Práctica Clínica en Endodoncia Philip Lumley Nick Adams PhillipTomson

Ripano EDITORIAL MÉDICA

Preparación del conducto — objetivos e instrumentación

OBJETIVOS La preparación del conducto radicular es un paso

fundamental en el tratamiento de endodoncia. El •Propósito es limpiar (deshechos y defectos) el sistema radicular, crear una forma que pueda ser sellada ade­cuadamente con el fin de evitar la reinfección y dejar suficiente estructura dentaria para la colocación de una restauración definitiva. La limpieza y el moldeado no son dos procedimientos independientes. El moldeado retira la dentina infectada mientras que el espacio que e crea es útil para colocar los agentes antibacteriales

como las soluciones irrigantes y los materiales interme­dios entre visitas. La limpieza y el modelado del con­ducto se logran mediante los instrumentos manuales y rotatorios y lo más importante es la utilización de las soluciones de irrigación. Las nuevas técnicas de preparación pueden preparar los conductos muy rápido, sin embargo se siguen usando los instrumentos manuales en los casos de conductos anatómicos muy complejos. Los instrumentos manuales son ideales en explorara el conducto y finalizar la preparación del mismo. La solución irrigante es esencial en la óptima limpieza del sistema radicular.

Una de las controversias entre los endodoncistas es en que punto se debe finalizar la preparación del con­ducto, especialmente en conductos vitales e infectados. Algunos estudios demuestran que el foramen apical varía entre o y 0,3 m m del ápice anatómico. La mayoría de las escuelas de endodoncia han hecho hincapié en instrumentar el conducto 1 o 2mm más corto que el ápice radiográfico, ya que los estudios clínicos han mostrado un 95% de éxito con esta técnica en dientes vitales. Este resultado se puede explicar por la posición del foramen apical y el procedimiento de cicatrización natural. En esta cicatrización se ve la formación de similar al cemento en el sitio en donde quedan unos milímetros de tejido pulpar. En este sitio se ha realizado una pulpotomía parcial en forma aséptica.

La pulpa necrótica presenta una forma diferente de acción debido a la posibilidad de la presencia de bac­

terias en el foramen apical y la posibilidad de una peri-odontitis apical que reduce el pronóstico del tratamiento. Idealmente se debe instrumentar todo el conducto radicular, puesto que cualquier milímetro de tejido pulpar que permanezca, incrementa el riesgo de fracaso en un 14%. Es poco probable que si queda tejido pulpar en el ápice radicular, la solución i r r i -gadota no penetra en la porción apical. El manejo de la pulpitis con mínima infección puede dejarse a la experiencia personal de cada operador, ya que la expe­riencia clínica muestra que la instrumentación de todo el conducto o la instrumentación un poco corta del conducto tienen un resultado favorable.

Limpieza y modelado del conducto La limpieza y el modelado tienen objetivos biológi­

cos y mecánicos. Los objetivos biológicos de la limpieza son la eliminación de deshechos y desinfectar el con­ducto radicular. Esto incluye la remoción de bacterias, irritantes locales y cualquier material orgánico que este en el conducto y pueda servir de sustrato para que las bacterias se queden y produzcan inflamación peri-radicular. En la práctica clínica esto se logra mediante la instrumentación progresiva, irrigación y materiales intermedios (no tóxicos) que sean depositados en los conductos entre cada visita. La preparación mecánica del conducto permite retirara los deshechos del con­ducto principal pero los conductos accesorios, los istmos y las ramificaciones permanecen intactas. Estos pueden contener bacterias que en algunos casos pueden ser trabajados por limas pequeñas. General­mente las soluciones de irrigación y los medicamentos intraradiculares son los que logran la desinfección de estas ramificaciones del conducto principal. El m o l ­deado debe ser hecho de acuerdo a cada conducto en particular: dependiendo de su anatomía interna y externa; de su longitud; de su curvatura; de su diámetro transversal y finalmente de su perfil. La limpieza y modelado dependerán de la cantidad de diente rema­nente. Se deberá evitar dañar o debilitar las paredes de

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PRACTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

las raíces por exceso de trabajo en una de ellas o por una inadecuada preparación lateral.

La limpieza y el modelado del conducto radicular son una continuación natural de la cavidad de acceso e identificación de los conductos. El propósito es elim­inar las bacterias en forma progresiva dentro del diente. Es esencial que toda la caries se retire y que la corona se reconstruya con el fin de poder colocar el dique de caucho y de tener cuatro paredes para el acceso y para la solución irrigante. Los objetivos biológicos de la preparación de u n conducto han sido descritos por Schilder y están enunciados en la Caja 5.1.

Caja 5.1 Objetivos biológicos de la preparación de los conductos

1. Configurar el instrumento a la forma del conducto. No instrumente en forma rutinaria el hueso y la lesión peripaical.

2. Tenga cuidado de no transportar el tejido necrótico mas allá del foramen apical durante la preparación del conducto.

3. En forma escrupulosa retirar todo el tejido del conducto radicular.

4. Tratar de limpiar y preparar en una sola cita los conductos de un solo conducto, y si es posible en dientes con múltiples conductos hacer uno por uno en hasta finalizar cada uno.

5. Se debe crear suficiente espacio durante la ampliación del conducto con el fin de poder rellenar el conducto con materiales medicamentosos y permitir acomodar los exudados inflamatorios que puedan resultar del tratamiento.

De acuerdo con Schilder.10

Caja 5.2 Objetivos mecánicos de la preparación del conducto

1. La preparación del conducto debe crear una forma continua en forma de cono desde el ápice radicular hasta la porción coronal.

2. Con el fin de cumplir el principio anterior, el diámetro en los cortes sagitales deberá ir disminuyendo hacia apical y deberá ampliarse hacia coronal.

3. A diferencia de los conos en tres dimensiones del espacio, en el conducto radicular será en muchos mas planos dependiendo de la forma de las raíces que se estén tratando; el conducto radicular debe finalizar con la forma inicial del conducto.

4. El foramen apical no debe cambiarse de su posición espacial Inicial en relación con el hueso y la superficie radicular.

5. La apertura apical debe mantenerse lo mas pequeña que sea posible, en todos los casos.

De acuerdo con Schilder.10

Los objetivos mecánicos de la preparación de los conductos fueron descritos por Schilder y están enun­ciados en la Caja 5.2. Estos cinco objetivos se describen hoy en día como cuatro: preparación en cono progre­siva; mantener la anatomía original; mantener d foramen en su posición original y mantener d foramen lo más pequeño que sea viable.

En la preparación del conducto se enfatiza mucho en la preparación de forma de cono desde coronal hacia apical, de acuerdo a cada conducto en particu­lar. Se recomienda la utilización secuencial de un instrumento mayor a menor como se discute mas ade­lante. Las nuevas técnicas han simplificado la creación de esta forma de cono. Sin embargo en algunas formas de conductos como en los casos de reabsorción interna, no se puede hacer esta forma puesto que debilita el diente. Las raíces de los dientes son muy variables en su anatomía, siendo algunas ovales en coronal y redondos en apical mientras otros son redondos en toda su extensión. No se debe intentar redondear todo el conducto, ya que esto podría debil­itar las raíces de los conductos ovales en forma innece­saria o peor aun producir una perforación lateral. En conductos ovales o de forma de campana es necesario dirigir los instrumentos lateralizados si se debe man­tener la anatomía. Generalmente la parte coronal de los conductos esta mas infectada que la porción apical. La preparación de la corona hacia el ápice remueve la dentina infectada y el tejido remanente a medida que

Figura 5.1 Cavidad de acceso A) antes y B) después de acceder en línea recta.

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PREPARACIÓN

m m m m m

>e va creando la forma y el espacio para penetrar hacia el ápice la solución irrigadota y el material de obtu­ración intermedia. La preparación de la corona hacia el ápice reduce la posibilidad de la extrusión apical de los deshechos infectados. La remoción incompleta de los deshechos puede ser una causa de fracaso y dolor postoperatorio en endodoncia.

Entrada o vía de acceso en forma recta La creación de una entrada en línea recta, mediante la remoción de dentina en forma controlada, influye en la fuerza que la l ima produce en las paredes de un con­ducto y en la región apical (Fig. 5.1). Este proced­imiento permite reducir el desgaste de dentina incontrolado en la mitad del conducto y en el área apical, la cual es consecuencia de la instrumentación, especialmente de las limas de mayor diámetro. La remoción no controlada de dentina en el tercio medio v apical, producen un conducto de forma diferente al inicial. Esto trae como consecuencia el debilitamiento de las paredes de la raíz y una posible perforación. Esto es muy importante en los conductos curvos, en donde la l ima a nivel del tercio medio, puede retirar más dentina en la cara interna de la furca que en la con­traria. Una comprensión de este concepto es fun­damental en la preparación y ampliación de los

A

DEL CONDUCTO — OBJETIVOS E INSTRUMENTACIÓN

conductos curvos. La instrumentación en este t ipo de conductos debe ser limitada y los instrumentos deben dirigirse lejos del área de peligro para evitar la creación de ranuras y perforaciones (Fig. 5.2). En la región apical del conducto, la remoción de dentina ocurre más en la pared externa y puede resultar en la forma­ción de bordes defectuosos o perforaciones en el área.

B

Figura 5.2 A) zona de peligro (rojo) en la parte interna de la raíz. B) La perforación en forma de ranura, en el área indicada por las flechas, es una posibilidad que ocurre especialmente en el lado curvo de la furca.

Figura 5.3 AJRadiografía preoperatorio; B) radiografía postoperatoria, en la cual se aprecia un conducto curvo complejo, en donde la utilización de instrumentos es rectos es muy común durante la técnica preparación del conducto. La utilización del instrumento recto es mas frecuente en el tercio apical.

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PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

A B l C D

Figura 5.4 Ejemplos de preparación de conductos A) Taponados; B) bifurcados; C) Creados internamente; y D) perforados.

Figura 5.5 Utilización correcta (izquierda) e incorrecta (derecha) de una lima. La lima 10 sigue la curvatura del conducto (izquierda), mientras que la lima 30 (derecha) ha perforado el foramen apical. Esta lima ha enderezado, la porción apical del conducto (ver Fig.5.6).

Dificultades en la preparación Es importante prevenir el taponamiento y mantener

el camino para los instrumentos pequeños. Es nece­sario que la preparación se haga progresivamente a lo largo de todo el conducto con el fin de asegurara la preparación en cono. La interacción entre los instru­mentos y la dentina se hace mas intensa a medida que la complejidad de los conductos es mayor (tal como conductos en S y conductos severamente angulados). Con frecuencia estos conductos solo deben tratarse con limas de pequeño diámetro y con un movimiento leve de presión y remoción. Esto si lo deseado es man­tener la anatomía natural del conducto y el flujo (Fig. 5.3) dentro del sistema radicular. La anatomía de cada conducto individual y la paciencia que tenga el oper­ador siguen siendo las dos variables más importantes, incluso más que el t ipo de instrumentos utilizados.

Caja 5.3 Lima de Patency

Las limas de Patency son unas limas pequeñas (08,10), las cuales pueden sobrepasar el foramen usando una técnica de comprimir - retirar en el eje longitudinal del eje del conducto.

Ventajas percibidas El uso cuidadoso de las limas de Patency pueden dar las siguientes ventajas:

• Prevenir el taponamiento • Reducir la incidencia de creación de conductos y perforaciones • Atraer los deshechos hacia la solución • Ayuda a mover la solución irrigante mas profundo en

el sistema radicular • Al mantener el foramen abierto, permite al exudado

salir hacia el conducto.

Desventajas percibidas Un uso excesivo de las limas de Patency puede crear los siguientes problemas: 1 2

• Trauma directo en los tejidos apicales • Transporte del contenido necrótico, células muertas

hacia los tejidos parciales creando una posible infección persistente.

• El sangrado del conducto radicular puede dar nutrientes a las bacterias intraradiculares.

• El foramen puede ampliar el tamaño • Incrementa el riesgo de salida del material de

obturación y de irrigación. • Creación de un foramen oval dentro de un conducto

curvo puede provocar un defecto en el sellado.

La gran mayoría de los problemas ocurren debido al manejo inadecuado del tercio apical de la raíz, causado por el taponamiento, los bordes indefinidos, el movimiento del foramen apical o la perforación (Fig. 5.4). El taponamiento apical ocurre por restos de dentina durante la instrumentación, especialmente en

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PREPARACIÓN DEL CONDUCTO — OBJETIVOS E INSTRUMENTACIÓN 11 ii ii iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii m — — i ' i i i —

:onductos delgados. Esto hace la limpieza del con­ducto y el modelado más difícil. Los instrumentos u t i ­lizados para poder retirar este taponamiento pueden :rear un conducto recto o producir una deflexión de as paredes externas del conducto con la consecuente criación de la forma del ápice. La posible fuerza que

-e utilice puede causar una perforación. Estos proble­mas se hacen más comunes a medida que sean más :urvos los conductos. Se pueden reducir los problemas :on el uso de la limas de Patency (Fig.5.5). Estas requeñas limas (0.8; 10) se utilizan con una técnica de rresión/tirón a lo largo del eje longitudinal del con-"-ucto sin hacer rotación. Estas limas previenen el iponamiento, reduciendo la posibilidad de los bordes ."regulares del ápice y las perforaciones. Los deshechos ?s mueve dentro de la solución irrigante y permite

que la solución penetre en la parte profunda del con­ducto radicular. Estas limas Patency mantienen el roramen abierto, dando paso al exudado apical hacia el conducto (Caja 5.3).

Se ha sugerido que no se deben utilizar limas de 3atency en dientes vitales, ya que este tipo de limas rueden dañar el remanente de pulpa vital e interferir en el proceso de cicatrización. Las limas de Patency no nan mostrado incrementar los síntomas postoperato­rios. Sin embargo las limas de Patency pueden pro­ducir la extrusión de los deshechos hacia apical, aunque en pequeñas cantidades. Todo esto siempre que se utilice una técnica de corona hacia apical con una solución de irrigación copiosa. Esta técnica requiere de mucho cuidado puesto que se puede sobre instrumentar con los instrumentos de mayor diámetro a través del foramen y dañar el ápice radicular. A este nivel se puede observar la inflamación periapical,

Figura 5.6 Rotura, y/o desgarramiento (desplazamiento externo) del foramen apical, que resulta en una forma de lágrima.

irritación mecánica, y si el conducto esta infectado extrusión hacia el conducto de los deshechos infecta­dos. Otros efectos adversos resultan de la sobre instru­mentación incluyendo la sobrextensión del material de relleno de los conductos con la consecuente com­presión de los tejidos periapicales. La irritación química causada por la solución irrigante, los medica­mentos intraradiculares y los materiales de obturación del conducto son otros de los defectos indeseables.

Los forámenes apicales son generalmente de forma irregular y la utilización de limas no lo hacen redondo. En el caso de conductos curvos en donde se utilicen limas de gran diámetro se puede causar una ruptura del foramen o un cambio en la forma a oval o de lá­grima, el cual es mas difícil de sellar (Fig. 5.6). El tamaño del foramen tiene una variación natural, el cual es más amplio en dientes cuyas raíces estén en for­mación, en presencia de periodontitis apical (el cual produce una reabsorción apical) o luego de una cirugía apical. N o existe ninguna ventaja en ampliar el tamaño del foramen, ya que produce irritación de los tejidos de soporte periodontal. Además al ampliar el foramen se incrementa la probabilidad de extruirse la solución irritante, dificultando la preparación en cono y el selle apical. Sin embargo en casos de dientes infec­tados, la ampliación del foramen tiene una ventaja y

Figura 5.7 Ejemplos de instrumentos fabricados en acero inoxidable: tiranervios, lima K y lima H.

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PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

Figura 5.8 Ejemplos de limas manuales, fabricadas en níquel titanio: A) GT y B) Pro Taper.

¡)

A Movimiento de reloj a 30° cada vez ejerciendo presión en apical. B mi movimiento en forma de reloj 60°

Figura 5.9 Técnicas del manejo manual de las limas: A) Movimiento de reloj; y B) movimiento de balanza.

es la remoción de bacterias y deshechos desde la porción mas apical del conducto. Si esta infección no se elimina las bacterias pueden actuar como un nicho de perpetuación de la infección y causar un fracaso en el tratamiento.

EQUIPO NECESARIO PARA LA LIMPIEZA Y MODELADO DEL CONDUCTO Los instrumentos de endodoncia se pueden dividir en instrumentos manuales y en instrumentos rotatorios. Los instrumentos pueden estar fabricados en acero

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inoxidable y/o níquel titanio. A su vez estos instru­mentos pueden tener múltiples formas y diseños. No se va ha hacer ningún esfuerzo en cubrir todos los instrumentos, sino mas bien se van a explicar algunas características importantes.

Instrumentos manuales Los instrumentos manuales vienen en una variedad

de formas y tamaños desde instrumentos como t iran-ervios, que son utilizados para remover el tejido pulpar de conductos amplios, hasta limas y

Figura 5.10 Rango de las fresas de Gates- Glidden, tamaño de 1 -6.

vaivén produce un movimiento de corte eficiente. Este t ipo de rotación mantiene un conducto central, redondo y moderadamente curvo (hay un riesgo m o d ­erado de fractura de limas en los conductos curvos), mientras que permite la utilización de una lima de gran tamaño en apical (esto si se compara con la técnica de instrumentación manual).

Las limas manuales GT son fabricadas en níquel t itanio, que son híper elásticas y tienen memoria de forma. Este incremento en flexibilidad ha permit ido incrementar la forma de cono en 0.02 m m por m m de longitud de los instrumentos de acero inoxidable. Este incremento de conicidad de las limas es de 0.02 a o . i2mm por m m de longitud. Las limas manuales GT vienen en juego de cuatro tamaños. Vienen con una punta de 20 y su conicidad va de 0.06; 0.08; 0.10 y o . i 2 imn/mm (ver Fig.5.8 A ) . Las limas tienen u n diámetro máximo de 1 m m , con el fin de l imitar el ensanchamiento coronal. La conicidad de la l ima 20/06 tiene tres veces la conicidad de una l ima están­dar ISO o .02mm/mm. La l ima 20/08 tiene cuatro veces la conicidad de una l ima estándar. La parte activa de la l ima esta fabricada en dirección invertida y por ello se recomienda un movimiento con fuerza invertida balanceada. El mango de estas limas se ha incrementado, con el fin de facilitar el poder ejercer la fuerza inversa necesaria. Los criterios para la u t i ­lización de las limas GT están en la tabla 5.r y el método de fuerza reversa (en vista de la fabricación inversa de la parte activa) y balanceada esta descrito en la caja 5.4.

Las limas manuales ProTaper son fabricadas en níquel titanio. Tienen una conicidad que va de 2 a 19%,

Figura 5.11 Fresas de LAxxess

Figura 5.12 Esquema de un molar superior: A) antes y B) después de la eliminación del triangulo de dentina que dificultaba el acceso al conducto en forma recta.

de pendiendo del instrumento en cuestión. Las tres limas de modelado (Sx, Si y S2) tiene u n perfil similar a la torre Eiffel y son utilizadas para la preparación a la de la coronal y el tercio medio del conducto. La punta de los instrumentos deben colocarse dentro del conducto en forma pasiva para seguir la dirección del

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PREPARACIÓN DEL CONDUCTO — OBJETIVOS E INSTRUMENTACIÓN

Figura 5.14 Rango de las limas Pro Taper las cuales tienen una variabilidad del cono: Moldeado triangular (Sx, SI) y tres limas de finalizar Finishers (F1,F2, y F3).

: igura 5.13 Rango de instrumentos rotatorios de NiTi: K3; :-oFile 25/06, GT 20/06.

conducto, que se ha determinado previamente con las -imas de acero inoxidable. Existen tres limas de final­ización o acabado con la siguiente conicidad en los 3 mm finales: F i 20/07; ? 2 25/08; y F3 30/09. Las limas tienen una conicidad invertida hasta 0.55 m m / m m . El protocolo para la utilización de las limas manuales ProTaper se describe en la caja 5.5. Las limas se utilizan en un movimiento rotacional continuo o en un movimiento de media vuelta en dirección a las manecillas del reloj. Estas limas no deben quedar insertadas en ninguna parte en todo el trayecto del conducto.

Instrumentos eléctricos Los instrumentos que tradicionalmente han sido

usados con pieza de mano son las fresas Gates-Glidden, las cuales tienen una forma de llama, con cuello largo y fácil de fracturarse a nivel de la pieza de mano. Están disponibles en un número grande de tamaños y números (Fig. 5.10). Se utilizan para reubicar los conductos y alejarse de las zonas de peligro. Sin embargo es necesario tener cuidado con su uso puesto que se podría producir un exceso de ampliación del conducto.

En muchas formas las fresas Gates-Glidden han sido remplazadas por los instrumentos de rotación de níquel titanio. Sin embargo estos instrumentos siguen

Figura 5.15 A) Marcación de los limites radiales de la lima ProFile y B) bordes cortantes de las limas ProTaper.

siendo muy útiles en la ubicación de los conductos y en la preparación del tercio coronal hasta u n tercio a dos tercios de la longitud del conducto. Recientemente se han introducido las fresas Laxxess (Fig. 5.11), que son una alternativa a las fresas Gates Glidden, en la conformación del tercio coronal del conducto. Estas nuevas fresas ayudan en la preparación en línea recta del acceso al conducto.

Si las fresas de Gates-Glidden se utilizan con una fuerza rotacional excesiva, se remueve dentina en forma excesiva. Es por ello que se recomienda la u t i ­lización de una pieza de mano con reducción de 750 a tooorpm, moviendo con suavidad lejos de las áreas de peligro del conducto, como pueden ser las raíces mesiovestibular y en las raíces mesiollinguales (Fig. 5.12). Las fresas Gates-Glidden N o 5 y 6 solo deben ser usadas en las paredes de acceso de la cavidad y la No 4 no debe usarse más allá de la apertura del conducto. La fresa Gates-Glidden No 3 puede introducirse u n poco en el orifico del conducto y la N o 2 puede inser­tarse hasta el tercio medio del conducto o casi la Ion-

Caja 5.6 Precauciones en ei uso de los instrumentos rotatorios NiTi

1. Primero practique en dientes extraídos. 2. Asegúrese que el acceso sea en línea recta. 3. Utilícelos para la ampliación del conducto. No haga

excepción alguna. Una lima NiTi no debe ser usada nunca cuando una lima manual no haya creado la entrada inicial del conducto.

4. La velocidad debe oscilar entre 150 y 300 rpm, en una pieza de mano eléctrica.

5. Los instrumentos deben usarse con una presión minima, tal que no rompa una punta fina de un lápiz.

6. Se recomienda una técnica de tocar/retraer, tocar retraer. Nunca mantenga la lima en una misma longitud dentro del conducto.

7. Produzca la penetración de la lima un máximo de 1 mm cada vez.

8. Limite la utilización de cada lima a un máximo de 4 segundos. 9. Toda lima que ha sido estropeada debe desecharse. 10. 10. Se debe ser cauto en ciertas circunstancias:

— Conductos calcificados (idealmente se debe utilizar una lima manual de cono 20/02 antes de iniciar los instrumentos rotatorios).

— Conductos con curvaturas severas apicales — Dos conductos que se unen en uno en una

curvatura muy angulada — Conductos muy amplios que repentinamente

se estrechan. 11. Utilice las limas en una técnica de descenso de la corona

hacia apical: lima de tamaño mayor a menor o limas de mayor cono a limas de menor cono.

12. Limpie las limas en forma regular y deseche las que estén estropeadas (dobladas o desgastadas). No sobre utilice las limas (solo 5 a 10 conductos).

13. Considere las limas como instrumentos desechadles. Agregue su precio en la cuenta del paciente. Es mejor pensar en ellas como de uso único.

14. Si tiene dudas es mejor utilizar las limas manuales.

gitud completa del mismo. La N o i es muy frágil y debe

usarse a una velocidad minima, siempre y cuando la

fresa este libre dentro del mismo. Las fresas de Gates-

Glidden mas utilizadas son las No 2,3 y 4.

Instrumentos rotatorios de níquel titanio La fabricación de las limas de Níquel titanio (NiT i )

han permitido la rotación de 360 o continuos en la

pieza de mano. Las ventajas del diseño de las limas de

esta generación de instrumentos de rotación de níquel

titanio son las siguientes:

• Incrementa la remoción de los deshechos, debido

a la rotación continua.

Figura 5.16 Jeringa de irrigación y agujas de irrigación de endodoncia. B) Vista ampliada de las puntas de irrigación.

• Reduce el transporte a través del conducto

• Disminuye la fatiga del operador, mediante una

preparación del conducto rápida y lisa.

Existe un gran numero de tipos de limas, tal vez muchísi­

mas que no se pueden incluir en este texto y cada una de

ellas con unas ventajas explícitas. Es importante entender

la función principal de estos instrumentos la cual es

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PREPARACIÓN DEL CONDUCTO — OBJETIVOS E INSTRUMENTACIÓN

ccnpliar los conductos. Por lo tanto su función es crear spacio, limpiar y modelar los conductos radiculares, más

. _e completar todo el procedimiento. La forma del con¬- acto sigue siendo uno de los determinantes en la elección le los instrumentos para preparar el conducto radicular.

Las limas de níquel titanio pueden caracterizarse por 3 perfil cónico o de cuchilla.

• Cono único; K3, ProFile, GT (Fig. 5.13), T r i n i t y y Race

• Cono múltiple; ProTaper (Fig. 5.14)

• Lima con cuchilla radial (Fig. 5.15); ProFile, K3, GT

• Cuchilla cortante ; ProTaper, T r i n i t i

Los instrumentos de cuchilla son muy eficientes, pero pueden ampliar el foramen si se utiliza el instrumento en forma repetida. Los instrumentos radiales, aun cuando cortan más lento, son más seguros en el tercio ipical del conducto. Sin embargo la extensión del con­ducto se puede extender, puesto que estos instrumentos enderezan las paredes de los conductos incluso de los curvos. Existe una curva de aprendizaje con estos instru­mentos; por ello se requiere un buen aprendizaje previo .1 su aplicación. Una vez se dominan estos instrumen­tos, son seguros, efectivos, predecibles y altamente efi­cientes en la preparación del conducto. Siempre la variable mas importante es la forma del conducto mas que el tipo de limas rotatorios de níquel titanio que se van a usar. La elección de las limas siempre tienen sus limitaciones. Algunas de estas limitaciones de las limas de níquel titanio están enunciadas en la caja 5.6.

Irrigación Las soluciones de irrigación son usualmente apli­

cadas dentro de los conductos mediante el uso de una jeringa con una aguja de calibre 27 o 28 con punta roma (Fig. 5.16). Se debe tener cuidado que la aguja no se doble dentro del conducto y que la solución de hipoclorito de sodio (NaOCl) no sobrepase hacia los tejidos apicales, causando un accidente. La función de la irrigación es lavar los deshechos y ayudar en la lubr i ­cación de los instrumentos. El NaOCl es una solución irrigante que disuelve los deshechos orgánicos y tiene una acción antibacteriana. Se puede utilizar en una amplia gama de concentraciones como son de 0,5% a 5,25%; siendo la mas popular la concentración de 2,5%. Es muy importante que la solución que irriga se aplique con frecuencia; lo ideal es aplicar la solución irrigante entre cada cambio de lima.

i

Figura 5.17 Equipo de ultrasonido Piezon Master 400. Este instrumento crea ondas acústicas con irrigación interna. Esto mejora la función de limpieza.

El acido de EDTA se utiliza para eliminar la capa de restos de dentina. Es muy común aplicar en forma alterna la solución de NaOCl y de EDTA. Otra solu­ción que se utiliza para irrigar es la clorhexidina, el yodo de potasio yodinizado ( IKI) y una mezcla de acido de tetraciclina y un detergente ( M T A D ) . La mas popular de esta soluciones es la clorhexidina, especial­mente en los casos en los cuales se sospeche que el ápice esta aun en formación y pueda sobrepasarse el NaOCl a los tejidos apicales. La clorhexidina es útil en estas situaciones puesto que es antibacterial al usarse en las mismas concentraciones que el NaOCl. La clorhexidina no es cáustica lo cual es ventajoso, aun cuando no disuelve los tejidos en la misma forma que el NaOCl.

El I K I (2 al 5%) puede ser utilizado en casos en los cuales se vea que la terapia convencional es resistente. El I K I es efectivo en estos casos resistentes debido a su amplio rango de acción sobre más grupos de bacterias. Dado que su color es marrón se recomienda hacer un lavado final con NaOCl para eliminar cualquier tipo de depósito del conducto. Otra desventaja del I K I es la potencial alergia que produce; es por ello que se ha dejado de utilizar. La solución de M T A D es una nueva solución que se recomienda para finalizar el tratamiento. Es un acido que elimina los restos de dentina y tejidos y tiene tetraciclina que elimina las bacterias.

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PRÁCTICA CLINICA EN ENDODONCIA

La forma más efectiva de irrigar el conducto es medi­ante una pieza de mano de ultrasonido (Fig. 5.17). Las ondas acústicas que produce el ultrasonido han demostrado ser efectivas en la eliminación de deshechos del conducto siempre y cuando la lima no esta forzada dentro del conducto. Se debe tener mucho cuidado de

no instrumentar el conducto puesto que puede caus irregularidades en las paredes y llegar a producir has perforaciones de las mismas. Por esta razón algur operadores prefieren utilizar un ensanchador de níq"j; titanio manual colocado sobre la pieza de mano ultrasonido.

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