conace - (2006) proyectos de tratamiento y rehabilitación con perspectiva de género para mujeres...

Ministerio del Interior y Seguridad Pública

Proyectos de

Tratamiento y Rehabilitación con perspectiva de género para mujeres adultas con consumo problemático de drogas

Las Buenas Prácticas

Area Técnica en Tratamiento y Rehabilitación2006

Proyecto de tratamiento y rehabilitación con perspectiva de género para mujeres adultas con consumo problemático de drogas

Consejo Nacional para el Control de EstupefacientesMinisterio del InteriorGovierno de ChileI.S.B.N.

Documento elaborado por:Dra Jacqueline Fazzolari M. Ps. Adriana Véliz R. Ps. Ada Pérez B. Ps. Lorena Contreras E.Equipo Asesor coordinado por Ps Marcela Lara O.Area Técnica en Tratamiento y RehabilitaciónConsejo Nacional para el Control de Estupefacientes 2005

Diseño: www.controlzeta.clImpresión:

Índice I.Marco institucional 5

II.Introducción 8

III.Principios y orientaciones 10

IV.Refl exiones y sugerencias en torno a la Práctica Clínica 14

1.Constitución de equipos 14

2. Asignación de roles por estamento 16

3.Proceso de diagnóstico y acogida 22

4.Proceso de estructuración y tratamiento 45

5.La Inclusión de los hijos en el programa terapéutico 60

6.Trabajo en red 65

7.Algunos indicadores de seguimiento sugeridos 67

8.Deserciones 69

9.Sistemas de registro 71

V.Bibliografía 74

VI.Anexos 76

Pauta de Supervisión a Proyectos de tratamiento y rehabilitación con perspectiva de género para mujeres adultas con consumo problemático de drogas 2005

Pauta de compromiso biopsicosocial para población femenina 90

Escala de género 92

76

I. Marco institucional

El Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes CONACE, organismo de Gobierno encargado de formular y coordinar la política y las estrategias para la reducción de la oferta y la demanda del consumo de drogas en el país, ha plan-teado como uno de sus objetivos estratégicos: “rehabilitar y reinsertar social-mente a personas afectadas por el consumo de drogas mediante oportunidades de tratamiento y programas de reinserción”.

En este marco, desde el año 2001, vienen desarrollándose diversas estrategias que posibiliten el cumplimiento del objetivo anteriormente expuesto, desde el diseño e implementación de programas de tratamiento para población general y específi ca que presenta consumo problemático de drogas (población penal adulta y adolescente, población infantoadolescente general y en situación de vulnera-bilidad social, población femenina), capacitaciones continuas, elaboración de documentos y material de apoyo para los equipos ejecutores de programas de tratamiento de centros públicos y privados del país.

En lo que se refi ere al tratamiento de mujeres con consumo problemático de drogas, CONACE a través de su área técnica en tratamiento y rehabilitación, ha promovido el desarrollo de intervenciones terapéuticas diferenciadas, de tal manera de favorecer el acceso, la adherencia y los resultados de los programas de tratamiento para población femenina.

Durante el año 2002, se convocó una mesa de trabajo con profesionales clíni-cos con experiencia en el abordaje terapéutico de mujeres con problemas de drogas, representantes del Ministerio de Salud, Servicio Nacional de la Mujer y Gendarmería de Chile, que dio como resultado un documento con orientaciones técnicas para el tratamiento y rehabilitación de mujeres desde una perspectiva de género. El año 2004 se organizó un seminario a nivel nacional, “Mujeres y consumo de drogas. Desafíos para su tratamiento”, en el que se socializó el documento an-teriormente mencionado, dando origen a la publicación denominada “Mujeres y tratamiento de drogas”, que contiene las orientaciones técnicas para la incor-poración de la variable de género en el tratamiento y rehabilitación de muje-res con problemas de drogas y que constituye el marco teórico práctico para la

implementación el año 2005, de proyectos de tratamiento y rehabilitación para mujeres con consumo problemático de drogas en modalidades de intervención ambulatorias básica, intensiva y residencial en 7 centros públicos y privados de la región metropolitana, quinta y séptima. Respectivamente:

Centro Región Modalidad Nºusuarias mensuales

ONG Dianova Metropolitana Residencial 10

Hogares Crem Metropolitana Residencial 7

Clínica Rayencura Metropolitana Residencial 7

Hospital Peñablanca Servicio de Salud Viña-Quillota

ONGDianova Séptima Residencial 10

Comunidad TerapéuticaTalita Kum Metropolitana

Intensivo 12

Comunidad TerapéuticaTalita Kum

Ambulatorio Básico

10

Hospital Padre HurtadoServicio de Salud Metropolitano Sur Oriente

Ambulatorio Intensivo

7

Hospital Padre HurtadoServicio de Salud Metropolitano Sur Oriente

Ambulatorio Básico 10

Metropolitana

Ambulatorio

Metropolitana

Metropolitana

Quinta Residencial 7

Los proyectos en cuestión, atendieron mujeres adultas con consumo problemá-tico de drogas, con y sin comorbilidad psiquiátrica, embarazadas o no, en un sistema que permite la incorporación de los hijos menores de cinco años al pro-grama residencial y facilita espacios físicos y de contención para el cuidado de los hijos durante la permanencia de la mujer en las actividades terapéuticas de los programas ambulatorios.

El desarrollo del trabajo terapéutico fue asesorado y supervisado por un equipo de expertas: médico psiquiatra y psicólogas, fortaleciendo con ello el mejora-miento de las prácticas clínicas en coherencia con las orientaciones técnicas previamente diseñadas, evidenciando empíricamente los procesos terapéuticos, las modifi caciones requeridas y las posibilidades reales de implementación en el contexto del tratamiento y rehabilitación del consumo de drogas en los centros de la muestra.

El documento que a continuación se presenta, es el resultado del levantamiento de información del rescate de las buenas prácticas que realizo el equipo asesor y las orientaciones y sugerencias que surgen de la experiencia en terreno, como un material de alta relevancia para ir avanzando en el desarrollo de intervenciones terapéuticas efi caces, con una población que requiere no sólo de la atención por su problema de consumo, sino que también de la incorporación de una mirada que de cuenta de las variables discriminatorias de género, que potencian y per-petúan el problema en las mujeres.

II. Introducción

Durante el año 2005 CONACE apoyó fi nancieramente la implementación de 9 proyectos de tratamiento y rehabilitación en 7 centros de tratamiento (2 públi-cos y 5 privados), con el fi n de brindar una atención especializada en población femenina con problemas de drogas, con un enfoque biopsicosocial y con pers-pectiva de género. El objetivo fue atender las necesidades y requerimientos particulares de las mujeres, con equipos multiprofesionales y con un programa terapéutico con objetivos destinados a la recuperación e integración social de las mujeres y sus familias.

Los objetivos defi nidos por el área técnica de tratamiento para estos proyectos fueron:

Objetivo 1: Implementar cinco programas de tratamiento residencial, dos ambu-latorio intensivo y dos ambulatorio básico para el tratamiento y la rehabilitación de 80 mujeres con consumo problemático de drogas, atendidas mensualmente bajo un modelo que incorpore la perspectiva de género.

Objetivo 2: Constituir un equipo profesional, para el desarrollo del seguimiento, monitoreo, supervisión y asesoría permanente en terreno de cada uno de los centros, en concordancia con las orientaciones técnicas diseñadas desde CONA-CE y para la organización y desarrollo de dos jornadas de refl exión en torno al quehacer de los equipos de los proyectos en ejecución.

La supervisión tuvo como objetivo observar las condiciones en las cuales se de-sarrolla cada programa de tratamiento y evaluar la concordancia de los mismos con los términos de referencia previamente diseñados. Para tal efecto, se pro-gramaron visitas de supervisión en las que se aplicó una Pauta de Supervisión

que recogió información respecto del perfi l sociodemográfi co de las mujeres en tratamiento, cantidad y capacidad de atención de los recursos humanos, estra-tegias de autocuidado, trabajo en red, análisis de resultados, indicadores de seguimiento y procedimientos clínicos.

1 Ver anexo

Otro requerimiento del equipo fue apoyar a los centros de tratamiento en la prestación de una atención de calidad a las mujeres benefi ciarias, para lo cual se realizaron actividades de asesoría y apoyo técnico en la gestión clínica con los equipos ejecutores de los proyectos. Se programaron reuniones bimensuales de asesoría para todos los centros, visitas en las que se analizaron casos clínicos que representaban alguna difi cultad para el equipo, y se entrenaron destrezas terapéuticas para el trabajo con mujeres y sus hijos.

Asimismo, se realizaron reuniones por estamento, las que tuvieron por objeto conocer el rol de cada uno de los miembros de los equipos, técnicos y profesio-nales, y las principales difi cultades y fortalezas de su trabajo.

III. Principios y orientaciones

A continuación se describen los principios y orientaciones que dieron el mar-co al trabajo contemplado en los términos de referencia de los proyectos, en coherencia con las orientaciones técnicas previamente diseñadas.

Enfoque con perspectiva de género

Entregar atención terapéutica a través de un programa personalizado y estruc-turado que considere: las particularidades del proceso de socialización de las mujeres; develar la relación entre acontecimientos traumáticos de la infancia e historia familiar en la génesis del abuso de drogas; el impacto de la identidad de género femenina sobre su salud física y mental; la motivación diferenciada para el uso, abuso y dependencia de drogas, los factores asociados al consumo de sustancias en mujeres; la comorbilidad diagnóstica; sus motivaciones a tra-tamiento; y las estrategias terapéuticas más efi caces según la evidencia clínica actual. Estos objetivos deben estar presentes como marco teórico a la base de los distintos modelos terapéuticos, y trascender las actividades terapéuticas, facilitando en las usuarias el reconocimiento de su problemática personal, en un contexto social y cultural donde la mujer ha adquirido pautas y comportamien-tos socialmente aceptados, pero no necesariamente afi nes a sus necesidades de autonomía y desarrollo personal.

Enfoque biopsicosocial

Abordar la problemática biológica, psicológica y social de cada una de las usua-rias en tratamiento, de forma integral y complementaria. En lo biológico dará cuenta de los problemas específi cos asociados al consumo de sustancias en muje-res y potenciará el desarrollo de un estado de salud favorable. En lo psicológico trabajará con aspectos intrapsíquicos, reparación de duelos y traumas, resolu-ción de confl ictos, desarrollo de habilidades y entrenamiento en destrezas socia-les, autoestima y valoración personal, autoimagen y relaciones vinculares. En lo social, deberá trabajar con una mirada que integre a la familia y que posibilite

el desempeño de roles con objetivos y propósitos personales defi nidos, con satis-facción personal y en concordancia con los ambientes en que se desempeña.

Enfoque en red

Integrar la atención terapéutica en el conjunto de planes y acciones sociosanita-rias existentes para la población general. Planifi car el tratamiento y rehabilita-ción de forma integral, contando con todos los recursos existentes, enlazándolos y coordinándolos sin disociar funciones artifi cialmente y manteniendo un enfo-que con perspectiva de género, que promocione la autonomía, la integración social, y la construcción de un estilo de vida saludable.

Enfoque interdisciplinario

Asegura la participación de varias disciplinas complementarias y sinérgicas entre sí, otorgando los espacios correspondientes para que cada técnico y profesional aporte desde su quehacer, hacia una meta común. Este enfoque no acepta intervenciones reduccionistas, sino que trabaja con la gran complejidad de la problemática adictiva, mediante niveles interrelaciona-dos (multidimensional). Además, contribuye al logro de las metas terapéuticas desde diferentes marcos teóricos (multiparadigmático).

El enfoque interdisciplinario se caracteriza por:

Grupo de especialistas con objetivos y enfoques comunes.Roles defi nidos y complementarios: la composición del equipo está orientada a dar respuesta a todos los ámbitos de la vida de la usuaria.Modelo democrático y transversal de intercambio de información, con mayor coordinación interdisciplinar. Comunicación horizontal y fl uida entre sus miembros.Integración de las terapias con un enfoque biopsicosocial. El equipo de tratamiento comparte con la usuaria y su familia, el éxito terapéutico. Enfasis en el autocuidado.Tratamiento integral, basado en la experiencia del equipo más que en la opinión individual.Evaluación periódica e integral de proceso y resultados.

Algunas de las ventajas de incorporar un trabajo interdisciplinario son:

Permite entender la problemática de cada usuaria de manera más in-tegral.Dominio similar entre distintos miembros del equipo respecto del diag-nóstico, la estrategia terapéutica y el grado de avance.Coherencia en el modelo de tratamiento.Contención de la usuaria por un equipo clínico, más que por individuos. Esto protege la salud mental del equipo (autocuidado) y a la usuaria frente a eventuales pérdidas de miembros del equipo. Facilita la contención entre pares, sin cuestionar las jerarquías propias y necesarias de toda institución.Tanto en adicciones, como en otras problemáticas de salud (dolor cróni-co, por ejemplo) este modelo permite, a largo plazo, disminuir costos y tiempos de tratamiento tanto para el usuario como para el prestador.

Enfoque relacional

Diversos autores2 señalan que la motivación principal de la mujer es su necesidad de crear un sentido de enlace con los demás, y señala que la noción de sí misma y de su propia valía se basan en esta vinculación, dado que ellas asumen la respon-sabilidad de generar y conservar las relaciones afectivas. El inicio o disolución de relaciones, cumplen una función determinante en el consumo de sustancias en la mujer. Muchas de estas mujeres mantienen relaciones que se han caracterizado por los abusos, la violencia y el uso de drogas.

Esto es concordante con lo observado en los proyectos implementados durante este año: el 58% de las usuarias refi eren como motivación a iniciar tratamiento a sus hijos, padres o pareja.

Una hipótesis es que las mujeres pueden consumir drogas para conservar estas relaciones (por ejemplo, con una pareja que también lo hace), para llenar el va-cío creado por una relación insatisfactoria o malograda, o para soportar el dolor de una relación abusiva.

2 S,S Covington y J.Surrey The Relational Model of Women·sPsychological development:Implications for Substances abuse.,mayor información,consultar en www.stephaniecovington.com .

Algunos enfoques de tratamiento han intencionado que la mujer rompa con vín-culos disfuncionales, estrategia que hoy es cuestionable, por el aporte y desa-rrollo de las teorías psicológicas. El resultado de intervenciones que intencionan la ruptura de estos vínculos en mujeres, suele ser el abandono del tratamiento, la conducta de volver con su pareja o familia por la necesidad vincular, lo cual erróneamente es interpretado como sabotaje al proceso terapéutico.

Con la incorporación de la teoría relacional en las intervenciones con mujeres, se complejiza y enriquece la comprensión del fenómeno de consumo, respetando el signifi cado particular que tiene para cada mujer y su familia dicha dinámica de relación. Además, se reconoce la importancia de los vínculos de la mujer con sus hijos y la función que puede cumplir un sólido apoyo social para que se recupere de los problemas de consumo de sustancias.

Al incorporar esta mirada en los programas de tratamiento destinados a la mujer, comienzan a emerger sus relaciones anteriores y actuales, pudiéndose dar la oportunidad de reparar y construir relaciones interpersonales más saludables.

La teoría relacional incorpora una mirada circular de la problemática del con-sumo, lo cual es un paso más adelante de las interpretaciones teóricas lineales, que explicaban la drogodependencia como un fenómeno centrado en la sustancia y no en la relación entre sustancia, persona y contexto.

IV. Refl exiones y sugerencias en torno a la práctica clínica

1.Constitución de equipos

Para acoger y abordar las diversas problemáticas que aquejan a las usuarias es necesaria la presencia de terapeutas mujeres, principalmente en la etapa inicial de tratamiento. Junto a esto, se sugiere que se incorporen varones en la última etapa de tratamiento (reinserción e integración social). Parecieran ser signifi cativas dos características en los miembros del equipo de tratamiento:

1° Tener cierta conciencia del propio proceso de socialización de gé-nero, así como de los prejuicios asociados al ser mujer consumidora de drogas.

2° Es fundamental la capacidad del terapeuta de modelar funciones

atribuidas al rol materno, como la contención y sostén permanen-tes, que faciliten el desarrollo de la confi anza básica.

Sugerencias generales para la constitución de equipos:

Defi nición de los roles y funciones de cada integrante del equipo en relación al objetivo general, a los objetivos específi cos del programa y a las experticias de cada integrante.Considerar las habilidades y destrezas extra perfi l de contratación, que ayudan al enriquecimiento del cargo, del equipo y al bienestar propio del funcionario.Favorecer la expresión de la espontaneidad.Respeto de las visiones interdisciplinarias, favoreciendo la complemen-tariedad que enriquece lo terapéutico. Evitar la discriminación en las funciones.Considerar funciones técnicas (terapéuticas) y administrativas en la jornada horaria de cada miembro del equipo. Es en el espacio adminis-trativo donde se contemplan actividades como: reuniones de equipo, autocuidado, registro de fi chas, etc.

En este aspecto cabe señalar las siguientes estrategias de autocuidado:

1. Espacios de reunión con la dirección de la Institución para plantear dudas, inquietudes, reclamos, necesidades, etc.

2. Actividades técnicas de apoyo entre distintos miembros del equipo: modelaje de experticias.

3. Revisión interna de casos clínicos y supervisiones externas.4. Respeto de horarios de trabajo y turnos.5. Espacios de catarsis en las reuniones de coordinación, donde los

miembros del equipo pueden expresar las emociones y reacciones que les van gatillando las usuarias a lo largo del proceso sin ser juzgados.

6. Benefi cios o premios asociados al cumplimiento de metas.

Respecto del funcionamiento normativo de los centros, se sugiere mantener las siguientes normas mínimas:

a) Para el personal:Velar por derechos y deberes de la usuaria.Relación asimétrica terapeuta-usuaria.No permitir relaciones amorosas de pareja.No permitir el consumo de drogas ilegales.

b) Para las usuarias:Respetar el autocuidado: no permitir el uso e ingreso de sustancias ilegales al interior del centro, no permitir el uso de alcohol y restric-ciones al uso de tabaco, en especial en mujeres embarazadas. Restricciones en el uso del dinero.No permitir la violencia física o verbal al interior del centro.No permitir el robo.No permitir relaciones amorosas y/o sexuales al interior del cen-tro.Restricciones para visitas, salidas y comunicación telefónica.Cumplimiento de horarios y actividades diarias.Cuidado de las instalaciones.Respeto de normas de higiene personal.

Además, se sugiere considerar los siguientes aspectos en el desarrollo cotidiano de los programas de tratamiento con mujeres:

Cuidar la conducta del equipo en función del modelaje de identidad y de relación que se ejerce.Cuidar y observar el vínculo establecido con las usuarias: tener claridad en el límite relacional.Velar por los derechos de los hijos de las usuarias.Evitar violencia física, verbal y/o psicológica hacia los niños propios o ajenos.Evitar que las mujeres se retiren del programa dejando al hijo al cui-dado del centro.

En relación a este punto, se destaca una experiencia denominada la “mesa tera-péutica”3. Esta instancia –que es una dinámica relacional del equipo multidisci-plinario con las usuarias- decide ante peticiones de las usuarias, y también frente a una falta o conducta inapropiada. Ante una solicitud, la mesa terapéutica en-trega alternativas y el usuario decide. Además, esta modalidad de relación favo-rece el desarrollo de otras habilidades como: refl exión, elaboración, redacción y fundamentación; control de impulsos y tolerancia a la frustración, entre otras. Cuando se ha cometido una falta, es también la usuaria quien debe plantear formas de reparar el daño cometido.

2. Asignación de roles por estamento

En el segundo semestre del año de implementación de los proyectos de trata-miento para mujeres con perspectiva de género, se observaron los roles y activi-dades que desempeña cada miembro del equipo de tratamiento.

3 Práctica rescatada de Comunidad terapéutica Talita Kum

Terapeuta Ocupacional

En el siguiente cuadro se enumeran las prestaciones que cada profesional es responsable de brindar.

Actividades Asistente Social

Técnico en RehabilitaciónPsicólogo Psiquiatra

Consulta psiquiátrica x

Psicoterapia Individual x

Psicoterapia de grupo x

En función de esto y de aquellas fortalezas observadas en cada estamento, se establecen las siguientes defi niciones de rol, sin desmedro de las diversas funcio-nes que cada estamento puede cumplir en los distintos programas.

Intervención psicosocial de grupo de pares x x x x

Psicodiagnóstico x

Consulta psicológica individual x

Consulta psicológica familiar x

Consulta de salud mental individual x x x x

Intervención psicosocial de grupo familiar x x x x

Consulta de salud mental familiar x x x

Intervención con niños x x x x

Visita de Salud Mental x x x

Trabajo en Red x x

Reuniones clínicas x x x x x

Funciones administrativas x x x x

2.1 Técnico en rehabilitación

El rol fundamental del técnico en rehabilitación es el acompañamiento terapéu-tico, el cual tiene los siguientes objetivos:

Establecer vínculo con las usuarias, grupal e individualmente y ser el nexo con los otros miembros del equipo de tratamiento.Recolectar información de la familia y las actividades realizadas tanto dentro como fuera del centro.Acompañar a la usuaria durante todo el proceso, acogiendo las inter-venciones que el resto de los profesionales realizó con ella.Reforzar logros y avances obtenidos.Monitorear la actividad cotidiana y actuar frente a situaciones emer-gentes (levantarse en la mañana, cumplir horarios y actividades, ba-ñarse todos los días y usar lenguaje adecuado, etc.).

Este rol involucra acompañar a la usuaria en todo el proceso terapéutico, ser puente entre las distintas intervenciones de los profesionales y, en algunos casos, también con la familia. Implica recopilar información para entregarla a los pro-fesionales, respaldar sus intervenciones y contener el impacto de éstas sobre las usuarias. Las demás intervenciones están estructuradas en el tiempo, por lo que este acompañamiento terapéutico podría ser el centro del vínculo con el progra-ma, en la medida que ellos están presentes durante el tiempo libre, manejando situaciones cotidianas o administrando la rutina (comúnmente planifi cada por un terapeuta ocupacional).

En este acompañamiento resalta como útil el uso de una bitácora diaria, de ma-nera que cada terapeuta registre lo acontecido en el día y que todos los miem-bros del equipo puedan mantenerse informados.

Los técnicos pueden ser los encargados de monitorear la asistencia a tratamiento de la usuaria, de manera tal que si se ausenta, realice las estrategias descritas en el procedimiento de seguimiento.

2.2 Psicólogo/a

El rol fundamental del psicólogo/a en los programas de tratamiento para muje-res, es promover la modifi cación de los factores psicológicos asociados al consu-mo problemático de sustancias. Su trabajo debiera centrarse fundamentalmente en procesar y elaborar temáticas presentes de la usuaria, sin desmedro del tra-bajo terapéutico de experiencias pasadas que afecten la vida actual.

En la psicoterapia se debiera tender a que la usuaria:

Descubra, reconozca y modifi que los pensamientos, sentimientos y ac-ciones de los que surgen problemas emocionales, conductuales, cogni-tivos, relacionales y sociales, con el fi n de lograr mayor autocontrol.

Se centre en el desarrollo de recursos personales, en la elaboración de experiencias pasadas y presentes, y en el desarrollo de proyectos personales signifi cativos.

Fortalezca su motivación al cambio y trabaje sobre aspectos psicológi-cos y/o familiares relacionados con el inicio y mantención del consumo de sustancias.

Otra función importante es la realización de Psicodiagnóstico, a través de la aplicación de instrumentos y/o entrevista clínica, en estos casos será útil dis-poner de una batería de test. Los instrumentos utilizados con más frecuencia son Autorreporte de Eysenk, WAISS y Test de Roscharch. Es importante tener presente que estas evaluaciones deben hacerse en etapas más tardías, luego de un período de desintoxicación y estabilización emocional de la usuaria (mínimo después de 1 mes).

Finalmente, es frecuente que el psicólogo/a tenga además a su cargo, la coordi-nación o dirección clínica del equipo. Esto implica: estructurar, guiar y promover la discusión en torno al trabajo terapéutico en las reuniones clínicas; supervisar que la planifi cación del trabajo cumpla con los objetivos del programa y, así, mantener la coherencia en el tratamiento. En este punto se observa que cuando la misma persona concentra la dirección clínica y la dirección administrativa del programa, el riesgo de desgaste del profesional y confusión de roles para las usuarias es mayor. En este punto, una buena práctica indica tener ambos roles en fi guras distintas.

2.3 Médico-Psiquiatra

El rol fundamental del psiquiatra es realizar el diagnóstico psicopatológico y médico general de cada usuaria. Además, es responsable de la desintoxicación, el manejo del síndrome privacional, la estabilización medicamentosa de su pato-logía psiquiátrica, la evaluación de la farmacoterapia (ajuste de dosis, cambios de fármacos, potenciación, etc.) y la prevención biológica de recaídas.

Otra función del psiquiatra debiera ser asesorar el diseño terapéutico y el mane-jo de patologías más complejas; así como también, brindar contención y psico-educación a la usuaria y su familia.

En relación a la evaluación integral de cada usuaria, ésta debiera contemplar:

Registro de datos demográfi cos.Evaluación de motivación a tratamiento.Historia de consumo: tipos de sustancias, frecuencia y cantidad de con-sumo, diagnóstico adictivo, efectos reforzadores y síndromes privacio-nales.Evaluación de comorbilidad psiquiátrica y física.Historial de tratamientos anteriores.Evaluación de aspectos gananciales del tratamiento.Alternativas de recompensa al consumo, consecuencias de la vida adic-tiva.Estimación de su red de apoyo y análisis de fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas (FODA).

2.4 Terapeuta Ocupacional

El rol del terapeuta ocupacional (TO) en planes de tratamiento de adicciones está orientado a otorgar un objetivo y fundamento a la ocupación de la usuaria. Los programas han contado históricamente con una rutina estructurada, talleres y actividades de reinserción. En este contexto el TO se inserta para brindar es-pecifi cidad en relación a la ocupación tanto en actividades instrumentales (aseo, cocina, orden, etc), asunción de responsabilidades, como en la estructuración e introducción de un enfoque laboral y socio-ocupacional en los talleres.

Su aporte radica en el reconocimiento de las habilidades e intereses que cada usuaria tiene, para la asignación personalizada de cada actividad o responsabili-dad. Otra tarea del TO es que las usuarias puedan entender el sentido que tiene para ella cumplir con la rutina y las diversas actividades, o que puedan incorpo-rar un estilo de vida saludable, a través del aprendizaje de hábitos de higiene, cuidado de sus hijos/as, cumplimiento de las tareas diarias de la casa. Esto se ve favorecido si el TO está como mínimo media jornada o jornada completa, pues le permite observar mejor la rutina diaria.

Es recomendable utilizar una pauta de programación individual de actividades, en la que cada usuaria complete su rutina diaria y de fi n de semana. Este instru-mento permite monitorear el que haya una rutina equilibrada fuera de la comu-nidad, así como también, permite registrar información relevante para el equipo de tratamiento. También es importante realizar un informe de diagnóstico socio-ocupacional, el cual quede en la fi cha de la usuaria y sea parte del diagnóstico integral. Algunos instrumentos de evaluación utilizados son:

OPHI – II4.Listado de intereses.Listado de roles.Autoevaluación ocupacional.Ficha autoaplicada socio-ocupacional5.

El TO también estructura y desarrolla un taller de ergoterapia, cuyos objetivos debieran orientarse a:

Desarrollar y reforzar habilidades laborales y sociales.Mantener y desarrollar las capacidades cognitivas superiores y moto-ras.Descubrir nuevas habilidades e intereses.Fortalecer autoestima y autoefi cacia.Desarrollar capacidad de autogestión y responsabilidad.Favorecer el desarrollo de la tolerancia a la frustración.

4 Adaptación Escala diseñada desde la Terapia Ocupacional en el Modelo de Ocupación humana, por Gary Klinhofher

5 Adaptación de la Escala diseñada en el Modelo de Ocupación Humana, por CONACE en programa para la integración socioocupacional de drogodependientes Abriendo Puertas

2.5 Asistente Social

El rol fundamental de la asistente social es promover la integración familiar y social de las usuarias. En este sentido, posterior al diagnóstico integral, la asis-tente social debiera apoyar el desarrollo de la administración autónoma de la usuaria de la red de apoyo, sosteniéndola en este proceso. Esto implica dedicar tiempo para acompañarla físicamente (fuera del centro de tratamiento) en la gestión de trámites asociados a sus necesidades sociales. Este acompañamiento real favorecería la inserción y vínculo de las usuarias en la red socio-sanitaria, disminuyendo su aislamiento.

Otro aspecto clave es el trabajo con las familias, el cual, además de incluir la contención, el reforzamiento de la adherencia y motivación a participar en el tratamiento de la usuaria; debiera sumar la implementación de intervenciones con las usuarias y sus familias de manera sistemática, con el fi n de promover la generación de dinámicas familiares saludables.

3. Etapa de diagnóstico y acogida

En el primer semestre de implementación de los proyectos de tratamiento para mujeres con perspectiva de género, se observó en todos los centros, que en la etapa de diagnóstico, el énfasis está puesto en establecer las condiciones psi-quiátricas, psicológicas y familiares de las usuarias. Es decir, realizar un diagnós-tico integral del compromiso biopsicosocial. Un aspecto fundamental del diag-nóstico integral ha sido la incorporación de la evaluación socio-ocupacional.

El diagnóstico de una mujer que consulta por problemas asociados al consumo de drogas, suele constituir el paso inicial de un proceso de tratamiento. Es de interés motivar a los equipos a homologar la consignación de los diagnósticos de las usuarias sobre la base de los siguientes fundamentos:

Manejar un lenguaje de diagnóstico común, que permita dialogar fl uida y concienzudamente respecto de las usuarias, tanto de sus diagnósticos como de las estrategias terapéuticas desplegadas en relación a ellos.

6 Texto basado en el documento de Conace: “Diagnóstico, motivación y alianza terapéutica”, 2004.

Asociar variables socioculturales con los diagnósticos consignados, de manera de ir observando tendencias propias de las mujeres chilenas consumidoras de drogas.

Participar en estudios multicéntricos, ya sea de investigación epide-miológica como terapéutica; cuyos resultados den luces a los especia-listas respecto de las políticas necesarias a implementar y las buenas prácticas clínicas.

El diagnóstico integral de una mujer con consumo problemático de drogas com-prende los siguientes niveles de evaluación:

1. Diagnóstico clínico asociado al consumo de sustancias.2. Diagnóstico del compromiso biopsicosocial asociado. 3. Diagnóstico de los trastornos psiquiátricos asociados.4. Diagnóstico del estadio motivacional.5. Diagnóstico de identidad y rol de género.

Se pretende conocer la existencia de abuso o dependencia a drogas e identifi car los factores personales, familiares y sociales protectores y de riesgo asociados.

3.1 Diagnóstico Clínico asociado al consumo de sustancias

El objetivo central del diagnóstico clínico es identifi car si existe o no un trastor-no del consumo de drogas o alcohol, esto es, presencia de consumo perjudicial o dependencia. Lo anterior se realiza a través de entrevistas diagnósticas, a cargo del médico psiquiatra y psicólogo/a del equipo, utilizando como instrumento los sistemas internacionales de clasifi cación de las enfermedades mentales: CIE10 (Clasifi cación Internacional de las Enfermedades, Trastornos Mentales y del Com-portamiento) y DSMIV, (Diagnóstico Estadístico de los Desórdenes Mentales, en su cuarta versión), reconocidos por la Organización Mundial de la Salud y validados a nivel internacional para este fi n.

Criterios diagnósticos de los trastornos mentales y comportamentales por consumo de sustancias. Clasifi cación Internacional de Enfermedades (C.I.E. 10), Organización Mundial de la Salud.

a. Intoxicación aguda

Estado transitorio, consecutivo al consumo de alcohol u otra sustancia psicoac-tiva, que provoca una alteración en los niveles de la conciencia, cognitivo, per-ceptual, afectivo, conductual o en las funciones y respuestas psicofi siológicas. El grado de la intoxicación generalmente depende de la dosis de sustancia psi-coactiva consumida previamente, aunque algunas personas reaccionan en forma desproporcionada.

La intensidad de la intoxicación disminuye con el tiempo y la recuperación gene-ralmente es completa.

En algunos casos es importante descartar la presencia de hipoglicemia, trauma-tismos, coma, convulsiones y otras enfermedades físicas.

Sólo en el caso del alcohol existe una condición llamada “intoxicación pato-lógica”, donde con pequeñas dosis de alcohol que no alcanzarían a producir intoxicación, aparecen en el sujeto comportamientos no habituales en estado de sobriedad, frecuentemente de carácter agresivo.

b. Consumo perjudicial (abuso)

Patrón de consumo de una sustancia que provoca daños a la salud física o psicoló-gica. Los daños (hepático, depresión) deben ser causados por la sustancia misma (daño hepático por el alcohol), por las formas de uso (infecciones por uso de drogas inyectables o por las consecuencias sobre el equilibrio psicológico, tales como depresión post privación de estimulantes o de alcohol).

Las personas con consumo perjudicial reciben a menudo críticas por ello y expe-rimentan consecuencias sociales adversas de variados tipos. En todo caso, el sólo hecho que una forma de consumo sea criticada por el entorno en general, no es por sí misma indicativo de consumo perjudicial.

c. Dependencia

Conjunto de manifestaciones fi siológicas, comportamentales y cognoscitivas, que demuestran que el consumo de una o más sustancias adquiere, para la per-sona afectada, una prioridad desproporcionada en relación con otras conductas que antes tenían alto valor.

La manifestación característica de la dependencia es el deseo imperioso (com-pulsión, “craving”) de ingerir la sustancia.

Además, si la persona vuelve a consumir la sustancia luego de un período de abstinencia, reaparecen rápidamente los diversos síntomas o manifestaciones de la dependencia.

El diagnóstico de dependencia sólo debe hacerse si, en algún momento durante los doce meses previos o de un modo continuo, han estado presente tres o más de las siguientes manifestaciones:

Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir la sustancia.Las personas reconocen una menor capacidad para: controlar el co-mienzo del consumo de una sustancia, detener o disminuir la cantidad consumida.Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduce o cesa.Se confi rma porque los síntomas característicos se alivian al consumir nuevamente la misma sustancia que los provoca.Aumento de la tolerancia: se requiere de un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para lograr el mismo efecto que originalmente se producía con dosis más bajas.Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversión, a causa del consumo de la sustancia.Aumento del tiempo necesario para obtener o administrarse la sustan-cia o para recuperarse de sus efectos.Persistencia en el consumo a pesar de las evidentes consecuencias per-judiciales, como daños somáticos, estados de ánimo depresivos conse-cutivos a períodos de consumo de alguna sustancia, o deterioro cogni-tivo secundario.

d. Síndrome de privación o abstinencia

Conjunto de síntomas de varios niveles de gravedad que se presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de una determinada sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas.

El comienzo y la evolución del estado de abstinencia son limitados en el tiempo y están relacionados con el tipo de sustancia y las cantidades consumidas inme-diatamente antes de la abstinencia.

El síndrome de abstinencia se presenta con síntomas psicofi siológicos que varían con las diversas sustancias. Entre los más típicos y comunes a todas las dro-gas está la apetencia por la droga que con el tiempo se convierte en un deseo imperioso, urgencia o “craving” por consumir una nueva dosis de la droga. Se acompaña de ansiedad, intranquilidad motriz, alteración de la capacidad de con-centración, irritabilidad, insomnio y otras alteraciones del dormir. Los síntomas pueden aparecer en pocos minutos a horas luego de la última dosis. La pasta base presenta esta característica. Los consumidores relatan angustia, dolores abdo-minales y una focalización marcada de la atención y dedicación exclusivamente a obtener alivio con una nueva dosis.

En otros casos, los síntomas se presentan 1 a 2 días y hasta 30 días después de suspender la sustancia, y pueden ser gatillados por imágenes y recuerdos de situaciones de consumo anteriores. También el sujeto experimenta en forma súbita o inmotivada, la aparición de sensaciones de urgencia e impulsos por consumir o, al menos, acercarse a la droga, a los amigos con quienes consumía o a los lugares donde la obtenía habitualmente. Otras veces ello se asocia a es-tímulos físicos, sociales o puramente internos del usuario, que parecen evocar y despertar la urgencia o “craving”.

El consultante puede señalar además, fallas de la atención, concentración y cambios de humor que afectan su rendimiento en las tareas; así como disminu-ción de intereses, comportamientos erráticos, ánimo depresivo, temores y des-confi anzas que luego enjuicia como absurdas. Entre los usuarios de cocaína y/o estimulantes anfetamínicos será frecuente este tipo de privación.

Finalmente, fenómenos similares pueden también presentarse, semanas o meses luego de haber suspendido el consumo activo. En este caso, generalmente tienen un menor grado de intensidad, pero de todos modos resultan muy perturbadores, si ocurren por ejemplo, en medio de un proceso de rehabilitación. Es el llamado síndrome de privación tardío o postergado.

Los síntomas en estas circunstancias son desencadenados por situaciones-estímu-lo, las que pueden ser evitadas o manejadas por los consultantes, con informa-ción y entrenamiento. Esta es una de las bases del tratamiento, la identifi cación de los estímulos desencadenantes de la apetencia y urgencia por consumir y practicar una forma de convivir con ellos y resistir su efecto angustiante y pre-sionante.

El síndrome de abstinencia puede complicarse con:

d.1. Convulsiones,d.2. Delirium o estados confusionales o de alteración de la concien-

cia, en los que aparecen alteraciones conductuales y síntomas psicóticos (alucinaciones, ideas o interpretaciones delirantes de la realidad).

e. Trastornos psiquiátricos secundarios al consumo de drogas.

e.1. Trastorno psicótico secundario a drogas

Se manifi esta por alucinaciones generalmente auditivas muy nítidas, falsos re-conocimientos, ideas delirantes o de auto-referencia paranoideas, alteraciones psicomotoras (excitación o estados estuporosos) y una afectividad alterada (an-gustia, depresión, éxtasis). Todo ello con claridad de la conciencia.La recuperación ocurre generalmente en un período entre 1 a 6 meses.Incluye las psicosis anfetamínicas, las alucinosis, paranoia y celotipia alcohóli-cas, pero además otros cuadros psicóticos, de naturaleza más transitoria y menos sistematizados, que se presentan cuando las dosis y períodos de uso de cocaína son muy prolongados o con diversas sustancias cuando hay características de personalidad o de predisposición de los sujetos que los hacen más probables.

e.2. Síndrome amnéstico secundario a drogas

Se caracteriza por la alteración de la memoria para hechos recientes, con con-servación de la memoria remota. Son frecuentes la alteración de la orientación en el tiempo y la difi cultad de aprendizaje. Pueden haber confabulaciones, esto es, llenar el vacío de los recuerdos por contenidos imaginados e improvisados en el momento. Generalmente se agregan cambios de la personalidad, apatía, pérdida de iniciativa, negligencia en el cuidado personal.Este cuadro puede alcanzar grados progresivos hasta llegar a la demencia.

e.3. Trastornos residuales de personalidad, conductuales o afectivos

Se refi eren a alteraciones en cuyo comienzo el consumo de una o más sustancias fue determinante, pero que persisten en el tiempo, a pesar de que ese consumo ha cesado.

Diagnóstico de la dependencia por exámenes de laboratorio

a. Detección de daños secundarios al uso de alcohol7

Para la detección de consumo de alcohol en los últimos tiempos existen mar-cadores de estado, que son pruebas biológicas empleadas para confi rmar los datos obtenidos de la historia y exploración del paciente, y cuyo objetivo no es la detección precoz del consumo de alcohol ni tienen por sí mismos validez diag-nóstica. Su utilización puede apoyar el diagnóstico ante una actitud de negación o minimización, objetivar la intervención sobre el alcoholismo en casos de pato-logía orgánica o para el seguimiento del tratamiento8.

Marcadores biológicos de consumo crónico de alcohol:

No existen en la actualidad tests de laboratorios específi cos de dependencia alcohólica, sólo tests que dejan en manifi esto un consumo excesivo de esta sus-tancia. Las pruebas hepáticas son útiles para evidenciar una alteración funcional u orgánica hepática debido a un consumo masivo o a largo plazo de alcohol. La actividad enzimática hepática microsomal está aumentada por inducción alco-hólica.

La gamaglutamiltransferasa (GGT) es una de las enzimas hepáticas más sensi-ble (50% sensibilidad) y específi ca (80%) para diagnosticar consumo de alcohol. Esta enzima se encuentra elevada en un 75% de los alcohólicos/as sin mediar daño hepático, sugiriendo únicamente consumo prolongado de alcohol, dado que toma semanas que aumente o se normalice luego de la abstinencia de alcohol. Sin embargo, esta enzima también podría estar aumentada sobre su nivel séri-co normal en usuarios/as de fenitoína, barbitúricos, moclobemida, disulfi ram; personas con enfermedades hepatobiliares, pancreáticas, insufi ciencia cardíaca, diabetes, obesidad, tabaquismo; y por cursar un embarazo; dado que la GGT no es una enzima específi ca del hígado, y puede hallarse en otros tejidos como riñón, páncreas e intestino delgado. Cabe señalar que los niveles de GGT no se modifi can con la ingesta aguda de alcohol.

7 Psiquiatría Clínica. Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. Julio 2000. Chile. Manual SET de Alcoholismo. SociedadEspañola de Toxicomanías. Editorial médica Panameri-cana. Madrid, España, 2003.

8 Santo-Domingo et al., 1997; Rodríguez-Martos et al., 1989; Santo-Domingo et al., 1997.

La transaminasa glutámico-oxalacética (SGOT), es una enzima intracelular cuya actividad se puede encontrar en distintos tejidos: músculo estriado, riñón e hí-gado, etc. Por lo mismo es bastante inespecífi ca, pudiendo estar alterada en personas con afecciones musculares (miopatías, distrofi as), IAM (infarto agudo al miocardio), afecciones renales y hepatopatías agudas y crónicas de diversa etiología. Se altera en un 30 a 50% de los bebedores problema, siempre y cuando sean consunidores/as de altas cantidades de alcohol, dado que es menos sensible y específi ca que la GGT.

La transaminasa glutámico-pirúvica es una enzima intracelular cuya actividad es casi exclusiva en el hígado. Su elevación, por lo tanto, indica necrosis hepatoce-lular. Por lo general está aumentada en procesos hepáticos agudos y crónicos de cualquier etiología. En ocasiones no es un buen refl ejo de hepatopatía ni alco-holización, ya que en procesos crónicos puede dar valores normales dado que la muerte celular se produjo hace mucho tiempo y ya sólo resta tejido cicatricial en hígado (fi brosis).

Los niveles alterados de la transaminasa glutamicopirúvica (SGPT) son insufi cien-tes por sí solos para diagnosticar daño hepático por alcohol, excepto si se saca la razón SGOT/SGPT, cuyo resultado mayor a 2 es un fuerte indicador del mismo.

Un exámen de alta especifi cidad es la medición de la transferrina carbohidrato (CDT). La transferrina defi ciente en carbohidratos es una forma de transferrina con bajo contenido de hidratos de carbono, cuya concentración aumenta confor-me se incrementa el consumo de alcohol. Aún no está claro el mecanismo de este fenómeno. Su aumento se correlaciona en un 70-99% con consumo signifi cativo de alcohol, mayor a 60-80 g por día durante al menos una semana (Stibler, 1991). Tampoco mide consumo ocasional. Este exámen es más costoso y no se realiza habitualmente. La determinación conjunta de CDT más GGT tiene una capacidad predictiva del 100% en consumidores de más de 60 g de etanol/día. Existen pa-cientes con consumo excesivo de alcohol y valores bajos de CDT (Stibler, 1991; Jaakkola et al., 1994).

Otro elemento orientador de Alcoholismo o Consumo Problemático de Alcohol es un volumen corpuscular medio (VCM) aumentado en el hemograma. Esta altera-ción hematológica se condice con la acción tóxica directa del alcohol sobre los eritroblastos, precursores de los eritrocitos. Su aumento traduce macrocitosis con anemia o sin ella en consumidores de más de 60 g de alcohol diarios por períodos prolongados. Este elemento es un indicador de abuso de alcohol menos sensible que la GGT, pero más específi co (ver tabla). No es sensible a las fl uc-

tuaciones de la abstinencia. También se alteran el ácido úrico, los triglicéridos y la urea.

Exámenes como: EEG, TAC cerebral, pueden evidenciar daño neurológico por consumo crónico de alcohol. Sin embargo, lo más probable es que este daño también pueda evidenciarse al exámen clínico. Los alcohólicos/as sufren una disminución del peso y volumen cerebral, principalmente por reducción de la sustancia blanca, de la densidad neuronal, de la sustancia gris cortical, con pér-didas selectivas de neuronas de la corteza frontal superior. En mujeres estos cambios son más prematuros.

Tabla 1 : Rendimiento de las pruebas de laboratorio en bebedores excesivos

Test Sensibilidad Especifi cidad Falsos Positivos Comentarios

GGT 35-90% 50-90% Enf. hepatobilia-

res, insufi ciencia

cardíaca, diabetes,

obesidad, tabaquis-

mo, uso de fármacos

inductores.

Se normaliza luego

de 4-5 semanas

de abstinencia (su

caída en 5 días es

patognomónica

– Santo-Domingo et

al., 1997).

VCM 20-40% 80-90% Défi cit de vitamina B

o ácido fólico, enfer-

medad hepática, uso

de ciertos fármacos,

tabaquismo.

Es menos sensible

que la GGT a las

fl uctuaciones de la

abstinencia.

GOT 10-40% Menos de 50% Afecciones muscu-

lares, infarto de

miocardio, necrosis

tubular aguda, he-

patopatías.

El cociente SGOT/

SGPT mayor de 2

es sugestivo de

consumo crónico.

CDT 69-100% 70-99% Enfermedad he-

pática avanzada,

embarazo, sindrome

congénito, defi cien-

cias en H de C, va-

riaciones genéticas

de la transferrina.

Durante la abstnen-

cia, el valor de CDT

se normaliza en

unas 2 semanas.

Pruebas biológicas recomendables en mujeres con dependencia a alcohol:

1. Hemograma completo y VHS.2. Perfi l bioquímico: Glicemia, creatininemia, uremia, uricemia.

ELP.CPK.Perfi l lipídico.Perfi l hepático: SGOT, SGPT, GGT, fosfatasas alca-linas, bilirrubina total.

3. VDRL y VIH.4. PAP.5. Mamografía.

b. Detección de daños asociados al consumo de drogas9:

En el caso de Adicción a Drogas Vía Parenteral (ADVP), situación de muy baja incidencia en nuestro país, hay una serie de determinaciones biológicas básicas para la detección de patologías asociadas:

Serología de Hepatitis B, C y Delta. Se realiza una sola vez, excepto si la persona mantiene las conductas de riesgo. En esas circunstancias, deben realizarse periódicamente. La serología para Hepatitis Delta se usa sólo cuando es positiva para Hepatitis B, dado que se presenta como coinfección con el VHB, o por sobreinfección en un portador cró-nico de VHB.

VIH. Siempre se requiere del consentimiento informado del paciente para su realización y se debe asegurar confi dencialidad de los resulta-dos. Si el resultado es positivo, debe realizarse una confi rmación diag-nóstica con pruebas de mayor especifi cidad (Western Blot, IFI).

Serología luética, en especial en pacientes con prácticas sexuales de riesgo. Precaución con los falsos positivos en: Neumonía neumocócica, Endocarditis infecciosa, Tuberculosis, Mononucleosis infecciosa, Hepa-titis, Lupus, Hepatopatía crónica, ADVP y embarazo.

9 Consenso de la Sociedad española de Psiquiatría sobre diagnóstico y tratamiento del alcoholismo y otras adicciones. Octubre 2003.

Prueba de Mantoux o PPD: prueba clave en usuarios/as ADVP, VIH po-sitivo; excepto si están recibiendo quimioprofi láxis secundaria o trata-miento tuberculostático completo. Debe complementarse con bacilos-copías en esputo y radiografía de tórax.

Prueba de embarazo. Para realizar un diagnóstico de embarazo lo más precoz posible y proteger al producto de la concepción y su madre.

Pruebas biológicas recomendables en mujeres con dependencia a drogas no endovenosas:

1. Hemograma completo.2. Perfi l bioquímico general: Función hepática. Función renal. LDH. Perfi l lipídico completo. Glicemia, creatininemia, uremia.3. Análisis de orina.4. VHS (Velocidad de sedimentación).5. Serología luética (VDRL).6. Radiografía de tórax en usuarios/as de PBC.7. PAP.8. Mamografía.9. Ecotomografía transvaginal.

Pruebas biológicas recomendables en mujeres con ADVP:

1. Hemograma completo.2. Perfi l bioquímico general: Función hepática.

Función renal.LDH.Perfi l lipídico completo.Glicemia, creatininemia, uremia.

3. Análisis de orina.4. VHS (Velocidad de sedimentación).5. Serología luética (VDRL).6. Serología Hepatitis B, C y Delta.7. Determinación de anticuerpos anti-HIV.8. PAP.9. Mamografía.

10. Ecotomografía transvaginal.

3.2 Diagnóstico del compromiso biopsicosocial asociado

Se refi ere a la presencia de problemas asociados al consumo de drogas en los ámbitos: biológico, psicológico y social. Y van a determinar un plan terapéutico y un pronóstico individualizado según sea el nivel de severidad del compromiso. En la medida que exista mayor severidad de problemas asociados, ya sea por la frecuencia o la intensidad de ellos, la complejidad de la situación requerirá de un tratamiento de mayor contención.

La intervención diagnóstica en el plano biológico es realizada por el/la profesio-nal médico/a general y/o psiquiatra e involucra el diagnóstico con relación al estado de salud física general de la usuaria (eje III del DSM IV) así como de hábi-tos relacionados con la higiene, alimentación, sueño, conducta sexual, etc.

La intervención diagnóstica psicológica es efectuada por el/la profesional psicó-logo/a o médico/a con formación psicoterapéutica (psiquiatra, médico/a fami-liar con formación en terapia, adiccionólogo/a, etc.) mediante la utilización de procedimientos y técnicas relativas a su área.

La intervención diagnóstica social es responsabilidad de los/as asistentes socia-les.

Para realizar este diagnóstico, se sugiere utilizar la Pauta de Compromiso Biopsi-cosocial para Población Femenina10 (Ver Anexos). Es necesario recordar que este instrumento no está validado en nuestro país, pero se ha utilizado en múltiples áreas de intervención diagnóstica (convenio Conace-Fonasa, Gendarmería, Ado-lescentes, etc.) con bastantes buenos resultados. Recientemente se han incorpo-rado a la pauta original para población general, ítemes específi cos para evaluar a mujeres incluyendo un enfoque con perspectiva de género.

10 Adaptación de la original, realizada por el equipo asesor de proyectos de mujeres con consumo problemático de drogas CONACE 2005

3.3 Diagnóstico de los trastornos psiquiátricos y médicos asociados

Es necesario diagnosticar la presencia de alteraciones psiquiátricas, trastornos psicológicos y/o médicos concomitantes. Los cuadros más frecuentemente rela-cionados a personas con problemas asociados al consumo de drogas son:

Síndromes depresivos.Síndromes angustiosos y mixtos.Trastornos de personalidad.Trastornos alucinatorios, que en la generalidad de los casos, son de carácter esporádico, pero requieren de intervención terapéutica y/o farmacológica.

Para el diagnóstico de los trastornos psiquiátricos severos o no asociados, deben utilizarse las escalas CIE10 y/o DSM IV.

Trastorno psiquiátrico severo: psicosis, trastornos afectivos graves, enfermedad bipolar descompensada, depresión mayor severa, ideación e intentos suicidas ac-tuales, psicopatía estructural, trastorno de personalidad limítrofe.

Trastornos psiquiátricos no severos: síndromes depresivos, síndromes ansiosos, trastornos de personalidad leves-moderados, y otros menos comunes.

También se han subdividido estos diagnósticos en concurrente y recurrente, se-gún un criterio temporal. Diagnóstico concurrente es aquél paralelo o gatillado por el diagnóstico principal. Por ejemplo: Trastorno Depresivo Mayor Reactivo, Trastorno de Ansiedad Reactivo, Gastritis Aguda, Fractura de Tobillo, Trastorno del Sueño Secundario (al consumo de SPAs11 o a un trastorno emocional, por ejemplo). Y diagnóstico recurrente es aquél que persiste en el tiempo, pero es previo al diagnóstico principal. Por ejemplo: Trastorno de Personalidad, Distimia, Trastorno Bipolar, Esquizofrenia, Diabetes, Hipertensión Arterial, Dislipidemia, Fibromialgia, etc.

Es importante recordar que no es conveniente realizar un diagnóstico defi nitivo de trastorno de personalidad antes de seis meses de abstinencia, dado que se ha

11 Sustancias psicoactivas

observado una disfunción transitoria de la personalidad como producto del con-sumo de drogas, en especial, entre consumidores de Pasta Base de Cocaína. Por estos mismos motivos no es recomendable la aplicación de test proyectivos en esta etapa, ya que puede llevar a errores diagnósticos y a pérdida de recursos.

Si bien, la consignación de características limítrofes (impulsividad, inestabilidad emocional, difusión de identidad, autoagresiones, heteroagresiones, conduc-ta manipulatoria, etc.) resultan relevantes para la comprensión diagnóstica y posterior tratamiento de las usuarias, es fundamental tener presente la distin-ción entre rasgos, estructuras y trastornos de personalidad. Cuando aparece una usuaria con trastorno de personalidad, éste se debe consignar como diagnóstico recurrente. Frente a la duda diagnóstica se deberá consignar como “observación de trastorno de personalidad” y no como rasgos o estructura limítrofe.

Algunas orientaciones para la administración de psicofármacos en mujeres

En lo que se refi era a la prescripción de antidepresivos para mujeres con consu-mo problemático de drogas, se sugieren los ISRS12 por su posología (monodosis), su seguridad (en caso de sobredosis no pone en riesgo vital a la usuaria), e inicio de acción más rápido que los tricíclicos (con excepción de la fl uoxetina). Además, dado que la serotonina parece estar implicada en la conducta compul-siva (de búsqueda de droga inducida por cocaína y pasta base de cocaína, los atracones y vómitos compulsivos en la bulimia), el uso de ISRS reduce el compor-tamiento obsesivo-compulsivo, además de bloquear la recaptación de serotonina e hiposensibilizar los receptores postsinápticos (down regulation) con el conse-cuente aumento del ánimo.No se debe olvidar que inicialmente la fl uoxetina produce una disminución del apetito (durante 2 meses aproximadamente) y un aumento de la ansiedad.

La sertralina es la molécula ideal en mujeres embarazadas con un trastorno afec-tivo y consumo problemático de sustancias psicoactivas. Su uso está indicado en Episodios Depresivos Mayores moderados a severos, con riesgo suicida; inclusive durante el primer trimestre de embarazo. También es el antidepresivo de elec-ción en puérperas en esta misma condición, dado que sólo un mínimo porcentaje pasa a la leche materna.

12 Inhibidores de recaptación de la serotonina

Estas recomendaciones deben seguirse en aquellas mujeres que no han respondi-do a psicoterapia de contención y cuya sintomatología las expone en cuanto a su salud física y mental, así como también al feto y/o recién nacido.

La amitriptilina es una molécula muy bien tolerada a dosis bajas para alteracio-nes del sueño y cuadros psicosomáticos como: jaqueca mixta, colonpatía fun-cional, bruxismo, dorsolumbalgia, fi bromialgia, etc. Los inconvenientes son sus efectos adversos inducidos por el bloqueo de los receptores L1, H1 y M1; y la estimulación de receptores como consecuencia de la inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina: sedación, sequedad bucal, constipación, diplo-pia, retención urinaria, hipotensión ortostática, taquicardia, sudoración, tem-blor, trastornos cardíacos, hipertensión arterial, convulsiones, disfunción sexual, etc.La trazodona es bien tolerada y no altera la arquitectura del sueño cuando se usa como hipnoinductor.

Los ansiolíticos deben usarse con gran precaución en esta población y por el me-nor tiempo posible. Para disminuir el riesgo de dependencia se sugiere el uso de ansiolíticos de vida media intermedia y/o larga, como clonazepam y diazepam, y no exceder los 4 meses de tratamiento contínuo. Cuando se desarrolla tolerancia, aparece a las 2 semanas para el efecto sedante y a las 4-5 semanas para el efecto hipnótico. Otro efecto adverso del uso prolon-gado de benzodiazepinas es la alteración de la memoria (reversible) y del sueño (insomnio de rebote por aumento de la latencia del sueño No-REM, aumento del tiempo de vigilia, fragmentación y disminución del horario total del sueño, y aumento de la actividad onírica).Su uso está recomendado para tratar el síndrome de privación, en especial por alcohol; así como también, en comorbilidad diagnóstica (T. de pánico, T. depre-sivo mayor con síntomas de angustia o crisis de pánico, T. ansioso generalizado, Fobias, T. de personalidad, etc.).

En caso de insomnio, es preferible usar zopiclona y/o zolpidem. En especial esta última, porque no altera la arquitectura del sueño. Y siempre deben asociarse estrategias de higiene del sueño.

En el grupo de los neurolépticos la clorpromazina sigue siendo una muy buena opción, para disminuir episodios micropsicóticos y reducir la ansiedad en usuarias con trastorno de personalidad limítrofe. Sin embargo, presenta muchos efectos secundarios: aplanamiento afectivo, anergia psíquica, síntomas extrapiramida-les, sedación, hipotensión ortostática, aumento de peso, sequedad bucal, visión

borrosa, constipación, taquicardia, etc. La risperidona tiene menos efectos se-cundarios, pero puede ser muy activante en algunas mujeres.

Los tricíclicos y tetracíclicos (clomipramina, desipramina) y los duales (venla-faxina), tienen una mayor efi cacia de acción tanto sobre los síntomas depresivos como ansiosos, y en estudios científi cos a largo plazo presentan una menor sinto-matología residual y recurrencia. Sin embargo, los duales tienen un mejor perfi l de tolerabilidad y por lo tanto, mejoran la adherencia a tratamiento Además, actúan sobre los síntomas somáticos de la depresión: dorsalgia, cefalea, sínto-mas gastrointestinales (pesadez, cólicos, distensión abdominal).

Respecto a la sugerencia de: gabapentina o pregabalina, se puede decir que además de disminuir el craving (deseo irrefrenable) a cocaína, tienen un efecto ansiolítico dado su acción inhibidora del sistema glutamato. También tienen ac-ciones: antiepiléptica, eutimizante y facilitadora del control de impulsos.

Neurolépticos como quetiapina, fl upentixol, en bajas dosis son muy útiles en el manejo del control de impulsos. Como estabilizadores del ánimo y anti-impulsi-vos se sugieren: gabapentina, lamotrigina. La segunda tiene además un potente efecto antidepresivo.

Para usuarias con mayor compromiso se sugiere agregar al arsenal farmacológico previamente señalado, algunos fármacos para manejo de situaciones de emer-gencia: clomipramina parenteral, lorazepam parenteral, diazepam parenteral, midazolam parenteral, haloperidol parenteral, ziprazidona parenteral, olanza-pina parenteral; y anticraving como naltrexona y/o acamprosato. El primero reduce los consumos de alcohol, y evita el craving a cocaína. El acamprosato se recomienda para reducir el deseo de beber alcohol y la disforia ligada a la abstinencia.

3.4 Diagnóstico del estadio motivacional

El estadio motivacional se refi ere a un aspecto fundamental a considerar para ayudar a una persona en la modifi cación de una conducta adictiva y dice relación con un estado de mayor o menor disponibilidad o deseo de cambiar, el cual pue-de entenderse como un proceso dinámico que tiene una serie de etapas o fases. Cada una de las etapas tiene ciertas características que es necesario reconocer para determinar las acciones o conductas a seguir por parte del equipo en pos

del cambio de la persona. Las etapas son: precontemplación, contemplación, preparación, actuación y mantenimiento.

Prochaska y DiClemente13 elaboraron un modelo de etapas del cambio o modelo transteórico, del cambio en donde se reconoce que la disposición de las personas a modifi car su comportamiento atraviesa distintas etapas, por lo que los tera-peutas deben aplicar estrategias e intervenciones que se ajusten a la fase de cambio de cada uno de ellos.

La entrevista motivacional tiene un enfoque de orientación centrado en la perso-na y fue elaborada por Miller y Rollnick. La defi nieron como un estilo de entrevis-ta acogedor, de escucha activo, centrado en la persona, y cuyo principal objetivo es inducirla a cambios del comportamiento que faciliten la refl exión y resolución de sus problemas y ambigüedades.

Las mujeres con problemas de consumo de sustancias tienen con frecuencia otras difi cultades complejas y urgentes que se deben tomar en cuenta en la planifi -cación del tratamiento. Brown14 y sus colegas ampliaron las etapas del modelo de cambio anteriormente señalado, incorporando lo que defi nieron como fases específi cas para el cambio de la mujer. Estas fases abarcan cuatro aspectos de la vida de las mujeres que han sido identifi cados como susceptibles de cambiar: la violencia doméstica, los comportamientos sexuales de riesgo, el uso indebido de sustancias y los problemas emocionales.

Las mujeres con consumo problemático de drogas que solicitan ayuda, presentan una disposición a cambiar basada en la urgencia o inmediatez de resolver algu-nos de estos problemas que les son más sensibles. Por ejemplo, su estudio indica que algunas mujeres pueden estar dispuestas a cambiar aquello que las expone a violencia doméstica o su comportamiento sexual de riesgo, antes que cambiar su conducta de consumo de sustancias.

13 Modelo Transteórico del Cambio14 V. Brown y otros. Women’step of change and entry into drug abuse treatment: a multidimensional

stages of change model. Journal of substance abuse treatment, vol 18 numero 3 año 2000

3.5 Diagnóstico de identidad y rol de género

La identidad de género corresponde a una producción cultural que se gesta a partir de procesos de socialización de hombres y mujeres a lo largo de sus vidas, donde lo que se considera femenino y masculino es una idea construida cultural-mente a partir del modo en que han sido percibidas las diferencias biológicas.

El ordenamiento de género de cada sociedad determina un conjunto de per-cepciones y pautas de comportamiento obligadas, permitidas y prohibidas para hombres y mujeres, que se transmiten a través de los diferentes espacios de socialización, tales como la familia, la escuela, los medios de comunicación, etc. A partir de una evidencia biológica (sexo) generamos una red de signifi cados y una trama de relaciones, signifi caciones de identidad y de función, jerarquías, responsabilidades y construcciones ideológicas15.

Históricamente, gran parte de las mujeres aprenden a centrarse en los demás, sin esperar valoración por su aporte social y ubicándose en un lugar secundario. Su identidad, por tanto, está puesta en las relaciones, en especial con su pareja e hijos.

Esta modalidad de construcción de género impacta sobre la salud de las mujeres y podría explicarse a través de dos niveles fundamentales: individual y social.

En el nivel individual, a través del efecto del proceso de socialización, que re-produce paradigmas culturales de feminidad y masculinidad sexistas, a partir de los cuales se promueven actitudes y comportamientos de riesgo diferentes para la integridad física y mental de hombres y mujeres. En el nivel social, las condicionantes de género actúan a través de la división sexual del trabajo –prac-ticada por las instituciones económicas, religiosas, familiares, educativas, sani-tarias, etc.– y la valoración diferencial asignada a esas actividades en términos de prestigio y remuneración. Esta valoración diferencial se aplica, por extensión, a las personas que las desempeñan y termina por traducirse en una asignación también diferencial, de acuerdo con el sexo, de los recursos familiares y sociales necesarios para la promoción y protección de la calidad de vida y la salud de cada persona.

15 Citado en Mujeres y Tratamiento de Drogas CONACE 2004

El enfoque de género demanda reconocer la importancia de la cotidianeidad de lo privado y lo familiar, donde transcurre gran parte de la vida de las mujeres y una parte de la vida de los hombres, como un espacio donde tienen lugar las prácticas de socialización, de salud y de reproducción social.

Dentro de este marco, las mujeres con problemas asociados al consumo de dro-gas, reciben del contexto micro y macrosocial una reprobación y estigmatización desde lo que se espera culturalmente de ellas -normas y roles de género-. Mien-tras más diferencia existe entre el rol de género adscrito al ser mujer y el ejer-cicio y cumplimiento efi caz del mismo, mayor es el nivel de estrés que se vive y, por tanto, mayor el riesgo de desarrollar trastornos que interfi eran con su salud. La autoimagen, autoestima y autoefi cacia estarán entonces, condicionadas a la diferencia entre el rol de género esperado social y culturalmente y la vivencia del ejercicio de dicho rol.

Por lo tanto, dentro del diagnóstico integral, es preciso conocer cuáles son las expectativas de roles de género, contrastándolas con las normas, comportamien-tos y conductas asociadas a ellas en cada mujer consultante, con el objetivo de facilitar en el curso del tratamiento un desarrollo consciente de una identidad de género que posibilite el desarrollo, el cambio y la autonomía, sin reproducir estereotipos culposos y dependientes.

Para implementar lo señalado anteriormente, se sugiere incorporar preguntas orientadas a indagar la historia familiar transgeneracional en el ejercicio de los roles masculinos y femeninos; a modo de conocer la forma particular en que estos determinan la conducta de la mujer consultante.

Se sugiere también, aplicar la escala diseñada por el equipo asesor de proyectos de tratamiento y rehabilitación con perspectiva de género, para mujeres adultas con problemas de drogas; año 2005 (ver Anexos: Escala de Género) y que posibi-lita visibilizar la articulación, coherencia y distorsión de tres aspectos asociados a la identidad de género. El instrumento se construyó en base a las tres siguien-tes variables:

1. Estereotipos masculino y femenino.2. Atribución positiva o negativa otorgada al rol3. Vivencia del ejercicio del rol e intención de cambio

Dado que este instrumento aún no ha sido validado, no es susceptible de utiliza-ción cuantitativa. Consiste más bien en un instrumento de apoyo clínico, para la estructuración de este aspecto en el plan de tratamiento.

3.6 Tiempos y roles

Generalmente, cada centro dispone de un período de tiempo distinto según los objetivos terapéuticos específi cos de su programa de tratamiento. No obstante, es posible plantear tres niveles en la etapa de diagnóstico y acogida:

Aproximación diagnóstica diferencial: debiera realizarse en el mínimo tiempo posible, 1 a 3 días, pues está enfocada a establecer un diag-nóstico inicial que dé cuenta del perfi l de ingreso o derivación. Esto es especialmente crítico en tratamientos residenciales que requieren de una rápida decisión frente a la usuaria.

Diagnóstico integral: proceso más largo en el cual participan la mayor parte de los miembros del equipo con el fi n de cumplir los estándares diagnósticos descritos en el punto anterior. Requiere de la existencia de reuniones de coordinación entre los profesionales y técnicos, situa-ción transversal a todos los programas.

Acogida: junto al diagnóstico integral se desarrollan intervenciones orientadas a motivar a la usuaria y su familia a tratamiento. En es-tas intervenciones o conversaciones, participan todos los miembros del equipo que toman contacto con la usuaria.

Toda la etapa de diagnóstico integral y acogida debiera considerar una duración de dos meses.

Incorporando las características del diagnóstico integral, durante el proceso diagnóstico los objetivos por profesional son los siguientes:

Psiquiatra: Evaluar las condiciones de salud física y mental de las usua-rias, establecer un diagnóstico psiquiátrico, de nivel de severidad y defi nir la farmacoterapia correspondiente. Dar acogida, contención y apoyo a la usuaria y su familia.

Psicólogo: Evaluar las condiciones psicológicas y el compromiso biopsi-cosocial de las usuarias, establecer un diagnóstico psicológico. Además, evaluar la situación familiar y el estadio motivacional. Dar acogida, contención y apoyo a la usuaria y su familia

Asistente Social: Evaluar las condiciones sociales, laborales y familiares de la usuaria. Además, evaluar la presencia de otras redes sociales de apoyo y el funcionamiento familiar; dar acogida, contención y apoyo a la usuaria y a su familia; y establecer normas y compromisos con la usuaria y su familia.

Terapeuta Ocupacional: Evaluar la historia laboral y ocupacional, ex-plorar intereses y capacidades de desempeño en cuanto a habilidades, potencialidades y debilidades personales. Incrementar la confi anza de las usuarias para enfrentar las demandas ambientales. Lograr una ma-yor organización de las rutinas diarias que mejoren la efi cacia en el manejo de las responsabilidades relacionadas con sus propios roles.

Técnico en Rehabilitación: Contener emocionalmente, observar con-ductas, potenciar la motivación al cambio y la adherencia a tratamien-to, reforzar normas y compromisos de las usuarias y sus familias con el programa, abordar factores de riesgo y protección asociados al consu-mo de drogas, entregar apoyo y contención a los familiares.

3.7 Contrato terapéutico

Este instrumento facilita los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que la institución requiere realizar en pos de la salud de la persona que ingresa. Se fi r-ma luego que el profesional que acoge a la usuaria le ha informado verbalmente sobre las características del tratamiento al cual está ingresando.

Sugerencias para el trabajo con mujeres:

El contrato terapéutico es más efectivo cuando se fi rma en un estadio motivacional de “acción”*16 y/o al fi nalizar la etapa de acogida.

Al ingreso al programa la usuaria puede fi rmar un contrato administra-tivo de respeto de normas mínimas del centro y/o un consentimiento informado.

16 Modelo Transteórico del Cambio

Se sugiere que el contrato terapéutico tenga partes comunes a todas las usuarias y partes que rescaten la individualidad de la motivación a tratamiento de cada usuaria.

Se sugiere que el contrato terapéutico sea fi rmado por la usuaria, el terapeuta y un familiar que viva o tenga relación con la usuaria. Si está en situación de calle o no dispone de redes familiares disponibles, es posible incluir inicialmente un tutor.

Se sugiere que incorpore todas las situaciones y procedimientos re-lacionados con la tenencia y cuidado de los hijos que ingresen con la usuaria al programa

3.8 Algunas experiencias de acogida

Quienes han tenido la experiencia de acoger mujeres durante el puerperio en la maternidad,17 refi eren que estas usuarias necesitan ser escuchadas y contenidas. Hay mujeres que han consumido durante todo el embarazo y es durante el puer-perio, ante el contacto físico con el bebé, que surge la motivación al cambio. Por esto, el trabajo coordinado con Servicios de Maternidad es un recurso necesario en la pesquisa de mujeres con consumo problemático de drogas.

La motivación a tratamiento se verá reforzada si la madre ha sido pesquisada antes del parto y ha sido visitada por el programa de tratamiento durante su embarazo. Esto necesariamente requiere un trabajo coordinado con la Matrona o la Asistente Social del Servicio de Maternidad. Estos contactos iniciales puede realizarlos un técnico en rehabilitación, quien evalúa la conducta de consumo y el riesgo del hijo, para luego citar a entrevistas de evaluación para iniciar el diagnóstico integral. Es importante tener presente que es probable que la mo-tivación inicial a tratamiento esté anclada en evitar medidas de protección que las pongan en riesgo de perder a su hijo/a, será un desafío entonces incrementar estrategias motivacionales con estas usuarias.

En estos contactos iniciales se observan como aspectos facilitadores del víncu-lo:

Escuchar sin cuestionamiento, permitiéndole vaciar su historia.

17 Práctica rescatada de Hospital de Peñablanca y Hospital Padre Hurtado

Ser técnico mujer, pues se produciría una “empatía de género” en un encuentro en el cual son respetadas y validadas. Hablar en un lenguaje más cercano y coloquial.Permitir el contacto físico (tocar o dar un abrazo).Mostrar cuidado (ofrecer agua, dejar que llore).

Esta entrevista puede durar entre 30 y 40 minutos y puede requerir hasta 3 in-tervenciones.

Otra experiencia constructiva18 ha sido la adaptación de la etapa de acogida para mujeres en un plan ambulatorio, buscando incorporar la fl exibilidad. Se ha observado como obstaculizador para iniciar tratamiento, la necesidad de cumplir con requerimientos o responsabilidades que no desean o no es posible delegar (cocinar, asistir a reuniones de colegio, por ejemplo). Concretamente, las usua-rias hacen preguntas durante las entrevistas iniciales, respecto del tiempo y horario del tratamiento. Frente a esto se tomó la idea de uno de los Centros de Tratamiento, que diseñó un horario en blanco -adjunto a la fi cha de acogida- para recoger la rutina diaria y semanal de la usuaria, con el fi n de defi nir previa-mente sus responsabilidades (asociadas al rol de madre fundamentalmente) y los tiempos en los cuales un programa de intervención se puede insertar. Teniendo esta información, el equipo clínico puede fl exibilizar el plan de tratamiento, adaptándolo a las necesidades de la usuaria, sin desatender la estructuración de un plan de calidad.

18 Práctica rescatada de CT Talita Kum

4. Etapa de estructuración y tratamiento

En esta etapa los objetivos terapéuticos pueden ser ordenados en dos grandes grupos:

(a) Promover el autoconocimiento, con el fi n de desarrollar un mejor autoconcepto, mejorar sus estrategias de resolución de problemas, tomar consciencia de problemáticas intrapsíquicas y relacionales, mejorar el control y expresión de emociones.

(b) Potenciar el autocuidado a través de la prevención de recaídas y de la adquisición de una rutina y un estilo de vida saludables. La mayoría de los centros también incorpora el desarrollo de habilida-des socio-ocupacionales. Si bien, varios centros tienen actividades con la familia de las usuarias, sólo 3 centros explicitan objetivos terapéuticos en la esfera familiar.

Cada grupo debe ser desglosado en objetivos específi cos en las distintas áreas del tratamiento integral.

4.1 Tiempos y roles

La duración de esta etapa es variable de acuerdo a las características propias de cada centro, pero debiera considerarse como referencia: 4 meses para planes ambulatorios básicos, 5 meses para planes ambulatorios intensivos y 7 meses para planes residenciales.

En este punto ha resultado relevante el ejercicio de la fl exibilidad, especial-mente en programas residenciales, en los cuales existen usuarias que pueden no benefi ciarse de un período de internación limitado a un año (proceso completo), por los niveles de regresión que emergen –en especial en usuarias con trastornos de personalidad graves-19. En este sentido, los períodos más breves de trata-miento (3 meses aproximadamente) pueden constituirse en procesos de tránsito

19 Práctica rescatada de Clínica Rayencura

hacia programas ambulatorios, donde se continuaría la etapa de estructuración e integración social hasta lograr las metas individuales de tratamiento.

Durante el proceso de estructuración o tratamiento, los objetivos por profesional son los siguientes:

Psiquiatra: Evaluar el diagnóstico principal y comórbido, y dar trata-miento farmacológico. Diagnóstico y tratamiento de patología intercu-rrente (anamnesis, exploración física, análisis de laboratorio y otros). Coordinación con asistente social para derivación asistida a dispositivo de salud correspondiente. Reuniones con familiares de la usuaria de psicoeducación y orientación. Entrega de pautas de manejo del pacien-te y pronóstico clínico.

Psicólogo: Realizar psicodiagnóstico cuando es requerido, profundizar en procesos individuales acorde a los objetivos de la etapa, a través de psicoterapia individual, consulta psicológica individual, atención de familias (en algunos casos) y de la dupla madre-hijo; desarrollar las habilidades interpersonales para el autocuidado y la prevención de recaídas en intervenciones individuales o grupales; y realizar la coordi-nación con el psiquiatra.

Asistente Social: Realizar visitas domiciliarias de acuerdo a las necesi-dades del proceso, seguimiento de las usuarias cuando dejan de asistir; desarrollo de habilidades individuales de interacción familiar, a través de intervenciones psicosociales de grupo. Contacto e inserción asistida en redes de apoyo.

Terapeuta Ocupacional: Desarrollar habilidades ocupacionales de las usuarias, a través de ergoterapia; incrementar la confi anza para en-frentar las demandas del contexto y lograr una mejor organización y administración de sus rutinas.

Técnico en Rehabilitación: Promover el logro de objetivos de autocui-dado, potenciar la motivación al cambio y la adherencia a tratamiento, entregar apoyo y contención a los familiares, a través de consultas de salud mental, acompañamiento cotidiano o intervenciones psicosocia-les de grupo: grupos de autoayuda o grupos psicoeducativos.

Educador de Párvulos: Diseñar e implementar actividades cotidianas con los hijos de las usuarias.

Auxiliar de Párvulos: Apoyar el trabajo de la educadora de párvulos.

Otros miembros del equipo que participan en esta etapa: monitores, profesores o voluntarios a cargo de intervenciones psicosociales de gru-po (talleres), bajo la supervisión del equipo técnico profesional.

4.2 Intervenciones grupales con mujeres

La psicoterapia de grupo corresponde a sesiones semanales en las que partici-pan todas las usuarias, su duración es entre 90 y 120 minutos y debiera estar a cargo de un psicólogo, pudiendo ser acompañado por otro miembro del equipo (coterapia). Si bien, las temáticas pueden ser similares entre las intervenciones psicosociales de grupo y la psicoterapia de grupo, la diferencia debiera estar en la técnica terapéutica utilizada.

Las psicoterapias grupales debieran focalizarse en temáticas más emergentes que psicoeducativas, tanto de eventos individuales como de dinámicas grupales. Algunos ejemplos son:

Trabajar sobre un evento particular en la vida de una usuaria.Abordar un problema de convivencia.Analizar confl ictos interaccionales familiares.Analizar cadenas de conducta.Analizar la dinámica grupal.Validar percepciones de sí misma y de otros.Prevención de recaídas.

La intervención psicosocial de grupo involucra una serie de actividades habitua-les en los programas de tratamiento en adicciones, entre las que se encuentran: grupos de autoayuda, grupos motivacionales al inicio y al término de la jornada, actividades recreativas y deportivas, talleres psicoeducativos, talleres de rela-jación y talleres temáticos. El énfasis al trabajar con mujeres está dado por los contenidos interaccionales y los temas que aparecen (dinámica grupal, la presen-

cia de los hijos, etc.). Algunos ejemplos son: autoconcepto y autoestima, cuerpo y autocuidado, sexualidad femenina, comunicación y expresión de sentimientos, desarrollo de habilidades interpersonales, cosmetología, repostería, historia de vida20. Los objetivos de este tipo de intervenciones debieran considerar siempre: reforzar adherencia al tratamiento, incentivar comportamientos de autoayuda y habilidades psicosociales.

Los técnicos en rehabilitación pueden dirigir estos grupos de manera autónoma, cuando es una intervención psicoeducativa específi ca en drogas, y cuando tienen un grado adecuado de experticia en el tema a abordar y en manejo grupal.

Respecto al manejo de las intervenciones grupales se plantea la complejidad en la identifi cación del límite de la intervención entre el técnico y el psicólogo. Algunas experiencias en relación a esto muestran la necesidad de respetar la consigna “no abrir lo que no puedo cerrar”, sobretodo frente a temáticas com-plejas, tal como traumas o duelos. En estas situaciones es útil observar en las usuarias indicadores tales como: la imposibilidad de verbalizar lo que le sucede (la mujer se queda callada, mostrándose tensa, por ejemplo); o la imposibili-dad de descentrarse de la temática y continuar con la dinámica grupal21. Estas conductas podrían dar cuenta de la necesidad de intervenir individualmente, indicando la derivación a atención psicológica.

Respecto del trabajo de los terapeutas ocupacionales, éste debiera comenzar con la generación de vínculo para la aplicación de pautas de evaluación para orientar y motivar la participación en talleres. Aplicar pautas permite hacer un buen diagnóstico y enfocar mejor qué se busca desarrollar en cada persona que está en taller. Por ejemplo, un défi cit en organización implica que se le den ta-reas relacionadas con estas falencias. Luego, se sugiere iniciar la participación en talleres a través de trabajos breves y que no requieran destrezas complejas. Esto dado que al inicio pueden estar en abstinencia o con alto número de medi-camentos.

En este aspecto se rescata la experiencia de un centro, en el cual se comienza por hacer un adorno para la pieza de la usuaria, pues es un espacio crítico de adaptación y así se puede promover la apropiación del espacio donde va a vivir. También se puede incorporar la elaboración de juguetes o juegos didácticos para sus hijos, lo cual favorece la vinculación y la atención de la usuaria en las nece-sidades específi cas de ellos22.

20 Práctica rescatada de Comunidad terapéutica Hogares CREM21 Práctica rescatada de ONG Dianova22 Práctica rescatada de Hospital de Peñablanca , ONG Dianova y Comunidad Terapéutica Talita Kum

Los patrones adictivos que se observan en el uso de materiales son: devorar, necesidad de inmediatez, difi cultad para dividir por etapas en distintas sesio-nes, difi cultad para persistir en algo planifi cado. Si bien, la usuaria puede tener difi cultad para esperar hasta obtener un buen resultado, el modelo de terapia ocupacional integra esto como una exploración, de manera que pueda aprender de la experiencia. Esto a veces no lo sustenta la disponibilidad de recursos, pero es favorable que se permita en la medida de lo posible.

Respecto de los talleres deportivos, se ha observado que el fútbol puede tener una acogida favorable entre mujeres, ya que “la cancha del barrio” es un espa-cio de socialización presente y validado en la vida de vecindario.

Finalmente, se describirán a modo de ejemplo 3 experiencias clínicas intere-santes, observadas en las visitas de asesoría. Estos relatos no pueden estar des-contextualizados del modelo de tratamiento del centro y de la forma como se ideó esta actividad, así como tampoco se pueden desligar del signifi cado que las usuarias y el equipo le asignan dentro del proceso de tratamiento.

a. Taller de Manualidades23

“Asisten 10 usuarias al Taller de Manualidades (otras 4 están alimentando a sus hijos), donde trabajan en la decoración de la comunidad para la próxima fi esta del Día del Niño. Utilizan papeles, telas, alambres y adornos varios para cons-truir juguetes, guirnaldas, máscaras, etc. Realizarán una fi esta que incluye la acogida de 15 familias con sus niños. Cada niño recibirá un peluche fabricado por las “manos” de ellas. Es interesante como algunas usuarias antes de partir el ta-ller se veían a sí mismas como incapaces de “terminar algo”, y ahora se sienten muy felices al ver el juguete listo para ser regalado. La terapeuta ocupacional que dirige el taller las coordina y guía en el uso correcto de los materiales, pero sin intervenir mayormente en la dinámica que se va dando. En privado comparte con la asesora las características de personalidad de las asistentes al taller y las metas con cada una de ellas, según sus características psicológicas. Impresiona un espacio amable, acogedor, con límites contenedores pero no rígidos.

Una de las usuarias cuenta, mientras trabaja con los materiales, que además harán una obra de teatro para los niños, que consiste en una adaptación de “Los Tres Chanchitos”. En la obra han incorporado a los padres de los tres chanchi-

23 Experiencia tomada de ONG Dianova San Bernardo

tos, al restaurant McDonald y a un lobo que fi nalmente decide convertirse en un amigo de los chanchitos, tema posible de interpretar como el intento de las usuarias de incorporar los aspectos oscuros de ellas mismas.Respecto del uso de los materiales y aseo de la sala, la terapeuta ocupacional refi ere que las usuarias son cuidadosas, y que el aseo se reparte entre todas al fi nal del segundo bloque de trabajo después de almuerzo”.

b. Taller de Tejido24

“Lo primero que aparece son palillos de madera hechos por las mismas mujeres, lo que les permite escoger el tamaño que quieran. También pueden elegir las lanas a su gusto. Comienzan a urdir y tejer una bufanda. A medida que tejen, se inicia la conversación. Dos de ellas muestran claramente sus habilidades para “hermosearse”, una es estilista y la otra modista. Hablan de cómo ayudan a otros a verse mejor. Es bellísimo cómo ven y hablan de los cambios de estas personas (considerando al cliente y a ellas mismas en su visión de belleza). Otras dos se ofrecen de modelos.

En el curso de la actividad también aparecen las diferencias; a unas el tejido las relaja y a otras las tensiona, unas hacen y otras deshacen: “yo siempre soy así”, “nunca termino nada”, etc. Hablan de los colores y sus preferencias. Mientras una silenciosa intenta urdir ayudada por la terapeuta, que apoya, observa, en-seña y corrige; otra -que es muy expansiva- ha urdido demasiados puntos y el tejido ya no parece una bufanda. La terapeuta le sugiere deshacerlo, con lo que comienza una nueva conversación que pasa a una segunda temática.En medio de la sesión aparece una usuaria mayor que saluda y saca su tejido: una bufanda casi terminada. Todas ríen y bromean, ella dice que está para ce-rrar el tejido, ante lo que la terapeuta sugiere alargarla un poco, ella acepta silenciosa.

El tema familiar ocupa prácticamente todo el resto de la hora. Hablan de sus difi cultades con sus parejas, hijos e hijas adolescentes, de los reecuentros y desencuentros, culpas, proyectos y miedos. Es una vorágine de información que fl uye junto con el tejido.

Al fi nal de la sesión saca la voz una muchacha silenciosa, dice: “mi madre me tuvo a los 5 meses, luego ella enloqueció, me dejó en el hospital, tiró mi ropa y

24 Experiencia tomada de Comunidad Terapéutica Talita Kum

se fue, estuve en incubadora y después de 15 días me volvió a buscar”. El grupo en esta oportunidad no interactúa verbalmente, sólo sigue tejiendo. La terapeu-ta asesora interviene diciéndole que sus padres la hicieron muy fuerte porque vivió, cuando a esa edad pudo morir. La mujer silenciosa sonríe y dice “sí, soy fuerte”. El grupo la apoya.

c. Taller de Cosmetología25

El Taller de Cosmetología ha sido otra instancia muy bien recibida por las usua-rias. El equipo menciona que esta actividad mejora la autoestima y el ánimo, y es una preparación para la salida de fi n de semana y/o la visita de sus seres queridos.

“Nos incorporamos al taller en el que están participando 10 usuarias del total de las residentes actuales. Las mujeres se presentan dando su nombre, edad y tiempo de permanencia en la comunidad. Observamos que sus edades fl uctúan entre 20 y 45 años de edad aproximadamente y que el tiempo de permanencia es variable, siendo 5 meses la de mayor estadía. Ellas se encuentran sentadas en torno a una mesa cubierta de distintos materiales y herramientas para maqui-llarse. Nos invitan a sentarnos a su lado y a participar de este rito de belleza, que dirigen a libre albedrío. Observamos cómo las residentes utilizan con cuida-do los distintos materiales y los comparten generosamente entre ellas. En este clima de respeto y armonía, los comentarios fl uyen espontáneamente en torno al cuidado de la piel, del pelo y de las diferencias que existen entre “estar arre-glada y no estar arreglada”. Algunas hacen comentarios sobre las diferencias positivas que han tenido entre el momento que ingresaron y el actual. Relatan cómo sus familias se asombran positivamente los fi nes de semana, cuando llegan maquilladas a sus casas (padres, parejas, hijos) y bromean respecto de que una de ellas va a casarse “con razón si va tan bonita”.

Durante toda la sesión está presente una psicóloga de la comunidad, quien en esta actividad participa maquillando y enseñando a maquillarse a las residentes, mientras hablan de temas relacionados con lo que están haciendo en la sesión (marcas de productos, colores, tonos, etc).

Durante la hora y media que participamos en el taller se dan relaciones positivas entre las residentes, sin evidenciarse confl ictos interpersonales entre pares o

25 Experiencia tomada de Hogares CREM

hacia el equipo. Es un ambiente muy agradable, en el cual cada una participa espontáneamente”.

4.3 Intervenciones individuales

La psicoterapia se realiza una vez por semana con una duración entre 45 y 60 minutos en sesiones individuales. Los enfoques o modelos teóricos pueden ser variados, pero tal como se ha dicho antes, resulta fundamental que éstos sean coherentes con los objetivos generales y específi cos del programa de tratamien-to, así como también, resulten coherentes con las demás intervenciones del equipo clínico. Algunos modelos usados son: psicoterapia de apoyo, enfoque cog-nitivo-conductual, modelo integrativo de adicciones, enfoque constructivista, modelo integrativo supraparadigmático de psicoterapia26 y terapia dialéctica comportamental27.

Se describirá brevemente la Terapia Dialéctica Comportamental (Marsha Line-han) por su aporte técnico en el manejo de trastornos de personalidad.Las técnicas usadas son:

Validación como estrategia terapéutica, se valida su percepción de otras personas, de sí misma, de su familia, sus propuestas y sus metas.Reforzar comportamientos prosociales, ignorar o sancionar comporta-mientos asociales y perjudiciales para ella y los demás.Análisis de cadena de conducta: construcción gráfi ca (fi cha clínica, hoja de la usuaria o pizarra) de los pasos que la llevaron a un pensamiento, sentimiento o recaída determinados.Análisis de conductas que interfi eren en el tratamiento como imposibi-lidad de recibir ayuda.

Las temáticas abordadas con más frecuencia en los programas de tratamiento con mujeres son:

Sentimientos de culpa asociados al consumo de drogas y otras conduc-tas transgresoras.Relaciones vinculares: pareja y redes sociales.

26 ONG Dianova27 Clínica Rayencura

La maternidad y el desempeño del rol de madre.Diario de vida: procesamiento diario de sucesosElaboración de traumas: abuso sexual y maltrato.

Respecto de la elaboración de traumas, éstos deben ser abordados de manera cuidadosa, cuando la usuaria esté compensada, y en la medida que el psicólogo esté capacitado para hacerlo. Será necesario evaluar en la usuaria la necesidad de derivar el tratamiento de experiencias de abusos, duelos u otros traumas a atención psicológica especializada en estos temas. En estos casos será recomen-dable contener, priorizando su situación actual, sin prejuicio que estos temas sean abordados al egreso del tratamiento.

Por otra parte, existe acuerdo en que es importante mantener el foco de la in-tervención, pues es probable que emerjan numerosas problemáticas y al mismo tiempo relevantes, sobretodo en usuarias con alta vulnerabilidad psicosocial.

Una situación frecuente en todos los programas de tratamiento es la existencia de “conversaciones informales” o intervenciones no programadas con las usua-rias, las cuales debieran ser consideradas como consultas de salud mental, dado que en ellas, generalmente, se hace una evaluación del estado global de la usuaria y se pesquisan elementos catalizadores u obstaculizadores del proceso terapéutico que no se hayan observado en las intervenciones programadas.

4.4 El trabajo con mujeres madres y embarazadas

Como conclusiones de lo observado en las supervisiones y asesorías se podría relevar lo siguiente28:

a) Importancia de lo observado:

Las mujeres expresan como motivación al cambio, el estar con o recu-perar a sus hijos.

La presencia de mujeres embarazadas y de mujeres con sus hijos en un centro de tratamiento para dependencias tiene un impacto emocional

28 Práctica rescatada de Hospital Peñablanca y Hospital Padre Hurtado

removedor en todos los integrantes del proceso: usuarias, terapeutas y todo el equipo que allí trabaja.

Las mujeres aparecen muy desconectadas de redes familiares, labo-rales y sociales en general. Ingresan además con problemas legales, económicos y familiares.

b) Evidencia y literatura descrita

b.1 El tipo de apego que se produzca entre la madre y el bebé depen-derá de lo que cada uno aporte a la relación y tenderá a estable-cerse como el tipo de vínculo creado. Estos patrones pueden cam-biar en función de acontecimientos que activen la conducta de los individuos que forman parte de la relación de apego. Por ejemplo, por la posibilidad de sostén dada por la familia o por el centro que ayuda a contener la díada.

b.2 Los procesos de cambio estudiados por la Psicología de la Salud, muestran que solo alrededor de los 5 años puede lograrse una cali-dad de vida saludable.

Prochaska plantea en el estudio de los procesos de cambio de las conductas adictivas que entre 3 y 5 años podría lograrse la estabili-zación del cambio.

Dr Mauricio Troncoso en su libro de “Abordaje Multifamiliar en de-pendencia, plantea que el cambio de estilo de vida requiere de una descontaminación familiar, territorial y cultural que podría lograrse en no menos de 5 años.

b.3 En el embarazo se reviven relaciones con las propias fi guras paren-tales, espacialmente con la madre y es un momento de crisis donde es posible el cambio o el riesgo de perpetuarse en la conducta des-tructiva (M. Langer, F. Molinat).

c) Coherencia en los modelos de intervención

Es fundamental que exista coherencia entre lo observado, la evidencia y la lite-ratura existente y el sistema de tratamiento, de tal modo que las intervencio-nes y actividades sean sinérgicas y efi cientes.

Desde el modelo biopsicosocial propuesto, resulta imprescindible intensifi car el trabajo en el ámbito de lo social, el que por lo observado aun aparece menos desarrollado que los otros aspectos: (biológico y psicológico).

4.5 Aspectos a considerar en situaciones especifi cas en la intervención con mujeres con y sin hijos.

a) Si hay abandono en la red familiar:Contactos con la familia desde la primera entrevista. Incorporándola al contrato terapéutico. Reencuandre de la familia, de tal manera que su rol no sea solo como acompañante, sino también como participante del proceso.Sesiones con una frecuencia semanal con los familiares Utilización de contactos tales como correos electrónicos, cartas, telé-fonos. Además de visitas domiciliarias.Articulación de redes territoriales .Lograr acuerdos con la familia desde un comienzo respecto a la situa-ción de los hijos (protección y cuidado).

b) Si hay situaciones legales: Indagarlas y explicitarlas desde el comienzo, delimitando funciones, para no confundir y perturbar tanto los procedimientos legales como los psicoterapéuticos.Establecer todas las coordinaciones necesarias y pertinentes con los or-ganismos correspondientes (Corporación de Asistencia judicial, SENAME Municipio, etc).

c) Si la red social es precaria Explorar e intencionar acercamiento a toda posibilidad de grupo de autoayuda o grupo social organizado donde pueda asistir la usuaria y/o su familia, durante y post tratamiento.

4.6 Aspectos a considerar en la intervención con mujeres embarazadas

a) En lo biológico:Establecer en forma inmediata los contactos y coordinaciones con la red de salud correspondiente (Controles médicos, matronas).Prestar especial atención a la alimentación y cuidados generales

b) En lo psicológico:Priorizar su cualidad de mujer embarazada por sobre la de consumido-ra problemática de drogas (F. Molinat). Escuchar sin enjuiciar, ni devaluar.Contener, apoyar. Permitir la expresión de emociones y sentimientos sin ahondar en sus confl ictos y problemáticas que tenderán a aparecer (transparencia psí-quica) para trabajarlos y profundizar posteriormente a su estado de embarazo.

c) En lo social:Establecer contactos con la familia, trabajando desde un comienzo su incorporación al proceso de tratamiento.Fomentar la participación en grupo de embarazadasFomentar e intencionar la participación en grupos de autoayuda (con-tar con un catastro y facilitar el contacto)

4.7 Aspectos a considerar en la intervención con mujeres y sus hijos

a) En lo biológico:Establecer contacto inmediato con la red de salud correspondiente (Control Niño Sano, Programa de Vacunación, etc.).Especial atención a la alimentación y cuidados en general.Derivación al servicio que corresponda cuando se detecten problemas específi cos de salud.

b) En lo psicológico: Incluir la contención de los hijos (a través de la incorporación en el contrato terapéutico de las normas, horarios, etc.).

Apoyar a través de la creación de un ambiente que permita desplegar las funciones de cuidado materno, sin invalidar, trabajando las difi cul-tades y ensayando soluciones con las otras madres en tratamiento.Facilitar el apego a través del contacto físico y a través de canciones, juegos y cuidados de bebés, reafi rmando vínculos y relaciones de apego seguros.

c) En lo socialAcompañarlas físicamente a realizar contactos iniciales con organismos judiciales y trámites legales cuando corresponda. Acompañarlas físicamente a realizar los contactos iniciales con jardi-nes infantiles y guarderías cuando corresponda.Incentivarlas a participar de grupos de madres, escuela para padres, grupos de autoayuda, etc. Conectarlas con los padres de sus hijos, a través de sesiones realizadas en el centro, actividades conjuntas, juegos, cartas, llamadas telefó-nicas, de tal manera de posibilitar la relación de apego con el padre, factor preponderante en la prevención de trastornos de salud mental en los hijos.La incorporación de la familia desde el comienzo es el mejor elemento protector de los niños durante el proceso de tratamiento, por lo que su insistencia y perseverancia en obtener su participación en el trabajo, es primordial.

4.8 Aspectos a considerar en violencia

Se ha observado que un amplio porcentaje de mujeres en tratamiento presenta historia de violencia, siendo mayor la proporción de mujeres agredidas que de aquellas que han estado en el rol de agresoras. En el grupo de mujeres en tra-tamiento seguido durante el año 2005, se observó que más de un cuarto de las mujeres eran víctimas actuales de violencia, especialmente de sus padres o pa-rejas, y menos de la mitad ejerce violencia, especialmente sobre sus hijos. Más de un tercio de las mujeres fueron violentadas sexualmente.

Estos antecedentes obligan a considerar la presencia de dinámicas violentas en los vínculos de las usuarias. Si bien, muchas situaciones de violencia requieren intervenciones orientadas a elaborar traumas, es importante indagar en estos

antecedentes a medida que se profundiza en el proceso diagnóstico, con el fi n de estar preparados a la hora que estos emerjan en el proceso de tratamiento.

Las experiencias traumáticas deben ser abordadas de manera cuidadosa y siem-pre será necesario evaluar la necesidad de derivar el tratamiento de experien-cias de abusos a atención psicológica especializada .

Sin embargo, existen algunas sugerencias29 a considerar por el equipo de trata-miento:

Reconocer el problema como relevante en salud pública.

El abuso implica conectarse con el horror, cuya particularidad es que se instala sobre la dinámica del secreto en un estado de conciencia deno-minado hechizo. El equipo es quien protege y sostiene la tendencia a renegar o desmentir el horror.

Su abordaje requiere de múltiples modelos el ecosistémico, de redes, coaccional, control social, familiar, perspectiva del trauma, etc. Sien-do siempre fundamental defi nir 3 círculos: el macrosistema (creencias y valores), el exosistema (instituciones) y el microsistema (familia).

Frente a la posibilidad de denunciar, la puesta de límites en el actuar de los equipos genera sentimientos encontrados y se requiere de una protección jurídi-ca y social que reinstale la norma. Se ha visto que en equipos especializados en abuso, la claridad en las funciones le ofrece a la víctima una realidad defi nida y predecible. Por ejemplo, ha sido central que la función del abogado no se mezcle con la de psicoterapeuta y que éste a su vez no sea intrusivo a través de indagar más que de comprender y ampliar las signifi caciones del abuso.

La denuncia es importante, se trata de un delito, sin embargo existen modos de ejercer el control social a través de crear contextos de sospecha (citaciones a pediatra, evaluaciones sicológicas, etc. Se requiere de ductilidad, puesto que habrá circunstancias en la que será necesario realizar un abordaje individual y otras familiar.

29 Algunas sugerencias que aquí aparecen están tomadas del artículo “Los sentidos psicológicos y éticos de la reparación de abuso sexual en niños y adolescentes”. Ps. Karla Álvarez K.

Finalmente, es fundamental promover la protección de las madres sobre sus hi-jos abusados. La capacidad de proteger no es una condición sino que se constru-ye, se refuerza, se repara y se reconstruye. Si bien, cualquier familiar o conocido puede hacer la denuncia de una situación de abuso, si es hecha por la madre, el valor reparatorio y protector de su rol se potencia. Por otra parte, invertir en este trabajo y lograr resultados satisfactorios permitirá actuar preventivamente sobre los posibles trastornos que los hijos puedan desarrollar.

5. La inclusión de los hijos

en el Programa de Tratamiento

Un desafío relevante para los equipos de tratamiento de mujeres en los proyec-tos asesorados fue la incorporación del trabajo con los hijos de las usuarias. En esta área se busca lograr:

Incorporar y/o reforzar la mirada relacional en el trabajo terapéutico.Valorar y comprender las relaciones madre-hijo, aun cuando el hijo no esté presente.Diseñar actividades para los niños en el centro de tratamiento.Redefi nir roles terapeuta-usuaria, usuaria-hijos, terapeuta-hijos.

Esta modalidad de trabajo que busca incluir la maternidad y el trabajo con hijos en el tratamiento y rehabilitación de mujeres, surge a partir de una revisión práctico-teórica del quehacer terapéutico en usuarias consumidoras problemá-ticas de drogas (año 2002 mesa de trabajo mujeres en CONACE). En donde se observaron dos líneas de acción: una la de escuchar a las madres dependientes que planteaban no poder hacerse un tratamiento por no querer o no poder dejar a sus hijos, y otra la necesidad de los hijos de estar con sus madres, especial-mente en sus primeros años.

La inclusión de los niños plantea un desafío y consecuencias tanto desde el punto de vista teórico como práctico en el trabajo terapéutico con mujeres. El reco-nocimiento de que la participación de los hijos de las usuarias en su proceso de rehabilitación reporta un benefi cio tanto para ellas como para sus hijos (preven-ción terciaria y primaria respectivamente), ha motivado la promoción de cam-bios en las intervenciones tradicionales.

Desde el punto de vista práctico30

Inicialmente la incorporación de los hijos a los proyectos movilizó altas resisten-cias en los distintos equipos terapéuticos, quienes acostumbrados históricamen-te a dejar a los niños “afuera”, no habían tenido que enfrentarse a la necesidad de desarrollar las estrategias inclusivas pertinentes.

30 Experiencia de todos los proyectos 2005

Se observaba el temor y el miedo de incluirlos y por lo tanto, también la resisten-cia a hacerlo. Esta resistencia se evidenció de distintas maneras, siendo el factor común que se producía de manera inconsciente. Este periodo duró aproximada-mente 3 meses en la mayoría de los centros.

El continuo trabajo de equipo más la incorporación real de los primeros niños permitió traspasar la barrera inicial del temor fantasmático y avanzar hacia la etapa de resolución de problemas reales como: enfermedades físicas de los ni-ños, estrategias de resolución de confl ictos entre las madres por los niños y/o entre los niños, gestión de traslados y coordinaciones con consultorios de aten-ción primaria, jardines infantiles y con otras redes como SENAME,-en el caso de los niños que están con medida de protección simple- entre otras.

Con todo esto se dio inicio a un trabajo más intenso con el concepto de red, ampliándolo más allá de lo que habitualmente se hace con las personas con consumo problemático de drogas.Incorporando organismos tales como: jardines infantiles, colegios, escuelas de lenguaje, etc.

Fue necesario asesorar respecto de espacios y actividades, que permitieran la incorporación de los niños en conjunto con las usuarias.

Como resultado de esta experiencia se sugieren algunas recomendaciones como buenas prácticas con los niños:

Si los niños están en un centro residencial se requiere su cuidado y protección según normas sanitarias existentes.

Permitir que se desarrollen en el ambiente lo más cercano a su contex-to natural, y con el máximo de contacto con su familia.

Realizar evaluaciones de equipo basadas en la observación y caracterís-ticas y edad de cada niño.

Usar las redes de salud habituales.

En caso de aparecer comportamientos no esperados a su edad, obser-var y usar los criterios de frecuencia, intensidad y edad, para consultar sin dejar pasar situaciones preocupantes pero tampoco diagnosticar y patologizar cualquier conducta.

Permitir y favorecer la actividad más natural y autosanatoria que es el jugar, proporcionando los espacios, y condiciones para que se exprese. El indicador más severo de alteraciones en el desarrollo es que un niño en forma habitual no juegue.

Desde el punto de vista teórico

La inclusión de los niños ha llevado a extender el horizonte de tratamiento, desde una mirada que sólo tomaba a un individuo, a una mirada que aborda la relación más primaria y conmovedora que es la de madre-hijo. Inclusive ha situa-do el vínculo que ocurre antes del nacimiento, a través de la incorporación de mujeres embarazadas en algunos de los centros.

Ver a una madre y sus hijos es conmovedor en sí mismo y esto trasciende cual-quier punto de vista teórico que se tenga. Es una experiencia removedora para los/as terapeutas,las usuarias madres y las otras que están en tratamiento. Surge así el primer elemento a trabajar, el impacto de observar a una madre y su bebé en terreno.

Como consecuencia de este impacto, se tiene, una conmoción emocional, irre-frenable en cuanto a las asociaciones directas que surgen con las propias histo-rias infantiles. Surgen con mayor facilidad temas tales como abusos sexuales, maltrato, abandonos, adopciones, hijos perdidos, abandonados, muertos o no tenidos; todo lo cual obliga a los terapeutas (profesionales y técnicos) a estar más capacitados y dispuestos a trabajar estas problemáticas. Esta apertura a distintas temáticas profundas del ser humano, plantea el segundo elemento que emerge con la incorporación de los hijos: trabajar con los elementos que las usuarias entregan en el aquí y el ahora.

El abordaje clínico se hace necesario, aunque claramente hay que respetar los distintos niveles posibles de materialización según la persona específi ca que sea la usuaria y el grupo particular en el que se encuentra en el centro.

Al ampliarse las conversaciones en los diferentes espacios terapéuticos, aparece un tercer elemento a trabajar, la familia31. En algunos centros, se trabaja con

31 En este sentido, el modelo ecológico social multifamiliar ya había incorporado a los niños en un tra-bajo integrado en la primera comunidad terapéutica chilena dirigida por el Dr Mauricio Troncoso, formado en la escuela de Zagreb- en 1972 en el Instituto Psiquiátrico J. Horwitz., realizándose así la prevención primaria, secundaria y terciara en forma conjunta.

la familia, sin embargo en esta experiencia, resulta mucho más prioritario, ya que los permisos, visitas, planifi cación del cuidado de los niños, no son posibles de hacer considerando sólo a las madres, sino que también se debe invitar a los padres, abuelos y otros cuidadores. Una buena integración familiar signifi ca tra-bajar con todos los actores.

Aparece insufi ciente el concepto de codependencia, el cual es más bien lineal y apunta a un trabajo prioritario de psicoeducación por sobre la relación propia-mente tal entre los individuos de un sistema familiar. Aparece la importancia de considerar a la familia como un sistema, y esto es igualmente válido aunque se trabaje con uno o dos miembros de ella. Lo importante es considerar que forman parte de un todo que se articula e infl uye.

En los casos que esto parezca abrumador para los equipos, es central reconside-rar un cuarto elemento, la amplifi cación de la red, vale decir, poder conectarse con grupos de autoayuda o grupos de la comunidad que alimenten y mantengan procesos más amplios de apoyo a la familia de la usuaria. En estos espacios ex-ternos a los centros de tratamiento, se dan tiempos más prolongados de apoyo familiar que los previstos en los tratamientos habituales

La Dra. Francoise Molénat32 hace alusión a ejemplos variados de familias que sin intencionalidad mantienen estilos relacionales dependientes, un ejemplo de esto, son las abuelas que no confían en sus hijas para el cuidado de sus nietos. Un elemento técnico que se ha señalado, es la importancia de ir generando “con-fi anzas” entre todos los actores del proceso terapéutico.

También se menciona la necesidad de incluir a los padres y/o al resto de la familia, como un factor protector del maltrato infantil y de la prevención del consumo de sustancias en el total de la misma familia. Así mismo, es necesario señalar que el derecho del niño a vincularse con sus progenitores, no sólo es un tema terapéutico, sino que está constituido legalmente.Respecto de la necesidad de incorporar a la familia al tratamiento de la usuaria, es importante consignar que se requiere fl exibilizar horarios de atención compa-tibles con las jornadas laborales de los familiares.

Para los padres es altamente signifi cativo participar en un vínculo más cercano con sus hijos; desde donde surge el tema de la transmisión transgeneracional, como quinto elemento que no se puede obviar.

32 Conferencia dictada en el Seminario de Salud Mental Perinatal, realizado en Santiago (28, 29 y 30 de julio 2005).

En el trabajo en terreno, se observaron ejemplos de esto. Usuarias que tienen padres consumidores de alcohol o drogas, escogen parejas también consumido-ras y desde allí se puede hipotetizar, que hijos nacidos en este contexto podrían repetir la experiencia de sus antecesores. La intención de incorporar a los hijos de las usuarias en el tratamiento, y a los padres y otros signifi cativos, se asocia con la idea de “ser y hacer con la red familiar y social extensa, un nido que sus-tituya y restaure en parte estas fracturas en la vida de las familias”33.

Esta red “lo más amplia posible”, es una invitación a los equipos de tratamiento a trabajar con las redes formales e informales, de manera de distribuir la tarea terapéutica y compartir entre equipos las distintas experticias.

Un equipo bien constituido y articulado sirve de modelaje, coherente y per-sistente en el tiempo para la mujer que está en tratamiento: la madre puede incorporar un modelo de articulación con su propia familia y con la sociedad en general (aprender a pedir ayuda a otros).

Incluir a los niños signifi ca un cambio epistemológico, una mirada diferente que no necesariamente implica internación con ellos. Los hijos están en el discurso de las madres y estarán en el de los trabajadores en este campo. Se sugiere incluirlos desde el contrato terapéutico o consentimiento informado, hasta las sesiones grupales, individuales y/o familiares.

Finalmente se hace necesario crear registros para los niños y la familia en gene-ral, que permitan hacer un seguimiento y evaluación de aquellos aspectos de las intervenciones que son susceptibles de ser mejorados

33 Dra Francoise Molinat

6. Trabajo en red

En esta variable ha sido necesario poner énfasis en la destinación de horas profe-sionales (asistente social) para buscar contactos en las redes socio-comunitarias y de salud (sanitaria) de derivación. Se constató que tanto el Encargado de Tra-tamiento de CONACE Regional como el Encargado de Salud Mental del Servicio de Salud correspondiente son actores claves en esta labor. El primero apoya el proceso de inserción del programa terapéutico, entregando la información de las redes que conoce, y el segundo difunde la existencia de los programas y los conecta con las redes asistenciales.

No obstante lo anterior, también han resultado útiles los siguientes contactos:

Matrona del consultorio más cercano.Enfermera del programa de control del niño sano del consultorio.Asistente social del consultorio.Junta Nacional de Jardines InfantilesJuntas de vecinos.Dirección de Desarrollo Comunitario de la Municipalidad.Previene de la Comuna.Conace Regional.Servicio Nacional de MenoresCorporación de Asistencia Judicial

En la etapa de sensibilización de la red ha resultado valioso que cada centro cuente con un breve folleto de difusión que indique el nombre del programa, ubicación, horario de atención, objetivos del programa, población benefi ciaria, nombre y teléfono de contacto.

Así como se ha planteado que el trabajo en red debe tener destinadas horas pro-fesionales, también es relevante realizar el trabajo en red de manera sistemá-tica. La sistematicidad estará dada por una calendarización de visitas a actores clave, con objetivos claros, acuerdos de trabajo conjunto y cumplimiento de los acuerdos.

Un instrumento útil es el uso de un cuaderno de salud u hoja de interconsulta34

por cada usuaria el que es llevado cada vez que ella asiste a alguna atención de

34 Práctica rescatada de ONG Dianova y Hogares CREM

salud externa. Los profesionales externos, escriben en el cuaderno o lo timbran. Esto permite tener un instrumento de referencia y contrarreferencia para velar por la obtención de información de los profesionales que atienden a las usuarias en interconsultas.

Otra experiencia observada en este campo ha sido la relación con los Programas Ambulatorio Comunitario, de CONACE, los cuales también son una fuente de derivación de usuarias. En este sentido, es importante defi nir la relación a es-tablecer entre ambos equipos profesionales, existe el riesgo de confundir el rol del tutor con el de un familiar, por el activo acompañamiento y apoyo emocional brindado a la usuaria. Es así como se deben aclarar y establecer -una vez deriva-da la usuaria- las coordinaciones que se harán durante el proceso, la información que se entregará y las responsabilidades de cada uno. Esto implica, por ejemplo, que una vez que la usuaria haya sido derivada, el centro de tratamiento se debe hacer cargo de sus medicamentos, de activar los vínculos con los dispositivos de salud local y gestionar el traslado a dichos centros, si fuera necesario.

Un aspecto importante a considerar en lo observado en el trabajo en red tiene relación con las pérdidas que se producen en el proceso de derivación, en la interfase que se genera entre que la mujer es derivada y efectivamente llega al lugar de derivación. Es recomendable anticiparse a establecer contacto con la usuaria una vez anunciada su derivación, y no sólo esperar a que la usuaria “apa-rezca”. Esta práctica35 facilita la confi anza y el establecimiento de vínculo con la nueva institución. El contacto puede hacerse telefónicamente, para transmitir el mensaje “la estamos esperando”, o personalmente, yendo al centro de origen a buscar a la usuaria.

35 Práctica rescatada de Comunidad Terapéutica Talita Kum

7. Algunos indicadores de seguimiento sugeridos

Es importante considerar estrategias de seguimiento tanto en la etapa posterior al alta terapéutica como también ante ausencias o deserciones, especialmente en programas ambulatorios.

a) Indicadores de seguimiento postratamiento:

Luego del alta, realizar llamadas telefónicas a familiares y usuarias, visitas do-miciliarias y entrevistas periódicas en el centro de tratamiento, por un tiempo mínimo de tres meses. Además, se puede realizar un seguimiento de tipo laboral y social. Mientras más especifi cado esté el procedimiento (número de contactos, encargado, periodicidad, aspectos a evaluar) mejores resultados tendrá como reforzador de los logros del tratamiento.

Los indicadores serían:

Nº de visitas domiciliarias.Nº de contactos telefónicos con la usuaria y/o su familia.Nº de entrevistas en el centro.Nº de recaídas.Mantención de logros del tratamiento (individual, familiar, social y la-boral).

b) Indicadores de seguimiento ante ausencias:

Los programas ambulatorios deberían incorporar procedimientos frente a la au-sencia consecutiva de una usuaria. Generalmente es el técnico en rehabilitación y/o la asistente social los encargados de monitorear estas ausencias. Se sugiere realizar: llamado telefónico en el momento de producirse la ausencia y en los días siguientes, tanto a la usuaria como a su familia. Si con esta estrategia no se consigue la reincorporación a tratamiento, se realizará una visita domiciliaria para intentar el rescate, a cargo de la asistente social, más aquel miembro del equipo que tenga mayor cercanía con la usuaria. Esta visita debiera realizarse en un plazo máximo de 15 días de producida la ausencia. Los indicadores serán los mismos del punto anterior.

Resulta interesante utilizar grupos de autoayuda como colaboradores en el se-guimiento de las usuarias, ya que si se han incorporado a ellos tendrían visitas domiciliares en casos de ausencias o recaídas, información fundamental para los centros que evitaría tiempo y trabajo si se articula adecuadamente

8. Deserciones

Una situación observada en los programas de tratamiento es que cerca de la mitad de las usuarias que desertan, lo hace por problemas de adaptación a las normas de funcionamiento del centro, problemas de convivencia y confl ictos con otras usuarias, lo cual lleva asociado situaciones de recaída en el consumo. La deserción coincide con usuarias con diagnósticos complejos y severos (mayor compromiso biopsicosocial, trastornos de personalidad, conductas agresivas, en-tre otros).

La segunda causa de deserción, lo constituye la ausencia de conciencia de en-fermedad o problema. Un porcentaje menor, pero no menos relevante deserta porque no se adapta al régimen residencial y extraña a su familia, ya sea, pa-dres, pareja o hijos.

La sola presencia de estas razones que motivan deserción obliga a reforzar las estrategias motivacionales durante todo el tratamiento, pero fundamentalmen-te durante los dos primeros meses; y a revisar la manera cómo se están abordan-do los vínculos, la construcción relacional del sentido de si misma y el trabajo con la familia. También ponen el foco en la necesidad de evaluar las condicio-nes iniciales que facilitan o difi cultan la adaptación de una usuaria nueva a un programa de tratamiento, en espacial aquellas usuarias de mayor complejidad diagnóstica.

Cada equipo de tratamiento debe estar atento a analizar en profundidad y llevar un registro de todas las condiciones y contextos en torno a una deserción, pues esta acción generará aprendizajes importantes para mejorar la calidad de las intervenciones. Permitirá al equipo contar con una fuente de retroalimentación respecto del impacto de sus intervenciones y de aquellas áreas que son nece-sarias de reforzar o modifi car, así como también permitirá anticiparse a estas situaciones e implementar acciones tempranamente, ya sea para reforzar la ad-herencia o iniciar un proceso de derivación.

Es fundamental evitar la pérdida de la usuaria en la red, ya que el poder hacer seguimiento y evaluación de su situación luego de una deserción o derivación, nos permitirá transmitirle la idea de que el proceso puede continuar. Esto per-mite dejar la puerta abierta a un proceso de recuperación en el futuro, tal vez cuando ella esté dispuesta a (o se generen las condiciones para) reintentarlo.

Por otra parte, la perspectiva de ver la familia como un sistema tiene como consecuencia práctica que si una usuaria deserta de un tratamiento o recae y el resto del sistema familiar continúa su proceso o contacto con otro centro o en grupos de autoayuda, la posibilidad de reintegración de la usuaria es mayor y la salud mental de la familia esta más protegida.

9. Sistemas de registro36

Se ha observado la importancia de que cada programa cuente con un adecuado sistema de registro, esto implica planifi car la implementación de un sistema sencillo de recolección de información, orientada a facilitar la gestión técnica y administrativa. Esto requiere asignar tareas administrativas y horas profesio-nales para el registro de información y planifi car una capacitación al equipo o a miembros nuevos en la que se defi na qué y cómo se debe registrar, fundamental-mente distinguiendo tipos de prestaciones.

Un sistema de registro permite identifi car las necesidades de las usuarias y rea-lizar una intervención oportuna, evaluar y reorientar recursos disponibles, eva-luar el proceso y los resultados del proyecto, contar con una base de datos para el análisis, la interpretación y la investigación. En síntesis, permite garantizar atenciones y cuidado de la usuaria, garantizar la calidad de la atención y repor-tar las prestaciones entregadas.

Para esto se requiere contar, en primer lugar, con una fi cha individual por usuaria que permita centralizar toda la información sobre ella, el proceso diagnóstico (pautas, test, exámenes, resúmenes de entrevistas, interconsultas, informes de evaluación de distintos profesionales, etc.), el plan de tratamiento diseñado (ob-jetivos y metas individuales), las conclusiones a las que llega el equipo cuando su caso es discutido en reunión y las diferentes intervenciones que se hacen.

Otro aspecto fundamental en este punto es la manera en que se consigna la presencia de violencia en los vínculos de la usuaria. Durante el desarrollo de los proyectos de tratamiento del año 2005 se ha logrado construir la siguiente tabla que permite identifi car: tipo de violencia e historia de violencia v/s de situación actual de violencia.

36 Práctica rescatada de Hogares CREM, en la segunda Jornada de Capacitación de Proyectos de Tratamiento y Rehabilitación con Perspectiva de Género.

Pauta de Registro de Violencia

Ejerce violencia de tipo:

Física

Psicológica

Verbal

Sexual

Mixta

Sobre:

Pareja

Hijos

Progenitor

Otro:___________

Actualmente activa:

SI

NO

Violencia histórica:

SI

NO

Es víctima de violencia de tipo:

Física

Psicológica

Verbal

Sexual

Mixta

De parte de:

Pareja

Hijos

Progenitor

Otro:___________

Actualmente activa

SI

NO

Violencia histórica

SI

NO

En Hogares CREM han incorporado el registro del ciclo menstrual en una tabla como la siguiente:

Enero

Febrero

Marzo

Abril

Mayo

Junio

Julio

Agosto

Septiembre

Octubre

Noviembre

Diciembre

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Menstruación: 1= escaso 2=normal 3=abundanteSituaciones especiales: O= He olvidado tomarme la pastilla M=Malestar general V=Vomito D=dierrea C= Dolores de cabeza T=Tensión mamaria S=Sangrado irregular

Para optimizar el registro de actividades grupales, se sugiere disponer de un cuaderno para intervenciones psicosociales de grupo, en el que cada encargado registre sesión a sesión: asistencia, un resumen de lo realizado e información relevante que haya surgido. De manera especial, es importante registrar cuali-tativamente lo observado en las intervenciones con niños o de la díada madre-hijo. Así también, otros centros han implementado un cuaderno de salud que acompaña a la usuaria en cada interconsulta y que puede estar en la fi cha de la usuaria. Existen centros en donde existe un encargado de caso, el cual puede ser el responsable de supervisar que los registros de su usuaria estén completos en los tiempos estipulados, incorporar información resumida, registrar y actualizar el plan de tratamiento individual, indicaciones y observaciones.

Es importante que cada técnico o profesional que realiza una intervención in-dividual, planifi cada o no, haga un registro en la fi cha de la usuaria en el que especifi que la fecha, breve descripción de lo realizado (temas, acuerdos, etc.) y nombre de quien realiza la intervención.

Usar registros sistematizados permite disponer de información de la usuaria de mejor calidad y en menos tiempo, disminuir la repetición de información y ana-lizar oportunamente la información nueva.

V. Bibliografía

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4. Educación y Salud de la mujer: refl exiones desde una perspectiva de géne-ro en salud pública Campero-Cuenca,. Acceso en www.insp.mx/salud/38/383-85 México 38: 217- 222 1996..

5. Conversando con los padres: aciertos y errores en crianza de hijos. Donald Winnicott. Buenos Aires, Argentina: Ed. Paidós, 1993.

6. Depresión, diagnóstico y tratamiento. Pedro Retamal C. Santiago, Chile: So-nepsyn, 1992.

7. El nacimiento de una madre: cómo la experiencia de la maternidad te cam-bia para siempre. Daniel N Stern,.; Nadia; Bruschweiler-Stern, Alison. Freeland, Barcelona España Ediciones Paidós Ibérica, 1999.

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9. El Trastorno Bipolar y el Espectro de la Bipolaridad. Hernán Silva I. Mono-grafías de Psiquiatría Biológica. Volumen 1. CyC Aconcagua División Editorial, 2004.

10. El vínculo afectivo. John Bowlby. Buenos Aires, Argentina: Ed. Paidós, 1997

11. Familia y separación matrimonial. Dr. Arturo Roizblatt. Santiago-Chile Dol-men Ediciones, 1997.

12. La constelación maternal: la psicoterapia en las relaciones entre padres e hijos. Daniel Stern, 1997. Barcelona, España: Ediciones Paidós Ibérica, 1997.

13. La Depresión. Una enfermedad desconocida: Sergio Zamora D. Santiago, Chile

14. La Inteligencia Emocional de los Niños. Lawrence Shapiro. Javier Vergara Editor S.A., 1997.

15. La pérdida afectiva: tristeza y depresión. John Bowlby. Buenos Aires, Ar-gentina: Ed. Paidós, 1993.

16. Mujeres y Tratamiento de drogas: Orientaciones técnicas para la incor-poración de la variable género en el tratamiento y rehabilitación de mujeres con problemas de drogas Santiago –Chile CONACE Gobierno de Chile 2004

17. Mujeres que consumen sustancias psicoactivas. Un estudio psicológico, social y cultural sobre 627 casos. Milton Rojas Valero. Lima-Perú Cedro, 1999.

18. Psicología del embarazo, parto y puerperio. Raquel Soifer. Buenos Aires, Argentina: Ediciones Kargieman, 1977.

19. Psiconeuroinmunoendocrinología. Aspectos epidemiológicos, clínicos y terapéuticos. Andrea Márquez López Mato. Editorial Polemos, 2002.

20. Psicopatología de la Mujer. Eduardo Correa Donoso, Enrique Jadresic. San-tiago-Chile Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. Serie Roja, 2000.

21. Psiquiatría Clínica. Ed. Andrés Heerlein L. Santiago, Chile: Ediciones So-nepsyn, 2000.

22. Salud y Género. Sojo, Diana; Cierra, Beatriz y López, Irene, Médicos del Mundo. Madrid, 2002. Acceso en www.medicosdelmundo.org

23. Ternura y fi rmeza con los hijos., Alexander. Lyford-Pike Santiago, Chile: Pontifi cia Universidad Católica de Chile, 1997.

24. Tu hijo. Benjamín Spock. Ediciones Daimond Manuel Tamayo. Barcelona, 1971.

25. Una base segura: aplicaciones clínicas de una teoría del apego. John Bowlby,Ediciones Barcelona España Paidós Ibérica, S.A, 1996.

26. www.mujereschile.cl

V. Anexos

1. Pauta de Supervisión a Proyectos de tratamiento y rehabilitación con perspectiva de género para mujeres adultas con consumo problemático de drogas 2005

N° visita: Supervisión

I. Características del Centro de Tratamiento

Nombre del Centro: Comunidad TerapéuticaNombre del director o directora:

Plan de Tratamiento otorgado: PAB PAI PR

Fecha visita: Duración de la visita:

Asistentes:

II. Caracterización de la población atendida en el centro

Información de cobertura, de acuerdo a los siguientes rangos

Rango 1: entre 12 y 19 años37 Rango 3: entre 36 y 50 añosRango 2: entre 20 y 35 años Rango 4: 51 años y más

37 Solo para embarazadas

Rango 1 VII. Mujeres que reciben atención Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Actualmente en tratamiento (consultantes activos)

Total ingresos a tratamiento desde el inicio del proyecto

Total de deserciones a tratamiento desde el inicio del proyecto

Total de Altas a tratamiento desde el inicio del proyecto

Total de derivaciones a otros programas desde el inicio del proyecto

Perfi l sociodemográfi co de mujeres en tratamiento actual (Droga principal)

VIII. Droga principal Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Alcohol

Marihuana

Pasta Base

Cocaína

Anfetaminas

Tranquilizantes Benzodiazepinas

Sedativos

Analgésicos

Estimulantes sintéticos

Chicota (Flunitrazepam)

Tonaril

Alcohol y otra droga (especifi que)

Perfi l sociodemográfi co de mujeres en tratamiento actual (Motivación al con-sumo):

IX. Motivación al consumo Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Estar a gusto, sentir placer

Aumentar capacidad de trabajo

Perfi l sociodemográfi co de mujeres en tratamiento actual (Motivación inicial a tratamiento):

Disminuir el estrés

Evitar estados emocionales displacenteros (aburrimiento, soledad, vacío, tristeza, dolor, frustración, ansiedad, minusvalía)

Aumentar sociabilidad /disminuir timidez

Ser aceptada o valorada por pareja

Acompañar a la pareja

Bajar de peso

Otro (especifi que)

X. Motivación a tratamiento Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Salud

Pareja

Padres

Hijos

Otro (especifi que)

Perfi l sociodemográfi co de mujeres en tratamiento actual (Edad de Inicio):

XI. Edad de Inicio Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Antes de los 12 años

Entre 12 y 19 años

Entre 20 y 35 años

Entre 36 y 50 años

Después de los 50 años

Perfi l sociodemográfi co de mujeres en tratamiento actual (hijos):

XII. Mujeres con Hijos* Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Sin Hijos

Embarazada (sin hijos)

Hijos menores de 5 años

Hijos mayores de 5 años

Hijos menores y mayores de 5 años

Embarazada con hijos menores de 5 años

Embarazada con hijos mayores de 5 años

Embarazada con hijos menores y mayores de 5 años

*Registrar el número de mujeres presentes en cada categoría, diferenciadas por edad (rangos). No

registrar el número de hijos

Perfi l sociodemográfi co de mujeres en tratamiento actual (pareja):

XIII. Pareja Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

En la actualidad con pareja

En la actualidad sin pareja

Perfi l sociodemográfi co de mujeres en tratamiento actual (Trabajo):

XIV. Trabajo Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

En la actualidad con trabajo fuera de la casa

Dueña de casa

En la actualidad sin trabajo fuera de la casa

Perfi l sociodemográfi co de mujeres en tratamiento actual (nivel de escolari-dad)

XV. Hijos Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Sin escolaridad

Básica incompleta

Basica completa

Media incompleta

Media completa

Superior incompleta

Superior completa

Perfi l sociodemográfi co de mujeres en tratamiento actual en Plan Residen-cial, cuyos hijos duermen en el centro de tratamiento:

XVI. Hijos Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

0 a 1 año de edad

1 a 5 años

Mayores de 5 años

*Registrar el número de hijos presentes en cada categoría, diferenciado por edad de la madre (ran-

gos).

Perfi l sociodemográfi co de mujeres en tratamiento actual en Plan Ambulato-rio, cuyos hijos participan en actividades en el centro de tratamiento:

XVII. Hijos Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

0 a 1 año de edad

1 a 5 años 2 2

Mayores de 5 años 3 3

*Registrar el número de hijos presentes en cada categoría, diferenciado por edad de la madre (ran-

gos).

Perfi l sociodemográfi co de mujeres en tratamiento actual (Lugar de residen-cia actual o al momento de ingresar al plan residencial):

XVIII. Dónde vive Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Casa de sus padres 6 6

Casa propia

Arrienda 1 1

Allegada

Situación de calle

Otra condición ¿cuál?

Perfi l sociodemográfi co de mujeres en tratamiento actual (estado civil):

XIX. Estado Civil actual Rango 1 Rango 2 Rango 3 Rango 4 Total

Soltera 4 4

Casada 1 1

Conviviendo 1 1

Separada

Viuda 1 1

Perfi l sociodemográfi co de mujeres en tratamiento actual (circuitos de vio-

lencia):

Mujer Rango de edad

VIF Tipo de Violencia* Quién** Psicológica Verbal Física Sexual Mixta Hijos Pareja Progenitor Otro

1 2 Ejerce

Víctima

2 2 Ejerce

Víctima

3 2 Ejerce

Víctima

4 2Ejerce

Víctima

5 2Ejerce

Víctima

6Ejerce

Víctima

7 Ejerce

Víctima

*Marcar con una cruz (X)

**Consignar (marcando con una cruz) a la persona que ejerce violencia sobre la mujer o quién es

víctima de violencia por parte de la mujer.

XX. Rango 1

Perfi l sociodemográfi co de mujeres en tratamiento actual (Comorbilidad )

Diagnóstico Principal

Compromiso Biopsicosocial

Diagnóstico Concurrente38

Diagnóstico Recurrente39

Rango 2 Diagnóstico Principal


Diagnóstico Concurrente

Diagnóstico Recurrente

38 Diagnóstico paralelo o gatillado por el diagnóstico principal39 Diagnóstico que persiste en el tiempo y es anterior al diagnóstico principal

XXI. Rango 3 Diagnóstico Principal


Diagnóstico Concurrente

Diagnóstico Recurrente

III Recursos humanos

a) Cantidad y capacidad de atención:

Profesionales o Técnicos actualmente en funciones

Horas semanales por recurso humano TotalHoras semanales

de actividad terapéutica contratadas por el proyecto

Horas semanales de actividad administrativa40 contratadas por el proyecto

Horas semanales de actividad terapéutica contratadas por el centro

Horas semanales de actividad administrativa41 contratadas por el centro

Psiquiatra

Psicóloga/o

Asistente Social

Ed Párvulos

Terapeuta Ocupacional

Técnico Rehabilitación

Auxiliar Paramédico

Auxiliar Párvulos

Personal Administrativo

Otros (especifi car)

40 Reuniones técnicas, autocuidado del equipo, llenado de fi chas, actividades de sistematización.41 Reuniones técnicas, autocuidado del equipo, llenado de fi chas, actividades de sistematización.

b) El centro participa en redes formales e informales:

Si No

IV.-Trabajo en red

a) Flujo de atención en la red: número de mujeres

Categorías Número de mujeres referidas desde y hacia, según categoría

APS PAB PAI PR Red S. M. PREVIENE Grupos deAutoayuda

Demanda espontánea

Otros (*)

Ingreso desde42

Referencia

Asistida a

Interconsultas43

42 Registrar el dispositivo desde el cual es enviada la mujer al centro de tratamiento43 Registrar aquellos casos en los que el equipo ha requerido enviar a la usuaria a un dispositivo de

salud (sin derivarla), por ejemplo, consulta dental en un consultorio.

Red convocada por Objetivos Frecuencia de reuniones

V.-Análisis de Resultados de avance del proceso de tratamiento

a) Diagnóstico: ¿Cuántos días en promedio dura el proceso diagnóstico?

¿Qué miembros del equipo participan en el proceso diagnóstico?:

Cargo Nº de sesiones (Promedio) Objetivo

b) Asistencia: ¿Cuál es el promedio de asistencia mensual a actividades, del total de mujeres en Plan de Tratamiento Ambulatorio? Exprese la asistencia en porcentaje:

c) Reducción del consumo de drogas: se responde en relación a la droga prin-cipal, colocando las cifras en el numerador y denominador (numerador/deno-minador).

N° de mujeres en tratamiento que ha suprimido el consumo / N° total de mujeres en tratamiento

N° de mujeres en tratamiento que ha disminuido el consumo / N° total de mujeres en tratamiento

N° de mujeres en tratamiento que no ha modifi cado el consu-mo / N° total de mujeres en tratamiento

d) Ajuste psicosocial:

N°de mujeres en tratamiento que no se ajustan a las normas de convivencia del programa / N° total de mujeres en trata-miento

N°de mujeres en tratamiento, que han mejorado la relación con familiares / N° total mujeres con familia en tratamiento

N°de mujeres en tratamiento que han cumplido las metas par-ciales individuales / N° total de mujeres en tratamiento.

N°de mujeres que se han reintegrado a, o iniciado en, activi-dades laborales o educacionales, durante el período de trata-miento / N° total de mujeres en tratamiento.

VI.-Indicadores de seguimiento

¿Existen indicadores de seguimiento?

Si No

¿Cuáles?:

VII.-Aspectos clínicos

a) Diagnóstico clínico: qué sistema de clasifi cación diagnóstica se utiliza ac-tualmente; registro del diagnóstico clínico del problema de consumo en el instrumento de evolución individual.

Sistema de Clasifi cación Si No Observaciones

CIE – 10

DSM – IV

Otro, especifi car

b) Diagnóstico Compromiso Biopsicosocial: se emplean criterios de diagnóstico psicosocial del problema; qué tipos de instrumentos se utilizan para realizar-lo.

Sistema de Clasifi cación Si No Observaciones

Protocolo Norma Técnica Convenio CONACE FONASA

Protocolo S. Salud

Propio del Centro

Otro, especifi car

c) Reglamentos y protocolos en uso en el centro:

Instrumento Si No Observaciones

Orientaciones Técnicas de Tratamiento y Rehabilitación, MINSAL (1996)

Normas de Calidad de la Atención, MINSAL (1999)

Orientaciones técnicas para el tratamiento de mujeres con consumo problemático de drogas CONACE

Normas internas de funcionamiento del Programa

Programa Terapéutico Escrito

Contrato Terapéutico

Procedimientos para el manejo de problemas de salud específi cos

o emergencias

VIII. Observaciones del equipo supervisor respecto del de-sarrollo de la implementación del proyecto en el centro, de acuerdo a todas las variables consideradas en este formulario.

2.-Pauta de compromiso biopsicosocial

Variables Biopsicosociales

Grado de Compromiso

Leve

1. Tipo y número de drogas.Vía de administración. Frecuencia de consumo.

Una sola sustancia.Vía oral o respiratoria.En forma esporádica.

2. Diagnóstico de consumo de sustancias CIE 10.

Consumo perjudicial.

3. Síndrome de abstinencia. Ausente.

4. Patología psiquiátrica. Descartada.

5.Percepción de molestias físicas asociadas. Leves o ausentes.

6. Contexto del motivo de consulta.Voluntario.

7. Motivación al cambio.Convincente en su propósito de iniciar un proceso de cambio.

8. Tratamientos anteriores. Ninguno.

9. Intentos de abstinencia sin tratamiento. 6 ó más meses en los últimos 3 años.

10. Percepción de autoefi cacia. Percepción de obtención de logros en resolución de problemas y actividades ocupacionales.

11. Actividades laborales o académicas. Mantiene su trabajo, estudio o actividades de casa.

12. Consumo y/o tráfi co en otros familiares. Descartados ambos.

13. Violencia intrafamiliar. Ausencia de VIF.

14. Problemas judiciales asociados. Sin detenciones o demandas.

15. Red de apoyo familiar y social. Presencia de red de apoyo.

para población femenina

Biopsicosocial en Población Femenina

Moderado Severo

2 ó más sustancias. Vía oral y/o respiratoria.Uso semanal o fi n de semana.

2 ó más sustancias. Se suma la vía inyectable.Consumo en la semana y fi nes de semana, con crisis de ingestión.

Consumo perjudicial ó menos de 3 criterios para dependencia. Más de 3 criterios para dependencia.

Con molestias que puede controlar. Requiere de ayuda para tolerar las molestias.

Trastorno psiquiátrico leve a moderado. Con trastorno psiquiátrico severo.

Presentes, pero no limitantes. Presentes y limitantes.

Condicionado por familia u otros. Obligado por demanda judicial.

Ambivalente y contradictoria (etapa de contemplación).

Muy contradictoria, débil o ausente (etapa precontemplativa).

1 a 3. Más de tres.

1 a 5 meses en los últimos 3 años. Sin ningún período de abstinencia.

Percepción de bajo control del medio y de la conducta de consumo.

Autopercepción de muy bajo control del medio o absoluta inefi cacia en el control del consumo.Percepción de fracasos en lo ocupacional.

Ha discontinuado su actividad o asiste en forma intermitente.Percibe difi cultad para realizar labores de casa.

Despidos laborales,interrupción de estudios, abandono de actividades laborales. No puede realizar la-bores de casa.

Consumo, sin tráfi co. Presente ambos, en uno o más de sus miembros.

Antecedentes de VIF (ejerce o es víctima). Presencia actual de VIF (ejerce o es víctima).

Detenciones por porte de sustancias. Detenciones por consumo y actos delictuales.

Precaria red de apoyo, dispuesta con reparos. Ausente, con gran confl icto relacional.

18. Desempeño ocupacional.

Espera el éxito.Acepta responsabilidades.Ha realizado elecciones ocupacionales.Organiza su tiempo libre.Mantiene hábitos.

17. Consumo durante embarazos. No hay consumo en períodos gestacionales.

16. Relación y cuidado de los hijos.Mantención y cuidado de los hijos sin cam-bios por el consumo.

Grado de Compromiso

Leve

Variables Biopsicosociales

3. Escala de género

La siguiente escala ha sido construida en base a un listado de características re-conocidas socialmente como las conductas deseables para el género masculino y femenino. Se ha visto que algunas de estas conductas pueden ser dañinas, cuan-do se instalan rígidamente en las personas y no les permiten la expresión variada y espontánea de algunas conductas, emociones y/o pensamientos.

A continuación le invitamos a usted a contestar la siguiente escala escogiendo la característica que más se asemeja a su sentir y pensar habitual respecto de sí mismo.

1 Me considero una mujer dulce

2 Es bueno que una mujer sea dulce

3 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) dulce

4 Me considero una mujer sensible

5 Es bueno que una mujer sea sensible

6 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) sensible

7 Me considero una mujer sumisa

Nº Pregunta Si No

Nº Pregunta Si No

Dudosa capacidad para lograr el autocontrol.Presenta difi cultad para organizar las rutinas diarias.

Incapacidad para lograr el autocontrol.Gran inseguridad frente al éxito.Se frustra fácilmente al enfrentar desafíos.Percepción de fracaso al organizar su rutina.Mantiene un estilo de vida altamente estresante.

Disminución del consumo en períodos gestacionales.

Mantención o aumento del consumo en períodos gestacionales.

Descuidos o cuidado irregular de los hijos por el consumo.

Franca negligencia o abandono de los hijospor el consumo.

Biopsicosocial en Población Femenina

Moderado Severo

8 Es bueno que una mujer sea sumisa

9 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) sumisa

10 Me considero una mujer preocupada de la apariencia física

11 Es bueno que una mujer sea preocupada de la apariencia física

12 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) preocupada

de la apariencia física

13 Me considero una mujer complaciente

14 Es bueno que una mujer sea complaciente

15 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) complaciente 16 Me considero una mujer que renuncia a lo que le gusta en benefi cio de los otros17 Es bueno que una mujer renuncie a lo que le gusta en benefi cio de los otros18 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) alguien que renuncia a lo que le gusta en benefi cio de los otros

19 Me considero una buena madre

20 Es bueno que la mujer sea una buena madre

21 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) buena madre

22 Me considero una mujer frágil

23 Es bueno que una mujer sea frágil

24 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) frágil

25 Me considero una mujer que llora delante de los otros

26 Es bueno que una mujer llore delante de los otros

27 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) alguien que llora delante de los otros

28 Me considero una mujer que se queda callada cuando esta enojada

29 Es bueno que una mujer se quede callada cuando esta enojada

30 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) alguien

que se queda callada cuando está enojada.

31 Me considero una mujer fuerte

32 Es bueno que una mujer sea fuerte

33 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) fuerte

34 Me considero una mujer decidida

35 Es bueno que una mujer sea decidida

36 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) decidida

37 Me considero una mujer competitiva

38 Es bueno que una mujer sea competitiva

39 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) competitiva

40 Me considero una mujer autónoma

41 Es bueno que una mujer sea autónoma

42 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) autónoma

43 Me considero una mujer segura

44 Es bueno que una mujer sea segura

45 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) segura

46 Me considero una mujer arriesgada

47 Es bueno que una mujer sea arriesgada

48 Me gustaría cambiar la característica de ser (o no ser) arriesgada

Nº Pregunta Si No

Describen identidad de género:

1. FemeninaLas respuestas “si” en las preguntas 1, 4, 7, 10, 13, 16, 19, 22, 25, 28La respuestas “no” en las preguntas 31, 34, 37, 40, 43, 46

2. MasculinaLas respuestas “no” en las preguntas 1, 4, 7, 10, 13, 16, 19, 22, 25, 28 La respuestas “si” en las preguntas 31, 34, 37, 40, 43, 46

Validación de la identidad de género:

1. FemeninaLas respuestas “si” en las preguntas 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 Las respuestas “no” en las preguntas 32, 35, 38, 41, 44, 47

2. MasculinaLas respuestas “no” en las preguntas 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 La respuestas “si” en las preguntas 32, 35, 38, 41, 44, 47

Necesidad percibida de cambiar la identidad de género:

Las respuestas “si” en las preguntas 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39, 42, 45, 48Las respuestas “no” en las preguntas 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39, 42, 45, 48

Ministerio del Interior y Seguridad Pública

conace - (2006) proyectos de tratamiento y rehabilitación con perspectiva de género para mujeres...

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