ARTÍCULO ORIGINAL

,

Cirugíaendoscópicanasosinusalen sinusitiscrónicadeladulto

Dres.ErnestoCamán-Arroyol,JulioAhumada-Chomba2,RaúlPastor-LaRosa2

RESUMEN

Con el objetivo de determinar el grado de mejoría clínica en pacientes con diagnóstico de sinusitis crónica

sometidos a cirugía endoscópica nasosinusal, se realizó un estudio longitudinal, retrospectivo y prospectivo,observacional, no aleatorizado, en enfermos adultos atendidos en el Servicio de Otorrinolaringología del Hos-pital Regional de Chimbote. Se estudiaron 18pacientes adultos con diagnóstico clínico y tomográfico de sinusi-tis crónica, que fueron sometidos consecutivamente a cirugía endoscópica nasosinusal entre 1998 y 2000. Susedades variaron dentro de un rango de 18 a 64 años, y todos tuvieron un seguimiento mínimo de 6 meses ymáximo de 2 años. Se documentaron y evaluaron las 3 principales molestias preoperatorias referidas por lospacientes, y la permeabilidad nasal fue examinada endoscópicamente. Se encontró que los 18 pacientes aquiénes se realizó cirugía endoscópica nasosinusal tuvieron curación o mejoría clínica de su enfermedad y no

se registró complicación alguna por causa del procedimiento. Por lo que se concluye que este tipo de cirugía es,segura y consigue elevados porcentajes de éxito en los pacientes con sinusitis crónica.

Palabras claves: Sinusitis crónica; Cirugía endoscópica nasosinusal.

INTRODUCCiÓN

Lasbases fisiopatológicasde lacirugíaendoscó-pica nasosinusal fueron establecidas porMesserklinger en su texto "Endoscopyofthe nose"publicado en 19781.Apartir de entonces se inicióla práctica y la difusión cada vez mayor de estatécnica quirúrgica y en la actualidad constituye elprocedimiento básico y más realizado en el mun-do para la atención quirúrgica de la sinusitis cró-nica y recurrente2ti7.Aúnreconociendo que la sin-usitis es una enfermedad multifactorial,la concep-

1. Jefe delServiciode OtorrinolaringologíadelHospital

"EleazarGuzmánBarrón" de Chimbote,Perú.

2. MédicoASistentedelServiciodeOtorrinolaringologíadelHospital Regional'lleazar GuzmánBarrón" deChimbote,Perú.. SociedadPeruanade Otorrinolaringologíay CirugíaFacial

ción que elcomplejo osteomeatal es launidad ana-tómica clave de la pared lateral de la nariz cuyasalteraciones constituyen un factor muy significa-tivo en el desarrollo final de la sinusitis crónica esaceptada universalmente8,lO,lz.Basándose en esteconcepto se desarrolló la cirugía endoscópicanasosinusal, cuyo objetivo es la remoción, bajovisión endoscópica, de la obstrucción anatómicao inflamatoria de los estrechos canales o

precámaras del meato medio para conseguir el res-tablecimiento de laventilación y drenaje de los se-nos mayores y la normalización de su fisiolo-gía3468.9.

En el Perú, este tipo de cirugía no tiene aún el de-sarrollo logrado en muchos otros países del mun-do. Por tanto, es necesario estimular la práctica

E.Camán-Arroyo,J.Ahumada-Chomba, R.Pastor-La Rosa~f;f;J

!

[de este método quirúrgico acerca del cual numero-sos estudios reportan resultados definidamentemejores y con menor morbilidad o¡Jer~toria cuan-do se le compara con las técnicas quirúrgicas tradi-cionales para tratamiento de enfermedad inflama-toria de los senos paranasales2-5.11.

Elobjetivo del presente estudio es determinar elgrado de mejoría clínica que se consigue con ciru-gía endoscópica nasosinusal en pacientes con si-nusitis crónica resistente a tratamiento médico,para evaluar en nuestro medio la eficacia de esteprocedimiento quirúrgico.

PACIENTESYMÉTODOS

Selección de pacientes

Se realizó una evaluación retrospectiva y pros-pectiva de 18pacientes sometidos a cirugía endos-cópica nasosinusal entre enero de 1998y abril del2000,en el Servicio de Otorrinolaringología del Hos-pital Regional "Eleazar Guzmán Barrón" deChimbote.Todos los pacientes habían sido someti-dos a tratamiento médico para sinusitis antes deefectuar la indicación para cirugía.Eneste estudiose incluyó a los pacientes de 18 años de edad omayores, que cumplían los siguientes criterios:

l. Tener diagnóstico clínico y tomográfico de sin-usitis crónica

2. Nomejoría de su enfermedad sinusal con trata-miento médico controlado en nuestro Servicio

o en otros servicios de Otorrinolaringología,porun lapso mínimo de 4 meses.

3. Tener un seguimiento postoperatorio mínimode 6 meses.

Atodos los pacientes se realizó cirugía endoscó-pica nasosinusal de acuerdo a la extensión de suenfermedad visualizada en la tomografía axial yen elexamen endoscópico, efectuándose uno ova-rios de los procedimientos siguientes: polipec-tomía, uncinectomía, etmoidectomía anterior,etmoidectomía posterior, turbinectomía mediaparcial, ostiumplastia con control antroscópicotransfosa canina. Además en los pacientes que lorequerían septoplastia nasal y turbinoplastia ter-moeléctrica de comete inferior bajo control en-doscópico.

EVALUACiÓN DERESULTADOS

Para la determinación del grado de compromisoobservado en latomografíaaxialse utilizólagradua-ción establecida por Levine-Mayl,que clasifica loshallazgos tomográficos según la siguiente escala:

O = Normal

No hallazgos

1 + = Mínimo

Enfermedad limitada al complejo ostiomeatal

2 + = Moderado

Opacificación incompleta de uno o mássenos mayores (frontal, maxilar, etmoidal).

3 + = Máximo

Opacificación completa de uno Omás senosmayores, pero no de todos.

4 + = Más severoOpacificación total de todos los senos.

Mediante un formulario ad hoc se registraron loslOíntoma,1O y lOignolO de ca,da, paciente, tanto en el

preoperatorio como a los 6, 12, 18Y24 meses depostoperatorio, según cadacaso. Lossignosfue-ron obtenidos por rinoscopia anterior y por endos-copia nasal. Setuvo cuidado en evaluar principal-mente los 3síntomas más molestosos referidos porlos pacientes en el preoperatorio con el objetivode determinar la respuesta al tratamiento quirúr-gico, la misma que fue graduada según la Clasifi-cación de Reporte de Resultados de CirugíaEndos-cópica Nasosinusal de Levine-Mayt:1. Libre de síntomas.

11.Librede síntomas después de terapia adicionalA.Tratamiento médico

B.Tratamiento quirúrgico

m.Mejorado (los 3 síntomas más prominentes)

IV.Mejorado con mantenimiento

A.Tratamiento médico

B.Tratamiento quirúrgico

V. Igualo peor (falla quirúrgica)

VI.Perdido para el seguimiento.

Deacuerdo aesta clasificaciónel tiempo mínimodeseguimiento postoperatorio para sinusitis es de 6meses y en los casos de poliposis se sugiere un mí-nimo de 3años para asignar resultados definitivos.

REPORL AñoXXVI - 2003- N° I(8

Cirugía endoscópica nasosinusaJ en sinusitis crónica del i;adulto

Los resultados postoperatorios aplicando lagradua-ción de Levine-May se determinaron en función de:

. Diagnóstico de enfermedad y patología nasalasociada.

. Grado de compromiso tomográfico.

. Historia de cirugía nasal previa.

. Procedimie~tos quirúrgicos realizados

RESULTADOS

La edad promedio de los 18 pacientes fue 36,2 añoscon una desviación estándar (DE)de 14,25años. Once(61,1%)fueron hombres y 7 (38,9%),mujeres. Eltiem-po de enfermedad promedio fue 6,05 años (DE:4,6años; rango: 1-20años). Doce (66,7%)tenían antece-dentes de pólipos; 11(61,1%), rinitis alérgica asocia-da y 5 (27,7%), operación nasal o sinusal previa.

Se determinó la frecuencia de los 3 síntomas más

molestosos para los pacientes encontrándose querinorrea y obstrucción nasal compartieron el primerlugar con 88.8%,seguido de cefalea o dolor frontalcon el 55.5%. La frecuencia de otras molestias tam-

bién referidas por los pacientes dentro de las 3 prin-cipales están consignadas en la Tabla 1.

En el postoperatorio, tanto obstrucción nasalcomo cefalea se eliminaron casi en la totalidad de

pacientes. El síntoma que tardó más tiempo endesaparecer fue rinorrea. En los pacientes en quepersistía, aunque en menor volumen, cambió sucondición de purulenta a mucoide.

Los signos fueron determinados por rinoscopiaanterior y endoscopia nasal. Encontramos edema

. Edema/hipertrofia.Pólipos

. Anomalía anatómica que obstruye el

meato medio (desviación septal,cornete medio paradójico)

y/o hipertrofia de mucosa, poliposis y variantes oanomalías anatómicas que causaban obstruccióndel meato medio. La incidencia de estos signos seconsignan en la Tabla 2;y,algunos ejemplos de losmismos se muestran en las Figuras 1,2 Y3.

Para determinar el compromiso tomográficonasosinusal se aplicó la Clasificaciónde hallazgostomográficosde Levine-Maydetallada en lasección"Evaluación de resultados", asignándose a cadapaciente el grado de laclasificaciónque correspon-día alIado de mayor compromiso. Los resultadosobtenidos se consignan en la Tabla3.

Laasignación del resultado postoperatorio, utili-zando la Clasificaciónpara Reporte de Resultadosde Cirugía Endoscópica de Levine-May, se reali-zó tomando en cuenta sólo la evolución de los 3

síntomas que en el preoperatorio el paciente ha-bía referido como los que más le molestaban, demodo que la condición postoperatoria de "Librede síntomas" significa que las 3 molestias princi-pales que tuvo el paciente desaparecieron luegode la cirugía, pero no excluye la persistencia dealgunas molestias nasosinusales consideradas

. SociedadPeruanade Otorrinolaringologíay CirugiaFacial

N %

16 88,812 66,6

9 50,0

N° %. Rinorrea 16 88,8. Obstrucciónnasal 16 88,8. Cefaleafrontal 10 55,5. Secreción retronasal 6 33,3 . I +. Tos 2 11,I . 2+. Alteracióndel olfato 2 11,1 . 3 +. Presión/ dolor facial 1 5,5 . 4 +. Carraspera I S,5 Total

/8

n° %

6 33,33 16,66 33,33 16,6

18 100,0

E. Camán-Arroyo, J. Ahumada-Chomba, R. Pastor-La Rosa ~l~

"'

menores a juicio del mismo paciente. Lomismo sedebe entender para los casos con resultado detlmejorado". Se encontró que 4 pacientes (22%)tuvieron resultado grado 1,es decir libre de sínto-mas sin necesidad de tratamiento adicional luegode la cirugía; 11pacientes (61%)tuvieron resulta-do grado 11teniendo que administrar tratamientocon antibióticos, corticoides o antihistamínicospor un período no mayor de 3 meses para dejar-los libre de molestias y en 3 pacientes (16%)suresultado fue catalogado como grado 111,es decirmejorado de sus molestias (rabIa 4). Es de hacernotar que uno de nuestros pacientes en quién serealizópolipectomía+etmoidectomíaanteriorypos-

ResÚltadospostoperatorios11 111 IV V Total

Total 4 11 3 O22% 61% 16%

O 18100%

terior+ostiumplastiamediayturbinoplastiamediaparcial, inicialmente fue consignado con resultadoIVbpor presentar molestias dependientes de tejidode granulaciónenmeato medioydelgadas sinequiasque unían restos de unciforme y área cruenta decomete medio. Luegode la cirugía de revisión efec-tuada antes de los 3meses de la intervención inicial

y de tratamiento médico con antibióticos y este-roides sistémico y tópico, el paciente se mantienelibre de síntomas pasados 6 meses de la primeracirugía por lo que ha sido reclasificado como lIb.Elestado postoperatorio se muestra en la Figura4.

Para buscar la influenciade algunas variables clíni-cas en los resultados de la cirugía, se comparó losresultados segúntipo de diagnóstico preoperatorio,hallazgos tomográficos, historia de cirugía nasaljsinusal y tipo de operación realizada por nosotros.

En la Tabla 5, se puede observar que solamente 2de los 18pacientes tuvieron sinusitis como diag-nóstico único. Los 16restantes tuvieron poliposisy alergia asociada a sinusitis.

Resultadopostoperatorio N % Cirugíanasalo Resultadospostoperatorios

81 4 22sinusalprevia

8 11 11 61 1 11 111 IV V Total

8 111 3 16 8 Sí 4 1 58 IV O 8 No 4 7 2 138V O

TotalTotal 4 11 3 O O 18

18 100

Diagnóstico

8 Sinusitissupurada 1 1

8 Sinusitishiperplásica 1 1

8 Sinusitis+ pólipos 3 2 5

8 Sinusitis+ alergia 1 2 1 4

8 Sinusitis+ pólipos+ alergia 1 6 7

Hallazgotomográfico81+ 3 2 1 6

82+ 3 3

83+ I 3 2 6

84+ 3 3

Procedimientoquirúrgico Resultadospostoperatorios

11 111 IV V Total

8 FESS I 4 2 7

8 FESS+ septoplastia I 4 5

8 FESS+ turbinoplastia 1 3 1 5

8 FESS+septoplastia+turbinoplastia I 1

Total 4 11 3 O O 18

SociedadPeruanadeOtorrinolaringologiay CirugíaFacial ..

~~'O'

...

I . ...~.,

Cirugía endoscópica nasosinusal en sinusitis crónica del adulto

Figura l. Vistaendoscópicade fosa nasalderechamostrando

edema moderadode comete y meato medios.

Con relación a los resultados postoperatorios enfunción de los hallazgos tomográficos, se encon-tró que de los 4 pacientes con resultado "Libredesíntomas", 3 de ellos (75%de resultados 1)tuvie-ron compromiso tomográfico mínimo (1 +),comopuede verse en laTabla5.También se observa quelos resultados menos favorables (resultados 11yIII)tienen mayor presentación cuando el compro-miso tomográfico es mayor (3+, 4+).

Enla Tabla 6, se puede constatar que los 4 pacien-tes que obtuvieron el mejor resultado post opera-torio (grado 1)no habían tenido cirugía nasal osinusal, mientras que ninguno del grupo que ha-bían tenido operación de Caldwell-Luc,polipec-

Septumnasal

Figura 2. Vistaendoscópicadefosanasalizquierdaenla queseobservaedemaseverodecometemedioy pólipoenelmeatomedio.. SociedadPeruanade Otorrinolaringologíay CirugíaFacial

Figura3.Vistaendoscópicadefosanasalderecha.Seobservaunagranconchabullosapresionadaporunadesviaciónseptalsevero.

tomía Oseptoplastia nasal previa a la cirugía en-doscópica alcanzó el resultado más favorable. Sinembargo, se hace notar que 3 de los 5 pacientescon cirugía previa tenían grado avanzado de en-fermedad (3+y 4+) en la tomografía.

En la Tabla7, se observa que la mayor parte de lospacientes (11de 18)necesitaron procedimientosqui-rúrgicos adicionalesa lacirugíaendoscópica nasosi-nusal para obtener los resultados postoperatoriosreportados en este trabajo. Sólo7 de ellos (39%)re-cibieron cirugía endoscópica sinusal exclusiva.Losotros procedimientos adjuntos realizados fueronseptoplastia en 6 casos y turbinoplastia termo-eléctrica de cometes inferiores,también en 6 casos.

,

Figura4.ResultadopostoperatoriodelpacientedelaFigura4seobservameatomediolibrey en el fondouna celdillaetmoidalposteriordeaspectonormal.

E. Camán-Arroyo,j.Ahumada-Chomba, R. Pastor-La Rosa~{~

DISCUSION

Los reportes de cirugía endoscópica nasosinusalpor diferentes autores, en varios países, indicanresultados postoperatorios favorablesen porcenta-jes elevados. Leviney May4en una revisión de va-rios estudios con grandes series de pacientes con-signan cifras que oscilan en un rango de 73%a 100%.Anotan sin embargo, que existe una faltade consis-tencia en los métodos usados para evaluar y repor-tar resultados. Lamayor parte de sistemas de clasi-ficaciónse basa en la evaluaciónde la sintomatolo-

gía.Pero,varios autores, entre ellos Kennedyll,hanadvertido que lamejoríade lossíntomas delpacien-te no se correlaciona bien con la resolución de la

enferme~d por loque proponen adicionar a lossis-temas de reporte de resultados los hallazgos obje-tivos del seguimiento endoscópico postoperatorio.

Para el reporte de resultados que nosotros comuni-camos en el presente estudio hemos empleado laClasificaciónde Levine-Mayque se basa en la evo-lucian de la sintomatología, pero a esto agregamos€Jexamen endoscópico principalmente para cons-tatar de manera objetiva la permeabilidad nasal.

En nuestra serie de 18 pacientes, aunque poconumerosa, los resultados conseguidos son simi-lares a los resultados de series mucho mayores pu-blicadas por diversos autores, haciendo notar queel 50%de pacientes tratados por nosotros tuvoextensión avanzada de su enfermedad evaluadapor tomografía.

En general, 4 (22%)de nuestros pacientes quedólibre de síntomas con sólo la cirugía; 11(61%)es-tuvieron asintomáticos luego de cirugía más unperíodo de tratamiento médico y uno de ellos ne-cesitó adicionalmente cirugía de revisión; y,final-mente 3 (16%) lograron mejoría de sus síntomaspreoperatorios. Estos resultados son evidente-mente favorables y nos alientan a continuar desa-rrollando este tipo de cirugía en nuestro Servicio.

Aunque, como ya fue reconocido, nuestra serie espequeña y esta limitante nos inhiba de realizargeneralizaciones; hacemos notar que otras varia-bles fueron escrutadas en relación a los resulta-dos obtenidos y por ello podemos mencionar lassiguientes tendencias observadas:

En primer lugar, el diagnóstico de sinusitis comodiagnóstico único fue poco frecuente 2 de 18. La

mayoría de casos que necesitaron cirugía teníanotros problemas como poliposis, alergiao deformi-dades anatómicas que obstruían el meato medio.

Segundo, los mejores resultados postoperatoriosse obtuvieron en los casos que tenían menor ex-tensión de la enfermedad evaluada por tomogra-fía.Esta tendencia observada en nuestra serie está

confirmada por Kennedyll y otros autores.

Latercera tendencia advertida es que cuando exis-te cirugía sinusal previa los resultados que se con-siguen con cirugíaendoscópica no son los óptimos.Esto podría explicarse porque en los 3 pacientesque tuvieron cirugía sinusal previa la extensión dela enfermedad fue de grado severo.

Finalmente, queremos remarcar una concepciónque a nuestro juicio es de la mayor importancia:Para conseguir los mejores resultados con la ciru-gía de la sinusitis no basta con actuar sólo en lapatología del complejo ostiomeatal y mucosa delos senos, sino que debe dirigirse la atención tam-bién a las anormalidades de otras estructurasnasales para corregirlas de ser posible en el mis-mo acto quirúrgico aplicando el concepto de ciru-gía nasosinusal total. El alivio de la obstrucciónnasal ofrece un claro ejemplo de esta concepciónya que siendo una molestia muy frecuente en lospacientes portadores de sinusitis, no solamente esexplicada por edema sino que muchas veces seránecesario intervenir un tabique nasal desviado ounos cometes inferiores hipertrofiados para ob-tener el mejor resultado. De los 18 pacientes queintegran el presente reporte, 12(66.6%)ne,cesita-ron septoplastia y/o turbinoplastia inferior ademásde cirugía sinusal, lo cual sustenta nuestra afirma-ción.

CONCLUSIONES

Elpresente estudio indica que la cirugía endoscó-pica nasosinusal es un procedimiento quirúrgicoque permite alcanzar elevados porcentajes de éxi-to en los pacientes con sinusitis crónica refracta-rios a tratamiento médico.

Para conseguir los mejores resultados es necesarioactuar con una concepción de cirugía nasosinusaltotal corrigiendo otras anomalías nasales como des-viación septal o hipertrofia turbinal inferior al mis-mo tiempo que la cirugía de la sinusitis.

REPORL AñoXXVI - 2003. N°I .

l) Cirugía endoscópica nasosinusal en sinusitis crónica del adulto

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