UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO P.AP. INGENIERIA CIVIL Impacto Ambiental de Obras Civiles FORMATO DE CRIBADO AMBIENTAL DE PROYECTO I. DATOS DEL PROYECTO 1. Nombre del Proyecto:

2. Localizacin: Regin : Provincia : Localidad :

Departamento Distrito

: :

3. Responsables Unidad Formuladora del Proyecto : Unidad Ejecutora del Proyecto : Consultor Ambiental : 4. Costo Total segn Perfil: 5. Instituciones Participantes: II. BREVE DESCRIPCIN DEL PROYECTO

III. BREVE DESCRIPCIN DE LAS CARACTERSTICAS AMBIENTALES DEL ENTORNO

IV. IMPACTOS AMBIENTALES SIGNIFICATIVOS (Directos e Indirectos)

V. COMPONENTES AMBIENTALES AFECTADOS (Valores de 1 a 5)Infra Estructura Recursos Cultural T ot al

Aire

Agua

Suelo

Flora

Fauna

Paisaje

Poblacin

Economa

Criterios de calificacin: 0= No hay impactos ambientales directos o indirectos; no requieren medidas. 1= Los impactos ambientales directos e indirectos son mnimos, poco significativos o transitorios; solo requieren medidas preventivas. 2= Los impactos directos e indirectos son regularmente significativos y transitorios; requieren muy pocas pero efectivas medidas preventivas y mitigadoras. 3= Los impactos directos e indirectos son medianamente significativos y permanentes; requieren varias medidas preventivas y mitigadoras efectivas. 4= Los impactos directos e indirectos son altamente significativos y permanentes; requieren varias medidas preventivas y mitigadoras muy efectivas. 5= Los impactos directos e indirectos son altamente significativos, permanentes y en algunos casos irreversibles; requieren muchas medidas preventivas, mitigadoras altamente efectivas y algunas veces correctoras del proyecto. Calificaciones: 0 a 20 = Categora I. Requiere Declaracin de Impacto Ambiental 21 a 30 = Categora II. Requiere Estudio de Impacto Ambiental -Semidetallado 31 a 50 = Categora III. Requiere Estudio de impacto Ambiental Detallado VI. MEDIDAS DE MITIGACIN PROPUESTAS

VII CATEGORA DE PROYECTO CATEGORA I : VIII. RESPONSABLE DEL CRIBADO