copia de año de la integración nacional y el reconocimiento de nuestra diversidad

7/31/2019 Copia de Ao de la Integracin Nacional y el Reconocimiento de Nuestra Diversidad

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Ao de la Integracin Nacional y el Reconocimiento de Nuestra Diversidad

DOCENTE: Margarita Pereda Aguilar

CICLO:

INTEGRANTES:

TURNO: MAANA


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DEDICATORIA

Un sueo no se convierte en realidad a

travs de la magia, sino a travs del sudor,

determinacin y trabajo duro. Trabajo, algo

que forma parte de la vida, mejores opeores, pero parte de nuestra vida que

debemos de convertir en parte de nosotros

mismos para poder ser felices


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Introduccin

Indice

1. Introduccin2. Formas Clnicas de la TBC3. Frmacos usados en el Tratamiento de la TBC4. Esquemas Teraputicos

5. Inmunoterapia6. Bibliografa

1. Introduccin

Personas de todas las edades, nacionalidades y niveles ecnomicos pueden contraerlatuberculosis. Ms de 23,000 estadounidenses, incluyendo a ms de 3,000 que viven enla ciudad de Nueva York, contraen la tuberculosis cada ao. Sin embargo, hoy en da latuberculosis puede curarse con la ayuda de lamedicinamoderna. Adems, La tuberculosises una de lasenfermedadesms antiguas conocidas por la humanidad, citadas inclusodesde el antiguoEgipto. A travs de lahistoriaha sido de las epidemias que ms muertes hacausado en el mundo. Actualmente, la tuberculosis mata cerca de 3 millones de personas

cada ao, incluyendo ms adultos queel Sida, malaria y enfermedades tropicalescombinadas. Esto continuar empeorando a menos que el mundo haga un mejor uso de
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lasherramientasdisponibles en la lucha contra la epidemia. Recientemente el mundo haganado la oportunidad de liberarse del antiguo terror. Desde 1944, cinco muyefectivasdrogasantituberculosas han sido descubiertas. En 1977nuevasestrategiasdecontroldesarrolladas en Tanzania, probaron que fue posible derrotarla enfermedad en los pases pobres y en 1993 laOrganizacinMundial de laSalud(OMS)

declar la tuberculosis como una emergencia global, haciendo el esfuerzo de movilizarlosrecursospara luchar contra el empeoramiento de la epidemia.En nuestro medio, el tratamiento de la tuberculosis esta normada y dirigida porelProgramaNacional de Control de la Tuberculosis, que es un ente dependiente delMinisterio de Salud.

2. Formas Clnicas de la TBC

Primoinfeccin tuberculosaEn cualquier rea donde el bacilo se localice provocar una reaccin inflamatoria queconstituye el chancro de inoculacin normalmente pulmonar y a veces digestivo, cutneo omucoso. Alrededor del bacilo se agrupan una serie declulasgigantes (celulas de

Langhans). El centro de este folculo o granuloma suele necrosarse, se rodea de una cpsulay luego se calcifica . Esta lesin suele esterilizarse, aunque a veces los bacilos puedenpersistir en forma latente y dar posteriormente una reactivacin. Clnicamente semanifiesta como primo infeccin. Esta puede ser totalmente asintomtica y en otros casosprovocan manifestaciones atenuadas como fatiga, febrcula vespertina, palidez, palidez,adelgazamiento y alteracin delestadogeneral. A veces da un cuadro semitifoideo, eritemanodoso, querato-conjuntivitis flictenular, pleuresa serofibrinosa, chancro de inoculacinexterno cutneo o mucoso.Radiologicamente pueden observarseimgenesganglionares en las regiones paratraquealeso interbronquiales hiliares, con opacidades de variabledensidad, que pueden dejar unacicatriz indeleble y a veces se calcifican.

Las imgenes parenquimatosas del chancro de inoculacin son habitualmente reducidas,localizadas en la parte media o inferior de los pulmones, y no suelen verse en radiografas ano ser que tengan dimensiones importantes. A veces se observan imgenes pleurales uopacidades parenquimatosas localizadas.La mayora de los casos quedan en esta primoinfeccin, que da lugar a la alergiatuberculnica que sensibiliza en uno o dos meses al organismo frente a M. tuberculosis yque se manifiesta por la positivizacin en la reaccin de tuberculina, y a la inmunidadtuberculosa, que provoca un estado defensivo en el organismo hacia nuevas infecciones o ala diseminacin de la infeccin en curso. Esta inmunidad fallara en los sujetosinmunodeprimidos, provocando una enfermedad tuberculosa meses o aos despus de lainfeccin por el mismo bacilo o por reinfeccin exgena.

Enfermedad tuberculosaSe manifiesta por un gran polimorfismo con variadas localizaciones, bien pulmonares oextrapulmonares (renales, osteoarticulares, pericardicas, etc.). La TBC pulmonar puede seraguda, neumnica o bronconeumonica, ulcerocaseosa o infiltrativa. Puede ocasionartambin una diseminacin hematgena con afectacin miliar o menngea, asi comoprovocar complicaciones bronquiales debido a las adenopatias mediastnicas que puedenocasionar por comprimir el rbol bronquial, manifestndose en disea, tos, expectoracin ysndrome de condensacin parenquimatosa, con opacidad en la radiografa. A veces puedeprovocar una fistulizacin a bronquios con febrcula, tos, expectoracin bacilfera.En algunos enfermos que suelen presentar disminuida suresistenciapuede haber formasextrapulmonares o destructivas que pueden considerarse "complicaciones". El empiema

tuberculoso, que puede complicarse con fistulizacin broncopleural y cutnea, es una formapoco frecuente de pleuresa tuberculosa. Las formas miliares en sus primeras etapas
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secuestrados en los abscesos y en las cavidades pulmonares.La rifampicina es bien absorbida despus de laadministracinoral y se excretaprincipalmente en la bilis, a travs del hgado, luego experimenta recirculacinenteroheptica , excretando una gran parte como metabolito desacetilado en las heces, ypequeas cantidades en la orina. En caso de deficiencia renal, no es necesario reajustar la

dosis, la cual produce contracciones sricas de 5 a 7 m g/mL. La rifampicina se distribuyeampliamente en todos los lquidos y tejidos corporales; tiene una gran unin alasprotenas; por lo que solo se logran concentraciones adecuadas en el LCR en presenciadeinflamacinmenngea.La rifampicina por lo general 600 mg/dia (10 mg/kg/dia) por via oral, se administra juntocon isonicida, etambutol y otro antituberculoso, para prevenir el surgimiento de resistencia.En algunos cursos de teraputica corta se administran 600 mg de rifampicina dos veces a lasemana. La rifampicina tambin es eficaz en algunos casos de micobacterias atpicas y enlepra, cuando se usa junto con una sulfona. Es una alternativa a la profilaxis con isoniacidaen pacientes incapaces de tomas esta ltima o en quienes tienen estrecho contacto con uncaso de TBC, producido por cepas resistentes a la isoniacida, pero susceptibles a la

rifampicina.La rifampicinamuestraalguna reacciones adversas comocolornaranja a la orina, saliva,lagrimas y sudor y tambin a los lentes de contacto. Ocasionalmente tambien exantemascutneos, trombocitopenia y nefritis; puede haber ictericia colestatica y hepatitis ocasional.Comnmente produce proteinuria ce cadena ligera, y si se administra menos de dos veces ala semana, produce una especie de estado gripal caracterizado por fiebre, inflamacin,mialgias, anemia, necrosis tubular aguda, induceenzimasmicrosomales, incrementado laeliminacin de muchos frmacos, como metadona, anticoagulantes, anticonvulsivantresyanticonceptivos. La administracin de rifampicina con ketoconazol, ciclosporina ocloranfenciolproduce concentraciones sricas mas bajas de estos frmacos, el ketoconazol, asu vez, disminuye las concentraciones sricas de rifampicina.

EtambutolEl etambutol es un compuesto sinttico, hidrosoluble, termoestable y se percibe como la salde dihidroclorhidrato.Las cepas susceptibles de M. Tuberculosis y otras micobacetrias son inhibidas in vitro poretambutol, con 1 a 5 m g/mL. El etambutol inhibe la sntesis de arabinogalactan, uncomponente esencial de la pared celular micobacteriana e incrementa la actividad de losfrmacos lipoflicos como la rifampicina y la ofloxacina, que cruzan la pared celularprimariamente en dominios lipdicos de estaestructura.El etambutol es bien absorbido en el tracto intestinal y despus de la ingestin de 25 mg/kgse logra una concentracin sangunea mxima de 2 a 5 m g/mL en 2 a 4 horas. Cerca de20% del frmaco se excreta en las heces y 50% en la orina sincambio; se acumula en caso

deinsuficiencia renal, por lo que la dosis debe reducirse a la mitad si la depuracin decreatinina es menor de 10 mL/min; y atraviesa la BHE slo si las meninges estninflamadas. Las concentraciones en el LCR sonvariablesen un intervalo de 4 a 64% de lasconcentraciones sricas en caso de inflamacin menngea.Como todos los antituberculosos, la resistencia al etambutolsurge rpidamente cuando seutiliza solo; por eso siempre se administra combinado con antituberculosos. El mecanismode resistencia no se conoce.El clorhidrato de etambutol se prescribe en dosis nica diaria de 15 a 25 mg/kg encombinacin con isoniacida o rifampina. La dosis mas alta se recomienda para eltratamiento de la tuberculosis menngea, la cual es de 50 mg/kg cuando se administra dosveces por semana.

La hipersensibilidad es rara; el efecto adverso ms comn es neuritis retrobulbar,produciendo prdida de la agudeza visual y ceguera para el color rojo y verde. Este efecto
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colateral relacionado con la dosis ocurre con 25 mg/kg/dia o menos, los transtornosvisuales son raros ; es deseable el examenperidicode agudeza visual si la dosismencionada es utilizada. El etambutol esta contraindicado en nios tan pequeos que seadifcil evaluar la agudeza visual y ladiscriminacindecolores.

Pirazinamida

La pirazinamida (PZA) es un pariente de la nicotinamida, estable, ligeramente hidrosolubley relativamente barata. ApHneutro es inactiva in vitro, pero a pH de %;% destruye abacilos tuberculosos y a algunas micobacterias, en concentraciones de 20 m g/mL; elfrmaco es tomado por los macrfagos y mata los bacilos en un medio acdico.La PZA es bien absorbida en tracto intestinal y distribuida en los tejidos, incluyendo lasmeninges inflamadas. La vida media es de 12 a 24 horas permite una dosificacin una vez alda. Una dosis de 50 a 70 mg/kg se utiliza 2 o 3 veces a la semana en algunos tratamientos.El bacilo tuberculoso desarrolla resistencia a PZA, pero no existe resistencia cruzada conisoniacida o con otros antimicrobianos; por esta razn, se combina ya sea conciprofloxacina o con ofloxacina para prevenir la enfermedad activa en contactos cerrados yen convertidores de exmenes de tuberculina de lapiel, que han sido expuestos a casos de

tuberculosis multiresistente y que se ha probado en los microorganismos aislados sonsusceptibles a estos frmacos.El principal efecto adverso de la PZA incluye hepatotoxicidad, nauseas vmitos, fiebremedicamentosas e hiperuricemia. Esta ultima ocurre de manera uniforme y no hay raznpara suspender la teraputica; la hiperuricemia puede provocar artritis gotosa aguda.

EstreptomicinaLas especies de micobacterias no tuberculosas diferentes al complejo Mycobacterium aviumy del Mycobacterium kansasii son resistentes. Todas las poblaciones grandes de bacilostuberculosos contienen algunas mutantes resistentes a la estreptomicina. En promedio,puede esperarse que de 1 en 108 bacilos tuberculosos sean resistentes a la estreptomicina

en concentraciones sw 10 a 100 m g/mL. La resistencia es debida a una puntual mutacinque altera la fijacin en el sitio ribosomal.La estreptomicina entra en las clulas de manera deficiente y, en consecuencia,suaccinprincipal es extracelular contra el bacilo tuberculoso; mientras que los frmacosadicionales se necesitan para eliminar a los microorganismos intracelulares, queconstituyen una proporcin importante del total de las micobacterias patgenas. Laestreptomicina atraviesa la BHE y lora concentraciones teraputicas cuando las meningesestn inflamadas.El sulfato de estreptomicina contina siendo un frmaco importante en el tratamiento de laTBC, el cual es empleado cuando se requiere una inyeccin en pacientes con formas detuberculosis graves que amenazan la vida, por ejemplo, meningitis o tuberculosis

diseminada o en el tratamiento de infecciones resistentes a otros frmacos. La dosis usuales de 15 mg/kg/dia por va intramuscular o intravenosa diaria para los adultos por variassemanas seguida por 1 a 1,5 g, 2 o 3 veces por semana durante meses. Tambin otrosfrmacos se dan simultanea mente para prevenir el surgimiento de resistencia.La estreptomicina es nefrotxica y ototxica. Los efectos colaterales mas comunes sonvrtigo y perdida de la audicin, los cuales pueden ser permanentes. La toxicidad serelaciona con la dosis y elriesgose incrementa con la edad. Como en todos losaminoglucosidos las dosis deben ser ajustadas de acuerdo a lafuncinrenal. La toxicidadpuede ser disminuida al limitar el tratamiento por untiempono mayor de seis mesescuando esto sea posible.

4. Esquemas Teraputicos
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Los medicamentos esenciales mas utilizados por el PNCT son : Isoniacida, Rifampicina,Pirazinamida, Estreptomicina y Etambutol.Se tienen en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosos:capacidad bactericida, capacidad esterilizante, y capacidad de prevenir la resistencia.Los medicamentos antituberculosos poseen estas propiedades en grados diferentes. La

isoniacida, rifampicina y pirazinamida son los medicmanetos bactericidas mas potentes,activas contra todas las poblaciones de bacilos tuberculosos. La isoniacida (H) acta sobrepoblaciones de multiplicacin continua; la rifampicina (R) interfiere con duplicacin dematerial gentico del Mycobacterium tuberculosis; la pirazinamida (Z) es activa en medioacido contra los bacilos que se encuentren en el interior de los macrofagos. Debido al hechode que estos tres medicamentos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) pueden eliminar albacilo en cualquier localizacin extra o intracelular, se les conoce como el ncleo bsico deltratamiento antituberculoso.La estreptomicina (S) tiene tambin propiedades bactericidas contra ciertas poblaciones debacilos tuberculosos, y es activa contra los que se encuentran en fase de multiplicacinextracelular rpida.

El etambutol (E) es un frmaco bacteriosttico que se asocia a medicamentos bactericidasmas potentes para evitar la emergencia de bacilos resistentes.Actualmente y localmente se lleva acabo esquemas de tratamiento antituberculosodiferenciados. Para todo caso de tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento deberdefinirse lo siguiente:

Condicin bacteriolgica inicial por baciloscopa o cultivo. Antecedentes de tratamiento previo. Localizacin de la enfermedad: pulmonar o extrapulmonar. Gravedad y pronostico de la enfermedad.Esta definicin permitir elempleode regmenes teraputicos diferenciados que garanticen

su mayoreficacia. Se busca lograr una eficacia teraputica del 99% y una eficacia deltratamiento superior al 90%.La identificacin de diferentes categoras de enfermos conduce a la utilizacin de esquemasteraputicos diferenciados para:

Enfermos nuevos con bacteriologa positiva y formas extrapulmonares severas. Enfermos antestratadoscon bacteriologa positiva (recadas y abandonos recuperados). Enfermos nuevos deformas paucibacilares y extrapulmonares de menor severidad.Los casos de tuberculosis no confirmada ingresaran a tratamiento bajoresponsabilidaddelmedico-cirujano tratante, luego de haber cumplido elprocedimientode seguimiento

diagnostico.El uso incorrecto de los medicamentos antituberculosos puede originar la presencia dealgunos casos de TB-MDR, es decir, la presencia de bacilos resistentes, al menos aisoniacida y rifampicina. Estos casos pueden contribuir a disminuir la eficacia de losesquemas de tratamiento para pacientes nuevos y antes tratados. Por tal motivo, esnecesario establecer otras categoras de enfermos para esquemas diferenciados, como son:

Enfermos que fracasan al esquema primario (Uno) y que han ingresado al PNCT comocasos nuevos.

Enfermos que fracasan al esquema secundario (Dos) y que han ingresado al PNCT comocasos de recadas o abandonos recuperados.

Enfermos que fracasan al esquema de retratamiento estandarizado para TB-MDR.Los esquemas de tratamiento antituberculoso que se usaran son:
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TRATAMIENTO ESQUEMA UNO

2HREZ/4H2R2

Duracin 6 meses (82 dosis)

Fases Duracin Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra. 2 meses

(50 dosis)

Diario, exceptodomingos yferiados

Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas

Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas

Etambutol x 400 mg. 3 tabletas

R x 300 mg. = 164 cap.

H x 100 mg. = 1306 tab.

Z x 500 mg. = 150 tab.

E x 400 mg. = 150 tab.2da 4 meses

(32 dosis)

Dos veces porsemana



Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis demedicamentos se administra en relacin al peso del paciente. No usar etambutol enmenores de 7 aos por el riesgo de producir neuritisptica. Utilizar estreptomicina comomedicamento alternativo al etambutol en menores de 7 aos con diagnostico demeningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.

TRATAMIENTO ESQUEMA DOS

2HREZS 1HREZ/5H2R2E2



1ra. 2 meses

(50 dosis)






Estreptomicina x 1 g.

R x 300 mg. = 230 cap.

H x 100 mg. = 545 tab.

Z x 500 mg. = 225 tab.

E x 400 mg. = 465 tab.

S x 1g. = 50 amp.

1 mes

(25 dosis)






2da. 5 meses

(40 dosis)

Dos veces porsemana.



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Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis demedicamentos se administra en relacin al peso del paciente. No usar etambutol enmenores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica.No usar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre elfeto. En caso deser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y

sufamilia.En mayores de 60 aos la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deber exceder de0,75 g.

TRATAMIENTO ESQUEMA TRES

2HRZ/3H2R2



1ra. 2 meses

(50 dosis)





R x 300 mg. = 148 cap.

H x 100 mg. = 342 tab.

Z x 500 mg. = 150 tab.

2da. 3 meses

(24 dosis)

Dos veces porsemana



Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis demedicamentos se administra en relacin al peso del paciente.

ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO

PARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE

4KccEtEZ/14CxEtEZ



1ra. 4 meses

(100 dosis)

Diario, exceptodomingos y

feriados

Kanamicina x 1 g. 2 ampolla

Ciprofloxacina x 500 mg. 2comprim

Etionamida x 250 mg. 3 tabletas

Etambutol x 400 mg. 3 tabletasK x 1 g. = 100 amp.

Cx x 500 mg = 900 com

Et x 250 mg. = 1350 tab.

Z x 500 mg. = 1350 tab.

E x 400 mg. = 1350 tab.

2da 14 meses

(350 dosis)


Ciprofloxacina x 500 mg. 2comprim

Etionamida x 250 mg. 3 tabletas


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En embarazadas:No utilizar kanamicinaen embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso deser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y sufamilia.No deber utilizarse etionamida debido al riesgo teratognico: tampoco ciprofloxacina ante

la posibilidad de producir lesiones en los cartlagos de conjuncin en el feto.En nios:Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar etambutol en menores de 7 aos.Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar ciprofloxacina en nios en periodos de crecimiento,ya que puede perturbar sudesarrollo.Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis demedicamentos se administra en relacin al peso del paciente.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON ASOCIACINVIH/SIDA TBC (NUEVOS)

2RHZE/7R2H2



1ra. 2 meses

(50 dosis)

Diario, exceptodomingos





E x 400 mg. = 150 tab.

H x 100 mg. = 598 tab.

R x 300 mg. = 212 cap.

Z x 500 mg. = 150 tab.2da 7 meses

(56 dosis)

Dos veces porsemana



Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis demedicamentos se administra en relacin al peso del paciente.No usar etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica. Utilizarestreptomicina como medicamento alternativo al etambutol en menores de 7 aos condiagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.

5. Inmunoterapia

La resistencia alas drogaspor parte del bacilo lleva a que los pacientes deban ser tratadosslo con inmunoterapia porque los antibiticos se vuelven obsoletos. EnMxicosometer alos enfermos a inmunoterapia, que sera interleucina 2 (IL2) recombinante, resultara muycostoso y poco redituable porque el tratamiento no es totalmente efectivo en este caso yexiste un nmero considerable de personas con otros padecimientos en donde s es claro elefecto benfico de la IL2.La vacuna BCG fue desarrollada por Calmette y Gurin a partir de una cepa de M. bovis,que fue subcultivada cada tres semanas durante 13 aos con un total de 231 pases, hastaque perdi su virulencia. La primera vacuna viva atenuada fue utilizada por va oral enPars en 1921. A partir de 1974 a 1992 la vacunacin con BCG fue incluida en el programaampliado de vacunacin de la OMS en la mayora de los pases.

En la actualidad la vacuna BCG ha sido desarrollada de mltiples subcepas cultivadas endiferentes laboratorios, lo cual ha producido nuevas cepas con caractersticas diferentes encuanto a virulencia e inmunogenicidad. En algunos pases se utiliza la vacuna lquida que se
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considera ms potente debido a un contenido mayor de unidades viables de bacilos. EnMxico se produce la vacuna liofilizada de la subcepa Copenhague 1 331, que tiene laventaja sobre la lquida de una mayor estabilidad, ya que se puede mantener a 30Cdurante casi un mes y enrefrigeracin(4C) durante un ao. La presentacin es deampolletas de 1.0 mg (10 dosis de vacuna). Losensayosclnicos de eficacia han demostrado

grandes variaciones en la proteccin, que se reporta entre el 0 y 89%.54 Para explicar estasdiferencias se han propuesto diferencias en lapotenciade las diferentes cepas, en las dosisde BCG e interferencia en la respuesta inmune a la BCG por contacto previo con otrasmycobacterias.Estudios subsecuentes a partir de 1980 indican un mayor grado de proteccin de la vacunade la BCG para las formas graves de tuberculosis, con una eficacia que vara entre el 85 y100% para la meningitis tuberculosa.En la actualidad se acepta que la vacuna de la BCG puede prevenir la reinfeccin endgenay evitar la diseminacin de la infeccin tuberculosa, y por lo tanto disminuir las formasgraves de la enfermedad como la tuberculosis miliar y menngea.Los estudios realizados con BCG aplicada durante el periodo neonatal sugieren una buena

proteccin.La ausencia de cicatriz de BCG no parece influir en el efecto protector de la vacuna.Es una vacuna con pocos efectos colaterales como linfadenitis y ulcera cin en menos del1% de los casos, y son ms frecuentes en nios peque os; es posible que la tcnica de administracin y las variaciones en la cepa se asocien a esta complicacin. Otras reaccionesadversas incluyen ostetis en 0.01 a 300 por un milln de dosis, enfermedad diseminada ylupus vulgaris.

6. Bibliografa

http://www.monografias.com/trabajos10/trat/trat.shtml
http://www.monografias.com/trabajos/aireacondi/aireacondi.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos/aireacondi/aireacondi.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos/aireacondi/aireacondi.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos13/libapren/libapren2.shtml#TRECEhttp://www.monografias.com/trabajos13/libapren/libapren2.shtml#TRECEhttp://www.monografias.com/trabajos13/libapren/libapren2.shtml#TRECEhttp://www.monografias.com/trabajos14/trmnpot/trmnpot.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/trmnpot/trmnpot.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/trmnpot/trmnpot.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos10/trat/trat.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos10/trat/trat.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos10/trat/trat.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/trmnpot/trmnpot.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos13/libapren/libapren2.shtml#TRECEhttp://www.monografias.com/trabajos/aireacondi/aireacondi.shtml

copia de año de la integración nacional y el reconocimiento de nuestra diversidad

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