Clase 3 endocrino ENFERMEDAD DE GRAVESCaractersticas: Entonces algunas caractersticas, recuerdan lo que hablamos la clase pasada, la causa ms frecuente de hpertiroidismo es el Graves autoinmune.Epidemiologa: y eso hace que sea una enfermedad Frecuente en mujeres, es ms frecuente en mujeres que en varones, pero tambin hay en varones, tpica de la mujer joven, Difcil que sea de una mujer que pase los 50 aos, es ms de una chica de 20, de 30, la prevalencia no se conoce en el Per.. Entonces buscamos prevalencias extranjeras, cunto ser?? Y siempre cuando hay graves en el transcurso de la evolucin es posible que la paciente tenga otras autoinmunes, igual que el Hashimoto. Patogenia: cul es la patogenia del graves??? No se sabe por qu el cuerpo empieza a producir anticuerpos (el hgado por ejemplo) anticuerpos que estimulan a receptores tsh y son anticuerpos especficos de la enfermedad si yo puedo dosar anticuerpos (no se dosa en el Per) estimulantes de la tiroides el diagnstico es graves basedow de todas maneras, es un diagnostico sin margen de error es muy especfica y es un anticuerpo que estimula receptor tsh y por eso la clula tiroidea trabaja como trabaja y tiene las caractersticas que ya conocen.Genes asociados y Factores Ambientales desencadenantes de la Enfermedad de Graves hay una predisposicin gentica sin duda pero vean los antgeno de histocompatibilidad involucrados son varios no es relevante, el que se quiera loquear con esto que lo haga(Predisposicin gentica: HLA, CTLA4, CD40, APN22, CADENA PESADA IgG, ANTAG R IL1,R CEL T,R VIT D, GEN IFN GAMMA; GEN CR 14, 20, X ) desencadenada por factores ambientales, algunos: virus el tabaco el stress(mas comn), pero siempre hay un cuadro gentico de fondo, infecciones (Yersinia enterocoltica) puede ser es posible,Histopatologa lo que les quiero mostrar es esto, esta es la histologa de un paciente que tiene graves, recuerdan la histologa de la tiroides normal son como folculos tiroideos rodeados por una sola capa de clulas, para la sntesis de la hormona tiroidea se necesita coloide y mientras mas se sintetiza la hormona el coloide se va consumiendo, cuando una clula tiroidea esta ms activa que de costumbre el coloide se consume lgico hay que darle sustrato, la clula deja de ser cordonal y se torna cubica, hay hiperplasia, hay muchas clulas porque es posible encontrar clulas tiroideas que no estn en contacto con el coloide es posible, la arquitectura tiroidea se desorganiza vean los folculos que hay totalmente desgastados y las grandes capas de clulas entre folculo y folculo normalmente no es as, que ms ven.. Infiltrado linfocitario y es un infiltrado linfocitario que generalmente es inocuo, normalmente en el Hashimoto infiltrado linfocitario destruye la glndula y por eso hay hipotiroidismo en cambio en el graves ese infiltrado leucocitario parece que no hace dao a la glndula, por que la glndula sigue respondiendo a esos estimulantes a esos anticuerpos estimulantes y sigue produciendo ms y ms hormona tiroidea y es un infiltrado linfocitario que a la histologa y sobre todo a la citologa es prcticamente parecido al Hashimoto entonces con un examen de puncin tiroidea y de citologa tiroidea puedo hacer diagnostico de enfermedad tiroidea autoinmune el patlogo va necesitar demasiada citologa para determinar si es un hiper o un hipotiroidismo por eso que pide el patlogo.. datos clnicos o uno mas sapo que te dice que es una enfermedad t5iroidea crnica autoinmune, eso es suficiente. Diagnostico.-No les vamos a preguntar los signos que conocen eso es tonto, lo que necesitamos saber es esto cual es el sndrome hipertiroideo las manifestaciones de tirotoxicosis que Uds. ya conocen y muchas veces tenemos una clula tiroidea como produce ms hormona tiroidea como que aumenta el clarence de potasio y por eso ocurre parlisis peridica hipokalemicas o un rion que elimina ms potasio el potasio tiende a bajar en casos severos es habitual encontrar hipokalemias acompaados de paralisis; cuando la sintomatologa es bastante bastante fluida diagnostico es sencillo es con clnica noma como corroboro ese diagnstico que cosa me interesa descartar??? Graves al paciente le busco signos de enfermedad autoinmune ejemplo: La oftalmopatia perifrica (50% ) Acropaquia, encuentro alguno de estos signos estoy ante una evidencia de enfermedad autoinmune osea graves, tirotoxicosis con exoftalmo es graves tirotoxicosis sin exoftalmo debe ser graves es lo mas probable pero no tengo la certeza y no puedo descartar que sea graves con la ausencia de exoftalmo, vean en que porcentaje puedo tener 30 % un grado de afeccion oftalmolgica no necesariamente con ptosis osea con proceso ocular, si el paciente tiene alguna asociacin con alguna otra enfermedad autoinmune en l, debe ser un paciente con graves porque es autoinmune, tirotoxicosis con diabetes mono debe ser graves, Addison con diabetes tipo I debe ser autoinmune como se llama eso??? enfermedades poliglandulares autoinmunes de las cuales el Graves es una manifestacin, de hecho la enfermedad de graves es la nica enfermedad endocrinolgica autoinmune que va con hiperfuncin, la nica, las dems van con hipofuncin, entonces cuando tengo un paciente con tirotoxicosis debe ser graves y voy buscando signos que me confirmen o que me alejen del diagnstico, recuerdan ese grfico, para que haya la onicolisis que cosa nesecito, tirotoxicvosis de larga evolucin , la cronicidad es un dato sumamente importante la cronicidad y la presencia de bocio son datos importantes para poder Establecer el diagnostico, porque hablo de bocio ?? La enfermedad ocular el mixedema o la acropaquia son poco frecuentes generalmente no estn presentes y yo tengo que hacer mi dx de graves con ausencia de esos signos es posible, si es posible cuando hay cambios anatmicos como la onicolisis que es un cambio antomico, significa cronicidad, yo veo eso y digo hipertiroidismo crnico, tiene que ser hipertiroidismo crnico, si es crnico debe ser hipertiroidismo, no solo una tirotoxicosis aislada si, cuando hay cardiomegalia tipica del hipertitoideo de larga data, un paciente que tiene tirotoxicosisi sin hipertiroidismo no puede estar con la cronicidad como un signo, no es crnico son cuadros, 4 o 5 meses no vas a conseguir eso, ese cambio anatmico es del hipertiroideo crnico, si es crnico debe ser grvaes, con terapia correcta el paciente puede revertir ciertos cambios antomicos de hecho la onicolisi tambin se revierte, con terapia oportuna y crnica tambin, vamos a ver que les llama la atencin?? Normalmente cuando uds toman una foto de la cara del paciente pnganle su rectngulo negro, en este caso no podemos por lo que lo que queremos ver es el ojo, mira que les llama la atencin??? Esta es foto de libro y esta de hospital, una forma de evaluar la proptosis es que justamente el globo ocular yo lo voy a ver a toda la cornea de toda su circunferencia voy a encontrar cierta inyeccin conjuntival, voy a encontrar quemosis, osea la protusion no es lo nico, hay retraccin palpebral, y veo toda la cornea, quemosis osea edema de la esclera eso es quemosis incluso con ciertos grados de inyeccin conjuntival, que mas llama la atencin aparte del globo ocular que esta salido, en los dos casos, vean la quemosis aca se dan cuenta, vean aca que mas llama la atencin, edema palpebral, all ya no esta el ojo es edema palpebral osea, no hago solamente la proctois sino hay una ofalmopatia tiroidea donde la proptosis es el signo mas conocido, no es el nico, hay quemosis, el globo ocular sale tanto vean tanto aqu esta el dedo apuntando a la esquina al rafe de la boveda, y que es eso la parte mas convexa de la cornea , normalmente uds deben tener no lo se, la proptosis habitual de un cusqueo cuanto es no sabemos, segn los libros, quien escribe los libros de endocrinologa?? Los gringos, los gringos tiene 19 o 20 mm del rafe a la parte ms convexa de la crnea, tu mides 20 mm en un andino es una proptosis demasiado pronunciada, la distancia en un cusqueo es 12 mm o 13 mm por nuestra configuracin craneal, cual ser la media en adultos no se sabe.. Este chico tenia 17 mm una proptosis marcada severa, si la comparo con el patrn de gringo, no, es normal te va decir , somos diferentes ps, hay que aprender a estudiar a los nuestros, una complicacin ms, era tan marcada la protusion que el tipo pobre hombre no poda cerrar los ojos el parpado no le alcanzaba yo lo he visto echado durmiendo con los ojos abiertos, tan cansado que estaba durmiendo con los ojos abiertos, no los poda cerrar, que pasa si no cierro los parpados??? Se reseca la crnea y las ulceras corniales es una complicacin severa en estos pacientes. Esta es la resonancia de otro paciente, que llama la atencin ac vean como parece, este es el recto interno no es cierto, parece de Popeye vean lo grande y grueso que esta, recuerdan que en este tejido puede haber receptores de tsh que responden al anticuerpo y estos proliferan, y el globo ocular puede sobresalir, ya tambin el musculo, vean ese ojo no se logran ver los msculos pero imagnense como estara el nervio ptico?? no se est estirando, el nervio es no me mires no me toques, En una cirugia cuando yo toco el nervio, ese nervio se lesiona y aparece una palabra que se llama neuropraxis ,el nervio esta daado, pasa un tiempo y el nervio pede recuperarse, si no se recupera pasa unos meses y el nervio esta fregado en anopsia por ejemplo, aca puede llegar a lesin permanente del nervio ptico osea la oftalmopatia de hecho es causa de ceguera ,causa de ceguera, y esa oftalmopatia tiene que ver con el hipertiroidismo?? Ese concepto quiero que lo tengan claro, no tiene nada que ver con el hipertiroidismo, es un problema autoinmune, si yo tengo un paciente que toma mucha hormona tiroidea nunca va haber esto, nunca me va hacer esto, vean ah un ojo aca y mira donde est el otro parece una mosca, pobre tipo, cual ser la terapia aca?? Antitiroideos? Si esto es autoinmune que cosa hay que hacer ? Corticoides prednisona y puede haber involucion de la proptosis, si no hay involucin de la proptosis, metotrexate, citotoxicos tipo ciclofosfamida medicamentos tratando de que la proliferacin tisular disminuya y el paciente no pierda la vista pero en casos severos le das ciclofosfamida y no te responde, no sabes que hacer y ciruga, hay que romper la rbita y descomprimir para que no pierda la vista esto es bravo, felizmente que no es tan frecuente esto que es manifestacin autoinmune si esta presente, es un graves , aca no hay discusin es un graves el mixedema est presente ahh es un graves es poco frecuente lo puedo diagnosticar como hablo de hipertiroidismo crnico, cuando hay estas complicaciones la cardiopata tirotoxica la hepatopata tirotoxica cuando el paciente tiene la cantidad de hormonas tiroideas en sangre por mucho tiempo aparece dao hepatocelular con hiperdislipidemias indirectas elevacin de transaminasas y una ictericia marcada, Complicaciones :Signos de cronicidad, pero los tpicos son estos y los ms frecuentes: una cardiopatia tirotoxica con un corazn que crece en tamao sigue latiendo rpido cuando crece rpido que pasa con los anillos ? Se hacen insuficientes y aparece insuficiencia cardiaca con soplo sistlico, insuficiencia cardiaca con gasto alto la nica condicin en la cual puedo usar, es la situacin en la que primero se indica los beta bloqueadores, han visto en cardiologa que en icc los betabloqueadores van al final aca es al inicio, en esta cardiopata tirotoxica que te indica?? Hipertiroidismo crnico ojo no hablo de graves hablo de crnico, cuando hay signos de autoinmunidad mixedema pretibial proptosis de que hablamos, graves, pero hay signos de cronicidad por ejemplo la onicolisis la cardiopata tirotoxica o la osteoporosis, que edad tienen estos pacientes 30 o 40 aos ? Quien tiene osteoporosis laura bozo o Shakira ? Laura no es cierto, laura tiene osteoporosis porque esta vieja, a las mujeres mayorcitas les da osteoporosis porque el ovario es el que sustenta los estrgenos el recambio seo, no hay ovarios funcionantes no hay estrgenos entonces osteoporosis a los 50 aos, que te aparezca osteoporosis en un hombre ya no se salva, que te aparezca osteoporosis en una mujer joven ya es obligacin de investigacion que tiene un problema y una causa es esta, una paciente con tirotoxicosis marcada joven 40 aos con osteoporosis, que te indica eso, cronicidad y si hay cronicidad que te dice, hipertiroidismo crnico, una forma simple de poder saber si el paciente es un hipertiroidismo y no solo tirotoxicosis es la gammagrafa para esto este examen es importante,,, est en una gamamgrafia antes era en blanco y negro y ahora hay a colores, ac no hay ni blanco y negro, que se ve, una glandula tiroidea este es el lbulo es hipocaptador y ac est el adenoma toxico que ha concentrado todo el yodo osea es hiperfuncionante y produce hormona tiroidea en gran cantidad y el feed back negativo hace que el tsh baje, y si baja tsh recuerdan cual es la causa del hipertiroidismo en un adenoma toxico?? Porque me capta yodo ? Porque este tumor me produce ms hormona tiroidea ? Se autoestimulan, el receptor de tsh de estas clulas se autoestimulan por lo tanto produce ms hormona tiroidea. estas clulas tiroideas de ac tiene el receptor normal esto que significa que aumenta hormona tiroidea y por feed back baja el tsh y a estas clulas que tiene el receptor que se est estimulando solo, baja la tsh y le dice para ya no mas, hace caso ?? No hace caso porque solito se esta autoestimulando, las otras clulas responden ? Si responden por que tiene el receptor es normal y por lo tanto baja su produccin y se ve asi todo tejido tiroideo en la gammagrafa solamente me indica la parte despertadora, como estar hipertrfica o hipotrofica??? Hipotrofica ya asi se ve un nodulo tiroideo como la glandula decrece el nodulo se ve ms evidente todo hipertiroidismo es crnico, no toda tirotoxicosis es hipertiroidismo, la causa ms frecuente de tirotoxicosis es el hipertiroidismo, si el hipertiroidismo es crnico, esto es crnico esto no aparece en un dia no aparece y desaparece no, esto dura aos vean este bocio multinodular toxico le hago una gammagarfia y encuentro esto,diferentes zonas hipercaptadores de yodo 131, diferentes zonas y las zonas que no captan estn hipocaptadoras el nodulo tiroideo y el adenoma toxico es ms fcil de ver es ms fcil de ver es ms fcil de palpar el nodulo crece y el tejido perinodular se hipotrofia porque sus receptores son normales y responden a la poca cantidad de TSH, fcil de ver con la gammagrafa un bocio multinodular toxico o un adenoma toxico fcil de ver con la gammagrafa y as se ve a colores, uno aca, otro aca, otro aca, diagnostico, bocio multinodular toxico, autoinmune? NO, este no es autominmune, tampoco el .toxico, aqu tenemos receptores que han mutado, que se autoestimulan solos, aqu no hay anticuerpos, en el graves el receptor de TSH esta normal, solo que responde mas, por que hay anticuerpos que lo estimulan, cual seria para el diagnostico, que cosa es lo que tengo que ver, que sea crnico, en un hipertiroidismo crnico hay 5 tipos, cual es el mas frecuente, el graves basedow que es un bocio difuso toxico, el segundo es el adenoma toxico, el tercero es el bocio multinodular toxico, el cuarto es el estruma y el quinto el hipertiroidismo secundario, cual es autoinmune? El nico autoinmune es el Graves y el mas frecuente de todos, ya mas o menos es asi 95% , el 5% restantes seria ..asi de frecuente es por eso, paciente con tirotoxicosis, debe ser hipertiroidismo porque es mas frecuente, si es hipertiroidismo crnico debe ser graves por que es lo mas frecuenteHaber atentos con esto, es fcil de diferenciar, como lo diferencio, es sencillo, yo les deca tiene que ser crnico el hipertiroidismo verdad, si la tirotoxicosis es crnica, listo entonces es hipertiroidismo, que dure mas de 6 meses por lo menos, todos estos me duran mas de 6 meses por lo menos, si el paciente te dice doctor estoy asi hace 1 ao, es un hiper crnico, debe ser un graves 99%, de acuerdo, como diferencio uno de otro, en el graves basedow como es el bocio? Difuso, aca es difuso? no, aca es difuso? es multinodular, aca hay bocio? No hay bocio, aca hay bocio? Atentos, por el bocio, aca es un bocio difuso, aca hay bocio difuso? No, es un bocio nodular, es un solo nodulo, si es un nodulo no es graves, el bocio evaluado les da el diagnostico, en el bocio multinodular, son multiples ndulos, bocio multinodular,es difuso? No es difuso, difuso es este, vamos mas alla y en estruma? No hay bocio,. si yo veo un paciente con hipertiroidismo crnico, mejor dicho tirotoxicosis crnica debe ser hipertiroidismo, con bocio difuso, tirate a la piscina es un graves, es un graves, vas a complicar mas las cosas, en el hipertiroidismo secundario el bocio es difuso, a se parece, a se parece, no es verdad, pero hay una gran diferencia, mientras yo tengo aca un TSH que esta muy muy baja, aqu yo tengo TSH que esta alta, y con el perfil labolatorial tengo el diagnostico, .en el laboratorio yo tengo TSH en el .. toxico tambien esta bajo y el bociotambin esta bajo y en el estruma? Tambin esta bajo, el nico que tiene en el laboratorio para ser mas especficos, en el TSH el nico que tiene TSH alto es el hiper secundario, con eso yo hago diagnostico, esto es rarsimo.T4 alta con TSH alta o normal, este es el diagnostico, es un bocio difuso toxico o hipertiroidismo secundario, sencillo? Sencillo, es autoinmune? No es tumoral, donde esta el tumor? en la hipfisis, .Entonces como hago la diferencia, la clnica y la evaluacin del bocio ayuda mucho, en los pacientes con tirotoxicosis crnico encima tiene bocio difuso, le pido TSH y me sale bajo, Diagnostico? Graves Basedow con seguridad, sin haber dosado anticuerpos, sin que te de exoftalmo, con seguridad, se entendio, Entonces surge aca otra pregunta, que pasa si el tiempo de evolucin del hipertiroidismo es menor de 6 meses? Si es crnico es fcil, sencillo y si no es crnico? .aparecer otras causas mas, a las causas que conocemos .otras causas mas, por ejemplo aca hay que diferenciar, la tiroiditis subaguda, en la fase de tirotoxicosis, de la tiroiditis subaguda, va con TSH baja, ..la tiroiditis subaguda, tambien llamada tiroiditis granulomatosa, va con bocio? va con bocio, pero no se como es? Es un bocio irregular.puede ser complicado diferenciar si es difuso o no, digamos que es difuso, en un bocio irregular asimtrico, con eso lo puedes diferenciar, TSH baja, tiempo de evolucin es menor a 6 meses, muchas veces un graves viene con 6 meses o 3 meses o 2 meses, y la pregunta es, cual ser? Por que a diferencia de todos estos, raro, raro, raro, este ya no es tan raro, el principal diagnostico diferencial, como hago el diagnostico diferencial? No tengo gammagrafia, si yo hago aca, la gammagrafa, como esta aca hipercaptador, hipercaptador, hipercaptador, hipercaptador gammagrafia a nivel de la pelvis, como esta el eje secundario? Hipercaptador, como esta el.? hipocaptador, si yo tuviera gammagrafa con captacin de iodo me ayuda un monton, aqu esta la diferencia, pero no tengo este examen, que hago? Como hago la diferencia? Dentro de muchas otras cosas haber, el bocio de la tirotoxicosis, por tiroiditis subaguda es doloroso en una etapa inicial, pero muchas veces el paciente puede venir a la consulta sin que le duela mucho, sigue siendo graves la principal causa, descarten que sea graves, el graves es mas frecuente que la tirotoxicosis por tiroiditis subaguda, es mucho mas frecuente, una forma, es mi relacin T3, T4, que todo paciente con hipertiroidismo crnico esta relacin esta alta, alta casi cercana a uno, casi cercana a uno en cambio la subaguda, es baja, esta por debajo de 0.5, esa es una forma de diferenciar, por esta razn cuando yo hago diagnostico de enfermedad tiroidea pido TSH y T4 libre, no le pidan mas, pero si por hay el paciente tiene poco tiempo de evolucin no esta de mas pedir T3, y si la T3 me sale mas alta, es un paciente con hiper crnico, casi con seguridad, y por que es importante diferenciar si es crnico o no es crnico, por que mi tirotoxicosis aca, tiene un tratamiento x, la tirotoxicosis aca tiene un tratamiento R, totalmente diferente, por eso es importante establecer la diferencia, una vez establecido el diagnostico voy al tratamiento, Tratamiento: en el tto hay Medidas generales, recuerden es un paciente, por la cronicidad, est un poco dbil: Hay que evitar ejercicio, mucha calor, evite el calor, Que este mas en reposo, que se nutra (dieta rica en protenas, caloras y vitaminas), el hipertiroideo como y come y baja de peso, despus vamos a la terapia especifica, Terapia especifica: Antitiroideos : sea bloquear la produccion de hormona tiroidea, recuerdan ustedes que en la tirotoxicosis sin hipertiroidismo no hay produccin hormonal, como en el hipertiroidismo, hay produccin hormonal incrementada, todos los metodos que ustedes ven aca, estn destinados a disminuir la produccin hormonal, como? Hay 4 formulas, antitiroideos que es la formula mas comn, Iodo radiactivo que es la formula definitiva, la ciruga la tiroidectoma parcial que casi ya no se usa Drogas antitiroideas :vamos con los dos antitiroideos conocidos: el propiltiouracilo y el MetimazoloMetil Mercapto Imidazol(MMI), de estos 2 antitiroideos , cual es su funcin? Bloquear la peroxidasa tiroidea, nada mas, eso es lo que hacen, como bloquean a la peroxidasa tiroidea, te bloquean la sntesis de hormonas tiroideas, el propiltiouracilo es superior al metimazol, dicho sea de paso el propiltiouracilo esta en el petitorio nacional de medicamentos pero no en el peru hace 30 aos no se por que , propiltiouracilo tambin me bloquea la conversin de T4 a T3, recuerdan, la 5 desyodasa, la 5 desyodasa se puede inhibir por propiltiouracilo, la segunda forma de bloquear la tirotoxicosis, .. que otra caracteristica tienen estos 2 medicamentos tiende a generar en ciertos pacientes inmunosupresin, es importante esto? Si, hay pacientes que estn utilizando tiamazol, por mucho tiempo y los ttulos de anticuerpos, empienzan a bajar, le suspendes el meidcamento, y los ttulos de anticuerpos se estabiliza, y el paciente hasta se cura. pregunta cuando el paciente empieza a tomar la pastilla, hay que avisarle, oye no vas a mejorar inmediatamente, esta mejora demora van a pasar 2 meses vas a seguir igual espera no dejes la medicacin,Por que por que la respuesta es tan lenta? (43:00)