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Gaceta Optica10 diciembre 399

III. ANISEICONÍA: TRATAMIENTO OPTOMÉTRI-CO. ADAPTACIÓN DEL SUJETO A LA COMPEN-SACIÓN ÓPTICA

Introducción

Una vez detectada, clasificada y medida la aniseiconía,como se indicó en el anterior capítulo publicado en elnúmero 396 de Gaceta Óptica (septiembre 2005), elpaso siguiente consiste en elegir el tratamiento optomé-trico adecuado a la sintomatología del sujeto y a la com-pensación óptica requerida.

Los tratamientos clínicos de la aniseiconía, de menor amayor complejidad son:

Alteración de la prescripción en gafa.Prescripción de lentes de contactoPrescripción de lentes iseicónicas.Telescopio de Galileo.

Sin embargo, antes de pasar a estudiar cada uno de losposibles tratamientos clínicos de la aniseiconía, convienepuntualizar algunos aspectos sobre la causa de las ame-tropías.

Las ametropías pueden deberse a una inadecuadalongitud axial en relación al plano principal imagen delsistema óptico ocular, a un error de correlación entrelos componentes refractivos del ojo o a ambas cau-sas. Si la potencia equivalente de un ojo amétropepudiera determinarse, seríamos capaces de compa-rar el tamaño de la imagen formada en este ojo com-pensado con el tamaño de la imagen en el ojo esque-mático emétrope. La relación entre estos dostamaños de imágenes se denomina diferencia relativadel tamaño de imagen retiniana (RSM). Mediante cál-culos sencillos de óptica geométrica1, 2, RSM vienedado por:

(1)

donde Fe es el poder refractor equivalente al ojo emétro-pe esquemático y Fs agrupa el poder refractor del siste-ma resultante de la lente compensadora Fl y el poderrefractor del ojo amétrope Fa, es decir, Fs = Fl + Fa - x Fl

Fa, siendo x la distancia entre el punto principal imagende la lente y el punto principal objeto del ojo (este últimocoincide prácticamente con la pupila de entrada del ojo).

Si la diferencia entre el ojo amétrope no compensado yel ojo standard es sólo la longitud axial (ametropía axial),los dos ojos tendrán el mismo poder refractor, y sustitu-yendo Fe por Fa obtenemos que:

(2)

donde fe es la distancia focal objeto (-1/Fe) del ojo.

Los valores típicos de x son 15-20 mm, mientras que fe

es -16,67 mm para un ojo de poder refractor 60D. Si x esigual y opuesto a fe la ecuación anterior se reduce aRSM= 1. Esta es la conocida ley de Knapp3, 4, que esta-blece que una lente situada en el plano focal anterior(objeto) de un ametrope axial tiene el mismo tamaño deimagen retiniana que un ojo emétrope standard (figura 1).

Si la longitud de un ojo amétrope no compensado es lamisma que la de un ojo estándar, sus poderes refractoresdeben ser diferentes.

La potencia efectiva de la lente oftálmica en el ojo1, juntocon la potencia del ojo amétrope es la misma que la delojo emétrope estándar, esto es:

(3)

Sustituyendo este valor de Fe dentro de la expresión delaumento relativo:

(4)

ARTÍCULOSCIENTÍFICOS

Aniseiconía (y III)Raimundo Jiménez Rodríguez, Profesor Titular de Escuela Universitaria; Rosario González Anera, Profesora Asociada deUniversidad; José Ramón Jiménez Cuesta, Catedrático de Escuela Universitaria.

Gaceta Optica 399 diciembre 11

que es exactamente la misma expresión que el cambio enel tamaño de la imagen retiniana producida por la lente,como vimos en capítulos anteriores (Aniseiconía I,Gaceta Óptica nº 393, mayo 2005). Deducimospues que mientras en la anisometropía axial com-pensada, la aniseiconía no es inducida por las len-tes (aunque probablemente existía antes de lacompensación), en la ametropía refractiva com-pensada las lentes pueden inducir aniseiconía.

Si la diferencia en el error refractivo es debida sóloa longitudes axiales, la potencia del sistema con ysin lentes es la misma y el tamaño de la imagen estambién el mismo, independientemente del errorrefractivo. Así pues, de acuerdo con esta ley, losanisométropes puramente axiales (por ejemplo,miopía unilateral) deberían ser compensados en elplano focal anterior (objeto) del ojo, es decir concompensación óptica en gafa, mientras que losanisométropes refractivos (por ejemplo, afaquiaunilateral) es mejor compensarlos con las tablasde aumento relativo de las lentes en el plano cor-neal, es decir, con lentes de contacto.

No hasta hace mucho, los clínicos compensabanlos errores refractivos causados por longitudesaxiales inapropiadas con lentes oftálmicas mon-tadas en gafa, y los errores refractivos causadospor una inadecuada correlación entre componen-tes refractivos los compensaban con lentes decontacto. Sin embargo, esto no es lo apropiadodebido a que ahora se sabe que la imagen ocu-lar (cortical) está afectada también por aniseico-nía neurológica. Como resultado de esto, la leyde Knapp falla en muchos casos5, ya que simple-mente compensando la anisometropía y consi-guiendo imágenes retinianas claras se tiene unefecto más beneficioso en la fusión binocular queel efecto negativo de los tamaños de imagenpotencialmente desiguales, y además, algunasevidencias6 sugieren que las diferencias de tama-ño de imágenes corticales en miopes anisomé-tropes axiales son menores cuando se compen-san con lentes de contacto en vez de hacerlo

con lentes en gafa. En efecto, en casos de mio-pía axial, la elongación del ojo produce alarga-miento de la retina y el epitelio pigmentario, y asípues, las imágenes retinianas de tamaño normalocupan una porción más pequeña de la retinaalargada de la que ocuparían en una retina conelementos retinianos normales, por lo que unacompensación con gafa aumentaría las diferen-cias de tamaño de las imágenes oculares. Porotro lado, con lentes de contacto se elimina engran parte la aniseiconía dinámica inducida porlas lentes oftálmicas montadas en gafa, responsa-ble en mayor medida del disconfort visual del suje-to aniseicónico6.

Alteración de la prescripción en gafa 7

Consiste en encontrar el equilibrio binocular ade-cuado que no cree rivalidad cortical de imágenes,pero debido a que este método disminuye la fun-ción visual no debería ser usado en personas jóve-nes que sean capaces de sobrellevar toda la com-pensación esférica o cilíndrica. Para personasadultas se intenta disminuir la potencia esférica ocilíndrica del ojo más amétrope, que generalmentees el ojo más limitado en AV, mientras se mantieneel círculo de menor confusión sobre la retina. Latécnica de monovisión (un ojo para lejos y el otropara cerca) puede eliminar los síntomas aniseicó-nicos en ciertas situaciones.

Lentes de contacto8

Como se ha indicado anteriormente, es el mejormétodo para la compensación de la anisometropíarefractiva, ya que produciría menos cambios en eltamaño de la imagen retiniana que una compensa-ción con gafa. A pesar de que su uso en anisome-tropía axial contradice la ley de Knapp, se ha vistoque disminuye la diferencia de tamaño de imáge-nes corticales (neurales) en este tipo de anisome-tropía, además de contribuir a solucionar los pro-blemas producidos por la diferencia de efectosprismáticos y de anisoforía.

n=1.523F -4,00 -3,00 -2,00 -1,00 0,00 +1,00 +2,00 +3,00 +4,00 +5,00

F1 t=0,9 t=0,9 t=1,0 t=1,4 t=1,8 t=2,2 t=2,7 t=3,2 t=3,9 t=4,4-4 0,56% 0,36% 0,13% -0,17% -0,48% -0,79% -1,12% -1,45% -1,84% -2,17%-2 0,28% 0,18% 0,07% -0,09% -0,24% -0,39% -0,56% -0,73% -0,92% -1,09%+2 -0,28% -0,18% -0,07% 0,09% 0,24% 0,39% 0,56% 0,73% 0,92% 1,09%+4 -0,56% -0,36% -0,13% 0,17% 0,48% 0,79% 1,12% 1,45% 1,84% 2,17%+6 -0,84% -0,54% -0,20% 0,26% 0,72% 1,18% 1,68% 2,18% 2,76% 3,26%+8 -1,12% -0,72% -0,26% 0,34% 0,96% 1,58% 2,24% 2,90% 3,68% 4,34%

Tabla 1. Cambios en el tamaño de la imagen retiniana para diferentes potencias (F en dioptrías) y espesores centrales (t en mm) según las curvas bases frontales de las lentes (F1 endioptrías).



Prescripción de lentes iseicónicas

Como vimos en capítulos anteriores (aniseiconía Iy II), el cambio en el tamaño de la imagen retinianaen gafa viene dado por la expresión:

t= grosor de la lenten= índice de refracción de la lented= distancia entre el vértice posterior de la lente y la pupi-

la de entrada del ojoF1= Poder refractor de la superficie anterior de la lenteF´v = Potencia de vértice posterior

Recordemos que el primer factor de la expresiónanterior es el llamado factor forma y el segundo,el factor potencia. Veamos los cambios quepodemos inducir en SM si modificamos uno uotro factor4,9,10.

Factor forma

El índice de refracción, la curva base y el espesor enel centro son usados comúnmente para cambiar eltamaño de la imagen retiniana asociado con el factorforma.

Incrementando la curva base (haciéndola más curva)se incrementa el factor forma, aumentando así eltamaño de la imagen retiniana. Para reducir dichotamaño producido por una lente (por ejemplo, de unalente positiva alta en anisometropía), se podría incor-porar un diseño asférico para aplanar la curva frontal,o también se puede cambiar la curva base (poderrefractor de la superficie frontal) pero teniendo encuenta que curvas bases mayores a +12.50 o muyplanas (menores a +1) no deben usarse por estética.Por ello, se recomienda seleccionar curvas bases quese correspondan a 2.00, 4.00, 6.00 y 8.00 D depoder refractor de superficie frontal. Las ventajas deincrementar la curva base para aumentar SM sonmayores en lentes positivas que en negativas (tabla

1). De hecho, compensaciones miópicas de -2.50 Dy mayores, causan disminución de SM con un incre-mento en la curva base. Esto es debido a que unincremento en la curva base desplaza el vértice pos-terior de la lente lejos del ojo.

Del mismo modo, incrementando el espesor centralse incrementa SM de la lente. En la práctica, el míni-mo espesor es aproximadamente 1.5 mm y el máximo7.5 mm. Se aconseja un espesor cercano a 3.5 mm.Para ello, se puede jugar con el índice de refracción,de tal manera que deben usarse índices altos si lascurvas bases y los espesores del centro son utiliza-dos para minimizar diferencias, además de ser másligeros.

Factor potencia

El cambio de SM debido al factor potencia de lalente, depende de la posición de la lente respecto ala pupila de entrada del ojo d, y de la potencia de vér-tice posterior de la lente F´v.

Con respecto a la distancia de vértice, es importan-te mantener distancias tan cortas como sea posibleen sujetos con aniseiconía, ya que minimizan lasdiferencias de tamaño de imagen entre los dos ojos.Teóricamente la distancia de vértice debería sermás beneficiosa en errores de refracción refractivosque en errores de refracción axiales, y no se utiliza-rían en casos de anisometropía axial. Sin embargo,cambios en la distancia de vértice son de granayuda, ya que afectan al aumento neurológico refe-rido anteriormente.

La distancia de vértice puede ser modificada hastaciertos límites, ya que no sólo supone un efectosobre SM sino que también altera la potencia efec-tiva de la lente: si la lente es positiva y se disminu-ye la distancia de vértice, disminuye el tamaño de laimagen retiniana producido por la lente. Así sujetoscon anisohipermetropía deberían tener sus lentestan cerca como fuese posible para minimizar dife-rencias. Si la lente es negativa, disminuyendo la dis-tancia de vértice se incrementa el tamaño de la ima-gen retiniana producido por la lente; así, sujetoscon anisomiopía deberían llevar sus lentes tancerca como sea posible.

La distancia de vértice puede ser modificada tam-bién por la localización específica del bisel. Unalente con un bisel central, tiene la mitad del grosorde la lente delante y la otra mitad detrás. Un bisel1/3-2/3 es aquel que 1/3 de la lente está delante y2/3 detrás. Un bisel 2/3-1/3 es al contrario. Movien-do el bisel hacia delante, se acerca la lente al ojo(incrementa SM para lentes negativas o disminuye

Figura 1. Tamaño de la imagen retiniana (y´) de un amétrope axial compensado con lente oftálmica situada en el plano focal objeto

del ojo (ley de Knapp)


para positivas) y desplazándolo hacia atrás se alejala lente (disminuye SM para las lentes negativas oaumenta para las positivas).

En general, en el diseño de una lente iseicónica elfactor potencia está determinado por la prescripción,y el diseñador altera el factor forma para producir elcambio en el tamaño de la imagen retiniana en gafarequerido. Incrementando la curva base de la lente oincrementando su grosor, se produce un incrementode SM. Veamos un ejemplo:

Si consideramos la lente de +4.00 D que se muestraen la figura 2, de índice n=1.5 y montada a 15 mmde la pupila de entrada del ojo, tenemos que:

SM= Ms x Mp= 1,1085= 10,85%

Supongamos que el tamaño de la imagen retinia-na de esta lente debe ser incrementado un 1%, locual se ha determinado con la ayuda de una lentede prueba iseicónica afocal del 1%.

El factor potencia, por supuesto, está fijado por laprescripción, y asumiendo que la distancia de vér-tice es constante, el cambio en tamaño de la ima-gen retiniana debe hacerse incrementado el fac-tor forma de la lente. El incremento en el tamaño

total que se requiere es el del tamaño originalmás el adicional, así que es 1,1085 x 1,01=1,1196.

Ya que la contribución por el factor potencia es1,0638, el factor forma que se requiere es1,1196/1,0638= 1,0524. Esto puede obtenersebien incrementando la curva base de la lente obien el espesor. Si se decide incrementar el gro-sor:

Este ejemplo materializa los principios del diseñode una lente iseicónica. Como se observa, losespesores obtenidos suelen ser grandes, por loque se recomienda trabajar con índices altos. Latabla 2 refleja cómo afectan los cambios de losparámetros de las lentes en SM de las lentes.

Usualmente el factor potencia de la lente es fijadopor el Optometrista (la prescripción y la distanciade vértice generalmente no se alteran), y por tantohay dos posibilidades: diseñar una lente queincorpore un SM especificado o diseñar un par delentes que tengan idénticos SM para sus diferen-tes potencias. En el primer caso, el Optometristadará detalles del porcentaje de SM que debe serincorporado en la lente. Esta información debeincluir la forma y espesor de la lente, su distanciade vértice y su potencia de vértice posterior. En elsegundo caso, dará únicamente las potencias devértice posterior junto con las distancias de vérti-ce y diseñará dos lentes con igual SM, para ellodeberá calcular el factor potencia de cada lente ysi estos son diferentes modificar los factoresforma de cada lente. Una forma sencilla de estudiarlas relaciones entre todas las variables y determi-nar el cambio en el tamaño de la imagen retinianarequerido en casos de aniseiconía es el uso denomográficos9, sin tener que recurrir a cálculos deóptica geométrica.

Figura 2. Ejemplo del texto

Tabla 2. Resumen de los principios de diseño de una lente iseicónica (Fuente: Scheiman MH, Wick B.Tratamiento Clínico de la Visión Binocular, Disfunciones Heterofóricas, Acomodativas y Oculomotoras. Ciagami,Barcelona 1996)



Los nomográficos existen para el factor forma y elfactor potencia (figura 3). Debido a que los clíni-cos no desean alterar la potencia prescrita, elnomográfico del factor potencia sólo muestra elcambio en función de la potencia y la distanciade vértice, y por tanto sólo se suele usar el nomo-gráfico del factor forma. Usando este último, seselecciona la curva base y el espesor central dela lente en gafa. En ausencia de información, elclínico debe asumir una diferencia de tamaño deimagen del 1% por dioptría. Por ejemplo, si unsujeto presenta una compensación en OD:+4.00 y OI: +2.25, se debe incrementar eltamaño de imagen del ojo izquierdo en aproxi-madamente 2% para igualar las imágenes. Paraello, se selecciona un material de índice alto,para maximizar el efecto de los cambios en losparámetros, y se seleccionan las curvas base yespesor central que minimizan el factor formadel ojo derecho. Seguidamente, se usa el nomo-gráfico para encontrar pares de curvas base yespesores centrales que den un factor formaque sea un 2% más grande que el del ojo dere-cho. En este caso el factor forma para la lentederecha es del 1% (2,3 mm de espesor, 6 D decurva base). El objetivo en el diseño de la lenteizquierda es hacer el factor forma 2% + 1%=3%. Sobre una base teórica, son posiblesmuchas combinaciones, aunque eliminar com-pletamente la diferencia no sería práctico pues-to que la lente resultante para el ojo izquierdosería demasiado curva (3,4 mm de espesor, 12D de base), por lo que se recomienda sólo com-pensar el 2,3% de la diferencia (3,5 mm deespesor y 9 D de base).

Un diseño iseicónico10 especial se debe realizaren aquellas anisometropías de tipo astigmático

en las que se requiere una compensación cilín-drica mayor en un ojo que en otro, o cuando loscilindros de ambos ojos son elevados. En estoscasos es muy probable que existan alteracionesen la percepción espacial provocadas poraumentos meridionales a través de las lentes.Para evitarlo, se pueden alterar el grosor y laforma de las lentes mediante la prescripción delentes isogonales: lentes en las que se calculael grosor y la potencia de superficie para produ-cir el mismo SM en ambos meridianos de ambaslentes. Normalmente, las lentes isogonales tie-nen que ser fabricadas con las dos superficiestóricas, de manera que los dos meridianos prin-cipales de cada cara están paralelos a los de laotra, pero son difíciles y costosas de fabricar, ysu uso es muy restringido.

Actualmente existen métodos interactivos com-puterizados para seleccionar las propiedadesde las lentes iseicónicas compensadoras 4, 11, 12.

Telescopio de Galileo 13

La compensación de la afaquia monocularcausa una diferencia en el tamaño de las imáge-nes de un 22%-35% (aumentada en el ojo afá-quico). La compensación con una lente de con-tacto aún causa diferencias de entre 7%-12%.Para compensar diferencias mayores se puedeutilizar un telescopio de Galileo, bien colocadode forma directa (combinando una lente de con-tacto negativa con una lente oftálmica positivaen gafa), bien de forma inversa (colocando unalente de contacto positiva con una lente oftálmi-ca negativa en gafa) o combinación de ambos,reduciéndose de esta manera de un 5% al 8%el tamaño de la imagen. El inconveniente es elcampo visual reducido resultante que acompañaa tal sistema óptico.

ADAPTACIÓN

Como vimos en el primer capítulo de esta serie(Gaceta Óptica nº 393, mayo 2005), los síntomasreferidos por sujetos aniseicónicos no se correla-cionan con el grado de aniseiconía y además exis-tían grandes variaciones de unos sujetos a otros,incluso en el periodo de adaptación a una pres-cripción optométrica normal. Muchos sujetosrefieren que durante el primer o segundo día dellevar una nueva compensación, experimentanvarios cambios en la apariencia de su medio entor-no (por ejemplo, el suelo parece inclinarse haciaun lado o bien parece estar más alto o más bajo delo que realmente está). Sin embargo, después deun corto periodo de adaptación tales distorsiones

Figura 3. Nomográfico para calcular el factor forma MS necesario para cambiar un deter-

minado tamaño de imagen retiniana SM; (n=1.586, t= espesor central de la lente, F1=

curva base)


desaparecen. Cabe preguntarnos: ¿Por quémecanismo desaparecen?

La primera respuesta es que la aniseiconía puedehaber sido compensada por algún mecanismofisiológico, sin embargo, este no es el caso.Burian14 demostró en un estudio experimental,usando el plano frontoparalelo subjetivo en elhoróptero, que la cantidad de aniseiconía medi-da cambió sólo en una parte después de que laadaptación había finalizado, independientemen-te de cuanto tiempo haya durado la misma. Loque realmente ocurre es que hay dos tipos declaves para la orientación espacial: las clavesestereoscópicas y las claves de experienciamonocular. Sólo las primeras se afectan por laaniseiconía, porque sólo dependen de la dispa-ridad entre las imágenes retinianas. Las clavesmonoculares permanecen inalteradas. Si la per-cepción estereoscópica se cambia rápidamente(efecto geométrico, efecto inducido y oblicuo delas lentes), las claves binoculares que domina-ran sobre las monoculares (estas últimas crea-das de la experiencia) se ven modificadas y elmedio aparecerá distorsionado. Posteriormente,uno aprende a desestimar o suprimir las clavesestereoscópicas y bajo la influencia de clavesmonoculares el medio vuelve a su apariencianormal.

Para ser efectiva la adaptación, las clavesmonoculares deben estar presentes en abun-

dancia. Este es el caso del medio ordinario,donde hay claves de perspectiva en númerosuficiente (líneas rectas, ángulos rectos) paraorientarse correctamente en el espacio, perocuando esas claves monoculares son escasas (enel campo, sobre una colina de hierba o nieve, porejemplo) las distorsiones espaciales se ponen demanifiesto de nuevo. Esto es lo que ocurría en lareseñada habitación de Ames 15, en la cual estabanconfundidos sus esquinas y contornos.

Otro efecto negativo de la compensación conlentes oftálmicas montadas en gafa sobre laadaptación en la aniseiconía es la creación deanisoforías, de ahí que la mayoría de los aniso-métropes refractivos y axiales prefieran las len-tes de contacto. Ogle 15 asume que 4,2∆ de foríaes producida con la compensación de una lentede +4.00 D en la anisometropía, durante unmovimiento ocular de 20º. Esto constituye un12% de error. Normalmente el sistema oculomo-tor está capacitado mediante la ley de Hering decompensar la anisoforía, si las diferencias deefectos prismáticos no exceden del 10%, pero sison mayores se interrumpirán los movimientosversionales binoculares.

Por último, hay que reseñar que la adaptación altratamiento de la aniseiconía es más exitosa enniños y adolescentes que en adultos, de ahí laimportancia de detectar y tratar el fenómeno dela aniseiconía cuanto antes 16.

* Datos de los autores:Raimundo Jiménez Rodríguez, Profesor Titular de Escuela Universitaria; Rosario González Anera, Profesora Aso-ciada de Universidad; José Ramón Jiménez Cuesta, Catedrático de Escuela Universitaria.

* Los autores son profesores del Departamento de Óptica de la Universidad de Granada. Imparten docencia e investi-gan en el Laboratorio de Ciencias de la Visión y Aplicaciones. www.ugr.es/local/labvisgr

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BIBLIOGRAFÍA

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