TROMBOEMBOLISMO VENOSOVENOSO

EtiologíaEtiologíaEl i d t b b li tá l i d FACTORES DE RIESGO fá il tEl riesgo de tromboembolismo venoso está relacionado con FACTORES DE RIESGO fácilmente identificables, incluyendo edad, cirugía mayor, trauma, neoplasia y estados hiercoagulables. Estos riesgo son aditivos.

FisiopatologíaFisiopatologíaD t h i t d ñ lDetener una hemorragia tras un daño vascular esesencial para la vida (HEMOSTASIS). A la derecha se muestra un recordatorio de este proceso.de este proceso.

Aunque el trombo puede formarse en cualquier parte de la circulación venosa, la mayoría comienzanen las e tremidades inferioresen las extremidades inferiores.Una vez formado, el trombo puede: Permanecer asintomático Romperse espontáneamente Romperse espontáneamente Obstruir la circulación venosa Propagarse a venas proximales Embolizarse O cualquier combinación de las posibilidades anteriores.

Definición y presentación clínicaDefinición y presentación clínicaTROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV): resulta de la formación de un coágulo en la circulación venosa y seTROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV): resulta de la formación de un coágulo en la circulación venosa y se manifiesta como: TROMOBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP): trombo formado por material celular unido a fibrina. EMBOLISMO PULMONAR (EP): trombo que alcanza la circulación sistémica y se estanca en la

arteria pulmonar o una de sus ramas, causando una obstrucción del flujo sanguíneo parcial o completacompleta.

OBJETIVO: prevenir el desarrollo de EP y el síndrome postrombótico, para reducir la morbilidad y la mortalidad del evento agudo, y para minimizar los efectos adversos y el coste del tratamiento.

SINTOMATOLOGÍA: TVP: hinchazón de piernas unilateral, dolor, sensibilidad, eritema, calor. Los signos físicos pueden incluir

un cordón palpable y un signo de Homan´s positivoun cordón palpable y un signo de Homan s positivo.

SÍNDROME POSTTROMBÓTICO (una complicación a largo plazo de la TVP causada por daños en las válvulas venosas): puede producir inflamación crónica de las extremidades inferiores, dolor, sensibilidad, decoloración de la piel y ulceración.

EP: disnea, taquipnea, dolor torácico pleurítico, taquicardia, palpitaciones, tos, diaforesis y hemoptisis. El colapso cardiovascular, que se caracteriza por cianosis, shock y oliguria, es una mala señal.

DiagnósticoDiagnóstico LA VALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE DEBE CENTRARSE EN LA VALORACIÓN DE

FACTORES DE RIESGO ( j l t d l d d i í TEV t i tFACTORES DE RIESGO (por ejemplo, aumento de la edad, cirugía mayor, TEV anterior, trauma, tumores malignos, estados de hipercoagulabilidad, medicamentos).

Los signos y síntomas de TVP son inespecíficos. Las PRUEBAS OBJETIVAS son necesarias g y ppara confirmar o descartar el diagnóstico.

Los ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS DE CONTRASTE es el método más preciso y fiable para el diagnóstico de TEV (gold standard) La venografía de contraste permite la visualización de todo eldiagnóstico de TEV (gold standard). La venografía de contraste permite la visualización de todo el sistema venoso en las extremidades inferiores y el abdomen. La angiografía pulmonar permite la visualización de las arterias pulmonares.

Debido a que los estudios de contraste son caros, invasivos y técnicamente difíciles de realizar y evaluar, las PRUEBAS NO INVASIVAS (como por ejemplo, ecografía, TC y scan de ventilación-perfusión) se utilizan con frecuencia para la evaluación inicial de los pacientes con TEV sospechoso.

El D-DÍMERO es un producto de degradación de los coágulos sanguíneos de fibrina. Sus niveles plasmáticos se encuentran elevados en pacientes con trombosis aguda. Aunque el D-dímero es un marcador muy sensible a la formación del coágulo, niveles elevados pueden resultar de unaun marcador muy sensible a la formación del coágulo, niveles elevados pueden resultar de una gran variedad de condiciones (por ejemplo, cirugía o trauma reciente, embarazo y cáncer). Por lo tanto, una prueba negativa puede ayudar a descartar el diagnóstico de TEV, pero una prueba positiva no puede confirmar el diagnóstico.

DiagnósticoDiagnósticoUna VALORACIÓN CLÍNICA simple es útilUna VALORACIÓN CLÍNICA simple es útil para determinar si un paciente tiene una probabilidad alta, moderada o baja de un TVP o EP.

Los pacientes con una alta probabilidad pretest de TEV tienen una probabilidad del 60% de sufrir TVP, frente al 5% que tendría el grupo de baja probabilidad pretest.

La valoración clínica permite descartar con una certeza razonable el diagnóstico de TEVuna certeza razonable el diagnóstico de TEV cuando los resultados son consistentes con los de un examen no invasivo.

Fármacos usados en el manejo del TEV

Fármacos usados en el manejo del TEV

Heparina no fraccionadaHeparina no fraccionadaMecanismo de acción: el efecto anticoagulante de la heparina no fraccionada es mediado a través de una secuencia pentasacárida específica en la molécula de heparina que se une a la antitrombinasecuencia pentasacárida específica en la molécula de heparina que se une a la antitrombina, provocando un cambio conformacional. El complejo de HNF-antitrombina es de 100 a 1.000 veces más potente como anticoagulante que la antitrombina sola. La antitrombina inhibe la actividad de los factores IXa, Xa, XIIa y trombina (IIa). También inhibe la trombina inducida por la activación de los factores V y VIIIVIII.Administración: por vía intravenosa o subcutánea . La administración intramuscular no se recomienda debido a que la absorción es irregular y puede causar hematomas grandes. La administración IV es necesaria cuando la anticoagulación rápida es requerida. Un bolus IV de dosis basada en el peso del

i t id d i f ió IV ti f idpaciente seguido de una infusión IV continua es preferido.Monitorización: El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) debe medirse antes del inicio del tratamiento para determinar la línea basal del paciente. El rango terapéutico tradicional es 1,5 a 2,5 veces el valor medio normal de control. Debido a la variabilidad entre laboratorios, habría que establecer en el centro que el rango terapéutico del TTPa se correlacione con un a concentración plasmática de heparina de 0,3 a 0,7 unidades / ml . La dosis de heparina se debe ajustar rápidamente según la respuesta del paciente y el rango terapéutico institucional específico. Monitorización diaria.Efectos adversos: SANGRADO, cuyo riesgo está más relacionado con los factores de riesgo subyacentes , y g g ymás que con valores supraterapéuticos de TTPa. Por tanto, no debe administrarse heaparina en pacientes con contraindicaciones a tratamiento anticoagulante, listados a continuación.Si hemorragia grave ocurre, la HNF se debe suspender inmediatamente y sulfato de protamina debe ser administrado por infusión IV lenta durante 10 minutos (1 mg/100 unidades de HNF infundidos durante lasadministrado por infusión IV lenta durante 10 minutos (1 mg/100 unidades de HNF infundidos durante las 4 horas anteriores; máximo 50 mg).

Heparina no fraccionadaHeparina no fraccionada

Heparina no fraccionadaEf t d TROMBOCITOPENIA f t P d i

Heparina no fraccionadaEfectos adversos: TROMBOCITOPENIA es frecuente. Puede ocurrir:

- TROMBOCITOPENIA ASOCIADA A HEPARINA (HAT): es un fenómeno benigno, transitorio y leve que ocurre generalmente dentro de los primeros días de tratamiento. El recuento de y q g pplaquetas rara vez caen por debajo de 100.000 / mm3 y se recupera conforme el tratamiento continúa.

- TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (HIT) es una grave problema inmuno-mediado que requiere intervención inmediata. Para los pacientes que reciben HNF a dosis terapéuticas, un recuento de plaquetas basal se debe obtener antes de iniciar el tratamiento y luego durante 14 días o hasta que la terapia se suspenda. HIT se debe sospechar si un paciente desarrolla un evento tromboembólico (por ejemplo, trombosis venosa profunda, EP, apoplejía, infarto de miocardio, extremidad oclusión de la arteria) durante o poco después de recibir HNF. El número de plaquetas cae más del 50% del valor basal y típicamente por debajo de 150.000 / mm3 generalmente a los 5 a 10 días de tratamiento, pero puede caer antes si el paciente ha recibido HNF en los últimos 3 meses.

Diagnóstico de la HITDiagnóstico de la HIT

Tratamiento de la HITL INHIBIDORES DIRECTOS DE TROMBINA l fá d l ió l t t i t d l

Tratamiento de la HITLos INHIBIDORES DIRECTOS DE TROMBINA son los fármacos de elección para el tratamiento del HIT con o sin trombosis.

Heparinas de bajo peso molecularHeparinas de bajo peso molecular

Mecanismo de acción: Al igual que la HNF, las HBPM mejoran y aceleran la actividad de la antitrombina y evitan el crecimiento y la propagación de trombos formados.Ventajas de las HBPM sobre las HNF: (1) anticoagulación dosis-respuesta más predecible, (2) mejor biodisponibilidad SC, (3) aclaramiento independiente de la dosis, (4) mayor vida media, (5) menor incidencia de trombocitopenia; y (6) menor necesidad de monitorización.Administración: sc, con regímenes de dosificación basados en el peso corporal y variables según el producto y la indicación.p yMonitorización: debido a que las HBPM logran una respuesta anticoagulante predecible cuando se administran por vía sc, el seguimiento rutinario de laboratorio es innecesario. Recuento de células sanguíneas y plaquetas, y sangre oculta en heces. Medir la actividad antifactor Xa puede ser útil en pacientes que tienen insuficiencia renal importante peso inferior a 50 kg obesidad mórbida tratamientopacientes que tienen insuficiencia renal importante, peso inferior a 50 kg, obesidad mórbida, tratamiento prolongado (por ejemplo, más de 14 días), embarazo…Efectos adversos: SANGRADO mayor es infrecuente, sangrado menor puede ocurrir, sobre todo en el sitio de inyección. En caso se hemorragia grave, sulfato de protamina se debe administrar vía IV. La dosis es 1 mg por 1 mg de enoxaparina o 1 mg por 100 unidades antifactor Xa de dalteparina odosis es 1 mg por 1 mg de enoxaparina o 1 mg por 100 unidades antifactor Xa de dalteparina o tinzaparina si éstas se administraron en las últimas 8 horas. Si la dosis de HBPM fue dado en los últimos 8 a 12 horas, la dosis de protamina sulfato es de 0,5 mg por 100 unidades de antifactor Xa. No se recomienda si la HBPM se administró hace más de 12 horas.

Heparinas de bajo peso molecularHeparinas de bajo peso molecular

FondaparinouxFondaparinouxM i d ió I hibid l ti d l f t X Al i l l HNF HBPM lMecanismo de acción: Inhibidor selectivo del factor Xa. Al igual que la HNF y HBPM las, se une a la antitrombina, acelerando su actividad. Sin embargo, no tiene efecto directo sobre la actividad de la trombina.

Administración: Para la prevención de ETV, la dosis es de 2,5 mg por vía sc una vez al día de partida 6 a 8 horas después de la cirugía. para el tratamiento de TVP y EP, la dosis habitual es de 7,5 mg por vía sc una vez al día.

Monitorización: No requiere seguimiento rutinario de laboratorio. Recuento de células sanguíneas y plaquetas, y sangre oculta en heces. Signos de sangrado.

Efectos adversos: SANGRADO.

Inhibidores directos de trombinaInhibidores directos de trombinaMecanismo de acción: Interactúan directamente con la trombina y no requieren antitrombina para su actividad. Son capaces de inhibir la trombina circulante como la unida al coágulo, que es una ventaja potencial sobre los HNF y HBPM.Efectos adversos: HEMORRAGIA.

WarfarinaWarfarinaM i d ió i hib l i bl d l i t ió í li d lMecanismo de acción: inhibe las enzimas responsables de la interconversión cíclica de la vitamina K en el hígado. La vitamina K es un cofactor requerido para la carboxilación de las proteínas de coagulación vitamina K-dependientes protrombina (II), factores VII, IX y X, y proteínas C y S. Al reducir el suministro de vitamina K disponible para servir como cofactor, warfarina i di t t t d t d í t i El ti id l f t ti l tindirectamente retarda su tasa de síntesis. El tiempo requerido para alcanzar su efecto anticoagulante depende de la vida media de eliminación de las proteínas de la coagulación (8 a 15 días después del inicio de la terapia).

Administración: Oral. Las dosis depende de la intensidad de anticoagulación requerida y de la respuesta del paciente. La warfarina debe iniciarse simultáneamente con HNF o HBPM en pacientes con TEV agudo, debiendo solaparse por lo menos 4 a 5 días, independientemente de si el INR ha sido alcanzado antes. La HNF o HBPM puede ser suspendido una vez que el INR está en el intervalo p p qdeseado durante 2 días consecutivos.

Monitorización: debido a que existe una alta variabilidad intra e interpaciente, requiere una monitorización estrecha mediante el TP o INR Las pautas a seguir en el inicio de tratamientomonitorización estrecha, mediante el TP o INR. Las pautas a seguir en el inicio de tratamiento aparaecen a continuación. Las INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS que pueden producir diferentes medicamentos sobre warfarina y, por tanto, sobre el INR, aparecen en la próxima diapositiva. Recuento de células sanguíneas y plaquetas, y sangre oculta en heces. Signos de sangradosangrado.

WarfarinaWarfarina

WarfarinaEfectos adversos: SANGRADO. El tracto gastrointestinal es el sitio más

Warfarinag

frecuente de sangrado. Los moretones en los brazos y las piernas es común, pero un hematoma dolorosopuede requerir la interrupción temporal p q p pde la terapia. La hemorragia intracraneal es la complicación más grave y da lugar a menudo a discapacidad y muerte. En ciertos casos puede administrarse pvitamina K1 (fitonadiona ) vía oral o iv. La administración oral es preferible en ausencia de hemorragia mayor. La vía IV produce la inversión más rápida de la p panticoagulación, pero se ha asociado a reacciones anafilactoides.

Manejo de un INR elevado durante elManejo de un INR elevado durante el tratamiento con warfarina. Las reducciones de dosis deben hacerse mediante la determinación de la dosis de warfarina semanal y la reducción de lawarfarina semanal y la reducción de la dosis semanal de un 10% a un 25% según el grado de elevación de INR.

Duración de la anticoagulaciónDuración de la anticoagulación Si l t t bóti i i i l ió f t ibl ( j l- Si el evento trombótico inicial se asoció con un factor mayor reversible (por ejemplo, hospitalización): 3 meses. En procedimientos quirúrgicos y condiciones médicas, una vez el paciente es capaz de deambular y , en ausencia de otros factores de riesgo, la profilaxis puede ser interrumpida.

- Para TEV asociado con un factor menor reversible (por ejemplo, dentro de las 6 semanas de iniciar la terapia con estrógenos): 3-6meses.

- TEV idiopática (alto índice de recurrencia): considerar anticoagulación indefinida oral si es posible, y mínimo 6-12 meses de terapia.

- Eventos tromboembólicos venosos recurrentes o trombofilia: se debe considerar anticoagulación indefinida.

- Los pacientes que van a sufrir cirugía mayo o cualquier procedimiento invasivo debenLos pacientes que van a sufrir cirugía mayo o cualquier procedimiento invasivo deben interrumpir temporalmente el tratamiento anticoagulante oral. La decisión de interrumpir el tratamiento debe basarse en el tipo de cirugía y en la riesgo del paciente a sufrir tromboembolismo y sangrado. En la siguiente diapositiva se refleja el manejo perioperatorio de la anticoagulación oral .a t coagu ac ó o a

Modificación perioperatoria de la pauta de anticoagulación oral

Manejo en la prevención del TEVManejo en la prevención del TEVOBJETIVO id tifi t d l i t i d t i l i l d i d dOBJETIVO: identificar todos los pacientes en riesgo, determinar el nivel de riesgo de cada uno, seleccionar e implementar regímenes que provean suficiente nivel de protección y evitar o limitar las complicaciones con el régimen seleccionado.

ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS:- Ambulación- Calcetines de compresión graduada

Di iti d ió áti i t it t- Dispositivos de compresión neumática intermitentes.- Filtros de vena cava inferior (Greenfield filters).

ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS: la elección del fármaco y la dosis debe basarse en riesgo delESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS: la elección del fármaco y la dosis debe basarse en riesgo del paciente de sufrir TEV y complicaciones de sangrado, así como en el coste y la disponibilidad de un adecuado sistema de monitorización.- Ácido acetilsalícílico: aunque ha demostrado cierto beneficio, no está recomendada, ya que su

efecto es más pronunciado en enfermedad arterial pero en trombosis venosa es más reducidoefecto es más pronunciado en enfermedad arterial, pero en trombosis venosa es más reducido. - Los fármacos más usados son HNF, HBPMs y fondaparinoux, mostrando las dos últimas mayor

protección que HNF a dosis bajas, posiblemente por absorción más predecible (vía sc).- Warfarina: se reserva para pacientes de de alto riesgo, por su mayor tiempo en conseguir el

fefecto completo, monitorización estrecha y riesgo importante de sangrado mayor.

Manejo en la prevención del TEVManejo en la prevención del TEV

Manejo en el tratamiento del TEVA t d i i i t t i t

Manejo en el tratamiento del TEVAntes de iniciar tratamiento anticoagulante es necesario CONFIRMAR el diagnóstico. TEV y EP son manifestaciones d l i f d d lde la misma enfermedad por lo que son tratadas de igual forma.

TRATAMIENTO ESTÁNDAR: Iniciar tratamiento con HNF por infusión continua o HBPM o fondaparinoux porHBPM o fondaparinoux por vía sc y hacer la transición a warfarina para la terapia de mantenimiento.

Manejo en el tratamiento del TEVManejo en el tratamiento del TEV

Manejo en el tratamiento del TEVHEPARINA NO FRACCIONADA

Manejo en el tratamiento del TEVHEPARINA NO FRACCIONADA:se prefiere la vía iv continua por mejor precisión en la dosis.

Manejo en el tratamiento del TEVHEPARINA DE BAJO PESO MELOCULAR

Manejo en el tratamiento del TEVHEPARINA DE BAJO PESO MELOCULAR:Debido a su mejor perfile farmacodinámico y farmacocinético ha reemplazado a HNF en muchos centros. Su adminitración sc es tan efectiva como al administración iv de HNF.

Dada la prespuesta predecible y la reducida necesidad de monitorización, los pacientes estables con TEV, con bajo riesgo de sangrado y sin otras comorbildiades que requieran ingreso, pueden ser dados de alta de forma temprana y tratarse como paciente ambulatorio.

FONDAPARINOUX: Es una alternativa válida a HBPM y HFN para el tratamiento de TEV.

WARFARINA:La monoterapia con warfarina es una elección no recomendada para el tratamiento agudo de TEV ya que no produce un efecto anticoagulante rápido y tiene una alta incidencia de TEV recurrente. Sin embargo es muy efectiva en el tratamiento a largo plazo Debería iniciarse simultáneamente con unembargo, es muy efectiva en el tratamiento a largo plazo. Debería iniciarse simultáneamente con un anticoagulante vía parenteral.

Trombolisis y trombectomíaTrombolisis y trombectomíaLos agentes trombolíticos son enzimas proteolíticas que mejoran la conversión de plasminógeno a plasmina, que posteriormente se degrada la matriz de fibrina En el tratamiento de la EP los trombolíticos restauran laque posteriormente se degrada la matriz de fibrina. En el tratamiento de la EP, los trombolíticos restauran la permeabilidad de la arteria pulmonar más rápidamente en comparación con la heparina no fraccionada sola, pero este beneficio temprano no mejora a largo plazo los resultados del paciente. El tratamiento trombolíticono ha demostrado mejorar la morbilidad o la mortalidad y se asocia con un sustancial riesgo de hemorragia. Por estas razones, los agentes trombolíticos se deben reservar para los pacientes con EP con más , g p pprobabilidades de beneficiarse (por ejemplo, los que presentan con shock, hipotensión, isquemia ventricular, o TVP masiva con las extremidades gangrena).

AGENTES TROMBOLÍTICOS Y REGÍMENES DISPONIBLES PARA EL TRATAMIENTO DE TVP/ PE:✓ estreptoquinasa: 250.000 unidades IV durante 30 minutos, seguido por una infusión IV continua de 100.000 unidades / hora durante 24 horas (PE) o 24 a 72 horas (TVP).✓ uroquinasa: en EP, 4.400 unidades internacionales / kg IV durante 10 minutos seguido de 4.400 unidades internacionales / kg / hora durante 12 a 24 horas.✓ lt l EP 100 í i d t 2 h✓ alteplasa: en EP, 100 mg por vía iv durante 2 horas.

Monitorización: El TTPa debe medirse después de la finalización de la terapia trombolítica. Si el TTPa es <80 segundos, una infusión de HNF debe ser iniciada y ajustarse para mantener el TTPa en el rango terapéutico. S fSi en el postratamiento, el PTTa es > 80 segundos, hay que volver a medir cada 2 a 4 horas e iniciar infusión de HNF si el TTPa es <80 segundos.

La TROMBECTOMÍA VENOSA puede realizarse para eliminar una obstrucción masiva de trombo en un i t t b i ili f l i ifi ti ti l t i l i t did tpaciente con trombosis venosa iliofemoral significativo, particularmente si el paciente no es un candidato o no

ha respondido a la trombolisis. Estos pacientes necesitan anticoagulación indefinida oral para mantener un INR de 2,5 (intervalo de 2,0 a 3,0).

Consideraciones farmacoeconómicasConsideraciones farmacoeconómicasL h it li ió l i i l t l t t i t d l TEV A l t d d i i ió- La hospitalización es el principal coste en el tratamiento del TEV. Auque el coste de adquisición de HBPMs y fondaparinoux son mayores q HNF, evitar la hospitalización reduce significativamente los costes totales en TEV.

- Un análisis costo-efectividad sugiere que el tratamiento con HBPMs es más costo-efectivo que el tratamiento con HNF, tanto en pacientes ingresados como ambulatorios.

Evaluación de resultadosEvaluación de resultados- Los pacientes deben ser monitorizados para la resolución de los síntomas, desarrollo

d t b i t í t d í d t bóti í l f tde trombosis recurrente, y síntomas de síndrome postrombótico, así como por los efectos adversos de los tratamientos descritos.

- La hemoglobina, el hematocrito y la presión arterial debe ser monitorizada cuidadosamentepara detectar sangrado por la terapia anticoagulante.

- Pruebas de coagulación (TTPa, TP, INR) se debe realizar antes de iniciar terapia para establecer los valores basales del paciente y guiar anticoagulación más tarde.

- Los pacientes ambulatorios que toman warfarina deben ser interrogados sobre otros medicamentos, adherencia y síntomas relacionados con hemorragias y complicacionesmedicamentos, adherencia y síntomas relacionados con hemorragias y complicaciones tromboembólicas. Cualquier cambio en la medicación concomitante deben ser cuidadosamenteexplorado.