claudia liliana lÓpez becerra
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CONTENCIÓN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD MENTAL EN
URGENCIAS: UN DESAFÍO BIOÉTICO EN UN AMBIENTE DE CONFLICTO
CLAUDIA LILIANA LÓPEZ BECERRA
UNIVERSIDAD EL BOSQUE
PROGRAMA DE BIOÉTICA
BOGOTÁ, COLOMBIA
2017
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CONTENCIÓN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD MENTAL EN
URGENCIAS: UN DESAFÍO BIOÉTICO EN UN AMBIENTE DE CONFLICTO
CLAUDIA LILIANA LÓPEZ BECERRA
Trabajo de grado para optar al título de magíster en Bioética
Tutores
Boris Pinto, M. Sc.
María Janeth Pinilla, M. Sc.
UNIVERSIDAD EL BOSQUE
PROGRAMA DE BIOÉTICA
ÁREA DE INVESTIGACIÓN: BIOÉTICA Y SALUD
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: DILEMAS BIOÉTICOS Y ENFERMEDAD MENTAL
BOGOTÁ, COLOMBIA
2017
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NOTA DE ACEPTACIÓN
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Firma del tutor
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Firma de Jurado
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Firma de Jurado
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Bogotá, D.C, noviembre 2017
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Dedicatoria
A mí madre, por ser mi ejemplo, mi apoyo y mi
mayor motivación.
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Agradecimientos
Agradezco a mi familia por acompañarme en cada paso personal y profesional, al
doctor Boris Pinto y María Janeth por su incansable interés y apoyo, a Jennifer Escobar y a
aquellas amigas quienes, con consejos, un café y largas charlas de deliberación formaron parte
de lo que hoy presento como mi trabajo de grado.
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Contenido
Resumen Pág.
Introducción: Contención en urgencias, algo más que un procedimiento
de rutina 8
Enfermedad Mental y Urgencia Psiquiátrica 10
Historia de la enfermedad mental. 10
Conceptos 15
Enfermedad mental. 16
Urgencias psiquiátricas. 17
Manejo de urgencias psiquiátricas 17
Contención 18
Tipos contención 19
Contención en Colombia 20
Perspectiva bioética 22
Conflictos bioéticos de la contención en urgencias 22
Estigmatización versus Aislamiento (Exclusión social) 22
Confidencialidad 25
Evaluación inadecuada de la capacidad (competencia) del paciente:
enfermedad mental no siempre significa capacidad limitada 26
Acciones terapéuticas sin consentimiento 27
El paciente contenido en urgencias: análisis desde los principios
europeos. 30
El personal de urgencias y la contención: Análisis desde la
Ética Convergente. 33
Conclusiones 39
Referencias 40
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Contención del paciente con enfermedad mental en Urgencias: Un desafío bioético
en un ambiente de conflicto
* Claudia Liliana López Becerra
Resumen
La contención en urgencias ha traído diversos cuestionamientos bioéticos, pues dicha
práctica se ha considerado coercitiva o agresiva y es llevada a cabo en personas en quienes
resulta muy difícil la evaluación de su competencia para la toma de decisiones. La
estigmatización, la exclusión social, la pérdida del derecho a la confidencialidad, la
realización de acciones terapéuticas sin consentimiento, la vulnerabilidad de la dignidad,
integridad y autonomía del paciente, son los principales conflictos a los que deben verse
enfrentados estos pacientes y el personal de salud. Un análisis multidireccional desde los
principios europeos y desde la ética convergente se convierte en la base de una propuesta para
el mejoramiento en la atención de los pacientes con trastorno mental en estos servicios, con el
fin de que sean llevadas a cabo acciones terapéuticas que favorezcan en términos de salud al
paciente y en términos de armonía y equilibrio el desempeño de los equipos de salud en estos
ambientes, como ambientes de de conflicto.
Palabras clave: enfermo mental, dignidad humana, autonomía, integridad, estigma,
privacidad, urgencias médicas.
* Médico de la Universidad de Boyacá, de Tunja, Colombia; especialista en Bioética de la Universidad el Bosque, de Bogotá,
Colombia. Correo: [email protected]
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Introducción: Contención en urgencias, algo más que un procedimiento de rutina
Las urgencias psiquiátricas se presentan cada vez con más frecuencia en los servicios
de urgencias de hospitales de cualquier complejidad. Son situaciones difíciles a las cuales los
profesionales de salud dispuestos para el trabajo en dicha área nos vemos expuestos a diario:
pacientes con alteración de su estado de ánimo, pensamiento o conciencia, presentan cambios
abruptos en su comportamiento, los cuales incluso, podrían llevarlos a intentar agredirse a sí
mismos o a terceros (Posada, 2009). Estas situaciones a lo largo de la historia de la
enfermedad mental han motivado que el personal de salud diseñe diversas herramientas y
estrategias para manejar estos pacientes, las cuales en general han originado polémicas de
diversa índole, llevando incluso al desuso de algunas de estas.
En Colombia, según el Ministerio de Protección social (MPS) el 24% del total de los
pacientes atendidos en los servicios de urgencias tiene algún trastorno psiquiátrico, y el 9% de
estos pacientes a pesar de tener un trastorno de este tipo no cursa con sintomatología evidente
en el momento de la atención(Ministerio de la Protección Social, Viceministerio de Salud y
Bienestar, 2009).Por su parte el Instituto Nacional de Salud (INS) afirma que “las condiciones
psiquiátricas y neurológicas en el mundo se incrementarán de 10,5 % del total de la carga de
la enfermedad a 15 % en el año 2020, lo cual equivale a un incremento proporcional mayor
que para las enfermedades cardiovasculares” (Posada, 2013)
Si a lo anterior sumamos las dinámicas cada vez más complejas de la vida diaria, es
inminente que con mayor frecuencia el personal de salud deba atender este tipo de pacientes y
decidir de manera ágil y acertada la forma de prestar la mejor atención posible, protegiendo la
integridad, dignidad y autonomía del paciente, de las personas que le rodean y de sí mismo.
Esto implica que el personal de salud debe estar capacitado para dar una respuesta rápida,
asertiva e integral a este tipo de pacientes, por lo tanto, plantea la necesidad de revisar desde la
bioética como ha sido y cuál sería el mejor abordaje de estos pacientes.
La contención, también conocida como restricción o sujeción se ha convertido en una
de las prácticas más usadas por el personal de salud en el enfoque inicial de la urgencia
psiquiátrica, con el fin, de limitar los movimientos del paciente garantizando la seguridad de
él mismo y de terceros. Existen diversos tipos de contención: verbal, química, física y
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mecánica (Barrera y Pedraza, 2010), todos son llevados a cabo en la actualidad y podría
decirse que a diario en los servicios de urgencias de nuestro país.
Los servicios de urgencias son ambientes en los cuales médicos, personal de salud no
médico, pacientes y familiares se enfrentan a diario con paradójicas situaciones asociadas en
proporciones diferentes a estrés, preocupación, tristeza, alegría, esperanza, tranquilidad y
satisfacción. Esta compleja relación de emociones y sentimientos me permite estar de acuerdo
con el MPS cuando afirma que: “El ejercicio de la Medicina de urgencias es física,
psicológica y éticamente exigente” (Ministerio de la Protección Social Viceministerio de
Salud y Bienestar, 2009, p. 587)
En este sentido el paciente con una urgencia psiquiátrica se convierte en un desafío
adicional para los profesionales a cargo de dichas áreas y es en este entorno, donde la
contención surge como una herramienta que brinda seguridad, sin embargo, es necesario que
el personal de salud analice el tipo de contención que podría ser más adecuado en cada caso,
determine el papel que juega la familia en la toma de decisiones y establezca los límites que
trazan los derechos del enfermo en el momento de optar por una u otra terapéutica.
Estas y otras necesidades se hacen cada vez más evidentes y es allí donde aparece la
Bioética con un papel fundamental en el análisis entorno a la toma de decisiones, pues ofrece
elementos valiosos para generar los mejores cursos de acción a favor de la atención de este
tipo de paciente. De esta manera, el uso de la contención en urgencias ha traído consigo
cuestionamientos, pues son procedimientos que pueden observarse como agresivos y son
llevados a cabo en personas en quienes resulta muy difícil la evaluación de su competencia
para la toma de decisiones, lo cual los hace particularmente vulnerables, situación que
dificulta realizar un equilibrio entre el bienestar del paciente y el de terceros versus el respeto
por sus derechos, su dignidad y su autonomía.
De esta manera, la pregunta que debemos hacernos es ¿Cuáles son los principales
conflictos bioéticos que plantea la contención de pacientes con enfermedad mental en los
servicios de urgencias?
Dar respuesta a esta pregunta es el primer paso, puesto que permitirá entender la
contención en estos servicios, no como un procedimiento rutinario, sino como un complejo de
factores en interacción de los que dependerá el éxito en la atención del paciente. Así, permitirá
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a futuro poder establecer planes de mejoramiento quizás basados en herramientas bioéticas,
educativas y/u organizacionales.
Con el fin de resolver esta pregunta considero pertinente hacer uso de los principios
europeos de la Bioética: vulnerabilidad, dignidad, autonomía e integridad puesto que
considero podrían convertirse en los protagonistas de los conflictos que hoy en día plantea el
uso de contención en los pacientes con enfermedad mental y el concepto de conflictividad de
la ética convergente me permitirá analizar cómo los ambientes hospitalarios y en especial los
servicios de urgencias agregan elementos importantes a la situación la conflictividad como un
factor determinante en la evaluación de este tipo de situaciones y un factor fundamental en la
calidad de la atención.
Enfermedad Mental y Urgencia Psiquiátrica
Historia de la enfermedad mental
El concepto de enfermedad mental ha evolucionado en paralelo con la mente humana,
las creencias, la cultura y la educación. Quizás podríamos decir que se remonta a la existencia
misma del hombre en la Tierra, pero de esto resulta bastante difícil obtener registros, tal vez
por la inexistencia del lenguaje como lo conocemos hoy mismo.
La literatura ha trazado entonces una línea de tiempo, y es así como podemos empezar
a hablar de esta temática incluso varios siglos antes de Cristo, donde los protagonistas del
pensamiento griego jugaron un papel fundamental. Sócrates por su parte afirmaba que
aquellas personas que veían el bien estaban de alguna manera condicionadas a aceptarlo y por
esto consideraba que el mal era el producto de un error intelectual, de la mente, o la falta de
conocimiento del bien mismo, los cual se traducía en locura o ignorancia (Gracia, 2000).
Siguiendo dicho planteamiento, Platón (como se citó en Gracia, 2000) afirmó en uno
de sus diálogos, que no solo existían las enfermedades del cuerpo, sino que además existían
las que afectaban el alma, las cuales se caracterizaban por la pérdida de la capacidad mental,
es decir, por lo que él denominaba “demencia”. Dicho término fue usado posteriormente por
Galeno, quien alrededor de los años 170 y 190 d.C. basando sus argumentos en la tesis de
Platón, reafirma que locura es el producto de una alteración entre el espíritu o alma y el
cuerpo (Gracia, 2000).
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Hasta este punto se tiene claro que la conceptualización de los trastornos mentales
como los conocemos hoy en día tiene sus bases en el pensamiento griego ya que, a pesar de la
distancia, en lo que respecta a tiempo, resulta de cierta forma llamativo ver como después de
estos aportes la sociedad y la cultura empiezan a reconstruir los conceptos.
De esta manera, la historia de la enfermedad mental, o mejor, de la locura, como lo
describe Foucault en sus textos, fue un proceso inseparable a la evolución de la cultura y el
pensamiento del hombre.
A lo largo del tiempo se han reconocido enfermedades que han sido protagonistas de
importantes épocas en la historia, ya sea por el número de vidas humanas que cobraron o por
su alto potencial de contagio como lo fue el caso de la lepra, el cual generó tanto temor en los
habitantes de las áreas afectadas, que dichas personas fueron condenadas al exilio, al igual que
posteriormente aquellos portadores de la locura o como se les conocía entonces, aquellas
”cabezas alienadas”, quienes además asociados con la pobreza tenían serios problemas de
comportamiento, higiene y relación, por lo cual aislarlos de la sociedad se convertía en la
mejor herramienta con el fin de proteger a quienes aún continuaban sanos (Foucault, 1998).
De esta manera, y ya que en la Edad media aún se desconocía el origen de estas
afecciones en las personas, se empezó a hablar del “loco o demente” como aquella persona
víctima de una posesión demoníaca, pues de acuerdo con el pensamiento judeocristiano ese
era el castigo para el mal comportamiento de los hombres, de allí, que todos aquellos
creyentes de la religión se alejaran de todos los poseídos por un demonio, pues corrían riesgo
su alma y su cuerpo. Dicha creencia fortalecía cada vez con mayor fuerza el temor y logró
mantenerse hasta finales del siglo XVI e inicios del siglo XVII (Benavides, 2009).
En la época clásica el concepto de locura adquiere una perspectiva diferente, en la cual
la razón desempeña un papel central, así pues, el “loco” empezó a ser considerado como aquel
que había perdido la razón y que era incapaz de reconocerlo por sí mismo, ya que como
afirma Foucault (1998), “La locura se convierte en una de las formas mismas de la razón”
(p.30). Partiendo de este entendimiento de la locura, el siglo XVII se asoció a aquello
conocido como la época hospitalaria para la locura, pero a diferencia de lo que podría creerse
no se caracterizó por la atención en salud que se esperaba, puesto que en principio aquellas
instituciones conocidas como hospitales solo eran recintos pequeños, con recursos precarios,
en los cuales se internaba a los “locos”, entendidos como aquellos pobres que hablaban
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incoherencias, acompañados de mendigos, homosexuales, personas con enfermedades
venéreas, entre otras personas que generaban rechazo de la sociedad, y entre quienes no había
distinción, más allá de un muro o la separación en pabellones. Todos ellos allí recluidos con
presuntos fines de sanación, de allí que adicionalmente en la historia se reconozca a esta época
como la del “gran encierro”. (Foucault, 1998).
Francia e Inglaterra fueron los primeros países europeos en tener casas hospitalarias
reconocidas, tales como el Hospital General, el cual tenía como objetivo “impedir la
mendicidad y la ociosidad como fuentes de todos los desórdenes” y para lo cual contaban con
un único médico sin importar el número de personas que estuvieran allí internadas, cuya labor
consistía en visitar dos veces por semana cada uno de estos sitios con el fin de identificar
aquellas enfermedades que allí adentro se podrían formar, como por ejemplo “la fiebre de las
prisiones”, puesto que el temor más grande de la población era que esto llegara a propagarse y
no porque se considerara a aquellos que allí ingresaba como enfermos o porque se esperara
que este médico contribuyera con su sanación. (Foucault, 1998).
Muy poca atención se le prestaba a estas casas, mal llamadas casas hospitalarias, y es
así que los recursos con los que contaban eran casi en su totalidad obtenidos de la caridad. Sin
embargo, existen pocos registros de esto; uno de ellos corresponde a un reportaje de uno de
los periódicos de la época. Allí, Esquirol (como se citó en Foucault, 1998, p.42), habló de lo
que él nombro como establecimientos dedicados a los locos en Francia, y narraba lo siguiente:
“Los he visto mal alimentados, privados de aire que respirar, de agua para calmar su sed y de
las cosas más necesarias de la vida. Los he visto entregados a auténticos carceleros,
abandonados a su brutal vigilancia. Los he visto en recintos estrechos, sucios, infectos, sin
aire, sin luz, encerrados en antros donde no se encerraría a los animales feroces que el lujo de
los gobiernos mantiene con grandes gastos en las capitales”.
Dicho texto evidencia las pésimas condiciones en que se internaba a estas personas, y
cómo el aislamiento, más allá de formar parte del proceso de sanación, se estaba convirtiendo
en una herramienta de los gobiernos para agrupar y alejar de la sociedad a aquellas personas
“problema” para un presunto bienestar general.
Después de la creación de las casas hospitalarias como ya se han descrito, aparecen en
Europa las “Workhouses”, o casas de trabajo, con mayor número en Inglaterra. Dichas casas
eran lugares creados con los mismos fines que las casas hospitalarias, solo que estas añadían
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ajustes dentro de sus objetivos, y el principal de estos era dar trabajo a los encerrados,
haciéndolos de alguna manera útiles para la sociedad. Algo que muchos se preguntaban era
cómo se remuneraba a estas personas ese trabajo, y si reamente era útil para los enfermos
realizar este tipo de labores, o si solo era útil y rentable para las industrias o empresas para las
que estas personas realizaban diversos tipos de actividades, porque algo que sí estaba claro es
que se trataba de mano de obra barata (Foucault, 1998).
Con casas hospitalarias y de trabajo transcurrieron muchos años en la sociedad
europea, puesto que apenas hasta el siglo XVIII empezó a verse el esfuerzo por incluir en las
sociedades el concepto de “sujetos de derecho”, y por definir como estas personas recluidas
allí podrían ser incluidas dentro de este, lo cual los haría merecedores de derechos y deberes
como miembros de una comunidad. (Foucault, 1998).Gracias a estos y otros esfuerzos,
posteriormente pudo incluirse la Psicopatología a estas discusiones, y fue ya en el siglo XIX
que esta ciencia logró situarse en un posición idónea para el estudio de la locura, o como se
reconoce entonces de la “enfermedad mental”, denominación que le permitió a las sociedades
entender estos comportamientos humanos como el producto del mal funcionamiento de la
mente humana, como el producto de una enfermedad, lo cual no les quitaba la posibilidad de
ser merecedores de respeto y de tratamientos con fines de sanación de salud mental. (Foucault,
1998).
Como era de esperarse, la aparición de la Psicopatología, y posteriormente de la
Psiquiatría, trajo consigo la aparición de terapias farmacológicas, técnicas psicológicas, de
aislamiento vigilado y de otros tipos, que, entendida por terceros, podrían considerarse
manipulación de la conducta, lo cual trajo nuevas incógnitas morales a la sociedad; y de
dichos temores se originaron diversos movimientos, entre los que destaca el movimiento
antipisquiátrico, creado por David Cooper, entre los años 1.955 y 1.975, cuyos objetivos
inicialmente fueron reformar el aislamiento de los enfermos y transformar las relaciones que
el personal de estas instituciones hospitalarias tenía para con ellos, pues se había escuchado de
tratos inhumanos y terapias severas; pero llegaron a avanzar tanto en sus ideales, que querían
eliminar por completo el concepto de enfermedad mental, ya que consideraban que este
diagnóstico era solo una forma de los gobiernos de controlar y manipular a sus sociedades o a
los rebeldes (Vásquez, 2011).
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Pasada la época de auge de este movimiento de la Psiquiatría y la aparición de otras
neurociencias que centraron sus estudios en la recientemente reconocida enfermedad mental,
nació el interés por velar por el bienestar y los derechos de los que eran merecedores estos
enfermos; pero es solo hasta el año 2.008 que se publican los resultados de una de las
reuniones que buscaba garantizar esto, La Convención de la Organización de Naciones Unidas
sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), la cual se basó en el respeto a
todos los derechos humanos y las libertades; expresando la necesidad de formar profesionales
y cuidadores capacitados especialmente para el cuidado de estas personas, y la obligación del
Estado por luchar contra la discriminación (Del Pino, 2015).
Éste y otros documentos que reconocen los derechos de los enfermos mentales han
llegado a nuestros medios quizás con un poco más de retraso. Para poder entender esto
resultaría interesante realizar un recorrido corto por la locura y los conceptos de salud mental
en nuestro país.
La historia de la enfermedad mental en Colombia, por su parte, vivió la creación del
concepto de locura a su ritmo. En el siglo XVI Y XVII, época conocida como el período
colonial por la llegada de los conquistadores quienes quisieron introducir sus conocimientos y
cultura a los diferentes continentes. Sin embargo, muchas regiones del país decidieron
conservar conocimientos y creencias provenientes de sus culturas indígenas, y estas
comunidades continúan viendo los trastornos mentales como afecciones producidas por un
desequilibrio de energías entre la persona, la Madre Tierra y el cosmos en general. Para
contrarrestar estos males tienen personas expertas conocidas como chamanes, quienes con
rezos y bebedizos especiales intentan lograr la sanación (Benavides, 2009).
Pasados muchos años, la Iglesia Católica tomó mucha más fuerza y de la misma
manera que en los países europeos logró en su población tal seguimiento, que la locura fue
vista por mayor número de personas como una entidad de origen místico religioso. De allí que
en algunas regiones del país se asociara, y aún en algunos casos se asocie, a los locos con
brujas o hechiceros, poseídos o aliados de cualquier tipo de demonios que merecen ser
condenados al exilio (Benavides, 2009).
Posterior a la época de la colonia aparece el período republicano, donde la locura se
encontraba asociada directamente a la pobreza y la miseria, allí llama la atención la posición
de pensadores como José Félix Merizalde, médico nacido en la ciudad de Bogotá, quien ya
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para el siglo XIX mencionaba como desencadenantes de los problemas mentales, las
alteraciones de tipo moral, tales como sentimientos, emociones, vicios y las alteraciones
ambientales, dentro de las cuales mencionaba alimentación, condición social, lo cual inspiraba
en la población que les observaba temor y repulsión, por lo cual consideraba que el manejo de
estos trastornos debía ser el encierro y la coerción física, como se hacía entonces con algunas
enfermedades contagiosas. Mientras esto pasaba en Colombia, en diversos países europeos ya
empezaban a crearse hospitales aparentemente especializados en el cuidado de este tipo de
pacientes. Así pues, es solo hasta los años 1.871 y 1.874 que se crearon en un nuestro país
instituciones que ofrecían algún tipo de apoyo a quienes sufrían enfermedad mental, el
primero, el “Asilo San Diego”, el cual fue creado inicialmente para indigentes, pero que con el
tiempo aceptó a estos enfermos, los cuales se ubicaban dentro de jaulas y pasados unos años
en celdas un poco más amplias; y el segundo, conocido como “La casa de las locas”, un centro
para mujeres, quienes al parecer sufrían todo tipo de maltrato dentro de este lugar. Tras la
aparición de críticas a este tipo de trato a esas personas, a principios del siglo XX aparece
entonces la Medicina Psiquiátrica, la cual toma fuerza y se formalizan centros de atención y
hospitales en pro de la curación de este tipo de enfermedades, tales como el Hospital san Juan
de Dios, que contó inicialmente con trece camas destinadas a la atención de personas con
enfermedad mental y enfermedades contagiosas, llegando a tener hasta doscientas (Benavides,
2009).
Recorrer la historia de la locura tanto a través del mundo, como de nuestro país resulta
fundamental para entender el concepto que hoy en día se tiene de la enfermedad mental;
entender cómo resulta fundamental ver al hombre más allá de un solo cuerpo, puesto que la
educación y la historia misma son determinantes sociales, económicos, políticos y culturales
de procesos de salud- enfermedad, que trabajan al unísono para que su desarrollo sea
adecuado y el enfermo logre llevar una vida satisfactoria consigo mismo y con la sociedad en
la que habita.
Conceptos
Para poder entender lo que respecta a los conflictos bioéticos de la contención en
pacientes con enfermedad mental en urgencias se hace necesario tener claros los siguientes
conceptos:
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Enfermedad mental. La enfermedad mental, o los trastornos mentales, han sido
conceptualizados como hemos visto de acuerdo con los cambios socioculturales que ha tenido
la humanidad a través de la historia, y no ha resultado para los profesionales médicos,
psicólogos o psiquiatras sencillo hallar una definición clara que englobe a todas las patologías
que hoy forman parte de este gran grupo.
Diversos autores han descrito este aspecto como una dificultad, pues consideran que
tener claridad en su concepto facilitaría diagnósticos asertivos y haría global las
consideraciones de estas enfermedades. Sin embargo, refieren que en busca de resolver este
problema la Psiquiatría y la Medicina hoy en día cuentan con algunos criterios que clasifican a
la enfermedad mental de acuerdo a los síntomas o las alteraciones del pensamiento, el afecto,
la sensopercepción u otro tipo de alteraciones presentadas por el enfermo; clasificaciones tales
como el CIE 10 y el DSM IV, hoy DSM V, realizadas bajo la normativa de consenso de
expertos, lo cual le ha dado de alguna manera un carácter descriptivo a cada uno de los
trastornos incluidos en estas listas (Santander, 2007).
Por su parte las Asociación Americana de Psiquiatría en el DSM V ( 2014) describe al
trastorno mental como: “Un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente
significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento de un
individuo, que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo
que subyacen en su función mental. Habitualmente los trastornos mentales van asociados a un
estrés significativo o una discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades
importantes” (p.5).
Menciona por ejemplo trastornos como la esquizofrenia y otros de tipo psicótico,
trastornos de personalidad, somatomorfos, de ansiedad, depresivos, del sueño, de tipo sexual,
adaptativos, entre otros (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014). Para determinar dicha
clasificación usa criterios diversos, tales como la presencia de alteraciones en el
comportamiento, la conducta, alucinaciones, insomnio, dificultades de aprendizaje,
dificultades para socializar y otro tipo de síntomas en el paciente, los cuales permite a
expertos y no expertos en salud mental establecer la correlación de estos con un tipo
específico de trastornos. Aunque ha resultado sin duda una herramienta bastante útil en
nuestra práctica médica diaria, quizás no siempre resuelve por completo las inquietudes que se
tienen al momento de realizar un diagnóstico de este tipo.
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Urgencias Psiquiátricas. Hasta este punto hemos hablado de lo que podría llegar a
entenderse por enfermedad mental. Ahora bien, se hace necesario determinar cuáles deben
considerarse casos urgentes de origen psiquiátrico, para entender este concepto, quizás, se
haga necesario retomar el concepto de urgencia médica que nos ofrece el decreto 412 de 1.992
(como se citó en Escobar y Suárez, 2011, p.422 ), el cual la define como “la alteración física
o mental de una persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiología
que genere una demanda de atención médica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los
riesgos de invalidez y muerte”.
De esta manera, basado en este concepto, el Ministerio de Protección Social (MPS)
colombiano define las urgencias psiquiátricas como “circunstancias en las que una persona
presenta alteraciones del estado de ánimo, del pensamiento o de la conciencia que alteran de
manera aguda y notable su comportamiento y ponen en riesgo su integridad personal y la de
los demás” (Ministerio de la Protección Social Viceministerio de Salud y Bienestar, 2009,
p.217). Ya entendidos los casos de urgencia como aquellos que deben ser atendidos de manera
inmediata, y particularmente los casos de origen psiquiátrico por el riesgo de auto y hetero-
agresión, se hace necesario conocer el abordaje adecuado en estas circunstancias, y no solo del
paciente y su patología, sino de su familia y el ambiente hospitalario mismo, pues se hará
necesario para la toma de decisiones asertivas en estos casos.
Uno de los problemas a los cuales debe verse enfrentado un servicio de urgencias ante
casos de etiología mental es la agitación psicomotora, entendida como la presentación de
movimientos de cabeza y extremidades en el paciente (Barrera y Pedraza, 2010), lo cual en
muchas oportunidades se acompaña de la negativa por permanecer en un lugar específico a
espera de la atención, una silla, una camilla o incluso en el servicio mismo.
Manejo de urgencias Psiquiátricas. La agitación psicomotora, la impulsividad, el
alto riesgo de agresión n general, todas aquellas manifestaciones posibles en una urgencia
psiquiátrica deben ser abordadas con prontitud y efectividad, por lo cual la ciencia médica ha
usado diversos tipos de estrategias, dentro de las que cabe mencionar: la psicoterapia, la
farmacoterapia, la contención, entre otras.
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Las urgencias psiquiátricas, como se ha visto hasta ahora, se caracterizan por
alteraciones graves del comportamiento humano (Ministerio de la Protección Social
Viceministerio de Salud y Bienestar, 2009), y esto ha sido el principal motivo de que en los
servicios donde se reciben este tipo de pacientes se use un método que brinde la mayor
seguridad tanto para el mismo paciente como para terceros. Este método ha sido conocido a
nivel mundial como contención o restricción, puesto que garantiza el control de la persona
afectada y evita así que pueda agredirse a sí mismo o a aquellos a su alrededor.
Contención
La contención, también conocida como restricción o sujeción, ha sido usada desde el
siglo XVIII, cuando en Francia, Philippe Pinel y Jean B. Pussin las desarrollaron para dar
respuesta a la necesidad que tenían los hospitales psiquiátricos de que sus pacientes se
lesionaran a sí mismos u otros. De allí nace la definición de esta, como la inmovilización
involuntaria o sin consentimiento del paciente a través de diferentes medios: la voz, el uso de
medicamentos, elementos del entorno, personal de salud e incluso dispositivos o equipos
dispuestos para este fin (Barrera y Pedraza, 2010).
Los diversos métodos de contención deben ser siempre usados por personal de salud
entrenado, bajo la indicación de un profesional que generalmente suele ser un/a Psiquiatra,
médico o en determinados casos enfermero, y tiene indicaciones claras, dentro de las cuales
podrían mencionarse: agitación psicomotora, confusión mental, desorientación, riesgo de
retiro de instrumental médico (catéter, sondas, dispositivos de drenaje), auto o hetero-
agresión, en la realización de procedimientos invasivos a menores de cierta edad, entre otras
(Barrera y Pedraza, 2010).
Igual que cualquier otro procedimiento o intervención que sea llevada a cabo en un
ambiente hospitalario, la contención tiene riesgos que deben ser entendidos por los familiares
del enfermo y de ser posible por él mismo, tales son las lesiones en la piel, las caídas, la
formación de hematomas o equimosis, estreñimiento, incontinencia, la compresión nerviosa,
la progresión de daños psicológicos, entre otros (Barrera y Pedraza, 2010); y dichos riesgos
además de ser informados, deben ser reconocidos por el personal de salud quienes requieran
su uso, pues esto permitirá individualizar la toma de decisión respecto al momento y al tipo de
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mecanismo de contención que se va a usar, asociando a este conocimiento la edad, el tipo de
indicación, los antecedentes médicos y psicológicos de cada paciente.
Tipos de Contención
Los tipos de contención son diversos, y se clasifican de acuerdo con el medio utilizado
para la inmovilización o control del paciente, pero no significa que solo pueda usarse uno en
el mismo paciente, o que exista una jerarquía en cuanto al orden en que deban ser usados.
Dentro de los más conocidos pueden mencionarse (Barrera y Pedraza, 2010):
1. Contención verbal: Se realiza a través de herramientas de comunicación,
a través del uso de la voz y estrategias conversacionales y su fin primario es evitar que
el paciente realice acciones peligrosas. Para ello suele invitarse al paciente que exprese
sus preocupaciones, miedos e impulsos, con el fin de fomentar en él el autocontrol. Es
ideal que este tipo de contención se realice por una persona con entrenamiento en
psicoterapia, o por un profesional de la salud.
2. Contención química: se trata de hacer uso de elementos químicos, es
decir, medicamentos, con el fin de controlar el comportamiento o los movimientos del
paciente. Medicamentos conocidos como sedantes o hipnóticos, con diversos efectos
adversos y riesgos, por lo cual se sugiere que sean administrados bajo administración y
vigilancia médica.
3. Contención mecánica: Se hace uso de equipos, dispositivos o diversos
tipos de materiales, los cuales se ponen en contacto con el paciente con el fin de limitar
de forma parcial o total su movilidad. Dichos elementos deben ser ubicados de tal
manera que la persona que está siendo contenida no pueda acceder a ellos. Los más
usados con los inmovilizadores de tobillos, manos y sábana de movimiento. Se
recomienda que la colocación o uso de los mismos sea realizada por personal
capacitado, con el fin de evitar complicaciones cutáneas y de otro tipo.
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4. Contención física: Este tipo de contención involucra la participación de
uno o varios miembros del equipo de atención de salud, con el fin de abordar y
contener al paciente, haciendo uso de sus extremidades o de todo su cuerpo, con el fin
de evitar agresiones inminentes o fuga ante riesgo de auto o hetero-agresión, para
posteriormente continuar con otro tipo de contención y el tratamiento médico
requerido.
Contención en Colombia. En Colombia, el MPS y el viceministerio de salud y
bienestar han desarrollado unas guías para conocimiento y aplicación de los profesionales de
salud en los servicios de urgencias, titulada Guía para manejo de urgencias, cuya última
actualización corresponde a la tercera edición, publicada en el año 2.009 (Ministerio de la
Protección Social Viceministerio de Salud y Bienestar, 2009). Dicha guía contiene dentro de
su tomo III, duodécima parte (Alteraciones psiquiátricas), un apartado dirigido a las urgencias
psiquiátricas, el cual consta de cinco páginas e incluye información que podría ser usada en
este tipo de situaciones, y dentro del cual, por su puesto, aparece la contención como
protagonista.
La guía hace una pequeña introducción respecto a los tipos de pacientes a los que
podría enfrentarse un médico en el momento de valorar a un paciente psiquiátrico en el
servicio de urgencias, puesto que no siempre se trata de un caso que requiera una atención
urgente o emergente, sino que en muchos casos de trata de pacientes que buscan ser referidos
a un especialista en Psiquiatría, y que dada el escaso número de profesionales con dicha
especialidad en el país y los diversas barreras de acceso que tiene nuestro sistema de salud, se
convierte un camino más sencillo para obtener esta atención. Posteriormente hace énfasis en
la necesidad de tomar medidas preventivas ante situaciones de crisis, para lo cual enumera
ciertas recomendaciones, tales como: entrenarse en la atención de este tipo de pacientes,
conocer la red de servicios de salud mental de su institución, actuar en equipo a nivel
multidisciplinario, y considerar la posibilidad de solicitar ayuda del personal de seguridad en
caso de ser necesario.
El Ministerio incluye dentro de sus guías una serie de aspectos que considera claves en
la atención psiquiátrica en los servicios de urgencias, los cuales son: contención adecuada,
evaluación rápida, remisión pronta y oportuna. Para lo cual considera necesario contar con
21
espacios tranquilos, privados, con pocos estímulos adicionales (luces, ruidos), sin elementos
peligrosos cercanos y con puertas seguras.
Ya garantizados estos aspectos, recomienda que, durante la entrevista y la evaluación
psiquiátrica, saludar al paciente identificándose, siempre con tono cortés y con calma,
evitando desacuerdos, evitando inmovilizar el paciente hasta donde sea posible y explicando
permanentemente cada procedimiento que en él se vaya a realizar, sin engañarlo o mentirle e
identificando qué problemas ha tenido o está teniendo y sus expectativas.
Pasada la etapa de recomendaciones, la guía incluye los elementos que debe contener
la entrevista y la historia clínica, dentro de los cuales se encuentran los datos personales del
paciente, su motivo de consulta, la enfermedad actual o el resumen de sus síntomas actuales,
sus antecedentes personales y familiares, el examen físico completo, con énfasis en un examen
mental completo que incluya la valoración de su percepción, su conducta, aspecto, forma de
hablar, su orientación, atención, memoria, afecto, pensamiento e introspección; evaluar la
necesidad de toma de exámenes o paraclínicos adicionales; y todo esto con fin de establecer
un diagnóstico apropiado, determinar las capacidades del paciente y su familia para colaborar
con el proceso e iniciar un tratamiento apropiado y oportuno.
Ahora bien, entender esta guía como una herramienta nacional para unificar criterios a
la hora de enfrentarse a una urgencia psiquiátrica resulta de muchas maneras preocupante,
pues no es posible que en solo cinco páginas se logre obtener la información que se requiere
para poder brindar una atención apropiada a este tipo de pacientes; y llama la atención como
no se incluye en esta parte de la guía ningún aspecto ético o bioético que debería ser tenido en
cuenta en el actuar equipo de salud, puesto que se conoce la limitación de la capacidad del
paciente, pero se desconoce la importancia de evaluar esto, su autonomía, entre muchos otros
aspectos. Sin duda, como menciona Santander (2007) se hace cada vez más necesario hablar
de los conflictos éticos que surgen alrededor de la política asistencial psiquiátrica.
22
Perspectiva Bioética
Conflictos bioéticos de la contención en urgencias
La contención es un procedimiento que ha planteado desde sus inicios diversos
conflictos bioéticos, puesto que realizar procedimientos sin consentimiento del enfermo
siempre genera inquietud por parte de sus familiares, de él mismo y de terceros, esto sumado
al estigma que genera que otros lo vean en esta situación, a la pérdida de su libertad, de su
autocontrol y de autoridad crea un complejo de situaciones que requiere que la toma de
decisión en lo que respecta a la aplicación de este tipo de medidas por parte del personal de
salud sea cada vez más minuciosa y dedicada.
Estigmatización versus Aislamiento (Exclusión social). La palabra estigma ha sido
usada cada vez con mayor frecuencia en nuestro medio, quizás porque entendemos
erróneamente que ciertas diferencias marcan de alguna manera a una persona, a un grupo de
personas, o quizás, porque la evolución del pensamiento aún no nos ha permitido entender
estas como parte de nuestra humanidad. Ahora bien, para poder entender que relación ha
tenido con la enfermedad mental hace falta tener un punto de partida conceptual apropiado, al
respecto Helmchen y Sartorius (2010) afirman que el estigma ha llegado a ser definido como
“cualquier atributo, rasgo o desorden que marca a un individuo como inaceptablemente
diferente de las personas normales con quienes interactúa de manera rutinaria, y que provoca
alguna forma de sanción comunitaria" (p.12).
De esta manera, debemos entonces preguntarnos en primer lugar qué es lo que hace
inaceptable el estigma en el caso particular de la enfermedad mental, puesto que sin duda
podría encajar dentro de esta definición como aquellos desordenes que marcan a un individuo
haciendo que su interacción social sea diferente y sea compleja. Muchas personas con
enfermedad mental adecuadamente controlada quizás en su espacio familiar o laboral no
lleguen a sentir los efectos de la estigmatización, o quizás sí, pero localizarlas en un ambiente
hospitalario cambiaría notoriamente esta situación, puesto que allí inmediatamente después de
su ingreso y tras ser interrogado respecto a sus antecedentes médicos la etiqueta de enfermo
mental empezará a formar parte de la consulta y se mantendrá durante su estancia en el
hospital o la clínica, independientemente de si esta enfermedad estuvo o no relacionada con el
motivo de su consulta.
23
Los trastornos mentales suponen un desafío continuo para las personas que los
padecen. Si a esto sumamos el estigma con el que este viene acompañado, quizás este sea uno
de los motivos que hace que sea inaceptable, pero no solo esto, su efecto en la vida social de
estos pacientes es muy notorio, logra no solo disminuir su autoestima, favorecer el aislamiento
sino que también dificulta la petición de ayuda lo cual indirectamente se convierte en una
barrera al acceso a servicios sanitarios, educativos y laborales constituyéndose a su vez en una
barrera para el desarrollo de su vida plena (Del Pino, 2015).
Se han descritos tres elementos formadores del estigma: 1. Problemas de
conocimiento, dentro de los que se incluyen la ignorancia o desinformación, quizás uno de los
más importantes cuando nos referimos a enfermedad mental, ya que incluso el personal de
salud tiende a generalizar las conductas de este grupo de personas y olvida el componente
individual, 2. Problemas de actitudes, estos hacen referencia a todos aquellos prejuicios que
crean otros miembros de la sociedad, quienes olvidan que se trata de una enfermedad, que
como cualquier otra genera cambios en quien la padece y que no se trata simplemente del
deseo del enfermo de portarse diferente y 3. Problemas de comportamiento, el más grave de
todos sus elementos, puesto que es el que concluye en discriminación (Helmchen & Sartorius,
2010).
La estigmatización de los pacientes con enfermedad mental en los servicios de
urgencias es una preocupación diaria para todos los involucrados, ya que sin suda en estos
espacios no se cuenta con las condiciones necesarias para garantizar la confidencialidad de los
diagnósticos de los pacientes, por ende resulta muy difícil evitar que personal de la institución
de salud de otra área de atención, otros pacientes, familiares y acompañantes de otros
pacientes se hagan conocedores de su situación de salud, lo cual sumado a los tres elementos
que originan el estigma puede traer consecuencias negativas para el paciente, para el personal
de salud y para el proceso de recuperación de este.
Un claro ejemplo de esto es el ingreso de un paciente con un trastorno depresivo, quien
ante un gesto suicida usa una rasuradora para lesionarse las muñecas y los antebrazos, dada
esta situación sus familiares lo llevan a un servicio de urgencias angustiados por el constante
sangrado de sus heridas y por la insatisfacción con la vida que su hijo ha venido manifestando,
así pues se escuchan gritos e ingresan sin pasar filtros de clasificación alguno a la sala de
24
curaciones, ya en este punto más de diez o veinte usuarios han visto las heridas del paciente,
han evidenciado la angustia de sus familiares expresada en llanto o gritos y han empezado a
elaborar teorías respecto al motivo de consulta del paciente y ya en los pasillos se escucha
hablar del paciente no por su nombre sino como “el que se cortó los brazos”, “el suicida”, “el
loco”; allí empieza a originarse el estigma, el cual muchas veces se ve motivado
adicionalmente aunque de forma indirecta por el personal de salud, puesto que cuando hay
cambio de turno médico o de enfermería, este como es de esperarse en estos espacios tan
reducidos y concurridos se realiza en medio de pasillos donde se encuentran sillas o camillas
dispuestas para todo tipo de pacientes, lo cual lleva a que compartamos información de este y
otros pacientes ante la expectativa curiosa de quienes no deberían conocerla.
Este a pesar de ser un caso no tan complicado, es un ejemplo claro del origen del
estigma en estos servicios. Ahora, si a esto le sumamos el requerimiento de contención del
paciente quien cursa con un episodio repentino de agitación psicomotora y quien tras haber
tenido unos minutos a solas en la sala de curaciones toma una de las jeringas allí dispuestas,
empieza a autolesionarse y amenaza incluso a algunas enfermeras quienes intentan controlar
la situación, esto involucraría entonces controlar al paciente ya sea a través del uso de
medicamentos o medidas mecánicas, lo cual lo ubicaría en una camilla localizada en
cualquiera de los pasillos del servicio, exponiéndolo aún más al estigma.
Así pues, el aislamiento, definido como la necesidad que en muchas oportunidades se
tiene de separar al paciente del entorno, con el fin de disminuir o eliminar aquellos estímulos
que generan descompensación de su conducta o estados de agitación (Ministerio Español de
Sanidad Política Social e Igualdad, 2011) aparece en los servicios de urgencias no solo con
este fin, sino como una herramienta muy útil para proteger al paciente del estigma. A pesar de
que no siempre se cuenta con espacios apropiados para lograr este fin, en muchas
oportunidades se podría brindar al paciente seguridad y confidencialidad, pero no sin
contribuir aún más en excluirlo socialmente. Pero es aquí donde los profesionales de salud que
nos enfrentamos a la atención de este y otro tipo de urgencias psiquiátricas debemos realizar
un balance entre las consecuencias positivas y negativas que puede tener el aislamiento en
estos casos, pues debe evaluarse cada caso en particular, garantizar elementos apropiados en el
entorno y minimizar el tiempo en estos espacios.
25
Finalmente, estigmatización y aislamiento deben enfrentarse en los casos de urgencias
secundarias a enfermedad mental, puesto que las consecuencias negativas de los dos procesos
son evidentes en el paciente, por lo cual vale la pena realizar un balance adecuado entre estos
dos conceptos en el momento de tomar decisiones.
Confidencialidad. Los servicios de urgencias como hemos visto hasta este momento
no son los espacios más aptos para garantizar confidencialidad o intimidad, y quizás esto se
debe al número de personas que allí se encuentran y al reducido espacio que tienen que
compartirse; ya que en nuestro país el sistema de salud ha impedido que estos cumplan con los
estándares esperados. Muchos países europeos han estudiado con detenimiento esta
problemática. Los lineamientos dados por la Ley General de Sanidad y la Asamblea sobre
Psiquiatría y derechos humanos son claros al expresar que debe evitarse el alojamiento de
estos pacientes en estancias de grandes dimensiones, esto defendiendo su derecho a la
intimidad (Ministerio Español de Sanidad Política Social e Igualdad, 2011).
En consecuencia, confidencialidad entendida según Pérez (2016) como “el derecho de
las personas a que sus datos íntimos o privados no puedan ser revelados ni utilizados sin
autorización expresa” (p. 307 ), se ha convertido en un deber muy difícil de cumplir por parte
de los miembros del equipo de salud en estas áreas, puesto que su espacio físico es
inapropiado, su demanda de atención demasiado alta y el recurso humano insuficiente.
Reconocer la confidencialidad no solo como un deber médico, sino como el derecho de un
enfermo de que la información que ha brindado dentro de una relación de confianza sea
cuidada y resguardada según sus indicaciones resulta ser el motivo más importante por el cual
debemos interesarnos por reforzar la protección de ésta en los servicios de urgencias, puesto
que romper ese lazo de confianza con los pacientes puede concluir en fallas terapéuticas y en
daños mayores en los pacientes.
La historia clínica se convierte en este contexto en una caja fuerte, la cual contiene
toda la información del proceso salud-enfermedad del paciente, por lo tanto,
independientemente de su forma, es decir física, electrónica o de cualquier tipo, debe
mantenerse resguardada bajo un compromiso ético y profesional por los miembros del equipo
26
de salud (Santander, 2007), pero por tratarse de pacientes con enfermedad mental, en alguna
oportunidad se requerirá acompañamiento y/o tutoría familiar o de terceros por lo cual deberá
siempre garantizarse que dicha información que va a ser compartida en beneficio del paciente
con o sin su autorización previa deberá ser compartida de acuerdo con la necesidad, y a la
proporcionalidad de riesgos versus beneficios (Helmchen & Sartorius, 2010).
Existen a nivel internacional, diversos documentos que buscan garantizar la
confidencialidad dentro de los cuales cabe mencionar: la Declaración universal de derechos
Humanos (1948), el Pacto Internacional de derechos civiles y políticos (1966) y la declaración
universal sobre Bioética y derechos humanos (2005); los cuales pueden convertirse en
herramientas conceptuales importantes para los profesionales de salud que se enfrentan a
situaciones que puedan afectar su adecuado cumplimiento (Helmchen & Sartorius, 2010).
Evaluación inadecuada de la capacidad (competencia) del paciente: enfermedad
mental no siempre significa capacidad limitada. Realizar una adecuada evaluación de la
capacidad del enfermo mental resulta ser uno de los desafíos más grande para los
profesionales de la salud en los diversos ambientes hospitalarios, pero en urgencias resulta ser
aún más complejo puesto que el tiempo de consulta con el paciente suele ser más limitado, el
espacio dispuesto para este proceso no es el más apropiado y la toma de decisiones debe
realizarse generalmente de manera inmediata, lo cual en muchas oportunidades hace que se
obvie este paso en el momento de la atención.
Desafortunadamente, quienes formamos parte del equipo de atención en salud no
somos ajenos al efecto social nocivo del estigma, y es así, como desde que el paciente ingresa
a la institución de salud, luego de etiquetarlo como enfermo mental damos por sentado que su
capacidad está limitada (Del Pino, 2015) o simplemente que no es apto para la toma de
decisiones, olvidando que esto puede variar en cada persona, dado el contexto y el momento
evolutivo de su trastorno (Larra, 2007).
Larra (2007) afirma que: “Desde el punto de vista ético capacidad o competencia
mental, se refiere a las aptitudes de la persona para recibir, comprender y retener la
información relevante que se le ofrece acerca de su situación clínico y poder tomar una
decisión consecuente con la naturaleza de dicha información” (p.16); lo cual simboliza en el
entorno del enfermo mental que va a depender de la gravedad de los síntomas que lo llevaron
27
a requerir atención médica de urgencias la evaluación de dichas aptitudes y por ende la
posibilidad de que sea el mismo quien decida en conjunto con su médico el camino
terapéutico más apropiado para su caso, o por el contrario esta valoración determinará la
necesidad de terceros que intervengan en este proceso, ya sean familiares, amigos o
desconocidos en calidad de tutores legales. De acuerdo con otros autores (Pinto, 2012) ante la
presencia de dichos casos, es decir cuando se requiera que la toma de decisiones se realicé por
representación, se considera prioritario que se realice un balance entre dos valores: la
promoción de la autonomía del paciente y la protección de la persona en condición de
vulnerabilidad contra daños. Igualmente, se hace necesario también, tener en cuenta que, en
caso de hablar de una limitación en la capacidad, debe distinguirse si está relaciona con
efectos de su enfermedad que tienen carácter temporal, prolongado o definitivo (Santander,
2007).
Ante estas y otras inquietudes de los profesionales de salud y la promoción de la
autonomía de los pacientes se han desarrollado herramientas que permitan una evaluación
adecuada de la capacidad (Del Pino, 2015), dentro de las cuáles pueden mencionarse el
documento Sitges (Ministerio Español de Sanidad Política Social e Igualdad, 2011), que
aunque enfocado hacia los pacientes con demencia, puede brindar elementos de mucha
utilidad ya que se basa en temas como la capacidad de autogobierno, las condiciones
neurológicas, la toma de decisiones personales y patrimoniales entre otras, extrapolables en
otros casos como lo es la enfermedad mental; otros tales como: Insight and Treatment
Attitudes Questionnarie (ITAQ), Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder (SUMD),
La ayuda para la evaluación de la capacidad (Aid to Capacity Evaluation - ACE), MacArthur
Competence Assessment Tool-Treatment - MacCAT-T (Pinto, 2012).
Estas herramientas deben de esta manera convertirse en facilitadores del proceso de
evaluación de capacidad del paciente con enfermedad mental. Particularmente en los servicios
de urgencias educar a los profesionales de salud en el uso apropiado de estos cuestionarios y
el enfoque que debe dársele a cada uno podría brindar mayores garantías para la promoción de
la autonomía del paciente y la toma de decisiones bioéticamente asertivas.
Acciones terapéuticas sin consentimiento. La atención de los pacientes con
trastornos psiquiátricos siempre ha estado asociada a diversos conflictos éticos dado el
28
requerimiento de medicación y terapéuticas sin autorización, puesto que el interés por los
profesionales de lograr la recuperación o rehabilitación del enfermo se ve enfrentado con el
respeto a su autonomía.
El principio ético del mejor interés suele ser el fundamento conceptual de la actuación
de algunos profesionales (Helmchen & Sartorius, 2010), sin embargo, no basta solo con tener
en cuenta esto. Como se ha visto anteriormente es fundamental la evaluación apropiada de la
capacidad individual. Adicionalmente, una vez se ha determinado esta competencia para
tomar decisiones el médico o profesional tratante deberá informar al paciente sobre cada
procedimiento y/o terapéutica que decida llevar a cabo, independientemente de si se trata de
un caso de urgencia o no (Helmchen & Sartorius, 2010), puesto que su condición de
enfermedad o la posible limitación de su capacidad no deben quitarle el derecho a ser
informado.
Aquellas personas que requieren valoración y manejo en los servicios de urgencias
dada la agudización de su sintomatología psiquiátrica precisan en la mayoría de las
oportunidades hospitalización e incluso contención temporal, por lo cual deberán recibir la
atención necesaria no solo con fines curativos físicos o fisiológicos, sino con el fin de
reestablecer aquellos derechos fundamentales que su enfermedad ha logrado limitar,
intentando así garantizar igualdad y la posibilidad de tener un rol dentro la sociedad (Pinto,
2012). Lo anterior se traduce en la importancia que tiene que el profesional a cargo realice
valoración de la capacidad de estos pacientes en el momento de su ingreso y
permanentemente, ya que esto permitirá reconocer con prontitud la recuperación de las
principales facultades mentales para la toma de decisiones y por ende que sea posible
vincularlos en su propio tratamiento, fomentando de esta manera la promoción de su
autonomía como fin último de la rehabilitación de su enfermedad.
Al respecto, el Grupo de Trabajo del Comité Directivo sobre Bioética (CDBI) del
Consejo europeo publicó el Libro Blanco (White Paper) (Comité directivo sobre Bioética en el
marco del Comité de Ministros del Consejo de Europa, 2000), con fines de consulta pública,
el cual propone una serie de recomendaciones específicas en torno a la internación y al
tratamiento involuntario:
29
1. Su objetivo debe estar dirigido a tratar síntomas clínicos evidentes y
ofrecer beneficio al paciente.
2. La capacidad del paciente para consentir debe ser evaluada previo a
cada terapéutica que desee usarse y permanentemente.
3. El representante de una persona debe ser consultado, pero en caso de
que este se niegue a aceptar el tratamiento, debe ser posible acceder a un tribunal o a
cualquier otra instancia legal.
4. Las decisiones médicas deberán registrarse por escrito de ser posible, y
deberán ser comentadas con el paciente, con su representante si cuenta con él o con la
autoridad legal que se requiera; en caso de rechazar este esquema de manejo, él o ella
deberá tener acceso a asesoría legal adicional.
5. El tratamiento involuntario deberá instaurarse de acuerdo con las
necesidades médicas del paciente, reducirse al menor tiempo necesario evitando
efectos colaterales, monitorizarse permanente y deberá permitir al equipo de salud
involucrar al paciente en la toma de decisiones tan pronto como sea posible.
6. Cuando debido a una situación de emergencia no se puede obtener el
consentimiento adecuado, cualquier intervención médicamente necesaria puede
llevarse a cabo de inmediato.
7. Sería útil reconocer aquellas intervenciones que no deberían incluirse en
el concepto de tratamiento involuntario.
Adicionalmente en dicho libro, se hace referencia particular a los casos de emergencia
reconociendo el inminente peligro existente en estos casos para el enfermo y / u otras
personas, motivo por el cual debe entenderse que el médico que indicará las medidas
terapéuticas involuntarias no será inicialmente el Psiquiatra, pero tan pronto como sea posible
este deberá intervenir estableciendo un esquema terapéutico definitivo en beneficio de la
autonomía del paciente, contemplando posibilidades como: hospitalización diurna, terapia y
tratamientos psicosociales, asistencia social, entre otras (Comité directivo sobre Bioética en el
marco del Comité de Ministros del Consejo de Europa, 2000).
Por su parte la contención, como medida restrictiva, deberá ser evaluada e instaurada
en cada paciente de manera apropiada, evaluando incluso otras alternativas de tratamiento,
30
puesto que como afirma Pinto (2012): “Siempre se debe procurar la alternativa menos
restrictiva de las libertades fundamentales, dentro de lo cual se consideran otras modalidades
como la internación parcial, la internación ambulatoria y los modelos comunitarios de
atención en salud mental” (p.62).
Todo lo anterior se convierte en una invitación para los equipos tratantes a usar las
medidas terapéuticas necesarias para reestablecer el estado de salud de los pacientes, siempre
en su beneficio y sin irrumpir con sus derechos humanos, su autonomía y su desarrollo social.
El paciente contenido en urgencias: Análisis desde los Principios europeos
Los principios europeos de la bioética fueron enunciados en 1.998 como parte de un
proyecto a cargo del Centro de Ética y Derecho de Copenhagen, el cual contó con la
participación del Instituto Borja de Bioética. La publicación de sus resultados tuvo lugar en un
documento reconocido como la Declaración de Barcelona, donde se mencionan entonces
cuatro principios: vulnerabilidad, dignidad, autonomía e integridad (Torralba, 2000). Dichos
principios permitirán revisar desde una perspectiva Bioética la compleja situación de todos los
involucrados en la atención, y particularmente la contención, del enfermo mental en los
servicios de urgencias, ya que comprender el concepto de estos principios como
fundamentales favorecerá la toma de decisiones respecto a este tipo de actuaciones en salud.
La vulnerabilidad aparece entonces como uno de estos principios, respecto al cual
Torralba (2000) afirma “Un ser vulnerable es un ser quebradizo, cuya integridad está
constantemente amenazada por razones externas e internas. Un ser vulnerable no es un ser
absoluto y autosuficiente, sino un ser dependiente y limitado, radicalmente determinado por su
finitud. Un ser vulnerable no es un ser necesario, sino el ser contingente” (p.2). En base a este
concepto cabe entender la vulnerabilidad como una cualidad humana, puesto que todo el
tiempo y como parte de la vida, nos vemos enfrentados a situaciones que nos vuelven
“quebradizos”, pero sin duda, habrá algunas de estas que nos hacen particularmente
vulnerables o vulnerables en mayor medida, situaciones tales como la enfermedad (Torralba,
2000).
De esta manera, entender la enfermedad como uno de los factores que aumenta la
vulnerabilidad es uno de los puntos más importantes a tener en cuenta en el momento de
31
tomar decisiones respecto a la salud del paciente en un ambiente hospitalario, y
particularmente lo que respecta a pacientes con enfermedad mental, pues sus comportamientos
están influenciadas por un trastorno y no siempre acompañados de conciencia, lo cual, les
hace aún más susceptibles a recibir daños, a herirse o ser heridos en cualquier aspecto, debido
a que como afirman Rueda y Sotomayor, (2003) “La enfermedad mental representa un
obstáculo importante que dificulta el desarrollo de lo que debe ser la vida humana, porque
afecta, precisamente, la relación entre el individuo y el mundo”(p.243).
Así pues, ver al enfermo mental con su carácter particularmente vulnerable se hace una
necesidad para los equipos de salud, puesto que entender las limitaciones personales y sociales
que representa su enfermedad debe ser la base fundamental para la elaboración de estrategias
terapéuticas. Dichas estrategias terapéuticas en casos de urgencia suelen incluir el uso de
contención con fines de seguridad en pro del paciente y de terceros, para lo cual deberá
tenerse entonces en cuenta este principio, buscando limitar su uso al método más restrictivo y
al menor tiempo posible, puesto que como hemos visto se convertiría en un factor más de
vulnerabilidad para el paciente, lo cual podría limitar la efectividad de los tratamientos y
perjudicar al paciente.
La dignidad, como otro de los principios europeos enunciados, afirma Torralba (2000)
: “es un atributo o característica que se predica universalmente de la persona humana. Decir de
una realidad que es digna o que tiene dignidad significa, a priori, reconocerla como superior a
otra realidad e implica, por consiguiente, un trato de respeto. El respeto y la dignidad son
conceptos mutuamente correlacionados. La dignidad conlleva el respeto y el respeto es el
sentimiento adecuado frente a una realidad digna como la persona” (p.4).
Por consiguiente, el principio de dignidad se convierte en un manifiesto de la
importancia de reconocer al enfermo mental como merecedor de respeto, puesto que este lo ha
ganado por el simple hecho de ser humano, independiente su condición de enfermedad o de
discapacidad mental, lo cual simboliza como afirma Kant (como se citó en Torralba, 2000)
que el hombre no debe ser tratado por ningún hombre (por el mismo ni por otros) como un
instrumento, sino siempre como fin, es decir como merecedor de un buen trato reconociendo
su valor como parte de la sociedad.
32
La contención de pacientes con enfermedad mental podría de muchas maneras vulnerar
este principio, puesto que la privación de su libertad y la exposición de su enfermedad pueden
limitar ese respeto; de allí nuevamente la importancia de limitar su uso hasta donde sea
posible e intentar realizarla en las condiciones que más favorezcan el paciente, para lo cual se
requiere adecuar espacios y conocimientos en los servicios de urgencias.
Por su parte el principio de autonomía hace referencia a la libertad que debe tener un
individuo (Torralba, 2000), lo cual incluye la libertad de su pensamiento y acción. Como se ha
mencionado anteriormente en el ámbito clínico, dicha libertad se ve reflejada principalmente
en la toma de decisiones, lo cual en el caso de un paciente con enfermedad mental ha traído
grandes interrogantes a los equipos de salud, dado que su competencia puede estar limitada o
anulada por su enfermedad, lo cual hace que en la mayoría de las oportunidades se vulnere
este principio.
Se hace necesario en este punto, aclarar que no existe relación entre los conceptos de
dignidad y autonomía (Torralba, 2000), puesto que una persona, como sería el caso temporal
de algunos enfermos mentales, por no ser autónomos o por estar limitada su competencia no
dejan de ser dignos, puesto que como se habló anteriormente siguen siendo humanos
merecedores de respeto.
La contención, como cualquier otra acción terapéutica sin consentimiento vulnera de
forma directa a este principio (Ministerio Español de Sanidad Política Social e Igualdad,
2011), sin embargo, deberá entenderse que en los casos de urgencia debe primar el interés por
el bienestar integral del paciente, lo cual incluye evitar el riesgo de auto o hetero agresión,
esto por supuesto, intentando reducir esta violación al principio al menor tiempo que sea
necesario, ya que se ha demostrado que favorecer la autonomía del paciente y la participación
activa en sus tratamientos, como invita la Psiquiatría comunitaria, suele traer consecuencias
muy benéficas para su salud física, mental y su pronta inclusión social (Everett & Huffine,
2009).
Por último, el principio de integridad define al ser humano como la sumatoria de
diversas partes que lo convierten en un todo, las cuales, deben estar organizadas de tal forma
que permitan el equilibrio y la armonía para su funcionamiento. La enfermedad, se convierte
33
en la antagonista de ese equilibrio, puesto que desintegra las partes y causa su mal
funcionamiento; de allí parte la afirmación de este principio tras considerar permitido el actuar
médico, pues las acciones terapéuticas se convierten en herramientas necesarias para
reestablecer la integridad del paciente (Torralba, 2000).
Sin embargo, considerar lícitas estas acciones no significa que no deban limitarse,
puesto que, en casos particulares como la contención del enfermo mental, su simple aplicación
puede a su vez generar que el principio sea vulnerado (Torralba, 2000). De esta manera deben
establecerse las prioridades del tratamiento evitando uso de estrategias que resulten ser más
lesivas para el paciente que su propia enfermedad, recordando que existen diversos tipos de
contención y guías internacionales que contienen recomendaciones que adaptadas a nuestro
medio son de gran utilidad para llegar a indicar manejos asertivos.
El personal de urgencias y la contención: Análisis desde la Ética Convergente
Ricardo Maliandi1 elaboró y propuso una teoría ética a la cual denominó Ética
convergente, tomando como punto de partida la fundamentación y añadiendo a esta el
reconocimiento a priori e inevitable que debe tener la conflictividad en el campo de las
interrelaciones sociales. Fundamentación entendida como la necesidad de buscar
racionalmente el porqué de lo afirmado, es decir, usar argumentos para defender afirmaciones,
haciéndolas racionales, o como él mismo las denomina “serias”(Maliandi, 2016). De esta
manera, para poder llegar una interrelación apropiada entre estos dos factores
(fundamentación, conflictividad), el hace uso de dos teorías éticas previamente enunciadas: 1.
La Ética Pragmática Trascendental propuesta por Karl Otto Apel, quien con bases en la ética
kantiana realiza una propuesta complementaria, que busca erradicar el rigorismo y da una
nueva significación a la argumentación ética, manifestando que a través del discurso (del
diálogo), se pueden llegar a consensos donde se someta a evaluación un comportamiento
como óptimo, es decir, no hablar solo de comportamientos que puedan universalizarse puesto
1 Ricardo Maliandi (1.930-2015). De nacionalidad argentino, Licenciado en filosofía y doctor en Filosofía de la
Universidad de Maguncia, Alemania, fue discípulo de Karl-Otto Apel y de Nicolai Hartmann. Se especializó en
ética y tuvo una riquísima vida intelectual: dirigió la revista Cuadernos de ética, escribió 15 libros y más de 200
artículos para diversas publicaciones del mundo. Algunas de sus obras son: Teoría y praxis de los principios
bioéticos con O. Thüer; Ética convergente. Fenomenología de la conflictividad I; Ética convergente. Aporética
de la conflictividad II; Ética convergente Teoría y práctica de la convergencia II; Ética y conflicto. Un diálogo
filosófico sobre la ética convergente, con Damiani y Lariguet; Discurso y convergencia, entre muchas otras.
Disponible en: http://www.bioeticaunbosque.edu.co/publicaciones/Revista/Rev101/ricardomaliandi.pdf
34
que se pensaron como óptimos antes de realizar la acción, sino de comportamientos
considerados óptimos por consenso. Y la otra teoría ética en que basó su propuesta fue: 2. La
Ética de los valores, propuesta por Nicolai Hartmann, quien reconoció la importancia de la
teoría de Kant, pero enfatizó en la necesidad de singularizar la propia conducta, estableciendo
que hay deberes propios de cada persona y que existe una conflictividad a priori entre valores,
entre principios (Maliandi, 2004).
Maliandi (2004) reconoce la bidimensionalidad de la razón, es decir, su composición
por dos tipos estructuras: la fundamentación y la crítica. Por su parte la fundamentación como
expresión del entendimiento de una situación a través de argumentos y contraargumentos, y la
crítica, como aquella distinción que debe hacerse entre lo que la razón puede y no puede
conocer. Dicha concepción le permitió entonces proponer la Ética Convergente como una
ética pluriprincipialista, puesto que a través de cuatro principios cardinales buscaría establecer
la relación entre estas dos dimensiones.
La universalidad, expresada por ejemplo en la igualdad de derechos; y la conservación,
entendida como la necesidad de evitar riesgos o mantener beneficios, son principios
propuestos desde la fundamentación. Por otra parte, están la individualización, entendido
como el principio que busca resaltar las diferencias importantes; y la realización, expresado
por ejemplo como la necesidad de modificar un determinado estado de las cosas, es decir
innovar con fines de mejorar, son principios propuestos desde la crítica (Maliandi, 2004).
La conflictividad sincrónica está entendida como aquella que se presenta cuando los
principios de universalización e individualización se encuentran enfrentados, donde el curso
de acción está determinado entre hacer lo que puede tener un valor universal o si debe tenerse
en cuenta las individualidades en las situaciones. Y la conflictividad diacrónica, dada por el
enfrentamiento entre conservación y realización podría llegar a concluir en curso de acción
que se esfuerce por evitar riesgos versus un curso de acción motivo por ideales de cambio y
valentía (Maliandi, 2004).
De la relación y/u oposición permanente y multidireccional de la conflictividad entre
estructuras y dimensiones se reconoce la complejidad del ethos, que entendido por Maliandi (
2016) como: “el conjunto de códigos normativos, valoraciones, tendencias, actitudes” (p.94),
que forma parte de toda interacción social, requiere para su equilibrio que coexistan estos
cuatro principios, lo cual se convierte en el fin último de la Ética convergente que es dar a
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entender que las opciones morales nunca son claras, pues los cuatro principios tienen la
misma validez (Maliandi, 2004), aunque es válido pensar en la flexión ética, lo cual significa
que un principio puede en momentos particulares requerir cumplimento con mayor urgencia;
pero buscando siempre llegar al principio metafísico o principio de convergencia, es decir,
aquel que minimice los efectos de la conflictividad a través de la valoración de cada principio,
sin preocuparse por lograr el cumplimiento óptimo de cada uno (Maliandi, 2016).
Los servicios de urgencias son ambientes hospitalarios que, como se ha mencionado
anteriormente, están cargados de situaciones estresantes dada la complejidad de las
condiciones médicas que allí deben atenderse, situaciones que pueden asociarse con el
concepto que Maliandi (2004) propone de conflictividad. Hablamos entonces de espacios
reducidos, de escaso personal de salud para un alto volumen de pacientes, de consultorios
pequeños y poco adaptados a las necesidades de los pacientes, de historias clínicas por aquí,
por allá y, lo que es aún más angustiante, de médicos y enfermeras poco capacitados en la
atención de urgencias psiquiátricas, quizás por las falencias que se ha visto en la formalización
de protocolos institucionales, por la escasa información brindada por el protocolo del MPS o
por el poco interés por capacitarse en estos temas.
Estos factores asociados a los casos particulares de aquellos enfermos mentales que
ingresan a estos espacios, en muchas de las oportunidades requiriendo contención de cualquier
tipo por las razones expuestas anteriormente, se constituyen en los elementos fundamentales
para la formación de lo que desde la conflictividad se denominan sistemas dinámicos, para el
caso de tipo social (Maliandi, 2016); dentro de los cuales sus elementos o subsistemas,
representados en nuestro caso por pacientes, familiares de pacientes, personal no médico de la
institución (personal de seguridad, de servicios generales, administrativo), el equipo médico,
entre otros, se ven relacionados permanentemente por nexos conflictivos dado el continuo
enfrentamiento entre valores, y dichas interrelaciones llevan a la formación de plexos
conflictivos donde nacen las estructuras conflictivas previamente descritas como sincrónica y
diacrónica (Figura 1). Dichas estructuras y los principios que forman parte de cada una de
ellas se verían enfrentadas en los servicios de urgencias continuamente (Figura 2).
Así, por ejemplo, mientras que el principio de universalización, incentiva a la pronta
contención del paciente con riesgo de hetero agresión, puesto que se preocupa por brindar
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seguridad a todas las personas presentes en el servicio de urgencias como parte de sus
derechos, el principio de individualización, rechaza este argumento, puesto que en este caso
debe preocupar la particular vulnerabilidad de este paciente como enfermo mental y lo
negativo que simboliza la contención y en mayor parte la mecánica en lo que respecta al
respeto por la autonomía del paciente o lo que resta de ella.
Igualmente sucederá si se enfrentan valores entre los principios de conservación y
realización, puesto que conflictividad sincrónica y diacrónica, son solo ejes de análisis que
permitirán que en cada caso particular se logre proponer una conducta basada en el principio
de convergencia, es decir, basada en el respeto por los cuatro principios en la medida que la
búsqueda por el bienestar del paciente, sin exponer a riesgos a terceros, lo permita.
Figura 1. Conflictividad en los servicios de Urgencias.
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Figura 2. Análisis de la contención del enfermo mental en Urgencias.
De esta manera, la Ética Convergente, a través de estas herramientas de análisis desde la
conflictividad podría permitirnos implementar una propuesta para el mejoramiento en la
atención de los pacientes con trastorno mental en los servicios de urgencias, la cual, podría
incluir:
1. La implementación del uso de herramientas (test) para la valoración de la competencia del
paciente desde una primera valoración médica, y su uso constante durante su
evolución, por supuesto, con las modificaciones necesarias para que se adapten al
tiempo y al espacio que se tienen disponibles para dicha consulta. Esto podría
convertirse en una respuesta a la conflictividad sincrónica que representa la seguridad
de todos los presentes en el servicio (pacientes, familiares, personal de salud,
trabajadores de otras áreas del hospital, entro otros) al verse enfrentada con la
vulneración que representa para la autonomía del paciente usar medidas de contención
o terapéuticas sin consentimiento, puesto que solo se usarían estas cuando fuese
estrictamente necesario.
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2. La priorización de la atención de estos pacientes, puesto que una oportuna atención evitará
insatisfacción, ansiedad, angustia y otros sentimientos negativos por parte de ellos, y
por ende evitará conductas auto o hetero lesivas. Dicha medida sería útil en el
momento de prevenir la aparición de conflictividad diacrónica que se genera al decidir
contener este tipo de pacientes, pues la conservación favorece esta decisión con el fin
de protegerlo de los riesgos, pero por otra parte la realización invita a promover su
autonomía y reducir así su vulnerabilidad. Dicho en otras palabras, capacitar a quienes
realizan la clasificación de los pacientes que ingresan a los servicios de urgencias
(Triage), invitándolos a dar prioridad a este tipo de pacientes dados estos argumentos,
disminuiría notoriamente el número de casos que requerirán contención.
3. Establecer mecanismos de acción, basados en protocolos que incluyan componentes
bioéticos que promuevan la autonomía del paciente y que le permitan vincularse a la
terapia, así esto no sea posible desde el inicio de la atención. Tener en cuenta estos
elementos invitaría desde la realización a capacitar al personal de los servicios de
urgencias en esta temática y a permitir la inclusión de nuevas herramientas como las
ofrecidas por la psiquiatría comunitaria.
Realizar un análisis en lo que respecta a los conflictos bioéticos que plantea la
contención de pacientes con enfermedad mental en urgencias desde la Ética Convergente
resulta quizás más complejo que la misma formulación de esta teoría. Pero entender estos
espacios hospitalarios y en sí cualquier dinámica social como espacios donde se encuentran
innumerables valores enfrentados, puede llegar a convertirse en la base para la construcción
de acciones terapéuticas que favorezcan en términos de salud al paciente y en términos de
armonía y equilibrio el desempeño de los equipos de salud en estos ambientes de conflicto.
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Conclusiones
Dentro de los principales conflictos bioéticos que plantea la contención en pacientes
con enfermedad mental en los servicios de urgencias podrían mencionarse: La estigmatización
como una realidad social difícil de enfrentar que suele estar relacionada de forma
multidireccional con la exclusión social; la dificultad que se tiene para garantizar la
confidencialidad como un deber médico y un derecho del paciente, la complejidad que ha
representado la valoración de la capacidad en estos pacientes, quizás motivada por la falta de
protocolos institucionales bien establecidos o por la falta de conocimiento de los
internacionales ya existentes; y la dificultad que de allí se desprende en el momento de tomar
decisiones de tratamiento sin consentimiento; dichos conflictos incluidos en un sistema
dinámico social conflictivo por naturaleza.
Los Principios europeos de Bioética: Vulnerabilidad, dignidad, autonomía e integridad
permiten realizar una evaluación de lo que el uso de la contención puede representar en casos
de urgencia, puesto que favorecen la identificación de todos aquellos caracteres específicos
del enfermo mental que lo mantienen como merecedor de respeto, y permite, partiendo de esta
afirmación, realizar una propuesta de cursos óptimos en el momento de tomar decisiones
terapéuticas.
Los servicios de urgencias han demostrado ser ambientes conflictivos, lo cual hace de
la Ética convergente una herramienta muy útil en el momento de analizar los conflictos
bioéticos que plantea la contención de la persona que vive con un trastorno mental y con base
en estos llegar a un consenso que logre favorecer el objetivo terapéutico de los equipos de
salud en dirección al mejor bienestar para el paciente.
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