CONSANChacabuco 461

6816205

Claudia Ramírez CastroEnfermera Clinica

CONSAN

Valoración y registros relevantes de la curación de úlceras y heridas

Claudia Ramírez C.

Valoración

• DEFINICIÓN: proceso de atención de enfermería, cuyas actividades están centradas en la recogida de información relativa a la persona a atender, al sistema/familia o a la comunidad, con el propósito de identificar necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas del usuario. *

* Guía Nº 1 “Manejo y Tratamiento de las Heridas y Ulceras”, Ministerio de Salud. 2000. p.5.

Factores que afectan la evolución de una herida

• Factores del paciente• Factores de la herida• Habilidades y conocimientos del profesional• Factores de los recursos y de tratamiento

Valoración Integral del paciente

Estado físico• Estado nutricional• Signos vitales• Movilidad• Calidad de sueño

Estado psicosocial• Aislamiento social• Situación económica• Depresión• Creencias del paciente

Factores de Riesgo

• Edad• Antecedentes familiares• Tabaco, OH• Estado nutricional • Isquemia • Vasculopatías periférica• Cáncer

Enfermedades de base

• Diabetes• Hipertensión• Alteraciones en la

circulación.• Cáncer• Colagenopatías

Equipo multidisciplinario!!!

• TENS• Enfermera• Medico general• Cirujano vascular• Kinesiólogo• Dermatólogo• Nutricionista • Sicólogo

Localización de ulceras

• VENOSA: Maléolo interno, externo, tercio distal pierna

• ARTERIAL: Ortejos, maléolos, zonas de fricción al caminar

• PIE DIABETICO: Zona plantar, ortejos, cabezas metatarsianos

• ULCERAS POR PRESIÓN: Zonas de presión • QUEMADURAS

Anamnesis

• Síntomas locales• Enfermedad sistémicas (colagenopatías)• Uso de fármacos• Enfermedades previas.• Exámenes realizados

Examen físico

• Examen general• Examen vascular de EEII: pulsos• Examen neurológico de EEII• Deformidad de huesos (tarso, metatarso).• Hiperqueratosis• Características propias de la ulcera.

Índice tobillo brazo

• Herramienta diagnostica para la evaluación del aporte arterial a los miembros inferiores.

Presión sistólica de la arteria pedia o tibial posterior presión sistólica de la arteria braquial

• Insuf. Arterial normal: > 0,8 y < 1,2• Insuf. Arterial leve: < 0.8 y 0.7• Insuf. Arterial moderada: < 0.7 y 0.6• Insuf. Arterial severa: < 0.6

Exámenes de utilidad

• GLICEMIA• RADIOGRAFÍAS• CULTIVOS • PERFIL ARTERIAL

• Herida: Lesión intencional o accidental con o sin pérdida de continuidad de la piel o mucosa.

• Ulcera: Pérdida de continuidad de la piel que inicia proceso de recuperación tórpida.

Valoración de la herida

Identificación y descripción de características propias de la lesión de acuerdo a parámetros establecidos que permiten clasificarlas de acuerdo a su evolución

• Infección, colonización critica, colonización• Patologías asociadas

Diagrama de valoración de heridas(E.U. Cecilia Leal)

• Otorga puntaje de acuerdo parámetros• Permite evaluar evolución de la herida hasta su

cicatrización• 10 parámetros mide el diagrama:

1 Aspecto 6 Esfacelo, necrótico2 Extensión 7 Granulación3 Profundidad 8 Edema4 Exudado cantidad 9 Dolor5 exudado calidad 10 Piel circundante

1 2 3 4

Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico

Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm

Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm

Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante

Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento

Tejido esfacelado o necrótico

Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 %

Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 25 %

Edema Ausente + ++ +++

Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 10

Piel circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada

E.U. Cecilia Leal

DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS

Clasificación de ulceras según puntuación

• Tipo 1: de 10 a 15 puntos• Tipo 2: de 16 a 21 puntos• Tipo 3: de 22 a 27 puntos• Tipo 4: de 28 a 40 puntos

Clasificación pie diabético según puntuación

• Grado 1: de 10 a 14 puntos• Grado 2: de 15 a 23 puntos• Grado 3: de 24 a 32 puntos• Grado 4: de 33 a 41 puntos• Grado 5: de 42 a 50 puntos

Términos • Aspecto • Extensión• Profundidad• Cantidad de exudado• Calidad de exudado• Tejido esfacelado o necrótico• Tejido de granulación• Edema• Dolor

Tejido eritematoso o epitelial

Tejido enrojecido

Tejido pálido

Tejido necrótico

Extensión

Profundidad

Exudado

• Exudado cantidad-Escaso 1 a 5ml

-Moderado 5 a 10ml

-Abundante + de 10ml

• Exudado calidad-Seroso

-Turbio

-Purulento

Exudado cantidad y calidad

Tejido esfacelado o necrótico (%)

Porcentaje

Edema

• edema+ = <0,3cm• edema++ = 0,3–0,5cm• edema+++ = >0,5cm

Edema +++

Dolor

Escala Visual Análoga

Piel circundante

• Sana

• Descamación

• Eritematosa

• Macerada

Piel circundante

Clasificación General heridas y úlceras

Se clasifican en 4 Tipos:

• Tipo 1: eritema cutáneo, sin perdida de continuidad de la piel, con cambios de coloración, temperatura,edema,sensibilidad,

Induración.• Tipo 2: perdida de epidermis, dermis o ambas

que se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulación o esfacelo, sin infección

• Tipo 3: perdida completa de epidermis, dermis y daño de tejido subcutáneo que puede llegar a la fascia.

• Tipo 4: Completa pérdida de espesor de la piel, extensa destrucción, necrosis de tejido daño muscular, óseo y estructuras de soporte.

Clasificación del pie diabético

Se clasifican en Grados, propuesto por el Dr. Wagner:

• Grado 0: pie de riesgo, lesiones preulcerativas,

ulceras antiguas cicatrizada, deformaciones óseas.

• Grado 1: ulcera superficial, sin compromiso de tejido subcutaneo, sin infección clínica

• Grado 2: ulcera profunda, compromiso de dermis y tejido subcutáneo, compromiso de tendones, sin osteomelitis.

• Grado 3: ulcera con compromiso óseo Compromiso óseo Presencia de absceso, osteítis, osteomielitis

• Grado 4: gangrena localizada (digital, talon o dorso)

• Grado 5: gangrena del pie

Muchas Gracias!