CONJUNTIVA

ANATOMÍA

La conjuntiva es una membrana mucosa transparente que recubre la superficie interna de los párpados y la superficie del globo ocular hasta el limbo. Está muy vascularizada y está irrigada por las arterias ciliar anterior y palpebral. Hay una densa red linfática que drena a los ganglios linfáticos preauricular y submandibular que corresponden a los párpados. Tiene una función protectora clave y media en la inmunidad pasiva y activa. Anatómicamente se subdivide en las siguientes partes:

1. La conjuntiva palpebral comienza en la unión mucocutánea de los márgenes del párpado y se inserta firmemente en las placas tarsales posteriores.

2. La conjuntiva del fondo de saco conjuntival es laxa y redundante y puede estar dispuesta en pliegues.

3. La conjuntiva bulbar cubre la esclerótica anterior y discurre continua al epitelio corneal en el limbo.

HISTOLOGÍA

1. El epitelio no está queratinizado y tiene una profundidad de aproximadamente cinco capas.

2. La estroma (sustancia propia) consta de tejido conjuntivo laxo muy vascularizado. La capa fibrosa profunda se fusiona con las placas tarsales. Las glándulas lagrimales accesorias de Krause y Wolfring se encuentran en la profundidad de la estroma.

3. El tejido linfoide asociado a la conjuntiva (TLAC) es esencial en el inicio y la regulación de las respuestas inmunitarias de la superficie ocular. Consta de linfocitos dispuestos en las capas epiteliales, linfáticos y vasos sanguíneos asociados.

FISIOLOGIA

La conjuntiva tiene funciones de protección y defensa a partir de proceso mecánicos (epitelio y secreciones); inflamatorios e inmunológicos (sustancias antibacterianas y flora normal)

- Aguda

BACTERIANA - Oftalmia neonatorum

- Por chlamydia

TIPOS - Adenovírica

DE VÍRICA - Molluscum contagioso

CONJUNTIVITIS - Herpes simple

- Alérgica estacional

ALÉRGICA - Vernal

- Atópica

- Papilar gigante

TIPOS DE CONJUNTIVITISETIOLOGIA SIGNOS Y SINTOMAS TRATAMIENTO

BACTERIANAAGUDA

Producida por contacto ocular directo con secreciones infectadas. Los microorganismos aislados más comunes son S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae y Moraxella catarrhalis. Una pequeña parte de casos, por lo general intensos, están causados por el organismo de transmisión sexual Neisseria gonorrhoeae, que pueden invadir fácilmente el epitelio corneal intacto. La conjuntivitis meningocócica (Neisseria meningitidis) es inusual y suele afectar a los niños.

o Comienzo agudo de enrojecimiento, sensación arenosa, quemazón y secreción.

o La afectación suele ser bilateral aunque un ojo puede verse afectado 1-2 días antes que el otro.

o Al despertar, con frecuencia los párpados se encuentran pegado

o Pueden producirse síntomas sistémicos en conjuntivitis asociada con gonococo, meningococo, H. influenzae.

o Puede haber un edema y eritema palpebral en la infección intensa La secreción puede ser inicialmente acuosa, pero rápidamente se convierte en mucopurulenta.

o Son habituales las erosiones epiteliales punteadas de la córnea.

o Puede producirse una úlcera corneal periférica en la infección gonocócica y meningocócica

o Generalmente no hay linfadenopatía excepto en la infección gonocócica y meningocócica intensa.

Aproximadamente, el 60% de los casos se resuelven sin tratamiento en unos 5 días.

1. Con frecuencia se administran antibióticos tópicos (cuatro veces al día durante 1 semana) para acelerar la recuperación y prevenir la reinfección y la transmisión.Se dispone de los siguientes antibióticos: Cloranfenicol, aminoglucósidos (gentamicina y neomicina), quinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, lomefloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino), polimixina B, ácido fusídico y bacitracina.2. La gonocócica y meningocócica debe tratarse con una quinolona, gentamicina, cloranfenicol o bacitracina cada 1-2 h, así como tratamiento sistémico.3. Se requiere el empleo de antibióticos sistémicos en las siguientes circunstancias:a. La gonocócica suele tratarse con una cefalosporina de 3era generación como la ceftriaxona; las quinolonas y algunos macrólidos son alternativas.b. La H. influenzae, sobre todo en niños, se trata con amoxicilina oral con ácido clavulánico porque hay una posibilidad del 25% de desarrollo de otitis y de otros problemas sistémicos.c. La meningocócica, sobre todo en niños, en los que una profilaxis sistémica temprana puede salvar la vida el tratamiento con benzilpenicilina intramuscular, ceftriaxona o cefotaxima, o ciprofloxacino oral.

OFTALMIA NEONATORUMETIOLOGIA

TRATAMIENTOSINTOMAS TRATAMIENTO

Cualquier conjuntivitis que afecta recién nacido en 4 primeras semanas de vida.Factores predisponentes:o Contacto organismos canal parto.o Infecciones maternas durante embarazo.o Inadecuada profilaxis antibiótica ocular al

nacimiento.

o El más común es el enrojecimiento y la inflamación de la conjuntiva del recién nacido.

o Drenaje y secreción del ojo; puede ser acuoso o espeso y semejante al pus

o Párpados inflamados

CONJUNTIVITIS POR CHLAMYDIAChlamydia trachomatis es una especie de Chlamydiae, filo de bacterias que no puede replicarse

Síntomas constan de un comienzo subagudo con enrojecimiento Uni o bilateral, secreción acuosa o

1. Es obligatorio remitir al paciente a un especialista genitourinario, sobre todo para excluir otras infecciones de transmisión

extracelularmente y, por ende, dependen de las células huésped. La conjuntivitis en el adulto (inclusión) es una infección oculogenital que, por lo general, está causada por serovariedades D-K de C. trachomatis, y afecta al 5-20% de adultos jóvenes sexualmente activos en los países occidentales. La transmisión tiene lugar por autoinoculación a partir de las secreciones genitales, aunque la diseminación de ojo a ojo probablemente explica un 10% de los casos. El período de incubación es de aproximadamente 1 semana.

mucopurulenta. Si no se trata, la conjuntivitis se vuelve crónicaSignoso Secreción acuosa o mucopurulenta.o Unos grandes folículos que con

frecuencia son más prominentes en el fondo de saco inferior.

o Es habitual una queratitis puntiforme superficial.

o Pueden aparecer infiltrados corneales subepiteliales periféricos 2-3 semanas después del comienzo de la conjuntivitis.

o Linfadenopatía reauricular dolorosa.o Los casos crónicos tienen unos

folículos menos prominentes y se puede desarrollar una cicatrización conjuntival

sexual.2. El tratamiento sistémico incluye uno de los siguientes:La azitromicina (1 g) repetida después de 1 semana suele ser el medicamento de elección, aunque en el 30% de los casos se requiere una segunda o tercera dosis.• Doxiciclina (100 mg dos veces al día) durante 10 días (contraindicadas en embarazo/lactancia y en los menores de 12 años). Son alternativas la eritromicina, amoxicilina y ciprofloxacino.3. Se emplean antibióticos tópicos: azitromicina en colirio y pomadas de eritromicina o tetraciclinas para lograr una rápida mejoría de los síntomas oculares.

CONJUNTIVITIS VIRICAADENOVIRUS

ETIOLOGIA SINTOMAS TRATAMIENTOVirus ADN bicatenario sin cubierta. La infección puede ser esporádica o producirse en brotes epidémicos en los lugares de trabajo (incluidos los hospitales), escuelas y piscinas. La diseminación de esta enfermedad muy contagiosa se facilita por la capacidad de las partículas víricas para sobrevivir en superficies secas durante semanas; Por lo general la transmisión tiene lugar por contacto con secreciones respiratorias u oculares, incluidos los fómites, como las toallas contaminadas.

1. Edema palpebral y linfadenopatía preauricular dolorosa.2. Hiperemia conjuntival importante y folículos.3. La inflamación intensa puede asociarse con hemorragias conjuntivales (por lo general de tipo petequial en la infección adenovírica), quemosis, membranas (inusual) y seudomembranas.4. Las seudomembranas o las membranas pueden dejar unacicatrización conjuntival ligera después de la resolución.5. La queratitis en la enfermedad adenovírica muestra las siguientes manifestaciones:

o Medidas higiene para evitar contagioo En ocasiones se requiere el uso de esteroides

tópicos como la prednisolona al 0,5% cuatro veces al día en el caso de una intensa conjuntivitis adenovírica membranosa o seudomembranosa.

o Dejar de llevar lentes de contacto hasta la resolución de los síntomas.

o Las lágrimas artificiales aplicadas QID son útiles para aliviar los síntomas.

o Compresas frías (o calientes) para el alivio de los síntomas.

o Eliminación de las membranas o seudomembranas sintomáticas.

o Antibióticos tópicos si se sospecha una infección bacteriana secundaria.

o La povidona yodada es muy efectiva frente a los adenovirus libres

MOLLUSCUM CONTAGIOSOEl molusco contagioso es una infección cutánea producida por un poxvirus ADN bicatenario específico de los humanos que suele afectar a niños por lo demás sanos, con una incidencia máxima de entre los 2 y los 4 años de edad. La transmisión tiene lugar por contacto, con la posterior autoinoculación. Se explorará cuidadosamente la línea de las pestañas en los pacientes con conjuntivitis crónica con el fin de no pasar por alto una lesión por molusco.

1. Se presenta con irritación ocular unilateral crónica y una ligera secreción.2. Signos• Nódulo pálido, céreo y umbilicado en el margen palpebral asociado con conjuntivitis folicular y una ligera secreción mucoide.• En los pacientes inmunodeprimidos puede haber nódulos bulbares y múltiples lesiones cutáneas que pueden ser confluentes.• En los casos de larga duración sin tratar puede desarrollarse una fina queratitis epitelial y ocasionalmente pannus.

Aunque las lesiones son autolimitadas en el paciente inmunocompetente, con frecuencia se requiere su extirpación para tratar la conjuntivitis secundaria o por razones estéticas. Se exprime más fácilmente haciendo una pequeña muesca en la piel en el borde de la lesión con la punta de una aguja.

CONJUNTIVITIS POR HERPES SIMPLEVirus Herpes tipo 1. Primoinfección: niños/jóvenes por

o Vesículas párpado con edema perilesional, costras y úlceras.o Conjuntivitis folicular asociada.

Aciclovir tópico.

inoculación directa (50-90%adultos serologías IgG+)

o Adenopatía preauricular dolorosa.o Inmunocompetentes cuadro remite 3 semana

ALERGICAALÉRGICA ESTACIONAL

o Es la forma más habitual de alergia ocular.

o Reacción de hipersensibilidad tipo I A alérgenos aéreos específicos.

o Síntomas nasales asociados.Tipos.

Estacional (pólenes).

Perenne (ácaros polvo de casa, pelos animales). Más de 3 semanas de evolución.

Síntomas:- PruritoSignos:- Edema leve o moderado de los párpados.- Conjuntiva blanca- Secreción acuosa. Dx: Hª personal y familiar de

atopia. Alérgeno difícil de

identificar. Niveles elevados de IgE en

suero y eosinófilos en los exudados.

1. Lágrimas artificiales en los casos de síntomas ligeros.2. Es preciso emplear estabilizadores de los mastocitos (cromoglicato de sodio, nedocromil sódico, lodoxamida) durante unos días3. Se puede emplear antihistamínicos (emedastina, epinastina, levocabastina, bepotastina)4. Preparación combinada de un antihistamínico y un vasoconstrictor. Con frecuencia son muy efectivos para las exacerbaciones los preparados de acción doble de un antihistamínico y estabilizadores de los mastocitos (azelastina, ketotifeno, olopatadina).6. Los esteroides tópicos son efectivos pero rara vez necesarios.7. Suelen estar indicados los antihistamínicos orales ante síntomas intensos. Algunos, como la difenhidramina, loratadina.

VERNALAlergia estacional, intensa y bilateral, afecta individuos jóvenes (meses calor).

Prurito intensoSignos:- Papilas gigantes (> de 1 mm) en la conjuntiva tarsal superior.- Ulceración corneal estéril y sedimentación de moco entre papilas gigantes

o Lagrimas artificiales disminuye la sensación de picor

o En últimas instancias corticoides, responden de forma excepcional a colirios.

ATÓPICALa QCA es una afección bilateral infrecuente que generalmente se desarrolla en la edad adulta (incidencia máxima, 30-50 años) después de una larga historia de eccema. El asma es también muy frecuente en estos pacientes. Aproximadamente el 5% han padecido QCV desde la infancia. No hay preponderancia por sexo o es muy pequeña. La QCA tiende a ser crónica y sin tregua. Mientras que la QCV es estacional con mayor frecuencia, la QCA tiende a ser perenne, aunque con frecuencia empeora en invierno. Los pacientes son sensibles a una amplia gama de alérgenos ambientales que se transmiten por el aire.

signos:- Afectación párpados y piel periorbitaria (eccema, blefaritis crónica)- cicatrización conjuntival y palpebral (conjuntiva tarsal inferior, simbléfaron)

o Evitar alérgenoso Compresas fríaso Estabilizadores de

los mastocitoso Antihistamínicos y

esteroides

PAPILAR GIGANTELa conjuntivitis papilar de inducción mecánica, cuya forma grave se conoce como conjuntivitis papilar gigante (CPG), puede aparecer secundariamente a distintos estímulos mecánicos de la conjuntiva tarsal. Lo más frecuente es observarla con el uso de lentes de contacto, caso en que se denomina conjuntivitis papilar asociada al uso de lentes de contacto (CPLC). El riesgo aumenta por la formación de depósitos proteináceos y de restos celulares sobre la superficie de las lentes de contacto. Las prótesis oculares , las suturas expuestas y los anillos esclerales, la irregularidad de la superficie corneal y las ampollas filtrantes pueden ser responsables.

Los síntomas consisten en sensación de cuerpo extraño, enrojecimiento, picor, aumento de la producción de moco, vista borrosa y pérdida de la tolerancia a las lentes de contacto.

1.Eliminación del estímulo2.Asegurar una limpieza efectiva de las lentes de contactoo prótesis3. Tópico: Los antihistamínicos, AINE y la combinación de antihistamínicos/ estabilizadores de mastocitos pueden ser, cada uno de ellos, beneficiosos.

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DE LA CONJUNTIVA

PINGUÉCULA

Una pinguécula es una degeneración «elastótica» de la conjuntiva bulbar extraordinariamente

frecuente, inocua, por lo general bilateral y asintomática de las fibras de colágeno de la estroma conjuntival.

Se cree que la causa es el daño actínico, similar a la etiología del pterigium

Signos: Prominencia de color amarillo-blanco o agregación de prominencias más pequeñas sobre la

conjuntiva bulbar adyacente al limbo. Se suele encontrar con más frecuencia en el limbo nasal que en el

temporal aunque también en ambos. En ocasiones se aprecia una calcificación.

Por lo general, el tratamiento es innecesario porque el crecimiento es muy lento o no tiene lugar. No obstante, a veces una pinguécula se inflama con carácter agudo y precisa un ciclo corto de un esteroide débil como la fluorometolona. En ocasiones se realiza una extirpación por razones estéticas o si el tamaño de la lesión produce una irritación significativa.

PTERIGIUM

Un pterigium es un crecimiento fibrovascular subepitelial de forma triangular de tejido conjuntival bulbar degenerativo sobre el limbo hasta la córnea. Suele desarrollarse en pacientes que han estado viviendo en climas cálidos y, al igual que con la pinguécula, puede representar una respuesta a la exposición ultravioleta y posiblemente a otros factores como sequedad superficial crónica. Un pterigium es histológicamente similar a la pinguécula y muestra cambios degenerativos elastóticos en el colágeno estromal subepitelial vascularizado.

Manifestaciones clínicas

1. Síntomas

Muchas lesiones pequeñas son asintomáticas. Irritación y sensación arenosa causada por un efecto «dellen» en el frente de avance debido a interferen

cia con la película lagrimal precorneal (más probable si la cabeza del pterigium está especialmente elevada).

Interferencia con la visión al nublar el eje visual o inducir astigmatismo.

Tratamiento

1. El tratamiento médico de los pacientes sintomáticos consiste en sustitutivos lagrimales y esteroides tópicos para tratar la inflamación. También se le puede aconsejar al paciente que lleve gafas de

2. Técnica quirúrgica. Una simple extirpación (técnica de «esclera desnuda») se asocia con una elevada tasa de recurrencia (aproximadamente 80%) que es más agresiva que la lesión inicial. Las técnicas que se emplean son: Colgajo conjuntival simple, Autoinjerto conjuntival, en la actualidad el abordaje más frecuente.

SIMBLÉFARON

Se denomina simbléfaron a la adherencia entre la conjuntiva y el párpado en su cara interna. Se trata de una enfermedad poco frecuente. Existen varias causas:

Congénitas: malformaciones Traumáticas: quemaduras, posteriores a cirugías como la de pterígium Complicaciones de enfermedades: Síndrome de Stevens-Johnson, Pénfigo

Síntomas: Enrojecimiento, problemas con la película lagrimal con insuficiente lubricación, que pueden dar lugar a queratitis, úlcera corneales, etc. En algunos casos puede ocasionar limitaciones de la movilidad ocular, por adherencias a los músculos extraoculares.

Tratamiento

El único tratamiento es el quirúrgico. Con anestesia local se elimina la adherencia o se tallan z-plastias para disminuir las líneas de tracción conjuntival. En ocasiones tenemos que añadir injertos de conjuntiva, labio o membrana amniótica.

HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL

Esta hemorragia es similar a un hematoma normal de la piel, pareciéndose a una contusión en el ojo. Por lo general, aparece como un punto concentrado de color rojo, o muchas manchas rojas dispersas en la parte blanca del ojo. Por lo general, un tratamiento de una hemorragia subconjuntival no es necesario. La mancha de sangre se va desvaneciendo poco a poco con el tiempo, desapareciendo por sí sola. Si el ojo está irritado, se recomienda lágrimas artificiales.

CANCER DE CONJUNTIVA

El carcinoma escamoso de la conjuntiva, a pesar de ser raro, es el tumor maligno más frecuente de la conjuntiva, ocupando el segundo lugar en frecuencia entre los tumores malignos oculares. Por lo general, permanece en una localización superficial y bien delimitada, resultando curativa la resección de la lesión con crioterapia o radioterapia adyuvante. Ésta es la forma conocida como "carcinoma escamoso intraepitelial", la cual respeta la membrana basal.

Clínicamente podemos observar como una lesión nodular, de consistencia gelatinosa, asociada o no a leucoplaquia superficial (62%) simulando otras lesiones degenerativas de la conjuntiva, tales como la pinguécula o el pterigium. Asimismo, podemos encontrar formas de afectación difusa o papilomatosas.

El tratamiento de este tipo de lesiones va a depender del estadio en el que se encuentren. Aquellas lesiones no invasivas responden bien a la excisión simple habitualmente junto a tratamiento adyuvante como crioterapia, radioterapia o quimioterapia tópica. En cuanto a las lesiones invasivas, suele ser necesaria la enucleación e incluso la exenteración.

CONJUNTIVA TRASPLANTE

(Pterigión cirugía) El trasplante de conjuntiva se ha convertido en un procedimiento cada vez más utilizado debido a su probada eficacia para diferentes situaciones, con muy baja tasa de complicaciones. El trasplante conjuntival puede estar acompañado por el trasplante limbal o no.

Hay varias técnicas quirúrgicas disponibles para el tratamiento de pterigión. En los casos de pterigión que nunca han sido operados, la técnica recomendada es eliminar la lesión (y el tejido fibroso adyacente) y mantenga un trasplante conjuntival. El trasplante de conjuntiva cubre el sitio de la lesión, lo que reduce el riesgo de recidiva (reaparición del pterigión).

Afortunadamente, con los avances tecnológicos, no hay posibilidad de realizar la cirugía sin puntos, gracias a la utilización de pegamentos especiales, llamados pegamentos de fibrina. Esta característica reduce el tiempo de la cirugía y disminuye las molestias postoperatorias

CIRUGÍA DEL PTERIGION CON LÁSER Y BIOADHESIVOS ·

Una nueva técnica quirúrgica para el tratamiento del Pterigion ofrece mejores resultados. La combinación de Mitomicina C, el láser de erbium y los bioadhesivos, consiguen una recuperación más rápida y la prevención de las molestas recidivas.

Recientemente en Área Oftalmológica Avanzada, hemos desarrollado una técnica nueva para facilitar la cirugía, que sea menos traumática y reducir el índice de recidivas. La técnica consiste en cuatro pasos: (1) la extirpación selectiva de la zona afecta, (2) la utilización de un láser que induce la lisis de las células límbicas activadas responsables de las recidivas, (3) la aplicación de Mitomicina C, un antimitótico que ayuda a

controlar la fibrosis y finalmente (4), el cierre de la herida con un bioadhesivo que tiene capacidad antinflamatoria y evita la necesidad de suturas.

BIBLIOGRAFIA: www. Sociedad española de oftalmología, SciELO, 7 ed. De kanski oftalmología, PUDMED.