comodefinirlagravedaddela epoc alejandrocasas[1]

Porque es tan difícil definir Porque es tan difícil definir la gravedad en la EPOC?la gravedad en la EPOC?

Una visión para el clínicoUna visión para el clínico

Alejandro Casas HerreraAlejandro Casas HerreraFUNDACIÓN NEUMOLÓGICA COLOMBIANAFUNDACIÓN NEUMOLÓGICA COLOMBIANA

EPOC

Definición – Visión antigua

EPOCEnfermedad pulmonar pura

“Obstrucción crónica e irreversible al “Obstrucción crónica e irreversible al flujo de aire” (bronquitis crónica o flujo de aire” (bronquitis crónica o flujo de aire” (bronquitis crónica o flujo de aire” (bronquitis crónica o

enfisema)enfisema)Harrison´s. Principles of Internal Medicine. 14th ed. 1998

Leve85 -

Historia natural de la EPOCHistoria natural de la EPOC

Leve

Moderado

Severo

85 -80 -75 -70 -65 -60 -55 -50 -45 -40 -35 -

VEF

VEF11, % predicho

, % predicho

Muy severo

35 -30 –25 -

Edad, añosEdad, añostabaquismo

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Definición Definición -- EPOCEPOC

• Entidad clínica prevenible y tratable• Entidad clínica prevenible y tratable• Características:

– Obstrucción al flujo de aire progresiva y no completamente reversible.

– Respuesta inflamatoria crónica. – Respuesta inflamatoria crónica. – Factor de riesgo “controlable” – Manifestaciones sistémicas importantes.

Leve0 -1 -2 -

Disnea AVD (Borg)

Disnea AVD (Borg)

Curso clínico de la EPOCCurso clínico de la EPOCDisneaDisnea

85 -80 -75 -70 -

VEF

VEF

Moderado

Severo

Muy severo

2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -

Disnea AVD (Borg)

Disnea AVD (Borg) 75 -

70 -65 -60 -55 -50 -45 -40 -35 -30 –25 -

VEF

VEF11 , %

predicho

, % pre

dicho

10 -

Edad, añosEdad, años

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

25 -

¡No hay relación entre severidad de la obstrucción y gravedad clínica en todos los casos!

Marcadores en EPOCMarcadores en EPOC

Gravedad = PronósticoGravedad = PronósticoVisión a largo plazoDesenlaces finalesPredictivosMortalidad

Visión a corto plazoDesenlaces diariosRealesCalidad de vida MortalidadCalidad de vidaTOMA DE DECISIONES!!!

¿Cómo se define gravedad¿Cómo se define gravedadpara un clínico?para un clínico?

• La gravedad se define como el grado o alcance de una enfermedad clínica en función de los posibles una enfermedad clínica en función de los posibles resultados finales. Depende de:– Duración de la enfermedad– Proporción de la población afectada (morbilidad)– Costos para la sociedad, tales como la proporción de días de trabajo perdidos o el costo del tratamiento

– De las secuelas crónicas que deterioran la calidad de – De las secuelas crónicas que deterioran la calidad de vida que podemos llamar DALYS "años de vida ajustados en función de la discapacidad"

– Pronóstico de mortalidad

OMS, 2000a; Havelaar et al.,2000).

Gravedad en la EPOCGravedad en la EPOC

Limitación funcional Impacto, Deterioro

Estructura y función

Limitación/ participación en las actividades

Limitación funcional

Disnea,

actividad física,

fatiga, etc.

Impacto,

Depresión,

actividad social,

salud mental, etc.

Patología

Enfermedad

pulmonar

DeterioroObstrucción, difusión músculos,

Factores de riesgoFactores de riesgo

Sexo, edad, fumar, Sexo, edad, fumar, Factores externosFactores externos

Medicación, soporte social, Medicación, soporte social,

Factores dependientes Factores dependientes

del pacientedel paciente

Jette D U et a.l Physical Therapy 1997; 77: 385-394

Sexo, edad, fumar, Sexo, edad, fumar, estado socio económico,estado socio económico,

educación, educación, etcetc

Medicación, soporte social, Medicación, soporte social, ambiente en el hogar y ambiente en el hogar y

el trabajo, etc.el trabajo, etc.

del pacientedel paciente

IMC, estado psicológico IMC, estado psicológico y emocional, fragilidady emocional, fragilidad

sensibilidad a la disnea, etcsensibilidad a la disnea, etc

Factores asociados que cambian el curso clínico Factores asociados que cambian el curso clínico de la enfermedadde la enfermedad

Deterioro

Gravedad en la EPOCGravedad en la EPOC

Deterioro ("Impairment")VEF1 - PaO2 - Imágenes

Discapacidad("Disability")

Minusvalía("Handicap") ("Disability")

DISNEA

CAPACIDAD DE EJERCICIO

PRONOSTICO…..

("Handicap")CALIDAD DE VIDA

ANSIEDAD – DEPRESION………

Proceso clínico diagnósticoProceso clínico diagnóstico(de enfermedad y severidad)(de enfermedad y severidad)

Sospechaclínica

Traducir los síntomas en variables objetivas de

seguimientoclínica

diagnostica y establece la gravedad

Síntomas que impactan al paciente

seguimiento

MARCADORESMedición relacionada con los

resultados clínicos (VEF1, IMC, escala disnea)

establece la gravedadimpactan al paciente

Diseña un tratamientoy define un pronóstico

DESENLACES(disnea, pérdida de peso,

hospitalizaciones, Exacerbaciones, muerte)

¿Como medir la ¿Como medir la gravedad de la EPOC?gravedad de la EPOC?

Disnea Tolerancia al ejercicio

ComorbilidadesDisnea ejercicio

ExacerbacionesObstrucción de la vía aérea

Calidad de vida y mortalidadCalidad de vida y mortalidad

Insuficiencia respiratoria crónica Pérdida de peso

Disnea y MortalidadDisnea y Mortalidad en EPOCen EPOC100

Grado IIGrado II

Probabilidad de supervivencia (%)

Estadio IEstadio I--ATSATS

25

50

75

Grado IIIGrado III

Grado IVGrado IV

p<0.001


Estadio IEstadio I--ATSATS

Estadio IIEstadio II--ATSATS

Estadio IIIEstadio III--ATSATS

p=0.08

0 10 20 30 40 50 60 70 800

Grado VGrado V p<0.001

Meses de seguimiento


(CHEST 2002; 121:1434–1440)

Disnea es mejor predictor de muerte que VEFDisnea es mejor predictor de muerte que VEF11

Disnea y autoDisnea y auto--percepción de la percepción de la severidad de la EPOCseveridad de la EPOC

Rennard et al ERJ 2002; 20: 799

No relación entre el grado de disnea y la autopercepciónNo relación entre el grado de disnea y la autopercepciónde la severidad de la EPOC por estadios ATS.de la severidad de la EPOC por estadios ATS.

Disnea, calidad de vida y VEFDisnea, calidad de vida y VEF11

CHEST 1999; 116:1632–1637

Síntomas Actividad Impacto Total

Disnea y calidad de vida correlacionan muy bienDisnea y calidad de vida correlacionan muy bien

Cambio en la disnea con Cambio en la disnea con tratamiento farmacológicotratamiento farmacológico

Mejoría índice transicional de disnea con tiotropioMejoría índice transicional de disnea con tiotropio

Cambio en la disnea con ejericicioCambio en la disnea con ejericicio

O'donnell et al. AJRCCM 2001, 163, 892-898

Mejoría en la disnea y la fatiga de MMII al ISOTIEMPO usando oxígenoMejoría en la disnea y la fatiga de MMII al ISOTIEMPO usando oxígeno

Muy baja: trabaja sentado y sedentario en su tiempo libreBaja: menos de 2 h/sna de actividad física leve

Inactividad y Mortalidad en EPOCInactividad y Mortalidad en EPOC

0.50

Mortalidad (RR) 0.75

1.0

0.25

Alta

Moderada

BajaMortalidad (RR)

0.25

0.0

0 5 10 15 20

Baja

Muy baja

Garcia-Aymerich Thorax 2006

Impacto del desacondicionamiento en la EPOCImpacto del desacondicionamiento en la EPOCHospitalización por exacerbaciónHospitalización por exacerbación

150Tiempo

cam

inad

o (m

inutos)

50

100

Tiempo

cam

inad

o (m

inutos)

Pitta et al. Chest. 2006;129;536-544

D2 D7 1 mes

0

Post alta

Tiempo

cam

inad

o (m

inutos)

Estable Sano

50

*

Mejoría con

entrenamiento (%

)Mejoría con

entrenamiento (%

)Efectos de la Efectos de la Rehabilitación PulmonarRehabilitación Pulmonar

10

20

30

40 *

**

Mejoría con

entrenamiento (%

)Mejoría con

entrenamiento (%

)

0

Rabinovich R.A., Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1114Rabinovich R.A., Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1114--11181118

Mejoría con

entrenamiento (%

)Mejoría con

entrenamiento (%

)

Caminata de seis minutosCaminata de seis minutosEfecto entrenamientoEfecto entrenamiento

Rehab N Usual care N Peso (%) Diferencias (95% IC)

Booker 1984 32 37 13,8 16,0 -25,33 a 57,53

Cambach 1987 12 7 6,5 5,0 -72,21 a 82,21

Engstrom 1999 26 24 10,6 40,0 -13,50 a 93,5

Goldstein 1994 36 41 12,8 43,0 -2,04 a 88,04

Gosselink 2000 34 28 9,8 55,0 -2,00 a 112

Güell 1995 29 27 15,8 83,0 47,88 a 118,12

Lake 1990 7 7 7,6 143,6 74,32 a 212,86

Ringbaek 2000 17 19 10,6 29,0 -24,40 a 82,38

Simpson 1992 14 14 5,9 29,0 -53,35 a 111,5

Wijkstra 1994 28 15 6,4 37,0 -41,30 a 115,3

Total (95% IC) 236 219 100 49,0 26,00 a 71,89

-100 -50 0 50 100

Favor del control Favor del RHB

Total (95% IC) 236 219 100 49,0 26,00 a 71,89

MetrosMetrosC6MC6M






Insuficiencia respiratoria crónica

Pérdida de peso

Comorbilidades y mortalidad EPOCComorbilidades y mortalidad EPOC

270 pacientes, post hospitalización, VEF1 (34±16%) y comorbilidades HTA 18%, diabetes 14%

y enfermedad isquémica 10%. Seguimiento por 3 añosy enfermedad isquémica 10%. Seguimiento por 3 años

La mortalidad fue predicha por:– Edad (HR 1.04; 95% CI, 1.02–1.05)– Signos ECG de hipertrofia del VD (HR 1.76; 95% CI 1.30–2.38)

– Falla renal crónica (HR 1.79; 95% CI 1.05–3.02)– Falla renal crónica (HR 1.79; 95% CI 1.05–3.02)– Signos ECG de infarto del miocardio ó isquemia (HR 1.42; 95% CI 1.02–1.96)

– VEF1 <590 mL (HR 1.49; 95% CI 0.97–2.27)

Eur Respir J 1997; 10: 2794–2800.

Comorbilidades mas frecuentes en Comorbilidades mas frecuentes en pacientes con EPOCpacientes con EPOC

14 años/seguim14 años/seguim

D.D. Sin et al, D.D. Sin et al, Eur Respir J 2006; 28: 1245Eur Respir J 2006; 28: 1245––12571257

Exacerbaciones y Mortalidad EPOCExacerbaciones y Mortalidad EPOC

Mortalidad (%)Mortalidad (%)

Estancia en hospital: 9 díasEstancia en hospital: 9 díasTasa de reingresos ( 6 meses): 44%Tasa de reingresos ( 6 meses): 44%

20

3333

4343

4949

10

20

30

40

50

2020

Connors AF et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:959Connors AF et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:959--6767

1111

0

10

Post HospitalizaciónPost Hospitalización

Durante Durante hospitalizaciónhospitalización

60 días60 días 180 días180 días 1 año1 año 2 años2 años

Exacerbaciones EPOC: SobrevidaExacerbaciones EPOC: Sobrevida

0.8

1.0

304 pacientes, 5 años seguimiento

53.6%

0.2

0.4

0.6

0.8

Probabilidad de sobrevida

p<0.001

p=0.07

Sin exacerbación

1–2 exacerbaciones

> 3 exacerbaciones

34.5%

11.8%

Soler-Cataluña JJ et al. Thorax. 2005;64:925-31

0.0

0.2

0 10 20 30 40 50 60

Tiempo (meses)

Probabilidad de sobrevida

* p<0.0001

> 3 exacerbaciones

60

65

Calidad de vida post exacerbaciónCalidad de vida post exacerbación

40

45

50

55

60

SGRQ total

Mejora18 unidades

Recaída en los 6 meses

30

35

40

4 sem 12 sem 26 semBasal(durante laExacerbacion)

Spencer & Jones. Thorax 2003

18 unidades

Spencer & Jones. Thorax 2003

No nueva exacerbación

Prob

abilida

d de

sup

ervivencia

Prob

abilida

d de

sup

ervivencia

0.90.9

1.01.0

Masa muscular y supervivenciaMasa muscular y supervivencia

Prob

abilida

d de

sup

ervivencia

Prob

abilida

d de

sup

ervivencia

0.50.5

0.60.6

0.70.7

0.80.8

0.90.9

VEFVEF11<< 50% pred + MTCSA ≥ 70 cm50% pred + MTCSA ≥ 70 cm22

Tiempo (días)Tiempo (días)00 500500 10001000 15001500 20002000

Prob

abilida

d de

sup

ervivencia

Prob

abilida

d de

sup

ervivencia

0.30.3

0.40.4 VEFVEF11< 50% pred + MTCSA < < 50% pred + MTCSA < 70 cm70 cm22

Marquis et al. AJRCCM 2002;166:809-813.

Pérdida de peso y EPOCPérdida de peso y EPOC

IMC Kg/m2. n=400IMC Kg/m2. n=400

0.4

0.6

0.8

1

Supervivencia

>29

24-29

20-24

<20

0

0.2

0.4

0 12 24 36 48Meses

Supervivencia

<20

Schols A AJRCCM 98;157:1791Schols A AJRCCM 98;157:1791

Cambio de peso y mortalidad

EPOC severo, IMC<25

EPOC severo, IMC>25

EPOC leve/moderado

No EPOC

E. Prescott et al, Eur Respir J 2002; 20: 539E. Prescott et al, Eur Respir J 2002; 20: 539––544544

80

100

MRC Lancet 1981; 1: 681

Oxigenoterapia crónica domiciliariaOxigenoterapia crónica domiciliaria

40

60

80

MRC controles

MRC O2 15 hrs/día43%

Su

per

vive

nci

a %

0

20

0 10 20 30 40 50 60 70

MRC controles28%

Tiempo(meses)

80

100 MRC Lancet 1981

NOTT trial, Ann Intern Med 1980

COTCOT

Insuficiencia Respiratoria CrónicaInsuficiencia Respiratoria CrónicaOxigenoterapia crónica domiciliariaOxigenoterapia crónica domiciliaria

40

60

80

MRC controles

MRC O2 15 hrs/día

Supervivencia %

NOTNOT12 12

hrs/nochehrs/noche

COTCOT19 19

hrs/día+nochehrs/día+noche

0

20

0 10 20 30 40 50 60 70

MRC controles12 12 hrs/nochehrs/noche

Mortalidad: Mortalidad: NOT = 1,94 veces mas que COTNOT = 1,94 veces mas que COT

Severidad de la EPOCSeveridad de la EPOC

Severidad VEF1 (%pred)Severidad VEF1 (%pred)Leve > 80%Moderada 50-80% Severa 30 - 50%Muy Severa < 30%

Obstrucción VEF1/CVF < 70% postß2

Gravedad en EPOCGravedad en EPOC

Leve Moderada Severa

Disnea (escala MRC)

Clínica de hipertensión Clínica de hipertensión Pulmonar y/o Cor Pulmonale - ++ +++

Exacerbaciones en el año anterior

Hospitalizaciones por exacerbación en el año anterior

Hipoxemia y necesidad de oxigenoterapia crónica - ++ ++oxigenoterapia crónica - ++ ++

Pérdida de peso - + ++

Insuficiencia respiratoria crónica hipercapnica - - ++

VEF1 post ß2 (% predicho)

•• LaLa EPOCEPOC haha sufridosufrido importantesimportantes cambioscambios

Gravedad de la EPOCGravedad de la EPOC

•• LaLa EPOCEPOC haha sufridosufrido importantesimportantes cambioscambiosconceptualesconceptuales..

•• EsteEste reconocimientoreconocimiento estaesta basadobasado enen múltiplesmúltiplesestudiosestudios queque evidencianevidencian unauna disfuncióndisfunciónmultiorgánicamultiorgánica concon influenciainfluencia pronosticapronostica másmás alláalládeldel propiopropio compromisocompromiso pulmonarpulmonar intrínsecointrínseco..deldel propiopropio compromisocompromiso pulmonarpulmonar intrínsecointrínseco..

•• LaLa gravedadgravedad eses multidimensionalmultidimensional yy elel clínicoclínicodebedebe enfrentarlaenfrentarla asíasí..

comodefinirlagravedaddela epoc alejandrocasas[1]

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