cirugia de control de daños

CIRUGIA DE CONTROL CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOSDE DAÑOS

DR. CESAR LOPEZDR. CESAR LOPEZ

CIRUGIA DE CONTROL DE CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOSDAÑOS

Conjunto de procedimientos Conjunto de procedimientos quirúrgicos simples destinados a quirúrgicos simples destinados a

estabilización fisiológica del paciente estabilización fisiológica del paciente politraumatizadopolitraumatizado


Etapa I:Etapa I: QuirófanoControl de HemorragiaEmpaquetamientoControl de contaminaciónCierre temporal

Etapa II:Etapa II: U.T.I.Homeostasis térmicaCorrección coagulopatíaEstabilización hemodinámicaApoyo ventilatorioIdentificación de lesiones

Etapa III:Etapa III: QuirófanoRetiro empaquetamientoReparación definitiva


HISTORIAHISTORIA

Junto con el triage es un aporte de la cirugía militar a la practica quirúrgica

civil


HISTORIAHISTORIA Amputaciones en el campo de batalla.Amputaciones en el campo de batalla. Halsted (1912-1922) empaquetamientos Halsted (1912-1922) empaquetamientos

periviscerales.periviscerales. Durante WW II la tendencia en el bando Durante WW II la tendencia en el bando

aliado era la reparación primaria de toda aliado era la reparación primaria de toda lesion, mientras que en lado alemán el lesion, mientras que en lado alemán el criterio era estabilizar (quirúrgicamente) y criterio era estabilizar (quirúrgicamente) y evacuar.evacuar.

HIST CIRUGIA DE CONTROL DE HIST CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS ORIADAÑOS ORIA

HISTORIAHISTORIA Durante la Guerra de Corea: MASHDurante la Guerra de Corea: MASH

(Mobile Army Surgery Hospital)(Mobile Army Surgery Hospital) Técnica del MPHTLS (Military Pre-Técnica del MPHTLS (Military Pre-

Hospital Trauma Life Support)Hospital Trauma Life Support) Laparotomía Abreviada: Stone y Laparotomía Abreviada: Stone y

Emory (1983)Emory (1983) Control de daños: Rotondo (1990)Control de daños: Rotondo (1990)


Indicaciones:Indicaciones: Trauma potencialmente letalTrauma potencialmente letal Acidosis (pH menor de 7.2)Acidosis (pH menor de 7.2) Hipotermia (menos de 35 ºC)Hipotermia (menos de 35 ºC) ShockShock Coagulopatía (TP mayor de 19s/TTP Coagulopatía (TP mayor de 19s/TTP

mayor de 60 s)mayor de 60 s) Incapacidad para obtener hemostasia Incapacidad para obtener hemostasia

directa (pelvis, hígado, etc.)directa (pelvis, hígado, etc.)


Indicaciones:Indicaciones: 4lts de hematíes o 5lts de hematíes 4lts de hematíes o 5lts de hematíes

más sangre totalmás sangre total Volumen total administrado supere Volumen total administrado supere

los 12 ltslos 12 lts Perdidas transoperatorias mayores Perdidas transoperatorias mayores

de 2000 ccde 2000 cc


Errores:Errores: No reconocimiento de condiciones de No reconocimiento de condiciones de

gravedad del pcte.gravedad del pcte. Subvaloración de las lesiones.Subvaloración de las lesiones. No consideración de lesiones y No consideración de lesiones y

factores críticos en el intraoperatorio factores críticos en el intraoperatorio (pH, Tº, transfusiones, tiempo (pH, Tº, transfusiones, tiempo operatorio, etc.)operatorio, etc.)


La decisión para llevar a cabo una La decisión para llevar a cabo una cirugía de control de daños debe ser cirugía de control de daños debe ser tomada en los primeros minutos ante tomada en los primeros minutos ante

la valoración de las lesiones y el la valoración de las lesiones y el estado del pcte.estado del pcte.

La decisión debe ser tomada antes de La decisión debe ser tomada antes de que el pcte se encuentre acidótico, que el pcte se encuentre acidótico,

hipotérmico y coagulopático.hipotérmico y coagulopático.

CIRUGIA DE CONTROL DE CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOSDAÑOSPcte. Traumatizado

Inestable Estable

Procedimiento abreviado Laparotomia tradicional

Control de hemorragia

si no

Proceder a otras reparaciones (intestinales,urologicas, etc.)

Taponamientos, empaquetamientos, diferir otras

reparaciones

UCI(estabilización fisiologica)

Si

Reparación definitiva

NO

Desenlace fatal

Reparacion definitiva


HipotermiaAlteraciones de la

coagulación

Acidosis

TRIADA LETAL DEL TRAUMA


HIPOTERMIAHIPOTERMIATemperatura menor de 35ºCTemperatura menor de 35ºC

CAUSAS:CAUSAS: Pcte. DesnudoPcte. Desnudo Medio ambientales (mesa fría, campos Medio ambientales (mesa fría, campos

húmedos)húmedos) Pcte. Con exposición de una o más Pcte. Con exposición de una o más

cavidadescavidades Líquidos Intravenosos fríos.Líquidos Intravenosos fríos. Inhalación de aire frío y exhalación de aire Inhalación de aire frío y exhalación de aire

tibio.tibio. Disminución de la termogénesis.Disminución de la termogénesis.


Los efectos de la hipotermia son:Los efectos de la hipotermia son: Arritmias.Arritmias. Disminución del gasto cardiáco.Disminución del gasto cardiáco. Aumento de la resistencia vascular Aumento de la resistencia vascular

periférica.periférica. Desviación a la izquierda de la curva Desviación a la izquierda de la curva

de disociación de la hemoglobina.de disociación de la hemoglobina. Trastornos de la coagulación x Trastornos de la coagulación x

alteración de procesos enzimáticos y alteración de procesos enzimáticos y función plaquetaria.función plaquetaria.


La cascada de la coagulación no se La cascada de la coagulación no se desencadena si la Tº es inferior a los desencadena si la Tº es inferior a los 34ºC.34ºC.

En trauma una hipotermia menor a En trauma una hipotermia menor a

33ºC se asocia al 100% de mortalidad.33ºC se asocia al 100% de mortalidad.


Consecuencia de la hipotermia:Consecuencia de la hipotermia: Mayor requerimiento de volumen y Mayor requerimiento de volumen y

transfusiones.transfusiones. Mayor perdida sanguínea Mayor perdida sanguínea

intraoperatoria.intraoperatoria. Mayor frecuencia de falla Mayor frecuencia de falla

multiorgánica postoperatoria.multiorgánica postoperatoria. Mayor estadia en la UTI.Mayor estadia en la UTI.


Mayor requerimiento de drogas Mayor requerimiento de drogas vasoactivas.vasoactivas.

Mayor mortalidad.Mayor mortalidad.


Que hacer?Que hacer? Procurar un ambiente caliente Procurar un ambiente caliente

(campos impermeables, lámparas.)(campos impermeables, lámparas.) Evitar la reanimación con líquidos Evitar la reanimación con líquidos

fríos.fríos.


ACIDOSISACIDOSIS Generalmente es de origen Generalmente es de origen

metabólico.metabólico. Asociada a hemorragiaAsociada a hemorragia Asociada a reanimación agresiva Asociada a reanimación agresiva

(líquidos y hemoderivados)(líquidos y hemoderivados) Asociada/agravada a falla renal por Asociada/agravada a falla renal por

hipovolemia.hipovolemia. HipovolemiaHipovolemia


Acidosis persitente es signo de Acidosis persitente es signo de hipoperfusión.hipoperfusión.


Que pasa con un paciente acidotico?Que pasa con un paciente acidotico? Alteraciones de perfusión miocardica, Alteraciones de perfusión miocardica,

renal y cerebral.renal y cerebral. Desequilibrio hidro electroliticoDesequilibrio hidro electrolitico Alteraciones de la coagulaciónAlteraciones de la coagulación


Tratamiento de la acidosis:Tratamiento de la acidosis:Oxigenación adecuadaOxigenación adecuadaOptimizar el gasto cardiacoOptimizar el gasto cardiacoAsegurar el transporte de oxigeno al Asegurar el transporte de oxigeno al

menos con un hematocrito de 21%menos con un hematocrito de 21%El uso de inotropicos solo debe ser El uso de inotropicos solo debe ser

considerado si no se logra considerado si no se logra oxigenación adecuadaoxigenación adecuada

Suplemeto de bicarbonato es regla Suplemeto de bicarbonato es regla con pH menor de 7.2con pH menor de 7.2


Siempre requerirán ventilación Siempre requerirán ventilación mecánicamecánica

Sat O2 mayor a 92%Sat O2 mayor a 92% Fio2 menor de 60%Fio2 menor de 60% El objetivo final es lograr un pH El objetivo final es lograr un pH

7.35-7.45, pO2 entre 35 -45 mm Hg 7.35-7.45, pO2 entre 35 -45 mm Hg y bicarbonato22-27 mmol/lt.y bicarbonato22-27 mmol/lt.

Sedación y relajación para optimizar el Sedación y relajación para optimizar el consumo de oxigenoconsumo de oxigeno


CoagulopatíaCoagulopatía

Definir si el sangrado es por Definir si el sangrado es por hemostasia insuficiente o por hemostasia insuficiente o por alteraciones de la coagulaciónalteraciones de la coagulación


En pacientes politransfundidos: En pacientes politransfundidos: TrombocitopeniaTrombocitopenia Dilución de la proteínas de la Dilución de la proteínas de la

coagulación.coagulación. Acidosis.Acidosis. Hipotermia.Hipotermia. Disminución del calcio iónico.Disminución del calcio iónico.


Reposición de hemoderivados:Reposición de hemoderivados:- TP 1.25 veces al valor normalTP 1.25 veces al valor normal- Plaquetas mayor 100.000Plaquetas mayor 100.000- Fibrinogeno mayor a 100 mg/dLFibrinogeno mayor a 100 mg/dL


CIRUGIA DEFINITIVACIRUGIA DEFINITIVA

(reoperación planificada)(reoperación planificada)

Paciente normotérmico, Paciente normotérmico, hemodinamicamente estable y sin hemodinamicamente estable y sin

coagulopatía.coagulopatía.


Criterios: Criterios: Retiro de EmpaquetamientoRetiro de Empaquetamiento Cierre de laparotomía o toracotomíaCierre de laparotomía o toracotomía Retiro de tejido isquémico o necróticoRetiro de tejido isquémico o necrótico Tratamiento de lesiones sin riesgo Tratamiento de lesiones sin riesgo

vital que quedaron sin tratar en la vital que quedaron sin tratar en la cirugía inicial.cirugía inicial.


No existe consenso respecto al lapso No existe consenso respecto al lapso entre la cirugía inicial y la definitiva, entre la cirugía inicial y la definitiva, pero generalmente ésta se lleva a pero generalmente ésta se lleva a

cabo entre 18 a 48 horas de cabo entre 18 a 48 horas de practicada la primera.practicada la primera.


La reoperación temprana permite La reoperación temprana permite eventualmente un cierre definitivo eventualmente un cierre definitivo

precoz, que favorece la rehabilitación, precoz, que favorece la rehabilitación, permitiendo la movilización a corto permitiendo la movilización a corto plazo, evitando así la aparición de plazo, evitando así la aparición de

úlceras por presión.úlceras por presión.


CAUSAS DE REOPERACION NO CAUSAS DE REOPERACION NO PLANIFICADAPLANIFICADA

Sangrado continuo a pesar de normalización de la cascada de coagulación.

Presión intrabdominal mayor a 25 cm de agua con alteraciones propias del síndrome compartamental

Peritonitis.


SINDROME COMPARTAMENTAL SINDROME COMPARTAMENTAL ABDOMINALABDOMINAL

Alteraciones fisiológicas de los órganos intraabdominales como resultado del

aumento de la presión intra abdominal


Sin tratamiento OPORTUNO tiene un Sin tratamiento OPORTUNO tiene un curso fatal.curso fatal.

Factores influyentes:Factores influyentes: Edema visceralEdema visceral Reanimación agresiva con fluidosReanimación agresiva con fluidos EmpaquetamientoEmpaquetamiento Sangrado persistenteSangrado persistente Fugas de visceras huecasFugas de visceras huecas


Se presenta durante las primeras 24 Se presenta durante las primeras 24 horas y tiene progresión rápida.horas y tiene progresión rápida.

Se presenta con:Se presenta con: Caida del gasto cardiacoCaida del gasto cardiaco Aumento de la resistencia vascular Aumento de la resistencia vascular

perifericaperiferica Oliguria/anuriaOliguria/anuria Falla ventilatoria/respiatoriaFalla ventilatoria/respiatoria


Clasificación del sindrome Clasificación del sindrome compartamentalcompartamental

+ de 35 cm de aguaIV

25-35 cm de aguaIII

15-25 cm de aguaII

10-15 cm de aguaI

Presión intravesicalGrado


El tratamiento es estándar:El tratamiento es estándar:

Descompresión quirúrgicaDescompresión quirúrgica


COMPLICACIONESCOMPLICACIONESMorbilidad (absceso intraabdominal )24%Síndrome compartimental abdominal 2-25%Falla Orgánica Múltiple 20-30%


FACTORES DETERMINANTES DE FACTORES DETERMINANTES DE MORTALIDADMORTALIDAD

Ph menor de 7.18 Tº menor de 33 ºc Tp mayor de 16 s TTP mayor de 50 s Transf mas de 10 litros


1004-5

832-3

181

Mortalidad %Factores


La Cirugía Moderna es segura para el La Cirugía Moderna es segura para el paciente. El cirujano moderno debe paciente. El cirujano moderno debe hacer un paciente seguro para la hacer un paciente seguro para la

cirugía moderna. cirugía moderna. Lord Moynihan

cirugia de control de daños

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