TRABAJOS ORIGINALES 2003 - Vol. 18 N" 3 Rev Colomb Cir

Cirugía de Frey para la pancreatitis crónica

RODRIGO CASTAÑO LLANO, MD*, MARIO H. RUIZ VÉLEZ, MD**,SERGIO 1. Hoyos DUQUE, MD***, JUAN D. PUERTA DÍAZ, MD****

Palabras clave: alcohólica, pancreatoyeyunostomía, derivación en Y de Roux.

Resumen

El manejo de la pancreatitis crónica es primordialmentepaliativo. Los pacientes requieren cirugía cuando exis-ten sospecha de malignidad. dolor intratable o se desa-rrolla alguna de las complicaciones de la pancreatitiscrónica. La cirugía ideal para la pancreatitis crónicadebe proveer el alivio del dolor y corregir las compli-caciones inherentes a la enfermedad, preservando ade-más la precaria función exo y endocrina del páncreas.Se presenta la experiencia con la técnica quirúrgica deFrey en diez pacientes con pancreatitis crónica y se dis-cuten aspectos puntuales del procedimiento y los crite-rios de selección del mismo.

* Profesor de Cirugía Universidad de Antioquia. Unidad deGastrohepatología y Nutrición. Hospital Pablo Tobón Uribe.Medellín, Colombia.

Cirujano General. Unidad de Gastrohepatología y Nutrición.Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia.

Cirujano General. Unidad de Gastrohepatología y Nutrición.Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia.

**** Cirujano General y Coloproctólogo. Clínica León XIII, Segu-ro Social. Medellín, Colombia.

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Fecha de recibo: Julio 1 de 2003Fecha de aprobación: Julio 27 de 2003

Introducción

La pancreatitis crónica (PC) se caracteriza por destruc-ción irreversible y progresiva de las células acinares yde los conductos pancreáticos; estas células son reem-plazadas por tejido fibroso y el depósito de matrizextracelular (1). La PC varía desde una forma leve, conataques de dolor ocasional, a formas severas, con ata-ques frecuentes y cambios irreversibles de la glándula,con secuelas como la diabetes, insuficiencia pancreáticay dolor intratable. Los pacientes remitidos al cirujanoson los más severamente afectados por el dolor,malnutridos, adictos al alcohol y/o los narcóticos y confunción pancreática terminal. La funcionalidad delpáncreas no mejora luego de la cirugía y el éxito de lamisma radica en disminuir la frecuencia y severidad deldolor o aliviar las complicaciones locales como la obs-trucción biliar y/o duodenal.

Las causas de la pe varían ampliamente en el mun-do; un 75% se atribuye al alcoholismo; sin embargo, encentros terciarios de referencia, es idiopática hasta enun 40% de los casos (2). La causa de la pe es importantesólo para prevenir y quitar la causa idel estímulodesencadenante. La obstrucción del conductopancreático como origen de la PC apenas se encuentraen el 5% de las series (3). La elección de la cirugía de-pende más de los cambios anatómicos que de la causa.El estudio histológico del páncreas resecado demuestraun incremento tisular en el factor de crecimiento deltejido conectivo (25 veces) y del factor de transforma-ción del crecimiento BI (50%). Estas prot~ínas contri-

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CASTAÑO R., RUJZ M., HOYOS S., PUERTA J.

buyen a la síntesis de la matriz extracelular que llevan ala síntesis de fibrina y al depósito del colágeno típicode la PC (1).

En el último decenio se observaron cambios en elenfoque diagnóstico de la PC al mejorar la calidad ydisponibilidad de las imágenes tanto endoscópicas comoradiológicas; y el intervencionismo más precoz preten-de detener los cambios progresivos en la función exo yendocrina del páncreas (3,4).

La presente revisión muestra los resultados con latécnica operatoria de Frey (resección local de la cabezadel páncreas con anastomosis latero-lateralpancreatoyeyunal) en el manejo quirúrgico de lapancreatitis crónica.

Consideraciones quirúrgicas

La literatura médica está colmada de experiencias per-sonales y reportes anecdóticos en el manejo quirúrgicode la PC, con una ausencia casi absoluta de estudiosaleatorizados dirigidos a equiparar las técnicasoperatorias para el alivio del dolor y/o sus complicacio-nes. La selección de la técnica operatoria es subjetiva ysesgada, y los procedimientos quirúrgicos propuestospara la PC son paliativos (tabla 1).

TABLA IProcedimientos quirúrgicos en la pe

Tipo Variantes

Descompresión duetal Remoción quirúrgica de cálculosRemoción transpapilar de cálculosDrenaje pancreatoentéricoLitotricia extracorpórea

Cirugías resectivas Pancreatectomía proximalPancrcatectomía distalResección local de la cabeza

Procedimientoscombinados

Resección parcial yenteroanastomosis (Beger)Resección localy enteroanastomosis (Frey)

Procedimientosde desnervación

Simpaticectomía bilateralEsplacnicectomía izquierdaBloqueo del ganglio celíacoEsplacnicectomía transtorácica

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Existen factores anatómicos y clínicos que determi-nan la necesidad de la cirugía en la PC. Los tres facto-res anatómicos son:

l. Diámetro del conducto pancreático.

2. Localización de la obstrucción ductal (cabeza, cuello,cuerpo o cola).

3. La presenda o ausencia de masas.

Los factores clínicos son:

l. Dolor abdominal severo recurrente.

2. Una complicación como la obstrucción biliar.oduodenal.

3. Imposibilidad para descartar la presencia de cáncer.

Determinar cuándo y si es necesaria la cirugía esaún más complejo. El pronóstico de la cirugía dependede una adecuada selección del paciente. Cuando la elec-ción de la cirugía es solo por dolor, se presentan lospeores resultados, independientes de la técnicaoperatoria elegida. El consumo inveterado de alcoholonarcóticos también impide una correcta evolución.

La evolución de la cirugía derivati va en la PC sugie-re que la primera pancreatoyeyunostomía se describióindependientemente por Du Val ('i) y Zol1inger (Ií) en 1954.Se removía la cola del páncreas y se anastomosaba elpáncreas remanente al yeyuno con un drenaje retrógra-do del conducto pancreático. Esto era útil en los casosde obstrucción única del conducto. Puestow y Gillesby(7). en 1956, describieron la pancreatoyeyunostomíalatero-lateral acompañada de la resección de la cola delpáncreas y esplenectomía, basados en que la mayoríade los pacientes tenía más de una obstrucción a lo largodel conducto pancreático. La pancreatoyeyunostomíalatero-lateral fue modificada por Partington y Rochelle(X), preservando la cola del páncreas y el bazo. Este pro-cedimiento no logra la descompresión del conducto enforma cabal, para lo cual se necesitaría llevar la inci-sión sobre el páncreas hasta el borde del duodeno. Eldolor persiste si no se abre el conducto de Santorini y elconducto del proceso uncinado o si no son resecadoslos quistes de retención de los conductos tributarios dela cabeza. Las resecciones que preservan el duodeno

con resección parcial de la cabeza es otra opción in-troducida por Beger (9), aplicable en pacientes sin com-promiso del cuerpo y la cola, pero se requiere el cortede la glándula a la altura de la porta, lo que le significalos mismos riesgos de la pancreatoduodenectomía (111).

La resección local en la cabeza combinada con lapancreatoyeyunostomía (11.12) (procedimiento de Frey)está diseñada para conservar el arco duodenal y elcolédoco, remover el tejido comprometido en la ca-beza y descomprimir la totalidad del conductopancreático. No hay necesidad de seccionar elpáncreas en el cuello lo que hace que la anastomosispancreatoyeyunal sea más simple y segura. En lospacientes sin compromiso ductal en cuerpo y cola noes necesario extender la apertura del conducto a es-tas regiones (13.14).

Técnica quirúrgica

Incisión

La cavidad abdominal se aborda a través de una inci-sión subcostal bilateral, si no hay incisiones previas enla línea media.

Exposición del páncreas y de la arteriamesentérica superior

Una maniobra de Kocher amplia, hasta la arteriamesentérica superior, permite evaluar cabalmente lacabeza del páncreas. La transcavidad de los epiplonesse expone a través del margen superior del colontransverso; con frecuencia se requiere la liberación delas adherencias de la cara posterior del estómago a lacara anterior del páncreas (figura 1). Los vasosgastroepiploicos derechos pueden ser ligados yseccionados a la altura de su salida en el cuello delpáncreas para permitir una mejor exposición. Los va-sos mesentéricos superiores se identifican en el margeninferior del cuello del páncreas y se deben liberar y se-guir cefálicamente para permitir la máxima exposiciónde la cara anterior del páncreas y en especial del proce-so uncinado. Así se previene una posible lesión de laarteria mesentérica superior en el momento de la resec-ción local de la cabeza. No es necesario disecar o expo-ner la vena porta.

CIRUGÍA DE FREY PARA LA PANCREATITIS CRÓNICA

Identificación y apertura del conductopancreático

Cuando el conducto pancreático está muy dilatado pue-de abombar en la cara anterior del páncreas. General-mente es palpable como un surco o indentación hacia elmargen superior del páncreas. Se logra una correcta ubi-cación con la aspiración con aguja calibre 21 ó superior,preferencial mente hacia el cuerpo o cola para evitar lapunción de los vasos mesentéricos en el cuello (figura2). La cápsula anterior del páncreas se incide con elelectrobisturí y al alcanzar el conducto pancreático, éstese termina de abrir con una pinza de ángulo recto quemuestra la dirección del conducto. Se abre hasta unos 2cm de la cola y a I cm de la ampolla de Vatter. Se debetener presente la estrecha relación del conducto con losvasos mesentéricos a nivel del cuello de la glándula, dondeescasamente los separa un pequeño segmento de glándu-la, así como en la cabeza del páncreas en su porción másposterior. Con palpación a través de la pared duodenal sedebe garantizar que la pinza de ángulo recto alcanza laluz duodenal cuando se pasa a través del conductopancreático escindido, para garantizar la apertura y ex-posición de la mayor cantidad de conducto en la cabezay poder apreciar y resecar el tejido enfermo. Se debenremover todos los cálculos; los de los conductos secun-darios presentan mayor dificultad (figura 3).

Resección local de la cabeza pancreática

En la cabeza del páncreas el margen posterior del con-ducto pancreático marca el límite de la resección poste-rior. Sólo un anillo de parénquima pancreático debedejarse a lo largo del aspecto medial del arco duodenaly un margen de por lo menos 5 mm de tejido pancreáticodebe dejarse entre la resección y la vena porta y vasosmesentéricos, para evitar una lesión vascular. Debepreservarse la arcada pancreatoduodenal.

El conducto de Santorini y sus tributarios y el tejidovecino anterior a estos conductos deben removerse (figura4). De igual forma, el proceso uncinado y:sus tributariosdeben abrirse sin superar el margen posterior de los mis-mos. Para evitar una lesión inadvertida del colédoco serecomienda el paso de un dilatador de Bakes a través deuna coledocotomía (paciente colecistectomizado) o a tra-vés del cístico; además, permite la ubicación correcta delconducto para lograr la resección del tejido pancreático enforma segura en el paciente con ictericia secundaria a lafibrosis pancreática local.

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FIGURA 1. Abordaje del aspecto anterior del páncreas a través de latranscavidad de los epiplones. Se aprecia seudoquiste (PS).

FIGURA 2. Punción del conducto pancreático en el cuerpo para evi-tar la lesión de Jo.s vasos mesentéricos.

FIGURA 3. Cálculos (l) en el Wirsung abierto (2) a la altura de lacabeza pancreática, se observa otro cálculo en el Santorini (3).

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FIGURA 4. Wirsung abierto (W) y conducto de Santorini (S) en lacabeza pancreática. Debe abrirse también este conducto.

FIGURA 5. Anastomosis parcial del asa yeyunal a la cápsula l//II,'·rior del páncreas. Se aprecia la remoción parcial de la cabe:l/.

FIGURA 6. Anastomosis terminada en 2 planos, de la serosa del asayeyunal a la cápsula pancreática. (D=duodeno).

Pancreatoyeyunostomía en Y de Roux

El yeyuno es dividido a 20-25 cm del ángulo de Treitz.El asa yeyunal se pasa a través del mesocolontransverso. Se inicia una pancreatoyeyunostomía endos planos con sutura continua de material resorbible3-0, desde la cola, uniendo la serosa del yeyuno a lasuperficie cortada del páncreas (figura 5). No esnecesaria una sutura mucosa-mucosa y la suturadel yeyuno a la cápsula pancreática permite ladescompresión de un conducto de hasta 3 mm segúnFrey. La segunda sutura consiste también en una su-tura continua (Frey la hace con puntos separados);con material inabsorbible, se aproximan la serosa a lacápsula del páncreas (figura 6). Si no hay enfermedadque comprometa el conducto pancreático del cuerpo yla cola, la apertura y resección local de la cabeza essuficiente.

Debe cerrarse la apertura del mesocolon con su-tura de éste al asa yeyunal para evitar hernias inter-nas. La continuidad del tracto gastrointestinal semantiene con una anastomosis yeyuno-yeyunal tér-mino-lateral a 40 cm de la pancreatoyeyunostomía.No se dejan drenes de rutina, a menos que haya habi-do una coledocotomía. Tampoco recomendamos laSNG de rutina y por el contrario siempre dejamosuna sonda nasoyeyunal avanzada, más allá de layeyunoyeyunostomía.

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Resultados

En los servicios de Gastrohepatología y Nutrición delHospital Pablo Tobón Uribe y de la Universidad deAntioquia de marzo de 1998 a diciembre de 2002, sepracticaron diez operaciones de Frey en pacientes conpancreatitis crónica con dolor abdominal intratable, lacausa de la PC no era clara en siete de ellos y en treshabía un antecedente definido de alcoholismo cróni-co. La tabla 2 recoge los aspectos epidemiológicos yclínicos.

Se practicó la resección local de la cabeza del páncreas,con apertura de los conductos de Santorini y del procesouncinado y sus conductos tributarios mayores, con ex-tracción de todos los cálculos observados. No se han pre-sentado muertes en la evolución de los pacientes.

Como principal queja, todos tenían dolor abdominalintenso, de predominio mesogástrico irradiado o no aldorso. No había insuficiencia exocrina en ninguno delos pacientes y sólo dos eran diabéticos, condición queno cambió luego de la cirugía, permaneciendoeuglicémicos los que no eran diabéticos. En cuatro seencontraron seudoquistes (en dos de los tres alcohóli-cos había seudoquistes) y cálculos en ocho de ellos.Sólo una mujer con PC de origen desconocido no teníacálculos y no mejoró con la cirugía. La totalidad de lospacientes tenía antecedente de ingesta de narcóticos(codeína más acetaminofén o AINES).

TABLA 2Aspectos epidemiológicos y clínicos de los pacientes

Sexo Edad Dolor Causa Diabetes Wirsung Cálculos Evolución

Masculino/98 25 Sí Desconocida Sí 12mm Sí MejoríaMasculino/98 49 Sí Alcoholismo No 10 mm Sí MejoríaFemenino/99 37 Sí Desconocida No 6mm No IgualMasculino/99 35 Sí Desconocida No 8mm Sí MejoríaMasculino/OO 52 Sí Alcoholismo No 6mm Sí PeorMasculino/OO 41 Sí Desconocida Sí 6mm Sí MejoríaMasculino/O! 30 Sí Desconocida No 7mm Sí MejoríaMasculino/02 47 Sí Alcoholismo No 11 mm No IgualMasculino/02 56 Sí Desconocida No 10 mm Sí MejoríaMasculino/02 52 Sí Desconocida No 10 mm Sí Mejoría

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El alivio del dolor se produjo en siete (70%) de losdiez pacientes; dos 00%) permanecieron igual y unoempeoró; se trata de un alcohólico que reinició el con-sumo de licor y era adi€to al percodán y presentó unaúlcera péptica perforada que ameritó laparotomía.

¡J ¡. .En general lbS pacIentes ganaron peso y cuatro pu-

dieron regresar a SUS actividades laborales.

Discusión

La cirugía en la PC está destinada a manejar las compli-caciones que resultan por la fibrosis y el proceso infla-matorio crónico, como son: dolor, obstrucción,hemorragia (más raro), infección o neoplasias (15). Sinembargo, no se logra proveer el alivio definitivo al pro-ceso de fibrosis crónica, y por ello la cirugía tiene unaconnotación de paliación. Con estas ideas en mente, elpaciente candidato a cirugía debe someterse a un estrictocriterio de selección y presentar una sintomatología másintensa y resistente a las medidas convencionales.

La etiopatogenia del dolor en la PC es multifactorial ycompleja y se ha explicado por dos teorías complementa-rias: l. Teoría del "síndrome compartimenta! pancreático",y 2. Teoría de la inflamación ne'ural (15). Con base en estasteorías, Longmire propuso en los 80 el concepto del"marcapaso pancreático", para justificar la patogénesis deldolor crónico. Este marcapaso se ubicó en la cabeza de laglándula, en el llamado "triángulo crucial" por el compro-miso local del conducto biliar, el arco duodenal y de lavena porta y íos vasos mesentéricos superiores.

El concepto del marcapaso proximal despertó elinterés en la pancreatectomía proximal en el manejoquirúrgico de la PC, ello sumado a una menormorbimortalidad con la pancreatoduodenectomía; sinembargo, estos cambios no se han reflejado en todoslos servicios quirúrgicos y en general se acepta comoun procedimiento con una morbimortalidad alta.

El éxito de la cirugía se inicia con una buena evalua-ción prequirúrgica, tanto con imágenes como del gradode insuficiencia pancreática (diabetes), dependencia adrogas y el estado nutricional.

La evaluación con imágenes en la PC permite deli-mitar el compromiso de la glándula y las estructuras envecindad, el estudio imagenológico preferido es la TAC

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(figuras 7 Y8). El ultrasonido, la resonancia magnéticay el mismo ultrasonido endoscópico (16) pueden ofrecerdatos complementarios, pero en general no son impres-cindibles. Sin embargo, la colangiopancreatografíaendoscópica retrógrada (CPER) frecuentemente puedecambiar la elección de la técnica operatoria. Lacolangiorresonancia brinda importante información enlo referente a la presencia o no de una masa inflamatoriao neoplásica en la cabeza, dilatación del conducto deWirsung, estenosis dominantes, presencia de cálculosen el Wirsung, seudoquistes, obstrucción del duodeno odel colédoco o complicaciones vasculares peripancreáticascomo la trombosis de la esplénica con várices gástricas,hipertensión mesentérica o seudoaneurismas de las arte-rias intra o peripancreáticas. Las mayores expectativas es-tán en la colangiorresonancia para reemplazar la CPERcomo e,studio menos invasivo, con la limitante delintervencionismo que brinda la CPER (litotricia, extrac-ción de c¡ilculos, colocación de "stent") (17).

FIGURA 7. Tomografía de paciente con PC, con extenso componentecalculoso duetal y edema de la glándula.

FIGURA 8. Gran cantidad de cálculos que conservan la morfologíade lo observado en la TAC previa.

FIGURA 9. Resonancia magnética nuclear de paciente con marcadadilatación del Wirsung y cálculos proximales.

La evaluación de la función exo y endocrina tieneimplicaciones importantes. La PC es una enfermedadprogresiva, por lo cual cualquier maniobra que preten-da conservar la función redunda en el retraso de la inexo-rable insuficiencia pancreática. Las grandes resecciones(>80%) o la pancreatectomía total especialmente en al-cohólicos, ancianos, pacientes debilitados, lleva a unapobre calidad de vida, con condiciones médicas difícil-mente manejables (insuficiencia exo y endocrina). Es-tas consideraciones deben tenerse presente en pacientescon reserva pancreática límite, candidatos a una cirugíapor Pe.

Los estados avanzados cursan con una marcada des-nutrición proteico-calórica, especialmente en los alco-hólicos. La evaluación del déficit de micronutrientes estájustificada. En los casos con depleción nutricional se-vera (de acuerdo al índice de Buzby (18), se recomiendaun curso de nutrición preoperatoria no menor a dos se-manas.

El consumo adictivo del alcoholo los 'narcóticos llevaa un pronóstico malo de la cirugía, como se evidencióen uno de nuestros pacientes. El alcohol exacerba laenfermedad y acelera la aparición de la insuficienciadel páncreas. Además, el consumo de alcohol condicio-na la aparición del síndrome de abstinencia de difícilmanejo en el postoperatorio. En general, estos pacien-tes presentan una evolución desfavorable en su aspectonutricional, adaptabilidad social y seguimiento.

En el manejo de la PC existen diferentes alternati-vas quirúrgicas; sin embargo, ninguna de ellas ha sido

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validada en un estudio aleatorizado controladoprospectivo. Tradicionalmente se acepta que los casosde PC con dilatación ductal de 7 mm o más, son indi-cativos de derivación pancreatoyeyunal (cirugía dePartington-Rochelle); no está indicada para formas dePC que cursan con una escasa dilatación del Wirsung« 7 mm), situación en la que deben preferirse las in-tervenciones con resección glandular (19). Esta es unacirugía segura, con mínima morbimortalidad y que pre-serva la funcionalidad de la glándula, con alivio deldolor del 60-85% a los cinco años de seguimiento (20).

Sin embargo, de acuerdo con el concepto delmarcapaso pancreático propuesto por Warshaw, en elcompromiso de la llamada tríada crucial, se requierenlas resecciones locales como la opera~ipn de Frey ode Beger, sin necesidad de ser tan mutilantes y con elalto riesgo que implica aun en nuestro medio lapancreatoduodenectomía.

La operación de Beger implica una resección dela porción central de la cabeza de la glándula, de-jando un segmento de parénquima pancreático con-tra el aspecto mesentérico del arco duodenal y lareconstrucción con una anastomosis pancreatoyeyunal(figura 10).

FIGURA 10. Operación de Beger. Resección de'lt¡lp. rción central dela cabeza del páncreas y su reconstrucción. . t r

La operación de Frey combina la pancreato-yeyunostomía lateral con una resección no anatómicadel tejido pancreático en la cabeza, con drenaje del de-fecto de la cabeza a la misma asa yeyunal, en forma dey de Roux (figura 11).

lo

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CASTAÑO Ro,RUIZ,Mo, HOYOS So,PUERTA Jo

FIGURA 110 Operación de Freyo Resección local en la cabeza y aper-tura del Wirsung con reconstrucción inmediata con un asa yeyunalen y de Rouxo

'Las pancreatectornías totales logran un control deldolor equi valente a las resecciones menores pero con unamayor morbimortalidad y una menor calidad de vida.

Conclusiones

En varios aspectos la operación de Frey ofrece diferen-tes ventajas con respecto a su contraparte la cirugía deBeger y la pancreatectornía total:

l. Permite la preservación de la función pancreáticatanto exo como endocrina.

2. Se practica una disección más limitada sin necesidadde desarrollar el plano entre los vasos mesentéricos yla vena porta y el cuello de la glándula.

3. No requiere de la anastomosis bilioentérica, con susignificativa ~orbilidad a largo plazo.

4. Preserva la continuidad normal del tractogastrointestinal superior.

5. Ofrece control del dolor al remover el "marcapasopancreático" (ubicado en la cabeza) con cifras se-mejantes a los procedimientos más elaborados y con o

mayor ,morbimortalidad.

6. No debe aplicarse en pacientes con conductos nosignificativamente dilatados «7 mm)

Abstraet

The management of chronic pancreatitis is primarily palliative. Surgery is indicated when there is suspicion ofmalignancy, intractable pain, or a major complication of chronic pancreatitis. Ideally, surgery for chronic pancreatitisshould provide amelioration of pain and correct the inherent complications of the disease, and, at the time, preservethe precarious exocrine and endocrine function of the pancreas. We hereby report our experience with the Freysurgical technique in ten patients with chronic pancreatitis; we also discuss specific aspects of the procedure aswell as selection criteria.

Key words: alcoholic pancreatitis, pancreaticojejunostomy, Roux en Y diversion.

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Correspondencia:RODRIGO CASTAÑO LLANO

Correo electrónico: rcastanoll@hotmaiLcomMedellín

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