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Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO

F. Javier Jiménez Olmo. Cirujano. EPHPO

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FranciscoJavierJiménezOlmo

CONTROLDEDAÑOSCERVICOFACIAL



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I)INTRODUCCIONComotraumatismodecaraycuelloseentiendeaquellaentidadclínica,habitualmentedeurgencia,queinvolucralesionestraumáticas,ysuseventualessecuelas,queseasientanenlacaray/oenlaregióncervical.Elaumentodelosaccidentesdetráficocomocausademorbimortalidadsobretodoenpacientesjóvenes,elincrementodelaviolenciasocialconelaumentodelusodearmasdefuegoyarmasblancasentrelosciviles,ylaaparicióndelosequiposdeemergenciasmóvilesquepermitenquelospacientesconheridasgravesdecuellolleguenconvidaalaspuertasdeurgencias,handadoorigenalesionestraumáticasdemayorcomplejidadyriesgovital.Correspondenatraumatismosdealtaenergía.Lagrancantidaddeestructurasvasculares,digestivas,respiratoriasyneurológicasqueconvergenenelcuelloylacaracontribuyenalamortalidadymorbilidadobservadaenestospacientes.Losterritoriosanátomofuncionalesimplicados,sondiversosyextremadamentecomplejos.Estaeslarazónporlaqueesfundamentalelmanejodedistintasespecialidadesmédicasyquirúrgicas.Encuantoalaslesionescervicales,nonosocupamosdelostraumatismodelacolumnacervical.Sínosinteresadesarrollaraquellaslesionesdepartesblandasdelcuelloquepuedenseronopenetrantes.Estasúltimas,sonconsideradascomotalescuandolaheridasobrepasaenprofundidadelmúsculoplatisma.



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II)CONCEPTOSANATOMOCLINICOS1.‐LacaraEstacorrespondealazonaanteriordelacabeza.Contienediversosórganosdelossistemassensoriales,respiratorio,digestivoymasticatorioyfoniátrico.Esunazonarícamenteirrigadaeinervada,motoraysensitivamente.

Distinguimosenellatresgrandesregionesdeacuerdoasuscaracterísticaslesionales,diagnósticasyterapeúticas:

El tercio superior o confluente cráneofacial,queincluyeloshemisferiosorbitariossuperioresysuscontenidos,launiónetmoidonasal,losarcosorbitariosdelhuesofrontalylafosaanteriordelcráneo.Sucompromisoenuntraumatismopuedeinvolucrarestructurasdelsistemanerviosocentral,losglobosoculares,elsentidodelolfato,huesoypartesblandasdeestaregión.

‐El tercio medio o región maxilar,queincluyeloshuesosmaxilares,palatinos,malares,lagrimalesyarcoscigomáticosyestructurascomolossenosmaxilaresyetmoidales,laarcadadentariasuperior,lasfosasnasales,hemisferiosinferioresdelasórbitasysucontenido,elpaladarduroyblando.Lavíaaéreodigestivasuperiorcomienzaaestenivelconlarinofarínge. ‐El tercio inferior o mandibular,queincluyefundamentalmentealamandíbula,suaparatodentario,elcontenidooralyorofaríngeoylaspartesblandasperimandibulares.



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2.‐Elcuello:

Aunqueinfrecuentes,lasheridasdecuelloamenudorequierenmanejoquirúrgicodeurgencia,yaquelaslesionesdelavíaaéreay/odelacirculacióncarotídeasonlesionesconriesgodevidainminente,portantoestasheridaspreocupanatodocirujano,dondeladensidadycomplejidaddesuanatomíaquirúrgicaseveagravadaporlapresenciadelesionespenetrantesconhemorragiasoinfiltraciónhemorrágicadelostejidos.

Delpuntodevistaestrictamenteanatómicosepuededividirelcuelloentresregiones;un sector central o región raquídea, que comprende el esqueleto de la columnacervical,elsectorcervicaldelamédulaespinalysusenvolturasmeníngeas;unsectorposterior o región de la nuca, que comprende el conjunto de partes blandasdispuestaspordetrásde lacolumnacervicalyunsectoranterolateralqueeselmásimportante desde nuestro punto de vista, donde se concentra la totalidad de laslesiones que vamos a analizar, siendo por otra parte el sector de constitución máscompleja.

Este sector anterolateral del cuello está a su vez dividido en dos triángulos por elmúsculo esternocleidomastoideo; uno posterior limitado por el borde posterior delesternocleidomastoideo, el borde anterior del trapecio y la clavícula y uno anteriorlimitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, el borde inferior delmaxilar inferiory la líneamediadelcuello,estadivisióntiene importanciayaque lasheridasdel triánguloposterior raramente involucranestructurasvitales,mientasqueeneltriánguloanteriorexistealtaposibilidaddelesiónvascularoaerodigestiva.La región anteriordel cuello ha sido dividida a su vezen tres regiones o zonas concaracterísticaspropiasyque requierenabordajesquirúrgicosdiferentes. La zona Iesun area horizontal entre las claviculas y el cartílago cricoides, la zona II se extiendedesdeelcartílagocricoideshastaelángulodelamandíbulaylazonaIIIcorrespondealáreaentreelángulodelamandíbulaylabasedelcráneo.



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Las heridas en la zona I acarrean la mayor mortalidad debido al riesgo de lesionesvasculares graves y lesiones intratorácicas asociadas. En esta zona se encuentra lasalida de la vasculatura torácica, junto con las arterias vertebrales y las carótidasproximales, el pulmón, la tráquea, el esófago, el conducto torácico y los troncosnerviosossimpáticos.

LazonaIIeslacentral,lademayortamaño,ytambiénlazonademayorfrecuenciadelesiones pero con una mortalidad menor que en las zonas I y III debido a que laslesionessondiagnosticadasmásfácilmenteyelabordajequirúrgicoesmássencillo.Enestazonaseencuentranlasvenasyugularesinternas,lasarteriascarótidascomunesysudivisiónenarteriascarótidasinternasyexternas,lasarteriasvertebrales,latráquea,elesófagoylalaringe.

Lazona III tiene lacaracterísticadeserunaregiónparticularmentedifícildeabordarquirúrgicamente, y contiene la faringe, las glándulas salivares, las venas yugularesinternas,lasarteriasvertebralesyelsectordistaldelaarteriacarótidainterna.

III)TRATAMIENTODEURGENCIASPRIMARIOLasfracturasdelacaranosonmotivodeaccionesdeurgenciaengeneral,exceptoencasosdehemorragiaimportante(habitualmentedelterciomediodelacara),obstrucciónrespiratoria(fracturasbilateralesdemandíbulaocuerposextraños)yenlesionesdelgloboocular.Inclusolasgrandesycomplejasheridasdepartesblandasfacialespuedenserdiferidasenesperadelascondicionesóptimasdereparación.

Enrelaciónaldiagnósticodelasheridaspenetrantescervicales,éstedebeseractivo.Lasheridasdeestetiposondealtoriesgo,especialmenteaquellasquelesionanvasosdeimportancia,lavíaaéreodigestivasuperiorylapleura.

Sinembargo,laasistenciaymanejoinicaldelpacientecontraumacervicofacialdebendeacersedeacuerdoconlosprincipiosdelcursodeSoporteVitalAvanzadodePacientePolitraumatizadoATLS(AdvancedTraumaLifeSupport)

AnteunpacienteconTraumaCervicofacialdebemosvalorarenelmomentoiniciallossigueientespuntos:

• Permeabilidaddelavíaaérea.• Pérdidaimportantedesangre.• Posibilidaddedañodelacolumnacervical.• Traumatismosenotrasregionesdeorganismo:cráneo,tórax,abdomen,...



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III.1MANTENIMIENTOYCONTROLDELAVÍAAÉREAElprimerobjetivoaconseguirenestospacienteseselcontrol precoz de la via aérea.Labocaylaorofaríngedebenserlimpiadasdesangre,dientesrotos,prótesisdentalesyotroscuerposextraños.

Enpacientescomatosos,yenespecialenlasfracturasdemandíbulabilaterales,elfragmentoóseointermedioyconéllalengua,tiendenadesplazarsehaciaatrásporlaaccióndelagravedadylosmúsculossuprahioideos,obstruyendolafaringe.Debecolocarselamandíbulaenprotrusiónytraccionarhaciadelantelalenguamediantepinzas,suturasosimplementeconlasmanos.

Enlasfracturasdelterciomediofacialpuedeexistirimpactacióndelosfragmentosóseos,tumefaccióndelostejidosblandosohemorragiasgravesqueimpidanrespiraralpaciente.Siunavezretiradosloscuerposextrañoslavíaaéreanosemantienepermeable,esnecesarialaintubacióninmediata.

Enlostraumasmaxilofacialesseverosyheridascervicaleslaintubaciónorotraquealpuedeversedificultadaporlaposibilidaddelesiónasociadadelacolumnacervical,traumatismoslaríngeosygrandeshematomasenelcuello,porloquemuchasvecesesnecesariorealizarunacricotiroidotomía.Debentomarsetodaslasmedidasdeprotecciónantelaposibilidaddelesiónasociadadelacolumnacervical.

Lacricotiroidotomíaserealizaconunaagujaomedianteunaincisiónquirúrgica.Lacricotiroidotomíamedianteagujaproporcionaunrápidoaccesoalavíaaérea,peroelpequeñodiámetrodelaagujalimitaelvolumendeaireintercambiadoyesdifícilmantenerunaventilaciónadecuada.Lacricotiroidotomíaquirúrgicaconllevamástiempoperopermitelacolocacióndeuntubodemayordiámetro.Traslacricotiroidotomíarealizaremoslatraqueostomíadeformaregladadentrodelas48horassiguientes.

III.2CONTROLDELAHEMORRAGIA



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Traumatismofacial.

Lahemorragiaeneltraumatizadofacialpuedesermasivaysinosetrataadecuadamentepuedellevaralshock.El20%delvolumencardíacosedestinaalaregióndelacabezayelcuello,yestacifradebemantenerse,aúnenperiodosdeshock,parapreservarlacirculacióncentral.Debemosrecordarsiemprequetodoslossangradossecontrolanmediantepresióndigitalyquedebemossersistemáticoseneltratamientodelashemorragias.

Lahemorragiaprovenientedelaparteexternadelacara,incluyendoorejas,párpados,narizylabiospuedensercontroladasmediantepresióndirecta.Nosedebeligarsinobservacióndirectadelsitiodesangrado.Lasligadurasintempestivasenlasregionestemporal,malarobucalpuedengenerarlesionesirreversiblesenlasramasdelnerviofacial.Anteunahemorragiaoralonasaldebemosusar,enprincipio,métodosconservadoresdetratamiento.Enlasfracturasdemandíbulalasarteriasmásfrecuentementedañadassonlafacial,lalingualylaalveolarinferior.Lacompresiónyposteriorligaduralograránelcontroldelasdosprimeras,mientraslareduccióncorrectadelosfragmentosóseosloharáconlatercera.

Enelcasodeunafracturadelterciomediofaciallasarteriasimplicadassuelenserlamaxilarinternaoalgunadesusramas.Elcontrolsedeberealizarmediantetaponamientonasal,anterioroantero‐posterior,omedianteligaduraarterial,selectivadelamaxilarinternaodelacarótidaexternaanivelcervical,yaqueeseltroncodeorigendelamayoríadelasarteriasdelacara.

Cuandonosecontrolalahemorragiaconlosmétodosconservadoresysucarácterlopermite,sepuedeprocurarsucontrolmediantetécnicasdeembolizaciónendovascular.Silahemorragiaamenazalavidadelpacientenodebeconsiderarselaangiografía,sinoquedebeligarsedirectamentelacarótidaexternadelladoafecto.Lospacientesestableshemodinámicamentepuedentratarsemediantelaembolizaciónendovascular,mientrasquelosinestablessonmejortratadosmediantelaligaduradelacarótidaexterna.TraumatismoscervicalesLosvasosmásfrecuentementeafectadosenlasheridascervicalespenetrantessonlaarteriacarótidaylavenayugularinterna,menosfrecuentementeselesionanlaarteriavertebralyaqueestamásprotegida.Elcontrolinicialdelahemorragiaenelcuellodebesermediantepresióndirectasiesposible.Silaheridanosangra,nodebenintroducirsesondasnieldedo.SiexistesangradoactivodelaheridaseintentarácontrolarlahemorragiaconpresióndigitaloenultimoextemomedianteunasondadeFoley.Lospacientesconsignosdelesiónsignificativaenelcuello,olosqueesteninestables,debenserexploradosdeformaurgenteunavezterminadoelmanejoinicialyaseguradalaviaaérea.



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III.3VALORACIÓNDEOTROSTRAUMATISMOSEntraumatismofacialesgravesesfrecuentelaasociaciónconlesionesdelsistemanerviosocentral(hemorrágicas,contusionales,fracturasdecráneo,etc.),delacolumnacervical,deltórax(hemoneumotórax),delabdomen(traumadevísceras)yextremidades.Porestarazón,debeseractivalabúsquedaydescartedeéstas,lasqueprácticamentesiempretendránprioridadterapéuticasobreunafracturafacial.

Encuantoalasheridaspenetrantescervicales,sedebeestaratentoasignosysíntomascomoaumentodevolumenderápidainstalaciónyatensiónydificultadrespiratoria,quealertandelesionesvascularesconhematomaprogresivo.Otrossignossonenfisemasubcutáneo(heridasdelapleuracervical,víaaéreaodigestiva),traumatopnea(respiraciónsoplanteatravésdelaherida),disfonía,disfagia,etc.

Hayquedescartarposibleasociacióndetraumatismosanivelcraneal,torácico,abdominal,...ypriorizareltratamientodelosmismosteniendoencuentalagravedadyelriesgoparalavida.

IV)MANEJODELTRAUMATISMOCERVICALPENETRANTE.

IV.1A,B,C

Independientementedelmecanismodeltraumasedebevigilarlaproteccióndelacolumnacervical.Paraelcuidadodelavíaaéreasesiguenlosprincipiosestablecidosenlasguíasdemanejodelavíaaérea.

Cuandoexistanhematomascervicales,especialmentesisonexpansivosyaunquenoexistacompromisoestablecidodelavíaaérea,deberealizarseintubaciónprecoz.Siyaexistelaobstrucciónseprocededeinmediatoalaintubaciónoroonasotraqueal.Elsangradoprofusoporlabocaolanariz,olaimposibilidaddeintubarporvíanasouorotraquealsonindicacionesparaestablecerunavíaaéreaquirúrgica(cricotiroidotomía).Cuandoexistenheridasexpuestasdelatráquea,lamaneradeasegurarlavíaaéreaeslacolocacióndeuntuboendotraquealodeunacánuladetraqueostomíaatravésdelalesión.Sedebeiniciareltratamientodelaventilaciónylacirculación,deacuerdoconlosprincipiosestablecidosenlasguíasdemanejodetodopolitraumatizado.Indicacionesdeintervenciónquirúrgicainmediata:

• Heridaspenetrantesdelavíaaérea.• Evidenciadesangradoactivo.• Hematomaenexpansión.• ShockenpresenciadeheridasdelaZonaI.• HeridasporproyectildearmadefuegoenlaZonaII.



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IV.2PACIENTESINCOMPROMISOHEMODINÁMICOORESPIRATORIO

Eltratamientodelpacientequenopresentacompromisoinicialrespiratorioohemorragia,dependedelazonaenlacualsehallelaheridatraumática:1.‐ZONASIYIIIInicialmenteseestablecesilaheridaatraviesaelmúsculoplatisma.Deserasíyentodaslasheridasporproyectildearmadefuegoserequierenestudioscomplementariosparadeterminarlaslesionesylaindicacióndecirugía.2.‐ZONAIIEltraumapenetrantecervicaldezonaII,zonacomprendidaentreelcartílagocricoidesyelángulodelamandíbula,quepresentasignosdecompromisodeunaestructuravital,requiereexploraciónquirúrgicainmediata.Laprincipalcontroversia,segenerasobreelmanejodelesionesdezonaIIenpacienteshemodinámicamenteestablesysinsignosqueindiquendañodeestructuravitalevidente.Existen2conductas:exploraciónquirúrgicadetodaslaslesionesqueatraviesenelmúsculoplatismao,tratamientoselectivoqueimplicaríaelexamenclínicocomplementadoconestudioporimágenesyendoscópicosquedescartenlesionesderesortequirúrgico.RECORDAR:LaexploracióndelasheridasdelcuelloenUrgenciasdebelimitarseadeterminarsiatraviesanonoelplatisma.Enningúncasosedebenremovercoágulosointentarestablecereltrayectodeunaheridamediantelaexploraciónciegaconeldedoniconalgúninstrumento.IV.3EXPLORACIÓNSELECTIVAVSCIRUGÍAMANDATORIA

Apesarde laexhaustivaevaluaciónclínica, la literaturadestaca la variabilidaden laexactituddelossignosysíntomasparapredecirlesionesespecíficasquevandesdeel42%hastaun95%segúndistintosautores.

Existe consensoendeterminarque lasheridaspenetrantesdecuello sondifícilesdevalorar y tratar, ya que muchas de sus estructuras lesionadas pueden pasardesapercibidas a la exploración física, y por otra parte la exposición quirúrgica dealgunasdeellasresultaundesafíotécnico.

Existe también acuerdo uniforme que todos los pacientes inestables con elementosclínicosdeunaheridapenetrantedecuellorequierenexploraciónquirúrgicaprecoz.Pormuchasdécadaslaexploraciónquirúrgicasistemáticadelospacientesestablesconheridaspenetrantesdecuellofuelaconductaestándar,peroéstapolíticaseasociabaa una inaceptablemente alta incidencia de operaciones innecesarias que oscilabanentre30%y89%.



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Una extensa revisión de la literatura en cuanto almanejo selectivo versus la cirugíamandatoriapublicadoen1991confirmaelbeneficiodelaprimeropción,aldemostrarpara similares lesiones, una morbilidad alejada, una mortalidad y una relación decostos hospitalarios similares para ambos procedimientos pero con una significantereducción de exploraciones quirúrgicas negativas en el grupo manejadoselectivamente.

Otros autores que apoyan la política de exploraciónmandatoria se basan en la bajamorbilidad y la despreciable mortalidad después de una exploración quirúrgicanegativadelcuellocomojustificaciónporlosaltosporcentajesdehallazgosnegativos(40‐60%), siendo lasgraves complicacionesde las lesionesquepasandesapercibidaslasquejustificanestapolítica,dondeunamortalidadde67%esreportadadespuésdeunacirugíademoradaporheridasvascularesdecuelloydel44%porcirugíatardíaenlesionesesofágicas.

Los autores que prodigan la política de un abordaje selectivo de estos pacientescriticanfuertementelaaltaincidenciadeexploracionesnegativas,ademásdelcostodelaexploraciónquirúrgicayelhechoquealgunasheridaspuedenpasardesapercibidasapesardelaexploraciónquirúrgica.

Tambiénargumentanque losdatosoriginalesqueapoyan laexploraciónmandatoriaestán basados en la experiencia durante la segunda GuerraMundial y la Guerra deVietnam, conarmasdegrancalibre,proyectilesdealtavelocidadadiferenciade lastípicasheridasdearmablancaydearmadefuegodelavidacivil.Asuvezlaampliadisponibilidad y eficacia diagnóstica de procedimientos como la angiografía, laendoscopía y la esofagografía apoyan el desarrollo de un plan de tratamientoselectivo.

Por tanto de la amplia revisión de la literatura, podemos concluir que en el estadoactualdelconocimientoelmanejoselectivodelasheridaspenetrantesdecuelloeselmás aceptado a nivelmundial, debiendodestacar que existen diversas variables encuanto a la formade evaluar las posibles lesiones y el tratamiento específico segúncorrespondanaheridastopografiadasen lasdistintasregionesdelcuelloydecualesseanlasestructuraslesionadas.

IV.4ESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS

Radiografíadecuello.Permitelocalizarproyectilesofragmentosyevaluarlaintegridaddelacolumnacervical.Puedemostrarhematomasdelostejidosblandosincluyendoelespacioprevertebral,desviaciónocompresióndelacolumnadeaireylapresenciadeenfisemasubcutáneo.Cualquieradeestoshallazgosindicalesiónsignificativayunavezsehayacompletadolaevaluación,determinaindicacióndecirugía.Radiografíadetórax.Permitedetectarlapresenciadeneumotórax,hemotórax,ensanchamientomediastinal,cuerpoextraño,enfisemamediastinicoohematomapleuralapical.Estáindicadaentodopacienteestableconlesiónpenetrantedelcuello,particularmenteenlesioneslocalizadasenlaZonaI.



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Endoscopiayesofagograma.Lacombinacióndeestosdosestudioseslosuficientementesensibleparadetectarlatotalidaddelaslesionesdelesófago.Sinembargo,elempleodeunosolodeellosdisminuyenotablementesusensibilidadyespecificidad.Cuandolosestudiossonnegativosyexisteenfisemasubcutáneo,elpacientedebeserllevadoacirugía.EstánindicadasenlesionespenetrantesdelaZonaI,oenaquellaslesionesdelaZonaIIenlascualessehaoptadoportratamientoselectivoconbaseenloshallazgosdelosestudioscomplementarios.Arteriografía.Idealmentelaangiografíadebeincluirloscuatrovasos(carotídeosyvertebrales).ElobjetivodelarealizacióndelaangiografíaentraumatismopenetrantedelaZonaIyIIIesconocerconexactitudlascaracterísticasdelaslesionesvascularesdeéstaszonasparapla‐nearcorrectamenteelabordajequirúrgico.Estáindicadaenlaevaluacióndetodaslaslesionespenetrantes,vecinasalostrayectosvascularesdelaZonaIyIIIsiempreycuandolascondicioneshemodinámicasyrespiratoriasdelpacientelopermitan.LospacientesconlesionesenlaZonaIIquepresentenalgúnsignodelesiónvascularotenganheridasporproyectilesdearmadefuego,debensersometidosaexploraciónquirúrgica.LaarterioografiatambiénestaríaindicadacuandoseoptaporrealizarunmanejoselectivonoquirúrgicoenheridasdelazonaII.Tomografiacomputerizada.Eselmétododiagnósticodeelecciónparalospacientesconlesionespenetrantesenelcuelloqueestenestables.Latomografíacomputadorizadaestáindicadaeneldiagnósticodelesionesdelconfluentelaringotraqueal,comocomplementodelalaringoscopiaylabroncoscopia.IV.4INDICACIONESDECIRUGÍAENTRAUMAPENETRANTE:Cirugía inmediata: • Signosevidentesdesangradoactivo.• Heridaspenetrantesdelavíaaérea.• Hematomaenexpansión.• ShockenpresenciadeheridasdelaZonaI.• HeridasporproyectildearmadefuegoenlaZonaII.Cirugíadespuésdeestudioscomplementarios:

• Radiografíadelcuellopositiva(enfisema,hematoma).• Endoscopiayesofagogramapositivos.• Enfisemasubcutáneoconesofagogramayendocopianormales.• HeridasporproyectildearmadefuegoenlaZonaII.



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• HeridaspenetrantesenZonaIIconcualquiersignodelesiónvascular,disgestivaodevíaaérea.• Arteriografíaconevidenciadelesiónvascular.IV.5DIRECTIVASTERAPEUTICASBASADASENELNIVELLESIONAL

Alosefectosdevalorareltratamientoenlasheridaspenetrantesdecuellodebemostenerencuentaciertosdatosepidemiológicosquenosvanaorientarencuantoalafrecuenciayeltipodelesiones,destacandoquemásdel50%delospacientesconheridaspenetrantesdecuellonotendránlesionesenningúnórganoquerequierareparaciónquirúrgica,yquemayoritariamentelospacientessepresentanconlesionesvasculares,siendoun12,3%arterialesyun18,3%venosas,mientrasquelasheridasdigestivascuentanconun8,4%ylasrespiratoriasconun7,8%.

AnalizandoeltratamientosegúnlazonadelcuelloinvolucradadestacamosquelazonaIIeslamásfrecuentementecomprometida.

LospacientesconlesionesdezonaI,suelenpresentarseconlesionescomplejas,destacandoquelaslesionesdevíaaéreaaestenivelocurrenpordebajodelamembranacricotiroideaypuedesernecesarialatraqueostomíadeemergenciaencasodelesión.Porotroladoestaslesionesestánenproximidadconeltóraxelcualpuedetenerlesionesasociadasporloquelavaloraciónmediantelaclínicaylaradiologíadetóraxdebeobtenersederutina.

Las heridas en la zona I pueden incluir la arteria carótida común, arteria y venasubclaviasyvasosvertebrales;paralavaloracióndeestaslesionesunaarteriografíadecuatro vasos (carótidas y vertebrales) debe realizarse y la fase venosa completa elestudio,debiendovalorarasuvezlosvasossubclavios.Esteprocedimientopuedesertanto diagnóstico como terapéutico sobre todo en casos de lesiones de arteriasvertebralesporsudifícilabordajequirúrgico.

EnelcontextodelmanejoselectivodelospacientesconheridasdezonaIsurgequeenestatopografíaelriesgodelesionesvascularesocultasenelmediastinosuperiorhacequelaarteriografíadebarealizarseenformasistemática.Laslesionesaerodigestivastambiénpuedenocurrirenestatopografíaylaevaluaciónparaclínicamediantelarealizacióndeunatripleendoscopía(esofagoscopía,laringoscopíaytraqueobroncoscopía)asociadasalaesofagografíaestánmayoritariamenteaceptadasparaeldespistajedelesionesaestenivel.

Comoyasehacomentado,lasheridasdezonaIIsonlasmásfrecuentes,yasuvezeslazonadondeelabordajequirúrgicoresultamásaccesibleypuederealizarseconbajamorbilidad, es en este aspecto que el tratamiento es variable y depende de laexperiencia y la preferencia del cirujano y del centro donde se encuentra. Eldesacuerdo oscila entre el manejo quirúrgico mandatorio, la evaluación diagnósticaexhaustivaosimplementelaobservaciónclínica.



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Sibienhoydíaeltratamientoquirúrgicomandatorioeselmenosaceptadosedestacaque es menos costoso que la evaluación paraclínica y que la morbilidad de unacervicotomíaenblancoesmínima.

En cuanto a la evaluación sistemática, la arteriografía es el gold estándar para laevaluación de las heridas vasculares, pero junto al alto costo y los riesgos decomplicaciones tiene un bajo rendimiento en el sentido de encontrar lesionesvascularesenpacientesquenotienenelementosclínicospor loquesuusorutinarioenlaexploracióndelasheridasdezonaIIescuestionado,porlotantovariosautoressugierenquelaslesionesdezonaIIsinsignosdelesiónvascularpuedensermanejadosenformasegurabasadoenloshallazgosdelexámenfísico.

La combinación de un buen exámen físico y un ultrasonido doppler color serán unaexcelente alternativa a la angiografía en la valoración de las heridas vasculares decuello.En la valoración de las lesiones de zona II surge como un elemento diagnóstico latomografíaaxialcomputarizada,basadaenlanuevageneracióndetomógrafosdealtavelocidadconelusodecontrasteintravenosoqueotorgaimágenesdealtaresolucióndelcuello,destacandolosbeneficiosdelusodeunestudionoinvasivo.

Las heridas de zona II pueden ser evaluadas en forma confiable con el uso de unatomografía axial computarizada de cuello, de alta velocidad, con cortes finos y concontrasteintravenoso.

En cuanto a las heridas de zona III no hay tampoco una política uniforme detratamiento, pero sin embargo hay un acuerdo mayoritario que estas lesionesrequieren estudios diagnósticos y eventualmente terapéuticos, basados en que laexposición quirúrgica en la zona III es dificultosa y la mayoría de los cirujanos nooperanfrecuentementeenestacomplejaregión.Aesterespectohayautoresquehandemostradoqueun45,4%de lospacientesconheridasvascularesen lazonaIIIeranasintomáticos.

Por otra parte autores que, aunque manifiestan que las heridas vascularessignificantes son improbables en ausencia de síntomas clínicos, afirman que laangiografíapuedeserútilenheridasdelazonaIIIenpacientesasintomáticosyqueesdeelecciónenlospacientesestablesconelementosclínicosdelesiónvascular.

Por otra parte la angiografía provee un “mapa de ruta” confiable en las heridasvasculares,pudiendootorgaruncontrolvasculartemporariomediantelaoclusiónconbalón mientras se realiza el control quirúrgico de la lesión, pudiendo ayudar en laestabilización hemodinámica y disminuír la pérdida sanguínea intraoperatoria,también puede obtener el control definitivo de la herida vascular mediante laembolizacióntransarterial,siendoespecialmenteútilenlasheridasenestatopografíaporsudificultadparaelaccesoquirúrgico.



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Lavaloracióndelavíaaerodigestivaenestatopografíaincluyelalaringoscopíaquepermitelavaloracióndelalaringeylafaringequeeslaestructuramáscomúnmentelesionada,norequiriendovaloracióndelesófagoenestatopografía.

IV.6TRATAMIENTODELASLESIONESESPECIFICAS

LESIONESDELAARTERIACARÓTIDA

Laslesionesdelaarteriacarótidasehanreportadoconunafrecuenciaqueoscilaentre0,7al6%de lasheridaspenetrantesdecuello,constituyendoun22%de las lesionesvascularescervicalesconunamortalidadquevaríaentre8,3%a22%.

Losprincipiosdelareparaciónquirúrgicadelasestructurasvascularesdelcuelloeslamisma que para otras zonas del organismo, pero lo que lo hace especial es laintolerancia de su órgano de perfusión terminal, el encéfalo, a cortos períodos deisquemia.El manejo de las lesiones carotídeas (reparación vs. ligadura) es aún un temacontrovertido. Todos los autores están de acuerdo que en ausencia de signosneurológicossedebenrealizartodoslosesfuerzospararepararlaarteria.

Variasrevisionesdelabibliografíasobrelarevascularizacióncarotídeaenlospacientestraumatológicosafirmanquelamorbimortalidadessignificativamentemásbajaenlospacientes con reparación primaria (15%) comparado con aquellos tratados conligaduraarterial(50%).

Lareparacióncarotídeasedeberealizarenpacientescondéficitmoderadoosinlesiónneurológica,mientras que el tratamiento de los pacientes con déficit severo esmáscomplejo;silaarteriasemantienepermeable,serecomiendasureparación,mientrassielvasoestácompletamenteocluídolaligaduraeslamejoropciónterapéutica.

El abordaje quirúrgico de la arteria carótida común y su bifurcación es obtenidorealizando una incisión oblicua a lo largo del borde anterior delesternocleidomastoideo.Laincisióndebeextenderseparalograrelcontrolproximalydistal del vaso, si la arteria está lesionada en su sector proximal la incisión deberáextendersetransversalmentealolargodelaclavículaparalograrelcontrolproximal,obienañadirunaesternotomíamediana.

Las lesiones carotídeas pequeñas se pueden reparar con rapidez y no requieren uncortocircuito,mientrasqueparalaslesionescomplejasesuniformementeaceptadoeluso rutinario de un cortocircuito para mantener la circulación cerebral durante lareparacióncarotídea.

Eltipodereparaciónesdeterminadoporelmecanismoytopografíadelalesión.Losmétodos de reparación incluyen la reparación primaria, ligadura, interposición deprótesis,otransposiciónarterial.

Cuandolalesiónseccionalaarteriacompletamente,eldefectoesmenorde1cm.yelvasopuedesermovilizadodemododeobtenerunasuturasintensión,laanastomosisprimariaeselprocedimientodeelección.Cuandoeldéficitesmayorde1cmla



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colocacióndeunaprótesisolatransposicióndebenserconsiderados.Laeleccióndepolitetrafluoroetileno(PTFE),dacrónovenaautólogasiguensiendopuntosdecontroversia.

Laslesionestangencialesdebenresecarseyluegolaanastomosisseharádeacuerdoalodiscutidoprecedentemente.

Laarteriacarótidaexternapuedeser ligadaporencimaypordebajode la lesiónsinconsecuencias.

Cabedestacarlaslesionesdelaarteriacarótidainternaensusectorcervicalmásaltodondelaoperabilidaddeestaslesionespermanececuestionada.

Sibienlarevascularizacióneselprocedimientodeeleccióncuandolalocalizacióndelalesiónlopermite,noesposiblerealizarseenlamayoríadelaslesiones,enestasituaciónlospacientespuedensermanejadosenformaexitosamedianteprocedimientosnoquirúrgicos.

La radiología intervensionista surge como una opción terapéutica en estas lesiones,pudiendo obtener el control vascular distal mediante la técnica de la oclusióntemporaria con balón. Esta técnica debe ser considerada para lograr el controlmomentáneodelsangradoretrógrado,cuandoelcirujanojuzguequepodrárealizarunbypass.SerecomiendacuandolalesiónseencuentraaniveldeC2‐3ylareparaciónquirúrgica es planeada, siendo útil para valorar los efectos neurológicos durante laoclusión. En caso que aparezca déficit neurológico durante lamaniobra, la ligaduradeberáevitarse.

Laembolizaciónesunmétodoefectivodehemostasis,comounaalternativaalaligaduraolareparaciónyestaríaindicadocuandolalesiónseconsidereinaccesiblealareparaciónquirúrgica,cuandoelpacientepersistaencomadespuésdeunaadecuadaresucitaciónhemodinámica,cuandoelpacienteestéasintomáticoylaarteriografíamuestreoclusiónextendidaalacarótidainternadistal.LESIONESDEARTERIAVERTEBRAL

Laarteriavertebralnacedelacarasuperiordelaarteriasubclavia,cercadelorigendeeste tronco, y se extiende hasta la cavidad craneal, su irrigación está destinadaprincipalmentealamédulaespinalyalrombencéfalo.

En la actualidad estas lesiones sonmás comúnmente diagnosticadas, debido al usoliberaldelaangiografíaluegodeunaheridapenetrantedecuello.

Muchasdelasheridasdelaarteriavertebralenpacientesasintomáticosoconescasasintomatologíapasarándesapercibidassinoserealizaunaangiografíasistemática,sinembargoraramentelospacientesasintomáticosrequerirántratamientoactivo,loquecoincide con estudios que demuestran que las lesiones clínicamente ocultas,detectadasporlaradiologíapuedensermanejadasenformasegurasincirugía.

Conelprogresode la radiología intervensionista, laembolizaciónangiográfica sehaconvertidoenel procedimientodeelecciónen lamayoríade lospacientesestables,quedando la cirugía reservada para los pacientes inestables con sangrado activo, yparacuandofallaeltratamientoendovascular,sabiendoqueelabordajequirúrgicodeestaslesionessueleserundesafíotécnico.



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Sidurante la cirugía seencuentrauna lesiónde arteriavertebral,debe realizarseuntaponamientodelazonaysisecontrolalahemorragiaelpacientedebesertrasladadoarayosparaangiografiayembolizaciónsiesposible.

Unabordaje supraclavicularampliando la incisióncervicalestándarpuede ser usadosolo para heridas proximales requiriendo la sección del músculoesternocleidomastoideo,pudiendoabordarlaprimeraporcióndelaarteriaincluyendosuorigenenlaarteriasubclavia;silalesiónesizquierda,elconductotorácicodebeserligado.

Paraabordarlasegundaporciónserealizaunabordajeatravésdeunaincisiónverticalpor el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, se retrae este músculolateralmente y la vaina carotídea medialmente, se debe exponer y seccionar elligamentoanterior longitudinal,destacandoqueelmejorabordajedelvasoesenelsectorintraóseo.

La exposición de la tercera y cuarta porción es muy dificultosa y suele requerir lapresencia de un neurocirujano para asegurar la exposición intracraneal y lograr elcontroldistal..

LESIONESDEVASOSSUBCLAVIOS

Loselementosvascularesensutránsitotóraco‐cérvico‐axilarpasanfugazmenteporelcuello.

Laarteriasubclaviaseoriginadelaaortaalaizquierda,ydeltroncobraquiocefálicoaderecha.Laslesionesdelosvasossubclaviosseencuentranencercadeun4%delospacientesconheridaspenetrantesdecuello.

La presentación clínica varía desde pacientes con escasa sintomatología a cuadrosgraves con sangrados exanguinantes; la valoración de la circulación del miembrosuperior homolateral cobra vital importancia en estas lesiones; la valoraciónarteriográfica en lospacientesestables tiene jerarquíapara topografiarel sitiode lalesiónyplanearelabordajequirúrgico.

Cabedestacarlaaltaincidenciadelesionestorácicasasociadasenestospacientes,porlo que una evaluación cuidadosa de la función cardio respiratoria y la radiología detóraxsonelementosimprescindibles.

En caso de sangrado incontrolable es necesario una rápida exposición. Según lalocalización de la lesión se realizará un abordajemediante esternotomíamedia conextensión supraclavicular en lesiones de grandes vasos en el lado derecho o unatoracotomíaanterolateralizquierdaen lesionesdellado izquierdo.Las incisionestipo“trampilla”nosonrecomendables.

LESIONESVENOSASYDELCONDUCTOTORACICO

Lasheridasvenosassonfrecuentesyusualmenteinvolucran lasvenasyugularesylasvenassubclavias.



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Enlaslesionesdelaspequeñasvenasdebajapresiónlahemostasisseharáenformaespontáneaynotienenindicacióndecirugía.Sienelcursodeunacirugíaseobservanestaslesioneslaligaduraeselprocedimientodeelección.

Las heridas de gruesas venas como la yugular interna y la subclavia puedenmanifestarse con sangrado externo y llevar al paciente al shock o en caso de unsangradocontenidoel hematoma resultantepuededar compromisode la víaaérea,situacionesambasquerequierencirugíadeemergencia.

La reparación venosa puede realizarse en caso de lesión tangencial o si unaanastomosistérminoterminalpuederealizarsesinmayordemora,apesardelocualeldesarrollodeunatrombosisesfrecuente,delocontrariolaligaduraeseltratamientodeelección.Las lesiones traumáticas del conducto torácico son raras y suelen acompañarse delesionesdelosvasossubclavios.

Amenudopasandesapercibidasdurantelaoperacióninicialysemanifiestansólodespuésdelalesióncomofugadelíquidodeaspectolechosoatravésdeunafístulacutáneaoporundrenajedecuello.

Lafístulasuelecicatrizarmediantetratamientoconservadordehastadossemanasconnutriciónparenteraltotalodietabajaengrasas,esraroquerequieracirugía.LESIONESFARINGOESOFÁGICAS

Lasheridasesofágicasocurrensolamenteenun5%delospacientesconheridaspenetrantesdecuelloyeslalesiónquepasainadvertidamásamenudo.

Los signos clínicos que permiten la sospecha de lesiones esofágicas tales comohematemesis, odinofagia, dolor cervical, crepitación, o la presencia de aire en laspartes blandas en las radiografías de cuello y tórax están amenudo ausentes o sonenmascaradosporotraslesionesconcomitantescomolasheridaslaringotraqueales.

Encuantoalavaloraciónparaclínicadelaslesionesesofágicashayestudiosquehandemostradounaseguridaddiagnósticapróximaal100%cuandolaesofagografíaylaesofagoscopíaconendoscopiorígidosonutilizadas,siendoconsideradosestudioscomplementarios.

Laesofagografíasueleserrealizadomásfrecuentementequelaesofagoscopíaporsumayordisponibilidadytieneunasensibilidadparaladeteccióndelesionesesofágicasquevaríadel50al90%.

Elestudioradiográficorequiereunpacienteestable,cooperadoryesdifícildeobtenerenpacientesexcitadosointubados.

Laesofagoscopíatieneunasensibilidaddel67al89%yunaespecificidaddel89al95%paraladeteccióndeheridasdelesófagocervical.

Eltratamientodelaslesionesdelesófagopuedevariardesdeelsimpledrenajedelalesión,pasandoporelcierreprimariodelamismahastalaesofagectomía.

Cuando el tratamiento se instaura en forma precoz, antes de las 12 a 16 horas, lareparaciónde laheridaenformaprimariaconcierreendosplanos,unacapainternaconmaterialabsorbibleyunacapaexternaconmaterialirreabsorbible;oelcierreen



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un plano, es el tratamiento de elección para estas lesiones debiendo asociarse eldrenaje de la herida para evitar el desarrollo de una infección profunda a nivel delcuello,considerandoqueun10a20%deestasheridasdesarrollaránunafístulaluegode la reparación, cerrando en forma espontánea con tratamiento conservador en lamayoríadeloscasos.

Sielcierreprimarionoesrealizableporunagrandestruccióndetejidoesofágicoonoesseguroporunademoraeneltratamientomayorde24horassedeberealizarunaesofagostomíacervical lateraloterminalcomodrenajesalival,debiendorealizarse lareconstrucción del tránsito digestivo en una segunda instancia luego de cicatrizadacompletamentelalesióninicial.

La morbilidad global de las lesiones esofágicas oscila en un 44% jerarquizando queestas cifras aumentan en clara relación con la demora en la instauración deltratamiento, destacando como las más comunes las complicaciones infecciosasincluyendoempiemas, infeccionesdelaheridaydesarrollodeabscesosdepulmóneintratorácicos.Lamortalidadglobalporestaslesionesoscilaenel26%.LESIONESDEVIAAEREA

Las lesiones laringotraqueales son comunes, ambas en conjunto representanaproximadamenteel10%delospacientesconheridaspenetrantesdecuello.

Aproximadamenteunterciodelaslesionesdevíaaéreainvolucranlalaringeylosdosterciosrestantescorrespondenalesionesdelatráquea,destacandoquemásdel75%delaslesionesdelatráqueaseconfinanalaporcióncervical.

Lasheridaslaringotraquealespuedenserclínicamentemuyevidentesydramáticasensu formadepresentación,entre los hallazgos clínicosmás frecuentesdestacamos lapresenciadeenfisemasubcutáneo,quepuedesermasivo,dolor local,cambiosen lavoz como ronquera o estridor inspiratorio, insuficiencia respiratoria, hemoptisis,pérdidade laprominencia tiroideanormal,desviaciónde la víaaéreayausenciadelcraqueo laríngeo;peroexistenreportesqueinformanhastaun25%depacientesconlesiones de la vía aérea que requirieron cirugía y no presentaron elementos clínicoshasta24‐48horasdespuésdeltrauma.

La demora en el diagnóstico no es infrecuente, especialmente cuando la intubaciónorotraquealdeemergenciaesrealizada,esteretardoeneldiagnósticosuele llevaraunaobstrucciónprogresivadelavíaaéreaporedemaycicatrizaciónconeldesarrollode una estenosis, que puede evidenciarse desde 8 días hasta 3 años después deltraumainicial.

Encasodeobstruccióndelavíaaéreasedebeobtenerunavíaaéreaartificialparalocual la primera opción es la intubación endotraqueal siempre que las estructuraslaríngeasseanbienindividualizadas.Sedebecontarconelequipoypersonaladecuadopara realizar una traqueostomía de emergencia previo a lamanipulación de una víaaérealesionada.

Para lesionesaniveldel cartílago tiroidesoporencimaque requieranunavíaaéreaquirúrgica la cricotiroidostomía aparece como el procedimiento de elección por larapidezyfacilidadparasurealización;encasodelesionespordebajodelamembranacricotiroidea,unatraqueostomíadeemergenciapuedesalvarlavidadelpaciente.En



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casode lesiónde tráqueaesdeelecciónemplazar la traqueostomíaaniveldelárealesionada,demododefacilitarlasubsiguientereparacióndelatráquea.

Lavaloracióndelesióndevíaaéreaenpacientesestables,sedeberealizarbasadosenel índice de sospecha. La laringoscopía y la traqueobroncoscopía son los estudiosrecomendadosparalavaloracióndeestaslesionesdestacandounasensibilidadde92y30%respectivamente,aunquecuandoambosestudiosserealizanenformaconjuntala sensibilidad es próxima al 100%, pues la broncoscopía pasa desapercibidas laslesiones altas cubiertas por los tubos endotraqueales, mientras la laringoscopíadetectatodasestaslesiones.

Lospacientesconlesionespenetrantesdelavíaaéreatienenriesgodepresentarotraslesiones asociadas, vasculares, esofágicas o torácicas. Las lesiones esofágicas seasocianenun25%delospacientesperosuelenpasardesapercibidasantelagravedadde las lesiones de la vía aérea, contribuyendo notoriamente a agravar lamorbimortalidaddelpaciente,porloquelaevaluaciónprecozdelesófagoesvital.

Laindicacióndecirugíadelalaringeincluyetodaslasheridaspenetrantes,disrupciónde cuerdas vocales, lesiones mucosas con exposición del cartílago, separacióntirohioidea, fractura de los cartílagos tiroides y cricoides. Los puntos básicos deltratamientoconsisteneneldebridamientodelcartílagodesvitalizado,lareduccióndelas fracturascartilaginosas,cubrirconmucosaelcartílagoexpuesto,siendo lamayorparte de los pacientes candidatos a reparación primaria; sabiendo que cuanto másprecozlareparaciónmejorlosresultadosfuncionales.

La reparaciónde lasheridas traqueales se realizadeelecciónen formaprimaria conpuntos separados de material absorbible fino de modo de disminuír el riesgo deformacióndegranulomas.

Se ha sugerido que la reparación directa sin traqueostomía es indicación para lasheridas traqueales pequeñas sin pérdida de tejido que no requieren movilizaciónextensa. La traqueostomía incrementa la tasa de morbilidad relacionada con lainfecciónydebeefectuarsesóloencasodelesionestraquealesextensas.

Cuando se trata de lesiones extensas es esencial lograr una anastomosis libre detensiónybienvascularizada,para locual jerarquizamosqueel riegosanguíneode latráqueallegaprincipalmentedesdelassuperficieslaterales,porloquelamovilizaciónse hará básicamente por la cara anterior y en ocasiones por la cara posterior,preservandolostejidoslaterales.

Latraqueostomíaporsisolasereservaparaloscasosdeinestabilidaddelpacientequelimitanlaexploraciónquirúrgicaprolongada,yseposponelareconstrucciónparaunaetapaulterior.

Lamortalidadenpacientesconlesionesdevíaaéreaesreportadaentre15y30%.

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