contaminación y enfermedades asociadas

Contaminación y Enfermedades Respiratorias

Asociadas

Primera Edición, 2013.

Arias Acuña, Iván OmarBarrera Salinas, María Carolina

Farías Salgado, Camila AlejandraNavarro Cancino, Constanza Belén

Palma Morales, Camila Paz

Estudiantes de Enfermería, Universidad Mayor.Santiago

Quedan rigurosamente prohibidas, sinla autorización escrita de los titulares,bajo sanciones establecida en las leyes,la reproducción total o parcial de estaobra por cualquier medio oprocedimiento, comprendidos lareprografía y el tratamientoinformático, y la distribución deejemplares de ella mediante alquiler opréstamos públicos, así como laexportación e importación de esosejemplares para su distribución enventa.

This seeks to interfere in the variety of diseases caused bycontaminants floating particles in the air we breathe. Scientificallybased research conducted by students in the second year ofNursing at Mayor University.

El presente, busca inmiscuirse en la variedad deenfermedades causadas por las partículas flotantes contaminantespresentes en el ambiente que respiramos. Investigación de basecientífica realizada por alumnos de segundo año de Enfermería dela Universidad Mayor.

Contenido

• Introducción ……………………………………………………………….. 6

• Contaminación medioambiental………………………………….. 7

A nivel mundial…………………………………………………. 8

Principales agentes contaminantes………………...... 11

Contaminantes internos……………………………………. 12

Contaminación en RM ……………………………………… 14

• Enfermedades Asociadas……………………………………………… 16

Neumonía…………………………………………………………. 16

Bronquitis ………………………………………………………… 19

Asma ………………………………………………………………… 21

Cáncer de pulmón ……………………………………………. 23

• Prevención ………………………………………………………………….. 26

• Conclusión ………………………………………………………………….. 27

• Bibliografía …………………………………………………………………. .28

Introducción

Es sabido que la contaminación es una alerta mundial y que se

encuentra en exponencial aumento año tras año, con lo cual lasenfermedades relucen su esplendor al desarrollarse, en especial en épocainvernal, donde las infecciones virales aumentan, a esto sumado laspartículas contaminantes suspendidas en el aire, el pronóstico de salud noes favorable ni alentador.

Para la siguiente investigación, se recolectarán datos de fuentesfidedignas y de base científica, para así evidencia de la manera más cierta lainfluencia negativa de la contaminación medioambiental para con el sistemarespiratorio, provocando así enfermedades broncopulmonares.

Se hará referencia a la epidemiología según la geografía nacional,haciendo hincapié en la cuenca santiaguina, la cual ha demostrado altosíndices de contaminación a nivel nacional.

Contaminación Medioambiental

La contaminación medioambiental actualmente es un auge depreocupación a nivel mundial, lo cual se ve reflejado y justificado en lasinmensas campañas de los cientos de países afectados y preocupados porreducir estos niveles de agentes tóxicos, que sin duda expresan un riesgo a lapoblación (tanto en su estilo de vida, como en el aumento de enfermedadesasociadas) y la flora y fauna nativa.

Existen dos tipos de contaminación que afectan actualmente anuestro planeta:

1.- Urbana2.- Industrial

La llamada Contaminación Urbana, es generada por los mismoshumanos y su actividad, sobre todo en las inmensas ciudades, las causalesde los mayores índices de contaminación a nivel mundial.

El segundo tipo de producción de contaminación medioambientales la causada industrialmente, por las pequeñas, medianas y grandesempresas e industrias que a nivel mundial suman una cantidad exorbitantede desechos sólidos y gaseosos que se mantienen en suspensión por largadata.

Extraído de Gaminder.org

A nivel mundial

El anterior, demuestra que la mayor contaminación a nivel mundial seproduce por el Asia continental, donde destacan China e India como losmayores productores de contaminantes a nivel mundial. En América elescenario cambia, ya que los dos mayores contaminantes son Brasil yEstados Unidos, seguidos por México, Argentina, Colombia, Chile, entreotros.

Es sabido que cada uno de las zonas de nuestro planeta, estánexpuestas a diversos agentes contaminantes, constantemente, sin embargoalgunos están más expuestos a estos agentes, y por lo tanto están dentro delos lugares más contaminados del mundo.

1. Órbita Terrestre: Esta se caracteriza por poseer una enorme cantidadde desechos espaciales, de hecho se estima más de un millón dekilogramos de estos desechos que giran rodeando nuestro planeta.Generalmente son materiales metálicos, restos de naves, etc.

2. Distrito Federal en México: Esta ciudad frecuenta estar en las ciudadesmás contaminadas, y esto es debido a los elevados niveles de COliberado de los automóviles (Aproximadamente 4 millones). Además seproducen 12.500 toneladas de basura al día, aproximadamente 1.3 kilospor persona.

3. La Oroya en el centro de Perú: Esta ciudad es conocida por poseer laschimeneas más altas de Sudamérica. Uno de los problemas más gravesen esta ciudad es la contaminación por metales pesados especialmentepor Plomo, cuyos niveles en la sangre de la población supera con creceslos índices considerados como peligrosos determinados por la OMS.

4. Dzerzhinsk en Rusia: Es una ciudad que figura en los record guinnesspor ser la ciudad más toxica de la tierra, en el año 2003 su tasa demortalidad aumento un 260%. Entre los años 1930 y 1998, fueronarrojados más de 300000 toneladas de residuos químicos muy tóxicosque quedaron de la fabricación de armamento para la guerra fría. YComo consecuencia la esperanza de vida de esta ciudad, es de 42 añospara los hombres y 47 años para las mujeres.

5. Kabwe: Esta ciudad ubicada en Zambia, posee una alta contaminaciónpor un largo siglo de operaciones mineras mal reguladas, algunos deestos metales contaminantes son el Zinc, Plata, y Manganeso, lo queconlleó a contaminación de aguas en la región. Se estima que poseanen su sangre una concentración de plomo de 5 a 10 veces más de lonormal.

6. Río Yamuna: Está ubicado en India y se caracteriza por ser uno de losríos más contaminados del mundo, se estima que un 58% de losresiduos en este lugar son producidos por los habitantes de la región.

7. Randonia: Es una ciudad localizada en Brasil, se caracteriza por ser unade las zonas amazónicas mas deforestadas del país, esto ha generadocon el tiempo la quema de árboles, entre otras cosas.

8. Linfen en China: En la actualidad, esta ciudad es la más contaminadadel planeta. Hay una excesiva emisión de partículas altamentecontaminantes y además altos niveles de CO que son producidos pordistintas fábricas y automóviles.

9. Chernobyl en Ucrania: Gracias al gran y destructivo accidente nuclearque se produjo en 1986, la radiactividad que se liberó, tiene a estaciudad completamente desierta e inhabitada desde hace dos décadas ymás. La toxicidad no ha podido ser reducida independiente de lastácticas aplicadas para lograr que se limpie.

10. Río Citarum: Ubicado al oeste de la isla de Java, dentro de los ríos máscontaminados del mundo, víctima de desechos de habitantes y de lasfábricas del territorio. La actividad pesquera de este rio cesó en losaños ochenta, cuando se determinó la gran contaminación que poseía.

Principales agentes contaminantes

Óxidos de azufre: Combustión de azufre contenido en combustibles fósiles;refinamiento de petróleo, fundición de metal, fabricación de papel.

PTS, PM10, PM2.5 (primarios): Muchas fuentes: polvo de calles levantadopor tráfico, procesos de combustión, motores diésel, procesos industriales,incendios forestales, quema de biomasa, construcción.

PM10, PM2.5 (secundarios): Reacción química de precursores como SO2,NO2 y NH3, condensación de productos de Combustión.

NOx, óxidos de nitrógeno: Combinación de nitrógeno y oxígeno atmosféricoa altas temperaturas de combustión (motores y fuentes industriales);subproducto de la fabricación de fertilizantes, degradación de materiaorgánica.

COV, compuestos orgánicos volátiles: Vehículos motorizados – evaporaciónde tanques de combustibles y carburadores; lava secos, fugas de gas,procesos industriales, domésticos y de construcción que involucransolventes.

CO, monóxido de carbono: Combustión incompleta del carbono encombustibles (carbón, leña, petróleo, gas, gasolina) en fuentes industriales,residenciales y móviles.

O3, ozono: Producido por complejas reacciones fotoquímicas en laatmósfera, involucrando hidrocarburos, dióxido nitroso y luz solar.

Pb, plomo: Combustión de gasolina con plomo, soldadura, pintura conplomo, operaciones de fundición de plomo.

Contaminantes internos (otros factores de riesgo)

Ya se mencionó la cantidad de contaminantes que existen ennuestra atmósfera y sin embargo la contaminación no sólo es en laintemperie sino que también en los lugares cerrados. Los seres humanos songestores de su autocuidado, sin embargo son muchas las conductasperjudiciales para la salud que se realizan en el mundo en relación a lacontaminación ambiental. Muchas veces los contaminantes interiores sólocausan molestias pasajeras, pero las personas no están conscientes queestas podrían causar cuadros clínicos mucho más graves en un futuro.

El humo de tabaco es el principal componente de lacontaminación intra-domiciliaria (1). Según la OMS existen en elmundo más de 1250 millones de fumadores (2010)

Según evidencia acumulada y consistente el tabaquismo aumentalas infecciones respiratorias y existe mayor probabilidad de que éstas seaninfecciones más serias. Provoca diversos síntomas respiratorios comoexpectoración, disnea y respiración de tipo asmática. Y sería el causante deenfermedades como el cáncer de pulmón, bronquitis, enfisema pulmonar,enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Aproximadamente 3.000.000.000 de personas cocinan y calientan sus hogares quemando maderas, excrementos de animales o residuos agrícolas, carbón o estufas con fugas.

Lo mencionado, produce alta concentración de contaminantesnocivos como pequeñas partículas de hollín y producción de metano quepenetran hasta los pulmones y debilitan la respuesta inmune, reduciendo eltransporte de oxígeno en la sangre que se manifiesta en diversas patologías.La exposición al humo de leña puede aumentar la frecuencia de infeccionesrespiratorias bajas (2).

A tal grado de inconsciencia ha llegado la población mundial quesegún datos de la OMS (3) cerca de 2.000.000 de personas mueren porenfermedades atribuibles a contaminación de interiores.

50% de muertes por neumonía en menores de 5 años es por inhalación de partículas contaminantes de aire de interiores.

54% de muertes por EPOC por contaminaciónde aire de interiores asociado principalmente amujeres.

2% por cáncer de pulmón, asociado aexposición a carcinógenos procedentes decontaminación deinteriores.

Contaminación en la RM

En la Región Metropolitana, actualmente, existen altos niveles decontaminación en ciertas comunas, las cuales se disparan en índices enciertos meses del año, provocando la mayor congestión de gases ensuspensión, por lo cual el Gobierno de Chile junto al Ministerio Nacional delMedio Ambiente, deciden año a año designar alerta, pre-emergencia oemergencia ambiental, según calidad del aire se registre en la región.

Con el paso de los años, desde 1997 a la fecha, se han registrado3956 horas de alerta ambiental, 1812 horas de pre-emergencia ambiental ytan solo 68 horas de emergencia ambiental.

Si bien, los índices a la fecha se han visto disminuidos, gracias a laimplementación de nuevas leyes que regulan la contaminación por parte delas empresas y grandes industrias, no deja de ser preocupante el hecho delos acúmulos de gases tóxicos, tanto en el aire (en suspensión) como en elagua y suelos.

En el siguiente mapa podemos observar las diferencias que hay decontaminación entre las comunas dentro de la Región metropolitana.

Al hacer un análisis riguroso se afirma que las zonas norponiente de lacapital; comunas como Pudahuel, Cerro Navia y Quilicura, son las másafectadas por la contaminación. Comunas de clase media-baja, que puedensufrir complicaciones en su salud debido a los contaminantes ambientales,y se ven aún más afectados por su escaso acceso a la atención de salud.

También se observan altos niveles de contaminación en el centro de laRegión Metropolitana, ya que la mayoría de los automóviles particulares, ymedio de transporte público invaden este sector de la capital y contaminanel ambiente con gases tóxicos favoreciendo el smog.

Enfermedades asociadas

• NeumoníaEs una infección respiratoria que afecta a los pulmones, en los

cuales, sus alveolos se llenan de pus y líquidos, dificultando la respiración y asu vez sentir dolor. Puede variar desde leve a grave. Esta patología puede sersecundaria a enfermedades como el sarampión o infecciones de VirusInmunodeficiencia Humana (VIH) asintomáticas.

• Esta enfermedad es causante principal de muerte en niños en todo elmundo.

• Aproximadamente la neumonía causa muerte a unos 1,2 millones deniños menores de 5 años.

PatogeniaLos microorganismos pueden entrar a la vía aérea por:

• Aspiración de contenido bucofaríngeo• Inhalación de aerosoles• Vía homogénea• Por contigüidad

La neumonía es la tercera causa de muerte en Chile. La mortalidad enadultos entre 20 y 64 años, es relativamente baja (14,8 x 100.000habitantes), siendo el riesgo de muerte mucho mayor en mayores de 65años.

Letalidad de Neumonía por sexo y grupo etario en Chile

Extraído de Scielo.cl

IncidenciaEs más frecuente en hombres, pequeños y ancianos, en invierno y

en presencia de algunos factores de riesgo, tales como:• Consumo de alcohol y tabaco• Malnutrición• Insuficiencia renal• Inmunodeficiencia• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)• Influenza• Diabetes Mellitus• Infecciones virales

La incidencia y mortalidad de la neumonía, se concentra en losmeses de invierno, por ende su distribución regional de la mortalidad poresta enfermedad, se muestra más elevada en la zona sur del país.

Tasas de mortalidad por Neumonía según Servicio de Salud en Chile. (Periodo 1999-2001)

EtiologíaPrincipales bacterias causantes de la enfermedad:

• Streptococcus pneumoniae (2/3 de los casos)• Mycoplasma pneumoniae• Haemophilus influenzae• Legionella pneumophila• Chlamydia sp.• Virus influenza

Extraído de Scielo.cl

Cuadro Clínico• Compromiso del estado general• Dificultad respiratoria y dolor torácico• Tos, expectoración• Fiebre• Calosfríos• Sibilancias• Alteración signos vitales

TratamientoLuego de planteado el diagnostico, se inicia tratamiento

antibiótico (que disminuirá complicaciones y posible muerte).

• Iniciar terapia antimicrobiana VO para los 2 primeros díasi. Amoxicilina 1 gr c/8 hrs. Oii. Amoxicilina 500 mg + ácido clavulanico 125 mg x/12 hrs.

• Para pacientes alérgicos a la penicilinai. Claritromicina 500 mg c/12 hrs. Oii. Azitromicina 500 mg al día

• BronquitisEs la inflamación de los bronquios, estreches de su lumen,

generalmente secundaria a una infección gripal o un resfriado común(rinovirus). Esta inflamación provoca la estreches las vías respiratoriasbajas, lo que hace dificultosa la respiración (disnea).

Epidemiología:

Es una enfermedad bastante común, en su fase aguda, mastambién posee una fase crónica, quienes se encuentras máspropensos son:


Añosos > a 65 años, niños < a 5 años.

Personas con enfermedades crónicos respiratorias ycardiovasculares.

Fumadores.

Fisiopatología• Parálisis ciliar de las células de la mucosa respiratoria, que ocasiona una

retención de secreciones de moco por las célulascaliciformes aumentando el riesgo de infecciones secundarias.

• Inflamación de mucosa bronquial y alveolar con infiltraciónde neutrófilos y un incremento en la acumulación de proteasas tóxicas,causando destrucción del epitelio ciliar, fibrosis y metaplasia escamosaincrementando grandemente el riesgo de una obstrucción localirreversible.

• Espasmo bronquial con obstrucción bronquial reversible y con el tiempo,destrucción del epitelio ciliar, fibrosis y metaplasia.

• Hipertrofia glandular con hipersecreción de moco por la mucosapudiendo llevar a insuflación pulmonar y atelectasia.

Etiología

Los microorganismos más comunes:

• Virus (rinovirus, adenovirus, virus influenza A y B, parainfluenzae)

• Haemophilus parainfluenzae

• Haemophilus influenzae

• Moraxella catarrhalis

• Neisseria spp.

• Streptococcus pneumoniae

Cuadro Clínico

• Molestia en la zona del pecho

• Tos que produce flema

• Fiebre leve

• Dificultad al respirar

• Sibilancias

• Mucosidad a veces sanguinolenta

Tratamiento

El tratamiento no necesariamente requiere de antibióticos, ya quela infección generalmente desaparece por si sola dentro de una semana,pero se aconseja beber mucho líquido, tomar ácido acetilsalicílico (soloadultos) o paracetamol, en caso de presentar fiebre, no fumar y lavarse lasmanos con frecuencia para evitar posteriores contagios.

• Si se respira con dificultad, se indica una terapia broncodilatadora.

• Se dejar de fumar, y beber mucho liquido.

• Descansar es muy importante.


• Asma1) Definición: De acuerdo con el Consenso internacional GINA (Global

Initiative For Asthma), el asma bronquial se define como: “Un trastornocrónico inflamatorio de las vías aéreas en el que están implicados muchoselementos celulares. La inflamación produce una hiper-respuestabronquial que determina episodios de sibilancias, disnea, tirantez torácicay tos, sobre todo por la noche o en las primeras horas de la mañana. Losepisodios se asocian por lo general con una obstrucción generalizada yvariable del flujo aéreo que suele revertir espontáneamente o con eltratamiento”

2) Síntomas: Tos con o sin esputo, retracción de costillas al respirar (tirajecostal). Dificultad al respirar (disnea), sibilancias (en periodos intermedioslibres de síntomas, en la noche o en horas de la mañana y puedendesaparecer espontáneamente).

3) Epidemiología: más de 25.9 millones de personas, incluyendo 7.1millones de niños padecen asma.

4) Factores desencadenantes: Factores ambientales en interior y en airelibre provocan ataques de asma, tales como ácaros de polvo, moho,cucarachas, humo de tabaco.

El ozono y la contaminación de partículas pueden causar ataques deasma. Cuando los niveles de ozono son altos, más personas conasma sufren de ataques. El ozono hace que las personas sean mássensibles a los detonantes de asmas tales como la caspa de losanimales, el polen, los ácaros del polvo y el moho. Además de losfactores ambientales del intra y extra domiciliarios se les sumacuadros de infección, tabaco, alergia, contaminantes, sensibilizantesocupacionales, ejercicio, fármacos, etc.

5) Tratamiento: Los objetivos de este tratamiento son evitar la inflamaciónde las vías aéreas evitando las sustancias que desencadenen lossíntomas, especialmente en la noche, que no haya limitación de la vidahabitual y que no se necesite el uso frecuente de broncodilatadores. Sinembargo, cuando ya hay una crisis asmática hay que conseguir el controlrápidamente (utilizando un ciclo corto de esteroides sistémicos o unadosis alta de esteroides inhalados). Y a largo plazo se usan fármacoscomo:

SUSTANCIA EFECTO

TEOFILINAS Broncodilatador

ANTILEUCOTRIENOS Antiinflamatorio

B-2 ADRENÉRGICOS Broncodilatador

CORTICOIDES INHALADOS Antiinflamatorio

CROMOGLIGATO SÓDICO Inhibe la desgranulación

de mastocitos

CROMONAS Inhibe desgranulación de

mastocitos

6) Exacerbaciones: Tabla: exacerbaciones asmáticas: gravedad

PEF Disnea FR FC Concie

ncia

Leve .> 80% Caminar < 30 x

min

< 100 x min Normal

Moderad

a

50 – 80% Al hablar < 30 x

min

100 -120 x

min

Normal

severa < 50 % En reposo .> 30 x

min

.> 120 x

min o

bradycardia

Agitado

Riesgo

vital

Tórax silencioso, disnea en reposo,

bradycardia/hipotensión. Letargia.


• Cáncer de Pulmón

1) Estadísticas Cáncer: Las células normalmente tienen un crecimiento

controlado. El cáncer es un crecimiento descontrolado y una diseminación

de las células anormales en el organismo que invaden y dañan otros tejidos

y órganos. Ocurre cuando los agentes llamados carcinógenos actúan sobre

el organismo y producen daño en los genes de la célula sana.

2) Definición: El cáncer de pulmón se origina en estructuras del tracto

respiratorio como la tráquea, bronquios, bronquiolos o alvéolos. Según la

clasificación de OMS de 2004 el cáncer de pulmón agrupa a todos los

tumores primitivos epiteliales malignos de pulmón excluyendo tumores

pleomórficos, sarcomatoides, carcinoides y los derivados de la glándula

salivar. Se clasifica en células no pequeñas y cáncer de pulmón de células

pequeñas.

Causa de muerte 13% del total de muertes

Principales

cánceres

Pulmón, estómago, hígado, colon y

mama

Factor de riesgo

Tabaco provoca 22% de muertes

por cáncer. 71% de cáncer de

pulmón

Carcinoma de células

no pequeñas

80 – 85 %

Más frecuente.

Se subdivide en carcinoma epidermoide,

adenocarcinoma, carcinoma de células

grandes

Carcinoma de células

pequeñas o cáncer

microcítico

15- 20%

Crece con rapidez.

Metástasis 80%

En Chile es la segunda causa de muerte por malignidad en hombres y quinta en mujeres.

3) Factores de riesgo: 9/10 casos de cáncer de pulmón se deben al tabaco.Pero también se encuentra en los no fumadores. Las exposiciones alambiente son como el asbesto, arsénico, vinilo, uranio, cromados deniquel (segunda causa de cáncer de pulmón)

4) Síntomas: en etapas iniciales es asintomático, cuando la enfermedadprogresa se exacerba la tos previamente existente. Puede asociarse aesputos sanguinolentos, dolor constante de pecho, disnea grande yprogresiva.

5) Diagnóstico: anamnesis, examen físico, pruebas de laboratorio (sangre,orina), exámenes radiológicos (radiografía de tórax, tomografía axialcomputerizada), broncoscopia y toma de biopsia

Tabaco en hombre 80 – 90%

Tabaco en mujeres 55 – 80%

6) Tratamiento: cirugía para extirpar el cáncer, segmentectomía (tumor +parte pequeña del pulmón), lobectomía (tumor + todo el lóbulo delpulmón), neumonectomía (tumor + todo el pulmón)

a) Intervención quirúrgica: para extirpar el cáncer

b) Radioterapia: consiste en el empleo de radiaciones ionizantesde alta energía capaces de eliminar las células cancerosas ydetener su crecimiento y su división en la zona donde sonaplicadas.

c) Quimioterapia: fármacos por vía intravenosa o oral. Paradestruir las células. El nombre de estos es “antineoplásicos”o “quimioterápicos” puede ser

i) Curativa: puede se como tratamiento único o asociadoa otros.

ii) Paliativa: para controlar los síntomas producidos porel tumor, para mejorar la calidad de vida.

A) segmentectomía tumor + parte pequeña del pulmón

A) lobectomía tumor + todo el lóbulo del pulmón

A) neumonectomía tumor + todo el pulmón

A) Linfadenectomía

mediastínica

Contempla cualquiera de las 3 anteriores +

ganglios linfáticos

Prevención

Las enfermedades respiratorias son las más comunes yconstituyen la tercera causa de muerte en Chile. Hay muchas formas deprevenirlas. Son más comunes en las épocas de frio y mayorcontaminación. Por eso, evitar la transmisión de virus es un factor muyimportante para disminuir y evitar las enfermedades.

• Evitar cambios bruscos de temperatura

• La calefacción debe ser lo más limpia posible, todo lo que sea confuego es dañino, especialmente con parafina y leña

• Evitar el contacto con personas infectadas

• Evitar aglomeraciones de gente

• Lavado de manos frecuentemente

• Al estornudar, tapar nariz y boca, ocupando la parte anterior del codo

• Limpiar los objetos que estén en continuo contacto con niños (que sonlos más expuestos a contraer enfermedades)

• Tomar medidas de higiene

• Vacunarse contra enfermedades típicas y que tengan mayor riesgo decontraer

Conclusión

El tema de la contaminación, en nuestro país, cada veztoma más fuerza e importancia, ya que tanto el gobierno como lapoblación, están ayudando a que la comunidad tome conciencia decómo nos afecta de manera muy fuerte y directa el estar viviendo enun medio ambiente contaminado.

Las empresas que producen desechos, cada día sepreocupan más de donde sus contaminantes irán a parar, para que suimpacto sea menor en la sociedad.

El Ministerio de Salud lanza más campañas de prevención ypromoción en la época invernal, para que las enfermedadespulmonares sean menores y haya un mayor control sobre ellas. Laspersonas crean grupos de reciclajes y de cómo dar un buen uso acosas que creemos que no nos sirven.

Como futuros profesionales de la salud, es sabido que lacontaminación medio ambiental nos afecta de manera muy directa,ya que somos nosotros quienes intervenimos en las personas ocomunidad para recuperar su salud o fomentar una prevenciónoportuna y creemos que con la tecnología y medios que vanaumentado se lograra que las personas tomen día a día conciencia yeducación que nos hará crecer como país.

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