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Contribución al diagnóstico del análisis morfológico de las plaquetas
Casos clínico-citológicos
Teresa Villalba
Área de Hematología. Catlab
Comisión de Biología Hematológica
19 de Octubre de 2016
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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Trombopoyesis
• Megacarioblasto
• Promegacariocito
• Megacariocito granular
• Megacariocito liberador de plaquetas
• Plaquetas maduras
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Funciones de las plaquetas • Hemostasia primaria
– Activación
– Adhesión
– Agregación
• Activación de cascada de coagulación
Disminución de cifra de plaquetas o alteración de función: riesgo de sangrado
FLUJO
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Estructura plaquetar
< <
Gránulos a Sistema canalicular
abierto
mitocondria
lisosoma
Gránulos densos
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Morfología de las plaquetas
– Tamaño: 2-4 m
– Desprovistas de núcleo
– Presencia de gránulos
• localización central (granulómero/hialómero)
– Pequeños agregados en frotis sin anticoagulante
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• Tamaño
• Maduración/displasia
• Células acompañantes
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Tamaño:
– Plaquetas grandes:
• indica juventud plaquetaria o expresión de trombopoyesis ineficaz
• Valorar displasia
– Trombocitosis reactivas: plaquetas de pequeño tamaño
– Anisotrombia
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Displasia
Pseudonúcleo
Vacuoladas
Plaquetas degranuladas
Displasia otras series Blastos
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Preanalítica morfología plaquetas
• Preferiblemente: frotis sin anticoagulante
• Efecto de anticoagulantes
• Conservación
– Tiempo
– Temperatura
• Coagulación de la muestra
• Alteraciones bioquímicas: lipemia,
crioglobulinemia
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Motivos de revisión morfología plaquetas
• Confirmar recuento de autoanalizadores
• Estudio trombopenia
• Estudio patología hemorrágica
• Otras alteraciones del hemograma
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• Confirmar recuento de autoanalizadores
• Estudio trombopenia
• Estudio patología hemorrágica
• Otras alteraciones del hemograma
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Tecnología analizadores
• Impedancia
• Óptica: light/scatter
• Fluorescencia
• Inmunológico
Analizadores Tecnología
Abbott CELL-DYN Impedancia, óptica, inmunológico
ABX Pentra Impedancia
Bayer ADVIA Óptica
Beckmann Coulter GEN-S, LH Impedancia
Sysmex XE, XN Impedancia, óptica, fluorescencia
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Sistemática:
- Revisión muestra (tubo), descartar coágulos
- Revisión frotis, descartar presencia de agregados o coágulos
- Valoración plaquetas: tamaño, morfología, maduración
- Estimación cifra de plaquetas
- Valoración de otras series: hematíes y leucocitos
- Otras alteraciones: crioglobulinas, parásitos….
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Falsas trombopenias
Pseudotrombopenia EDTA dependiente
- bajo recuento plaquetas EDTA
- agregados en el frotis. Revisar “barbas”
- Informes, ¿revisar siempre?
- Muestra alternativa, citrato
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Comparación plaquetas en citrato EDTA-citrato-microscopio
y = 0,9052x + 14,25 R² = 0,795
0
50
100
150
200
250
300
350
400
0 100 200 300 400
FREV n=54
y = 0,2671x + 26,75 R² = 0,2508
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 100 200 300 400
AGPL n=26 y = 1,1537x + 3,5662 R² = 0,9357
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 20 40 60 80 100 120
PRM n=63
y = 1,1494x + 4,896 R² = 0,9329
0
100
200
300
400
500
600
700
0 100 200 300 400 500 600
NO REVISION n=189
Plaquetas citrato
Pla
qu
etas
ED
TA
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Falsas trombopenias
• Satelitismo plaquetar
• Muestra coagulada (macro o microcoágulos)
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• Confirmar recuento de autoanalizadores
• Estudio trombopenia
• Estudio patología hemorrágica
• Otras alteraciones del hemograma
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– Congénita (central)
– Adquirida (periférica)
• Inmune
• Microangiopatía
• Consumo
Trombopenias Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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Trombocitopenias congénitas
• Con plaquetas pequeñas (<6 fL)
– Sindrome de Wiskott Aldrich, alt autoinmunes
– Trombopenia relacionada con cromosoma X
• Con plaquetas de tamaño normal (7-11 fL)
– Megacariocíticas
• Asoc a anomalias esqueléticas, riesgo de evolución a leucemia aguda, anomalias en 10p12.1
– Amegacariocíticas
• TAR, trombocitopenia congénita amegacariocítica
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Trombocitopenias congénitas II
Con plaquetas grandes (>11 fL)
– Sindrome de Bernard Soulier
– Enf relacionadas con anomalias de MYH-9 (May-Hegglin, Sebastian, Fechtner, Epstein). Valorar inclusiones leucocitarias.
– Macrotrombocitopenia mediterránea benigna
– Sindrome de plaqueta gris
• Déficit de gránulos alfa, con esplenomegalia y mielofibrosis
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Trombocitopenias adquiridas
• CENTRAL – Trombopenia en contexto de aplasia medular – Trombopenia amegacariocítica – Trombopenia refractaria que precede a SMD u
otra mielopatía primaria
• PERIFERICA – Inmunes: auto y aloinmunes – Por microangiopatía – Heparina – Consumo
IPF o plaquetas reticuladas disminuídos
IPF o plaquetas reticuladas aumentados
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PTI
• Trombopenia periferica, de origen autoinmune
• Cifra de plaquetas incluso < 5x10e9/L
• Morfologia plaquetar normal, plaquetas grandes
• Megacariocitos aumentados en médula ósea
• No hay células atípicas ni rasgos displásicos
• Tratamiento • Poco rendimiento transfusional
• Glucocorticoides
• Inmunoglobulinas EV
• Esplenectomia
• Rituximab®
• Análogos de trombopoietina: eltrombopag y romiplostin
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• Anemia: hematíes y hemoglobina bajos
• Hemólisis:
– Reticulocitos elevados (regenerativa, buena respuesta medular)
– Bilirrubina elevada de predominio indirecta
– LDH elevada
– Haptoglobina baja
• Microangiopatía
– Presencia de esquistocitos en frotis
– Cifra de plaquetas baja
• No autoinmune
– Test de Coombs directo negativo
Muy grave, EMERGENCIA
PTT-Púrpura Trombótica Trombocitopénica Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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Morfología frotis de sangre periférica Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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PTT-Púrpura Trombótica Trombocitopénica • Posibilidad de insuficiencia renal y alteraciones neurológicas graves
• Histología: trombosis en microcirculación
– Sistema Nervioso Central
– Cardiaco
– Renal
• Etiopatogenia: inhibidor de ADAMTS 13 (proteasa que fracciona multímeros de von Willebrand).
ADAMTS 13
ADAMTS 13
ADAMTS 13
ADAMTS 13
ADAMTS 13 MULTIMEROS VON WILLEBRAND
MONOMEROS VON WILLEBRAND
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• Confirmar recuento de autoanalizadores
• Estudio trombopenia
• Estudio patología hemorrágica
• Otras alteraciones del hemograma
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Trombopatías
• Bernard Soulier – Ausencia de Gp Ib-IX – Trombopenia (20-100x10e9/L), plaquetas grandes
(hasta 20m) – Clínica hemorrágica
• Trombastenia de Glanzmann – Ausencia de Gp IIb-IIIa – Plaquetas de morfologia normal, tamaño pequeño – Incapacidad de agregación
En ambas: historia hemorrágica
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• Confirmar recuento de autoanalizadores
• Estudio trombopenia
• Estudio patología hemorrágica
• Otras alteraciones del hemograma
– Trombocitosis
– Síndromes mielodisplásicos
– ….
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• Trombocitosis:
– Central
– Reactiva: neoplasias, sangrado…
– En general plaquetas pequeñas
• NMPC:
– Trombocitemia esencial
– Mielofibrosis idiopática
– En general anisotrombia y plaquetas dismórficas
• Leucemia aguda con marcadores megacariocíticos
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- Trombocitosis, >450 x 109/L mantenida
- Anisotrombia, plaq gigantes
- Biopsia MO: aumento megacariocitos
- Displasia leve/moderada
- Neutrofilia, basofilia, NRBC
- NMPC - Bcr/abl NEG
- JAK2 + 60%
- Calreticulina + 30%
- Riesgo de sangrado o trombosis
- Posible evolucion a Mielofibrosis
Trombocitemia esencial Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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Trombocitemia esencial
• Morfología sangre periférica:
– Trombocitosis, anisotrombia, alteraciones moderadas
– Sin alteraciones relevantes de otras series (si tratamiento con hidroxiurea VCM elevado)
– Sin cuadro leucoeritroblástico
• Morfología médula ósea:
– Aumento de megacariocitos maduros, gigantes, núcleos polilobulados. En ocasiones formando acúmulos
– Sin células atípicas ni rasgos displásicos
– Sin fibrosis reticulínica
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- MO: Proliferacion de Megacariocitos atipicos
- Fibrosis medular (reticulínica o colágena)
- Anisotrombia, plaq gigantes
- Displasia moderada/severa
- Fases hipercelular/aplasia
- Mielemia, basofilia, NRBC, blastos
- NMPC - Bcr/abl NEG
- JAK2 + 60%
- Calreticulina + 30%
- Hemopoyesis extramedular: esplenomegalia masiva
y hepatomegalia
- Evolucion variable (5-30%) a Leucemia aguda
Mielofibrosis idiopática Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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Leucemia aguda megacarioblástica
• Leucemia aguda. Mas del 50% de los blastos de estirpe megacariocítica. 5% de LAM
• Megacarioblastos: – tamaño mediano-grande, – nucleo redondo, ligeramente irregular – Citoplasma basofilo, agranular, con blebs o pseudópodos – CD41+, CD61+, CD36+
• Puede haber micromegacariocitos circulantes, o fragmentos de megacariocitos.
• Displasia plaquetar y mieloide • Posible asociación a fibrosis: dacriocitos
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Caso clinico 1
• Paciente mujer de 44 años, Ca in situ cervix hace 3 años, resto sin interés
• Cefalea 24 horas de evolución, mareos 12h, cuadro confusional brusco, Glasgow 10
• En urgencias Hb 6,8 g/dL. 17000 plaquetas
• Confusa, agitada, incapaz de hablar
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Pruebas complementarias
• Coagulación
• Revisión del frotis
• Reticulocitos
• TAC craneal
• Ampliar estudio bioquímico
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Pruebas complementarias
• Coagulación: normal
• Revisión del frotis: policromasia, hematíes fragmentados (3-4 esquistocitos/campo)
• Reticulocitos: no disponible
• TAC craneal: ausencia de hemorragias
• Ampliar estudio bioquímico: LDH (2418 U/L) y bilirrubina (2.1 mg/dL) elevadas. Creatinina normal
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Diagnóstico diferencial
• Leucemia aguda (LAM t(15;17))
• Purpura trombopénica idiopática
• Déficit de vitamina B12
• Hemorragia sistema nervioso central
• Púrpura trombótica trombocitopénica
• Aplasia medular
Diagnóstico Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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Evolución
• Contactar con médico solicitante, comunicar sospecha de PTT
• Derivar a centro de referencia
• Plasmaféresis x 6 + Corticoides
• ADAMS 13 indetectable al diagnóstico, 76% a los 30 dias
• Correcta recuperación
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Caso clínico 2
• Paciente mujer de 47 años, trombocitemia esencial JAK-2 negativa de 12 años de evolución
• Estable con tratamiento AAS
• 2011: esplenomegalia y anemización
• BMO: fibrosis reticulínica medular
• Calreticulina positiva
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12/2008 10/2016
Evolución de la cifra de plaquetas Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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• Esplenomegalia 15 cm bajo reborde costal
• 2015: infarto esplénico
• Hb11.1 g/dL, 7000 leucocitos (6 meta, 3 mielo, 3 blastos, 1 NRBC), 181 x 109/L plaquetas
• Posibilidades de tratamiento
– Alo TMO
– Inhibidores de JAK/STAT: Ruxolitinib
Ruxolotinib: mejora sintomatologia, no elimina clona patológica.
No tiene donante, está en periodo de decisión terapéutica
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Conclusiones
• La revisión de plaquetas proporciona gran cantidad de información
• Es importante conocer tecnología e interferencias
• Revisar evolución analítica del paciente
• Revisar morfología de plaquetas, leucocitos y hematíes, y fondo del frotis
• Si no hay causa aclarada de trombopenia o paciente sangrante con cifras moderadas/altas revisar con especial cuidado
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