COMPLICACIONES CRNICAS MACROVASCULARES

INTRODUCCIN Las complicaciones macrovasculares constituyen la causa principal de morbilidad y mortalidad en los pacientes con DM en todo el mundo: Al menos 65% de los diabticos muere con alguna forma de enfermedad cardaca o cerebrovascular, y la frecuencia de muerte cardiovascular en adultos diabticos es 2 a 4 veces mayor que en no diabticos. Los pacientes con DM, en comparacin a los normales, tambin experimentan una reduccin en la expectativa de vida y en el nmero de aos vividos libres de enfermedad cardiovascular. Los hombres y las mujeres diabticas de 50 aos de edad viven un promedio de 7,5 y 8,2 aos menos; mientras que las diferencias en expectativa de vida libre de enfermedad cardaca se reducen en 7,8 y 8,4 aos, respectivamente. La duracin de la DM parece afectar el riesgo de enfermedad cardiovascular: datos longitudinales de Framingham sugieren que por cada 10 aos de duracin de la DM, el riesgo relativo de enfermedad coronaria es 1,38 veces mayor y el riesgo de mortalidad por esta misma causa es 1,86 veces ms alto. Fisiopatologa de las complicaciones macrovasculares

ENFERMEDAD CORONARIA Se refiere a la acumulacin de depsitos de grasa en el interior de las arterias coronarias, que son las que nutren y abastecen de oxgeno al msculo del corazn. Al depositarse grasa en el interior de la arteria, causa un engrosamiento de la arteria, disminuyendo el espacio por el que puede circular la sangre, a este proceso le llamamos ateroesclerosis. La ateroesclerosis en las arterias coronarias puede disminuir el flujo de sangre que llega al msculo cardiaco o incluso obstruirlo totalmente, ocasionndose un infarto. RELACIN CON LA DIABETES La diabetes es uno de los principales factores de riesgo de la enfermedad coronaria, junto con los ndices altos de colesterol de baja densidad, la hipertensin, la falta de actividad fsica o sedentarismo, el hbito del cigarro, y la obesidad. La diabetes, al presentar niveles elevados de azcar en sangre, ocasiona daos en los vasos sanguneos, los cuales a largo plazo favorecen la formacin de cicatrices internas y de dao en la superficie interna de los vasos. Esta situacin favorece adems la formacin de ateroesclerosis, algo de especial riesgo cuando se forma en las arterias coronarias, ya que al obstruirse su flujo puede ocasionar un infarto.

La diabetes mellitus tipo 2 aumenta el ndice de mortalidad por problemas cardiovasculares a dos veces lo normal en el hombre y a 4 veces ms en la mujer.

ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA (EAC) o ATERIOPATA CORONARIA (AC)La DM es un factor principal de riesgo para el desarrollo de EAC. Adems, en el grupo de pacientes que desarrollan un sndrome coronario agudo (SCA) ms del 17% son portadores de DM, y tienen cifras de mortalidad temprana y tarda significativamente mayor en comparacin a los no diabticos.Los pacientes diabticos tienen una mayor cantidad de placas vulnerables en otras arterias coronariasy ms enfermedad en vasos de pequeo calibre, que ha sido demostrado en estudios angioscpicos. Los pacientes diabticos pueden presentar sntomas atpicos o, incluso, ser asintomticos y mostrar slo isquemia silente en registros electrocardiogrficos continuos.

ESTIMACIN DEL RIESGO Y DETECCIN DE LA ENFERMEDAD CORONARIAEn este grupo debe estar en la deteccin de los factores clnicos y paraclnicos de riesgo para enfermedad coronaria, y en la bsqueda de aterosclerosis subclnica para lo cual los mtodos ms ampliamente utilizados son la medicin del grosor de la ntima-media carotdea y del calcio coronario.Podra tambin hacerse una valoracin no invasiva del estado de la vasculatura mediante la prueba de hiperemia reactiva en la arteria braquial, la cual detecta la capacidad de vasodilatacin arterial.En el subgrupo de riesgo alto, o cuando se hayan detectado anormalidades que pudieran sugerir la presencia de EAC, la exploracin debe ser exhaustiva a fin de encontrar evidencias objetivas de la enfermedadEL PACIENTE SINTOMTICOEn el paciente con sntomas o signos sugestivos de isquemia, o donde se ha demostrado isquemia miocrdica en los estudios paraclnicos, debe comprobarse objetivamente.Su presencia y significado, evaluando la extensin de la aterosclerosis coronaria y sus consecuencias funcionales (isquemia, contractilidad y arritmias).

DIAGNOSTICO:a. Funcionales:Muestran la presencia y severidad de la isquemia miocrdica; dentro de estas, la prueba de esfuerzo (PE) es la ms realizada, aunque con diversas limitaciones basadas en las caractersticas del electrocardiograma de base.b. Imagenolgicos: Evalan la presencia yextensin de las lesiones obstructivas en el lecho arterial coronario. La angiotomografa es la nica prueba no invasiva, actualmente disponible, que permite la visualizacin directa de las arterias coronarias. PACIENTES CON EAC:Existen actualmente dentro de esta categora dos mtodos ampliamente utilizados: la angiografa coronaria de contraste y el ultrasonido intravascular.

PREVENCIN La disminucin de los niveles de colesterol de baja densidad, y la disminucin de los niveles de triglicridos puede mejorar el riesgo cardiovascular inducido por la diabetes. Se ha visto que un control adecuado de los niveles de azcar, en combinacin con la disminucin de los otros factores principales de riesgo (hipertensin, niveles elevados de colesterol de baja densidad, tabaquismo, nefropata diabtica) puede beneficiar al paciente con enfermedad coronaria, disminuyendo significativamente el riesgo de infartos. El paciente con factores de riesgo cardiovascular debe realizar cambios en su estilo de vida que le ayudarn a prevenir consecuencias desagradables, entre los ms importantes, una dieta sana, baja en grasas saturadas, el dejar de fumar, y la realizacin de ejercicio aerbico regularmente pueden ayudarle a evitar complicaciones crnicas de la diabetes. RECOMENDACIONES

CARDIOPATA SILENTE DEL DIABTICOcambios transitorios de la perfusin miocrdica junto con alteraciones de la funcin cardiaca en ausencia de dolor Deteccin y prevalenciaEn los individuos asintomticos las pruebas de ejercicio son la principal herramienta para la deteccin. La prevalencia de estenosis > 50% en las arterias coronarias se eleva al 2.5% aproximadamente en esta poblacin y aumenta a ms del 10% en los mayores de 70 aos.Ciertos pacientes, como los que presentan enfermedad renal o hipertensin, pueden desencadenar episodios de depresin del segmento ST que no representen isquemia, sino un artefacto del monitoreo electrocardiogrfico. 900 pacientes con DM tipo 2: Presentan 12 % ergometras positivasy 6 % confirmaron para isquemiaFactores de riesgo ADA Y La sociedad de cardiologa Dislipidemia HTA Tabaquismo Historia famililar de cardiopata isqumica Micro o macro albuminuria

Mtodos de diagnstico GAMMAGRAFIA CARDIACA DE PERFUSION ECOCARDIOGRAFIA TAC ENZIMAS CARDACAS RADIOGRAFIA DE TRAX ERGOMETRIA-PRUEBA DE ESFUERZO Electrocardigrama Ecocardiograma bidimensional Coronografia

TratamientoMltiples estudios demostraron que los betabloqueantes reducen la incidencia, frecuencia, duracin y gravedad de la isquemia silente de forma dependiente de la dosis. Los antagonistas clcicos, derivados de dihidropiridina, no dihidropiridinicos, han demostrado eficacia para reducir la isquemia silente. Sin embargo, los betabloqueantes son en la mayora de los casos mejores que los antagonistas del calcio aislados en la reduccin de la isquemia y adems han logrado mitigar el patrn circadiano de isquemia transitoria, en particular el pico matutino de actividad isqumica.No obstante, el uso combinado de un antagonista clcico y un betabloqueante ha demostrado ser superior que el uso aislado de cualquiera de estas drogas. Estudios que demuestran la existencia de 3 subtipos de isquemia ambulatoria, 2 de ellos asociados con incrementos en la frecuencia cardaca y el tercero sin esta asociacin, pero probablemente relacionado con la vasoconstriccin, parecen explicar el mecanismo aditivo de esta terapia.En el caso de los sndromes coronarios agudos, la terapia dirigida a tratar la ruptura de la placa y la formacin de trombos reduce la isquemia y mejora el pronstico, mientras que los agentes antiisqumicos no lo hacen.

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (ACV)Qu es?El accidente cerebro vascular es provocado por el taponamiento o la rotura de una arteria del cerebro. Es una causa muy frecuente de muerte y la primera causa de invalidez en los adultos y adultos mayores. Generalmente viene acompaado dearterioesclerosisehipertensin arterial. Esta afeccin puede prevenirse.Puede darse por dos causas:_ ataque cerebrovascular isqumico: es la causa ms frecuente y se produce cuando se tapa una arteria y no llega sangre a una parte del cerebro. Se conoce tambin como infarto cerebral._ ataque cerebrovascular hemorrgico: se produce al romperse una arteria dentro del cerebro provocando una hemorragia y daando el sector donde ocurre.Cmo puede prevenirse?Para prevenirlo es importante tener en cuenta:Controlar adecuadamente la hipertensin arterialNo fumarTratar adecuadamente los trastornos del colesterol con dieta y medicamentos si fuera necesario.Tratar ladiabeteso el sndrome metablico (resistencia a la insulina)Desarrollar una actividad fsica regular y moderadaControlar el dficit de magnesioTener un diagnstico precoz de las obstrucciones arterioesclerticas de las arterias cartidas y su correccin (se realiza por medio de un examen mdico y una ecografa de las arterias cartidas)Prevenir con medicacin las trombosis y embolias cerebralesCules son los sntomas?Si el ataque cerebral no pudo prevenirse es muy importante saber reconocer los sntomas para reducir en forma inmediata el dao cerebral. Cada minuto transcurrido es crucial para prevenir los daos del ataque sobre la actividad motora del cuerpo, la palabra, la visin, la actividad psquica y por supuesto la muerte. Ante la ocurrencia de los siguientes sntomas es muy importante recurrir al mdico que sabr diagnosticar qu tipo de ataque cerebral est en curso.Comienzo brusco de alguno de los siguientes sntomas:_ vrtigos_ dificultad para hablar_ piernas o brazos entumecidos o adormecidos_ entumecimiento o adormecimiento de la cara_ dolor de cabeza intenso y no habitual_ dificultad para caminar_ prdida sbita de la visin de un ojo, o visin borrosa o limitada_ mareos_ dificultad para manejar los brazos o coordinar los movimientos_ confusin generalTratamientoHay diferentes tipos de medicamentos para tratar los accidentes cerebrovasculares. Los que son beneficiosos para un tipo de accidente cerebrovascular pueden incrementar el dao causado por otro tipo. Por ejemplo, los medicamentos capaces de disolver cogulos pueden ser eficaces en el tratamiento de un accidente cerebrovascular isqumico (causado por un cogulo sanguneo), pero pueden incrementar el dao causado por un accidente cerebrovascular hemorrgico (derrame), porque pueden ocasionar un derrame de sangre en el cerebro.Medicamentos anticoagulantes(warfarina) oantiplaquetarios(aspirina, ticlopidina o clopidogrel) a fin de prevenir la formacin de otro cogulo sanguneo. Tambin podra recibir un analgsico si tiene un dolor de cabeza muy fuerte.

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICALa enfermedad arterial perifrica (EAP) ocurre cuando existe un estrechamiento de los vasos sanguneos fuera del corazn. La causa de EAP es laarterioesclerosis. Esto sucede cuando la placa, una sustancia compuesta por grasa y colesterol, se acumula en las paredes de las arterias que abastecen la sangre a los brazos y las piernas. La placa hace que las arterias se estrechen o se obstruyan. Eso puede disminuir o interrumpir el flujo de la sangre, generalmente hacia las piernas, provocando dolor o entumecimiento. Cuando la obstruccin del flujo sanguneo es lo suficientemente grave puede causar lamuerte de los tejidos. Si estos cuadros no se tratan, puede ser necesario tener que amputar el pie o la pierna.Una persona con EAP tambin tiene un mayor riesgo de infarto, derrame y ataque isqumico transitorio. Con frecuencia la acumulacin de placa en las arterias puede detenerse o revertirse con cambios en la dieta, ejercicio y esfuerzos para disminuir los niveles elevados decolesteroly lahipertensin arterial.El riesgo incrementa si: Tiene ms de 50 aos. Fuma o fumaba.Las personas que fuman o que tienen un historial de fumar tienen un riesgo hasta cuatro veces ms elevado de desarrollar P.A.D. Tiene diabetes.Uno de cada tres diabticos de ms de cincuenta aos tiene una alta probabilidad de tener P.A.D. Tiene la presin arterial alta.Tambin conocida como hipertensin, la presin arterial alta eleva el riesgo de desarrollar placa en las arterias. Tiene el colesterol alto.El exceso de colesterol y grasa en la sangre contribuye a la formacin de placa en las arterias, reduciendo o bloqueando el flujo de sangre al corazn, el cerebro o los brazos y piernas. Tiene un historial personal de enfermedades vasculares, ataque al corazn o al cerebro.Si padece de una insuficiencia cardaca, tiene una probabilidad de uno en tres de padecer P.A.D. Es afroamericano.Los afroamericanos tienen ms de doble de la probabilidad de padecer P.A.D. en comparacin con sus contrapartes blancos.Cules son los signos y sntomas de la P.A.D.?

Los signos y sntomas tpicos de la P.A.D. incluyen: La claudicacin:fatiga, pesadez, cansancio, o calambres en los msculos de las piernas (glteos, muslos, o pantorrillas) durante actividades como caminar o subir escaleras. Este dolor o la incomodidad desaparece una vez que se acaba la actividad o durante el descanso.Muchas personas no reportan este problema a sus mdicos porque piensan que es parte natural del envejecimiento o que se debe a otra causa. Calambres o dolor en las piernas y/o los pies durante el descansoque muchas veces interrumpen el sueo. Llagas o heridas en los dedos de los pies, en los pies o en las piernasque tardan en sanar, que sanan mal o que no sanan. Cambio de color en la piel de los pies, inclusive que se tornan plidos o azules. Temperatura ms baja en una piernaque en la otra. Falta de crecimiento de las uas y del vello de los dedos de los pies y las piernas.Sin embargo, la mayora de personas que padecen P.A.D. no presentan sntomas. Por esta razn, si usted cree que tiene riesgo de padecer P.A.D., hable con su mdico. Averige si debe hacerse pruebas de deteccin y qu puede hacer para reducir su riesgo.

Cmo se diagnostica la P.A.D.?Existe una variedad de tipos de mdicos que diagnostican y tratan la P.A.D. Sea visto por un mdico de atencin primaria, un internista, un asistente, o un enfermero, lo importante es preguntarle acerca de su riesgo. Su proveedor de servicios de salud le tomar un historial mdico y familiar y le har un examen fsico y unas pruebas de diagnstico. Existen varios tipos de especialistas que proveen tratamiento a los pacientes que tienen P.A.D., incluyendo los cirujanos vasculares, los especialistas en medicina vascular, los pediatras, y los radilogos.

Es probable que su mdico tome tiempo revisando lo siguiente:

Su historial mdico, incluyendo la presencia de diabetes, presin arterial alta, colesterol alto y otros factores importantes; Si es fumador o ex fumador; Su historial personal y familiar de enfermedades cardiovasculares; Cualquier sntoma que pueda experimentar en las piernas mientras est sentado, parado, caminando, subiendo escaleras o participando en otras actividades fsicas; y Sus hbitos alimenticios y los medicamentos que est tomando.

Examen fsicoDurante el examen fsico, el mdico podr revisar lo siguiente: El pulso de sus piernas y pies para determinar si existe suficiente flujo de sangre a estas reas; El color, la temperatura y el aspecto de sus piernas y pies; y Signos de problemas en la sanacin de heridas en las piernas y los pies.

Pruebas de diagnstico

Para diagnosticar si padece P.A.D., el mdico puede realizarle una prueba simple, que no requiere ciruga, llamada el ndice tobillo-braquial (ankle-brachial index, ABI). El ABI no duele y es fcil de hacer. Esta prueba compara la presin sangunea de sus tobillos con la presin de sus brazos. Le puede ayudar a determinar si padece P.A.D., pero no puede identificar las arterias especficas que estn bloqueadas u obstruidas. Su mdico puede decidir hacerle una prueba de ultrasonido Doppler para ver si hay alguna arteria especfica que est abierta o bloqueada. Esta prueba usa ondas de sonido para medir el flujo de sangre en las venas y las arterias de los brazos y las piernas. Es posible que su mdico tambin le pida que se haga anlisis de sangre para ver si tiene diabetes y para revisar sus niveles de colesterol. Tambin, existen otras pruebas que se usan para diagnosticar la P.A.D. Hable con su mdico para obtener ms informacin al respecto.

Cmo se trata la P.A.D.?

Los objetivos generales del tratamiento de P.A.D. son reducir cualquier sntoma, mejorar la calidad de vida y la movilidad, y evitar ataques al corazn y al cerebro y la amputacin. Existen tres mtodos principales para tratar la P.A.D.: cambiar el estilo de vida; tomar medicamentos; y, en algunos casos, ciruga u otros procedimientos mdicos. Su mdico determinar el mejor tratamiento para usted basado en su historial mdico y la gravedad de la enfermedad.Cambios en el estilo de vidaPor lo general, el tratamiento de la P.A.D. implica hacer cambios de largo plazo en su estilo de vida. Si padece P.A.D., o tiene el deseo de prevenirla, su mdico puede prescribir cualquiera de los siguientes: Dejar de fumar.No fume, y si es fumador, deje de fumar. Consulte con su mdico para desarrollar un plan para dejar de fumar y cmplalo. Reducir sus cifras.Colabore con su mdico para corregir cualquier nivel elevado de presin sangunea, colesterol o glucosa en la sangre. Comer alimentos saludables.Siga una dieta baja en grasas saturadas, grasas trans y colesterol. Asegrese de incluir granos enteros, verduras y frutas. Mantngase en circulacin.Haga el compromiso de tener ms actividad fsica. Pngase como objetivo hacer actividad de intensidad moderada durante 30 minutos en la mayora de los das, y de preferencia todos los das. Ponerse el objetivo de mantener un peso saludable.Si tiene exceso de peso o si es obeso, colabore con su mdico para desarrollar un plan supervisado para bajar de peso.

MedicamentosSi el cambio en el estilo de vida no es suficiente, su mdico puede prescribir un medicamento o ms. Estos medicamentos se usan para lo siguiente: Reducir los niveles de presin arterial y colesterol y tratar la diabetes; Prevenir la formacin de cogulos sanguneos que pueden causar ataque al corazn y al cerebro; Ayudar a reducir el dolor en las piernas al caminar o subir escaleras.Procedimientos mdicos y cirugasEn caso de que el flujo sanguneo de uno de sus miembros est bloqueado de manera parcial o total, lo cual le causara sntomas severos, es posible que necesite someterse a un procedimiento mdico o a ciruga. Los procedimientos como la angioplastia y la ciruga de injerto de derivacin no curan la P.A.D., pero pueden restaurar la circulacin sangunea hacia sus piernas y mejorar su capacidad de caminar.La claudicacin intermitente es un dolor muscular intenso, que aparece en las piernas a nivel de la pantorrilla o del muslo, durante un paseo o tras un ejercicio fsico leve y que desaparece al parar.CausasEl dolor se produce por la falta de oxigenacin de los msculos implicados en el esfuerzo de andar, ya que debido a un estrechamiento de las arterias que aportan sangre a las piernas (iliacas, femorales, y tibiales). La obstruccin est producida por la presencia de placas de ateroma, lo que llamamosarteriosclerosis.La arteriosclerosis es como un envejecimiento de las arterias que se vuelven rgidas, en un proceso progresivo que consiste en la acumulacin de colesterol, calcio y otras grasas en la pared de las arterias. En ciertas zonas de las arterias el estrechamiento puntual es ms intenso, llegando a tapar casi por completo el paso de sangre. Al precisar las piernas ms sangre durante el esfuerzo, sta no puede llegar y aparece el dolor de los msculos en la claudicacin intermitente.ComplicacionesSi en la zona obstruida por placas de ateroma se pegan acmulos de plaquetas, se llegan a formar cogulos (trombos). Si esta zona se inflama y aparecen diversos trombos se denomina trombosis. Estos trombos se pueden soltar (embolia), y por su tamao llegan a arterias ms pequeas por las que no pueden pasar, la taponan totalmente y producen lo que se llama la isquemia aguda. Esta situacin es muy grave ya que puede evolucionar a la muerte de los tejidos implicados en la isquemia y la prdida irreversible de los mismos.TratamientoEl mejor tratamiento es resecar quirrgicamente la arteria implicada en la obstruccin por placas de ateroma y en su lugar se coloca unaprtesis arterial sinttica. Esta intervencin se realiza bajo anestesia general, mediante una incisin abdominal.Otro mtodo que se puede aplicar es laangioplastia transluminal percutnea.Esta intervencin consiste en la dilatacin de la arteria afectada por la placa de ateroma, mediante la introduccin de un catater a travs de la piel, hasta la arteria en cuestin. El catater lleva un globo en su extremo que se hincha y deshincha varias veces hasta conseguir una buena circulacin de sangre a travs de la arteria.

PIE DIABETICO

Se define el Pie Diabtico, como una alteracin clnica de base etiopatognica neuropata e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumtico, produce lesin y/o ulceracin del pie.

ETIOLOGA

El pie del paciente diabtico es muy sensible a todas formas de traumatismos: el taln y las prominencias seas resultan especialmente vulnerables. Los daos a los nervios perifricos de los pies provocan trastornos sensoriales, lceras de la planta del pie, atrofia de la piel, etc. y debido a la oclusin de las arterias que llevan sangre a los pies se puede producir gangrena. Es frecuente en los pacientes diabticos que las lesiones propias del denominado pie diabtico trascurran sin dolor, debido a lo cual se suele agravar la lesin antes de que el paciente pida ayuda especializada. Deformidades del pie: Alteraciones estructurales del pie como la presencia de dedo de martillo, dedos en garra, hallux valgus, cabezas metatarsianas prominentes, amputaciones u otra ciruga del pie

VALORACION DEL RIESGO

Desde el punto de vista prctico, es esencial para el profesional, hacer una correcta valoracin o diagnstico de las lesiones neuropticas y las angiopticas, ya que su enfoque teraputico, ser totalmente distinto. En la siguiente tabla podemos comprobar las caractersticas ms llamativas de unas y otras.

lcera Neuropticalcera Angioptica

AnamnesisDiabetes mellitus antigua, consumo de alcohol, otras complicaciones diabticas, elevado HbAFactores de riesgo complementarios, abuso en el consumo de nicotina.

LocalizacinPlantar, raras veces dorsalAcral (dedos, taln)

SensibilidadAlteracin de la sensibilidad al calor y alas vibraciones, reflejos en estado patolgicoImperceptible

DoloresPocos o ningunoExistentes

InspeccinPie caliente, voluminoso. Pie en garraPie fro, piel atrfica.

Pulso en el pieExistenteDficit

RadiografasOstelisis prematuraEstructura sea normal en la zona de la necrosis

EXPLORACION CON MONOFILAMENTO.

El paciente debe colocarse tumbado, con los ojos cerrados. Se presionar con el filamento perpendicularmente a la piel en la zona plantar, hasta que ste se doble en parte (equivale a ejercer una presin de 10 g), durante 1-2 s (fig. 2), y se pregunta al paciente si lo siente. Las zonas que deben explorarse son el primer dedo del pie, y la base del primer, tercer y quinto metatarsiano.No se aplicar el monofilamento sobre zonas con hiperqueratosis, cicatrices o lceras, ya que pueden inducir a error. La incapacidad de percibir la presin que se ejerce con el monofilamento se asocia con una alta probabilidad de padecer una neuropata y, secundariamente, lceras, que en estadios avanzados pueden provocar amputaciones. Tiene una sensibilidad del 95-100% y una especificidad del 80%.

EXPLORACION CON DIAPASN.

Para realizar la exploracin con el diapasn de 128 Hz, ste debe colocarse sobre el primer dedo del pie o sobre el relieve seo de la cabeza del primer metatarsiano, y el paciente debe notar su vibracin. Tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 60%.

NDICE TENSIONAL TOBILLO-BRAZO.

Se calcula midiendo, con la sonda del eco-Doppler, la presin arterial sistlica en ambos brazos en la arteria braquial, y se utiliza la medida ms alta. La sonda del eco-Doppler se coloca sobre la arteria, y se infla el manguito hasta que el sonido del Doppler desaparezca. Se desinfla el manguito hasta que el sonido reaparezca (presin sistlica). De la misma manera, se mide la presin arterial en el tobillo, en la arteria tibial posterior y dorsal pedia, del lado donde la presin del miembro superior ha sido mayor, utilizando tambin la presin que hayamos obtenido ms alta. Se divide la presin arterial obtenida en el tobillo entre la obtenida en el brazo. Si es < 0,9, indica una sospecha de enfermedad vascular perifrica. Se consideran dentro de la normalidad los valores > 1. Tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 90%.

PREVENCION DEL PIE DIABETICO

En primer lugar hay que dejar claro, que un correcto control de la diabetes es capaz por si solo de prevenir, retrasar y disminuir la aparicin de estos serios cuadros cuya existencia justifica todos los esfuerzos para la consecucin de niveles de glucemia en sangre cercanos a la normalidad. Como buenas prcticas de prevencin, se citan a continuacin las recomendaciones siguientes:

Inspeccin diaria del pie para detectar lesiones ampollosas, hemorragias, maceraciones o excoriaciones interdigitales. Se utilizar un espejo para la inspeccin de la planta y taln. Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al da. No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la playa o piscina. No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas elctricas para calentarlos. No utilizar nunca la reseccin de uas encarnadas o callosidades. Acudir al podlogo. No apurar el corte de las uas, sino hacerlo de forma recta y limarlas suavemente. Lavar los pies con agua y jabn durante cinco minutos. Proceder a un buen aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos. Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con el codo. Aplicar crema hidratante despus del bao, pero no en los espacios interdigitales por el riesgo de maceracin Procurar caminar a diario. No fumar. Notificar a su enfermera o mdico de familia la aparicin de hinchazn, enrojecimiento o aceracin aunque sea indolora.

TRATAMIENTO DE LA ULCERA DEL PIE DIABETICO

El tratamiento local de la lcera tiene como objetivo principal: Eliminar el tejido necrtico. Controlar la carga bacteriana. Controlar el exudado. Facilitar el crecimiento del tejido sano.

Para eliminar el tejido necrtico lo primero que habr que hacer es la limpieza de la lesin con suerofisiolgico a temperatura ambiente realizando el secado posterior con la mnima fuerza para no daar el nuevo tejido. El desbridamiento se har cuando exista tejido necrtico ya que este constituye un medio favorable para la infeccin impidiendo el proceso de cicatrizacin. Segn el estado general del paciente y de la clase del tejido, la tcnica de desbridamiento a realizar ser:

Desbridamiento cortante. Mediante la utilizacin de bistur o tijeras estando indicado en lceras venosas cuando aparecen signos de infeccin. Desbridamiento enzimtico. Consiste en la utilizacin de enzimas exgenas en la herida para eliminar el tejido muerto, como la colagenasa (Iruxol mono). Resulta especialmente til en lceras de patologa arterial y diabtico-isqumico. Este tipo de desbridamiento presenta la ventaja de la retirada selectiva del tejido muerto sin dolor y sin provocar sangrado, utilizndose en cuidados a largo plazo. Desbridamiento autoltico. Son las curas hmedas que favorecen el desbridamiento natural del organismo.

ESCALA DE WARNERGrade 0Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.

Grade 1lcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes.

Grade 2lcera profunda, penetrando hasta ligamentos y msculos pero no compromete el hueso o la formacin de abscesos.

Grade 3lcera profunda con celulitis o formacin de abscesos, casi siempre con osteomielitis.

Grade 4Gangrena localizada.

Grade 5Gangrena extensa que compromete todo el pie.

CLASIFICACIN DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS PARA LCERAS EN PIE DIABTICOClase Alcera no infectada, superficial no isqumica.

Clase Blcera infectada, superficial no isqumica.

Clase Clcera isqumica, superficial no infectada.

Clase Dlcera isqumica, superficial infectada.

Grado 2 Siempre son lceras que penetran hasta la cpsula o huesoClase Alcera no infectada, no isqumica.

Clase Blcera infectada, no isqumica.

Clase Clcera isqumica, no infectada.

Clase Dlcera isqumica, infectada.

Grado 3 Siempre penetran hasta el hueso o un absceso profundoClase Alcera no infectada, no isqumica.

Clase Blcera infectada, no isqumica.

Clase Clcera isqumica, no infectada.

Clase Dlcera isqumica e infectada.

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