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CODIGO AZUL
GUIA CODIGO AZUL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CENTRO DE
SALUD “SAN ANTONIO” SOCOTA
CÓDIGO AZUL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CENTRO DE SALUD “SAN ANTONIO”
SOCOTA
Conocida la complejidad de la reanimación cardio-pulmonar es indispensable que
cada persona que intervenga en la reanimación de un paciente en paro
cardiorrespiratorio (PCR) tenga los conocimientos suficientes, habilidades y
destrezas propias, no improvise y evite que esta situación se convierta en un caos.
De la coordinación precisa y oportuna de cada una de las personas que participa
en la reanimación de un paciente en paro, depende y está relacionada directa
mente con la recuperación del paciente, dicho propósito se logra con un verdadero
trabajo en equipo.
La atención hospitalaria de un paciente en paro cardio-respiratorio exige la
integración de un grupo de personas, que habitualmente no están coordinadas
previamente como equipo.
El código azul es un sistema de alarma que implica el manejo de los pacientes en
paro cardio-respiratorio por un grupo entrenado, con funciones previamente
asignadas, con lo cual el procedimiento se efectúa en el menor tiempo posible y
con coordinación entre todos ellos, logrando así la mejor eficiencia y la reducción
de la morbi–mortalidad de los pacientes que se encuentren en Paro Cardio-
Respiratorio.
Se aplica este término, no solo para los pacientes que se encuentran en paro
cardio-respiratorio establecido sino también para todos aquellos que por su
condición de enfermedad o trauma múltiple tienen un estado crítico que prevé la
inminencia de un paro cardio-respiratorio en los minutos siguientes al ingreso.
La determinación más importante de sobrevivencia después de un paro cardíaco
súbito es la presencia de un rescatador o un grupo entrenado que está listo,
dispuesto, capacitado y equipado para actuar.
La RCP es importante antes y después de las descargas cuando se realiza
inmediatamente después del colapso por fibrilación ventricular (FV), duplica o
hasta triplica la posibilidad de sobrevivencia. La RCP debe proporcionarse hasta
que un desfibrilador se encuentre disponible.
La RCP es igual de importante inmediatamente después de las descargas; muchas
víctimas presentan asistolia o actividad eléctrica sin pulso por varios minutos
después de la desfibrilación. La RCP puede convertir estos ritmos a ritmos de
perfusión.
No todas las muertes de los adultos se deben a síndromes coronarios agudos y
fibrilación ventricular, un número desconocido presenta un mecanismo de hipoxia,
como inmersión o sobredosis por drogas. La hipoxia es también un mecanismo de
paro en muchos niños, de los cuales 5-15% tienen fibrilación ventricular. Estudios
en animales han demostrado que los mejores resultados para resucitación en paro
por hipoxia se han obtenido por la combinación de compresiones cardíacas y
ventilaciones (RCP).
Según las nuevas guías de reanimación de la American Heart Asossiation (AHA),
durante la RCP son más importantes las compresiones torácicas adecuadas (lo
suficientemente fuertes como para comprimir un 30% la caja torácica, con
adecuado ritmo y con el mínimo de interrupciones posible).
OBJETIVO GENERAL
Publicar una guía de manejo de la reanimación cerebro cardio-pulmonar
actualizada, para optimizar el trabajo del personal de la salud y la sobrevida de los
pacientes que presentan un paro cardio respiratorio.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Actualizar los conocimientos de la guía de reanimación cerebro
cardiorrespiratorio para optimizar la atención del paciente en paro cardio
pulmonar.
2. Divulgar la guía actualizada de la reanimación cerebro cardio pulmonar al
personal de urgencias de la E.S.E. San Antonio de Socota.
3. Evaluar la atención del paro cardiorespiratorio con el personal que interviene en
la reanimación.
4. Actualizar la guía de manejo de reanimación cerebro cardio pulmonar de
acuerdo con los últimos avances científicos.
RESEÑA HISTORICA
El paro cardio-respiratorio consiste en el cese de la actividad mecánica cardiaca y
se diagnostica por la falta de conciencia, pulso y respiración. El conjunto de
medidas aplicadas para revertirlo se denomina reanimación cerebro cardio
pulmonar, cuyo objetivo es restaurar la circulación y normalizar el transporte de
oxígeno.
En los años 50, con los trabajos de Elam, Safar y Kouwenhoven se inició la técnica
de resucitación cardiopulmonar (RCP). Con la integración de las maniobras de
hiperextensión de la cabeza dadas por Safar, la respiración boca a boca por Elam,
la compresión torácica externa por Kouwenhoven y la primera desfibrilación tras
torácica externa llevada a cabo por Zoil en 1956; con estas técnicas se logró
mantener un adecuado intercambio gaseoso y cierto grado de perfusión de los
órganos vitales en los pacientes en paro cardíaco.
En 1960 Kouwenhoven y colaboradores observaron que las compresiones torácicas
producían pulsos arteriales. En los años siguientes ellos vieron que era conveniente
combinar ambas técnicas, el masaje y la ventilación boca a boca, técnica ahora
conocida como reanimación cardio pulmonar básica.
En la década de los 70 se vio que estas maniobras hacían énfasis en la función
cardio respiratoria. Esta evidencia y el hecho de que cada vez era mayor el número
de pacientes que luego de la RCP quedaban con graves secuelas neurológicas, a
pesar de sobrevivir a un paro cardio respiratorio, se modificó el enfoque y los
objetivos de la reanimación.
Peter Safar propuso el término reanimación cerebro cardio pulmonar (RCCP) y
sustituir la familiar reanimación cardio pulmonar (RCP). Muchos expertos
nacionales e internacionales apoyaron esta propuesta. El personal que interviene
en la reanimación debe recordar siempre el término cerebral, ya que esta palabra
recuerda su propósito primordial: hacer volver al paciente a su mejor
funcionamiento neurológico puesto que mientras no se reanude con rapidez la
ventilación y la circulación espontáneas, no se producirá una reanimación cerebral
con éxito. Por esta razón, se prefiere utilizar el término Reanimación Cerebro
Cardio Respiratorio (RCCR).
Este término (RCCP) ha sido usado para enfatizar aún más la necesidad imperiosa
de preservar la viabilidad cerebral, por lo tanto, requiere un cambio de actitud y de
acciones orientadas a la protección y restauración de las funciones cerebrales.
Sólo 15% de los pacientes que recuperan un ritmo cardiaco efectivo después de la
reanimación cardio pulmonar son dados de alta sin secuelas neurológicas. Cuando
la reanimación cardio pulmonar básica se realiza dentro de los primeros 4 minutos
y la avanzada en 8 minutos, la supervivencia alcanza el 43% de los casos.
Manteniendo los 4 minutos para la iniciación de la básica y retrasando la
reanimación avanzada a 16 minutos la supervivencia se reduce al 10%. Por cada
minuto de de mora en iniciar la RCP se disminuye la sobrevida entre 7 a 10%.
DEFINICIONES
Paro cardiaco
En el paro cardíaco (PC) la circulación se detiene y los órganos se encuentran
privados de oxígeno. El PC puede ser primario cuando se presenta como
consecuencia de fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, asistolia, actividad
eléctrica sin pulso o secundario cuando se presenta como complicación de trombo
embolismo pulmonar masivo, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión,
hemorragia, obstrucción de la vía aérea, apnea, anoxia alveolar o estados de
shock.
Paro Respiratorio
Es la desaparición súbita de los movimientos respiratorios como consecuencia de la
obstrucción completa de la vía aérea tanto superior como inferior o como
consecuencia de compromiso del tallo cerebral, procesos neurológicos diversos,
inmersión/ahogamiento, inhalación de humo, intoxicación por fármacos o drogas o
simplemente a partir de hipoxia inducida por el paro cardiaco.
Paro Cardio Respiratorio
Consistente en el cese de la actividad mecánica cardiaca y respiratoria, se
diagnóstica ante la falta de conciencia, pulso y respiración. Es la combinación de
los dos anteriores, bien sea porque el paro cardiaco lleve al paciente a paro
respiratorio o viceversa.
De uno a tres minutos de iniciado el paro cardiaco (PC), se iniciará el cese de la
función respiratoria debido a la isquemia del centro respiratorio, resultando un
paro cardiorrespiratorio (PCR).
Puede suceder que se presente inicialmente paro respiratorio (PR) que lleve al
paro cardiaco (PC), con consecuencias iguales a las mencionadas.
DOTACIÓN Y ELEMENTOS DE REANIMACIÓN
Los elementos necesarios para llevar a cabo una adecuada reanimación cerebro
cardio pulmonar por un equipo capacitado son básicamente:
• Bomba de vacío para aspiración.
• Monitor de signos vitales.
• Carro de Paro con desfibrilador.
Se contará con un carro de paros completamente equipado para el servicio de
urgencias y hospitalización el cual debe incluir:
CONTENIDO CARRO DE PAROESE CENTRO DE SALUD SAN ANTONIO
SOCOTA
MONITORES CANTIDADDesfibrilador -cardiovector 1
Monitor de presión no invasiva 1Oximetro de pulso 1
Electrodos 6
MEDICAMENTO DOSIS CANTIDAD
Drogas cardiovasculares
Adrenalina 1mg 10 Amp Dopamina 200mg 3 Amp Atropina 1mg 10 AmpIsordil 5mg 3 Tb
10mg 3 Tb Fenitoina sodica 250mg 4 Amp
Bloqueantes beta y
antidepresivos
Propanolol 40mg, 80mg 3 Tb c/uDiltiazem 60mg 3 Tb
Verapamilo 40mg, 80mg, 5mgamp.
3 Tb, 3Amp
Clonidina 150 mcg 6 TbNifedipino 10mg, 30mg 10 Tb c/u
Nitroprusiato de sodio
50 mg 1 Amp
Metoprolol 5 mg 3 Amp
Antiarrítmicos Lidocaina 2% sin
epinefrinaFrasco - ampolla 1
Amiodarona 150mg 4 AmpB-metil Digoxina 200mcg 4 Amp
Analgésicos y sedantes
Diazepam 10mg Amp, 5mg, 10mg
2 Amp2 Tb c/u
Midazolam 5mg 3 AmpMorfina 3 % (30 mg/ml) 1 AmpNaloxona 1 mg 1 Amp
Relajantes musculares
Succinilcolina 100mg 1 AmpBromuro de vecuronio
(norcurom)
10 mg 2 Amp
Otras drogas
Hidrocortisona 100mg 3 AmpDexametasona 4mg Amp, 8mg
Amp2 c/u
Furosemida 20 mg 4 AmpRanitidina 50mg 2 AmpOmeprazol 40mg 4 AmpSulfato de magnesio
Amp 5
Cloruro de potasio Amp 5Cloruro de sodio Amp 5
Bicarbonato de sodio
Amp 3
Gluconato de sodio
Amp 3
Aspirina 100mg 10 TbClopidrogel 75 mg 5 TbCaptopril 25mg, 50mg 3 Tb c/uEnalapril
10mg, 20mg
3 Tb c/u
Soluciones cristalinas
Solución salina 0.9%, 500ml 4 BolsasRinger lactato 500ml 4 Bolsas
Dextrosa 5 % 2 BolsasDextrosa 10% 2 BolsasManitol 18%, 500ml 2
Bandeja laringoscopio
Laringoscopio recto
1-4 1 c/u
Laringoscopio curvo 1-4 1 c/u
Tubos orotraqueales
2, 33.54
4.5
54.55
5.56
6.5
77.58
8.5
9
9.510
2 c/u
Mascarillas laringeas 1-4
2 c/u adulto y pediátrica
Sondas nasogastricas
6,8,10,12,14,16,202 c/u
Lidocaina en spray
Frasco 1
Guías Alambre adecuado 2Pilas Accesorias para el
laringo2 pares
Microporo 1Esparadrapo 2Tabla rigida Para compresiones 1
Equipo de infusión
Microgoteo 2Macrogoteo 2
Cateter intravenoso
14 316 318 320 322 3
Guantes no estériles
Caja 1
Guantes estériles6.57
7.58
5 c/u
Jeringas 5cc 5
10cc 1020cc 5
Tubos muestras de laboratorio
Tapa violeta 2Tapa roja 2Tapa azul 2
Tubos de torax equipo 2
Equipo de oxigenación
Fuente de oxigeno
Con buena presión
1
Ambu Pediátrico 1Adulto 1
Mascaras de oxigeno
Pediatrica Adulto
2 c/u
Cánulas nasales de oxigeno
Pediatrica
Adulto
2 c/u
Tijeras Medianas 1Kit de mascarilla
para oxigenoPediatrica
Adulto 2 c/u transparentes
Ventury 50% 2
Adhesivo conductor
Cystoflo 2
Sondas de foley
810121618
2 c/u
Sondas nelaton
6810121618
Cateter toráxico 2832
2 c/u
Cánulas orotraqueales
(guedel)
0-52 c/u
De la misma manera en el servicio de urgencias se debe contar con la
disponibilidad de un equipo de Rayos X portátil con un técnico, que apoye en el
momento de la reanimación de pacientes politraumatizados, obteniendo las placas
radiográficas necesarias según cada caso.
ACTIVACIÓN DEL CODIGO AZUL
La activación permite la reunión de todos los miembros del equipo de reanimación
mediante el uso de una señal sonora o de comunicación, utilizando códigos
especiales. La buena respuesta y la efectividad de la reanimación dependerán en
gran parte del método utilizado.
La activación la hará la persona designada por el primero que sospeche un paro
cardio-respiratorio o el primero que lo presencie en cualquier persona del hospital
(paciente que no responde al llamado y estímulo táctil). Se hará mediante
línea telefónica utilizando los números de extensiones internas, o por llamado en
voz alta al personal cercano en los casos en los cuales esta opción sea la más
apropiada, por ejemplo, la activación de un código azul en urgencias cuando está
disponible todo el personal asistencial.
Respuesta: La activación del Código Azul generará como respuesta inmediata:
- Acudirán a la sala donde está el paciente, el médico de turno en
urgencias y cualquier otro que se encuentre disponible. Solamente si
alguno está realizando una reanimación simultánea seguirá en su sitio de
trabajo.
- La Enfermera y Auxiliar asignadas al turno deberán acudir en forma
inmediata al sitio respectivo; la auxiliar de disponibilidad acudirá
principalmente para apoyar al personal de urgencias en las noches o en
áreas en las que el personal no sea suficiente.
- En atención inicial el paciente será llevado a la Sala de Reanimación; en
hospitalización se desplazará el carro de paro a la habitación donde esté
el paciente.
- La Auxiliar encargada llevará el desfibrilador al sitio de reanimación.
- Los trámites administrativos se aplazan y los implementos requeridos
para el manejo de la víctima se despacharán sin llenar la papelería de
rutina exigida. Tales documentos se tramitarán después de finalizada la
reanimación.
- Durante la reanimación el equipo actuará de acuerdo a las funciones
descritas a continuación, siempre de acuerdo a las instrucciones del
Líder.
EQUIPO DE REANIMACIÓN CÓDIGO AZUL
Integrantes
Líder o Coordinador: El médico de urgencias o el que llegue primero a la escena
del paro. Si el médico de urgencias asumió la reanimación desde el principio,
conservará el liderazgo hasta el final o a su juicio delegará en otro de mayor
experiencia las funciones.
Asistente de Vía Aérea: El segundo médico que llegue la escena de
reanimación.
Asistente de Circulación: El tercer médico que llegue a la escena de
reanimación.
Asistente de Medicamentos: La jefe de enfermería o la primera auxiliar de
enfermería que llegue a la escena de reanimación.
Asistente Circulante: La auxiliar de enfermería que primero llegue a la escena
de reanimación cuando la asistente de medicamentos ya esté a cargo de la jefe de
enfermería.
Auxiliar de Historia: La auxiliar de enfermería de disponibilidad, o en su defecto
cualquier trabajador asistencial del área de la salud que se encuentre disponible en
el área de reanimación.
FUNCIONES DEL EQUIPO
1. Líder - Coordinador:
- Solamente Coordina.
- Ordena medicamentos.
- Vigila e interpreta los monitores.
- Asesora y constata que todas las personas cumplan sus funciones.
- Se asegura que la vía aérea esté adecuadamente manejada.
- Constata que el masaje se haga de una manera efectiva.
- Revisa la permeabilidad del acceso venoso.
- Puede cambiar las funciones de cualquier miembro del equipo y en caso
necesario reemplazarlo.
- Es quien toma la decisión de continuar o terminar la reanimación.
- Toma decisiones sobre el traslado del paciente a otras áreas.
- Decide sobre las interconsultas a otros especialistas y la pertinencia de
exámenes y procedimientos de acuerdo con los protocolos de atención
preestablecidos.
- Decide si se llevan a cabo las sugerencias dadas por las personas que se
encuentran en la reanimación.
NOTA: Si la cantidad de médicos resulta insuficiente, la coordinación estará a
cargo del responsable de la vía aérea.
2. Asistente de Vía Aérea:
- Se encarga de escoger el acceso a la Vía Aérea más adecuado de acuerdo a
las necesidades del paciente, a su destreza y conocimiento e indicaciones
del líder – coordinador:
- Máscara facial.
- Tubo orotraqueal.
- Máscara laríngea.
- Cricotiroidotomía.
- Solicita apoyo del coordinador si no logra permeabilizar la vía aérea o no
tiene entrenamiento para hacer el procedimiento.
- Revisa que la vía elegida esté permeable y haya adecuada oxigenación,
observando la expansión torácica adecuada y los signos clínicos así como la
pulso-oximetría.
- Da ventilación de una manera coordinada con el masaje cardiaco; una vez
garantizada la vía aérea por un método invasivo se puede hacer simultanea.
- Revisará que todas las conexiones estén permeables:
- Fuente de Oxígeno – Ambú.
- Ambú – TOT, Máscara Facial o Máscara Laríngea.
- En caso de no estar obteniendo una buena oxigenación revisar:
- Posición adecuada del paciente.
- Que todos los circuitos estén bien conectados
- En Máscara facial que haya un adecuado sello con la cara del paciente,
evitando así escapes de aire.
- En Tubo orotraqueal: posición del Tubo (esófago, monobronquial,
faríngeo); neumotaponador inflado adecuadamente; secreciones que
estén obstruyendo.
- En Máscara laríngea: posición correcta, inflada adecuadamente,
aspiración de secreciones.
- En todos los casos en los cuales no esté obteniendo una adecuada
oxigenación descartará:
- Desplazamiento del dispositivo.
- Obstrucción.
- Neumotórax. Mnemotécnia DONE
- Falla de los Equipos.
- Tórax inestable.
- Taponamiento Cardiaco.
- Revisa pupilas y pulsos periódicamente e informa al líder.
3. Asistente de Masaje – Circulación:
- Verifica signos de Paro Cardiaco:
- Inconsciencia.
- Ausencia de respiración y movimientos.
- Pulso Carotídeo ausente.
- Ruidos Cardiacos.
- Color de la Piel
- Inicia masaje cardiaco.
- Cuando desee ser relevado, informa al líder y coordina en voz alta el cambio
con el asistente de la vía aérea, quien será el que lo reemplace, este a su
vez asume las funciones de quien lo reemplaza.
- Es el encargado de realizar la desfibrilación cuando esté indicado de
acuerdo con las instrucciones del líder. En caso de que el paciente no haya
podido ser monitorizado, mantendrá las paletas sobre el paciente para
determinar el ritmo cardiaco después de la cardioversión o desfibrilación.
- Verifica cada dos minutos (o cinco ciclos) la respuesta a la reanimación,
de manera coordinada con el asistente de la vía aérea y de acuerdo con las
instrucciones del líder.
- Mantiene comunicación con el líder. No toma decisiones sin consultarlo.
4. Asistente de Medicamentos:
- Canaliza vena periférica con catéter grueso (yelco 16 ó 18) así:
- En traumatizados: 2 vías
- En enfermedad común: 1 vía.
- Utiliza Solución Salina o Hartmann de acuerdo con las instrucciones del
líder.
- Fija la venoclisis y verifica la permeabilidad.
- Si el paciente ya tiene vena canalizada revisa la permeabilidad de esta.
- Administra los medicamentos ordenados por el líder así:
- Por vía venosa, se aplican directos, en bolo y sin diluir: Adrenalina,
Atropina, Lidocaina, etc., después de lo cual pasa bolo de 20 cc. de
solución salina 0.9% y eleva la extremidad por 15 – 20 segundos.
- Por vía traqueal: diluye en 10cc. de solución salina 0.9% los
medicamentos ordenados. Solo pueden administrarse por esta vía:
Lidocaina, Atropina, Naloxona, Adrenalina, Midazolam, Surfactante
(LANAMS).
- Para Inotrópicos y Antiarrítmicos sigue la guía de diluciones o
indicaciones del líder.
- Verifica tiempo transcurrido desde la aplicación de la última dosis y el
número de dosis de los diferentes medicamentos que se han repetido
durante la reanimación e informa al auxiliar de historia clínica y al líder.
5. Asistente Circulante:
- Permanece atento(a) a las instrucciones del líder.
- Retira las ropas del paciente, utiliza las tijeras para esto.
- Conecta electrodos, brazalete de presión arterial y oxímetro de pulso para
monitorización.
- Consigue el desfibrilador.
- Pasa sonda vesical y sonda nasogástrica según instrucciones del líder.
- Prepara al paciente para todos los procedimientos: asepsia y suministro de
elementos requeridos.
- Revisa conexiones: catéteres, oxígeno, succión, sondas.
- Consigue los elementos o medicamentos requeridos que no se tengan en el
área y hayan sido solicitados por el líder.
- Está atento(a) a los demás requerimientos de acuerdo a las necesidades del
paciente.
6. Auxiliar de Historia Clínica:
- Su función es llevar registro secuencial de la reanimación.
- Describe en orden las actividades realizadas, medicamentos y dosis
aplicadas, tiempos en los que se aplican, complicaciones y respuesta a las
diferentes conductas tomadas.
- Debe llevar el tiempo que duran las maniobras e informar al líder cada tres
minutos.
- Al finalizar la reanimación realiza un informe detallado y lo entrega al líder
quien le podrá sugerir modificaciones.
Una vez finalizada la reanimación y finalizados los trámites administrativos cada
uno de los integrantes regresará a su respectivo lugar de servicio y la jefe de piso
o el enfermero coordinador del área de urgencias serán los encargados de reponer
el Stock del carro de paro, con el fin de que esté todo listo para la próxima
reanimación.
ASPECTOS ETICOS.
Los objetivos de la atención cardiovascular de emergencia son preservar la vida,
restaurar la salud, aliviar el sufrimiento, limitar la discapacidad y revertir la muerte
clínica. Las decisiones de la RCP son hechas con frecuencia en segundos por
rescatadores, quienes pueden no conocer al paciente o conocer si existe alguna
indicación especial y la administración de RCP puede algunas veces entrar en
conflicto con los deseos del paciente o con sus intereses.
La mayoría de los pacientes y muchos médicos están mal informados acerca de la
naturaleza y el éxito de la RCP. Solo cerca de un 15 % de los pacientes que se
someten a RCP en el hospital sobreviven hasta el alta hospitalaria. Es más, entre
ciertas poblaciones (especialmente aquellos con enfermedades sistémicas graves
no cardiacas, por ejemplo: cáncer metastático, sepsis severa, etc.), la probabilidad
de sobrevivir hasta el alta hospitalaria es casi nula. La cantidad y calidad de
sobrevivencia no pueden ser predichas en la fase temprana después de la
resucitación luego de un paro cardiaco.
Las normas éticas y culturales deben ser consideradas en el inicio y en la
finalización de un intento de reanimación. Aunque los médicos deben jugar un rol
en la toma de decisión de la resucitación, ellos deberían ser guiados por datos
científicos y las preferencias del paciente.
Principio de Autonomía del Paciente
La autonomía del paciente debe ser respetada tanto ética como legalmente, lo cual
se asume como que un paciente puede entender que una intervención involucra su
consentimiento o su rechazo. En los pacientes adultos se presume que tienen
capacidad de decisión a menos que estén incapacitados o sean declarados
incompetentes por una corte o por la ley. Las decisiones requieren que el paciente
reciba y entienda claramente la información acerca de su condición y pronóstico, la
naturaleza de las intervenciones propuestas, alternativas, riesgos y beneficios (por
ejemplo, la posibilidad de fracturas costales con adecuada RCP, laceración de
órganos internos, continuación de otras terapias agresivas en caso de éxito con la
RCP como UCI). El paciente debe estar en capacidad de deliberar y escoger entre
las alternativas y ser capaz de relatar la decisión. Cuando la capacidad de toma de
decisión está temporalmente alterada por factores como enfermedad
concomitante, medicamentos o depresión, el tratamiento de estas condiciones
puede restaurar dicha capacidad. Cuando las preferencias del paciente son
inciertas, la condición de emergencia se debe tratar hasta que se clarifiquen los
deseos del paciente.
Una directiva es una expresión de los pensamientos de la persona, deseos o
preferencias acerca de su forma de morir. Estas se pueden basar en
conversaciones, escritos y deseos; la validez de estas depende de la normatividad
vigente al respecto. Las cortes consideran que son más valederos los
consentimientos escritos que los obtenidos en conversaciones.
Acudientes como tomadores de decisión
Cuando un paciente ha perdido la capacidad de tomar decisiones médicas, un
familiar cercano o un amigo serán quienes tomen las decisiones. La ley reconoce el
siguiente orden de prioridad para la toma de decisiones en ausencia de
consentimiento previo: 1. Esposo. 2. Hijo adulto. 3. Padres 4. Algún amigo 5.
Persona designada para el cuidado de la incapacidad del paciente. 6. Persona
especializada definida por la ley. El acudiente o responsable debería basarse en las
decisiones previamente expresadas del paciente o en los intereses del mismo.
Los niños deberían ser involucrados a un nivel apropiado para su estado de
madurez y se debería obtener su consentimiento si son aptos. Aunque los menores
de edad no tienen autoridad legal para definir su propio cuidado excepto en
situaciones específicas legalmente definidas (por ejemplo: menores emancipados),
el deseo de un niño “grande” debería ser tomado en cuenta. Si los padres y el niño
“grande” están en conflicto acerca del tratamiento cada esfuerzo debe ser dirigido
a resolver el conflicto.
Principio de Inutilidad
Si el propósito de un tratamiento médico no se puede lograr, el tratamiento es
considerado inútil. Los determinantes de inutilidad médica son la duración y la
calidad de vida. Una intervención que no pueda estabilizar e incrementar estos dos
aspectos es inútil.
Los pacientes o las familias pueden pedir al médico proporcionar cuidado que sea
inapropiado. Los médicos, sin embargo, no están obligados a proporcionarlo
cuando hay consenso social y científico de que dicho tratamiento es inefectivo. Un
ejemplo es dar RCP a pacientes con signos irreversibles de muerte. Los
proveedores no están obligados a dar RCP si no consideran que existen beneficios
o expectativas.
Mas allá de estas circunstancias clínicas y de la ausencia de directivas, el intento
de resucitación debe ser ofrecida a todos los pacientes.
Un cuidadoso análisis del pronóstico, de la duración y de la calidad de vida del
paciente determinaría si la RCP es apropiada. Para comenzar, podemos decir que
la RCP es inapropiada cuando no hay expectativa de sobrevida. En condiciones
para las cuales el probabilidad de sobrevivir es extremadamente limitada, la tasa
de morbilidad es relativamente alta, y la carga del paciente es alta; aunque de
todas maneras los deseos del paciente o la persona legalmente autorizada para la
toma de decisiones debe ser tenida en cuenta. La no iniciación de resucitación y el
cese del sustento de vida durante o después de la resucitación son éticamente
equivalentes, y en situaciones en las cuales el pronóstico es incierto, se debería
iniciar tratamiento mientras se obtiene información que ayude a determinar la
expectativa de supervivencia y el curso clínico del paciente.
Negar o detener RCP
Criterios para no iniciar RCP
La evaluación científica muestra que pocos criterios pueden ser predictores con
exactitud de la inutilidad de la RCP. Teniendo en cuenta esta incertidumbre, todos
los pacientes en paro cardiaco deben recibir resucitación a menos que:
- El paciente tenga una orden válida de no hacer intento de resucitación (NIR).
- El paciente tenga signos de muerte irreversibles (por ejemplo: rigor mortis,
lesiones incompatibles con la vida, descomposición o livideces).
- No se puedan esperar beneficios fisiológicos porque las funciones vitales tienen
deterioro a pesar de terapia máxima.
Terminando esfuerzos de resucitación
La decisión de terminar labores de resucitación descansa con el tratamiento
médico en el hospital y se basa en la consideración de factores como el tiempo de
RCP, tiempo de desfibrilación, enfermedades concomitantes, estado previo al paro
y ritmo inicial del paro. Ninguno de estos factores solo o en combinación es
claramente predictivo.
El colapso presenciado, inicio rápido de RCP, e intervalo corto de tiempo entre el
colapso y la llegada de profesionales aumenta la probabilidad de una resucitación
exitosa.
Hay un numero de características comunes que están asociadas con un pobre
resultado luego de un paro cardiorrespiratorio, la presencia de alguna o varias de
ellas influenciara en las determinaciones del líder coordinador o el equipo de
reanimación, acerca de si los esfuerzos posteriores son o no adecuados. Por
ejemplo la persistencia de asistolia por más de 20 minutos o actividad eléctrica sin
pulso por una causa no tratable, paro cardiaco no presenciado, no RCP previa a la
llegada al centro de atención, asistolia o actividad eléctrica sin pulso como ritmos
iniciales, paro cardiorrespiratorio sin retorno a la circulación y comorbilidades
importantes.
Órdenes de No Intentar Reanimación (NIR)
Diferente de otras intervenciones médicas, la RCP es iniciada sin autorización
médica, basado en el consentimiento de tratamiento de emergencia.
El médico tratante debe escribir NIR en la historia clínica y explicar racionalmente
los motivos de dicha orden y alguna otra limitación para el cuidado. Esta última
debe contener pautas para intervenciones específicas de emergencia que puedan
surgir (por ejemplo: uso de vasopresores, productos sanguíneos o antibióticos). El
alcance de una orden de NIR debe especificar las acciones que deben ser negadas.
Una orden de NIR no excluye automáticamente intervenciones como la
administración de fluidos parenterales, nutrición, oxígeno, analgesia, sedación,
antiarrítmicos o vasopresores a menos que estos estén incluidos en las órdenes.
La orden verbal de NIR no es aceptada. Si el médico tratante no está presente, el
personal de enfermería puede aceptar esta orden telefónicamente con el
compromiso de que el médico escribirá la orden pronto.
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