Confiabilidad del screening auditivo en recin nacidos de alto riesgo: comparando el estudio de emisiones otacsticas, y respuesta auditiva de tronco cerebral automatizada y convencional.A. Suppiej a,*, E. Rizzardi a, V. Zanardo b, M. Franzoi a, M. Ermani d, E. Orzan c

aDepartamento de Neurofisiologa Clnica del Hospital Peditrico de la Universidad de Padova, 35100 Padua, Italia.bUnidad de Cuidados Intensivos Neonatal, Hospital de Pediatra, Universidad de Padova, Italia.cAudiologa Peditrica, Departamento de Otorrinolaringologa-Otosurgery, Universidad de Padova, Italia.dUnidad de Bioestadstica del Departamento de Neurociencias de la Universidad de Padova, Italia.Aceptado 26 de diciembre 2006Resumen.Objetivo: Comparar la fiabilidad diagnstica de emisiones otoacsticas evocadas transientes automatizadas (a-TEOAE), respuesta auditiva de tronco cerebral automatizada (a-ABR) y respuesta de potencial evocado auditivo convencional (PEATC/ABR) para la identificacin de prdida auditiva en recin nacidos de alto riesgo.Mtodo: Doscientos seis recin nacidos ingresados a la unidad de cuidados intensivos (UCI) fueron examinados antes del alta hospitalaria. El seguimiento incluy a-TEOAE en todos los nios, repeticin de a-ABR o PEATC si hubiera si fallaran las a-TEOAE en la UCI. Sensibilidad y especificidad fueron comparados y correlacionados con los factores de riesgo auditivo. Resultados: PEATC tiene la mayor sensibilidad (100%) y especificidad (90,8%), y el a-ABR tiene la menor (88,9% y 70,6%). Se observ una diferencia estadsticamente significativa en los factores de riesgo para la prdida temporal de la audicin entre la respuesta normal y los falsos positivos de a-TEOAE y PEATC, pero no en la respuesta del a-ABR. Las diferencias en la especificidad entre a-ABR y a-TEOAE explica el patrn de a-ABR ausente/ a-TEOAE presente en el 13,8% de los odos.Conclusiones: El PEATC parece la prueba ms segura para screening auditivo en recin nacidos de alto riesgo por tener mayor sensibilidad y especificidad, y debe utilizarse para confirmar el diagnstico de "neuropata auditiva" en los recin nacidos de alto riesgo. La fiabilidad de los dispositivos de a-ABR en los recin nacidos en estado crtico requiere de mayor investigacin.Importancia: Esto es, a nuestro entender, el primer intento de comparar la fiabilidad diagnstica de una TEOAE, un a-ABR y PEATC en los recin nacidos de alto riesgo.1. Introduccin.Siguiendo las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra (AAP, 1999), Comit conjunto de audicin infantil (JCIH, 2000) y la Declaracin de Consenso Europeo sobre el Screnning Auditivo Neonatal (1999), los programas de Screening auditivo neonatal universales implementados hospitales son en la actualidad ampliamente utilizados (Wessex Universal Neonatal Hearing Screening Group, 1998; Zehnder et al., 2000; Pastorino et al., 2005; Korres et al., 2005). Protocolos basados en un sistema de dos fases que comienza con la prueba de otoemisiones acsticas evocadas (EOAE) seguido por un a-ABR para todos los nios que refieran o fallen la prueba de EOAE, esta ltima es actualmente la prueba considerada la ms eficaz (Rhodes et al., 1999; Clarke et al., 2003; Iwasaki et al., 2003).Las emisiones otoacsticas son sonidos emitidos por procesos mecnicos que actan en las clulas ciliadas externas de la cclea que se pueden registrar por un pequeo micrfono colocado en el conducto auditivo externo. Son el reflejo de procesos mecnicos, que no contribuyen a la audicin, pero proporcionan nos dan un indicio sobre la integridad de la cclea (Kemp, 1978, 2002).El a-ABR es una modificacin de los PEATC convencionales, sealado como la respuesta auditiva del tronco cerebral (ABR). Se basa en el uso de una sola intensidad de estmulo y la deteccin automatizada de la respuesta, donde la forma de onda se prueba estadsticamente eliminando as la necesidad de una interpretacin especialista.La precisin y la eficacia de los mtodos anteriores para la deteccin temprana de la prdida auditiva, pueden no ser idnticos en los recin nacidos de alto riesgo que requieren ingreso en la UCI y los grupos de bajo riesgo (Van Straaten et al, 2003.), de hecho el mejor enfoque para recin nacidos de alto riesgo no ha sido an completamente definido. Los exmenes de los recin nacidos en la UCI se ven obstaculizados por exceso de ruido ambiental elctrico, la interferencia electro-miognica debido a la angustia de comportamiento, y la inmadurez coclear. En el periodo postnatal puede quedar lquido en el odo medio y la movilidad de la membrana timpnica se puede ver limitada, esto puede interferir con las pruebas, provocando un resultado falsamente positivo. Los bebs gravemente enfermos tambin estn en riesgo de una disfuncin de las vas auditivas centrales involucrados en la respuesta de un a-ABR/PEATC (Hecox y Cone, 1981; Valkama et al, 2001.), lo que puede reducir la validez del uso de estas pruebas audiolgicas.La audiometra con refuerzo visual (VRA) ha sido recomendado como la prueba de referencia para la determinacin del rendimiento de la prueba de screening auditivo neonatal a partir de 6 meses de edad corregida (Comit Conjunto sobre Audicin Infantil, 2000), el mtodo se ha utilizado como gold standar con el xito en 8-12 meses de edad corregida en un estudio multicntrico de gran nmero de recin nacidos (Norton et al., 2000). Sin embargo, segn lo informado por Cone-Wesson et al. (2000), los nios afectados por las secuelas de la prematuridad extrema y de muy bajo peso al nacer, tienen un alto riesgo de retraso en el desarrollo motor, cognitivo o discapacidades visuales que pueden comprometer la fiabilidad de las pruebas de audicin de comportamiento, como la VRA. El PEATC es independiente de la respuesta activa del sujeto y se ha propuesto como la prueba gold estndar para la evaluacin de la funcin auditiva en los nios que no cooperan o tienen alguna discapacidad, y en los lactantes menores de 6 meses (Sokol y Hyde, 2002).El objetivo de este estudio es comparar a-TEOAE, a-ABR y la realizacin del test PEATC neonatal, en los recin nacidos con alto riesgo audiolgico, para determinar cual es la mejor prueba. Realizamos tambin un estudio de la eficacia de las pruebas de audicin en relacin con problemas neurolgicos como la disfuncin del tronco cerebral, disincrona auditiva o neuropata auditiva (AD / AN) y la aparicin de la prdida progresiva de la audicin.2. Mtodos.2.1 Sujetos.Los 533 recin nacidos de alto riesgo ingresados en la UCI del Departamento de Pediatra de la Universidad de Padua, entre septiembre de 2003 y febrero de 2005 fueron elegidos: 123 recin nacidos dados de alta antes de las 48 h fueron excluidos y los padres de 204 no aceptaron la prueba completa y el protocolo de seguimiento. De este modo 206 de 533 fueron incluidos en el estudio. Los factores de riesgo auditivos establecidos en las directrices internacionales (JCIH, 1994, 2000) se investigaron para todos los nios. El Comit tico del Hospital aprob el estudio. Los padres dieron su consentimiento informado.2.2 Procedimientos.El protocolo incluy el examen, antes del alta de la UCI, con PEATC (n.206); una a-TEOAE (n.185), y a-ABR (n.151). Por lo tanto, los bebs examinados con los tres mtodos fueron un total de 151.Todos los nios regresaron para el seguimiento antes de los 3 meses nacido: 161 pacientes regresaron a 1 mes de edad corregida, 12 pacientes a los 2 meses y 33 pacientes a los 3 meses.Las a-TEOAE se realizaron en el seguimiento en todos los nios, independientemente del resultado del screening en la UCI. En contraste, el a-ABR se repiti slo en aquellos que fallaron la prueba a-ABR neonatal, mientras que los PEATC diagnstico se realizaron durante el seguimiento en aquellos que fracasaron en los PEATC neonatal, y en todos los nios que fallaron en los exmenes de seguimiento. La evaluacin audiolgica incluy los antecedentes familiares, el informe de los padres de la comunicacin espontnea del menor y comportamientos auditivos, los umbrales de reflejo acstico, la observacin de la respuesta conductual del nio al sonido, timpanometra y otoscopia neumtica (Comit Conjunto sobre Audicin Infantil, 2000).2.3 Investigaciones.El registro de los PEATC se realizaron utilizando un Galileo NT sistema de respuesta evocada (EBNeuro / Florencia, Italia), con el mtodo descrito previamente (Pressler et al., 2003, 2007). Se utilizaron dos intensidades de estmulo 75 y 35 dB nHL, a una frecuencia de 11 Hz. Los pacientes fueron clasificados segn lo que tenan, como "disfuncin del tronco cerebral cuando se detectaba un retraso en la conduccin central o ausencia de la onda V, en la onda obtenida a 75 dB nHL; criterio para la clasificacin de pacientes considerado como falla el screening auditivo, donde no se detectaba la onda V a 35 dB NHL, tras las respuestas normales a los 75 dB. En el seguimiento se utiliza una amplia gama de intensidades de estmulo para la identificacin de umbral de audicin.El registro de a-ABR y a-TEOAE se realizaron utilizando Accu-Screen PRO-GN Otometrics / Madsen Electronics / Copenhague Denmark (www.gnotometrics.com). Una prueba estadstica binomial da automticamente una respuesta (Pass o Refer). Para a-ABR la forma de onda obtenida despus de la estimulacin en 35 dB nHL a una frecuencia aproximadamente de 55 Hz se compara con una plantilla, derivada de una forma de onda obtenida a partir de los resultados obtenidos en cierta cantidad de recin nacidos normales. Las a-TEOAE produjo una secuencia de clics no lineal a 73 dB SPL (correspondiente a 35 dB NHL), generada por una pequea sonda colocada en el canal auditivo externo del neonato, los sonidos emitidos por procesos mecnicos activos en las clulas ciliadas externas se registran por un micrfono incluido en la sonda; la probabilidad estadstica de que una emisin sea registrada en una sucesin de puntos que van de 6 a 12 ms despus del final del estmulo, determina el resultado.No existi sedacin, y siempre que fue posible se aplicaron las pruebas con los recin nacidos durmiendo / estado tranquilo, despus de la alimentacin y/o baarse. El estado de comportamiento durante la realizacin del PEATC vari por cada recin nacido.2.4 Anlisis de los datos.El diagnstico de la prdida auditiva se basa en la ausencia de la onda V a intensidades superiores a 30 dB nHL con estmulo click en PEATC diagnstico durante el seguimiento. La prdida auditiva se defini como sensorioneural si la funcin del odo medio, evaluado por timpanometra y otoscopia neumtica, era normal; conductiva cuando se producen efusiones crnicas de odo medio o en otros casos, funcin anormal de odo medio; congnita cuando el PETC neonatal fue Refiere o falla screening auditivo; retraso en la aparicin cuando el paciente tena, anteriormente un PEATC normal. Los pacientes con un diagnstico de prdida auditiva fueron analizados por los factores de riesgo auditivo neonatal (Comit Conjunto sobre Audicin Infantil, 1994, 2000; Suzuki y Suzumura, 2004). Dentro de cada uno de los tres mtodos, los dos grupos "pasaron el screening auditivo neonatal" y "resultados falsos positivos" fueron analizados por diferencias en la gestacin, edad cronolgica y edad post-concepcin, la puntuacin de Apgar, la duracin de la ventilacin mecnica, peso al nacer y retraso del crecimiento intrauterino (RCIU). Se seleccionaron estos factores de riesgo auditivo porque estn implicados en la prdida temporal de la audicin en el perodo neonatal (Stockard et al, 1983; Marsh y Handler, 1990; Jiang, 1998;. Tsuji et al, 2002).Tambin nos fijamos en los efectos, del registro del PEATC, en el estado de comportamiento. 2.5 Anlisis estadstico.En el subgrupo de 151 pacientes evaluados en la UCI con los tres mtodos se calcul sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, odds ratio con un intervalo de confianza del 95%, las tasas de falsos positivos y falsos negativos en relacin con el resultado auditivo normal o anormal. Los odos fueron clasificados por"resultado auditivo normal " cuando obtenan en el PEATC un diagnstico normal en el seguimiento; 266 odos muestran un PEATC neonatal normal y una-TEOAE normal durante el seguimiento, tambin se clasificaron como "resultado auditivo normal'' a pesar de que el PEATC no se realiz durante el seguimiento. Los odos fueron clasificados como resultado auditivo anormal cuando el resultado del PEATC durante el seguimiento mostr ausencia de la onda V a intensidades superiores a 30 dB NHL.Las diferencias entre grupos es que se sometieron a pruebas de Chi cuadrado para las variables cualitativas, la prueba de Mann-Whitney para variables ordinales y prueba de t de Student para variables distribuidas normalmente. Las variables se analizaron de la normalidad mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. La significacin se fij en p