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COORDINACIÓN GENERAL DEL SERVICIO NACIONAL DE
EMPLEO Dirección de Movilidad Laboral
Programa de Trabajadores Agrícolas Temporales México-Canadá (PTAT)
México, D.F., a __ de _________ de 2013 SECRETARÍA DEL TRABAJO Y PREVISIÓN SOCIAL SERVICIO NACIONAL DE EMPLEO PRESENTE
TEMPORADA 2014
En el marco del Programa de Trabajadores Agrícolas Temporales México – Canadá (PTAT) manifiesto bajo protesta de decir
verdad que en cualquier trámite realizado ante las autoridades mexicanas y canadienses me conduciré con la verdad,
no actuando con dolo o mala fe, por lo que de no ser así, deslindo de todo tipo de responsabilidad que se pudiera generar a
las instituciones gubernamentales de ambos países ante las cuales solicito los trámites necesarios para ser asignado a un
contrato de trabajo en Canadá,
asumiendo las consecuencias de cualquier tipo, que esto implique.
En razón de lo anterior, y como parte del proceso de asignación de contrato de trabajo que otorga la Secretaría del
Trabajo y Previsión Social (STPS) a través del Servicio Nacional de Empleo (SNE), así como para la solicitud de visa y permiso de trabajo ante el Gobierno de Canadá, declaro bajo protesta de decir verdad lo siguiente:
I. NO contar con antecedentes penales y/o criminales en los Estados Unidos de América y/o Canadá,
así como NO contar con antecedentes de deportación, estancia o entrada ilegal a dichos países.
II. Haber sido notificado por el SNE sobre la importancia y consecuencias de no informar por mí parte al
Gobierno de México y Canadá sobre si cuento o no con antecedentes penales y/o criminales en dichos
países. III. Ser campesino (a) o jornalero (a) agrícola, con experiencia suficiente en las actividades propias del sector
agrícola, así como encontrarme en condiciones de salud adecuados para desempeñarme en las propias del trabajo agrícola, por lo que manifiesto no ocultar, ni durante el examen médico ni posterior a él,
ninguna condición de salud, padecimiento o limitación física que me impida el desempeño de dichas
labores.
De igual forma, en el marco del PTAT acepto la responsabilidad de cumplir con las normas, lineamientos y
criterios del Programa emitidos y aplicados por la STPS, mismos que están a mi disposición para su consulta en
todo momento en las oficinas del SNE de mi estado y en la CGSNE, así como aquellos aplicados por la Secretaría
de Relaciones Exteriores, a través de los consulados de México en Canadá; la Secretaría de Gobernación, a través del
Instituto Nacional de Migración; y la Secretaría de Salud Federal, por medio de la Dirección General Adjunta para la
Salud del Migrante; así como las leyes, reglamentos y criterios migratorios aplicados por el Gobierno de Canadá, a
través de la Embajada de Canadá en México. En razón de lo anterior, manifiesto estar enterado y aceptar las
siguientes responsabilidades y compromisos:
I. Acudir en la fecha y hora de cita del vuelo, ya sea asignado como trabajador Nominal, Sustituto, en el
caso de los trabajadores de estados cercanos a la Ciudad de México (DF, Estado de México, Tlaxcala,
Puebla, Morelos e Hidalgo) como Reserva de Aeropuerto.
II. Cumplir en su totalidad con el contrato de trabajo que llegue a celebrar con granjeros canadienses,
así como comprender y aceptar que toda asignación de contrato implica la posibilidad de una
transferencia a una granja adicional, por lo que me comprometo a cumplir con ese nuevo contrato de
trabajo en su totalidad.
III. Cumplir con las reglas de seguridad, disciplina, comportamiento y mantenimiento de la granja, así
como estar informado y comprender que toda actividad promovidas fuera de las horas de trabajo que
afecte negativamente el cumplimiento del contrato de trabajo serán motivo de baja del programa
(desveladas, uso de narcóticos, etc.)
IV. Trabajar sólo con el Empleador con que fui asignado, y en caso de transferencia trabajar sólo con el
Empleador asignado, así como alojarme dentro de la granja o en la residencia, casa o departamento
en donde lo indique el Empleador.
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Programa de Trabajadores Agrícolas Temporales México-Canadá (PTAT)
…/ -2
V. No ingerir bebidas alcohólicas y/o drogas en la granja o lugar de trabajo, ni durante el horario de
labores, así como No amenazar o agredir, física, verbal o psicológicamente a compañeros y/o
empleadores.
VI. Cumplir con las leyes y reglamentos migratorios del Gobierno de Canadá, así como cumplir con las
leyes generales y provinciales de aquel país, además de presentar mi Reporte de Retorno ante el SNE
a más tardar 5 días hábiles después de mi regreso a México.
De igual forma, manifiesto estar enterado y comprender que el PTAT es un programa sujeto a la demanda de
mano de obra agrícola mexicana por parte de los empleadores canadienses, por lo que reconozco que la
posibilidad de ser asignado a un contrato de trabajo dependerá de los espacios ofertados por dichos
empleadores. Asimismo, reconozco que el PTAT es un Programa Laboral, y no de asistencia social, por lo que
acepto que los criterios de ingreso, selección y asignación a un contrato de trabajo se llevan a cabo de
conformidad con la demanda laboral existente en ese momento y de acuerdo a los requerimientos solicitados
por los granjeros canadienses, así como tomando en cuenta el historial laboral y de comportamiento de cada
trabajador.
En razón de lo anterior, reconozco estar enterado que la demanda de mano de obra agrícola mexicana por parte
de los empleadores canadienses es menor que la oferta existente en México, por lo que acepto que de iniciar
cualquier trámite con el objetivo de ser asignado a un contrato de trabajo en Canadá, lo hago en pleno
conocimiento de esta limitante, asumiendo como parte de esta condición los gastos que yo desembolse por
dichos trámites, aceptando en consecuencia la imposibilidad de contar con la seguridad de ser asignado a un
contrato de trabajo ni a que se reembolsen dichos gastos.
Por último, en caso de ser asignado a un contrato de trabajo, reconozco que el objetivo del PTAT es ofrecerme
una oportunidad de trabajo estable, por lo que me comprometo a obtener mi estabilidad laboral como mínimo
con al menos uno de los empleadores canadienses con que sea asignado durante mi participación en el
Programa, por lo que en caso de NO obtenerla, acepto de conformidad que el SNE se reserve la posibilidad de
una nueva asignación, de acuerdo a la demanda de mano de obra agrícola solicitada, así como dependiendo de
la evaluación que el mismo SNE haga a partir de mi historial laboral y comportamiento dentro del Programa.
ATENTAMENTE
FIRMO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD
Nombre y Número de Expediente
Formato de Examen Médico para el
Programa de Trabajadores Agrícolas Temporales
(PTAT) México-Canadá
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Salud reproductiva (Mujer)
Menarca: ___________, Inicio de vida sexual: ______________, Nº de embarazos: ________ abortos: _______ años edad
Cesáreas: _____, Mortinatos: _______, embarazos múltiples:________, prematuros: ______ núm. núm. núm. núm.
Eclampsia: _______Hijos vivos: _______ si/no núm.
SI NO
Uso de método de planificación familiar y tiempo de uso
Describir ______________________________________
Salud bucal SI NO
Caries
Obturaciones
Enfermedad paradontal
Requiere atención de especialista?
V. Antecedentes personales patológicos SI NO
Alergias (medicamentos, sustancias, picaduras)
Enfermedades de la piel
Cirugías mayores previas
Enfermedades de transmisión sexual
Tubérculos pulmonar (curada / tratamiento)
Fracturas / heridas
Padecimientos ortopédicos (columna vertebral)
VI. Exploración física
Salud Visual NORMAL
SI NO
Agudeza visual
Examen de visión cromática
Acromatopsia (Daltonismo) completo, ver sólo sombras de gris
Deuteranopía: dificultad para diferenciar
Entre rojo/púrpura y verde/púrpura
Protanopía o Tritanopía (otros colores)
Exploración física general NORMAL
SI NO
Aspecto exterior / postura
Aparato cardiovascular
Aparato respiratorio
Aparato digestivo
Aparato genito urinario
Formato de Examen Médico para el
Programa de Trabajadores Agrícolas Temporales
(PTAT) México-Canadá
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Sistema músculo esquelético SI NO
Amputaciones
Manos Dedos
Uso de prótesis ortopédicas
Fracturas previas
Rodilla Brazo Mano Hombro Pierna Espalda
Lesiones articulares
Rodilla Codo Mano Hombro Cadera
VII. Laboratorio y gabinete (básico) NORMAL
SI NO
Biometría hemática
Grupo y Rh: ______; ________________
Química sanguínea _______________________
Examen general de orina ______________________
Rayos X ____________________________________
VIII. Diagnóstico y Terapéutica actual
Diagnóstico de presunción:__________________________________________________________________
Prescripción actual de medicamentos (citar nombre de medicamento (s) y dosis:
________________________________________________________________________________________
Canalización: _____________________________________________________________________________
*Se pueden anexar comprobantes y mayores detalles según sea el caso.
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GENERAL PERFORMANCE EVALUATION
FOR MEXICAN WORKERS
VERY IMPORTANT NOTICE
In an effort to improve the Seasonal Agricultural Workers Program and to address requests from numerous employers, the Ministry of Labor of Mexico has developed an online worker’s evaluation system, which will allow employers to assess the workers’ performance online in a fast and secure way. The Evaluation System does not only allow the assessment of workers performance, but also allows you to consult information regarding procedures and status of your workers, such as:
• Knowing if a worker already has a visa. • If they already have received their order. • If they were notified that they already have an order. • If the workers already have had their medical examination. • If a worker requested to change their employer or permission to not assist during some
season. • If they already have a flying date, among others.
Please also note that for the 2013 season, all evaluations must be made online. It is very important that you become familiar with the Online Evaluation System since the evaluation on paper has been removed and now it is only possible to do the evaluation of your workers using Internet. If you have not received your access codes, or have any difficulties when using the Evaluation System, please request it at one of the following emails indicating the full name of your farm and the name of one of your Mexican workers:
• [email protected] • [email protected] or • [email protected]
Or if you prefer request it to your respective Employers' Association or Mexican consulate:
• Ontario and Manitoba: [email protected] • Quebec and Atlantic Provinces: [email protected] • British Columbia: [email protected] • Alberta and Saskatchewan: [email protected] or [email protected]
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Programa de Trabajadores Agrícolas Temporales México-Canadá (PTAT)
REPORTE DE INGRESOS DEL TRABAJADOR AGRÍCOLA SEÑOR TRABAJADOR AGRÍCOLA Por favor escriba correctamente en Dólares Canadienses la información que a continuación se le solicita: TEMPORADA CULTIVO FORMA DE PAGO: D. C. $ D. C. $ D. C. $ HORA CASA DESTAJO TOTAL SUELDO BRUTO D. C. $ TOTAL DE SUELDO NETO D. C. $ ENVÍO A SU BENEFICIARIO D. C. $ ENVÍO A OTRA PERSONA D. C. $ TRAJO USTED A SU REGRESO D. C. $ SUMA D. C. $
SUELDO RECIBIDO EN CANADÁ
DATOS LABORALES
CANTIDAD DE DINERO QUE ENVÍO Y TRAJO A MÉXICO
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Programa de Trabajadores Agrícolas Temporales México- Canadá PTAT
FECHA DE PAGO
-Pay date
HORAS TRABAJADAS -Gross regular
hours
SUELDO TOTAL SIN
DESCUENTOS -Total pay without
discounts
IMPUESTOS -Income tax
SEGURO MEDICO -H. Medical care -RBC Insurance
- Medical Insurance
SEGURO DE DESEMPLEO -Unemployment
Insurance -CCP Employee
PLAN DE PENSION
-El Employee -Pension plan
TRANSPORTACIÓN -Transporte Aereo y
visa -Transportation and
visa
OTROS DESCUENTOS -Other discounts
SUELDO NETO
-Net pay
TOTALES
DEDUCCIONES Deductions
HOJA DE DESGLOSE DE INGRESOS Y DESCUENTOS POR PAGO
Español / Inglés
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FECHA DE PAGO
-Pay date
HORAS TRABAJADAS -Gross regular
hours
SUELDO TOTAL SIN
DESCUENTOS -Total pay without
discounts
IMPUESTOS -Income tax
SEGURO MEDICO -H. Medical care -RBC Insurance
- Medical Insurance
SEGURO DE DESEMPLEO -Unemployment
Insurance -CCP Employee
PLAN DE PENSION
-El Employee -Pension plan
TRANSPORTACIÓN -Transporte Aereo y
visa -Transportation and
visa
OTROS DESCUENTOS -Other discounts
SUELDO NETO
-Net pay
TOTALES
HOJA DE DESGLOSE DE INGRESOS Y DESCUENTOS POR PAGO
DEDUCCIONES Deductions
Español / Inglés
CONSULADO GENERAL DE MÉXICO EN MONTREAL Consulat Général du Mexique à Montreal / Consulate General of Mexico in Montreal
FORMATO DE ASISTENCIA MEDICA TRILINGÜE FORMULAIRE D'ASSISTANCE MEDICALE TRILINGUE
TRILINGUAL MEDICAL ASSISTANCE FORM
Cuadro Básico de Síntomas - Table des Symptômes communs - Common Symptoms Table
Dolor de Cabeza Mal de Tête / Headache Mareos Etourdissement / Dizziness
Dolor en los Riñones Mal de Reins / Flank
Dolor Abdominal Douleur Abdominale / Abdominal Pain
Nauseas Nausées / nausea Ardor al Orinar Uriner avec douleur / Pain when urinating
Dolor de Estomago Mal de Ventre / Epigastria Pain
Irritación de Ojos Irritation des Yeux / Irritation in Eyes
Sangrado al Orinar Uriner avec du Sang / Blood in Urine
Dolor de Garganta Mal de Gorge / SoreThroat
Nariz Congestionada Congestion du Nez / Stuffy nose
Estreñimiento Constipation / Constipation
Dolor de Pecho Douleur de Poitrine / Chest Pain
Debilidad Muscular Débilité Musculaire / Weakness
Fiebre Fièvre / Fever
Dolor Articulaciones Douleur des Articulations / Pain in joints
Escalofríos Frissons / Shivers Insomnio Insomnie / Insomnia
Dolor de Espalda Mal de dos / Upper Back Pain
Dificultad al Respirar Respiration Pénible / Difficulty Breathing
Irritación en la Piel Irritation de la Peau / Skin Irritation
Dolor de Cintura Mal à la Taille / Lower Back Pain
Sangrado de Nariz Saigner du Nez / Bleeding Nose
Escurrimiento Vaginal
Pertes Blanches / Vaginal Discharge
Dolor de Oídos Mal d'Oreilles / Ear Pain Comezón Extrema Démangeaison / Itchiness
Retraso de la Regla Menstruation Retardée / Menstruatuin Delay
Dolor Muscular Mal de Muscles / Muscular Pain
Tos Persistente Toux Persistante / Persistent Cough
Dolor en los Senos Mal aux seins / Breast Pain
penicilina Otros
Pénicilline/Peniciline Autres / Others[ ] Sulfas Diabetis / Diabette[ ] [ ]
Problemas de Presión / Problèmes de pression / Blood
Pressure
Programa de trabajadores agricolas temporales Programme des travailleurs agricoles saisonniers - Mexican seasonal agricultural workers
Maladies Préexistantes / Pre-Existing Ilness
Indica si tienes algún Padecimiento PreexistenteIndica si eres Alérgico a
Je suis Allergique a / I'm Allergic to
[ ]
sientes y entregaselo al médico que te atiende.
sign it up.
[ ] [ ] Problemas Caridiacos / Problèmes Cardiaques
/Heart Problems
espaces qui correspondent et signez-le.
Estimado trabajador : Este formato está diseñado para ayudarte a describir los síntomas que más se aproximen al padecimiento que te aqueja, con la finalidad de que el personal del Servicio Médico Canadiense pueda entenderte y tener una base de información sobre tu salud en el momento que te presentes en un Hospital o Consultorio para ser atendido. Sólo marca con una X el cuadro o cuadros que describan lo que
Dear Doctor : Due to the language barrier between the Mexican workers and the Medical Service, this form was designed as a tool in order to help you and also help the workers to explain the symptoms they are suffering when they get to your office. Please, check both sides of this form before you proceed and fill up the spaces that correspond to you and
Cher Médecin : En raison de la barrière de langue entre les ouvriers Mexicains et le Service Médical, ce formulaire a été conçu comme un outil afin de vous aider et aider ausssi les ouvriers à expliquer les symptômes qu'ils souffrent quand ils arrivent à votre bureau. S'il vous plait, verifiez les deux côtés de ce formulaire avant de procéder, remplissez les
IMPORTANTE: Si necesitas mayor asistencia, no dudes en comunicarte con tu Consulado al 1 888 403-9055.
Si vous avez besoin d’assistance supplémentaire, Veuillez SVP contacter le Consulat Général du Mexique
NOTE: au numéro sans frais suivant: 1 888 403-9055
Should you need any further assistance, please feel free to contact the Consulate General of Mexico at the following Toll Free number: 1 888 403-9055
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Sr(a). trabajador(a) : En caso de ser necesario, utilice la figura que le corresponda según su sexo para indicar al médico que lo atiende el área o áreas de su cuerpo en la(s) que está usted presentando algún síntoma, poniendo una pequeña "X" en la zona que desee usted señalar.
Médecin: Si nécessaire, l'ouvrier utilisera ces figures comme un soutien, donc ils peuvent vous montrer où exactement ils ont un problème en mettant un « X » sur le secteur spécifique.
Doctor: If necessary, the worker will use these figures as a support, so they can show you where exactly they are having a problem by putting an "X" on the specific area.
Fecha de Nombre del Trabajador _____________________________________ Naciemiento _____ | ______ | _____ Nom du Travailleur /Worker's Name Date de Naissance Date of Birth
Expediente en México __________________ Exp. Embajada Canadá__________________
Enfermedad Accidente Accidente de Trabajo Maladie/ Illness Accidente /Accident Accident de travail / Work Accident
Diagnóstico _________________________________________________________________________________________________ (Diagnostique – Diagnostic) _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Pronóstico– _________________________________________________________________________________________________ (Diagnostique - Prognosis)
Nombre y Firma del Dr. ____________________________________ Fecha ____ | ______ | ______ Nom et Signature du Médecin Date/ DD MM YY Dr's Name & Signature
Periodo de Incapacidad _________________________________ Próxima Cita ______ | ______ | ______ Période d’incapacité / Out of Work until Prochain rendez vous DD MM YY
Next Appoinment
______________________________ Autorizo al Consulado de México para que en mi nombre y representación pueda solicitar y obtener mi expediente médico sobre este padecimiento específico y efectuar todos los trámites necesarios para la atención médica que requiera hasta mi total recuperación, así como para el cobro de los beneficios a los cuales tenga derecho.
J'autorise le Consulat du Mexique pour agir à mon nom sur ce cas particulier, ils peuvent obtenir mes rapports médicaux et toute autre information reliée à ce cas ou aux avantages que j’ai droit à recevoir.
I authorize the Consulate of Mexico to act on my behalf on this particular case, so they can obtain my medical records and all other information related to the benefits I am entitled to.
__________________ DD MM AA
Firma del Trabajador ______ | ______ | ______ Signature du travailleur JJ/MM/AA/ DD MM YY Worker's Signature
2013 Ontario TD1ON Personal Tax Credits Return
Your employer or payer will use this form to determine the amount of your provincial tax deductions. Read the back
before completing this form. Complete this form based on the best estimate of your circumstances.
Certification
I certify that the information given in this return is, to the best of my knowledge, correct and complete.
12/03/2013
TD1
2013 Personal Tax Credits Return
Your employer or payer will use this form to determine the amount of your tax deductions. Read the back before completing this form. Complete this form
based on the best estimate of your circumstances.
Completing Form TD1 Complete this form
only if:
• you have a new employer or payer and you will receive salary, wages, commissions, pensions, employment insurance benefits, or any other remuneration; • you want to change amounts you previously claimed (such as when the number of your eligible dependants has changed); • you want to claim the deduction for living in a prescribed zone; or
• you want to increase the amount of tax deducted at source. Sign and date it and give it to your employer or payer. If you do not complete a TD1 form, your new
employer or payer will deduct taxes after allowing the basic personal amount only.
More than one employer or payer at the same time
If you have more than one employer or payer at the same time and you have already claimed personal tax credit amounts on another TD1 form for 2013, you cannot claim them again. If your total income from all sources will be more than the personal tax credits you claimed on another TD1 form, check this box, enter "0" on line 13 on the front page and do not complete lines 2 to 12.
Total income less than total claim amount
Check this box if your total income for the year from all employers and payers will be less than your total claim amount on line 13. Your employer or payer will not deduct tax from your earnings.
Non-residents
Are you a non-resident of Canada who will include 90% or more of your world income when determining your taxable income earned in Canada in 2013? If you are unsure of your residency status, call the International Tax Services Office at 1-800-267-5177.
• If yes, complete the previous page. • If no, check the box, enter "0" on line 13 and do not complete lines 2 to 12, as you are not entitled to the personal tax credits.
Provincial or territorial personal tax credits return
If your claim amount on line 13 is more than $11,038, you also have to complete a provincial or territorial personal tax credit return. If you are an employee, use the TD1 form for your province or territory of employment. If you are a pensioner, use the TD1 form for your province or territory of residence. Your employer or payer will use both this federal form and your most recent provincial or territorial TD1 form to determine the amount of your tax deductions.
If you are claiming the basic personal amount only (your claim amount on line 13 is $11,038), your employer or payer will deduct provincial or territorial taxes after allowing the provincial or territorial basic personal amount.
Note: If you are a Saskatchewan resident supporting children under 18 at any time during 2013, you may be able to claim the child amount on Form TD1SK, 2013 Saskatchewan Personal Tax Credits Return. Therefore, you may want to complete Form TD1SK even if you are only claiming the basic personal amount on this form.
Deduction for living in a prescribed zone
If you live in the Northwest Territories, Nunavut, Yukon, or another prescribed northern zone for more than six months in a row beginning or ending in 2013, you can claim:
• $8.25 for each day that you live in the prescribed northern zone; or • $16.50 for each day that you live in the prescribed northern zone if, during that time, you live in a dwelling
$
that you maintain, and you are the only person living in that dwelling who is claiming this deduction.
Employees living in a prescribed intermediate zone can claim 50% of the total of the above amounts.
For more information, get Form T2222, Northern Residents Deductions, and the Publication T4039, Northern Residents Deductions – Places in Prescribed Zones.
Additional tax to be deducted
You may want to have more tax deducted from each payment, especially if you receive other income, including non-employment income such as CPP or QPP benefits, or old age security pension. By doing this, you may not
$ have to pay as much tax when you file your income tax return. To choose this option, state the amount of additional tax you want to have deducted from each payment. To change this deduction later, complete a new Form TD1.
Reduction in tax deductions
You can ask to have less tax deducted if on your income tax return you are eligible for deductions or non-refundable tax credits that are not listed on this form (for example, periodic contributions to a registered retirement savings plan (RRSP), child care or employment expenses, and charitable donations). To make this request, complete Form T1213, Request to Reduce Tax Deductions at Source for Year(s) ____, to get a letter of authority from your tax services office. Give the letter of authority to your employer or payer. You do not need a letter of authority if your employer deducts RRSP contributions from your salary.
Certification
I certify that the information given in this return is, to the best of my knowledge, correct and complete.