copia de docto_359
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DOCUMENTO DE DECLARACIÓN Y SEGUIMIENTO DE RESIDUOS PELIGROSOS FOLIO N°:
GENERADOR
1.0 Secretaria Regional Ministerial de Salud correspondiente al Generador 1.1 Fax SEREMI Salud
2.0 Nombre de la Empresa 2.1 RUT 2.2 Nº Identificación
2.3 Dirección 2.4 Comuna
2.5 Teléfono 2.6 Teléfono celular 2.7 FAX 2.8 E-mail
3.0 Descripción de los Residuos Peligrosos.3.4 Cantidad 3.5 Estado
TA TC TL R I C (Kg) Liquido Sólido Semisólido
4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
5.0 Cantidad Total de Residuos Declaradas (Kg) -
6.0 Observaciones: 6.1 Nombre Persona Responsable
6.2 RUT
6.4 Firma Persona responsable6.3 Fecha
TRANSPORTISTA
7.0 Nombre de la Empresa Ricardo Eduardo Diaz Contreras 7.1 RUT 9,486,380-5 7.2 Nº Identificación
7.3 Dirección alsino 5254 7.4 Comuna Quinta normal
7.5 Teléfono 227733423 Celular 7.7 FAX 7.8 E-mail
8.0 Identificación del vehículo 9.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg) -
10.0 Observaciones: 11.1 Nombre Persona Responsable Ricardo Eduardo Diaz Contreras
11.2 RUT 9,486,380-5
11.4 Firma Persona responsable11.3 Fecha
DESTINATARIO
12.0 Secretaría Regional Ministerial de Salud correspondiente al Destinatario Región Metropolitana 12.1 Fax SEREMI Salud
13.0 Nombre de la Empresa 13.1 RUT 13.2 Nº Identificación
13.3 Dirección 13.4 Comuna Maipú
13.5 Teléfono 13.6 Teléfono celular 13.7 FAX 13.8 E-mail
14.0 Observaciones: 15.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)
16.0 Nombre Persona Responsable
16.1 RUT
16.3 Firma Persona responsable16.2 Fecha
ORIGINAL: Remitir por el Destinatario a la Autoridad Sanitaria
3.1 Código Categoría
Respel
3.2 Código Lista A
3.3 Características de Peligrosidad 3.6 Nº Contenedores (si
corresponde)
DOCUMENTO DE DECLARACIÓN Y SEGUIMIENTO DE RESIDUOS PELIGROSOS FOLIO N°:
GENERADOR
1.0 Secretaria Regional Ministerial de Salud correspondiente al Generador 1.1 Fax SEREMI Salud
2.0 Nombre de la Empresa 0 2.1 RUT 0 2.2 Nº Identificación 0
2.3 Dirección 0 2.4 Comuna 0
2.5 Teléfono 0 2.6 Teléfono celular 0 2.7 FAX 0 2.8 E-mail 0
3.0 Descripción de los Residuos Peligrosos.3.4 Cantidad 3.5 Estado
TA TC TL R I C (Kg) Liquido Sólido Semisólido
4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
5.0 Cantidad Total de Residuos Declaradas (Kg)
6.0 Observaciones: 6.1 Nombre Persona Responsable
6.2 RUT
6.4 Firma Persona responsable6.3 Fecha
TRANSPORTISTA
7.0 Nombre de la Empresa Ricardo Eduardo Diaz Contreras 7.1 RUT 9,486,380-5 7.2 Nº Identificación 0
7.3 Dirección alsino 5254 7.4 Comuna Quinta normal
7.5 Teléfono 227733423 Celular 0 7.7 FAX 0 7.8 E-mail 08.0 Identificación del vehículo 0 9.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg) 0
10.0 Observaciones: 11.1 Nombre Persona Responsable Ricardo Eduardo Diaz Contreras
11.2 RUT 9,486,380-5
11.4 Firma Persona responsable11.3 Fecha
DESTINATARIO
12.0 Secretaría Regional Ministerial de Salud correspondiente al Destinatario Región Metropolitana 12.1 Fax SEREMI Salud 3992543
13.0 Nombre de la Empresa 0 13.1 RUT 0 13.2 Nº Identificación 0
13.3 Dirección 0 13.4 Comuna Maipú
13.5 Teléfono 0 13.6 Teléfono celular 0 13.7 FAX 0 13.8 E-mail 0
14.0 Observaciones: 15.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)
16.0 Nombre Persona Responsable 0
16.1 RUT
16.3 Firma Persona responsable16.2 Fecha
COPIA 1: Remitir por el Destinatario al Generador
3.1 Código Categoría
Respel
3.2 Código Lista A
3.3 Características de Peligrosidad 3.6 Nº Contenedores
(si corresponde)
DOCUMENTO DE DECLARACIÓN Y SEGUIMIENTO DE RESIDUOS PELIGROSOS FOLIO N°:
GENERADOR
1.0 Secretaria Regional Ministerial de Salud correspondiente al Generador 1.1 Fax SEREMI Salud
2.0 Nombre de la Empresa 0 2.1 RUT 0 2.2 Nº Identificación 0
2.3 Dirección 0 2.4 Comuna 0
2.5 Teléfono 0 2.6 Teléfono celular 0 2.7 FAX 0 2.8 E-mail 0
3.0 Descripción de los Residuos Peligrosos.3.4 Cantidad 3.5 Estado
TA TC TL R I C (Kg) Liquido Sólido Semisólido
4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
5.0 Cantidad Total de Residuos Declaradas (Kg)
6.0 Observaciones: 6.1 Nombre Persona Responsable
6.2 RUT
6.4 Firma Persona responsable6.3 Fecha
TRANSPORTISTA
7.0 Nombre de la Empresa Ricardo Eduardo Diaz Contreras 7.1 RUT 9,486,380-5 7.2 Nº Identificación 0
7.3 Dirección alsino 5254 7.4 Comuna Quinta normal
7.5 Teléfono 227733423 Celular 0 7.7 FAX 0 7.8 E-mail 08.0 Identificación del vehículo 0 9.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg) 0
10.0 Observaciones: 11.1 Nombre Persona Responsable Ricardo Eduardo Diaz Contreras
11.2 RUT 9,486,380-5
11.4 Firma Persona responsable11.3 Fecha
DESTINATARIO
12.0 Secretaría Regional Ministerial de Salud correspondiente al Destinatario Región Metropolitana 12.1 Fax SEREMI Salud 3992543
13.0 Nombre de la Empresa 0 13.1 RUT 0 13.2 Nº Identificación 0
13.3 Dirección 0 13.4 Comuna Maipú
13.5 Teléfono 0 13.6 Teléfono celular 0 13.7 FAX 0 13.8 E-mail 0
14.0 Observaciones: 15.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)
16.0 Nombre Persona Responsable 0
16.1 RUT
16.3 Firma Persona responsable16.2 Fecha
COPIA 2: Retener por el Destinatario
3.1 Código Categoría
Respel
3.2 Código Lista A
3.3 Características de Peligrosidad 3.6 Nº Contenedores
(si corresponde)
DOCUMENTO DE DECLARACIÓN Y SEGUIMIENTO DE RESIDUOS PELIGROSOS FOLIO N°:
GENERADOR
1.0 Secretaria Regional Ministerial de Salud correspondiente al Generador 1.1 Fax SEREMI Salud
2.0 Nombre de la Empresa 0 2.1 RUT 0 2.2 Nº Identificación 0
2.3 Dirección 0 2.4 Comuna 0
2.5 Teléfono 0 2.6 Teléfono celular 0 2.7 FAX 0 2.8 E-mail 0
3.0 Descripción de los Residuos Peligrosos.3.4 Cantidad 3.5 Estado
TA TC TL R I C (Kg) Liquido Sólido Semisólido
4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
5.0 Cantidad Total de Residuos Declaradas (Kg)
6.0 Observaciones: 6.1 Nombre Persona Responsable
6.2 RUT
6.4 Firma Persona responsable6.3 Fecha
TRANSPORTISTA
7.0 Nombre de la Empresa Ricardo Eduardo Diaz Contreras 7.1 RUT 9,486,380-5 7.2 Nº Identificación 0
7.3 Dirección alsino 5254 7.4 Comuna Quinta normal
7.5 Teléfono 227733423 Celular 0 7.7 FAX 0 7.8 E-mail 08.0 Identificación del vehículo 0 9.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg) 0
10.0 Observaciones: 11.1 Nombre Persona Responsable Ricardo Eduardo Diaz Contreras
11.2 RUT 9,486,380-5
11.4 Firma Persona responsable11.3 Fecha
DESTINATARIO
12.0 Secretaría Regional Ministerial de Salud correspondiente al Destinatario Región Metropolitana 12.1 Fax SEREMI Salud 3992543
13.0 Nombre de la Empresa 0 13.1 RUT 0 13.2 Nº Identificación 0
13.3 Dirección 0 13.4 Comuna Maipú
13.5 Teléfono 0 13.6 Teléfono celular 0 13.7 FAX 0 13.8 E-mail 0
14.0 Observaciones: 15.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)
16.0 Nombre Persona Responsable 0
16.1 RUT
16.3 Firma Persona responsable16.2 Fecha
COPIA 3: Retener por el Transportista
3.1 Código Categoría
Respel
3.2 Código Lista A
3.3 Características de Peligrosidad 3.6 Nº Contenedores
(si corresponde)
DOCUMENTO DE DECLARACIÓN Y SEGUIMIENTO DE RESIDUOS PELIGROSOS FOLIO N°:
GENERADOR
1.0 Secretaria Regional Ministerial de Salud correspondiente al Generador 1.1 Fax SEREMI Salud
2.0 Nombre de la Empresa 0 2.1 RUT 0 2.2 Nº Identificación 0
2.3 Dirección 0 2.4 Comuna 0
2.5 Teléfono 0 2.6 Teléfono celular 0 2.7 FAX 0 2.8 E-mail 0
3.0 Descripción de los Residuos Peligrosos.3.4 Cantidad 3.5 Estado
TA TC TL R I C (Kg) Liquido Sólido Semisólido
4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
5.0 Cantidad Total de Residuos Declaradas (Kg)
6.0 Observaciones: 6.1 Nombre Persona Responsable
6.2 RUT
6.4 Firma Persona responsable6.3 Fecha
TRANSPORTISTA
7.0 Nombre de la Empresa Ricardo Eduardo Diaz Contreras 7.1 RUT 9,486,380-5 7.2 Nº Identificación 0
7.3 Dirección alsino 5254 7.4 Comuna Quinta normal
7.5 Teléfono 227733423 Celular 0 7.7 FAX 0 7.8 E-mail 08.0 Identificación del vehículo 0 9.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg) 0
10.0 Observaciones: 11.1 Nombre Persona Responsable Ricardo Eduardo Diaz Contreras
11.2 RUT 9,486,380-5
11.4 Firma Persona responsable11.3 Fecha
DESTINATARIO
12.0 Secretaría Regional Ministerial de Salud correspondiente al Destinatario Región Metropolitana 12.1 Fax SEREMI Salud 3992543
13.0 Nombre de la Empresa 0 13.1 RUT 0 13.2 Nº Identificación 0
13.3 Dirección 0 13.4 Comuna Maipú
13.5 Teléfono 0 13.6 Teléfono celular 0 13.7 FAX 0 13.8 E-mail 0
14.0 Observaciones: 15.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)
16.0 Nombre Persona Responsable 0
16.1 RUT
16.3 Firma Persona responsable16.2 Fecha
COPIA 4: Remitir por el Generador a la Autoridad Sanitaria
3.1 Código Categoría
Respel
3.2 Código Lista A
3.3 Características de Peligrosidad 3.6 Nº Contenedores
(si corresponde)
DOCUMENTO DE DECLARACIÓN Y SEGUIMIENTO DE RESIDUOS PELIGROSOS FOLIO N°:
GENERADOR
1.0 Secretaria Regional Ministerial de Salud correspondiente al Generador 1.1 Fax SEREMI Salud
2.0 Nombre de la Empresa 0 2.1 RUT 0 2.2 Nº Identificación 0
2.3 Dirección 0 2.4 Comuna 0
2.5 Teléfono 0 2.6 Teléfono celular 0 2.7 FAX 0 2.8 E-mail 0
3.0 Descripción de los Residuos Peligrosos.3.4 Cantidad 3.5 Estado
TA TC TL R I C (Kg) Liquido Sólido Semisólido
4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
5.0 Cantidad Total de Residuos Declaradas (Kg)
6.0 Observaciones: 6.1 Nombre Persona Responsable
6.2 RUT
6.4 Firma Persona responsable6.3 Fecha
TRANSPORTISTA
7.0 Nombre de la Empresa Ricardo Eduardo Diaz Contreras 7.1 RUT 9,486,380-5 7.2 Nº Identificación 0
7.3 Dirección alsino 5254 7.4 Comuna Quinta normal
7.5 Teléfono 227733423 Celular 0 7.7 FAX 0 7.8 E-mail 08.0 Identificación del vehículo 0 9.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg) 0
10.0 Observaciones: 11.1 Nombre Persona Responsable Ricardo Eduardo Diaz Contreras
11.2 RUT 9,486,380-5
11.4 Firma Persona responsable11.3 Fecha
DESTINATARIO
12.0 Secretaría Regional Ministerial de Salud correspondiente al Destinatario Región Metropolitana 12.1 Fax SEREMI Salud 3992543
13.0 Nombre de la Empresa 0 13.1 RUT 0 13.2 Nº Identificación 0
13.3 Dirección 0 13.4 Comuna Maipú
13.5 Teléfono 0 13.6 Teléfono celular 0 13.7 FAX 0 13.8 E-mail 0
14.0 Observaciones: 15.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)
16.0 Nombre Persona Responsable 0
16.1 RUT
16.3 Firma Persona responsable16.2 Fecha
COPIA 5: Retener por el Generador
3.1 Código Categoría
Respel
3.2 Código Lista A
3.3 Características de Peligrosidad 3.6 Nº Contenedores
(si corresponde)