CONSIDERACIONES EN LA CONSIDERACIONES EN LA NUTRICINUTRICIÓÓN PARENTERALN PARENTERAL

Lorena Lorena RodrRodrííguezguez, , PharmPharm. D.. D.

VI Congreso Regional de Químicos Farmacéuticos Biólogos

Biblioteca Universitaria “Raúl Rangel Frías”25 – 27 de Agosto de 2004

HISTORIAHISTORIALa alimentaciLa alimentacióón adecuada es un elemento crn adecuada es un elemento críítico tico para la mejorpara la mejoríía de a de los pacientes. La alimentacilos pacientes. La alimentacióón n parenteral es la opciparenteral es la opcióón para quienes no pueden n para quienes no pueden alimentarse por medios normalesalimentarse por medios normalesA finales de los 60’s: Se documentan la A finales de los 60’s: Se documentan la mejormejoríía a y el creciminto de los marcadores nutricionales y el creciminto de los marcadores nutricionales gracias al uso de la nutricigracias al uso de la nutricióón parenteraln parenteralA principios de los 70’s: NutriciA principios de los 70’s: Nutricióón intravenosa es n intravenosa es usada para mantener el desarrollo y el usada para mantener el desarrollo y el crecimento en nicrecimento en niñños prematurosos prematuros

FUNCIFUNCIÓÓNN DEL FARMACDEL FARMACÉÉUTICOUTICO

META:META:PromoverPromover resultadosresultados clínicosclínicos positivospositivos y y mejorarmejorar la la calidadcalidad de de vidavida del del pacientepaciente

PUNTOS CLAVE:PUNTOS CLAVE:DeterminarDeterminar la meta la meta nutricionalnutricional ((requisitorequisito calóricocalórico))DeterminarDeterminar loslos requisitosrequisitos nutricionalesnutricionales ((diseñodiseño inicialinicialde la de la terapiaterapia) ) PrepararPreparar y y dispensardispensar la la fórmulafórmulaMonitoreoMonitoreo de de terapiaterapia

¿¿CuCuáándondo se se usausa??

SiSi el el tractotracto gastrointestinal gastrointestinal funcionafunciona, , ¡¡ÚÚSALO!SALO!SiSi no no funcionafunciona, se , se usausa la la nutriciónnutriciónparenteralparenteral

DesnutriciDesnutricióónn

50% de 50% de loslos pacientespacientes críticoscríticos40% de 40% de loslos pacientespacientes ingresadosingresados

CONSECUENCIASCONSECUENCIASComprometeCompromete el el sistemasistema imunológicoimunológicoComprometeCompromete la la eficienciaeficiencia muscularmuscularReduce la Reduce la funciónfunción cardiacacardiacaHeridasHeridas sanansanan lentamentelentamenteLargaLarga estadíaestadía en el hospitalen el hospitalMayor Mayor morbilidadmorbilidad y y mortalidadmortalidad

TIPOS DE DESNUTRICITIPOS DE DESNUTRICIÓÓNN

MARASMUSMARASMUSKWASHIORKORKWASHIORKORMARASMUSMARASMUS--KWASHIOKOR KWASHIOKOR combinadocombinado

MARASMUSMARASMUS

DeficienciaDeficiencia de de proteínasproteínas y y caloríascalorías

PérdidaPérdida de de músculomúsculo y de y de tejidotejido adiposoadiposoProteínasProteínas visceralesviscerales se se mantienenmantienennormalesnormales ((albalbúúminamina, , prealbprealbúúminamina, , transferrinatransferrina) ) PérdidaPérdida crónicacrónica de pesode peso

KWASHIORKORKWASHIORKOR

PérdidaPérdida de de proteproteíínana visceralvisceralSe Se desarrolladesarrolla rápidamenterápidamenteAsociadoAsociado con el con el estrésestrésTejidoTejido adiposoadiposo y peso no son y peso no son

afectadosafectadosSe Se aceleraacelera el el catabolismocatabolismo dedeproteínasproteínas parapara producirproducir energíaenergía

MARASMUSMARASMUS--KWASHIORKORKWASHIORKOR

Se Se desarrolladesarrolla cuandocuando unauna persona persona con con MarasmusMarasmus eses expuestaexpuesta a a estrésestrésPPéérdidardida de de tejidotejido adiposoadiposo, de , de mmúúsculosculo y de y de proteínasproteínas visceralesvisceralesPeorPeor pronósticopronóstico

REQUISITOS DE ENERGREQUISITOS DE ENERGÍÍAACONSUMO DE ENERGIA BASALCONSUMO DE ENERGIA BASAL

EcuaciEcuacióónn de Harrisde Harris--BenedictBenedictEstimaEstima la la energenergííaa queque se se necesitanecesita parapara mantenermantener laslas

funcionesfunciones fisiolfisiolóógicasgicas bbáásicassicas (kcal/d)(kcal/d)BEEBEE--Basal Energy ExpenditureBasal Energy Expenditure

HombresHombresBEE= 66 + (13.7 x kg) + (5 x cm) BEE= 66 + (13.7 x kg) + (5 x cm) –– (6.8 x (6.8 x aaññosos))

Mujeres Mujeres BEE= 655 + (9.6 x kg) + (1.8 x cm) BEE= 655 + (9.6 x kg) + (1.8 x cm) –– (4.7 x (4.7 x aaññosos))

REQUISITO DE ENERGREQUISITO DE ENERGÍÍA TOTALA TOTAL((BEE x FACTOR DE ESTRBEE x FACTOR DE ESTRÉÉSS))

FACTORFACTOR

1.21.21.31.3

11

1.2

CONDICICONDICIÓÓNNSIN ESTRSIN ESTRÉÉSS

PacientePaciente en en camacamaActividadActividad normalnormal

ESTRESTRÉÉS MINIMOS MINIMORecuperaciónRecuperación de de cirugíacirugíamenormenorTrauma (Trauma (fracturafractura de de huesohueso)

1.2)

REQUISITO DE ENERGREQUISITO DE ENERGÍÍA TOTALA TOTAL(cont.)(cont.)

FACTORFACTOR

1.31.31.31.3

1.61.6HastaHasta 2

CONDICICONDICIÓÓNNESTRESTRÉÉS MODERADOS MODERADOSepsis (Sepsis (moderadamoderada))Trauma Trauma ((moderadomoderado//severosevero))

ESTRESTRÉÉS SEVEROS SEVEROSepsis (Sepsis (severasevera))QuemadurasQuemaduras((proporcionalproporcional al al áárearea)

2)

EJEMPLOEJEMPLO

PacientePaciente: HR: HRHombre, con Hombre, con quemadurasquemaduras sobresobre el 70% el 70% de de susu cuerpocuerpoEdadEdad: 31 : 31 aaños ños Peso: 59.1 kgPeso: 59.1 kgEstaturaEstatura: 167.6 cm: 167.6 cm

BEE (hombres)= BEE (hombres)= 66 + (13.7 x kg) + (5 x cm) 66 + (13.7 x kg) + (5 x cm) –– (6.8 x (6.8 x añosaños))BEE= 66 + (13.7 x 59.1) + (5 x 167.6)BEE= 66 + (13.7 x 59.1) + (5 x 167.6)

–– (6.8 x 31) = (6.8 x 31) = 1503 kcal/d1503 kcal/dRequisitoRequisito calcalóricoórico total (total (porpor díadía)= )= BEE x factor BEE x factor estrésestrés=1503 x (1.5=1503 x (1.5--2) = 2) = 22502250--3000 kcal/d3000 kcal/d

REQUISITO DE ENERGREQUISITO DE ENERGÍÍA TOTAL A TOTAL (ESTIMADO)(ESTIMADO)

2020--25kcal/kg/d Sin 25kcal/kg/d Sin estrestrééss2525--35kcal/kg/d35kcal/kg/d MantenimientoMantenimiento3535--40kcal/kg/d40kcal/kg/d EstrEstrééss4040--45kcal/kg/d 45kcal/kg/d EstrEstrééss severo severo

USANDO EL VALOR ESTIMADO:USANDO EL VALOR ESTIMADO:HR HR necesitanecesita: :

4040--45kcal/kg/d (45kcal/kg/d (EstrEstrééss severosevero))=2364=2364--2659kcal/d2659kcal/d

INGREDIENTES de la FINGREDIENTES de la FÓÓRMULA RMULA NUTRICIONALNUTRICIONAL

MACRONUTRIENTES MACRONUTRIENTES

AguaAguaDextrosaDextrosaProteProteíínanaLLíípidos

MICRONUTRIENTESMICRONUTRIENTES

VitaminasVitaminasElecrolitosElecrolitosElementosElementos trazastrazas

pidos

DEXTROSADEXTROSAFuenteFuente principal de principal de caloríascalorías (50(50--60%)60%)EquivalenciaEquivalencia: 3.4 kcal/g: 3.4 kcal/gPacientePaciente en en ventiladorventilador 25kcal/kg/d 25kcal/kg/d máximomáximoVelocidadVelocidad de de infusióninfusión: no : no excederexceder 5mg/kg/min5mg/kg/minPacientePaciente diabdiabééticotico: No : No másmás de 150g en el 1de 150g en el 1er er día día InsulinaInsulina: : sisi glucosaglucosa>200mg/dL>200mg/dL

LLÍÍPIDOSPIDOS

EquivalenciaEquivalencia: 9kcal/g: 9kcal/gEmulsiónEmulsión al 10% y 20%al 10% y 20%DebenDeben contribuircontribuir con el 30% del con el 30% del requisitorequisitocalóricocalórico diariodiarioProveenProveen ácidosácidos grasosgrasos esencialesesencialesEvitarEvitar en en pacientespacientes alérgicosalérgicos al al huevohuevoNivelesNiveles de de triglictriglicééridosridos (al (al inicioinicio y y cadacadasemanasemana))

AMINO AMINO ÁÁCIDOSCIDOSEquivalenciaEquivalencia: 4kcal/g: 4kcal/g1515--20% del 20% del contenidocontenido calóricocalóricoNecesidadNecesidad de de proteínaproteína dependedepende del del tipotipo de de enfermedadenfermedad y del y del nivelnivel de de estrésestrés

CuandoCuando hay mal hay mal funcionamientofuncionamiento de de órganosórganosDiDiáálisislisis 1.21.2--1.3g/kg/d1.3g/kg/dInsuficienciaInsuficiencia renal renal agudaaguda 0.60.6--0.75g/kg/d0.75g/kg/d(sin (sin didiáálisislisis))Hepatitis/Hepatitis/CirrosisCirrosis 11--1.8g/kg/d1.8g/kg/d

NivelesNiveles de de estrésestrés (sin mal (sin mal funcionamientofuncionamientode de órganosórganos))

No No estrésestrés 0.80.8--1g/kg/d1g/kg/d

EstrésEstrés moderadomoderado 11--1.5g/kg/d1.5g/kg/d

EstrésEstrés severosevero 1.51.5--2g/kg/d2g/kg/d

PREPARACIONES COMERCIALES PREPARACIONES COMERCIALES DE PROTEDE PROTEÍÍNASNAS

AminosynAminosyn®®, , TravasolTravasol®®

HepatamineHepatamine®®

NephramineNephramine®®

TrophamineTrophamine®

FFóórmularmula estestáándarndar

Para Para pacientespacientes hephepááticosticos

Para Para pacientespacientes renalesrenales

Para Para pacientespacientes pedipediátátricosricos®

VITAMINASVITAMINAS

NecesariasNecesarias parapara mantenermantener el el metabolismometabolismonormal y la normal y la funcifuncióónn a a nivelnivel celularcelularLiposolubleLiposolubleHidrosolubleHidrosolubleAmpolletaAmpolleta queque contienecontiene cantidades cantidades preestablecidaspreestablecidas de de cadacada vitaminavitamina

VITAMINASVITAMINASLIPOSOLUBLESLIPOSOLUBLES

1 mg1 mg5 mcg5 mcg10 mg10 mg150 mg

A (retinol)A (retinol)D (D (ergocalciferolergocalciferol))E (E (alfaalfa--tocoferoltocoferol))K (K (filoquinonafiloquinona) 150 mg)

VITAMINASVITAMINASHIDROSOLUBLESHIDROSOLUBLES

C (C (ácidoácido ascórbicoascórbico))ÁÁcidocido FólicoFólicoB3 (B3 (niacinaniacina))B2 (B2 (rivoflavinarivoflavina))B1 (B1 (tiaminatiamina))B6 (B6 (piridoxinapiridoxina))B12 (cianocobalamina)B12 (cianocobalamina)ÁÁccidoido pantoténicopantoténicoBiotina

200 mg200 mg600 mcg600 mcg40 mg40 mg3.6 mg3.6 mg6 mg6 mg6 mg6 mg5 mcg5 mcg15 mg15 mg60 mcg

Biotina 60 mcg

ELECTROLITOSELECTROLITOS

AAñadidosñadidos parapara mantenermantener loslos nivelesniveles o o paraparacorregircorregir deficienciadeficiencia

ELECTROLITOSELECTROLITOS

CalcioCalcioMagnesioMagnesioFFóósforosforoPotasioPotasioSodioSodioCloruroCloruroAcetatoAcetato

1010--15 15 mEqmEq88--20 20 mEq mEq 2020--40 40 mmolmmol11--2 2 mEqmEq/kg/kg11--2 2 mEqmEq/kg /kg másmás remplazoremplazoLo Lo necesarionecesario para para mantenermantener el balance el balance áácidocido--basebase

NUTRICINUTRICIÓÓN PARENTERALN PARENTERAL

ACCESO PERIFACCESO PERIFÉÉRICORICO

ACCESO CENTRALACCESO CENTRAL

ACCESO A VENA PERIFACCESO A VENA PERIFÉÉRICARICA

SiSi el el pacientepaciente vava a a estarestar sin comer sin comer menosmenosde 7de 7--10 10 díasdíasPara Para pacientespacientes queque no no tienentienen grangranrequisitorequisito nutricionalnutricionalPara Para pacientespacientes queque no no tengantengan restriccirestriccióónnde de llííquidosquidosOsmolaridadOsmolaridad límitelímite: 9000mosm/L (: 9000mosm/L (flebitisflebitis))

ACCESO A VENA CENTRALACCESO A VENA CENTRAL

PermitePermite la la infusióninfusión de de elementoselementosconcentradosconcentradosEmpezarEmpezar a a bajabaja velocidadvelocidad (42ml/hr)(42ml/hr)AsesorarAsesorar la la toleranciatolerancia y y aumentaraumentar la la velocidadvelocidad de de infusióninfusión de de acuerdoacuerdo a a ééstastaEn En pacientespacientes diabéticosdiabéticos, el , el aumentoaumento debedebeser ser másmás lento lento parapara prevenirprevenir fluctuacionesfluctuacionesextremasextremas del del nivelnivel de de azúcarazúcar

SSÍÍNDROME DE RENDROME DE RE--ALIMENTACIALIMENTACIÓÓN N POST DESNUTRICIPOST DESNUTRICIÓÓNN

ResultaResulta porpor alimentaralimentar agresivamenteagresivamente a a pacientespacientesen en estadoestado de de inanicióninanición (anorexia, (anorexia, desnutricióndesnutricióncrónicacrónica))CausaCausa un un desajustedesajuste severosevero de de electrolitoselectrolitosPuedePuede causarcausar la la muertemuerte¿¿CómoCómo se se evitaevita??

IdentificarIdentificar a la a la poblaciónpoblación en en riesgoriesgoProveerProveer monitoreomonitoreo constanteconstanteIncrementarIncrementar la la nutriciónnutrición en forma en forma paulatinapaulatina

¿¿CCÓÓMO SE ORDENA LA FMO SE ORDENA LA FÓÓRMULA?RMULA?

HemosHemos desarrolladodesarrollado un un formatoformato paraparafacilitarfacilitar el el trabajotrabajo del del mméédicodicoEsteEste fomatofomato promuevepromueve la la educacieducacióónn y y ademademááss sirvesirve comocomo guguííaa

(Step 4) Dextrose 1 gram of Dextrose = 3.4 Kcal(Step 4) Dextrose 1 gram of Dextrose = 3.4 KcalDo not exceed 5mg/kg/min or 100gm of dextrose on day 1 in diabetDo not exceed 5mg/kg/min or 100gm of dextrose on day 1 in diabeticsicsTotal Calories (A)Total Calories (A)-- Lipid Calories (B)Lipid Calories (B)-- Protein Calories (C)= Dextrose Protein Calories (C)= Dextrose Calories (D)Calories (D)Dextrose Calories (D)/ 3.4 Kcal/gram= Grams of Dextrose/Day at Dextrose Calories (D)/ 3.4 Kcal/gram= Grams of Dextrose/Day at goalgoal

(Step 3) Protein 1 gram of Protein = 4 Kcal(Step 3) Protein 1 gram of Protein = 4 Kcal1.5gm/kg/day X ______kg= grams Protein/Day (C)1.5gm/kg/day X ______kg= grams Protein/Day (C)4kcal/gm X (C)________= __________ Protein calories (D)4kcal/gm X (C)________= __________ Protein calories (D)

(Step 2) LIPIDS (Step 2) LIPIDS Lipid emulsion 1gm= 10kcal (2kcal/ml)Lipid emulsion 1gm= 10kcal (2kcal/ml)Please consider the amount of fat provided by Please consider the amount of fat provided by propofolpropofol(Diprivan)(1.1kcal/ml)(Diprivan)(1.1kcal/ml)Usual dose is 30% of total calories or 1gm/kg/dayUsual dose is 30% of total calories or 1gm/kg/dayTotal Kcal/day (A)_____X 0.3 =__________Lipid Calories(B)Total Kcal/day (A)_____X 0.3 =__________Lipid Calories(B)Lipid Calories (B)_____/ 10kcal/gm=______grams of lipid/day (at Lipid Calories (B)_____/ 10kcal/gm=______grams of lipid/day (at goal)goal)

(Step 1) TOTAL CALORIES(Step 1) TOTAL CALORIES::Example:Example:30 kcal/kg/day X_____kg =________Total Kcal/day (A) (at goal)30 kcal/kg/day X_____kg =________Total Kcal/day (A) (at goal)

¿¿PREGUNTAS?PREGUNTAS?