CONSENSO LATINOAMERICANO PARA TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA Y TRASTORNOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE

Daniel Alvarez (GUATE) Yahir Garfias (CDMX) Carlos Sánchez (QUINTA ROO) Joao García (MERIDA) Diego Barrera (TIJUANA) Victor Gaona (PARAGUAY) Maryta Calderon (PERU) Roger Condemayta (Bolivia) Dennis Dondis (Ecuador) Saskia Bermudez (Panama) Reyna Duron (Honduras) Orlando Carreño (Colombia) Ana Valdes (Chile) Evelyn Lora (Dominica) Natalia Treguernich (Uruguay) Guillermo Agosta (Argentina) Iane Kastelman (Brasil) Francisco de la Peña (CDMX) Eduardo Barragán (CD MX) Montserrat Peinador Oliva (CDMX) Alejandra Acevedo Betancourt (MONTERREY) Verónica Quintana (Ecuador) Antecedentes-Justificación. El consenso tuvo el propósito de determinar la postura latinoamericana, respecto a la terminología utilizada en la Clasificación de los Trastornos del Desarrollo de la Infancia y de la Niñez Temprana (DC:0–5™ por sus siglas en inglés: Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood)1, dentro del contexto del establecimiento del término Trastorno del Desarrollo del Lenguaje (TDL) en sustitución de Trastorno Específico del Lenguaje (TEL) por el Consorcio CATALISE2,3 y la evidencia reciente sobre la importancia de la detección temprana de los Trastornos del Espectro Autista (TEA)4,5. Se buscó encontrar un acuerdo sobre el uso de la nueva terminología y sus implicaciones para la intervención de los TEA y TDL. Se debe considerar que los Trastornos del Lenguaje (TL) y los TEA se encuentran entre los trastornos del neurodesarrollo más comunes a nivel mundial. La prevalencia total estimada de los TL es de 9.92%, siendo del 7.58% para el antes llamado TEL y de 2.34% para los Trastornos del Lenguaje asociados a otra condición médica6–8. Estimaciones recientes de la prevalencia del TEA lo ubican entre el 1 y el 1.5%,

existiendo controversias sobre su aparente aumento en los últimos 20 años al considerar factores como son la contribución relativa de un verdadero incremento vs un aumento en el conocimiento de su existencia o mejora en su valoración diagnóstica9,10. Existen datos clínicos, neuroanatómicos, bioquímicos, neuropsicológicos, genéticos e inmunológicos que sugieren que el TEA es un trastorno del neurodesarrollo con una clara base neurobiológica4,11. En los últimos años hemos observado un incremento en progresivo en las bases genéticas del TEA y se ha relacionado con un número creciente de genes que codifican diversas funciones cerebrales5,11. Se ha detectado la presencia de anomalías en la sinaptogénesis y la existencia de un desequilibrio en los circuitos excitadores e inhibidores en el cerebro en crecimiento11. La evidencia hace considerar una cronobiología en la aparición de los síntomas que puede llegar a ser modificada tras su diagnóstico temprano4.

La última revisión del M-CHAT-R/FTM (por sus siglas en inglés: Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised), fue realizada en el año 2014, agregando una segunda etapa de preguntas para aumentar su especificidad12. En el año 2007 se realiza la primera validación en castellano en España; en Latinoamérica ha sido validado en Brasil (2011), México (2012) y Argentina (2013)13. En Chile (2017) se realizó la validación de su última versión con cambios semánticos en 15 de los 20 ítems y en 6 fue necesario un cambio en la estructura gramatical de la oración, confirmando la necesidad de una adaptación cultural del instrumento13. Su uso como prueba de tamiz por parte del pediatra a los 18 y 24 meses de vida ha demostrado una concordancia del 86.6% entre los sujetos, considerándose una herramienta factible, válida y confiable para la detección de TEA14. En el año 2018 una revisión sistemática en su versión original encontró una sensibilidad del 0.83 y especificidad del 0.51 a los 18 meses15. Otra revisión del mismo año encontró que en los falsos negativos existen diferencias en el sexo femenino relacionadas a las habilidades comunicativas y sociales así como retrasos en el desarrollo motor16. Aún no existen suficientes estudios sobre la sensibilidad y especificidad de la nueva versión revisada, siendo importante su utilización en Latinoamérica para determinar su desempeño en nuestra región. En Latinoamerica el TEA ha sido estudiado en pocos paises como son Mexico, Brasil, Colombia, Chile y Ecuador17–19. En 2016 se realizó un estudio transversal en León, Guanajuato en el cual se evaluaron ninos de 8 años de edad en dos grupos, los que acudian a escuelas regulares y los que acudian a escuelas con “atencion especial” y se aplicaban cuestionarios de tamizaje para detectar aquellos pacientes en riesgo y posteriormente realizar pruebas diagnosticas, se encontro una prevalencia de 0.87% de TEA, similar a lo reportado en literatura anglosajona, sin embargo aún es necesario realizar mayor investigacion para obtener cifras con mayor impacto20. Para una revisión reciente de los avances en el diagnóstico e intervención temprana ver Zwaigenbaum & Penner (2018)4 y Lord, C., Elsabbagh, M., Baird, G., & Veenstra-Vanderweele, J (2018)5.

La deteccion temprana del autismo mejora la calidad de vida y el pronostico de los pacientes con TEA4, por lo que es importante identificar cuales son los signos de alarma mas frecuentes observados por los padres, en un estudio descriptivo y retrospectivo realizado en Colombia, se reporto que comportamientos ausentes, falta de lenguaje y retraso del desarrollo motor eran los principales sintomas que se presentaban los pacientes a una edad promedio de un año diez meses de edad21. Estos datos concuerdan con los datos reportados en otros paises4. Desde una perspectiva del neurodesarrollo22–24 no se considera al lenguaje como una habilidad “específica” y es de suma importancia contextualizarlo como un medio comunicativo tanto externo como interno25, existiendo una relación importante para su emergencia en los dominios motriz, social26,27 y cognitivo28. Debe de considerarse además que existen diferencias importantes entre la comunicación, el lenguaje y el habla; términos que no deben ser utilizados como sinónimos29 (ver Figura 1). Los cambios realizados por el Consorcio de CATALISE son un gran paso para la corrección conceptual de los TDL en la infancia2,3, pero no son suficientemente claros para hacer la diferenciación clínica que lleven a su diagnóstico temprano ni para su distinción de los TEA en niños menores de 3 años, especialmente considerando que los TDL tienen una prevalencia más elevada en la población pediátrica y cuyo pronóstico e intervención difiere de manera importante.

Figura 1. A) Relación entre comunicación, lenguaje y habla. B) Componentes del lenguaje. (Imágenes traducidas y modificadas de: Owens Jr RE. Language development: An introduction. Ninth Edit. Pearson; 2015) El desarrollo motor y el desarrollo lingüístico se encuentran relacionados30,31, en los pacientes con TDL se ha detectado alteraciones motoras32–35. Existe también documentado una deficiencia en la atención visual36 y alteraciones en las funciones ejecutivas37–39 así como problemas en la regulación emocional y del comportamiento en estos pacientes40,41. Los países en latinoamericanos los TDL han sido poco estudiados con excepción de países como México, Chile y Colombia42–45. Los pacientes con TDL que son diagnosticados tardíamente (> 5 años), tienen altas

probabilidades de presentar secuelas, siendo por ello importante su diagnóstico e intervención temprana3,46. En los pacientes con TDL se debe de considerar los factores psicosociales implicados en el desarrollo de la comunicación y del lenguaje, especialmente en el contexto latinoamericano, donde utilizando el instrumento HOME (Infant/Toddler Home Observation) en México, se observó que la categoría que tiene mayor alteración era Interacción Social47. En el contexto latinoamericano se debe priorizar el establecer la capacidad comunicativa de los cuidadores, corrigiéndose los comportamientos de interacción adaptados a la edad del paciente (ej., establecer una relación comunicativa en edades tempranas, dar órdenes simples y con un vocabulario adecuado, usar un tono amigable, etc.). Otro determinante que debe indagarse y corregirse son las “faltas de oportunidad” (ej., no usar la repetición de sonidos como herramienta de juego, no mirarle a los ojos al hablar, no cantarle canciones de cuna en español o leerle cuentos en edades tempranas, etc.). Una adecuada interacción entre el cuidador y el niño sumado a la existencia de un ambiente enriquecedor son fundamentales para fomentar el desarrollo típico de la comunicación y el lenguaje. Objetivo Establecer la definición y los criterios clínicos, para el uso de la nomenclatura de los términos Trastorno del Lenguaje (TL), Trastorno del Desarrollo del Lenguaje (TDL), Trastorno del Espectro Autista (TEA), y Riesgo de Trastorno de la Comunicación (RTC); así como sus fenómenos acompañantes, signos tempranos de alarma y el protocolo operativo para su detección, diagnóstico e intervención. Metodología Se realizó una revisión de los criterios diagnósticos para TEA Y TDL del DC:0–5™, los resultados del Consorcio CATALISE en sus dos fases y una búsqueda bibliográfica a conveniencia de la evidencia en países latinoamericanos. En una mesa de discusión se estableció la mejor traducción para Latinoamérica de la terminología anglosajona y se determinó la postura del Consenso sobre su aplicación. Así mismo se determinaron recomendaciones para el diagnóstico e intervención temprana de los TEA y TDL. Dicho Consenso incluyo a neurólogos pediatras, terapistas de lenguaje y psicólogas en donde se generó un borrador que fue revisado para su posterior publicación. Resultados El panel de discusión de este Consenso llega a los siguientes acuerdos sobre la postura latinoamericana para la definición y los criterios clínicos, para el uso de los términos Trastorno del Lenguaje (TL), Trastorno del Desarrollo del Lenguaje (TDL), Trastorno del Espectro Autista (TEA), y Riesgo de Trastorno de la Comunicación (RTC); así como sus fenómenos acompañantes. Además, se propone el diseño de un algoritmo diagnóstico y protocolo operativo para el abordaje de dichos trastornos.

A. NOMENCLATURA 1.1 El término “Trastorno del Desarrollo del Lenguaje” (TDL) deberá ser utilizado cuando existen dificultades durante la infancia para comprender y/o usar cualquier modalidad del lenguaje, manifestándose a través de simplificaciones sintácticas, fonológicas o léxicas; así como limitación en la interacción social. Tales dificultades NO se encuentran asociadas a una condición médica establecida como: Daño cerebral, afasias epilépticas adquiridas de la infancia, condiciones neurodegenerativas, condiciones genéticas como el síndrome de Down, parálisis cerebral infantil, pérdida auditiva sensorial, trastorno del espectro autista y/o discapacidad intelectual. Cuando un paciente presente alguna condición médica que acompañe al TDL, se deberá utilizar el término “Trastorno del Desarrollo del Lenguaje asociado a X…” (Donde X es por ej. cualquiera de las condiciones mencionadas anteriormente). El TDL debe sustituir el término Trastorno Específico del Lenguaje y los utilizados por otros investigadores como son el Impedimento Específico del Lenguaje, (Specific Languge Impairment), Impedimento Primario del Lenguaje (Primary Language Impairment), considerando que el uso de distintos términos para describir la misma patología resulta confuso. 1.2 El TDL puede ocurrir asociado a algún trastorno del neurodesarrollo y su diagnóstico puede realizarse, aunque estos estén presentes. Entre los que se encuentran dentro de los criterios diagnósticos del DC:0–5™ (entre paréntesis se muestran las edades a las que se puede realizar dicho diagnóstico): Trastorno de la Sobreactividad en la Infancia Temprana (TSIT) (Overactivity Disorder of Toddlerhood) (entre los 24 y 36 meses), el Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (a partir de los 36 meses), Trastorno de la Coordinación Motora (a partir de los 24 meses) y el Trastorno del Procesamiento Sensorial (a partir de los 6 meses). 1.3 Los TDL tienen factores de riesgo ambiental tanto protectores como disparadores los cuales no deben ser tomados en cuenta para excluir el diagnóstico, estos incluyen: historia familiar, género, bajo nivel socioeconómico, bajo nivel educativo del cuidador, negligencia o abuso y/o antecedentes patológicos pre o perinatales. Se debe considerar al TDL como una entidad tomando en cuenta los distintos niveles explicativos para su desarrollo patológico (ver Figura 2).

Figura 2. A) Niveles explicativos del Trastorno de Desarrollo del Lenguaje (TDL) B) Ejemplos de explicaciones del TDL en cada nivel. (Imágenes traducidas y modificadas de Paul, R., Norbury, C., & Gosse, C. (2018). Models of child language disorders. En Language Disorders from Infancy Through Adolescence (pp. 1–24). Elsevier) 1.4 Sobre el diagnóstico de los TDL:

a) Serán los dictados por el manual ZERO TO THREE. DC: 0–5TM: Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood (DC:0–5™) (Cuadro 1).

b) Puede realizarse a partir de los 24 meses de edad cuando los síntomas están presenten por lo menos durante 3 meses y se cumplan los criterios establecidos.

c) NO requiere una discrepancia entre la habilidad verbal y la no verbal. 2.1 El término “Trastorno del Lenguaje” (TL) deberá utilizarse para referirse a cualquier dificultad en la infancia, para comprender y/o usar alguna modalidad del lenguaje, que provoquen obstáculos en la comunicación o el aprendizaje en la vida diaria y en quienes la evidencia empírica ha demostrado que al no ser diagnosticados no se puede realizar una intervención oportuna. 3.1 El término “Riesgo para Trastornos de la Comunicación” (RTC), deberá utilizarse en los pacientes entre los 9 y 36 meses que no cumplan los criterios de TEA, TDL ni de Trastorno de la Comunicación Social (Pragmático) (TCS), descrito en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su versión 5 (DSM-5 por sus siglas en inglés: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) 3.2 Los pacientes con “Riesgo para Trastornos de la Comunicación” (RTC) o “Trastorno del Desarrollo del Lenguaje” (TDL), deben ser descritos en relación con su “fenómeno acompañante” en las siguientes áreas: motora, atencional, conductual y sensorial.

4.1 El diagnóstico de TEA puede realizarse a partir de los 18 meses y a más tardar a los 36, el diagnóstico antes de esta edad deberá realizarse con cautela. Los criterios adaptados para estas edades pueden observarse según los criterios establecidos por el DC:0–5™ (ver Cuadro 2). 4.2 Se recomienda la aplicación del cuestionario de tamiz M-CHAT-R/F™ a los 18 y 24 meses de edad a TODO niño con o sin riesgo, siguiendo los pasos descritos en el Flujograma 1. Recalcando la importancia que esta prueba se encuentra diseñada para detectar de forma temprana el TEA, por lo cual a cualquier edad SIEMPRE se debe considerar a los Signos de Alarma para los TDL indicados en el Cuadro 3. En todo paciente evaluado se debe considerar los factores biopsicosociales que influyen en el desarrollo y que pueden provocar una alteración como son la capacidad comunicativa del cuidador (ej., poco involucramiento o inadecuada interacción con el lactante) o faltas de oportunidad debido a su contexto social (ej., falta de materiales para el aprendizaje). El M-CHAT-R/F™ debe ser adaptado y validado al contexto cultural de cada país latinoamericano, debiendo ser una prioridad para le detección temprana de los TEA. Los pacientes con signos de alarma deberán ser catalogados con RTC independiente del resultado obtenido en el M-CHAT-R/F™. 4.3 NO se recomienda el uso del término “Trastorno del Espectro Autista Atípico de Inicio Temprano (TEAAIT)” (Early Atypical Austism Spectrum Disorder) que es utilizado por el DC:0–5™ (diagnosticable entre los 9 y 36 meses) para describir a los pacientes que no cumplen todos los criterios para TEA. Dicha denominación resulta confusa y no se considera que exista un beneficio real para su uso. En el manual se indica que el diagnóstico diferencial es el TCS sin que se adapten los criterios diagnósticos para esta edad ni quede clara la razón para esta subclasificación.

Cuadro 1 Criterios Diagnósticos del Trastorno del Desarrollo del Lenguaje según el DC:0–5™

A) Dificultades consistentes o retraso en la adquisición del uso del lenguaje y la comunicación

comparado con las normas establecidas para la edad que se caracterizan por uno o más de los siguientes:

1) Retraso en la producción de gestos, vocalización, palabras u oraciones que están significativamente por debajo de las normas del desarrollo. Para los lactantes/niños que usan palabras, esto puede incluir problemas en las reglas gramaticales o morfológicas del lenguaje, como son producir nuevas combinaciones o agregar marcadores del verbo o usar el plural regular.

2) Retraso en comprender los gestos, vocalizaciones, palabras, frases u oraciones que están significativamente por debajo de las normas para la edad.

3) Dificultad o retraso del uso del lenguaje para dar a conocer las necesidades, relacionar experiencias, o tener una conversación (por ej., dificultad en el discurso).

B) Las anormalidades del lenguaje descritas en el criterio A no son atribuibles a los siguientes:

1) Deficiencia auditiva u otra afectación sensorial, disfunción motora u otra condición médica o neurológica.

2) Otro trastorno del neurodesarrollo. 3) Un trauma severo.

C) Los déficits en la producción y comprensión del lenguaje dificultan el desempeño esperado para la edad en las habilidades para la comunicación. Sin ayuda, los déficits limitan la participación de los lactantes/niños y la interacción con una o más actividades esperadas para la edad. Estos déficits son documentados con un funcionamiento por lo menos debajo de 2 desviaciones estándar en pruebas estandarizadas. (Traducción consensuada no oficial del Manual ZERO TO THREE. DC: 0–5TM: Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood. Washington; 2016.)

Cuadro 2 Criterios Diagnósticos para Trastornos del Espectro Autista según el DC:0–5™

A) Cada uno de los tres siguientes síntomas de la comunicación-social deben estar presente:

1) Limitada o atípica respuesta social-emocional, atención sostenida, o reciprocidad social

evidenciado por al menos uno de los siguientes: a. Aproximación social atípica b. Habilidad reducida o limitada para participar en juego social recíprocos o actividades

que requieren tomar turnos (ej. ¿dónde está bebé?). c. Habilidad reducida o limitada para iniciar la atención conjunta de intereses compartidos

o emociones o de buscar información sobre objetos de interés en el ambiente. d. Respuesta infrecuente o restrictiva a la interacción social. e. Rara y restrictiva, o ausente, iniciación de interacción social.

2) Deficiencia en el comportamiento de la comunicación-social no verbal evidenciado por al menos

uno de las siguientes: a. Falta de o restricción de la integración de comportamientos no verbales o verbales. b. Uso atípico de contacto visual o girar en contra de otros en un contexto social. c. Dificultades entendiendo o usando comunicación no verbal (ej., gestos) d. Restricción en el rango de expresión facial o limitada comunicación no verbal.

3) Dificultad en la interacción con pares evidenciado por al menos uno de los siguientes:

a. Problemas del comportamiento adaptativo para acomodar las varias demandas sociales a través de distintos contextos sociales.

b. Dificultades para participar en juego espontáneo pretensión o imaginativo. c. Limitado o falta de interés en iguales y en jugar con otros lactantes o niños preescolares.

B) Síntomas de los criterios A no pueden ser mejor explicados por un déficit sensorial (ej., visión, audición,

u otro déficit sensorio mayor).

C) Dos de los cuatro comportamientos repetitivitos o restrictivos deben estar presentes:

1) Estereotipo o repetitivo balbuceo o habla, movimientos motores, o uso de objetos o juguetes. 2) Rigidez manteniendo rutinas con excesiva resistencia al cambio; demanda la monotonía y

muestra distrés en respuesta al cambio o transiciones; o uso ritualizado, estereotipado, raro, o idiosincrático de frases verbales, o comportamiento no verbal.

3) Interés altamente circunscrito, especifico o inusual que se manifiesta en una fijación extrema o atípica a un ítem o tópico de interés.

4) Respuesta atípica a los estímulos sensoriales (ya se con hipo o hiper respuesta) o aproximación inusual a aspectos sensoriales del ambiente (ej., lamer una alfombra)

D) Los síntomas del trastorno, o las adecuaciones del cuidador en respuesta a los síntomas, afectan de manera significativa la función del lactante/niño o de la familia en una o más de la siguiente manera:

1) Causa distrés al lactante/niño; 2) Interfieren con las relaciones del lactante/niño; 3) Limitan la participación del lactante/niño en el desarrollo de las actividades o rutinas esperadas; 4) Limitan la participación de la familia en las actividades o rutinas de la vida diaria; 5) Limitan la habilidad del lactante/niño para aprender o desarrollar nuevas destrezas o que

interfieren con la progresión del desarrollo. (Traducción consensuada no oficial del Manual ZERO TO THREE. DC: 0–5TM: Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood. Washington; 2016.)

Cuadro 3 Consenso de Signos de Alarma para Trastornos del Lenguaje

LIMITACIONES EN EL LENGUAJE EXPRESIVO • Problemas iniciales con succión, deglución y masticación • Babeo excesivo • Dificultad para coordinar los movimientos de los labios, la lengua y la mandíbula. • Fracaso para responder verbalmente a los estímulos sociales • No balbuceo a los 9 meses • No primeras palabras a los 15 meses. • No hay palabras consistentes a los 18 meses. • Pocos o ningún enunciado creativo de tres palabras o más a la edad de 3 años LIMITACIONES EN EL VOCABULARIO • Sin combinaciones de palabras a los 24 meses • Repertorio limitado de palabras entendidas o utilizadas • Adquisición lenta o difícil de palabras nuevas LIMITACIONES EN EL ENTENDIMIENTO DEL LENGUAJE • Excesiva dependencia de claves contextuales para comprender el lenguaje LIMITACIONES EN LA INTERACCIÓN SOCIAL • Interacción social reducida, excepto para satisfacer necesidades LIMITACIONES EN EL JUEGO • Sin juego simbólico e imaginativo a los 3 años • Sin juegos interactivos con los compañeros LIMITACIONES EN EL APRENDIZAJE DEL HABLA • El habla es difícil de entender para los padres a los 24 meses. • El habla es difícil de entender para extraños a los 36 meses. • Numerosos errores de articulación en el habla expresiva LIMITACIONES EN EL USO DE ESTRATEGIAS PARA EL APRENDIZAJE DEL LENGUAJE • El uso de estrategias inusuales o inapropiadas para el nivel de edad, por ejemplo, la imitación excesiva

de sonidos (ecolalia), no imita las verbalizaciones de otros (dispraxia), no utiliza preguntas para aprender (por qué, qué, dónde, etc.)

LIMITACIONES EN ATENCIÓN PARA LAS ACTIVIDADES RELACIONADAS AL LENGUAJE • Poco interés en leer libros, hablar o comunicarse con compañeros (Modificado y Traducido de: Trauner DA, Nass RD. Developmental Language Disorders. En: Swaiman’s Pediatric Neurology. Sixth Edit. Elsevier; 2017:431–436 y Carter J, Musher K. Evaluation and treatment of speech and language disorders in children. UpToDate. Published 2017. Consultado julio 29, 2018)

B. INTERVENCIÓN 1.1 Previo a la intervención todo paciente con TL, TDL y TEA debe contar con un abordaje médico completo. Este debe considerar aspectos genéticos, neuroendocrinos, trastornos del sueño e incluir una medición (junto al cálculo de su desviación estándar para la edad) del perímetro cefálico, peso y talla, un tamiz auditivo, estudios de neuroimagen y neurofisiología (ej., electroencefalograma), según la evolución y características del paciente. 1.2 La valoración e intervención de los TL, TDL y TEA debe ser realizada por un equipo interdisciplinario, que incluya a un Terapeuta del Lenguaje y un experto en el Neurodesarrollo según las disponibilidades de la región. El equipo que realice las decisiones clínicas debe contar con experiencia en intervención temprana y en los casos que se considere necesario se deberá valorar la utilización de terapia farmacológica, remitiendo al paciente con el médico especialista para tal efecto (ver Flujograma 2). 1.3 La intervención terapéutica específica para los casos diagnosticados con TEA, debe ser realizada por un equipo de especialistas en la intervención de dicho trastorno y con el suficiente entrenamiento requerido para su aplicación. 1.4 Los pacientes diagnosticados bajo los criterios para RTC, deberán recibir una intervención terapéutica según las habilidades comunicativas comprometidas y los fenómenos acompañantes, se aconseja revalorar cada tres meses y considerar su reclasificación según la trayectoria de su desarrollo (ver Flujograma 2). 1.5 La intervención de pacientes con TEA en fases tempranas del desarrollo infantil acompañado de una adecuada identificación, diagnóstico e intervención es esencial para disminuir su severidad. Existen diversos sistemas de clasificación de las intervenciones de los pacientes con TEA pudiéndose dividir en: psicodinámicas (para las cuales no existe evidencia de su efectividad y se basan en teorías obsoletas, por lo tanto, no son recomendadas), psicoeducativas, combinadas o modelos globales y, biomédicas o farmacológicas. (ver Cuadro 4) Todos estos tratamientos deben ser recomendados basados en su evidencia científica. 1.6 El tratamiento farmacológico es recomendado para tratar las comorbilidades que acompañan los TEA, pero NO han demostrado mejorar las alteraciones en la comunicación-social por lo que SIEMPRE deben de ser acompañados de una adecuada intervención. 1.7 El diagnóstico temprano de los TDL acompañado de una intervención del fenómeno acompañante abre la ventana de oportunidad para mejorar su pronóstico a largo plazo. 1.8 La evolución del paciente bajo tratamiento terapéutico, es un proceso dinámico cuyas características varían en forma y magnitud durante el tratamiento. Por lo tanto,

TODO tratamiento terapéutico prescrito para el paciente diagnosticado con TL, TDL, RTC y TEA, DEBE ser emitido por Terapeutas Especialistas de cada uno de los dominios a atender. Queda a criterio y responsabilidad del equipo de intervención, la elección metodológica con total coherencia a las necesidades funcionales del paciente; así como la vigilancia, medición, ajuste y registro del tratamiento a lo largo del proceso evolutivo.

Flujograma 1. Aplicación del M-CHAT-R/F™. M-CHAT-R/F™: Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised; TEA: Trastorno del Espectro Autista; TDL: Trastorno del Desarrollo del Lenguaje.

Flujograma 2. Manejo del Riesgo de Trastorno de la Comunicación. TEA: Trastorno del Espectro Autista; TDL: Trastorno del Desarrollo del Lenguaje.

Cuadro 4 Modelos de intervención psicoeducativos y combinados en los TEA

1.- Intervenciones psicoeducativas

Intervenciones conductuales • Pretenden enseñar a los niños nuevos comportamientos y habilidades usando técnicas estructuradas.

Programa Lovaas (Young Autism Project)**

• Es un entrenamiento exhaustivo y muy estructurado. • Ha probado mejorar la atención, obediencia, imitación y discriminación. • Su evaluación se basa en la mejora del CI. • Se ha criticado por problemas de generalización y por no ser representativo de interacciones naturales entre niños y adultos.

Análisis aplicado de la conducta contemporánea (ABA)

• Se basa en promover conductas mediante refuerzos positivos y eliminar no deseadas mediante la extinción.

Intervenciones evolutivas • Dirigidas a desarrollar relaciones positivas y significativas con otras personas • Enseñan técnicas sociales, de comunicación y promueven habilidades para la vida diaria

Intervenciones basadas en terapias • Enfocadas en dificultades o síntomas específicos • Se centran en el desarrollo de habilidades sociales y de comunicación o en el desarrollo sensoriomotor

Intervenciones centradas en mejorar la comunicación a través de diversas técnicas y canales además del verbal.

Existen diversas, entre ellas: • Estrategias visuales e instrucción con pistas visuales • Lenguaje de signos • Sistema de comunicación por intercambio de imágenes (PECS) • Historias sociales • Dispositivos generadores de lenguaje (SGDs) • Comunicación facilitada (FC) • Entrenamiento en comunicación funcional (FCT)

Intervenciones enfocadas en mejorar el procesamiento sensoriomotor

• Entrenamiento en integración auditiva (AIT) • Integración sensorial

Intervenciones basadas en la familia • Enfatizan la inclusión familiar como aspecto fundamental en el tratamiento • Aportan entrenamiento, información y soporte a todos los miembros de la familia

Familiy-Centered Positive Behaviour Support Programs (PBS)**

Programa Hanen (More than Words)**

2. Intervenciones combinadas o modelos globales

Modelo TEACCH**

Modelo SCERTS**

Modelo Denver**

Modelo LEAP**

** Modelos de intervención bastante estructurados que requieren de entrenamientos o certificaciones especiales.

(Cuadro tomado de: Téllez MGY. Neuropsicología de los trastornos del neurodesarrollo: Diagnóstico, evaluación e intervención. Editorial El Manual Moderno; 2016.)

Conclusiones Los resultados del consenso sobre alteraciones en el desarrollo del lenguaje y del TEA es un gran paso de la región latinoamericana para replantear los esquemas diagnósticos y terapéuticos que comúnmente no tienen la tropicalización de cada región sobre la expresión fenomenológica que los acompaña. Ante el gran incremento de las incidencias y prevalencias mundiales sobre todo en el caso de los problemas del lenguaje y del TEA, la carencia actual de métodos o herramientas diagnosticas precisas y una gran cantidad de terapias ofrecidas, es muy importante poder generar pautas específicas para la correcta evaluación de nuestros pacientes y las intervenciones adecuadas evitando perder tiempos valiosos para la recuperación del neurodesarrollo. Consideramos que el lenguaje es la base fundamental no solo de la expresión humana sino de la regulación de las funciones ejecutivas en los pequeños. Este es un fenómeno que se da con una base genética pero múltiples factores ambientales que están impactando sobre el incremento y la expresión que tenemos. Reconocemos que cada vez tenemos una mayor cantidad de problemas en el desarrollo del lenguaje, que, por falta de observación y vigilancia, sin entender la cronobiología del desarrollo de este, genera con frecuencia diagnósticos tempranos erróneos con terapias iniciales precipitadas que perpetúan el problema, generan pronósticos sombríos y gran angustia paterna. Poder definir taxonómicamente el mismo lenguaje entre los neurocientíficos de la región permitirá que podamos tener una misma perspectiva de intervención temprana, diferenciar entre detección temprana y diagnóstico definitivo (cronobiología) y las intervenciones multidisciplinarias que son necesarias para resolver la mayoría de los problemas. En muchas ocasiones, intervenciones del lenguaje aisladas sin apoyos psicomotrices, sensoriales o conductuales provocan lentitud en la recuperación no solo de la habilidad motora sino también en repercusiones importantes sobre las habilidades ejecutivas y memoria de trabajo que provocan problemas de atención, aprendizaje y conducto-emocionales, dificultando más el manejo del pequeño. Esta aportación nos parece muy adecuada al lograr identificar con puntos claros las diferentes propuestas diagnósticas, entre un grupo de profesionales latinoamericanos, que es el primer peldaño para poder generar estudios multinacionales que nos permitan evaluar de forma más específica cuales son las mejores intervenciones que mejoren el pronóstico y modifiquen las trayectorias del desarrollo en esta población.

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