complicaciones macrovasculares

COMPLICACIONES MACROVASCULARES EN EL

PACIENTE DIABETICO

MR1 Isabel Pinedo TorresENDOCRINOLOGIA

La macroangiopatía es la afectación arteriosclerótica de las arterias de mediano y gran calibre, responsable de

más del 60% de las muertes de los pacientes diabéticos. En estos pacientes, la placa de ateroma tiene un inicio

más temprano, una evolución más agresiva y afecta especialmente a mujeres.

Molina F, Monedero la Orden J, Divisón JA. Complicaciones macrovasculares del paciente diabético.

Medicine. 2012;11(17):1011-20

FISIOPATOLOGIA

• La hiperglucemia, la que desempeña un papel crucial en el desarrollo y progresión de la aterogénesis, alterando tanto la función plaquetaria y su interacción con la fibrina como produciendo un estado de hipercoagulabilidad, lo que conduce a una mayor predisposición a la formación y persistencia de trombos.

• Además, la hiperglucemia también es responsable de la respuesta inflamatoria que conduce a la resistencia a la insulina y a la disfunción de las células β.


Medicine. 2012;11(17):1011-20

FISIOPATOLOGIA

• El aumento del estrés oxidativo y la glucotoxicidad activan las funciones inflamatorias de las células endoteliales, deterioran la sensibilidad a la insulina y aceleran la pérdida de células β.

• Todo esto contribuye al desarrollo de las complicaciones macro y microvasculares.


Medicine. 2012;11(17):1011-20

ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA DIABETES MELLITUS

Zhang, Y et al. Incidence and Risk Factors for Stroke in American Indians: The Strong Heart Study.

Circulation. 2008 October 7; 118(15): 1577–1584.

STRONG HEART STUDY

Zhang, Y et al. Incidence and Risk Factors for Stroke in American Indians: The Strong Heart Study.

Circulation. 2008 October 7; 118(15): 1577–1584.

EL STRONG HEART STUDY DEMOSTRÓ CÓMO LA DM2 Y LA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA SUPONÍAN UN AUMENTO DE

RIESGO PARA EL PRIMER ACV (RR DE 2,05)

UKPDS

• Seguimiento durante 10 años de 4209 pacientes recién diagnosticados de diabetes tipo 2.

• Objetivo: Comparar el efecto sobre el desarrollo de complicaciones microvasculares y macrovasculares de la reducción intensiva de la concentración plasmática de glucosa en ayunas usando distintos esquemas de tratamiento.

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group*. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of

complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). THE LANCET. Vol 352, September 12, 1998

EL VALOR DE P EN NINGUN CASO ES < 0,05, POR LO CUAL NO SE CONSIDERA ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVO

El UKPDS y las complicaciones macrovasculares

No hubo diferencia entre los grupos de tratamiento intensivo y de tratamiento

convencional, en la proporción de pacientes que tuvieron un infarto de miocardio silente,

cardiomegalia, evidencia de enfermedad vascular periférica o pulsos periféricos ausentes.



UKPDS

El UKPDS informó que control intensivo de la glucosa con sulfonilureas o insulina reduce

sustancialmente el riesgo de complicaciones pero no la enfermedad macrovascular.



En el contexto de un buen control glicemico…

¿Las estrategias terapéuticas para el manejo de otros factores de riesgo cardiovascular

(dislipidemias/ HTA) reduce la frecuencia de complicaciones macrovasculares?

ACCORD(Accion para controlar el riesgo CV en DM)

ACCORD

• TIPO DE ESTUDIO: De cohortes, aleatorizado, multicentrico (77 centros clínicos en los Estados Unidos y Canadá)

• OBJETIVO GENERAL: determinar si las tasas de eventos CV pueden reducirse en pacientes con diabetes tipo 2 que tienen factores de riesgo de ECV: HIPERGLUCEMIA, LA DISLIPIDEMIA Y LA PRESIÓN ARTERIAL ELEVADA .

• MUESTRA: 10.251 participantes de edad promedio 62,5 años.• GRUPOS

– Terapia intensiva (apuntando a un nivel de hemoglobina glicosilada por debajo de 6,0%)

– Terapia estándar (apuntando a un nivel de 7,0 a 7,9 %). • RESULTADO (outcome) PRIMARIO: Infarto de miocardio no fatal,

accidente cerebrovascular no fatal o muerte por causas cardiovasculares.

ACCORD

TRIALGLICEMIA

TRIALLIPIDOS

TRIALPRESION ARTERIAL

Una estrategia terapéutica que se dirige a una HbA1c <6,0% a reduce la tasa de eventos CV más que una estrategia que se dirige a una HbA1c de 7,0% a 7,9% ?

En el contexto de un buen control glucémico, Una estrategia terapéutica que utiliza un fibrato para elevar HDL-C / los niveles de triglicéridos y utiliza una estatina para el tratamiento de LDL-C reducir la tasa de eventos CV en comparación con una estrategia que sólo utiliza una estatina ?

En el contexto de un buen control glicemico.Una estrategia terapéutica que se dirige a una presión arterial sistólica (PAS) de <120 mm Hg reducir la tasa de eventos CV en comparación con una estrategia que se dirige a una PAS de <140 mm Hg?

ACCORD-MINDACCORD-EYE

The ACCORD Study Group. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Trial: Design and Methods.

Am J Cardiol 2007;99[suppl]:21i-33i

DISEÑO FACTORIAL 2 × 2

El TRIAL GLICEMIA se terminó antes de tiempo debido a una mayor mortalidad en el uso de la terapia intensiva (HbA1C< 6) en comparación con

las estrategias de tratamiento estándar para la glucemia.

Las diferencias en la mortalidad surgieron 1 a 2 años después de la

aleatorización.

Es notable que después de unos 3 años, hubo una disminución de la tasa de

resultado primario en el grupo de terapia intensiva pero no fue significativo

(menos infarto no fatal, igual cantidad de strokes y mayor muerte CV)

Estos patrones con respecto a la mortalidad y resultados primarios

sugieren que si hay algún beneficio asociado con la reducción intensiva de la glucosa, puede tomar varios años para manifestarse, tiempo durante el cual

existe un mayor riesgo de muerte.

Se asigno aleatoriamente a 5.518 pacientes con diabetes tipo 2 que estaban siendo tratadoscon simvastatina y para recibir fenofibrato vs placebo.

Estudio a doble ciego.El resultado primario fue la primera aparición de infarto de miocardio no fatal, accidente

cerebrovascular no fatal o muerte por causas cardiovasculares. La media de seguimiento fue de 4,7 años.

Ninguna de las comparaciones de parámetros bioquímicos fue estadísticamente significativa

La combinación de fenofibrato y simvastatina no redujo la tasa de fatal eventos CV, infarto de miocardio no mortal o ictus no mortal, en comparación con simvastatina sola.

Estos resultados no apoyan el uso rutinario de la combinación de estos fármacos para reducir el riesgo cardiovascular.

Un total de 4.733 participantes con diabetes tipo 2 fueron asignados aleatoriamente a terapia intensiva, apuntando a una presión sistólica de menos de 120 mm Hg, o la terapia estándar,

apuntando a una presión sistólica de menos de 140 mm Hg. Los resultado principales estudiado (outcome) fueron: el infarto de miocardio no fatal,

accidente cerebrovascular no fatal o muerte por causas cardiovasculares. La media de seguimiento fue de 4,7 años

Tratamiento antihipertensivo intensivo de la PA no redujo significativamente la presentación de los resultados CV primarios o la tasa de muerte por cualquier causa.

Hubo un beneficio significativo en la reducción del stroke no fatal.

En resumen:

Los estudios epidemiológicos actuales no han podido demostrar el beneficio de mejorar el control glucémico para disminuir las complicaciones macrovasculares, por lo que para prevenir la enfermedad macrovascular en la DM2 es fundamental un abordaje precoz y multifactorial que incluya todos los factores de riesgo cardiovascular (FRCV): CONTROL GLUCÉMICO, DISLIPIDEMIA, PRESIÓN ARTERIAL (PA), OBESIDAD Y HÁBITO FUMADOR, individualizando los objetivos de control según las características de nuestros pacientes.

HTA• En la DM1, la HTA está muy condicionada por la presencia de

nefropatía diabética, y suelen ser normotensos antes de su aparición, excepto en el caso de desarrollar HTA esencial.

• En la DM2, la HTA suele estar presente en el momento del diagnóstico de la DM, tratándose habitualmente de HTA esencial en el contexto de un síndrome metabólico e independiente de la presencia de enfermedad renal.

• La HTA en los diabéticos aumenta la mortalidad cardiovascular por cardiopatía isquémica (CI) e ictus y acelera la microangiopatía, sobre todo la nefropatía.


Medicine. 2012;11(17):1011-20

HTA

El tratamiento intensivo de la HTA reduce la mortalidad y los eventos cardiovasculares un 25%, y frena la progresión de la nefropatía y

retinopatía diabéticas, como demostró el estudio UKPDS15.

Así, el control de la PA tiene mayor trascendencia que el control de la glucemia para controlar las complicaciones,

principalmente macrovasculares.


Medicine. 2012;11(17):1011-20

• La presión arterial debe medirse en cada visita de rutina. • Los pacientes que se les encuentra la presión arterial elevada esta

se debería confirmar en un día por separado. B

• Las personas con DM + HTA deben ser tratados a un objetivo de presión arterial sistólica (PAS) de 140 mmHg.

• Los objetivos más bajos de sistólica, como, 130 mmHg, pueden ser apropiados en los pacientes más jóvenes, si se pueden lograr sin carga de tratamiento indebido.

A

C

• Las personas con diabetes deben ser tratados para una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mmHg.

• Los objetivos diastólica inferiores, tales como, 80 mmHg, pueden ser apropiados en pacientes más jóvenes, si se pueden lograr sin indebida carga de tratamiento.

AB

DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO

OBJETIVOS

ADA 2015

JNC 8• En la población mayor de 18 años con diabetes, iniciar tratamiento

farmacológico para conseguir PAS <140 mm Hg y la una PAD <90 mmHg. (Opinión de expertos - Grado E)

• En la población no negra incluidos DM, el tratamiento inicial debe incluir un diurético tipo tiazida, bloqueador de los canales calcio, IECA o antagonista de los receptores de angiotensina. (Recomendación Moderado - Grado B).

• En la población negra incluidos DM, el tratamiento inicial debe incluir un diurético tipo tiazida o CCB. (pacientes negros con diabetes: Recomendación débil - Grado C).

• En la población de 18 años con ERC, el tratamiento inicial debe incluir un IECA o ARA II para mejorar los resultados renales, se aplica a todos los pacientes con ERC con hipertensión sin importar la raza o el estado de la diabetes. (Recomendación Moderado - Grado B)

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES MACROVASCULARES

MANEJO DE LA HTA• OBJETIVOS: PAS< 140mmhg PAD<90 mmhg.• INTERVENCION EN LOS ESTILOS DE VIDA:– Terapia de estilo de vida consiste en la restricción de la

ingesta de sodio (2.300 mg / día).– Reducir el exceso de peso corporal.– Aumentar el consumo de frutas, verduras (8- 10 porciones

por día), y productos lácteos bajos en grasa (2-3 porciones por día).

– Evitar el consumo excesivo de alcohol (no más de 2 porciones por día en los hombres y no más de 1 porción al día en mujeres).

– El aumento de los niveles de actividad física.

• TRATAMIENTO FARMACOLOGICO– Los regímenes basados en una variedad de agentes

antihipertensivos, incluyendo los inhibidores de la ECA, ARA II, bloqueadores beta, diuréticos y bloqueadores de los canales de calcio, se ha demostrado ser eficaz en la reducción de eventos cardiovasculares.

– En las personas con diabetes, los inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA) pueden tener ventajas únicas para el tratamiento inicial o temprana de la hipertensión.

MANEJO DE LA HTA

MANEJO DE LA HTA

• TRATAMIENTO FARMACOLOGICO– Si eGFR es, 30 ml / min / m2, se debe prescribir un

diurético de asa, en lugar de HCTZ o clortalidona.– Considere la administración de uno o más

medicamentos antihipertensivos antes de dormir.– La mayoría de los pacientes con hipertensión

requieren terapia de múltiples fármacos para alcanzar los objetivos del tratamiento.

MANEJO DE LA HTA

• Embarazo complicado por la DM y la HTA crónica:– Los objetivos son PAS: 110-129 mmHg y PAD 65-79 mmHg.– Niveles de presión arterial inferiores pueden estar asociados

con retraso del crecimiento fetal. – El tratamiento con inhibidores de la ECA y los ARA II está

contraindicado. – Los fármacos antihipertensivos se sabe que son eficaces y

seguros en el embarazo incluyen metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina, y prazosina.

– El uso crónico de diuréticos durante el embarazo se ha asociado con el volumen de plasma materno restringido, lo que puede reducir la perfusión uteroplacentario.

CALCULADORA DE RIESGOEl American College of Cardiology / American Heart Association

American college of cardiology and American Heart Association. Risk Estimator. 2013 .

Disponible en: http://tools.cardiosource.org/ASCVD-Risk-Estimator/#page_reference

MANEJO DE LA DISLIPIDEMIA

• Una reducción del 9% proporcional de todas las causas de mortalidad y la reducción del 13% en la mortalidad vascular, por cada mmol / L reducción en el colesterol LDL.

• INTERVENCION EN LOS ESTILOS DE VIDA– Las recomendaciones deben centrarse en reducir las grasas

saturadas, el colesterol e incrementar el consumo de grasas insaturado y el aumento de los ácidos grasos omega-3 y fibra viscosa (como en la avena, las legumbres y los cítricos).

MANEJO FARMACOLOGICO DE LA DISLIPIDEMIA

Niveles de riesgo CV para riesgo de por vida

• LOS NIVELES DE RIESGO ÓPTIMOS PARA RIESGO DE POR VIDA están representados por la presencia simultánea de todos los siguientes: colesterol total no tratada <180 mg / dl, presión arterial no tratada <120 / <80 mmHg, sin antecedentes de diabetes, y no un fumador actual.

• NIVELES DE RIESGO NO ÓPTIMA PARA RIESGO DE POR VIDA están representados por 1 o más de los siguientes: colesterol total sin tratar de 180 a 199 mg / dL, la presión arterial sistólica sin tratar de 120 a 139 mm Hg o presión arterial diastólica de 80 a 89 mm Hg, y sin antecedentes de diabetes y no un fumador actual



Niveles de riesgo CV para riesgo de por vida

• NIVELES DE RIESGO ELEVADO DE RIESGO DE POR VIDA están representados por 1 o más de los siguientes: colesterol total sin tratar de 200 a 239 mg / dL, la presión arterial sistólica sin tratar de 140 a 159 mm Hg o presión arterial diastólica de 90 a 99 mm Hg, y sin antecedentes de diabetes y no un fumador actual.

• NIVELES DE RIESGO MAYOR DE RIESGO DE POR VIDA están representados por cualquiera de los siguientes: colesterol total ≥240 mg / dL o tratados, la presión arterial sistólica ≥160 mmHg o presión arterial diastólica ≥100 mmHg o tratados, o diabetes, o fumador actual.



Intensidades de la terapia con estatinas

ALTA INTENSIDAD: Dosis diaria reduce el LDL-C, en un promedio de aproximadamente ≥50%

– Atorvastatina 40 -80 mg– La rosuvastatina 20- (40) mg




MODERADA INTENSIDAD: Dosis diaria reduce el LDL-C, en un promedio de aproximadamente 30% a <50%– Atorvastatin 10- (20) mg– Fluvastatina 40 mg bid– Fluvastatina XL 80 mg– Pravastatina 40- (80) mg– Rosuvastatina (5) -10 mg– Simvastatina 20-40 mg




BAJA INTENSIDAD: Dosis diaria reduce el LDL-C, en un promedio de aproximadamente <30%– Fluvastatina 20-40 mg– Lovastatina 20 mg– Simvastatina 10 mg– Pitavastatina 1 mg– Pravastatina 10-20 mg



AGENTES ANTIPLAQUETARIOS

• Considere la terapia con aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención primaria en los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 con mayor riesgo cardiovascular– Riesgo a 10 años > 10%– Hombres > de 50 años o mujeres > de 60 años que

tienen al menos un factor de riesgo importante adicional (antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, la hipertensión, el tabaquismo, dislipidemia o albuminuria).


• La aspirina no debe ser recomendado para la prevención de las enfermedades cardiovasculares en los adultos con diabetes en riesgo bajo ECV ya que los posibles efectos adversos de sangrado probablemente compensan los posibles beneficios.– Riesgo de ECV a 10 años < del 5%– Hombres < 50 años y mujeres < 60 años sin

factores de riesgo de ECV adicionales.


• Para los pacientes con ECV y alergia a la aspirina, se debe utilizar clopidogrel 75 mg / día.

• La terapia dual antiplaquetaria es razonable hasta por un año después de un síndrome coronario agudo.

MUCHAS GRACIAS

complicaciones macrovasculares

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