SSeguridad del Pacienteeguridad del Pacientecomponentecomponente

critico de la calidad. critico de la calidad.

II Congreso de Excelencia yII Congreso de Excelencia yCalidadCalidad

Castilla y León.Castilla y León.

Avila 7 de Abril 2005Avila 7 de Abril 2005

Guión sin mala intenciónGuión sin mala intención

►►Que sabemos y desde cuandoQue sabemos y desde cuando►►La WHO la UE y la Seguridad.La WHO la UE y la Seguridad.►►Enfoques y características.Enfoques y características.►►Y nosotros que.Y nosotros que.►►Errar es humano y de humanos.Errar es humano y de humanos.

Situación GlobalSituación Global

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

%Eav

USA

Australia

England

Denmark

NewZelandCanada

Japan

Estimación local NPSA (NHS)Estimación local NPSA (NHS)

►► Hospital de Agudos 500 camasHospital de Agudos 500 camas..

►►Admisiones 30.000Admisiones 30.000►►Nº Eav 3.200Nº Eav 3.200►►Moderados a severos 1.100Moderados a severos 1.100►►Prevenibles 1.500Prevenibles 1.500►►Numero días prolongados 27.000Numero días prolongados 27.000

Modelización año 2003

WHOWHO

►► Desarrollo de normas y estándares globales.Desarrollo de normas y estándares globales.

►► Promoción de políticas basadas en la evidencia.Promoción de políticas basadas en la evidencia.

►► Promoción de sistemas de declaración.Promoción de sistemas de declaración.

►► Estimulo a la investigación.Estimulo a la investigación.

Resolución WHA55.18,Mayo 2002 se insta a los estados miembrosa prestar la mayor atención posible a la seguridad de los pacientes.

WHO”Alianza Mundial para laWHO”Alianza Mundial para laSeguridad de los Pacientes”.Seguridad de los Pacientes”.

►► Un programa de «Un programa de «Seguridad para el paciente en todoSeguridad para el paciente en todoel mundoel mundo», que en 2005 y 2006 se centrará en las», que en 2005 y 2006 se centrará en lasinfecciones asociadas a la atención de la salud.infecciones asociadas a la atención de la salud.

►► Un programa de «Un programa de «Pacientes por la seguridad delPacientes por la seguridad delpacientepaciente», que fomente la participación de los pacientes.», que fomente la participación de los pacientes.

►► Taxonomía Taxonomía de la seguridad del paciente» que sirva parade la seguridad del paciente» que sirva paraarmonizar los conceptos, principios, normas y términosarmonizar los conceptos, principios, normas y términos

Comité Europeo de SanidadComité Europeo de Sanidad56 Reunión. 200456 Reunión. 2004

►► La seguridad del paciente se sitúe en el centro de todas lasLa seguridad del paciente se sitúe en el centro de todas laspolíticas sanitarias pertinentes.políticas sanitarias pertinentes.

►► Elaborar un marco político en materia de seguridad deElaborar un marco político en materia de seguridad depacientes.pacientes.

►► Elaborar un sistema para la comunicación de los incidentesElaborar un sistema para la comunicación de los incidentesrelacionados con la seguridad del paciente.relacionados con la seguridad del paciente.

►► Elaborar programas de educación para todo el personal deElaborar programas de educación para todo el personal deatención sanitaria.atención sanitaria.

►► En el plano internacional para construir una plataforma deEn el plano internacional para construir una plataforma deintercambio recíproco de experiencias y aprendizaje.intercambio recíproco de experiencias y aprendizaje.

►► Promover la investigación sobre seguridad del pacientePromover la investigación sobre seguridad del paciente

European Commision HealthEuropean Commision HealthConsejo de la Unión , 4 y 5 Abril 2005Consejo de la Unión , 4 y 5 Abril 2005

LuxemburgoLuxemburgo►► A las InstitucionesA las Instituciones: : Todos los centros sanitarios de la UE debenTodos los centros sanitarios de la UE deben

participar de forma activa en las discusiones nacionales acerca de lasparticipar de forma activa en las discusiones nacionales acerca de lasactividades de seguridad de los pacientes.actividades de seguridad de los pacientes.

►► Junto con la WHO y la Alianza deben establecer CON “UE EL BANCO DEJunto con la WHO y la Alianza deben establecer CON “UE EL BANCO DESOLUCIONES CON LAS MEJORES PRACTICAS”.SOLUCIONES CON LAS MEJORES PRACTICAS”.

►► Crear la posibilidad de establecer mecanismos de ayudad a las iniciativasCrear la posibilidad de establecer mecanismos de ayudad a las iniciativasy proyectos nacionales con relación a la Seguridad de los Pacientes,y proyectos nacionales con relación a la Seguridad de los Pacientes,reconociendo que la misma figura en el Programa de la Dirección Generalreconociendo que la misma figura en el Programa de la Dirección Generalde Sanidad y Protección al Consumidor.de Sanidad y Protección al Consumidor.

►► Mejorar la regulación en la UE, con relación a los dispositivos médicos, yMejorar la regulación en la UE, con relación a los dispositivos médicos, ya los productos farmacéuticos, asegurando que su diseño responde aa los productos farmacéuticos, asegurando que su diseño responde acriterios de seguridad.criterios de seguridad.

European Commision HealthEuropean Commision HealthConsejo de la Unión , 4 y 5 Abril 2005Consejo de la Unión , 4 y 5 Abril 2005

LuxemburgoLuxemburgo

►► A las Autoridades NacionalesA las Autoridades Nacionales::

Enfoque sistémico de la prevenciónEnfoque sistémico de la prevenciónde riesgosde riesgos

Cultura de la seguridad

OrganizaciónEvaluación de la

seguridad

Fuentes de datos y sistemas de comunicación

de incidentes

Factores humanos

Facultades de pacientes y participación de

los ciudadanos

Educación para la seguridad del paciente

Programa de investigación

Marco jurídico

Aplicación de la política de seguridad del paciente

SEGURIDAD DEL PACIENTE Y GESTIÓN DE RIESGOS

SANITARIOS

La Seguridad y sus actoresLa Seguridad y sus actores

IV

Ministerio de Sanidad

III

ProfesionalesII

Otros Ministerios

IV

Ciudadanos

I

CC.AA

V

Aseguradoras

SEGURIDAD

Agencia de Calidad del S.N.SAgencia de Calidad del S.N.S

►► I) Sensibilizar y marcar prioridades.I) Sensibilizar y marcar prioridades.

►► II) Mecanismos y sistemas de Declaración.II) Mecanismos y sistemas de Declaración.

►► III) Reforzar la competencia profesional, y difusión delIII) Reforzar la competencia profesional, y difusión delsaber.saber.

►► IV) Alinear estrategias y puesta en marcha medidas en lasIV) Alinear estrategias y puesta en marcha medidas en lasorganizaciones.organizaciones.

I) Sensibilizar y marcar prioridades.I) Sensibilizar y marcar prioridades.

►► Jornada Abierta de Seguridad de Pacientes 8 de FebreroJornada Abierta de Seguridad de Pacientes 8 de Febrero2005.2005.

►► Taller de Expertos. Elaboración de Recomendaciones.Taller de Expertos. Elaboración de Recomendaciones.

►► Puesta en marcha del Grupo Técnico con presencia de lasPuesta en marcha del Grupo Técnico con presencia de lasCC.AA.CC.AA.

►► Elaboración de la propuesta al CISNSElaboración de la propuesta al CISNS

Jornada Abierta 8 Febrero 2005Jornada Abierta 8 Febrero 2005

►► 303 profesionales, con presencia de todas303 profesionales, con presencia de todaslas Comunidades Autonómicaslas Comunidades Autonómicas..

0 10 20 30 40 50 60

Judicatura

Aseguradoras

Clinicos

Calidad

Gestores

Administración

Taller de ExpertosTaller de Expertos

Documento Taller de ExpertosDocumento Taller de Expertos

LaLaEstrategiaEstrategiaDeDeSeguridadSeguridad

8 y 9 de Febrero 2005

Objetivos taller de expertosObjetivos taller de expertos

Identificar los problemasIdentificar los problemas del Sistema del SistemaNacional de Salud en materia de seguridadNacional de Salud en materia de seguridadde pacientes y gestión de riesgosde pacientes y gestión de riesgossanitarios.sanitarios.

Priorizar de los puntos críticos.Priorizar de los puntos críticos.

►► Identificación de estrategias deIdentificación de estrategias deintervenciónintervención

Identificar problemasIdentificar problemas

cortocorto plazo plazo ((muy importantes y muy factibles):muy importantes y muy factibles):

OrganizaciónOrganización:: puesta en marcha de programas de gestión de puesta en marcha de programas de gestión deriesgos sanitarios; incentivar las actividades de mejora enriesgos sanitarios; incentivar las actividades de mejora enseguridad de pacientes en cada institución con participación deseguridad de pacientes en cada institución con participación deprofesionales.profesionales.

Sistemas de información y registroSistemas de información y registro:: información sobre información sobreáreas y factores de riesgo a profesionales y pacientes.áreas y factores de riesgo a profesionales y pacientes.

FormaciónFormación:: de grupos de análisis de problemas concretos de de grupos de análisis de problemas concretos deseguridad en cada centro; financiar e incentivar la formación enseguridad en cada centro; financiar e incentivar la formación enseguridad en el personal sanitarioseguridad en el personal sanitario

Medio o largo plazoMedio o largo plazo ( (muy importantes ymuy importantes ymenos factibles)menos factibles)

►► Sensibilización culturalSensibilización cultural de profesionales en prevención de profesionales en prevenciónde riesgosde riesgos

►► Implantar Implantar sistemas sistemas notificación, comunicación y análisisnotificación, comunicación y análisisde incidentes; establecimiento de sistemas de informaciónde incidentes; establecimiento de sistemas de informaciónprotegidos para la comunicación de los acontecimientosprotegidos para la comunicación de los acontecimientosadversos.adversos.

►► FormaciónFormación:: dar formación a directivos y personal dar formación a directivos y personalsanitario sobre seguridad del paciente.sanitario sobre seguridad del paciente.

►► EvaluaciónEvaluación: establecer indicadores válidos y fiables para: establecer indicadores válidos y fiables parapoder comparar situación y nivel de desempeño en materiapoder comparar situación y nivel de desempeño en materiade seguridad, en diferentes niveles organizativos delde seguridad, en diferentes niveles organizativos delsistemasistema

II) Mecanismos y sistemas deII) Mecanismos y sistemas deDeclaración.Declaración.

►► Cuestiones Previas:Cuestiones Previas:►► Clima social, confidencialidad, independencia tanto deClima social, confidencialidad, independencia tanto de

la justicia como de las aseguradoras.la justicia como de las aseguradoras.►► Claramente diferenciado de entornos punitivos.Claramente diferenciado de entornos punitivos.

IV) Alinear estrategias y puesta enIV) Alinear estrategias y puesta enmarcha medidas en las organizaciones.marcha medidas en las organizaciones.

►► Establecer Alianzas estratégicas con Asociaciones yEstablecer Alianzas estratégicas con Asociaciones yOrganizaciones Profesionales.Organizaciones Profesionales.

►► Establecer Alianzas estratégicas con Asociaciones yEstablecer Alianzas estratégicas con Asociaciones yOrganizaciones de Pacientes y Usuarios.Organizaciones de Pacientes y Usuarios.

►► Abordar aspectos jurídicos, tanto en el orden de baremo, comoAbordar aspectos jurídicos, tanto en el orden de baremo, comoel estudio de otras formulas jurídicas.el estudio de otras formulas jurídicas.

Sistemas de comunicación e incidentes de seguridadSistemas de comunicación e incidentes de seguridad Planteamientos jurídicos relacionados con los derechos de Planteamientos jurídicos relacionados con los derechos de

los pacientes.los pacientes.Sistema de Resolución administrativa de las DemandasSistema de Resolución administrativa de las Demandas

C.I.S.N.S (2 Marzo 2005)C.I.S.N.S (2 Marzo 2005)Políticas de SeguridadPolíticas de Seguridad

►► Estudios de Incidencia efectos adversos.Estudios de Incidencia efectos adversos.

►► Formación de Profesionales y Técnicos.Formación de Profesionales y Técnicos.

►► Sistemas de Identificación de pacientes ingresados.Sistemas de Identificación de pacientes ingresados.

►► Bioseguridad y minimización de Infección Nosocomial.Bioseguridad y minimización de Infección Nosocomial.

Reparto de PresupuestosReparto de Presupuestos

369.491369.4916,26,22.493.9182.493.918Castilla-LeónCastilla-León

6.000.0006.000.000100,0100,040.497.67140.497.671S.N.SS.N.S

PolíticasPolíticasSeguridadSeguridad

%%PadrónPadrón

I) análisis de incidencia de efectosI) análisis de incidencia de efectosadversosadversos

►► Descripción de la actividad y Objetivos:Descripción de la actividad y Objetivos:

►► Realización de un Realización de un estudio nacional sobre losestudio nacional sobre losefectos adversos ligados a la hospitalización.efectos adversos ligados a la hospitalización.

►► Realización de Realización de estudios a nivel de CC.AA sobreestudios a nivel de CC.AA sobrelos efectos adversos ligados a la hospitalizaciónlos efectos adversos ligados a la hospitalización

►► Implantación o mejora de sistemas de notificaciónImplantación o mejora de sistemas de notificaciónde efectos adversosde efectos adversos

Análisis de incidencia de efectosAnálisis de incidencia de efectosadversosadversos

►► Estimar la incidencia de Eas y de pacientes con EA en losEstimar la incidencia de Eas y de pacientes con EA en loshospitales de España.hospitales de España.

►► Describir sus causas inmediatas.Describir sus causas inmediatas.

►► Evaluar su evitabilidad.Evaluar su evitabilidad.

►► Valorar su impacto en términos de incapacidad, exitus y/oValorar su impacto en términos de incapacidad, exitus y/oprolongación de la estancia.prolongación de la estancia.

II) Reforzar la competencia profesional,II) Reforzar la competencia profesional,y difusión del sabery difusión del saber..

►► Formación de profesionales y técnicos:Formación de profesionales y técnicos:►► Descripción de la actividad y Objetivos:Descripción de la actividad y Objetivos:►► Formación básica de un profesional en gestión de riesgos porFormación básica de un profesional en gestión de riesgos por

hospital publico del SNS: 298 profesionaleshospital publico del SNS: 298 profesionales►► Formación básica de un profesional en gestión de riesgos porFormación básica de un profesional en gestión de riesgos por

Gerencia de Atención Primaria del SNS. ( 100 profesionales)Gerencia de Atención Primaria del SNS. ( 100 profesionales)►► Formación avanzada de un referente en gestión de riesgosFormación avanzada de un referente en gestión de riesgos

por consejeria de salud de CC.AA. (17 profesionales)por consejeria de salud de CC.AA. (17 profesionales)►► Total: 415 profesionalesTotal: 415 profesionales

III)Sistemas de Identificación deIII)Sistemas de Identificación depacientes ingresadospacientes ingresados

►► Descripción de la actividad y Objetivos:Descripción de la actividad y Objetivos:►► Evitar los errores y efectos adversosEvitar los errores y efectos adversos

secundarios a mala identificación de pacientessecundarios a mala identificación de pacientesingresados en un hospital.ingresados en un hospital.

►► Asegurar la identificación mediante brazaleteAsegurar la identificación mediante brazaleteindividual (o sistema similar) con datosindividual (o sistema similar) con datospersonales de todo paciente ingresado en unpersonales de todo paciente ingresado en uncentro sanitario (ya sea por urgencias o decentro sanitario (ya sea por urgencias o deforma programada)forma programada)

III)Bioseguridad y minimización deIII)Bioseguridad y minimización deInfección NosocomialInfección Nosocomial

►► Minimización de infecciones nosocomialesMinimización de infecciones nosocomiales

►► Descripción de la actividad y Objetivos:Descripción de la actividad y Objetivos:►► Mejorar la bioseguridad de los profesionalesMejorar la bioseguridad de los profesionales►► Disminuir la tasa de infecciones nosocomialesDisminuir la tasa de infecciones nosocomiales

prevenibles.prevenibles.►► Financiación:Financiación:►► Esta línea de actuación se financiara mediante laEsta línea de actuación se financiara mediante la

presente transferencia a la CC.AA del MSC dirigida apresente transferencia a la CC.AA del MSC dirigida apolíticas de cohesiónpolíticas de cohesión

En definitivaEn definitiva

►►EL ERROR ESEL ERROR ESHUMANOHUMANO►►ELEL

►►MANTENERLOMANTENERLO►►ES DIABOLICOES DIABOLICO