corteza suprarenal

CESAR DELGADO TORRES

Zona glomerular: 15%

Zona fascicular:75%

Zona reticular: 10%

1. Secresin Pulsatil

2. Ritmo circadiano

3. Respuesta al stress

4. Retrocontrol negativo

Sobreimpuesto a la secrecin episdica por la amplitud de los pulsos.

Cortisol aumenta a las 3-5 horas del sueo y su pico es horas antes y una hora despes de despertar.

Variabilidad individual: patrn de sueo, exposicin luz-oscuridad, ingesta alimentaria

Estimula en el hipotlamo la libercin de CRH y ADH

Estres fsico: Ciruga, Hipoglicemia, Fiebre,Trauma severo, ejercicio, fro, etc.

Estrs psquico

MEDICINA III: ENDOCRINOLOGA -1- MOTZU

NPV

CRH

ACTH

CORTISOL

Corticotropo

Corteza

: estrs

:estrs

EJE HIPOTALAMO-HIPOFISO-SUPRARRENAL

41 aa Vida media larga: 26 min Potencian su secrecin: ADH y

angiotensina II Inhiben su secrecin: oxitocina y ACTH Neuronas CRH: ncleo paraventricular con

extensin a la eminencia media Tambin es producida por la placenta

Sintetizada y secretada por corticotropo 39 aa Porcin aminoterminal (1-18):responsable de

accin biolgica Patrn secretorio de b-LPH, b-endorfinas y

porcin aminoterminal(1-131) es similar a ACTH (aumentan en stress)

Vida media corta: 7-12 min Secrecin episdica

ACTH (1-39) B LPH (1-91)

aMSH CLIP gLPH bendor

bMSH ME1-13

18-39 1-58 61-91

41-58 61-65

NH2 (1-131

Aumento de ACTH en el estress : mediado por vasopresina y CRH

Niveles fisiolgicos de cortisol no inhiben respuesta de ACTH al stress

Glucocorticoides exgenos inhiben respuesta al stress

Zona glomerular: Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Zona fascicular y reticular: ACTH

Familia de citocromo P450 oxigenasas:scc, c17, c21, c11, 17,20 lyasa.P450aldo: 11bhidroxilasa, 18 hidroxilasa, 18 oxidasa

Zona glomerulosa: carece de P450c17 Zonas fascicular y reticular: carecen de

P450aldo

Colesterol P450scc p450c17 p450c17 SK

Pregnenolona 17 OH pregnenolona DHEA DHEAS 3bhsd/isom p450c17

Progesterona 17OH progesterona Androstenediona p450c17 P450c21 Deoxicorticoxterona 11 deoxicortisol

P450c11 P450c11

Corticosterona Cortisol

P450c21


Colesterol

Pregnenolona

11 deoxicorticosterona

Corticosterona

18 hidroxicorticosterona

Aldosterona

11bhidroxilasa

18 hidroxilasa

18 oxidasa

(P450 aldo)

(P450 aldo)

(P450 aldo)

1. Gluconeognesis, aumento de la produccin heptica de glucosa,disminuye captacin y metabolismo de glucosa muscular.

2. Disminuye sntesis proteica muscular y aumenta liberacin de aa

3. Aumenta liplisis en tejido adiposo

1. Inhibicin de fibroblastos, colgeno y tej. Conectivo

2. Inhibicin de formacin sea3. Estimulacin de resorcin sea (aumenta

excrecin de hidroxiprolina)4. Potencia accin de PTH y Vitamina D3 en el

hueso5. Reduce absorcin intestinal de calcio6. Aumenta excrecin urinaria de calcio

1. Acelera desarrollo de rganos fetales 2. Inhibe crecimiento de nios (en exceso

por inhibicin de GH)3. Aumenta liberacin de PMN4. Disminuye linfocitos, monocitos y

eosinfilos de circulacin5. Disminuye migracin de clulas

inflamatorias a la lesin

6. Retencin de sodio, excrecin de potasio, aumento de la PA (receptores mineralocorticoides)

7. Efectos farmacolgicos en SNC: euforia, depresin, psicosis, disminucin de memoria, aumento de apetito, insomnio, disminucin de libido

8. Incrementa tono intraocular (dosis farmacolgica)

1. Cortisol srico (8 AM)2. Cortisol libre urinario3. Pruebas de supresin con dexametasona4. Evaluacin de la reserva pituitario-adrenal Prueba de estimluacin con ACTH Prueba de metirapona Prueba de hipoglicemia insulnica Prueba de estmulacin con CRH5. DHEA, DHEAS y Androstenediona sricos

INSUFICIENCIA ADRENAL

PRIMARIA O ENFERMEDAD DE ADDISON Destruccin o dao de glndulas suprarrenales.

SECUNDARIA. Alteracin de la funcin hipotlamo hipofisaria:

Dficit de ACTH parcial o total. Tras glucocorticoides ectpicos Tras la eliminacin de Sndrome de Cushing endgeno Hipotlamo hipofisaria.

Tumor, infeccin, radiacin, ciruga, isquemia, trauma.


INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA. CAUSAS

ADRENALITIS AUTOINMUNE: Aislada o poliglandular. ADRENALITIS INFECCIOSA: Granulomatosa (TBC), micosis sistmicas, HIV, sarcoidosis,

amiloidosis, criptococosis, toxoplsmosis. S de kaposi, CMV. HEMOCROMATOSIS. HEMORRAGIAS BILATERALES: sepsis, meningococo,

anticoagulados. NEOPLASIAS METASTSICAS (>90 %) pulmn, mama. ADRENALECTOMA BILATERAL MEDICACIN (Solo si dosis es alta y hay glndula en riesgo) Disminuyen esteroidogenesis: ketoconazol, glutetimida. Aumentan la depuracin: rifampicina, megestrol, Inh de ACTH.

ADRENALITIS AUTOINMUNE

Se observan desrdenes de la inmunidad rgano espcifica. Presencia de Acs contra glndula adrenal en el 65% de los

casos. Presencia de Acs contra otros rganos endcrinos. Acs. con accin citoptica y/o accin inhibitoria

enzimtica: Acs P450c21 y la 21 hidroxilasa. Los Acs pueden desaparecer y mejorar la funcin de la

glndula Antignos adrenocorticales:

Citocromo P450c17 (17 hidroxilasa)

INSUFICIENCIA POLIGLANDULAR AUTOINME TIPO I

Se presenta en la infancia y es frecuentemente familiar con herencia autosmica recesiva.

Hipoparatiroidismo y Candidiasis Mucocutanea. Desarrollo posterior de insuficiencia adrenal en el 95% de los casos. Se asocia a alopecia, vitiligo, sndrome de mala absorcin, enfermedad

tiroidea autoinmune, hipogonadismo, hepatitis crnica activa y anemia perniciosa.

Alteraciones en el esmalta dentario, uas y cornea. 60% de los enfermos presentan 3 a 5 componentes del sndrome Los procesos pueden presentarse hasta la 5ta dcada de la vida.

INSUFICIENCIA POLIENDOCRINA AUTOINMUNE TIPO II

Sndrome de Schmidts Primeros aos de la edad adulta Herencia autosmica dominante ligada al HLA b8, DR3,

DR4 (cromosoma 6) Asociacin de insuficiencia adrenal, tiroiditis autoinmune

y diabetes mellitus tipo 1 (100%, 70%, 50%). Se asocia a hipogonadismo en 5-50% sobre todo en mujeres.

INSUFICIENCIA POR TBC

Su incidencia a disminuido en paises en desarrollo. Los enfermos suelen ser varones de edad superior a 40

aos. Evidenica de infeccin de otros rganos: pulmon, intestino,

rion. Glndulas aumentadas de tamao, granulomas caseosos

(TAC) Calcificaciones en Rx de abdomen. Destruccin de la glndula es lentamente progresiva. Deficiencia hormonal con compromiso mayor del 85

90%

Sntomas: Debilidad,cansancio, fatiga. 100% Anorexia. 100% Sntomas gastrointestinales. 92%

Nausea, Vmitos Estreimiento. Dolor abdominal. Diarrea.

Apetencia por la sal. 16% Desvanecimiento postural. 12% Dolor en articulaciones y msculos. 6 13%

Signos. Perdida de peso 100% Hiperpigmentacin 94% Hipotensin < 110 la sistlica. 88-94% Vitiligo 10-20%


LABORATORIO.

Disturbios electrliticos. 92% Hiponatremia 88% Hiperkalemia. 64% Hipoglicemia 6%

Uremia 55% Anemia 40% Eosinofilia. 17%

Cortisol srico 8am ( 8am: >10 ok, > 18 ok en hospitalizados) Cortisol libre urinario. ( < 10 ug /da) Test de hipoglicemia. 0,1 UI/kg dosar cortisol , ACTH y aldosterona, Test de ACTH. Cosintropin: 0,25 mg IV o IM. Acs antiadrenales.

TRATAMIENTO

Hidrocortisona, prednisona.

9 alfa fludrocortisona. 100ug

DHEA-S

SINDROME DE CUSHING

Manifestaciones dependientes de la exposicin excesiva inadecuada y prolongada de corticoides.

Origen: Endgeno: origen interno: 80 % mujeres, edad: 20-40a Exgeno: de origen externo

Historia: 1989 se cree fue descrito por primera vez por Sir William Osler 1912 colegas de Osler y Harvey Cushing reportaron una mujer de 23

aos ( Minnie G) con obesidad, hipertricosis y amenorrea 1928 Sndrome causado por tumor neuroendocrino 1932 Harvey Cushing describe el sndrome. Se postulo que el

sndrome poliglandular fue causado por una disfunn pituitaria ( basofilismo pituitario) Johns Hopkins Hosp.

FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE CUSHING ENDGENO

ACTH DEPENDIENTE ( exceso de ACTH) ( 80% )

Enfermedad de Cushing (70 80%) Tumor pituitario Sndrome de ACTH Ectpico: carcinoide (1520%) Sndrome de CRH ectpico: carcinoide (< 1%) Sndrome de Pseudo Cushing (depresin, alcoholismo)

ACTH INDEPENDIENTE ( Autonoma adrenal ) ( 20 % )

Tumores adrenocorticales: Adenomas (> 50%) y carcinomas.

Hiperplasia micronodular bilateral Hiperplasia macronodular bilateral

FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE CUSHING:ACTH DEPENDIENTE: ENFERMEDAD DE CUSHING

Hipotlamo

CRH (-) Pituitaria

ACTH (-)

Adrenal ( Hiperplasia)

Cortisol

Tumor pituitario de clulas corticotrofas: monoclonal

Microadenoma ( %) Macroadenomas raros. Hiperplasia y carcinomas

extremadamente raros Pruebas:

Estmulo CRH : aumento de ACTH y cortisol

10% de microadenomas no incrementan cortisol post CRH (falta de R? O falla post R?)

DEXAMETASONA: Incompleta supresin de ACTH y cortisol

Hipersecresin de CRH causa hiperplasia y no adenomas


FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE CUSHINGACTH DEPENDIENTE: SINDROME DE ACTH ECTOPICA

Hipotlamo

CRH (-) Pituitaria

ACTH (-) ACTH Adrenal ( Hiperplasia)

Cortisol

Carcinoide bronquial y carcinoma de pulmn de clulas pequeas (75 % )

Otros: carcinoide timico o pancreatico, carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y otros tumores neuroendcrinos.

Ms frecuente en varones Pruebas:

Estmulo DEXA: no se suprime ACTH

NOTA: 50% de carcinoides bronquiales suprimirian ACTHa altas dosis de glucocorticoides

(clulas tumorales tienen GCR)

FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE CUSHINGACTH DEPENDIENTE: PSEUDO CUSHING

Hiperactividad del eje

Hipotlamo

CRH (-) Pituitaria

ACTH (-) Adrenal Cortisol

Desrdenes no endocrinos con algunas de las manifestaciones clinicas y bioquimicas del S. Cushing.

Depresin, alcoholismo. Desrdenes depresivos mayores >

80% tienen secresin de cortisol anormalmente regulada

Hipersecresin de cortisol es usualmente mnima Desaparece con la desaparicin

de la depresin.

FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE CUSHINGACTH INDEPENDIENTE: TUMOR ADRENOCORTICAL

Hipotlamo

CRH (-) Pituitaria

ACTH (-) Adrenal ( Tumor)

Cortisol (Andrgenos)

Adenomas y carcinomas

Adenoma secreta + cortisol Carcinoma:

relativamente ineficaz para secretar cortisol

+ capacidad para produccin de andrgenos: virilizacin.

No hay evidencia que la hiepersecresin de ACTH produscan tumores adrenales

SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS EN EL S. DE CUSHING

Generales: Obesidad central, Almohadilla grasa supraclavicular Jiba dorsal Debilidad proximal muscular Hipertensin Cefalea Desordenes psiquiatricos: depresin y otros

Piel: Estrias prpuras > 1 cm Equimosis espontaneas Pletora facial Adelgazamiento de la piel Hiperpigmentacin, Acn*, Hirsutismo* Aumento de la frecuencia de infecciones , micosis drmicas

MAP. 29 aos, fascies de Sndrome de Cushing. CLU: 900mg 24. Test 1mg dexa 11pm. No suprime > 25ug. HTA. Sndrome de Cushing. Jiba dorsal.

Sndrome de Cushing. Estrias rojo vinosas en regin poplitea. Presenta dems en axilas. No hay estrias en abdomen.


TEST DIAGNOSTICOS: SCREENING:

Cortisol libre urinario de 24 horas: Secresin normal: < 90 ug / 24 horas Sensibilidad: 95 100 % Especificidad: 98 % Valores diagnsticos: > 250 300 ug / d. Falsos positivos: causas no Cushing de hipercortisolemia Falsos negativos: falla renal

Cortisol 8 am post 1 mg de dexametasona a las 11 pm: Secresin normal de cortisol: < 5 ug/ dl Sensibilidad: 98 % Especificidad: 70 80 % Falsos positivos: hipercortisolemia no Cushing, artefactos

laboratoriales. Falsos negativos: falla renal, falla heptica.

TEST DIAGNOSTICOS :TEST DE SCREENING CONFIRMATORIOS

RITMO CIRCADIANO DE CORTISOL Determinacin de cortisol: 16 h, 22 h, 00h, 2 h y 6 h Se rompe ritmo circadiano. Cortisol persistentemente alto Nivel de cortisol media noche > 1.8 ug / dl altamente sensible.

TEST DE LIDDLE( Supresin con dexametasona 2 mg ) Dexametasona 0.5 mg c 6 horas x 48 horas Determinacin de CLU post dexa : > 36 ug / da indica Cushing. Sensibilidad: 56-69% . Especificidad 74-100%

TEST CRH / DEXA. Dexametasona 0.5 mg c 6 h x 2 das luego CRH 1 ug/kg IV ( 8am) Medir cortisol plasmtico a los 15 min Valor normal: cortisol < 1.4 ug/ dl. Sensibilidad: 100 % Especificidad: 100 %

Mujer 29 aos. Sndrome de Cushing. TAC posible microadenoma. Mujer 29 aos. Sndrome de Cushing. TAC posible microadenoma.

ENFERMEDAD DE CUSHING: TRATAMIENTO

Enfermedad de Cushing

Cirugia transesfenoidal Nios, frtilid. 80 % curado 20% no curado Otros

Irradiacin pituitaria*

45 85 % curados 15 55 % no curados

Adrenalectoma total bilateral 100 % curados (* AL, Co60, Photon knife,GammaKnife)

TRATAMIENTO: SIND DE CUSHING POR TUMOR ADRENAL

Reseccin del tumor

Adenomas curados carcinomas no curados Hiperplasias curadas (reseccin bilateral) total Carcinoma recurrente

Cx de tumor recurrente

Remisin progresin

Inhib. de enzimas adrenales

Snd. de Cushing controlado

TRATAMIENTO: SIND DE CUSHING POR ACTH 0 CRH ECTOPICA

Reseccin quirrgica del tumor

Benigno ( 90%) no curado o no resecables Inhib. de Enz. adrenales

Sindrome controlado no control Adrenalectoma Qx o mdica Monitoreo CLU Sndrome curado


Insuficiencia metablica aguda, que amenaza la vida, producida por la produccin insuficiente de cortisol por las glndulas suprarrenales durante el estrs.

DESENCADENANTES Infeccin Septicemia Trauma. Prdida salina, hipersudoracin. Destruccin hemorragica aguda de la glndula suprarrenal. Terapia anticoagulante o desrdenes de la coagulacin en

presencia de enfermedad subyacente que eincrementa la actividad adrenocortical.

Rpida deprivacin de esteroides en pacientes con atrofia suprarrenal o uso crnico de esteroides

Hiperplasia suprarrenal. Agentes farmacologicos capaces de inhibir la sinteisi esteroidea

(ketoconazol) o frmacos que incrementan el metabolismo esteroideo (rifampicina, fenitoina) con reserva suprarrenal disminuida.

SINTOMAS Y SIGNOS Insuficiencia suprarrenal primaria: estigmas de Addison. Insuficiencia suprarrenal secundaria: estigmas de hipopituitarismo. Uso de corticoides. Estigmas de Cushing, enfermedad que requiere

corticoides. SINTOMAS EXACERBADOS DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

PREEXISTENTE. Nausea, vmitos, diarrea. Astenia. Dolores muy intensos en abdomen, zona lumbar o muslos. Colapso vascular perifrico. Hipotermia o hipertermia Infeccin acompaante. Pacientes con terapia glucocorticoidea crnica o de mantenimiento pueden

no exhibir severa deshidratacin sino hasta que esten en fase terminal puesto que la secrecin mineralocorticoidea esta preservada.

ESTUDIO LABORATORIAL. Cortisol sanguineo ( antes de iniciar tratamiento) Hiponatremia < 130 Hiperkalemia > 5 Proporcin Na/K: < 30/1 Nitrogeno uerieco aumentado. Hipoglicemia. Acidosis metablica. Leucopenia, linfocitosis relativa, eosinofilia.

TRATAMIENTO. Diagnstico oportuno. Tratamiento inmediato Corticoides Hidratacin

Tratamiento de enfermedad subyacente.

Periferie: Dexametasona 4 mg EV y acudir a hospital.

En hospital. Primer da. Hidrocortisona 100 mg EV bolo stat. Hidrocortisona 100 mg c 8 h en infusin x 24 horas.

Suero salino 2 a 4 litros en 24 horas. Suero glucosado 1 2 litros en 24 horas.

Control del estado general, signos vitales, PA, diuresis, Na, calcio. Disminuir dosis en 1/3 por da, agregar fludrocortisona cuando dosis de

hidrocortisona sea menor a 100 mg x da.


corteza suprarenal

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