luyen :
1) Histor ia c l ínica detal lada.
2) Es más importante conocer la intensidad y f recuencia de los síntomas que real izarun diagnóstico del mecanismo o causa subyacente de cad a s íntoma.
3) La exploración física que pue de incomodar a estos pacientes n o s iempre es necesaria.4) El paciente necesita que le traten el síntoma y no necesita qu e le in fo rmen sobre
el mismo.5) Todas son ciertas.
RC : 1
Anciano de 95 años de edad con pluripatología sen i l , d iagnost icado de insuf ic ienc iacardíaca congestiva en fase terminal, por lo que ha precisado de múltiples ingresoshospitalarios, habiéndose demostrado en uno de el los, mediante ecocardiografía,un a fracc ión de eyecc ión ven tr i cu la r in fe r io r a l 2 0 . Tras una semana de ingresohospita lar io con tratamiento adecuado con oxígeno, vasodilatadores, d iuréticos yfármacos ino tróp icos pos i t ivos pa rente ra les , e l pac iente se e ncuen tra en s i tuac iónde f r acaso mul t io rgán ico , y p resenta una d isnea muy in ten sa secunda r ia a un edem aagudo de pu lmón. ¿Cuál se r ía l a con ducta más adecua da a segu i r?
1) Balón de contrapulsación-aórtico.2) Cateter ismo cardíaco con angiografía co ronar i a y ventriculografía izquierda.
3 ) Catéter de Swa n-Ganz para va lo r ar me jo r el t ratamiento diurético.
4) Mor f ina intravenosa.
5) Envío a su domic i l io , en su pueb lo , para qu e fal lezca allí.
M IR 0 3 -0 4 , 2 1 5 : RC: 4
La siguiente tabla :
4 )
Es un mini-ESAS.Es un método útil para realizar u n repa
so d iario d e los síntomas del paciente.
Los huecos en b l anco de la p r im e
r a co lumna se complementarán conotros síntomas importantes para elpaciente .
Para eva luar la Intensidad d e los s íntomas se debe de ut i l izar s i empre la
misma herramienta d e medida .Todas s on c ier tas .
S ín tomas
Dolor
Disnea
Náuseas
5)
RC: 5
Varón de 83 años que p resenta una ca rd iopa t ía i squémica no reva scu la r izab le ac on s ec uen c i a de la cua l p resenta una f r acc ión de eyecc ión in fe r io r a l 2 0 . L levaimplantado un desfibr i lador. Ingresa por disnea severa de reposo, dolor en el pechoy in t r anqu i l idad severa . Se ha hecho una op t imizac ión de l t r a tamiento ca rd io lóg icopese a lo cua l l a s i tuac ión de l pac iente ha em peorado , p resentando una d isminuc iónde l n ive l de consc ien c ia y un aumento de la disnea . jQ ué ac t i tud p ropondr ía ?
1) Iniciaría t ratamiento c o n dosis ba jas de mor f ina c omo t r atamiento de la d isnea yde l do lo r p record ia l .
2) Desactivaría el D AI d ad o que es p revis ib le qu e se ac t ive du rante la agonía delpaciente .
3 ) Añadiría al t ratamiento midazo lam para intentar qu e estuviera t ranquilo.
4) 1 y 3 son ciertas.5) Todas son ciertas.
RC: 5
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7/22/2019 CTO 01 ANESTESIOLOGIA,ONCOLOGIA Y PACIENTE TERMINAL.pdf
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M a n u a l CTO de M ed i c ina y C i rug ía , 8 .a edic ión
r
Casos clínicos representativos
Pac ien te de 64 años que ingresa por d i snea . Pese a haberse opt imizado e l t ra tamiento para su patología pulmonar de base (f ibrosis pulmonar) la paciente continuapresen tando una d i snea que l e impide rea l i zar cua lquier ac t i v idad y además pers i s teen reposo. ¿Cuál sería la act i tud a seguir?
1) C o m o la pac iente no t iene un cáncer , lo indicado es cont inuar con e l t ratamiento
de su enfe r medad de base , s iendo pe l igroso iniciar u n t ratamiento sintomáticoc o n morfina.
D a d o que la pac iente no t i ene cáncer , no están ind ica dos los cuidad os p a l i a t i
vos.
D a d o qu e la disnea de la pacien te es muy grave será nec esar io sedarla .La pac iente t iene un a f ib ros is pu lmon ar , por lo que lo adecuado ser ía manteneropt im izado el t ratamiento específ ico para su en fe rmedad y añadirle mor f ina parad isminui r la disnea.Todas son falsas.
puede i r so l a a l WC y neces i ta ayuda pa ra l evan tarse de l a cam a o de un sofá ,as í como para a searse y ves t i rse . Sigue con t ro la ndo los es f ín teres y come so la . Escapaz de hab lar por te lé fono y con t ro la su medicac ión . Cuando e l do lor se haceinsoportab le se toma un ibuprofeno de 600 mg. Hoy acu de a Urgenc ias p orqueya no puede su j e tarse de p ie y e l do lor se ha hecho insoportab le con cua lquiermín ima movi l i zac ión .
Una de las s iguientes funciones NO se incluye dentro de las act ividades básicas dela vida d i ar i a :
1) C ome r .
2) Vesti rse.3 ) Asearse.4) Mane ja r su med icac ión.5) Continencia de esfínteres.
RC: 4 M IR 0 9-10 , 1 32 ; RC : 4
Paciente que sufre uncáncer de colon conmetástasis hepáticas,asci t is y carcinomatosis
peri toneal que cuandovamos a verle presentamuy mal estado genera l .Es tá e ncama do, es tupo-roso y no es capaz detomar nada por boca.P resen ta además f r i a ldad y c ianosis en losdedos de l as manos ylos pies, as í com o ol igu-
r ia. Pese a su bajo nivel de conscie ncia no t iene un gesto relajado y a la palpación delabdomen hace un ges to que sugiere que l e es tamos provocando do lor . Has ta ahora e lpac i en te es taba e n t ra tamien to con su l fa to de morf ina por v í a ora l , que parec í a tenerbien controlado el dolor derivado de su hepatomegal ia, pero hoy no se lo han dadoal no ser capaz de t ragar . ¿Qué ac t i tud debemos tomar?
1) E l pacie nte parec e que va a fal lecer en pocas horas y ya no necesita t ratamiento
co n morfina.
2) Se debe mantener el t ratamiento c on mor f ina administrándolo p or una vía subcutánea, com o la que se muestra en la Imagen, en un a dosis equ i va l en te a la que sele estaba dan do por vía oral .
3 ) Com o e l pac iente está estuporoso y la mor f ina p ue d e d ism inui r aún más su nivel
de consc i enc i a , se deberá c alcu lar la dosis de morfina subcutánea con una r educción respecto a la dosis oral q u e tomaba previamente .
4) Se debe mantener e l t ratamiento c o n mor f ina administrándolo por una vía sub
cutánea como la que se muestra en l a imagen en una dos is que se ca l cu la com o1/2 de la dosis que se estaba adminis t rando p or v ía oral a la que se realizará uni nc r emento de 1/3 de la dosis total d iaria ya qu e el cont ro l de l do lo r n o era bueno.
5) Se debe adminis t ra r la mor f ina po r vía subcutánea, ca lcul and o una subida dedosis super ior a l 5 0 % , p ar a conseguir qu e el pac iente esté sedado.
RC: 4
Nues t ra pac i en te :
1) Es independiente para 2 AVD básicas y 2 inst rumentales.
2) Es dependiente pa ra todas las AVD inst rumentales.
3 ) Es dependiente para 2 AVD básicas y tres inst rumentales.4) Com o no puede levanta rse de l a cama es dependiente p a ra todas l as AV D .5) Es dependiente para 5 AVD básicas.
RC: 1
El do lor que prese n ta nues t ra pac i en te :
Es de or igen óseo, por lo que no responderá al t ratamiento c o n op io ides .
Es deb ido a metástasis óseas de su cáncer de ma ma , por lo que podría responder ,al meno s en parte, al t ratamiento c on AINE.
Presenta un a fractura p atológica q ue co mo está sob re una metástasis no se podráoperar .
1y 2 son ciertas.Todas son ciertas.
RC: 2
Pese a la analgesia pautada, la paciente s igue con dolor. La estrategia a seguir será:
1) Tratamiento quirúrgico de la fractura.
2) La radioterapia de la zona afectada por metástasis óseas p uede cont r ibu i r a al iv iar
el do lo r .
3 ) Co mo analgés icos se pue den asoc ia r AINE y mor f ina p a u t a d os con h o r a r i o f i jo.
4 ) Lo s co r t i co ides son fá rmacos adyuv antes que pue den c o n t r i b u i r a la analg esia .5) Todas son ciertas.
RC: 5
En el tratamiento del dolor:
Mujer de 62 años d iagnos t i cadahac e 1 0 de c á n c e r d e ma ma , t r a
tada con c i rugía y quimioterap iacon rec id i va en l a mama, querequi r ió mas tec tomía ra d i ca l , enseguimien to por e l Serv i c io deonco logía . Has ta hace un mesera independ ien te para todas l asAVD bás i cas e i n s t rumenta l es ,aunque ú l t imamente l e ped ía asu mar ido que fuera é l e l que h ic i era l a compra, porque l e do l í ala pierna i zquierda y e l cargarcon peso empeoraba e l do lor .Dura n te l a ú l t ima se man a ya nopuede ocuparse de l as t areas dela c as a y p rá c ti c amen t e ha d ej ado de sa l i r a l a ca l l e para ev itar los t res esca lones que t i enee l porta l . No se a t reve a en t rary sal ir sola de la bañera por eldo lor que t i ene en l a zona de l arod i l l a i zquierda. Desde hace 2d í a s apen a s pued e c am i n a r , n o
1) Se debe pautar a demanda .2) La «escalera analgésica» es un método c o mp l i c ad o de ut i l izar .
3 ) N o d e b e n ut i l izarse dos analgésicos del mi smo g rupo simultáneamente.4) S i empre hay que empezar en e l p r imer escalón.5) Los analgésicos adyuv antes sólo se deben ut i l izar cu ando se ha l legado a l tercer
escalón.
RC: 3
Uno de los s iguien tes efec tos adversos de los op iáceos es e l más f recuen te , dos is-depend ien te y no presen ta to l eranc i a (no desaparece a l man tener l a dos i s un t i empo) ; por tan to , ob liga a pautar t ra tamien to para preven i r lo a l mismo t iempo que seinic ia el t ra tamien to op iáceo :
1) Estreñimiento.2) Sedación.3 ) Nauseas.4) Confusión.5) Prurito.
RC: 1
4 0
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Oncología médica y Paciente termi
r
Casos clínicos representativos
S e ñ a l e l a c o r r e c t a :
1) En cu idados pal iat ivos la vía de elección para la administración de fármacos es lavía subcutánea.
2) En el cont ro l de s íntomas es esencial moni to r iza r la respuesta al t ratamiento pau
tado.
3) Los síntomas se mantienen estables en el t iempo.
4) La escala ESAS de valoración de s íntomas ha caído en desuso por existir en laactual idad escalas más adecuad as para real izar esta valoración.
5) Todas son cor rectas.
RC: 2
R e s p e c t o a l a e s c a l e r a a n a l g é s i c a d e l a O M S e s c i e r t o q u e :
1) El p ar ace tamo l n o pu ede inc lu i rse en ningún escalón.2) Algunos autores proponen u n cuarto escalón que comprende técnicas instrumentales.
3) Lo s AINE n o son nunca la p r imera opción en el t ratamiento de l dolor.
4) El t ramadol pe r tenece a l tercer escalón.
5) La dosificación de la metadona es la más sencilla de los fármacos del tercer escalón.
RC: 2
¿ C u á l d e l o s s i g u i e n t e s n o e s u n e f e c t o s e c u n d a r i o d e l o s o p i á c e o s ?
1) Depresión respiratoria .
2 Retención ur inaria .
3) Prurito.
4) Hipersudoración.5) D i a r r ea .
RC: 5
¿ C u á l d e l o s s i g u i e n t e s f á r m a c o s n o e s d e u t i li d a d p a r a e l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r n e u
r o p á t i c o ?
1) Du loxet ina .2) Mor f ina .
3) P regabal ina .
4) Ketorolaco.
5) Oxcarbacep ina .
RC: 4
U n p a c i e n t e d e 7 3 a ñ os , h ip e r t e n s o y c o n a n t e c e d e n t e s d e e n d a r t e r e c t o m í a c a ro t í-
de a d e r e c h a h a c e 2 a ñ o s , e s d i a g n o s t i c a d o d e c a r c i n o m a d e p á n c r e a s c o n m e t á s t a si s
p e r i f o n é a l e s , h e p á t i c a s y p u l m o n a r e s . E l p a c i e n t e r e c h a z a e l t r a t a m i e n t o c o n q u i m i o
t e r a p i a , a c e p t a n d o ú n i c a m e n t e m a n e j o s in t o m á t i c o . R e c i b e t r a t a m i e n t o c o n m o r f i n a
d e l i b e r a c i ó n p r o l o n g a d a ( l l e g a n d o h a s t a 3 0 0 m g / d ía ) , l o r a z e p a m y m e t o c l o p r a m i d a ,
c o n s i g u i é n d o s e u n c o n t r o l a d e c u a d o d e lo s s í n t o m a s . E n la ú l t i m a s e m a n a r e a p a r e c e
d o l o r a b d o m i n a l y n á u s e a s y s e a ñ a d e d i f i c u l t a d p a r a l a d e g l u c i ó n y p e r i o d o s d e
a g i t a c i ó n . E l p a c i e n t e e s t á c a q u é c t i c o , p o s t r a d o , c o n f u s o , ic t é r i c o y c o n s e q u e d a d
d e m u c o s a s . ¿ C u á l d e l a s s i g u i e n t e s a f i r m a c i o n e s , s o b r e e l m a n e j o d e l p a c i e n t e , c o n
s i d e r a c o r r e c t a ?
1) La dosis d e mor f ina qu e r e c i be es la máxima aconsejada para evi tar depresiónrespiratoria , p or lo que se debería asociar otro t ipo de analgésico para cont ro la r eldolor.
2) H a l o p e r i d o l , c l o r p r o m a c ina y midazo lam son fármacos útiles p ar a cont ro la r la
agitación de l paciente terminal.3) La hidrata ción intravenosa al ivia el sufr imiento ca usado por la deshidratación ter
mina l si n p ro longar la agonía.4) Se deb e forzar la ingesta p or vía ora l , enteral o parenteral, para mejorar los sínto
mas.
5) La confusión no es f recuente en paciente s oncológicos t e rm ina les , po r lo quese debe real izar un CT c raneal para descartar comp l i cac iones de su en fe rmedadvascular cerebral .
M IR 0 8 - 0 9 , 137; RC : 2
El d e l i r iu m se c a r a c t e r i z a po r :
1) In ic io p rogresivo y curso permanente .2) El p ac i en te está atento.
3) N o existe una alteración del n ive l d e consciencia.4) T i en e s i empre una base orgánica que lo or ig ina.
5) Su t ratamiento fundamental es el t ratamiento sintomático con neurolépticos.
R C :4
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M a n u a l CTO de Me d i c i n a y Cirugía, 8 . a ed ic ión
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