colectomía total v/s segmentaria en inercia de colon
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Colectomia Total v/s Segmentaria en Inercia de Colon
Departamento de CirugiaHospital Clinico de la Universidad de Chile
Dr. Rodrigo Azolas Marco.Unidad Coloproctología
HCUCH
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Generalidades
• La constipación tiene una prevalencia entre 1,9 a un 27,8% con un promedio de 14,8% de la población.
• Una revisión sistemática y metaanálisis de constipación crónica en diferentes regiones del mundo reporta una prevalencia de 18% en Sudamérica.
Higgins P, Johanson J. Epidemiology of Constipation in North America: A Systematic Review. Am J Gastroenterol 2004; 99 (4): 750-9
Suares N. Ford A. Prevalence of, and Risk Factors for, Chronic IdiopathicConstipation in the Community: Systematic Review and Meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011; 106: 1582-1591.
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• Los criterios de Roma III permiten realizar un diagnóstico objetivo en constipación funcional.
• La definen como una situación en la cual la defecación es persistentemente dificultosa, infrecuente o en la que se produce un sensación de evacuación incompleta.
Generalidades
Ortiz. Cirugia Colorrectal. Guias cl-inicas de la asociacion española de cirujanos. 2º Edicion. 2012.
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• Estos criterios no distinguen entre constipación por tránsito lento o sindrome de obstrucción defecatoria.
• La inercia colónica se caracteriza clinicamente por la baja frecuencia de eliminación de heces duras, casi siempre con ayuda de un laxante y ausencia de maniobras digitales para facilitar la evacuación.
Generalidades
Ortiz. Cirugia Colorrectal. Guias cl-inicas de la asociacion española de cirujanos. 2º Edicion. 2012.
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• La inercia colónica se podria originar aparentemente a alteraciones autonómicas, miopáticas y a trastornos en los péptidos regulatorios de la motilidad colónica.
• Es causa individual en constipación funcional en cerca de un 30 % y de muy alta frecuencia en mujeres jóvenes.
• Debemos distinguir inercia colónica de todo el intestino grueso vs la que pudiese estar confinada a un segmento.
Generalidades
Ortiz. Cirugia Colorrectal. Guias cl-inicas de la asociacion española de cirujanos. 2º Edicion. 2012.
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Algoritmo Básico de Diagnóstico
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• La cirugia en constipacion funcional e inercia colónica esta reservada para un grupo acotado y seleccionado de pacientes.
• Su indicación tiene como condición principal haber descartado todas las causas secundarias y agotado los diferentes tipos de tratamiento conservador.
• Especial mención en pacientes con trastornos psiquiátricos severos concomitantes.
Cirugia en Inercia Colónica
Ortiz. Cirugia Colorrectal. Guias cl-inicas de la asociacion española de cirujanos. 2º Edicion. 2012.
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• Colectomia Total o Subtotal:
– Técnica mas utilizada (con IRA) Beneficios laparoscopia.– Mejoria sintomática 90 % de lo casos.– Selección de pacientes.– Sintomas Colaterales (disconfort abdominal, incontinencia
anal, diarrea y obstrucción intesitinal).– Variante con conservación cecal ofrece buenos resultados
iniciales (Distensión cecal).– Variante con conservación sigmoidea en casos muy
especificos.
Cirugia en Inercia Colónica / Enfoque Habitual
Ortiz. Cirugia Colorrectal. Guias cl-inicas de la asociacion española de cirujanos. 2º Edicion. 2012.
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Cirugia en Inercia Colónica / Enfoque Habitual
• Colectomia Segmentaria:
– Indicada en Inercia Colónica segmentaria (izquierda).– Disminuye la tasas de diarrea, incontinencia y obstrucción
intestinal (respecto a CT + IRA).– Resultados variables en las distintas series de casos.– Fundamental distinguir en estudio radiológico o por
medicina nuclear el sitio de inercia colónica segmentaria.
Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphicmethod. Colorectal Dis. 2007;4:344-51
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• Otras alternativas quirúrgicas:
– Proctocolectomia restauradora.– Ostomas.
Cirugia en Inercia Colónica / Enfoque Habitual
Ortiz. Cirugia Colorrectal. Guias cl-inicas de la asociacion española de cirujanos. 2º Edicion. 2012.
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Que aporta la evidencia….
• Para colectomia total o subtotal en inercia colónica o constipación con tránsito lento.
– 74 artículos RCT (5) y revisiones sistemáticas (7).
• Para colectomia segmentaria en inercia colónica o constipación con tránsito lento.
– Reportes y series de casos.
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• 27 artículos considerados.• Se evalúan resultados funcionales y complicaciones.
Ann Surg. 1999 Nov;230(5):627-38
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Tasa de satisfacción post-colectomia
Mediana de satisfacción de un 86 %.Oscila entre 39-100 %
Ann Surg. 1999 Nov;230(5):627-38
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Resultados funcionales
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Tasas de OI post-colectomia
Tasa de Obstrucción de ID de un 18 %.Oscila entre 2 - 71 %
Ann Surg. 1999 Nov;230(5):627-38
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Frecuencia Defecatoria Post-Colectomia
La frecuencia defecatoria aumenta
significativamente a cerca de 3-4
evacuaciones por día.
Ann Surg. 1999 Nov;230(5):627-38
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• Evaluó los resultados funcionales y CV en pacientes con IC sometidos a CT + IRA o CST + CRA a 6 meses. (Se aplicó SF 36).
• 87.5 % satisfechos con ambas técnicas, sin diferencias en SF 36.
• Uso de antidiarreicos, dolor abdominal y distensión fue mas frecuente en CT + IRA (p < 0.05).
• Parámetros nutricionales fueron mejores en CT + IRA (p < 0.05).
Int J Colorectal Dis. 2014 Dec;29(12):1551-6. doi: 10.1007/s00384-014-2014-8. Epub 2014 Sep 25.
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• Evalúan CT + IRA con anastomosis tradicional vs L-L Antiperistáltica.
• 42 pacientes (20 / 22). Evaluados 3, 6, 12 y 24 meses post-cirugia.
• Se utilizó CCIS y GQILI.• Mas del 70 % satisfechos con ambas técnicas.• Técnica L-L tuve menos puntuación en CCIS y menor
puntuación en GQILI.
Dig Surg. 2015;32(5):367-74. doi: 10.1159/000437234. Epub 2015 Aug 18
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Reportes Nacionales en CT
Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - Nº 5, Octubre 2008; pág. 410-417
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Reportes Nacionales en CT
Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - Nº 5, Octubre 2008; pág. 410-417
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Colectomia total en Inercia Colónica
• Indicación convencional en Inercia Colónica frente a constipación refractaria.
• Requiere estudio acabado y estricta selección de pacientes.
• Alta tasa de satisfacción y mejoria de tasa de deposiciones diarias en todas las series.
• Considerar variantes de la técnica habitual.
• Rol Actual de la cirugia minimamente invasiva optimiza resultados.
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Suecia 2006.
Estudio comparativo que evalúa Tránsito Colónico Segmentario con Radiomarcadores vs Cintigrafía.
Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphicmethod. Colorectal Dis. 2007;4:344-51
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Selección…..
• Periodo 1991 – 2003 ( 77 Mujeres ), con diagnóstico de constipación severa.
• Se excluyeron pacientes previamente intervenidos, con cambios en sintomas y obstrucción defecatoria.
• Se incluyen finalmente 31 mujeres.
Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphicmethod. Colorectal Dis. 2007;4:344-51
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Tránsito Colónico con Cintigrafía (Indio 111 DTPA)
Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphicmethod. Colorectal Dis. 2007;4:344-51
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Resultados
• 31 mujeres tenian un tiempo de tránsito prolongado sólo en uno o dos segmentos en el estudio con marcadores.
• En la gammagrafía, el tiempo de tránsito fue prolongada para los pacientes solo en colon izquierdo ( P < 0,001 ) , pero no en el colon derecho .
Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphicmethod. Colorectal Dis. 2007;4:344-51
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Distribución Radio-marcadores
Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphicmethod. Colorectal Dis. 2007;4:344-51
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Con respecto al tiempo de tránsito prolongado segmentario o normal, hubo una diferencia significativa
entre los dos métodos sólo en el colon descendente (p = 0,02 ).
Comparación Radio-marcadores y Cintigrafía
Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphicmethod. Colorectal Dis. 2007;4:344-51
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• Suecia 2002.
• Se incluyeron pacientes con constipación refractaria.
• Estudio completo (consideraron cintigrafía).
• 28 pacientes intervenidos.
• Se realizaron 26 CI y 2 CD.
British Journalof Surgery 2002, 89, 1270-1274
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• 5 pacientes presentaron falla asociada a constipación refractaria:
– 2 casos requirieron CT – IRA.– 1 caso apendicostomia.– 1 caso colostomia.– 1 caso -> Dg. tardio de Pseudo-obstrucción.
• 25 pacientes completaron seguimiento.
Resultados
British Journalof Surgery 2002, 89, 1270-1274
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Resultados
British Journalof Surgery 2002, 89, 1270-1274
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Resultados
Los 5 pacientes que presentaron constipacion refractaria y requirieron re-intervenciones tenian
alteraciones en la manometria pre-operatoria.British Journalof Surgery 2002, 89, 1270-1274
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• Reporte de series de casos que apoyarian la técnica.
• Aparentemente el uso de cintigrafía ayudaria a tipificar el segmento de colon con inercia.
• Requiere un estudio acabado y pacientes muy bien seleccionados.
• La mayoria de los pacientes que fracasan requieren una reintervención quirúrgica.
Colectomia segmentaria en Inercia Colónica
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• Holanda 1996.
• 346 pacientes 86 diagnosticados con Inercia Colónica.
• Estudio completo.
• 18 pacientes colectomia izquierda vs 24 CST (selección en base a radio-marcadores).
British Journal of Surgery 1996, 83, 648-651
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Resultados
British Journal of Surgery 1996, 83, 648-651
![Page 35: Colectomía Total v/s Segmentaria en Inercia de Colon](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062503/58ed1f031a28ab06238b4665/html5/thumbnails/35.jpg)
Resultados
British Journal of Surgery 1996, 83, 648-651
![Page 36: Colectomía Total v/s Segmentaria en Inercia de Colon](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062503/58ed1f031a28ab06238b4665/html5/thumbnails/36.jpg)
Resultados
British Journal of Surgery 1996, 83, 648-651
![Page 37: Colectomía Total v/s Segmentaria en Inercia de Colon](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062503/58ed1f031a28ab06238b4665/html5/thumbnails/37.jpg)
Colectomia total vs segmentaria en Inercia Colónica
• No hay estudios comparativos recientes.
• El reporte de De Graaf concluye que ambos procedimientos deberian desarrollarse con “prudencia”.
• Concuerdan en la selección de pacientes y evaluaciones caso a caso.
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• Revisión Sistemática.
• 900 Artículos 48 seleccionados.
• Criterios de Inclusión y Exclusión.Colorectal Dis. 2011 Dec;13(12):1335-43
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Selección de Artículos
Colorectal Dis. 2011 Dec;13(12):1335-43
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Series de casos
Colorectal Dis. 2011 Dec;13(12):1335-43
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Tipos de Cirugias
Colorectal Dis. 2011 Dec;13(12):1335-43
![Page 42: Colectomía Total v/s Segmentaria en Inercia de Colon](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062503/58ed1f031a28ab06238b4665/html5/thumbnails/42.jpg)
Resultados….
• Estudios Heterogéneos.• No todos consideran claros criterios para
constipación e indicación de cirugia• Resultados disimiles.• No hay estudios randomizados en colectomias
segmentarias.
Colorectal Dis. 2011 Dec;13(12):1335-43
![Page 43: Colectomía Total v/s Segmentaria en Inercia de Colon](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062503/58ed1f031a28ab06238b4665/html5/thumbnails/43.jpg)
¿ Cuales son las condiciones y criterios de selección para colectomia ?
¿ La colectomia segmentaria permite mejores resultados funcionales ?
¿ La colectomia sub-total con ceco-recto anastomosis ofrece mejores resultados que una colectomia total o sub-total
convencional ?.
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¿ Cuales son las condiciones y criterios de selección para colectomia ?
• Condiciones y criterios de selección para colectomia en Inercia Colónica (Nivel Evidencia V. Recomendación C).
– No hay RCT que se enfoquen en la selección.– Frecuencia defecatoria < 2 veces semanales.– Duración de sintomas (media de 5-17 años).– Sintomas que impacten en CV.
World J Gastroenterol 2012 September 28; 18(36): 4994-5013
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¿ Cuales son las condiciones y criterios de selección para colectomia ?
• Condiciones y criterios de selección para colectomia en Inercia Colónica (Nivel Evidencia V. Recomendación C).
– Fracaso de terapia medica convencional.– Evidencia de Inercia en estudio radiológico.– Exclusión de desórdenes de piso pelvico,
enfermedad de Hirschprung y pseudo obstrucción intestinal.
– Evaluación psiquiátrica estricta (predictor de fracaso).
World J Gastroenterol 2012 September 28; 18(36): 4994-5013
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¿ La colectomia segmentaria permite mejores resultados funcionales ?
(Nivel Evidencia V. Recomendación C).
• Si la decisión de realizar un colectomia segmentaria se basa en un estudio radiológico que demuestre tránsito colónico lento segmentario se podria alcanzar buenos resultados en un 82 % -96 % de los pacientes.
• Sin esta evaluación , la tasa de fracaso es del 100 %.
de Graaf EJ, Gilberts EC, Schouten WR. Role of segmental colonic transit time studies to select patients with slow transit constipation for partial left-sided or subtotal colectomy. Br J Surg 1996; 83: 648-651
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¿ La colectomia sub-total con ceco-recto anastomosis ofrece mejores resultados que una colectomia total o sub-total
convencional ?.
(Nivel Evidencia V. Recomendación C).
• Se reportan 3 series de casos y 1 RCT.• Se observan:
– Menos incontinencia fecal.– Menos uso de antidiarreicos.– Frecuencia de deposiciones diarias aceptable (2.4 veces).– Mejor consistencia en deposiciones.– Mejor CV.– Tasa de éxito de 88 %.
Marchesi F, Sarli L, Percalli L, Sansebastiano GE, Veronesi L, Di Mauro D, Porrini C, Ferro M, Roncoroni L. Subtotal colectomy with antiperistaltic cecorectal anastomosis in the treatment of slow-transit constipation: long-term impact on quality of life. World J Surg 2007; 31: 1658-1664
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Cirugia en Inercia Colónica en HCUCHDescripción Tasas
Total Pacientes 24Edad (Media) 42Cirugía Realizada Colectomia Total + IRA 24 (100 %)
Técnica de Abordaje Laparoscopia Abierta
12 (50 %)12 (50 %)
Tiempo Quirúrgico Laparoscopia Abierta
224 +- 55 min137 +- 21 min
Días Hospitalización General 8.9 diasMorbilidad GeneralMortalidad
8 (33,3 %)0
Deposiciones Diarias post cirugía (6 meses) Diurnas Nocturnas
3.2 0.4
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Conclusiones
• No existe evidencia sólida para recomendar de rutina el uso de colectomias segmentarias en inercia colónica.
• Pareciera que el uso de test radiológicos especificos podrian orientar al uso de colectomias segmentarias en pacientes muy seleccionados.
• Colectomia total sigue siendo la indicación quirúrgica en Inercia Colónica siempre y cuando se cumplan todos los criterios de inclusión señalados.