consenso español pára el tratamiento de la esquizofrenia - copia
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Consenso Espaol de Expertos para
Recomendaciones de Actuacin en el
Tratamiento de la Esquizofrenia
Comit director: Prof. Jos Giner
Prof. Salvador Cervera
Prof. Carmen Leal
Grupo consultor: Dr. Enrique Alvarez
Prof. Enrique Baca
Dr. Miguel BernardoProf. Julio Bobes
Prof. Manuel Camacho
Prof. Valentn Conde
Prof. Juan Gibert
Prof. Miguel Gutirrez
Dr. Jos Manuel Olivares
Dr. Vctor Peralta
Dr. Eduard Vieta
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Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia
= Tratamiento de eleccin ; = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera lnea incluye el porcentaje del tratamiento de eleccin*
Panel de expertos para el Consenso de la Esquizofrenia
Para la realizacin del Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la
Esquizofrenia fueron consultados un total de 304 psiquiatras espaoles y para su identificacin se utilizaron diversos
criterios tanto acadmicos como de experiencia clnica en el campo de la esquizofrenia. De los 304 expertos que
recibieron el cuestionario respondieron 212 (un 70%). Las recomendaciones de este consenso reflejan la opinin de
un nmero importante de expertos y no necesariamente la opinin de cada individuo con respecto a cada pregunta.
ACOSTA LPEZ, AlfonsoAGUERA ORTIZ, LuisAGUILAR GARCA-ITURROSPE, EduardoALBERNI CODERCH, JoanALBERT VILA, RemeiALONSO LPEZ, DoloresALVAREZ MARTNEZ, EnricANTN FRUCTUOSO, PedroARGENTEDEL CASTILLO, AdrianARIAS BAL, Manuel
ARIAS HORCAJADAS, FranciscoARRUGAT NEBOT, Francisco JavierBACA BALDOMERO, EnriqueBALBO AMBROSOLI, EduardoBALLSELLS VALLS, MerBARCEL IRANZO, ManuelBARCIA SALORIO, DemetrioBARREIRO MARN, PedroBENAVENTE MARTN, Jos LuisBERCHE CRUZ, CarlesBERNARDO ARROYO, MiguelBLANCO BLANCO, Javier
BLANCO GARROTE, Jos AntonioBLANCO LOBEIRAS, Jos ManuelBLANCO PICABIA, AlfonsoBLANCO PRADAS, FernandoBLASCO MARTNEZ, JuliaBOATAS ENJUANES, FernandoBOBES GARCA, JulioBORREGO HERNANDO, OlgaBORT RUZ, JuanBOSQUE GABARRE, ClaraBOUSOO GARCA, ManuelBUSTO ARENAS, Javier
CABO SUAREZ, AlejandroCADEVALL DIGUEZ, JoanCAMACHO LARAA, ManuelCAMACHO MUOZ, ManuelCMARA TERUAL, Jos M.CAMIRUAGA BILBAO, CarmenCAMPO GUERRA, FernandoCAMPORRO ROCES, BeatrizCANO VALERO, JuliaCAASDE PAZ, FernandoCARBONELL MASIA, CarlosCARO REBOLLO, Francisco
FERRE NAVARRETE, FranciscoFRAGA LISTE, JuliaFRANCH VALVERDE, Juan IgnacioFRANCO FERNNDEZ, M DoloresFRANCO MARTN, ManuelFRUGONI PERDOMO, AngelFUENTENEBRODE DIEGO, FilibertoGALN MORENO, FernandoGALINDO MENNDEZ, AlfredoGARCA CAMPAYO, Javier
GARCA CASTELLANO, EnriqueGARCA MAHIA, CarmenGARCA PARS, GemmaGARCA RIBERA, CarlosGARCA RUZ, FranciscoGARRIDO MARTNEZ, AlfonsoGASCN BARRACHINA, JosepGAST FERRER, CristobalGEIJO URIBE, SorallaGIBERT RAHOLA, JuanGIMENO TEJEDOR, AntonioGINER UBAGO, Jos
GMEZ GIL, EstherGMEZ PREZ, IsidroGMEZ ROBINA, FelisaGONZLEZDE CHVEZ, ManuelGONZLEZDE PABLOS, EmilioGONZLEZ HERNNDEZ, LuisGONZLEZ INFANTE, Jos ManuelGONZLEZ JOVELLAR, SusanaGONZLEZ LLERA, FernandoGONZLEZ OLIVEROS, RubnGONZLEZ PINTO, AnaGONZLEZ SEIJO, Juan Carlos
GONZLEZ TORRES, Jos MiguelGOTOR DAZ, PabloGRACIA MARCOS, RamnGRAU MORILLO, MonteserratGUERRO CERRATO, DelioGUIMN UGARTECHETA, JosGUIRAL TORNER, AlbertGUTIRREZ CASARES, Jos ManuelGUTIRREZ FRAILE, MiguelGUTIRREZ MOYANO, LuisHERNNDEZ MARTNEZ, JosHERNNDEZ MONSALVE, Mariano
CARRASCO PEREA, Jos LuisCASAIS MARTNEZ, LeonardoCASAS BARQUERO, NievesCASAS BRUGU, MiguelCASAS LOSADA, AlfonsoCASTRO DONO, CarlosCASTRO LUNA, JosCERVERA ENGUIX, SalvadorCHAMORRO GARCA, LorenzoCHINCHILLA MORENO, Alfonso
COLODRN ALVAREZ, AntonioCONDE LPEZ, ValentnCORNES IGLESIAS, Jos ManuelCORTELL SIVERA, AlfredoCOSTA MOLINARI, Josep MaraCOTRINADE LUNA, EstebanCRISOSTOMO PIZARRO, RicardoCRUZ MONTES, AntonioCUEVAS MUOZ, PastoraDE ARCE CORDN, RosarioDELA GANDARA MARTN, JessDELA TORRE HIGUERAS, Carlos
DELAS HERAS LIERO, ElenaDE LINARES SCHMITERLW, CarlosDE LINARES SCHMITERLW, FranciscoDE SANTIAGO SASTRE, JosDEL MORALDEL OLMO, EnriqueDELGADO CRIADO, ManuelDELGADO CRUZ, LuisDELGADO GONZLEZ, JosDEZ MANRIQUE, Juan FranciscoDOCASAR BERTOLO, LuisDOURDIL PREZ, Federico AntonioDURN GARRIDO, Luca
EGUILUZ URUCHURTU, Jos IgnacioELIZAGARATE ZABALA, EdortaELORZA GUISASOLA, JulianELVIRA CRUAES, V. JuanENRQUEZ CONCEPCIN, RitaESCUDERO NAFS, AntonioESPARZA RODRGUEZ, JaimeEZCURRA SNCHEZ, JessFABREGAT, VicenteFERNNDEZ LIRIA, AlbertoFERNNDEZ MORAL, AntonioFERNNDEZ-VILLAMOR ORTIZ, Ral
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= Tratamiento de eleccin ; = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera lnea incluye el porcentaje del tratamiento de eleccin*
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Sociedad Espaola de Psiquiatra 2000
PALAU VIDAL, DiegoPALICIO GONZLEZ, LeandroPALMER VICIEDO, RamnPALOMO ALVAREZ, TomsPARAMO FERNNDEZ, MarioPARELLADA RODN, EduardPAZ GONZLEZ, Mara
PEDRS ROSELLO, AlfonsoPELLEJERO MORENO, AdolfoPENASA LPEZ, BlancaPERALTA MARTN, VictorPERALTA RODRIGO, ConcepcinPEREA SAENZ, Jos ManuelPREZ ALFEREZ, NicolsPREZ BRAVO, AvelinaPREZ CRESPO, FranciscoPEREZDE HEREDIA FLORES, Jos LuisPREZ ESPINOSA, M TeresaPREZ JIMNEZ, Jess
PREZ SENDINO, AgustnPREZ SOL, VctorPREZ-IIGO GANCEDO, Jos LuisPINTOR PREZ, LuisPLA VIDAL, JorgePONCEDE LEN HERNNDEZ, CarmenPONS VILLANUEVA, AlexPOYO CALVO, FelixPRETEL PIQUERAS, JuanPRIETO MAESTRE, NievesPRIETO VIVES, JessPUCHADEZ MUOZ, Paz
QUIROGA YAEZ, PabloRAMREZ NEBREDA, NicolsRICO GARCA, PilarRIOS RIAL, BertaRIVERA VILLAVERDE, AlvaroROCA BENNASAR, MiguelRODAO GARCA, Jos MaraRODRIGO TORRIJOS, FernandoRODRGUEZ CALVN, Jos LuisRODRGUEZDEL TORO, CarmenRODRGUEZ LINDE, EnriqueRODRGUEZ MARTNEZ, Alfonso
RODRGUEZ MARTNEZ, Jos ManuelRODRGUEZ PULIDO, FranciscoROJO MORENO, JuanROS MONTALBN, SalvadorROYUELA LPEZ, AngelRUBIO LARROSA, VicenteRUFO CAMPOS, Jos AntonioRUIZ CARAZO, F. JavierRUIZ MERINO, AntonioRUIZ SANZ, FranciscoSAINZ CORTN, EnriqueSALA AYMA, Jos Mara
SALGADO MNDEZ, MaraSALGADO SERRANO, PurificacinSAMADA ROMERO, PilarSAN MOLINA, LuisSNCHEZ GARCA, MilagrosSNCHEZ SAHIS, IgnasiSANJUAN ARIAS, Julio
SANTAMARIA PREZ, LuisSANTO-DOMINGO CARRASCO, JoaqunSANTOS GMEZ, Jos LuisSANZ MENARGUEZ, Jos AntonioSARRI CLOSA, CarmenSARR MALUQUER, SalvadorSEGOVIA LPEZ, Jos MiguelSERRALLONGA PAREU, JoanSERRANO VZQUEZ, ManuelSEVA DAZ, AntonioSOL CASTELL, AlbertSOLER INSA, Pere AntnSORIA GARCA, Juan ManuelSULEIMAN RASHID, Jehad KamelSZERMAN BOLOTNER, NestorTABARES DOMNGUEZ, PascualTEIXID PERRAMN, CristinaTIFFON DOMENECH, LuisaTOLEDO ROMERO, FranciscoTOLOSA OYARBIDE, MarcosTORRE GARNICA, PedroTORRES GONZLEZ, FranciscoTORTAJADA BONASELT, IgnacioTOTORICA PAGALDAY, Jos LuisTRUJILLO CUBAS, Angel
UGARTE MAUROLAGOITIA, Juan JessUQUERELLA BENABENT, Miguel AngelURIARTE URIARTE, JosVALENCIANO PO, RafaelVALLE CABRERA, Jos R.VALLE FERNNDEZ, JessVALLEJO RUILOBA, JulioVALLS CALLOL, VicenVALMISA GMEZDE LARA, EulalioVARONA MARTNEZ, AlbertoVZQUEZ BARQUERO, Jos LuisVEGA PIERO, Miguel
VLEZ NOGUERA, Juan LuisVERDEGUER DUMONT, MiguelVICENTE SOBRINO, Mara JosVICO CANo, DiegoVIDAL PARDO, FranciscoVIETA PASCUAL, EduardVILLAGRAN MORENO, Jos MaraVILLAR GARCA, MarianoYAEZ SNCHEZ, Jos JulioYLLA SEGURA, LuisZARRANZ HERRERA-ORIA, I. MaraZUBIA ZUBIA, Begoa
HERNNDEZ ROSELL, RodolfoHERRERA ARROYO, JosHOSPITAL BALADA, DolorsIBAEZ GUERRA, ElenaIGLESIAS RODRGUEZ, FelipeINDURAIN EGUILLOR, AlfonsoJIMNEZ ARRIERO, Miguel Angel
JUAN BERNA, Jos AntonioJULI ZAPATA, JordiLASA, AlbertoLEAL CERCOS, CarmenLEAL HERRERO, FernandoLIZARRAGA SOBRINO, JonLONJEDO MONZO, JosLPEZ GONZLEZ, EliseoLPEZ MANZANO, Juan CarlosLPEZ-IBOR ALIO, Juan JosLUCAS ROIG, RicardoLUQUE LUQUE, Rogelio
MACHO VIVES, Jos LuisMADARAIAGA ZAMALLOA, IakiMADRIGAL GALICIA, Juan JosMANERO LPEZ, EliseoMANZANERA LPEZ, Francisco J.MARIANO GALLETERO, JosMARTNEZ ACIEN, CarlosMARTNEZ GARCA, Jos JavierMARTNEZ LARREA, AlfredoMARTNEZ ROIG, MiguelMARTNEZ VILLAMARN, JosMASEGOZA PALMA, Manuel
MATARREDONA CATAL, JosMATEO MARTN, IldefonsoMAYORAL MOYANO, SacramentoMEJIASDEL ROSAL, FernandoMENCHN MAGRI, Jos ManuelMENGUAL PRIMS, AlfonsoMERINO AGUADO, JavierMIRA SEMPERE, RamnMIR AGUADE, EmilioMONEDERO CAAS, GonzaloMONLEN MONZONIS, VicenteMONS REVILLA, Juan
MURO ROMERO, Jos JuanMURRAIZ BURRIANA, MiguelNARBONA VERGARA, GuillemoNIETO RODRGUEZ, EvaristoOBIOLS LLANDRICH, JordiOLIVARES DAS, Jos M.ORTA RODRGUEZ, JosORTEGA RUZ, Rosa AranchaORTIGOSA DIGN, Juan CarlosORTIZ-CAAVATE CEBALLOS, InmaculadaPADIAL MOLINA, EnriquePADILLA MENDIVIL, Pablo
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Sociedad Espaola de Psiquiatra 2000
Indice general
A. Introduccin ..................................................................................................................... 9
Justificacin .................................................................................................................................... 9
Metodologa y procedimientos .......................................................................................................11Ventajas e Inconvenientes de las recomendaciones consensuadas ................................................ 12
B. Resumen del Consenso .................................................................................................. 14
1. Manejo psicofarmacolgico en episodio psictico agudo ...................................................... 14
1A: Seleccin del antipsictico ..................................................................................................... 14
1B: Seleccin de un tratamiento coadyuvante .............................................................................. 14
2. Respuesta inadecuada al tratamiento antipsictico ...............................................................15
2A: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico convencional ......................................... 15
2B: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico atpico .................................................... 15
3. Hospitalizacin de un episodio psictico agudo .....................................................................16
4. Facilitando el alta hospitalaria ............................................................................................... 17
5. Tratamiento de mantenimiento ............................................................................................... 18
6: Otros aspectos durante la fase de mantenimiento ..................................................................18
6A: Frecuencia y tipo de asistencia ambulatoria ........................................................................... 18
6B: Intervenciones programadas ................................................................................................... 19
7. Apoyo a la adherencia del tratamiento ................................................................................... 20
8. Evaluacin mdica y de situaciones especiales ...................................................................... 21
8A: Evaluacin mdica ................................................................................................................. 21
8B: Evaluacin de situaciones especiales ..................................................................................... 22
9. Seleccin del tratamiento coadyuvante ................................................................................... 23
10. Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicticos ..............................................24
10A: Efectos secundarios extrapiramidales persistentes con antipsicticos convencionales ........ 24
10B: Discinesia tarda y sndrome neurolptico maligno ............................................................. 24
10C: Otros efectos secundarios ..................................................................................................... 25
10D: Efectos sobre la funcin sexual ............................................................................................ 25
10E: Efectos secundarios de los antipsicticos atpicos................................................................ 25
C. Algoritmo para el tratamiento de la esquizofrenia ..................................................... 26
D. Resultados de las preguntas .......................................................................................... 29
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Sociedad Espaola de Psiquiatra 2000
Introduccin
Justificacin
En 1998, la Sociedad Espaola de Psiquiatra, public el Consenso de Expertos sobre Evaluacin y Tratamien-to de la Esquizofrenia (1) con el propsito de ofrecer a los profesionales de la salud mental, a los propios
enfermos y a sus familiares una revisin actualizada de la situacin, desde una perspectiva eminentemente
clnica.
En los ltimos dos aos, se han producido avances en la investigacin que hacen necesaria una revisin de las
pautas de actuacin que se vienen utilizando en la clnica psiquitrica. Este es precisamente el propsito de la
presente edicin del Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actualizacin en el Tratamiento
de la Esquizofrenia.
Los avances en la investigacin, especialmente los relacionados con el tratamiento farmacolgico de la enfer-
medad, han seguido dando frutos disponindose en la actualidad de nuevos frmacos que estn aportando
mejoras considerables en cuanto a las posibilidades de recuperacin de la enfermedad, por lo que las personas
que padecen esquizofrenia pueden progresar en su calidad de vida, lo que est facilitando la posibilidad de
tener una vida ms independiente y productiva. Adems, se dispone de numerosas publicaciones de estudios
controlados en el mbito de la efectividad de la combinacin de abordajes psicosociales, junto con diversos
tratamientos farmacolgicos, en el contexto de un abordaje integral de patologas como la esquizofrenia, que
conviene tener en cuenta.
Por tanto, parece oportuno revisar y actualizar las pautas de actuacin clnica a la luz de las nuevas herramien-
tas disponibles, para poder proponer recomendaciones de actuacin consensuadas que tengan en cuenta los
nuevos conocimientos disponibles.
Desde que hace cincuenta aos se comercializ el primer frmaco con propiedades antipsicticas como trata-
miento eficaz de esta patologa, han aparecido numerosos medicamentos que podemos agrupar en dos catego-
ras: antipsicticos clsicos y antipsicticos atpicos o de nueva generacin.
Los primeros son muy eficaces pero no estn exentos de efectos secundarios graves y molestos; los segundos
son los ms recomendados actualmente por los expertos como tratamiento de eleccin para la mayora de los
pacientes con esquizofrenia, por su eficacia y por tener menos probabilidades de producir los efectos secunda-
rios tan molestos propios de los antipsicticos clsicos.
Eficacia, mnimos efectos indeseables y cumplimentacin correcta del tratamiento son los tres factores ms
relevantes a considerar en la eleccin del tratamiento antipsictico utilizado para las diversas formas de esqui-
zofrenia. Esto es lo que determina los cuatro objetivos fundamentales del tratamiento antipsictico: control de
los sntomas, evitar las recadas, mejora de la calidad de vida y facilitar la integracin socio-laboral y familiar
del paciente esquizofrnico.
Por otro lado, se sabe que la esquizofrenia detenta mltiples formas de presentacin, con mayor o menorpredominio de sntomas positivos, sntomas negativos y/o sntomas de desorganizacin, que posiblemente se
corresponden con distintos substratos biolgicos, y muestran distintos grados de manifestacin - fase aguda, de
estabilizacin, de mantenimiento, de recuperacin - a lo largo de la evolucin de la enfermedad. Por estos
hechos es evidente que un nico antipsictico o grupo de antipsicticos que acten de la misma forma no
pueden ser igualmente eficaces en todos los enfermos.
Debido a la variabilidad de las respuestas de los pacientes a los distintos tratamientos, los clnicos nunca
deberan sentirse obligados a utilizar solamente pautas teraputicas consistentemente establecidas, tampoco
sera aconsejable embarcarse en acciones no estandarizadas, sino que lo recomendable es, cuando los casos que
se tratan se van complicando y personalizando, asegurar que la decisin de pauta a tomar se base en criterios
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Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia
suficientemente documentados y en recomendaciones de expertos que orientan sobre como ayudar mejor a un
paciente que no est respondiendo bien al tratamiento o que muestra complicaciones importantes, que sugieren
una modificacin del plan teraputico establecido.
Como no siempre se puede tener cerca a un experto, e incluso en el caso de que se disponga de uno, no se puede
saber si su opinin es la ms acertada para el caso que nos ocupa, la solucin a un problema concreto puede no
ser fcil.
Esta es la razn principal por la que se ha elaborado este Consenso Espaol de Expertos para Recomendacionesde Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia en el que las pautas de actuacin que se proponen estn
basadas en una encuesta amplia dirigida a un numeroso grupo de psiquiatras espaoles y con un procedimiento
previamente estructurado que sea de ayuda en el trabajo clnico diario.
Conviene tener en cuenta que las recomendaciones que se proponen reflejan las opiniones de los expertos y no
necesariamente la opinin de cada individuo con respecto a cada tema.
Este Consenso de Expertos, basado en aportaciones anteriores de otros estudiosos del tema (2), difiere de otros
consensos para el tratamiento de la esquizofrenia actualmente disponibles (1) en lo siguiente:
1. Las preguntas que se formulan se centran en las decisiones teraputicas ms especficas, para las que no
se suelen encontrar recomendaciones detalladas en los consensos actualmente disponibles.
2. Las opiniones que se reflejan se han obtenido a partir de una amplia muestra de expertos consultados
entre los que se ha obtenido un elevado porcentaje de respuestas. Las recomendaciones que han resulta-
do de este proceso, representan la opinin actual de una amplia muestra de expertos espaoles.
3. Las respuestas de los expertos a cada una de las preguntas se presentan de manera detallada y cuantifica-
da, en un formato sencillo, con el propsito de que el lector pueda evaluar el nivel de apoyo de los
expertos a cada una de las recomendaciones.
4. Las recomendaciones se presentan de una manera sencilla y prctica con objeto de facilitar la localiza-
cin exacta del problema del paciente que se quiere consultar y facilitan el seguimiento de lo que los
expertos sugieren hacer a continuacin.
Este planteamiento establecido, en el que se basan las decisiones teraputicas actuales en el consenso de losexpertos, puede considerarse que margina los estudios relevantes de tratamientos realizados en ensayos clni-
cos que se encuentran en la literatura cientfica. No es as, ambos procedimientos son complementarios y tiles
para la finalidad que se propone: la de constituir una ayuda en el trabajo clnico diario.
Las razones sobre las que se basa esta opinin son tres:
1. La mayora de los ensayos clnicos son difciles de generalizar en la prctica clnica debido a que priori-
zan la validez interna sobre cualquier otro parmetro y requieren unos criterios de seleccin de la mues-
tra de pacientes muy rigurosos. En la prctica clnica, el tpico paciente que ms preocupa suele presen-
tarse con trastornos comrbidos y con un historial teraputico lleno de fracasos, que ha requerido varios
tratamientos diferentes, dados en combinacin o secuencialmente. Este tipo de pacientes suelen ser
excluidos de los ensayos clnicos.
2. Los ensayos clnicos controlados disponibles, no pueden tener en cuenta todas las posibilidades y con-
tingencias que surgen en la prctica clnica. En este sentido, son necesarios protocolos elaborados por
expertos, porque la prctica clnica es tan complicada que constantemente est generando muchas ms
cuestiones que las que proporciona la investigacin clnica, menos extensa por ser ms sistemtica.
3. Los cambios que suelen ocurrir en la prctica clnica son mucho ms rpidos que los necesariamente ms
lentos esfuerzos cientficos que se realizan para ofrecer la documentacin adecuada para justificar di-
chos cambios
Por todo ello, la opinin de los expertos es un puente crucial entre la literatura cientfica clnica y la prctica
clnica a la hora de desarrollar recomendaciones de actuacin prcticas (3).
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Finalmente, unas breves consideraciones sobre la validez de las opiniones que se presentan en estos protocolos.
No cabe duda que la opinin de los expertos no es un hecho contundente o paradigmtico sino que est sujeto
a revisiones continuas en funcin del avance cientfico de nuestros conocimientos. Tambin puede ocurrir que
las recomendaciones que se exponen a continuacin no estn basadas en una informacin cientfica del todo
completa y puede ser necesario revisarlas peridicamente, pero como son fruto de la experiencia personal, a
pesar de todo el tener en cuenta la opinin de los expertos es a menudo el mejor medio que tenemos para
establecer recomendaciones consensuadas. No cabe duda que la cuantificacin de las opiniones de un amplio
nmero de expertos ser probablemente ms fiable que las opiniones de cualquier grupo ms pequeo de
expertos o que la de un solo individuo (3).
Bibliografa:
1. Consenso espaol sobre evaluacin y tratamiento de la esquizofrenia. Sociedad Espaola de Psiquiatra. Madrid, 19982. Protocolos del Consenso de Expertos. Tratamiento de la esquizofrenia. A. Frances, J. P. Docherty, D.A. Kahn. The
Journal of Clinical Psychiatry. Suplemento 12B. Vol. 57. 19963. Guas de consenso y recomendaciones de expertos. Tratamiento de la esquizofrenia. J.. Mc Evoy, P.L. Scheifer y A.
Frances. The Journal of Clinical Psychiatry. Suplemento 11. Vol. 60. 1999
Metodologa y procedimientos
Se identificaron 334 expertos espaoles en el campo de la esquizofrenia, de los que 304 aceptaron ser consul-
tados. Se recibieron 212 cuestionarios. De estos, se eliminaron un total de nueve por considerarse no vlidos (5
en blanco y 4 no valorables por posible violacin de la confidencialidad), analizndose un total de 203 (68% de
los consultados).
Dada la confidencialidad de las respuestas no es posible identificar quin contest el cuestionario. Por ello en
el panel de expertos se cita a todos los consultados.
Para realizar la encuesta con el mayor rigor, se aleatoriz el orden en que las preguntas eran formuladas a los
consultados.
Descripcin del cuestionario
El cuestionario empleado const de 55 situaciones clnicas para las cuales se debi puntuar cada una de las
diversas opciones teraputicas que se detallaban en funcin del grado de adecuacin de las mismas segn el
criterio de los expertos que participaron en la encuesta.
El grado de adecuacin se puntu de 1 a 5 considerando cada valor de la siguiente manera:
1= Extremadamente inapropiado: un tratamiento que nunca utilizara
2= Normalmente inapropiado: un tratamiento de tercera lnea que raramente utilizara
3= Ambiguo: tratamiento de tercera lnea que utilizara alguna vez (ejemplo: si fallara el tratamiento de
primera lnea)4= Apropiado: tratamiento de primera lnea que utilizara a menudo
5= Extremadamente apropiado: es mi tratamiento de eleccin (puede haber ms de uno por pregunta)
Resultados de la encuesta
En el informe de resultados se muestran los resultados de la encuesta en su totalidad. Se incluyen:
Las opciones de tratamiento ordenadas segn la puntuacin dada por los expertos
Un grfico de barras que muestra los intervalos de confianza para cada una de las elecciones
Una tabla con los valores numricos
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Los intervalos de confianza del 95%
Para cada tem valorado en cada una de las 55 situaciones clnicas planteadas, primero se determin la media,
la desviacin estndar y el intervalo de confianza del 95% (IC). El IC es un intervalo estadsticamente calcula-
do que explica que en el caso de que la encuesta se volviera a pasar a otro grupo similar de expertos hay una
probabilidad del 95% de que la media quedara comprendida dentro de ese intervalo.
Los intervalos de confianza del 95% se muestran como barras horizontales para cada opcin de tratamiento.
Cuando las barras no se solapan, ello indica que existe una diferencia estadsticamente significativa entre las
puntuaciones medias de las dos opciones.
Categoras de puntuacin
Para cada tem en el que hubo consenso, se design un valor de primera, segunda o tercera lnea. Este valor se
determin por la categora en la que se situaba el IC de su media. Para ser valorado en la categora de primera
lnea, el IC al completo tena que ser igual o mayor a 3,5. Para ser puntuado en la categora de segunda lnea, el
IC tena que situarse entre 3,5 y 2,5. Para la tercera lnea, una parte del IC tena que ser igual o menor a 2,5. Al
asignar una puntuacin para cada tem, se sigui una regla rgida para evitar la probabilidad de sobreestimar un
tem. Por ello, se asign la puntuacin ms baja dentro de la que caa el IC. Por ejemplo, si la parte ms baja del
IC incluso rozaba la categora menor siguiente, se consider el tem como parte del grupo ms bajo.
Los tratamientos de eleccin (los tems puntuados con un 5 por, al menos, la mitad de los expertos) estn
indicados con una estrella. Para evaluar los tems que no alcanzaron consenso, se emple la prueba de 2,
calculada con el programa SPSS versin 9.0, aplicado a la distribucin entre las tres categoras. Los tems que
segn dicha prueba resultaron no presentar consenso se muestran en los grficos con barras de IC sin sombrear.
Valores numricos
A continuacin del grfico, se muestra una tabla de valores numricos para la puntuacin media ( ) y para la
desviacin estndar (DE) de cada tem, y el porcentaje de expertos que puntuaron la opcin como de primera,
segunda o tercera lnea, as como el tratamiento de eleccin*. Para obtener estos resultados se utiliz el progra-
ma Excel 97.0 con el que para obtener los porcentajes se utiliz el sistema de redondeo a un decimal.
*Nota: el porcentaje para el tratamiento de eleccin tambin est incluido en el porcentaje total de la primera lnea
Ventajas e Inconvenientes de las recomendaciones consensuadas
El Consenso Espaol para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia es el resulta-
do del acuerdo de un importante nmero de psiquiatras espaoles expertos en el manejo de los pacientes
esquizofrnicos acerca de las actuaciones teraputicas ms recomendables para el abordaje de este trastorno.
La utilidad de disponer de recomendaciones consensuadas radica en poner al servicio de los clnicos de una
herramienta til a la que acudir en el proceso de toma de decisiones. Dichas recomendaciones resumen la
opinin mayoritaria de psiquiatras tanto clnicos como acadmicos respecto a las pautas a utilizar en el trata-
miento de la esquizofrenia basadas tanto en datos de la bibliografa disponible hasta el momento, as como en
la prctica clnica actual.
Se han examinado las opiniones de una amplia muestra de expertos espaoles de primera lnea, consiguindose
un porcentaje muy elevado de respuestas, lo que garantiza que las recomendaciones son autorizadas y repre-
sentan la opinin actual de los expertos.
Las situaciones clnicas sobre las que se consult (55 preguntas), tambin fueron seleccionadas mediante con-
senso en funcin de su importancia y frecuencia en la clnica cotidiana. En cada una de las situaciones se
adjuntaron las posibles alternativas teraputicas disponibles en Espaa.
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Las recomendaciones generadas por el Consenso de Expertos responden a una necesidad de los clnicos por
resolver situaciones complejas de pacientes que a veces son difciles de clarificar con los datos procedentes de
la bibliografa disponible. Los pacientes de la prctica clnica habitual con frecuencia se aproximan muy poco
a los pacientes del ensayo clnico controlado. En muchas ocasiones, las conclusiones de estudios sistemticos,
controlados, no pueden dar respuestas tiles a la hora de resolver problemas habituales de pacientes frecuentes
en la prctica cotidiana que presentan una realidad clnica mucho ms compleja.
Adems, los cambios que suelen ocurrir en la atencin asistencial son mucho ms rpidos que los que seproducen en el avance de la documentacin cientfica que los soporte. Por todo ello, la opinin de los expertos
constituye un puente crucial entre la literatura cientfica y la prctica clnica, siendo de gran utilidad a la hora
de dar respuesta a situaciones clnicas cotidianas.
Las recomendaciones, resultado del consenso, no constituyen en ningn caso pautas rgidas de actuacin y
presentan la limitacin de que pueden no ser apropiadas o vlidas en algunos casos. En este sentido, su cumpli-
miento no garantiza un resultado satisfactorio en todos los pacientes, por lo que los profesionales que las
consulten deben tener presente siempre su propio juicio clnico a la hora de tratar a sus pacientes.
Los autores del Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la
Esquizofrenia no asumen ninguna obligacin ni se hacen responsables de los problemas que pudieran surgir de
su utilizacin.
Obviamente, estas recomendaciones nunca pueden sustituir el buen juicio clnico y el sentido comn. El obje-
tivo ltimo de este trabajo no es otro que el de tratar de mejorar la atencin y por lo tanto la calidad de vida de
los pacientes esquizofrnicos.
No obstante hay que insistir en que la medicina basada en pruebas (Evidence Based Medicine) establece que
las recomendaciones construdas sobre la elaboracin estadstica de la experiencia personal de un grupo de
clnicos, por muy amplio que este sea, han de ser consideradas con un valor relativo y nunca han de ser vistas
como una prueba con validez cientfica. Como se dice repetidamente en la introduccin del presente trabajo su
principal justificacin radica en ser, por una parte, representativo de la prctica de un numeroso y significativo
grupo de psiquiatras espaoles y por otra ilustrar al clnico prctico sobre la concordancia o discrepancia de su
propia prctica en relacin a la opinin mayoritaria.
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Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia
En cursiva y negrita = tratamiento de eleccin
I. Episodio psictico agudo
1. Manejo psicofarmacolgico en episodio psictico agudo
1A: Seleccin del antipsictico
Preguntas: 1, 2, 3
Resumen: Los expertos recomiendan risperidona como tratamiento de elec-
cin en el primer episodio psictico, en las dos situaciones planteadas (predo-
minio de los sntomas positivos o predominio de los sntomas negativos). Las
recomendaciones de primera lnea en estas dos situaciones clnicas son, en el
primer caso, antipsicticos convencionales de alta potencia (como el haloperi-
dol) y olanzapina; y en el segundo cuando predomina la sintomatologa nega-
tiva, olanzapina fue recomendado de primera lnea.
1B: Seleccin de un tratamiento
coadyuvante
Preguntas: 4, 5
Resumen: Los expertos recomiendan aadir una benzodiazepina al antipsic-
tico para tratar el insomnio inicial y la inquietud y la utilizacin de un trata-
miento anticolinrgico profilctico cuando se utilizan antipsicticos conven-
cionales de alta potencia.
Primer episodio psictico con
sntomas positivos
Primer episodio psictico con
sntomas negativos
Reagudizacin tras
incumplimiento teraputico
Primera
lnea
Risperidona
Antipsicticos convencionales
de alta potencia
(p.ej., haloperidol)
Olanzapina
Risperidona
Olanzapina
Volver a instaurar el
tratamiento anteriormente
establecido, que fue eficaz
Risperidona
Segunda
lnea
Zuclopentixol acufase Olanzapina
Depot
Antipsicticos convencionales
de alta potencia(p.ej., haloperidol)
Inquietud inicial e insomnio Tratamiento anticolinrgico profilctico
Primera
lnea
Aadir una benzodiazepina al antipsictico
(p.ej., loracepam)
Aadir un antipsictico ms sedante
Antipsictico convencional de alta potencia
Segunda
lnea
Resumen del Consenso
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Sociedad Espaola de Psiquiatra 2000
En cursiva y negrita = tratamiento de eleccin
2B: Respuesta insuficiente al tra-
tamiento antipsictico atpico
Preguntas: 10, 11
2. Respuesta inadecuada al tratamiento antipsictico
2A: Respuesta insuficiente al tra-
tamiento antipsictico con-
vencional
Preguntas: 6, 7, 8, 9
Resumen: Risperidona es el tratamiento de eleccinrecomendado en pacien-
tes con una exacerbacin aguda de la esquizofrenia, que no responden adecua-
damente a una dosis y un tiempo de tratamiento adecuado con antipsicticos
convencionales, tanto si la sintomatologa persistente es predominantemente
positiva como si es predominantemente negativa.En un segundo escaln y como tratamientos de primera lnea, tanto si predo-
mina la sintomatologa positiva o negativa, se recomienda cambiar a olanzapi-
na. Otra opcin a tener en cuenta es el cambio a clozapina.
Los expertos sugieren que en aquellos pacientes con un episodio agudo de
esquizofrenia, que presenta muy poca o ninguna respuesta teraputica al fr-
maco antipsictico de eleccin se debe mantener el tratamiento inicial durante
un perodo mnimo 2 semanas y poco ms de 3 semanas como mximo.
En los pacientes que presentan una respuesta parcial despus de una semana
de tratamiento con el antipsictico de eleccin, el perodo de espera mnimo
recomendado, antes de cambiar de estrategia farmacolgica, es de 3 semanas y
el mximo, de 6 semanas.
Psicopatologa positiva persistente Psicopatologa negativa persistente
Primera
lnea
Cambiar a risperidona
Cambiar a olanzapina
Cambiar a risperidona
Cambiar a olanzapina
Segunda
lnea
Cambiar a clozapina Cambiar a clozapina
Recomendaciones complementarias para 2A y 2B:
1. Los expertos sugieren que en aquellos pacientes con un episodio agudo de esquizofrenia, que presenta muy poca o ninguna
respuesta teraputica al frmaco antipsictico de eleccin se debe mantener el tratamiento inicial durante un perodo mnimo 2
semanas y mximo de 3 semanas como mucho6.
2. En los pacientes que presentan una respuesta parcial despus de una semana de tratamiento con el antipsictico de eleccin, el
perodo de espera mnimo recomendado, antes de cambiar de estrategia farmacolgica, es de 3 semanas y, el mximo, de 6
semanas7.
Resumen: Cuando la situacin planteada a los expertos es la respuesta
insuficiente a un tratamiento antipsictico atpico, si la sintomatologa
predominante es positiva, la recomendacin como tratamiento de elec-
cin es aadir un antipsictico convencional de alta potencia (como
haloperidol o zuclopentixol) al frmaco atpico. Tambin se recomien-
da como primera lnea el cambio a otro frmaco atpico.
Si la sntomatologa persistente es predominantemente negativa, el cambio a
otro atpico (clozapina, risperidona u olanzapina) es la estrategia de eleccin y
como segunda lnea se recomienda aadir un antidepresivo al antipsictico
inicial.
Psicopatologa positiva pe rsistente Psicopatologa negativa persistente
Primera
lnea
Aadir un ant ipsictico convencional de
alta potencia (p.ej., haloperidol o zuclopentixol)
Cambiar a otro antipsictico atpico
Cambiar a otro antipsictico atpico
(clozapina, risperidona, olanzapina)
Segunda
lnea
Aadir un antidepresivo al antipsictico inicial
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Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia
En cursiva y negrita = tratamiento de eleccin
Enfoque teraputico de la
psicoterapia individual durante
la hospitalizacin
Plan de contacto con la familia
durante el ingreso
Objetivos del contacto con la
familia
Primera
lnea
Psicoeducacin (esquizofrenia
y su tratamiento)
Visita en los 3 primeros
das hbiles
Visita durante la primera
semana
Obtener una historia del
tratamiento previo delpaciente y la respuesta
Evaluar las interacciones
familiares
Segunda
lnea
Abordaje
cognitivo-conductual
Contacto telefnico en los
3 primeros das
Contacto telefnico el
primer da
Coordinar recursos
asistenciales
3. Hospitalizacin de un episodio psictico agudo
Resumen: Cuando la hospitalizacin es necesaria debido a una exacerbacin aguda de una esquizofrenia crni-
ca, asociada a factores estresantes psicosociales e incumplimiento teraputico, los expertos recomiendan de
eleccin, un internamiento breve (1-2 semanas) y que tenga como objetivo fundamental la remisin de los
sntomas y trabajar conjuntamente con el equipo ambulatorio en la identificacin de los factores estresantes y
los factores que puedan determinar el cumplimiento. Se destaca la importancia de un contacto temprano (prime-ros tres das hbiles) con la familia durante el internamiento con el objetivo primario de obtener una historia del
tratamiento previo y de la respuesta del paciente, y tambin evaluar las interacciones familiares. Ofrecer al
paciente psicoeducacin sobre la enfermedad y su tratamiento y las estrategias cognitivo-conductuales se consi-
deran tambin fundamentales durante la hospitalizacin.
Plan teraputico en paciente esquizofrnico crnico con exacerbacin aguda, tras factores estresantes
psicosociales e incumplimiento teraputico
Primera
lnea
Hospi talizacin (1-2 semanas), cen trndose en la remisin de los sntomas y la iden tificacin de
estresores situacionales y factores de cumplimiento. Trabajar con el equipo ambulatorio estos
aspectos.
Hospitalizacin (3-4 semanas) que permita una remisin sustancial de los sntomas. Identificar y
comenzar el tratamiento de los estresores situacionales y de los factores de cumplimiento
Segunda
lnea
Hospitalizacin (< 1 semana), centrndose en la remisin de los sntomas. Derivar al equipo de
consultas para evaluacin y tratamiento de los estresores psicosociales y los factores de cumplimiento
Preguntas: 12, 13,
14, 15
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Sociedad Espaola de Psiquiatra 2000
En cursiva y negrita = tratamiento de eleccin
II. Tratamiento de seguimiento y mantenimiento
4. Facilitando el alta hospitalaria
Resumen: Quiz el aspecto ms importante en la organizacin del alta del paciente es asegurar que durante los
primeros das este bien controlado y que acuda a la primera consulta ambulatoria. En este sentido, se recomien-da programar desde el hospital la primera cita del paciente con el equipo ambulatorio, en un plazo de una o dos
semanas tras del alta. As mismo, se considera importante facilitarle el informe de alta al paciente y al equipo
ambulatorio adems de suministrar al paciente la suficiente medicacin hasta la primera visita.
Desde los dispositivos ambulatorios, la disponibilidad de un horario telefnico para consultar y cubrir eventua-
les problemas en los primeros das tras el alta y el seguimiento telefnico del paciente si no acude a la primera
cita, tambin se consideran muy importantes para facilitar la continuacin del tratamiento tras el alta hospitala-
ria. Otros aspectos importantes son todos aquellos que facilitan de alguna forma la comunicacin con el enfermo
(dar al paciente la medicacin suficiente hasta la primera cita ambulatoria, ofrecer un horario de disponibilidad
telefnica para cubrir posibles problemas hasta la primera cita ambulatoria, si el paciente no acude a la cita
telefonear...)
Tiempo mximo para laprimera cita ambulatoria, tras
ingreso hospitalario por
reagudizacin psictica
Servicios proporcionados por elpersonal hospitalario antes del
alta
Servicios proporcionados por elpersonal ambulatorio
Primera
lnea
1 semana despus del alta Programar la primera visi ta
ambulatoria para el paciente
Dar el informe de alta al
paciente y enviar copia al
mdico del ambulatorio
Dar al pac iente la suficien te
medicacin hasta la primera
cita ambulatoria
Ofrecer un horario de
disponibilidad telefnica para
cubrir posibles problemas hasta
la primera cita ambulatoria
Facilitar la visita del paciente
al centro ambulatorio, antes
del alta
Si el paciente no acude a la
primera vista, telefonear a la
familia/residencia y solicitar
su apoyo
Ofrecer un horario de
disponibilidad telefnica para
cubrir posibles problemas hasta
la primera cita ambulatoria Si el paciente no acude a la
primera cita, telefonear para
una segunda
Segunda
lnea
2 semanas despus del alta
De 2 a 4 das laborables
tras el alta
3 semanas despus del alta
Si el paciente no se presenta a la
cita ambulatoria, visitarle en su
domicilio/residencia asistida Telefonear al paciente despus
del alta, para recordar su primera
visita ambulatoria
Visita al paciente en el
hospital antes del alta
Preguntas: 16, 17, 18
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Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia
En cursiva y negrita = tratamiento de eleccin
5. Tratamiento de mantenimiento
Resumen: Uno de los aspectos primordiales en el xito del tratamiento de la esquizofrenia es la adecuacin y
mantenimiento del tratamiento a largo plazo, con el objetivo de prevenir o retrasar las recadas. Los expertos consi-
deran que, en el primer episodio que ha evolucionado muy favorablemente al tratamiento farmacolgico, este debe
mantenerse durante perodos prolongados (24 meses, 12 meses e incluso, durante perodos mayores de 3 a 5 aos).
En el caso de pacientes con varios episodios de esquizofrenia y con buena respuesta teraputica, los expertosrecomiendan perodos de mantenimiento todava ms amplios, de ms de 5 aos e, incluso, durante toda la vida.
Duracin del tratamiento framacolgico de
mantenimiento, en un paciente con un primer
episodio psictico con muy buena respuesta
teraputica
Duracin del tratamiento framacolgico de
mantenimiento, en un paciente con varios
episodios de esquizofrenia con muy buena
respuesta teraputica
Primera
lnea
24 meses
12 meses
Ms de 5 aos
Toda la vida
Segunda
lnea
3-5 aos Entre 2 y 5 aos
Recomendaciones complementarias:
1. No hubo consenso en la pauta de disminucin de la dosis de antipsictico de mantenimiento, en un paciente estable y con
efectos adversos (sedacin excesiva y sntomas extrapiramidales)21. La pauta ms aceptada por los expertos fue disminuir una
dosis equivalente a 10 mg/da de haloperidol, cada 2 semanas (tiempo total de 6 semanas), partiendo de una dosis de
mantenimiento equivalente a 40 mg/da de haloperidol y hasta alcanzar 10 mg/da.
6: Otros aspectos durante la fase de mantenimiento
Resumen: En funcin de la respuesta y cumplimiento de la medicacin losexpertos recomiendan abordajes teraputicos ms intensos en los casos con
mal cumplimiento y ms laxos en los pacientes con mejor respuesta y cumpli-
miento. En los casos resistentes a la medicacin consideran de primera lnea
programas de hospital de da con control de la medicacin.
6A: Frecuencia y tipo de asisten-cia ambulatoria
Preguntas: 22, 23, 24
Respondedor a la medicacin y
cumplidor
Respondedor a la medicacin y
no cumplidor
Resistente a medicacin
Primera
lnea
Visitas ambulatorias cada 4 sem
Rehabilitacin sociolaboral
con control de la medicacin
Centro de actividades
psicosociales, con control
de la medicacin
Programa de hospital de da
con control de la medicacin
Centro de actividades
psicosociales, con controlde la medicacin
Programa de hospita l de
da con control de la
medicacin
Segunda
lnea
Abordaje cognitivo-conductual Visitas cada dos semanas
Rehabilitacin sociolaboral
con control de la medicacin
Visitas clnicas semanales
Visitas clnicas semanales
Visitas clnicas cada 2 semanas
Centro de actividades
psicosociales, con control
de la medicacin
Preguntas: 19, 20, 21
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En cursiva y negrita = tratamiento de eleccin
6B: Intervenciones programadas
Preguntas: 25, 26, 27
Resumen: Los expertos recomiendan intervenciones psicosociales centradas
en el consumo de sustancias, rehabilitacin ocupacional y laboral. De eleccin
programas de psicoeducacin a la familia sobre aspectos claves de la enferme-
dad.
Mejora del funcionamiento
ocupacional
Conflicto familiar Consumo de sustancias
Primera
lnea
Programa laboral de transicin
o de apoyo, especial para
pacientes con enfermedad
mental grave
Centro Especial de Trabajo
(CET) con entidad propia y
que permita una contratacin
equiparable a una empresa
con una tutela adecuada
Programa de hospital de da
con enfoque ocupacional
Ofrecer a la familia
psicoeducacin centrada
en el cumplimiento de la
medicacin, la evitacin de
estrs, y la identificacin
de signos de recada
Ensear a la familia
habilidades de afrontamiento
para reducir la carga que
supone cuidar de una persona
con enfermedad mental
Tratar de reducir los niveles
de "expresividad emocional"
en la familia centrndose en
los comentarios crticos y en
la sobreimplicacin
Tratamiento para el consumo
de sustancias integrado en el
programa estndar de
tratamiento de la esquizofrenia
Tratamiento para la
esquizofrenia integrado en el
programa estndar para el
consumo de sustancias
Segunda
lnea
Acordar grupos
multifamiliares para
disminuir el aislamiento
entre las familias y aumentar
el apoyo mutuo
Identificar e interpretar ladinmica familiar
problemtica que est
contribuyendo a la
psicopatologa del paciente
Tratamiento ambulatorio
estndar para la esquizofrenia,
adems de un programa
separado que ofrezca un
tratamiento estructurado
estndar para el consumo de
sustancias
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En cursiva y negrita = tratamiento de eleccin
III. Aspectos generales del tratamiento
8. Evaluacin mdica y de situaciones especiales
8A: Evaluacin mdica
Preguntas: 31
Resumen: Los expertos recomiendan como esenciales la realizacin de un
anlisis de deteccin de drogas, una analtica general y un hemograma com-pleto. Las otras pruebas de evaluacin fueron consideradas como tiles. Los
expertos consideran que no pueden olvidarse las causas orgnicas de la enfer-
medad.
Pruebas o procedimientos diagnsticos de en pacientes con un primer episodio psictico
Primera
lnea
Anlisis de deteccin de drogas
Analtica general
Hemograma completo
Segunda
lnea
Examen neuropsicolgico
Tcnicas de Neuroimagen
Electrocardiograma (ECG)
Exmenes psicolgicos generales
Test de embarazo
Electroencefalograma (EEG)
Anlisis de orina
Screening de neurosfilis
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8B: Evaluacin de situaciones especiales
Preguntas: 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38
Resumen: En los casos de agitacin durante los primeros das de hospitalizacin los expertos recomiendan ante
la mnima sospecha de mala cumplimentacin el cambio de va de administracin o forma galnica. Tambin de
primera lnea recomiendan aadir una benzodiazepina al antipsictico convencional o un antipsictico ms
sedante.
En pacientes agresivos con la familia no aparecen recomendaciones teraputicas de primera lnea.En pacientes con alto riesgo de suicidio recomiendan como tratamiento de primera lnea aadir un antidepresivo
al antipsictico as como el uso de terapia electroconvulsiva.
En embarazadas durante el primer trimestre que presentan una reagudizacin de la esquizofrenia la terapia
electroconvulsiva es recomendada como tratamiento de primera lnea.
La megadosis de antipsicticos no se recomienda como estrategia de primera lnea en ninguna situacin clnica.
En aquellos pacientes con ingesta compulsiva de agua recomiendan cambiar el antipsictico convencional por
risperidona como nico antipsictico de primera lnea.
Los pacientes en tratamiento con un antipsictico depot que presentan exacerbaciones agudas y analticas posi-
tivas para alcohol y/o cocana se recomienda en primer lugar comenzar un programa psicosocial para consumo
de sustancias sin cambiar la pauta farmacolgica.
Agitacin primeros das de
hospitalizacin
Agresiv id ad e n la fam ilia Alto ri es go d e su ic id io
Primera
lnea
Cambiar la va de administracin
o la forma galnica ante
la mnima sospecha de
mala cumplimentacin
Aadir una benzodiazepina
al antipsictico aadir un
antipsictico ms sedante
Aadir un antidepresivo
Terapia electroconvulsiva
Segunda
lnea
Aadir un acufase
Aumentar la dosis del
agente antipsictico
Cambiar a un antipsictico
ms sedante
Aadir una benzodiazepina
al antipsictico convencional
Comenzar un enfoque
psicoteraputico
Cambiar a risperidona
Aadir carbamazepina al
antipsictico convencional
Cambiar antipsictico conven-
cional ms sedante (o aadir 1)
Cambiar a olanzapina
Cambiar a clozapina
Cambiar a risperidona
Cambiar a olanzapina
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En cursiva y negrita = tratamiento de eleccin
Reagudizacin en el primer
trimestre de embarazo
Megados is de antips ict ico Inges ta compuls iva de agua
Primera
lnea
Terapia electroconvulsiva Cambiar a risperidona
Segunda
lnea
Neurolpticos
convencionales
Antipsicticos atpicos
Bajos niveles plasmticos de
antipsictico
Agresividad manifiesta en un
primer episodio psictico agudo
Esquizofrenia que no
responde a dosis habituales
Riesgo de suicidio
Cambiar a olanzapina
Exacerbaciones agudas con depot y analticas positivas para alcohol y/o cocana
No cambiar la farmacoterapia inicial y empezar un programa psicosocial para el consumo de sustancias
Depresin Excitacin Ansiedad persistente
Farmacoterapia Psicoterapia Aadir una
benzodiazepina al
antipsictico convencional
Cambiar a olanzapina
Cambiar a risperidona
Aadir una
benzodiazepina
Primera
lnea
Aadir un antidepresivo
y como tratamiento de
eleccin un ISRS
Terapia
rehabilitadora
Segunda
lnea
Cambiar a risperidona
Cambiar a olanzapina
Psicoeducacin
explicativa de la
enfermedad
Terapia interpersonal
Terapia cognitivo-
conductual
Cambiar a c lozapina Cambiar a olanzapina
Cambiar a risperidona
Cambiar a un antipsictico
convencional ms sedante
(o aadir)
Cambiar a clozapina
9. Seleccin del tratamiento coadyuvante
Resumen: Los expertos recomiendan como tratamiento de eleccin en pacientes con depresin aadir un anti-
depresivo al antipsictico clsico y dentro de stos consideran de eleccin los ISRS y de segunda lnea venla-
faxina o antidepresivos tricclicos. Cambiar el antipsictico convencional por risperidona es considerado como
buena estrategia de segunda lnea. Abordajes no farmacolgicos (psicoterapia rehabilitadora, psicoeducacin)
son opciones con escasa relevancia segn los expertos.
Para la excitacin persistente consideran de primera lnea aadir una benzodiazepina al antipsictico convencio-
nal, cambiar el antipsictico a olanzapina o risperidona, sin ser ninguna de eleccin.
Cuando la situacin clnica es ansiedad persistente consideran de eleccin aadir una benzodiazepina. El cam-
bio a olanzapina, risperidona o un antipsictico ms sedante (o aadir) son buenas opciones de primera lnea y
por detrs el cambio a clozapina.
La terapia electroconvulsiva se recomienda como tratamiento de eleccin en pacientes con esquizofrenia catatnicacon importante sintomatologa estuporosa y de primera lnea en pacientes con riesgo elevado de suicidio o embara-
zadas en primer trimestre. En esquizofrenia resistente a antipsicticos atpicos es una opcin de segunda lnea.
La adecuacin del uso de dos antipsicticos asociados (incisivo y sedante) solo la consideran de primera lnea en
aquellos pacientes con insomnio pertinaz. En menor proporcin y como segunda lnea en aquellos pacientes
muy angustiados, sin que exista consenso en los casos con inquietud psicomotriz y en los que tienen anteceden-
tes de conducta agresiva.
Preguntas: 39, 40, 41,
42, 43, 44, 45
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10. Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicticos
Terapia electroconvulsiva Adecuacin dos antipsicticos (incisivo y sedante)
Primera
lnea
Esquizofrenia catatnica con importante
sintomatologa estuporosa
Riesgo elevado de suicidio
Paciente psictica en el primer trimestre de
embarazo
Paciente con insomnio pertinaz
Segunda
lnea
Esquizofrenia resistente a los antipsicticos
atpicos
Cuadros esquizofrnicos con intensa agitacin
Paciente muy angustiado
10A: Efectos secundariosextrapiramidales persistentes
con antipsicticos
convencionales
Preguntas: 46, 47
Resumen: Ante la presencia de efectos secundarios extrapiramidales persis-tentes en pacientes tratados con antipsicticos convencionales, los frmacos
de eleccin fueron risperidona y olanzapina en caso de presentar bradicinesia
y rigidez importante. Estos dos antipsicticos fueron elegidos de primera lnea
en caso de acatisia persistente y rigidez muscular persistente.
Bradicinesia persistente y rigidez
resistente a anticolinrgico
Acatisia persistente y rigidez muscular
resistente a anticolinrgico
Primera
lnea
Cambiar a risperidona
Cambiar a olanzapina
Cambiar a risperidona
Cambiar a olanzapina
Segunda
lnea
Cambiar a clozapina Aadir una benzodiacepina
Cambiar a clozapina
Aadir propanolol
10B: Discinesia tarda y sndrome
neurolptico maligno
Preguntas: 48, 49
Resumen: En pacientes con discinesia tarda grave los antipsicticos atpicos
son los recomendados de primera lnea por los expertos, en el siguiente orden
clozapina, olanzapina y risperidona. En los casos con sndrome neurolptico
maligno se recomienda por este orden: risperidona, clozapina y olanzapina.
Dicinesia tarda Sndrome neurolptico maligno
Primera
lnea
Cambiar a clozapina
Cambiar a olanzapina
Cambiar a risperidona
Cambiar a risperidona
Cambiar a clozapina
Cambiar a olanzapina
Segunda
lnea
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En cursiva y negrita = tratamiento de eleccin
10C: Otros efectos secundarios
Preguntas: 50
Resumen: Risperidona es el antipsictico recomendado de eleccin en pa-
cientes con importante sedacin.
10D: Efectos sobre la funcin
sexual
Preguntas: 51, 52
Resumen: En mujeres con efectos secundarios sobre la funcin sexual se re-
comienda como tratamiento de primera lnea olanzapina. Olanzapina y risperi-
dona son buenos tratamientos de segunda lnea en pacientes varones.
Importante sedacin
Primera
lnea
Cambiar a risperidona
Segunda
lnea
Cambiar a olanzapina
Cambiar a otro antipsictico convencional
Hombres Mujeres
Primera
lnea
Cambiar a olanzapina
Segunda
lnea
Cambiar a olanzapina
Cambiar a risperidona
Disminuir la dosis del antipsictico convencional
Aadir sildenafilo
Cambiar a clozapina
Cambiar a risperidona
Disminuir la dosis del antipsictico convencional
Cambiar a clozapina
10E: Efectos secundarios de los
antipsicticos atpicos
Preguntas: 53, 54, 55
Resumen: Cuando un paciente presenta efectos secundarios con antipsicti-
cos atpicos los expertos recomiendan disminuir la dosis del frmaco, tratar
especficamente los efectos secundarios y en ltimo lugar cambiar el antipsi-
ctico por otro atpico, opcin considerada de primera lnea cuando los efectos
secundarios son debidos a olanzapina.
Clozapina Risperidona Olanzapina
Primera
lnea
Bajar la dosis del antipsictico
Tratar especficamente losefectos secundarios
Bajar la dosis del antipsictico
Tratar especficamente losefectos secundarios
Bajar la dosis del
antipsictico
Tratar especficamente los
efectos secundarios
Cambiar a otro antipsictico
atpico
Segunda
lnea
Cambiar a otro antipsictico
atpico
Cambiar a otro antipsictico
atpico
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En cursiva y negrita = tratamiento de eleccin
Episodiopsicticoagudo
Efectossecundarios
Respuestaadecuada,sincomplicaciones
Agenteelegido:risperidona.Continuardurantealmenos2semanas
Bajarladosisotratarlosefectossecundarios
Inquietudoinsomnio Aadirbenzodiazepina
Continuarmedicacinalmenoshasta6semanas
Respuestaparcialalas3semanasdelapsicofarmacologa
Norespuestaalas2-3semanasdelapsicofarmacologa
Respuestainadecuadaefectossecundariosintolerables
Respuestaadecuadayefectossecundariostolerables
Mantenerlamedicacinantipsictica
Respuestaadecuadayefectosadversostolerables
Aadirunantipsicticoconvencionaldealtapotencia
Cambiaraotroantipsicticoatpico
Algoritmo para el tratamiento de la esquizofrenia
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En cursiva y negrita = tratamiento de eleccin
Ansiedadpersistente
Resistentealamedicacin
Respondealamedicacinynocumplidor
Respondealamedicacinycumplidor
Consumodesustancias
Depresin
Malcumplidorcon
efectosextrapiramidales
antipsicticosconvencionales
por
Excitacinpersistente
Sintomatologaestuporosa
Efectosextrapiramidalespersistentesconunantipsictico
convencional
DiscinesiatardaSNMconantipsicticoconvencional
Aadirunabenzodiazepina
Programadehospitaldedaconmanejodemedicacinyofreceralafamiliapsicoeducacin
Controldelamedicacinenhospitaldeda,centrodeactividadespsicosocialesyvisitasclnicas
Visitasambulatoriasocentrospsicosocialesconcontroldelamedicacin
rehabilitacinsociolaboralo
Formulacindepot
Continuarconelmismotratamientofarmacolgicoyempezarprogramapsicosocialparaconsumodesustancias
AadirunISRS;considerarterapiarehabilitadora
Cambiararisperidona
Aadirbenzodiazepinaocambiaraolanzapinaorisperidona
Terapiaelectroconvulsiva
Cambiararisperidonauolanzapina
Cambiaraantipsicticosatpicos
Nocumplimiento
Importantesedacin Cambiararisperidona
Efectossecundariosconantipsicticosatpicos
Bajarladosisotratarespecficamentelosefectossecundarios
Seguimientoymantenimiento
Cumplimentacin
AspectosClnicos
EfectosSecundarios
-
7/31/2019 Consenso espaol pra el tratamiento de la esquizofrenia - copia
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28
Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia
En cursiva y negrita = tratamiento de eleccin
Reagudizacinenelprimer
trimestredeembarazo
Megadosisdeantipsictico
Ingestacompulsivadeagua
Exacerbacionesagudascondepotyconsumodealcohol
Terapiaelectroconvulsiva
Nosejustificacomotratamientodeeleccinnideprimeralnea
Cambiararisperidona
Altoriesgodesuicidio Aadirunantidepresivooterapiaelectroconvulsiva
Empezarprogramapsicosocialparaconsumodealcohol
Situacionesespeciales
Agitacinprimerosdasdehospitalizacin
Asegurarcorrectacumplimentacinoaadirunabenzodiazepinaounantipsicticomssedante
-
7/31/2019 Consenso espaol pra el tratamiento de la esquizofrenia - copia
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= Tratamiento de eleccin ; = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera lnea incluye el porcentaje del tratamiento de eleccin*
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Sociedad Espaola de Psiquiatra 2000
1Por favor, punte cada tem como tratamiento farmaco-lgico inicial para un paciente con un comienzo agudo deun primer episodio de esquizofrenia con psicopatologa pre-
dominantemente positiva.
Comentarios: Risperidona fue recomendado como tratamiento
farmacolgico inicial de eleccin en el primer episodio psicti-
co, de comienzo agudo y con predominio de psicopatologa po-
sitiva. Los antipsicticos convencionales de alta potencia y la
olanzapina tambin son tratamientos de primera lnea.
Risperidona 4,7 0,6 74% 96% 3% 2%
3,9 0,9 27% 67% 27% 6%
3,8 1,0 27% 69% 19% 12%
3,3 1,1 12% 41% 36% 22%
3,2 1,2 15% 43% 32% 25%
Antipsicticosconvencionalesdealtapotencia(p.ej.,haloperidol)
Olanzapina
Zuclopentixolacufase
Combinacindeantipsicticoconvencionalyanticolinrgico
Combinacindefenotiazinaconbutirofenona(ejemplo:tioridazina+haloperidol)
Clozapina
2,7 1,1 7% 21% 35% 44%
2,3 1,1 4% 15% 29% 56%
Antipsicticosconvencionalesdebajapotencia(p.ej.,clorpromacina)
2,0 0,9 1% 4% 21% 75%
Tr.deeleccin
1lnea
2lnea
3lneaDEXTerceralnea Segundalnea
95%INTERVALOSDECONFIANZAPrimeralnea
1 2 3 4 5 %% % %
2Por favor, punte cada uno de los siguientes tems comotratamiento farmacolgico inicial para un paciente conun comienzo insidioso de un primer episodio de esquizofre-
nia con psicopatologa predominantemente negativa.
Comentarios: Cuando el comienzo del primer episodio psicti-
co es insidioso y con predominio de la psicopatologa negativa,
el tratamiento farmacolgico inicial de eleccin seleccionado por
los expertos, fue risperidona.
Por otra parte, olanzapina se consider como tratamiento de pri-
mera lnea. Ninguna otra opcin fue considerada vlida.
Risperidona 4,7 0,6 81% 97% 2% 1%
4,2 0,8 38% 83% 12% 5%
2,0 0,9 1% 6% 19% 76%
Olanzapina
2,6 1,0 2% 15% 36% 50%Antipsicticoconvencionalde
altapotencia(p.ej.,haloperidol)
2,6 1,2 10% 24% 35% 41%Clozapina
Antipsicticoconvencionaldebajapotencia(p.ej.,clorpromacina)
Combinacindefenotiazinaconbutirofenona(ejemplo:tioridazina+haloperidol)
Zuclopentixolacufase
2,0 0,8 0% 5% 22% 72%
1,8 0,9 0% 4% 21% 75%
Tr.deeleccin
1lnea
2lnea
3lneaDEXTerceralnea Segundalnea
95%INTERVALOSDECONFIANZA
Primeralnea
1 2 3 4 5 %% % %
I. Episodio psictico agudo
1. Manejo psicofarmacolgico en episodio psictico agudo
1A. Seleccin del antipsictico
Resultados de las preguntas
-
7/31/2019 Consenso espaol pra el tratamiento de la esquizofrenia - copia
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Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia
= Tratamiento de eleccin ; = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera lnea incluye el porcentaje del tratamiento de eleccin*
3Cul sera su actitud teraputica inicial ante un pacienteingresado que padece una reagudizacin de su esquizo-frenia tras varios meses de incumplimiento teraputico? Por
favor, punte cada una de las siguientes estrategias terapu-
ticas.
Tr.deeleccin
1lnea
2lnea
3lneaDEXTerceralnea Segundalnea
95%INTERVALOSDECONFIANZA
Primeralnea
Volverainstaurareltratamientoanteriormenteestablecido,quefueeficaz
4,4 1,0 61% 83% 10% 7%
4,0 0,9 28% 78% 16% 6%
3,5 0,9 11% 55% 32% 13%
3,5 1,4 31% 57% 19% 24%
3,1 0,9 4% 32% 40% 28%
Risperidona
Olanzapina
Depot
Antipsicticoconvencionaldealtapotencia(p.ej.,haloperidol)
Zuclopentixolacufase
Clozapina
2,8 1,1 8% 29% 31% 40%
2,4 1,0 3% 11% 33% 57%
Antipsicticoconvencionaldebajapotencia(p.ej.,clorpromacina)
1,9 0,8 1% 2% 20% 79%
1 2 3 4 5 %% % %
Comentarios: En cuanto a la actitud inicial ante una reagudiza-
cin debido a incumplimiento teraputico, el tratamiento de elec-
cin fue volver a instaurar el tratamiento anteriormente estableci-
do que fue eficaz. Tambin risperidona se consider tratamiento
de primera lnea.
4Por favor, punte cada una de las estrategias teraputicassiguientes para controlar la inquietud y el insomnio, du-rante los 2-3 primeros das de hospitalizacin en un paciente
que ya est r ecibiendo dosis teraputicas de un antipsictico.
Comentarios: Para controlar la inquietud y el insomnio en los
primeros das de hospitalizacin, de un paciente en tratamiento
antipsictico, la estrategia de eleccin de los consultados result
ser la de aadir una benzodiacepina. La adiccin de un antipsi-
ctico ms sedante fue considerada tambin de primera lnea.
Tr.deeleccin
1lnea
2lnea
3lneaDEXTerceralnea Segundalnea
95%INTERVALOSDECONFIANZA
Primeralnea
1 2 3 4 5 %% % %
Aadirunabenzodiazepinaalantipsictico(p.ej.,loracepam)
4,8 0,5 80% 97% 2% 1%
3,9 1,1 34% 74% 14% 12%
2,7 1,0 6% 22% 36% 42%
2,6 1,1 5% 21% 33% 45%
Aadirunantipsicticomssedante
Cambiaraunantipsicticomssedante
Aumentarladosisdelagenteantipsictico
1,9 0,9 1% 3% 24% 73%Aadircarbamazepinaalantipsictico
1,6 0,7 1% 1% 11% 88%Aadirlitioalantipsictico
5Por favor, punte la adecuacin del tratamiento antipar-kinsoniano anticolinrgico profilctico (por ejemplo, en-tre 2-4 mg/da de biperideno) cuando se est utilizando uno
de los siguientes antipsicticos como tratamiento de la exa-
cerbacin aguda de la esquizofrenia.
Comentarios: Los expertos consideran que el uso de antipsic-
ticos convencionales de alta potencia conlleva la indicacin de
frmacos antiparkinsonianos como profilctico. Por el contrario,
no se aconseja su uso profilctico cuando se indiquen antipsic-
ticos convencionales de baja potencia o antipsicticos atpicos.
Tr.deeleccin
1lnea
2lnea
3lneaDEXTerceralnea Segundalnea
95%INTERVALOSDECONFIANZA
Primeralnea
1 2 3 4 5 %% % %
Antipsicticoconvencionaldealtapotencia(p.ej.,haloperidol)
4,3 0,9 54% 86% 11% 4%
2,6 1,1 3% 20% 33% 47%
2,4 1,0 3% 14% 33% 53%
1,7 0,8 1% 3% 14% 84%
Antipsicticoconvencionaldebajapotencia(p.ej.,clorpromacina)
Risperidona
Olanzapina
1,4 0,7 1% 2% 8% 91%Clozapina
1B. Seleccin de un tratamiento coadyuvante para tratar el insomnio inicial y la inquietuddurante un episodio agudo
-
7/31/2019 Consenso espaol pra el tratamiento de la esquizofrenia - copia
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= Tratamiento de eleccin ; = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera lnea incluye el porcentaje del tratamiento de eleccin*
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Sociedad Espaola de Psiquiatra 2000
6En un paciente con un episodio agudo de esquizofrenia,
que presenta muy poca o ninguna respuesta teraputica
al frmaco antipsictico de eleccin, cuntas semanas espe-
rara, desde el momento en que empez el tratamiento, hasta
que apareciera una respuesta adecuada antes de decidirse a
cambiar de estrategia farmacolgica?. (Indique con una cruz
el nmero de semanas)
Comentarios: En los casos de no respuesta a un tratamiento los
expertos consideran que es necesario mantenerlo durante al me-
nos 2 semanas y, como mximo 3 semanas, antes de cambiar de
tratamiento antipsictico, aunque la respuesta inicial obtenida
sea muy poca o ninguna.
DEX95%INTERVALOSDECONFIANZA
Comomximo
Comomnimo
1 3 7 11 155 9 13
3,5 1,7
2,0 1,0
7En un paciente con un episodio agudo de esquizofreniaque presenta una respuesta parcial despus de una sema-na en tratamiento con el antipsictico de eleccin, cuntas
semanas esperara, desde el momento en que empez el tra-
tamiento, a que apareciera una respuesta adecuada antes de
decidirse a cambiar de estrategia farmacolgica? (Indique
con una cruz el nmero de semanas)
Comentarios: Ante una repuesta parcial, la recomendacin de
los expertos fue esperar como mnimo 3 semanas y como mxi-
mo 6 semanas antes de cambiar de estrategia farmacolgica.
2,7
1,5
DEX95%INTERVALOSDECONFIANZA
Comomximo
Comomnimo
6,1
3,2
1 3 7 11 155 9 13
8Tras la administracin de un antipsictico convencionalcomo tratamiento de la exacerbacin aguda de la esquizo-frenia, el paciente contina mostrando psicopatologa predo-
minantemente positiva. (Asuma que ha seleccionado la dosis
teraputica mxima). Por favor, punte cada uno de los si-
guientes tems como su siguiente estrategia de tratamiento.
Comentarios: Los expertos recomendaron la risperidona como
estrategia de eleccin ante pacientes que no responden adecua-
damente a antipsicticos convencionales y padecen exacerbacin
aguda con predominio de sntomas positivos. Por otra parte, olan-
zapina se consider un tratamiento de primera lnea. El cambio a
otro antipsictico convencional produjo una dispersin en las
respuestas.
Tr.deeleccin
1lnea
2lnea
3lneaDEXTerceralnea Segundalnea
95%INTERVALOSDECONFIANZA
Primeralnea
1 2 3 4 5 %% % %
Cambiararisperidona 4,5 0,7 59% 88% 10% 2%
3,8 0,9 22% 70% 22% 8%
3,6 0,9 16% 59% 32% 10%
3,0 1,2 12% 32% 36% 31%
2,6 1,2 7% 25% 31% 45%
Cambiaraolanzapina
Cambiaraclozapina
Cambiaraotroantipsicticoconvencional
Terapiaelectroconvulsiva
Aadirlitioalantipsicticoseleccionado 1,8 0,8 1% 4% 13% 83%
Aadirvalproatoalantipsicticoseleccionado 1,8 0,8 0% 4% 11% 85%
2. Respuesta inadecuada al tratamiento antipsictico
2A. Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico convencional
-
7/31/2019 Consenso espaol pra el tratamiento de la esquizofrenia - copia
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Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia
= Tratamiento de eleccin ; = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera lnea incluye el porcentaje del tratamiento de eleccin*
9Tras el tratamiento antipsictico y antiparkinsoniano enla exacerbacin aguda de la esquizofrenia, el pacientemuestra una psicopatologa predominantemente negativa. No
hay signos predominantes de psicopatologa positiva, depre-
sin ni acinesia. Por favor, punte cada uno de los siguientes
tems como su siguiente estrategia de tratamiento.
Comentarios: Cuando predominan los sntomas negativos tras
el control de la reagudizacin aguda el cambio a risperidona es la
estrategia de eleccin. El cambio a olanzapina fue tambin una
opcin de primera lnea.
10Tras la administracin de un antipsictico atpico (clo-zapina, risperidona, olanzapina) como tratamiento dela exacerbacin aguda de la esquizofrenia, el paciente conti-
na mostrando psicopatologa predominantemente positiva.(Asuma que ha seleccionado la dosis teraputica mxima).
Por favor, punte cada uno de los siguientes tems como su
siguiente estrategia de tratamiento.
Comentarios: Ante una respuesta insuficiente en sintomatolo-
ga positiva a un antipsictico atpico la estrategia de eleccin es
aadir un neurolptico convencional de alta potencia. El cam-
biar de antipsictico atpico tambin es una alternativa de prime-ra lnea.
Cambiararisperidona 4,5 0,7 62% 92% 8% 1%
4,1 0,9 36% 82% 13% 5%
3,4 1,0 14% 47% 38% 15%
2,7 1,3 9% 25% 28% 47%
2,5 1,0 1% 15% 37% 48%
Cambiaraolanzapina
Cambiaraclozapina
Esperacontrolada
AadirunantidepresivodeltipoISRSalantipsicticoincial
Aadirlitio 1,7 0,7 0% 1% 11% 88%
Aadirunfrmacodopaminrgico(p.ej.,bromocriptina,amantadina,L-DOPA)
Aadirunestimulante(p.ej.,dextroanfetamina)
1,5 0,7 0% 0% 9% 91%
1,3 0,6 0% 0% 7% 93%
Aadirotrotipodeantidepresivoalantipsicticoinicial
2,1 0,9 1% 3% 29% 68%
Cambiaraotroantipsicticoconvencional 2,1 0,9 1% 7% 23% 70%
Tr.deeleccin
1lnea
2lnea
3lneaDEXTerceralnea Segundalnea
95%INTERVALOSDECONFIANZA
Primeralnea
1 2 3 4 5 %% % %
Aadirunneurolpticoconvencionaldealtapotencia(p.ej.,haloperidolozuclopentixol)
4,4 0,9 54% 88% 7% 5%
4,0 1,0 32% 72% 20% 8%
2,7 1,2 7% 25% 35% 41%
2,1 0,9 1% 7% 23% 70%
2,0 0,9 1% 8% 17% 75%
Cambiaraotroantipsicticoatpico
Terapiaelectroconvulsiva
Aadirvalproatoalantipsicticoseleccionado
Aadirlitioalantipsicticoseleccionado
Tr.deeleccin
1lnea
2lnea
3lneaDEXTerceralnea Segundalnea
95%INTERVALOSDECONFIANZA
Primeralnea
1 2 3 4 5 %% % %
2B. Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico atpico
-
7/31/2019 Consenso espaol pra el tratamiento de la esquizofrenia - copia
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= Tratamiento de eleccin ; = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera lnea incluye el porcentaje del tratamiento de eleccin*
33
Sociedad Espaola de Psiquiatra 2000
Tr.deeleccin
1lnea
2lnea
3lneaDEXTerceralnea Segundalnea
95%INTERVALOSDECONFIANZA
Primeralnea
1 2 3 4 5 %% % %
Cambiaraotroantipsicticoatpico(clozapina,risperidona,olanzapina)
4,4 0,8 55% 88% 10% 3%
3,4 1,2 13% 50% 27% 23%
2,2 0,9 1% 7% 27% 66%
1,8 0,8 1% 4% 13% 83%
Aadirunantidepresivoalantipsicticoinicial
Aadirlitio
Aadirunfmacodopaminrgico(p.ej.,bromocriptina,amantadina,L-DOPA)
1,6 0,8 0% 2% 14% 84%Aadirunestimulante(p.ej.,dextroanfetamina)
11Tras el tratamiento con un antipsictico atpico (cloza-pina, risperidona, olanzapina) en la exacerbacin agu-da de la esquizofrenia, el paciente muestra una psicopatolo-
ga predominantemente negativa. No hay signos predominan-
tes de psicopatologa positiva, depresin ni acinesia. Por fa-
vor, punte cada uno de los siguientes tems como estrategia
de tratamiento siguiente.
Comentarios: Cuando la sintomatologa negativa no responde
al uso de un antipsictico atpico, los expertos consideran como
nica opcin plausible el cambio de antipsictico atpico.
12Por favor, punte cada uno de los siguientes planes deactuacin teraputica para un paciente esquizofrnicocrnico con exacerbacin psictica aguda, que r ecientemen-
te ha padecido factores estresantes de tipo psicosocial y no ha
cumplido con el tratamiento prescrito.
Comentarios: Los expertos consideran lo ms adecuado una hos-
pitalizacin breve, entre una y dos semanas, siempre y cuando se
consiga una cierta remisin de los sntomas y un cierto cambio
de los factores situacionales. Por ello, tambin se considera ade-
cuado que el tratamiento se prolongue durante tres o cuatro se-
manas con tal de que se consiga el mismo objetivo. Obviar el
control de los factores estresantes es considerado como una se-
gunda opcin aunque acorte el periodo de hospitalizacin.
Tr.deeleccin
1lnea
2lnea
3lneaDEXTerceralnea Segundalnea
95%INTERVALOSDECONFIANZA
Primeralnea
1 2 3 4 5 %% % %
4,5 0,7 60% 90% 9% 2%
3,9 0,9 27% 68% 26% 7%
Hospitalizacindurante3-4semanasquepermitaunaremisinsustancialdelossntomas.Identificary
comenzareltratamientodelosfactoresestresantessituacionalesydelosfactoresdecumplimiento
Hospitalizacindurantemenosdeunasemana,centrndosenicamenteenlaremisindelos
sntomas.Derivaralequipodeconsultasparalaevaluacinytratamientodelosfactoresestresantesdetipopsicosocialylosfactoresdecumplimiento.
2,9 1,0 5% 24% 42% 34%
Hospitalizacindurante1-2semanas,centrndoseenlaremisindelossntomasylaidentificacindefactoresestresantessituacionalesyfactoresde
cumplimiento.Trabajarconelequipodelambulatorioparaconseguirmodificarloscambiosdelosestresoressituacionalesy
losfactoresdecumplimiento
3. Hospitalizacin de un episodio psictico agudo
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Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia
= Tratamiento de eleccin ; = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera lnea incluye el porcentaje del tratamiento de eleccin*
13Por favor, punte cada uno de los siguientes enfoquesteraputicos dirigidos a las sesiones de psicoterapia in-dividual, en el caso de un paciente esquizofrnico que se en-
cuentra hospitalizado durante unos das por un episodio psi-
ctico agudo. La psicoterapia individual se define como una
sesin programada, t a t, entre el paciente y un profesional
que utiliza una o ms tcnicas especficas. Es una actividad
independiente de los grupos diarios o de otras actividades de
millieu. Por favor, punte de 1 a 5 la(s) estrategia(s) msadecuada(s), dando valores ms bajos a las otras estrategias,
segn su criterio.
Comentarios: Los expertos consideran la estrategia psicoedu-
cativa como la tcnica psicoteraputica ms adecuada durante el
ingreso de un enfermo psictico. El abordaje cognitivo-conduc-
tual tambin es una opcin a tener en cuenta. Es de sealar el
poco acuerdo que suscitan el uso de otras estrategias psicotera-
puticas como el abordaje interpersonal y el entrenamiento en
habilidades sociales.
14Por favor, punte la adecuacin de cada uno de los si-guientes programas de visita de los familiares en el casode un paciente ingresado hace pocos das debido a exacerba-
cin aguda de la esquizofrenia. Considrese que la familia
est disponible y se responsabiliza. Considerar en las pun-
tuaciones el realismo de dicho programa, tanto con respec-to a la disponibilidad del equipo asistencial como de las fami-
lias.
Comentarios: Los expertos consideraron muy importante el con-
tacto temprano con la familia durante la hospitalizacin, tenien-
do en cuenta la situacin ideal de una familia disponible y res-
ponsable. La recomendacin de eleccin fue establecer un con-
tacto en los tres primeros das hbiles o al menos en la primera
semana del ingreso. La opcin del contacto telefnico se consi-dera aceptable pero no suficiente.
Tr.deeleccin
1lnea
2lnea
3lneaDEXTerceralnea Segundalnea
95%INTERVALOSDECONFIANZA
Primeralnea
1 2 3 4 5 %% % %
Psicoeducacinqueofrezcainformacinsobrelanaturalezadelaesquizofreniaysutratamiento
4,0 1,0 31% 68% 21% 11%
3,6 1,1 17% 52% 30% 18%
3,0 1,2 14% 34% 33% 33%
3,0 1,1 10% 33% 35% 33%
2,2 1,3 8% 22% 15% 63%
Abordajecognitivo-conductualcentradoenestrategiasorientadasalarealidad,
paramejorarlaesquizofrenia
Abordajeinterpersonalparaentenderlosproblemasenlasrelacionesimportantes
Entrenamientoenhabilidadessocialesutilizandoestrategiasconductualesparamejorarlaconducta
interpersonalyotrashabilidadesNinguna;utilizarnicamentelaterapiademillieu
Abordajepsicodinmicodeapoyo,paraclarificarlasemocionesylosconflictos
2,1 1,2 5% 16% 10% 74%
Tr.deeleccin
1lnea
2lnea
3lneaDEXTerceralnea Segundalnea
95%INTERVALOSDECONFIANZA
Primeralnea
1 2 3 4 5 %% % %
Visitaenlostresprimerosdashbilesdespusdelingreso
4,2 1,0 54% 76% 15% 9%
3,8 1,1 24% 70% 18% 12%Visitadurantelaprimera
semanatraselingreso
2,8 1,3 13% 27% 36% 37%Contactotelefnicodurantela
primerasemanatraselingreso
2,4 1,2 7% 15% 30% 55%Visitaenlasdossemanastraselingreso
3,5 1,2 19% 58% 18% 24%Contactotelefnicoenlostres
primerosdastraselingreso
3,5 1,5 34% 55% 17% 28%Contactotelefnicoelprimerda
hbiltraselingreso
-
7/31/2019 Consenso espaol pra el tratamiento de la esquizofrenia - copia
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= Tratamiento de eleccin ; = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera lnea incluye el porcentaje del tratamiento de eleccin*
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Sociedad Espaola de Psiquiatra 2000
16Se da de alta a un paciente estabilizado despus de sertratado por exacerbacin aguda de su esquizofrenia.El paciente ha mostrado una buena recuperacin y vivir con
sus padres o en una residencia asistida. Por favor, punte la
adecuacin de los siguientes tiempos mximos para la prime-ra cita ambulatoria de este paciente.
15Por favor, evale la adecuacin de los siguientes obje-tivos para un contacto familiar, en el caso de un pa-ciente que lleva ingresado poco tiempo debido a una exacer-
bacin aguda de su esquizofrenia.
Comentarios: El objetivo prioritario del contacto temprano con
la familia fue obtener una historia del tratamiento previo y de la
respuesta del paciente a dicho tratamiento. Obtener una evalua-
cin de las interacciones familiares tambin fue considerado un
objetivo de primera lnea. Destaca la falta de acuerdo sobre si
ste es el momento oportuno para iniciar un programa psicoedu-
cativo.
Comentarios: En opinin de los expertos, la primera cita ambu-
latoria tras un ingreso hospitalario, debe establecerse pronto, con-
siderndose una semana lo ms adecuado. Parece poco recomen-
dable al da siguiente del alta o despus de cuatro semanas.
Obtenerunahistoriadeltratamientopreviodelpacienteylarespuestaadichotratamiento
4,8 0,5 84% 98% 1% 1%
3,9 0,8 24% 72% 21% 7%
3,2 1,1 12% 46% 31% 23%
3,1 1,1 10% 35% 35% 30%
2,3 1,0 2% 9% 28% 62%
Obtenerunaevaluacindelasinteraccionesfamiliares
Coordinarrecursosasistenciales
Iniciarunprogramapsicoeducacional
Comenzarunaterapiafamiliarcentradaentemasconflictivosydecomunicacin
Tr.deeleccin
1lnea
2lnea
3lneaDEXTerceralnea Segundalnea
95%INTERVALOSDECONFIANZA
Primeralnea
1 2 3 4 5 %% % %
Tr.deeleccin
1lnea
2lnea
3lneaDEXTerceralnea Segundalnea
95%INTERVALOSDECONFIANZA
Primeralnea
1semanadespusdelalta 4,1
2semanasdespusdelalta
De2a4daslaborablesdespusdelalta
3semanasdespusdelalta
Primerdalaborabledespusdelalta
4semanasdespusdelalta
1,0 42% 72% 18% 10%
3,6 1,1 28% 60% 25% 15%
3,1 1,4 21% 39% 20% 41%
2,8 1,2 10% 33% 28% 40%
2,3 1,3 8% 18% 16% 66%
2,2 1,1 4% 16% 20% 65%
1 2 3 4 5 %% % %
II. Tratamiento de seguimiento y mantenimiento
4. Facilitando el alta hospitalaria
-
7/31/2019 Consenso espaol pra el tratamiento de la esquizofrenia - copia
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Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia
= Tratamiento de eleccin ; = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera lnea incluye el porcentaje del tratamiento de eleccin*
17Se va a dar de alta a un paciente esquizofrnico paraderivarlo a asistencia ambulatoria. Por favor, puntecada uno de los siguientes servicios a dar por el personal hos-
pitalario antes del alta. Punte los servicios que cree que son
ms esenciales para asegurar la continuidad en la asistencia,
dando