ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA Vol. 63 Suplemento 1, 2000

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CONVULSIÓN Y FIEBRE

Elizabeth Cañizales

Unidad de Neuropediatría, Hospital “Miguel Pérez Carreño”

Hablar de fiebre y convulsiones implica comentarque hay una serie de patologías que por su historianatural pueden manifestarse en un momento dado porconvulsiones. Éstas están dadas por encefalitis,meningoencefalitis, meningitis, ya sean virales, bacte-rianas o parasitarias, o una serie de enfermedadessistémicas en las cuales está claramente reconocidala producción de una toxina que puede actuar a niveldel SNC manifestándose con convulsiones tales comola shigellosis y salmonellosis

Dentro de las convulsiones en la edad pediátricalas 2/3 parte de los niños que presentan convulsionesson de origen febril (1,2) y la frecuencia de convulsiónfebril está dada por la mayoría de los autores entre un2% a 5% (2,3). Se ve con más frecuencia en lospaíses subdesarrollados donde los factores ambien-tales juegan un papel determinante tales como ladesnutrición, el hacinamiento y la mayor predispo-sición a procesos infecciosos. En cuanto a sexodiscretamente más elevada en varones que en hembras[1,4:1-1,2:1].

La convulsión febril ha sido definida como: unaconvulsión que aparece en niños entre los tres mesesy 5 años, asociada a fiebre pero sin evidencia deinfección intracraneal o enfermedad aguda del SNC.Se excluyen niños que han tenido una convulsiónafebril previamente. Esta definición ha sido sometidaa muchas críticas por lo impreciso de sus términos.Más recientemente se define convulsión febril como:una crisis convulsiva en un niño previamente sano enedades comprendidas entre los 6 meses y 5 años,asociada a fiebre mayor de 38,5ºC rectal sin indiciode infección intracraneana o causa definida y sinhistoria previa de convulsión afebril (4,5).

El concepto de convulsión febril simple y compleja

es importante de conocer porque nos va a ayudar aestablecer pronóstico y tratamiento, pero no implicadiferencia en su naturaleza (1,2).

Convulsión febril simple: caracterizada por cri-sis generalizadas, que pueden ser tónicas, clónicas otónico-clónicas, que tienen una duración corta, menorde 15 minutos y que no repite dentro de las primeras24 horas. Sin postictal prolongado o focalización enel postictal (4).

Convulsión febril compleja: se refiere a aquellasconvulsiones que se manifiestan con un componentefocal, que tienen una duración prolongada de 15minutos o más, que repiten dentro de las primeras 24horas y que está asociada a manifestaciones postictalesdadas por un postictal muy prolongado o la presenciade focalización en el postictal lo que denominaríamosparálisis de Todd (4).

Dentro de estos criterios de convulsión febril sim-ple y compleja, también es importante que sepamosque puede haber estatus convulsivo febril y se refierea aquella convulsión que aparece con fiebre, con unaduración de 30 minutos o más o varias crisis duranteeste mismo período de tiempo sin recuperación delestado de consciencia.

También hay que hacer notar que la convulsiónfebril simple representa el 80% de las convulsionesfebriles (2) o sea que es la forma de presentación másfrecuente de la convulsión febril.

Etiología de la convulsión febril: Existe unaimbricada interrelación entre fiebre, edad suscep-tible y predisposición genética. Son estos tres factoreslos que determinan que un niño pueda tener unaconvulsión febril (1).

La etiología de la fiebre puede ser variada, las másfrecuentes son infecciones virales, del tracto

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respiratorio superior, gastrointestinal o infeccionesdel tracto urinario. La convulsión febril es másfrecuente el primer día de la fiebre y en las primerashoras, en ello coinciden todos los autores (1-4,9).Hasta ahora no hay ningún estudio concluyente conrelación a sí es más importante en el ascenso de lafiebre o en el momento del descenso febril. Cuandola convulsión febril aparece con fiebre baja (tempe-ratura de 38ºC), estos niños son los que tienen másprobabilidades de que repita en las primeras 24 horasla convulsión febril (1).

Edad. La convulsión febril es un proceso edaddependiente, la vemos con más frecuencia entre los18 y 22 meses (1-4), es muy rara por debajo de los 6meses en quienes la primera causa que debemosdescartar es una infección intracraneal y el diagnósticode convulsión febril debe ser de exclusión despuésque comprobemos que no hay una meningitis.Ocasionalmente se pueden ver convulsiones febrilesen niños por encima de los 5 años.

Genética. Está claramente establecida la predis-posición genética de la convulsión febril.

El modelo de transmisión genética ha variado a lolargo de tiempo, la mayoría de los autores avalan unafrecuencia de transmisión menor del 25%, lo queapoya un patrón autosómico recesivo; otros autoreshablan de patrón dominante con expresibilidad varia-ble y en el momento actual el patrón más aceptado esel poligénico.

Cuando tenemos un niño con convulsión febrilexiste un 10% de posibilidades de que otro hermanola presente, pero cuando es el padre más un hijo esaposibilidad aumenta a un 50% (1-3).

Pronóstico. En el momento actual el consenso esque la convulsión febril es un evento benigno y lassecuelas son el resultado del origen del proceso febril,o de anormalidades previas y raramente consecuenciade la convulsión como tal (5).

Estudios poblac ionales a largo p lazo handescartado la posibilidad de RM, déficits motores ofallas en el progreso escolar (2,3,5,9), la muerte se haencontrado en reportes de status convulsión febril enpaíses en vías de desarrollo.

Sólo el 3% de los niños con convulsión febrildesarrollan epilepsia, a diferencia del 0,5% de losniños sin convulsión febril (1,2). El NCPP identificatres factores para el desarrol lo de epi lepsia:antecedentes de epilepsia en familiares de 1º grado,convuls ión febr i l comple ja y anormal idadesneurológicas previas a la convulsión febril (2,3,4).El número de recurrencias de la convulsión febril no

influye en la aparición de convulsión afebril, cuandoaparece la epilepsia la mayoría son del tipo genera-lizado y el tratamiento profiláctico no modifica suaparición (1-4).

La rata de recurrencia después de una convulsiónfebril oscila entre 30-37% (1), la mitad de los niñosexperimenta nuevas recurrencias, 1/2 de estas ocurrenen los 6 meses siguientes al episodio inicial y laspartes al año (1).

Los factores de riesgo más reconocidos pararecurrencia son:

- Niños menores de 15 meses.- Antecedentes de convulsión febril o convulsión

afebril en familiares de primer grado.- Niños sometidos a múltiples procesos infecciosos

(guarderías).- Niños que convulsionan con fiebre baja.- Convulsión febril compleja inicial.

Evaluación. En el estudio de un niño conconvulsión febril debemos hacer énfasis en unahistoria clínica completa con especial atención a lapresencia de problemas pre, peri o posnatal ,antecedentes familiares de epilepsia y convulsiónfebril, que nos oriente a la presencia de un dañoneurológico previo a la aparición de la convulsión.

Otros estudios están dados por el electroencefalo-grama, donde está claramente establecido por todoslos estudios poblacionales que no tiene ningunaimplicación en cuanto al manejo agudo de laconvulsión febril, y no establece pronóstico (1-5),30%-40% de los niños con convulsión febril puedepresentar alteraciones inespecíficas con elenteci-miento de su ritmo posterior (1), hay una altacorrelación con patrones de tipo epileptógeno porquehay una alta correlación genética entre las epilepsiasrolándicas benignas de la infancia, y las crisis deausencia, entonces no hay realmente una indicacióndel electroencefalograma en el manejo agudo de laconvulsión febril; se utiliza en casos muy específicoscuando se necesita completar la evaluación (5).

Los estudios por imagen tienen una indicaciónformal en status convulsivos febriles y donde hay uncomponente focal muy determinante en los cualestenemos que descartar una lesión de ocupación deespacio como diagnóstico diferencial.

Los exámenes de laboratorio van a estar dirigidosa determinar la etiología del proceso infeccioso y enalgunos casos se puede realizar la glicemia, electró-litos, calcio y fósforo, para descartar otros factorespuedan que estar determinando el proceso convulsivo.

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La punción lumbar es importante para establecerdiagnóstico diferencial con meningitis, se deberealizar ante la sospecha clínica de meningitis ysobre todo en niños menores de 6 meses, la AcademiaAmericana de Pediatría la recomienda en todos losniños por debajo del año que presentan unaprimoconvulsión febril por lo inespecífico de lossignos meníngeos en esta edad y por encima de los 18meses de acuerdo a criterio clínico (5). Se deberecordar que el resultado de una primera punciónlumbar normal no descarta la posibilidad de unameningitis y es el seguimiento clínico lo que nos darála pauta para repetir o no la punción lumbar.

TratamientoLa mayoría de las convulsiones febriles son cortas

y autolimitadas, pero cuando un niño llega convul-sionando a la emergencia el tratamiento debe serigual de agresivo que con las convulsiones afebriles(ABC de resucitacion cardio-respiratorio) uso debenzodiacepinas intravenoso o rectal y si es necesariola asociación de DFH iv.

El tratamiento profiláctico sigue siendo contro-versial y está básicamente dirigido a prevenir larecurrencia o acortar la duración de la convulsiónporque está demostrado que no modifica la apariciónde la epilepsia (4,5,9).

Las opciones terapéuticas están dadas:

- profilaxis diaria prolongada con fenobarbital ovalproato.

- Profilaxis intermitente al momento de la fiebrecon diacepan u otra benzodiacepina vía rectal uoral, antipirético profiláctico.

- Benzodiacepinas vía rectal sólo en casos de crisis.

El uso de profilaxis diaria sigue siendo controver-sial y está justificada sólo en casos altamente seleccio-nados dados los efectos colaterales del fenobarbital yvalproato (8,9,11,13).

Profilaxis intermitente con diacepan: El trata-miento ha sido utilizado por 20 años en Europa yJapón, sin reporte de efectos colaterales graves, sinembargo existen datos conf l ic t ivos sobre suefectividad, el estudio de Rosman y col. (14) mostróque la profilaxis intermitente con diacepan es efectivaen niños con alta recurrencia e inefectiva en los debaja recurrencia. La dosis recomendada es de 0,5mg/kg/día dividida cada 12 horas x 4 dosis, vía oralo rectal (4).

Los efectos colaterales más frecuentes sonsomnolencia, ataxia y excitación paradójica (8,9).

El tratamiento antipirético no reduce la recurrencia(15,16) pero es útil en la sensación de bienestar delniño.

Más recientemente se habla del uso de diazepanrectal sólo en el momento de la crisis convulsiva, locual implica un adecuado proceso de educación a lafamilia, el diacepan por vía rectal tiene rápidaabsorción (2-4 min.), otros medicamentos sugeridosson el lorazepan rectal y midazolan nasal, sin em-bargo no hay estudios concluyentes en niños.

Existe consenso en el uso de tratamiento profi-láctico en las convulsiones febriles simples recu-rrentes, primoconvulsión febril compleja o recurrente,la mezcla de convulsión febril simple- compleja ystatus convulsivo febril.

REFERENCIAS

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