RESTRICCIONES FÍSICAS

CRITERIOS DE CALIDAD EN SU

APLICACIÓN

UNA VISIÓN BIOÉTICA

Belén Luque Cisneros

Coordinadora Unidad Psicogeriatría

C. A.San Juan De Dios . Málaga

¿ PORQUÉ ESTE TEMA ? Inquietud personal ante la aplicación de

contenciones mecánicas en mi entorno laboral .

Creciente “normalización” de su uso

Necesidad de evaluar las implicaciones éticas y

legales

Revisar el protocolo o guía de actuación existente .

Falta de formación del personal cuidador

OBJETIVOS

Mayor conocimiento sobre el tema

Aplicación de los conocimientos adquiridos en mi labor

diaria

Formación del personal cuidador

Adaptación y mejora de la documentación existente

Evitar la “normalización” de su uso

Toma de decisiones desde el equipo multidisciplinar

¿ Qué entendemos por

contención mecánica?

“Medida terapéutica excepcional que

mediante el uso de procedimientos físicos o

mecánicos de parte o de todo el cuerpo de

un residente, trata de controlar sus

actividades físicas y protegerlo de las

lesiones que pudiera producirse a sí mismo o

a otros” .

Colegio oficial de médicos de Bizcaia . Manual para la aplicación y buen uso de medidas de restricciones físicas en

residencias de personas mayores. 2006

“ Cualquier método o dispositivo físico o

mecánico, aplicado a una persona, que no se

pueda retirar con facilidad y que limite su

libertad de movimientos, la actividad física o

el normal acceso a cualquier parte de su

cuerpo, anulando o disminuyendo la función

independiente de la persona mayor” .

( Neufeld RR, 1.995)

CONTENCIÓN MECÁNICA

MEDIDA TERAPEUTICA: debe ser aplicada SOLO bajo prescripción médica.

EXCEPCIONAL: utilizada como último recurso, si es necesaria y si otros métodos son inaplicables o han fracasado.

PROTEGER: al residente o a otros, sin causar un daño mayor que el que pretende evitar.(ponderar beneficio/ riesgo )

Pacientes susceptibles

Cuadros confusionales “ delirium”

Cuadros psicóticos

Incapacidad de autocontrol

Graves trastornos de la personalidad

Cuadros maniacos

Cuadros de déficit intelectuales y profundos

deterioros

Abstinencia de sustancias psicoactivas

INDICACIÓN 1- Alteraciones de la conducta:

a) Delirium, agitación psicomotriz.

b) Trastornos de conducta : autoagresiones , heteroagresiones

c) Deambulación errática inestable.

2- Alto riesgo de traumatismo: caídas repetidas.

a) Dificultad en el control de la estabilidad (debilidad extrema).

b) Demencia con movilidad suficiente pero inestable, y con peligro inminente de daño propio.

c) Agitaciones nocturnas . Caídas repetivas de la cama .

3- Facilitar tratamientos:

a) Tratamientos que requieren inmovilización de algún miembro.

b) Instauración de sondas de alimentación artificial (SNG, PEG,.),apósitos , vías venosas.

c) Facilitar /mantener los cambios posturales en pacientes con UPP severas

d) Alineación corporal

CONTRAINDICACIÓN

Cualquier situación en la que exista

una alternativa más válida que la

restricción física y en aquellas en las

que está reconocida la efectividad de

otras medidas alternativas.

MOTIVOS POR LOS QUE SE UTILIZA

Prevención de caídas

Control de agitación y otras alteraciones de la

conducta

Comportamiento con peligro de lesión por

auto-heteroagresión

Evitar daños materiales en el servicio

Eliminar conductas de vagabundeo

Mantener vías invasivas para mantener

tratamientos terapéuticos

Mantener alienación corporal

“ OTROS MOTIVOS ”

Bajos ratios personal / plazas asistenciales

Conveniencia , comodidad del personal

Ayudar a conseguir objetivos organizativos

de la institución

Mantener un entorno social cómodo

Problemas para el control de los pacientes

por el tamaño de la sala

Miedo a denuncias

Castigo por desobediencia

Presiones familiares

EFECTOS ADVERSOS DIRECTOS

RIESGO DE LESIONES DIRECTAS (por presión externa del

sistema de sujeción):

en plexos nerviosos ( chalecos y muñequeras )

isquémica en manos y pelvis después de 24h

lesiones en piel: laceraciones, hematomas

dolor

asfixia al enredarse con la sujeción

muerte súbita tras periodo prolongado de agitación y forcejeo

EFECTOS ADVERSOS INDIRECTOS

Aumento del riesgo de complicaciones relacionadas

con la inmovilización (deshidratación, impactación

fecal, complicaciones respiratorias, neurológicas…)

Úlceras por presión

Atrofia muscular, pérdida de capacidad funcional

osteo-articular .

Pérdida de estabilidad, equilibrio y marcha, con

aumento de la susceptibilidad para las caídas

Incontinencia urinaria y fecal

EFECTOS ADVERSOS INDIRECTOS

Pérdida de capacidad para comunicarse

Aislamiento social

Aumento de la confusión

Percepción de rabia , humillación, depresión , apatía

Pérdida de autonomía

Pérdida de autoestima

Agresividad , estrés

Aumento de la desorientación y deterioro cognitivo

RELACIÓN CLÍNICA

CAMBIO DE MODELO

CAMBIO EN LA RELACIÒN CLÍNICA

SALUD OBJETIVA + BIENESTAR

DEFINIDO POR EL PROFESIONAL(

PATERNALISMO – BENEFICENTE)

SALUD OBJETIVA Y SUBJETIVA +

BIENESTAR DEFINIDO POR EL

PACIENTE JUNTO CON EL

PROFESIONAL Y LA

FAMILIA(CONSENTIMIENTO

INFORMADO)

La relación clínica

AUTONOMIA

BENEFICENCIA

JUSTICIA NO-MALEFICENCIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

TOMA

COMPARTIDA DE

DECISIONES

Aspectos subjetivos de la contención

mecánica Percepción del paciente:

– Positiva

Seguridad

Estabilidad

– Negativa Castigo

Vergüenza

Pérdida de dignidad

Pérdida de identidad

Aislamiento

Pérdida de independencia

Aspectos subjetivos de la contención

mecánica Percepción de los familiares:

– Positiva:

Protección

Seguridad

Cuidado

– Negativa Pérdida de esperanza

Pérdida de dignidad

Agresión

Deshumanización

Conflicto

Violencia

Aspectos subjetivos de la contención

mecánica

Percepción de los profesionales:

– Positiva:

Facilitadora

Protección

Seguridad

– Negativa No exenta de riesgos

Falsa sensación de seguridad jurídica

Sensación de culpa

Ambivalencia emocional

PROBLEMAS O CONFLICTOS

Difícil equilibrio entre protección y seguridad /

elección y libertad

Pérdida de autonomía , dignidad y autoestima.

Puede vulnerarse derechos fundamentales

inherentes a la persona como la libertad , dignidad

e integridad

Uso relacionado por “otros motivos”.

Variabilidad de uso.( falta de objetivos terapéuticos claros )

Poca formación del personal .

Aparición de efectos adversos por falta de un buen

seguimiento y cuidado durante la contención .

ASPECTOS LEGALES Constitución Española 1978: Art.1.1, 14, 15, 17.1,18 regulan la

protección del derecho a la libertad , igualdad, intimidad, dignidad, no

discriminación e integridad física .

Ley 41/2002 de 14 Noviembre básica reguladora de la autonomía del

paciente :

Cap. II: regula el derecho a la información haciendo titular al paciente

Cap III:derecho a la intimidad , expresando el carácter confidencial de los

datos referentes a la salud.

Cap IV: respeto a la autonomía regulando el consentimiento informado ,

sus limites y el consentimiento por representación

Ley de Enjuiciamiento Civil: regula los procesos de capacidad de las

personas y en su art 763 recoge de manera pormenorizada el

internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico que

requerirá de autorización judicial

En la actualidad no existe normativa legal específica que

regule los procedimientos de contención mecánica .

......DESDE LOS PRINCIPIOS

ÉTICOS

PRINCIPIO DE NO

MALEFICENCIA

PROTECCIÓN A LA INTIMIDAD

Responsabilidad del profesional

Dentro de la Declaración de los Derechos humanos 1948 art. 12

Constitución Española art. 18

Necesidad de ser atendido en un medio donde se garantice su

intimidad

SEGURIDAD Respeto a la integridad física – Primun non nocere

Constitución Española 1978 ( art. 15 ) . “Todos tiene derecho a la integridad física

y moral, sin que , en ningún caso , puedan ser sometidos a tortura ni a penas o

tratos crueles , inhumanos o degradantes .

Garantizar la no aparición perjuicio evitable.

COMPETENCIA PROFESIONAL

“ si solo nos centramos en hacer protocolos para

ver cuando hay que atar , podemos adquirir un

hábito peligroso. Podemos cometer el exceso de la

norma , en lugar de valorar y pensar , como

norma , antes de actuar “

( conclusiones de XI congreso nacional de la sociedad española de enfermería geriatrica y

gerontología , Victoria –Gasteiz22-24 abril 2004” Humanismo en el arte de cuidar”)

El conocimiento mínimo suficiente a nivel teórico y

práctico por parte del personal responsable de administrar

cuidados , como los fundamentos teóricos , procedimientos

, material y sistemas de inmovilización que se utilizan .

USO EXCESIVO- USO INADECUADO

USO EXCESIVO

Cuando se utilizan como

primera solución, o de

forma sistemática, sin

tener en cuenta otras

opciones, válidas y

seguras, disponibles

USO INADECUADO

Sin prescripción

Sin prevenir los efectos negativos

Sin protocolos de uso

Sin revisar su conveniencia

PENDIENTE RESBALADIZA

PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA

ARBITRARIEDAD EN SU USO

Objetivos terapéuticos claros .

Protocolos , pero......

“ ...... Se trata no sólo de racionalizar su uso ,

es decir , aportar razones técnicos – legales

por su utilización , sino que había que

esforzarse en racionarlo , que según el

diccionario RAE supone : entre otras

acepciones el limitar el consumo de algo para

evitar consecuencias negativas “

Disminución y uso racional de las Restricciones físicas en la atención a las personas mayores

dependientes . Candidatura al III Premio de calidad de los servicios públicos de las

administraciones públicas de Navarra

PRINCIPIO DE JUSTICIA

EQUIDAD

NO DISCRIMINACION

ACCESIBILIDAD

•Toda persona tiene derecho a la misma consideración y respeto ante la

enfermedad .

• La aplicación de una medida de contención no puede actuar jamás como

causa de discriminación por parte del personal sanitario . La persona

debe ser tratada con la máxima consideración y respeto.

• La equidad se cumple cuando ante la misma necesidad se

ofrecen similares recursos

PRINCIPIO DE

BENEFICENCIA

Máximo beneficio

Es preciso garantizar el bienestar y no sólo protegerle de

posibles daños , asegurándose de que los beneficios sean

siempre superiores a los perjuicios Abordaje integral

Trabajo interdisciplicar

Valoración interdisciplinar y prescripción médica

Participación de los diferentes agentes implicados

Responsabilidad de todos los miembros del equipo asistencial

Se usaran criterios bajo consenso interdisciplinar y familiar

Continuidad y calidad de cuidados

Garantizar los cuidados durante todo el proceso .

Indicación temporal sometido a valoraciones periódicas

En el contexto de unos planes de cuidados

individualizados ( objetivos terapéuticos claros )

Uso de medidas menos restrictivas

Valoración integral

PRINCIPIO DE BENEFICIENCIA

PRINCIPIO DE AUTONOMÍA

EL CONSENTIMIENTO

INFORMADO

AUTONOMIA

BENEFICENCIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

NO-MALEFICENCIA JUSTICIA

El consentimiento informado

Información Comprensión

Capacidad de decisión

Consentimiento Informado Acción responsable

Información

La información es un derecho del paciente

y un deber del sanitario y este derecho a la

información se ha de desarrollar a lo largo de

toda la relación clínica .

La información debe ser completa y

comprensible, adaptada a las

peculiaridades del paciente

Si el paciente es incapaz además se le

proporcionara a los representantes legales

Capacidad de decisión

Consentimiento Informado

La capacidad no debe entenderse como

un absoluto sino como un continum

Se trata de evaluar la “capacidad para...”

Enfermedad mental o persona mayor

e incapacidad /incompetencia

no son sinónimos.

Criterios para valorar una decisión competente :

Siempre previo a una información adecuada ,

suficiente y adaptada .

• Conocimiento suficiente

• Comprensión de la decisión tomada y las

consecuencias .

• Consonancia entre la decisión y los valores de la

persona .

Excepciones del consentimiento informado:

1. Urgencia vital

2. Incapacidad del paciente

3. Grave riesgo para la salud pública

4. Imperativo legal o judicial

5. Privilegio terapéutico

El fundamento ético de la obligación de valorar la

capacidad o competencia es el principio de no maleficencia

, debe evitarse acciones que puedan generar daño físico

o moral.

Tan maleficente es permitir al paciente incapaz que tome

decisiones que puedan hacerle daño , como impedir

que el paciente capaz no ejerza su autonomía para decidir

Decisiones de sustitución

Ley 41/2002. Art.9. Límites del consentimiento

informado y consentimiento por representación:

3. Se otorgará el consentimiento por representación en los

siguientes supuestos :

a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones , a

criterios del médico responsable de la asistencia , o su estado

psíquico o físico no le permite hacerse cargo de la situación. Si

el paciente carece de representante legal, el consentimiento los

prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o

de hecho

b) Cuando el paciente está incapacitado legalmente

c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual o

emocionalmente de comprender el alcance de la intervención .

El otorgamiento del consentimiento por sustitución

no impide que se cuente con el paciente en función

de sus posibilidades concretas

Propuesta de un Decálogo de principios

para medidas restrictivas

1. Principio de respeto a la dignidad personal

2. Principio de legalidad

3. Principio de necesidad

4. Principio de congruencia

5. Principio de prohibición de exceso

6. Principio de temporalidad

7. Principio de idoneidad de medios

8. Principio de cuidado

9. Principio de documentación de actuaciones

10. Principio de fiscalización

( Uso de medios coercitivos en Psiquiatría: retrospectiva y propuesta de regulación .

Luis Fernando Barrios. Comité asesor del Estudio Eunomia)

Un camino por recorrer.........

Muchas Gracias