CETOACIDOSE DIABÉTICA

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CETOACIDOSE DIABÉTICA:

Síndrome aguda caracterizada por: Deficiência relativa ou absoluta de insulina. Acúmulo de corpos cetônicos (+ 7 mmols/ml). Queda no pH arterial ( 7,25). Queda no HCO3

- ( 10-15 mEq/l).2

DISTÚRBIOS DA FISIOLOGIA NA CAD:

Hiper osmolaridade, devida à hiperglicemia (400 a 800 mg/dL). Acidose metabólica, devida ao acúmulo de cetoácidos (cetonemia > 2 cruzes). Depleção de volume, devida à diurese osmótica.Cada um destes distúrbios: Pode ser mais ou menos grave em qualquer paciente. Pode interagir para agravar ou compensar os outros distúrbios.3

Cetoacidose diabética:

Exige cuidado e tratamento intensivo. Mortalidade:* Maior causa de mortalidade em pacientes diabéticos abaixo de 20 anos.* 5-15%. Ocorrência:* DM Tipo I.

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FATORES PRECIPITANTES:

Deficiência absoluta ou relativa de insulina:

* DM I recém diagnosticado.* Tratamento insulínico insuficiente.* Insulina vencida ou alterada.

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Aumento dos hormônios de estresse:

* Processos infecciosos.* Doenças agudas.* AVC.* Traumatismos físicos.* Trauma cirúrgico.* IAM.* Processos neoplásicos.* Estresse físico ou emocional.* Durante a gestação.

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Medicações hiperglicemiantes:

* Corticoesteróides.* Diuréticos tiazídicos.* Betabloqueadores.

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Quadro clínico e laboratorial:

Hiperglicemia:* Diurese osmótica.* Desidratação.* Hiponatremia ( Na).* Hipocalemia ( K).

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Acúmulo de corpos cetônicos:

* Cetose.* Náuseas.* Vômitos.* Hálito cetônico.

Acidose metabólica:

* Traquipnéia – Kussmaul.* Hipocalemia.

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QUADRO CLÍNICO

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A princípio o paciente apresenta um quadro clínico semelhante ao início do diabetes com poliúra, polidipsia, polifagia, perda ponderal, astenia e desidratação leve.

Com a maior elevação e maior duração da hiperglicemia, a polifagia é substituída por anorexia, surgem náuseas e vômitos, a desidratação se acentua, a respiração torna-se rápida e profunda (respiração de Kussmaul), aparece o hálito cetônico, o paciente torna-se irritado e pode ocorrer dor abdominal simulando o abdome agudo.

QUADRO CLÍNICO

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O estágio mais grave é caracterizado por depressão do nível de consciência (confusão, torpor, coma), sinais de desidratação grave ou choque hipovolêmico, arritmia cardíaca e redução dos movimentos respiratórios quando o pH é < 6,9.

Em recém-nascidos e lactentes jovens o quadro clínico não é tão claro, podendo ser confundido com broncoespasmo, pneumonia, infecção urinária, dor abdominal e distúrbios neurológicos.

PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS:

Desidratação intensa. Poliúria. Polidipsia. Náuseas. Vômitos. Dor abdominal. Fraqueza. Perda de peso. Distúrbios visuais. Cetonúria/Glicosúria.

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Taquicardia. Hipotensão. Respiração de Kussmaul (acidose metabólica). Hálito cetônico. Alteração do nível de consciência (coma 10% dos casos – se osmolaridade < 320 mOsm/L coma tem outra causa). 

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Coma hiperosmolar. Coma hipoglicêmico. Acidose láctica. Cetoacidose alcoólica. Acidose urêmica. Intoxicação por salicilato. Intoxicação por metanol ou etilenoglicol.

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Distúrbios que causam: Hiperglicemia, Glicosúria e Acidose.

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Intoxicação por salicilatos O relato da ingestão de doses excessivas

de salicilatos a qual pode ser confirmada pela dosagem do seu nível sérico contribui para o diagnóstico diferencial

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Intoxicação por organofosforado

Ajudam no diagnóstico diferencial a história de ingestão do pesticida e a presença de outras alterações típicas deste envenenamento como miose, broncorréia, sialorréia, etc.

Infecção grave Além do foco infeccioso definido ou

presumível, o paciente apresenta febre, sinais de toxemia, leucocitose com desvio para esquerda, etc.

Distúrbios que causam: Desidratação

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Gastrenterite- Neste caso, o paciente apresenta a associação de

desidratação + oligúria ao invés de desidratação + poliúria como acontece na cetoacidose.

Desidratação hipernatrêmica- Na cetoacidose diabética, o comum é a

ocorrência de pseudohiponatremia e não hipernatremia + hiperglicemia como na desidratação hipernatrêmica.

Choque hipovolêmico- A história clínica de perdas acentuadas de

sangue ou de água + eletrólitos (vômito,diarréia) leva a etiologia do choque.

Distúrbios que causam: Glicosúria e Cetonúria

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Tubulopatias renais- Exclui o diagnóstico de cetoacidose a

ausência de hiperglicemia, cetonemia e desidratação.

Uso de soluções de glicose hipertônica por via parenteral.

Distúrbios que causam: Taquipnéia

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Pneumonia- A ocorrência de febre, dor torácica,

crepitos na ausculta pulmonar e alterações radiológicas confirma o diagnóstico da infecção pulmonar.

Broncoespasmo- A ausência de hiperglicemia, acidose

metabólica e cetonemia, bem como a ausência dos sintomas típicos da cetoacidose (desidratação, hálito cetônico) contribui para afastar a possibilidade de cetoacidose.

Distúrbios que causam: Coma

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Qualquer condição que leve ao paciente chegar em coma na Unidade de Emergência (intoxicações, hipoglicemia, coma hiperosmolar não cetótico) deve entrar no diagnóstico diferencial com cetoacidose.

Distúrbios que causam: Abdome agudo

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Condições que cursam com dor abdominal intensa, náusea, vômito e desidratação podem simular a cetoacidose. Ajuda no diagnóstico diferencial o fato de na cetoacidose a dor abdominal melhorar apenas com a hidratação

COMPLICAÇÕES DA CAD:

Edema cerebral (14 a 16 h após mortalidade elevada). SARA (rara – sugerido para infiltrado pulmonar e hipoxemia). Processos trombolíticos.

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TRATAMENTO:

Terapia bioquímica Reposição de volume, basicamente sódio e água. Insulina. Reposição de potássio e fosfato. Bicarbonato.

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Hidratação:* Acesso venoso (cateter central).* Monitorização PA/PVC ou hemodinâmica.* Reposição de fluídos (déficit costuma ser de 5 a 6 L ou até 15% do peso corporal).* Esquema de reposição NaCl 0,9%:- 1l = 30 min.- 1l = 1 h- 1l = 2 h- 1l = 3 h

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Após 4 L – Reposição ao longo 24 h. SF e SG 5% ou água VO. Soluções hipotônicas em caso de Na sérico > 165 mEq/l ou osmolaridade plasmática > 320 mosm/l. Em pacientes idosos/ICC/IRC = cuidadosa

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Insulina:

* Utiliza-se insulina simples ou regular de efeito rápido (humana ou suína).* Dose inicial de 0,2 U/Kg e após é mantido infusão de 0,1 U/Kg/h.* Infusão contínua 25 UI insulina + 250 ml SF.* HGT h/h.* Glicemia – 300 mg% - Iniciar SG 5%.

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INSULINA Quando corrigida acidose e cetose +paciente apto alimentar-sesuspender insulina contínua Iniciar NPH e regular QN

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Potássio:

* Administração intravenosa (SF + KCl) deve ser feita concomitante à administração insulina.* Exceto se suspeita de hipercalemia.* Controle laboratorial.* Pacientes sem emese – reposição parcial ou total VO.

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Bicarbonato de sódio:* Reposição de bicarbonato = desnecessária hidratação e insulinoterapia. Fosfato:Queda dos fosfato durante tratamento < 1 mg/dl provoca:* Alterações do SNC e curva de dissociação da hemoglobina.* Falência respiratória e miocárdica.* Deve ser corrigido, IV, dose em 8h.* Dose conforme nível sérico.* Solução de fosfato bibásico + monobásico de K+.

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:

Déficit de volume de líquido relacionado à hiperglicemia secundária CAD. Cuidados na administração de líquidos e soluções intravenosas:* Atenção para insulina = SF 250 ml + 25 U.* Lavar equipo 50 ml da solução.* Uso de bomba de infusão.* Trocar solução 6/6 h.* Controle de hemoglicoteste h/h.* Glicosúria/cetonúria 2/2 h ou a cada micção.

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HIPOGLICEMIA = NÃO SUSPENDER INSULINA 

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Observar sinais desequilíbrio ácido-básico como:

* Odor de fruta na respiração.* Cor vermelho-cereja da pele e mucosas.* Tetania, irritabilidade neuromuscular e convulsões

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Monitorar hidratação pele/densidade urinária. Sede intensa = Lascas de gelo e umedecer lábios e mucosa oral. Balanço hídrico de 6/6 h. Diurese horária. Perdas = vômitos, diarréia. Realizar descompressão gástrica SN. Monitorizar ruídos hidroaéreos intestinais. Manter NPO.

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Alto risco para comprometimento da troca gasosa relacionado a pneumonia, CAD, respiração de Kussmaul:

Observar padrão respiratório + ausculta pulmonar. Monitorizar oximetria. Cuidados para manutenção da via aérea permeável. Oxigenioterapia conforme PaO2. Avaliar o nível de consciência. Manter cabeceira elevada.

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Déficit no auto-cuidado: banho e higiene relacionado à fadiga/alt. nível de consciência/terapia restritiva:

Realizar banho de leito. Realizar ou auxiliar higiene oral. Fazer a barba. Lavar couro cabeludo.

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QUESTÕES DE PREVENÇÃO E AUTOCUIDADO:

Déficit de conhecimento relacionado à incapacidade de tratar episódio de crise diabética: Instruir ou rever orientações:* Sinais e sintomas de emergências diabéticas.* Ter insulina sempre junto a si.* Identificação de ser portador de diabete

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Orientar paciente e família a prevenir a CAD:

* Procurar orientações claras sobre dieta e cuidados, em especial quando estiver doente.* Monitorar HGT em casa.* Manter-se atento aos primeiros sinais de tosse ou resfriado/gripe/infecção que podem levar ao aumento dos níveis glicêmicos.

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* Realizar teste cetonúria em presença de sinais de hiperglicemia ou quando está em situação de stress.* Em caso de hiperglicemia beber líquidos sem adição de açúcar.* Educar a família na aplicação da insulina.* Aos primeiros sinais e sintomas de CAD procurar hospital. 

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Orientar paciente e família a procurar serviço de saúde:

* HGT está 240 mg/dL ou mais por dois testes consecutivos.* Cetonúria positiva.* Vômitos ou incapacidade de alimentar-se.* Sintomas de hiperglicemia.* Sintomas de confusão mental, desidratação e CAD.

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História Clínica

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São importantes de serem investigadas na anmnese as seguintes questões:

- Idade;- Peso anterior, para avaliar o grau de desidratação;- Detalhar o início, duração e progressão dos sintomas;- No paciente COM diagnóstico prévio de Diabetes,

perguntar:- Data do diagnóstico: pacientes com diagnóstico

recente ainda não tem um bom conhecimento sobre como lidar com a doença, enquanto aqueles com muitos anos de diabetes já podem ter outras complicações associadas;

- Provável motivo para a descompensação: transgressão alimentar, infecção, omissão da insulina, etc;

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Conduta tomada em casa ou em outro centro médico para tentar reverter a cetoacidose e a resposta clínica;

- Regime atual de insulinoterapia: nome da insulina (NPH, Regular, Humalog [Lispro], Lantus [Glargina]), doses de cada uma delas, locais de aplicação, conservação, conhecimento sobre o prazo de validade, etc. É fundamental perguntar sempre sobre o último horário e dose de insulina administrada antes de vir para a Unidade de Emergência;

- Método de monitoração domiciliar da glicose (glicemia, glicosúria) e seus resultados mais recentes;

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Resultados de últimos exames laboratoriais: hemoglobina glicosilada, função renal e função tireoidiana;

- Presença de alguma outra comorbidade: retinopatia, nefropatia, neuropatia, doença celíaca, tireoidopatia, etc;

- Hospitalizações prévias devido ao diabetes: quantas vezes, por que razões, necessidade de UTI, data e motivo do último internamento;

- Nome do endocrinologista que o acompanha e quando foi realizada a última consulta.

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No paciente SEM diagnóstico prévio de Diabetes, diferenciar se os sintomas apresentados são mesmo de diabetes ou se são resultado de algum dos seus diagnósticos diferenciais

- Afastar em todos os pacientes, principalmente naqueles que não tinham diagnóstico prévio de diabetes, a possibilidade de um dos seus diagnósticos diferenciais

Exame Físico

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O exame físico deve enfatizar os seguintes aspectos:

- Sinais vitais;- Peso;- Avaliar grau de desidratação, o que muitas vezes

é difícil pelo fato da desidratação ser predominantemente intracelular. Checar: umidade das mucosas, turgor, cor e temperatura da pele, freqüência e amplitude dos pulsos periféricos e centrais, enchimento capilar, nível de consciência e pressão arterial. Nos pacientes com desidratação grave ou choque, iniciar imediatamente reposição volêmica com SF 0,9% ou Ringer Lactato (ver Abordagem Terapêutica);

Exame Físico

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Investigar presença de respiração de Kussmaul. Excluir pneumonia, broncoespasmo, outras causas de acidose e hiperventilação histérica;

- Verificar a existência de hálito cetônico;- Examinar a possibilidade de processos

infecciosos como fatores precipitantes da cetoacidose. Não esquecer de examinar a genitália para excluir vulvovaginites

- Checar a habilidade de ingestão por via oral, necessidade de SNG, sonda vesical e oxigenioterapia;

Exame Físico

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Pensar sempre em possíveis diagnósticos diferenciais. Por exemplo:

- intoxicação por organofosforado: além da hiperglicemia e acidose o paciente apresenta miose, broncorréia, sialorréia, diarréia, etc.

- abdome agudo: sinais de irritação peritoneal que persistem após correção da desidratação e da acidose.

Exames Complementares

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Glicemia capilar e plasmáticaGasometria arterial ou venosaHemogramaUréia e creatininaÁcido láticoReserva alcalinaEletrólitos (Na+, K+, CL-, Ca++, P-)Medida da glicosúria e cetonúria com fitas

reagentes específicas; Sumário de urinaOsmolaridade sérica medida ou calculadaCálculo do Hiato Aniônico

EXAMES COMPLEMENTARES IMEDIATOS

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Glicemia capilar (fitas reagentes para glicose, através de glicosímetro ou leitura visual);

- Glicosúria e cetonúria (fitas reagentes específicas);

- Gasometria arterial ou venosa: mostrará acidose metabólica geralmente associada a alcalose respiratória compensadora. A gasometria venosa pode ser utilizada porque o que se deseja avaliar é a PaCO2 e o bicarbonato sérico cujos resultados não variam significativamente se a amostra de sangue for venosa ou arterial

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SINDROME HIPEROSMOLAR NÃO-CETÓTICA

SINDROME HIPEROSMOLAR NÃO-CETÓTICA

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Síndrome caracterizada pela hiperosmolaridade e a hiperglicemia com alteração do sensório que ocorre devido a falta de insulina efetiva

Ocorre diurese osmótica hipernatremia═ ↑osmolaridade

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É mais freqüente em pacientes idosos Pode ocorrer em pacientes sem história

anterior de diabetes ou diabete tipo 2 leve Pode ocorrer após uma doença

aguda(AVC,pneumonia,etc)

S.H.O

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É diferenciada da cetoacidose diabética pela ausência de cetose e acidose devido as diferenças dos níveis de insulina

MANIFESTAÇÕES CLINICAS

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HipotensãoDesidratação profundaTaquicardiaAlteração do

sensório,convulsões,hemiparesiaA taxa de mortalidade varia de 10%a 40%

dependendo da doença subjacente

DIAGNÓSTICO

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Exames laboratoriais=glicemia,eletrólitos,uréia,he- mograma completo,gasometria arterial,

Os níveis sanguíneos de glicose são de 600 a 1200mg/dl

TRATAMENTO

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Reposição hídrica Correção do desiquilibrio de eletrólitosAdministração de insulinaMonitorizarão rigorosa do volume infundido

para a prevenção de sobrecarga hídrica insuficiência cardíaca e arritmias

TRATAMENTO DE ENFERMAGEM

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Rigorosa monitorizarão dos S.VObservar a segurança do paciente com

alteração do sensório,Monitorar BH ,déficit urinário Devido ao fato de ser relacionada ao

paciente idoso deve-se ter cuidado com as funções cardiovascular,pulmonar e renal,

TRATAMENTO DE ENFERMAGEM

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Rigorosa monitorizarão dos S.VObservar a segurança do paciente com

alteração do sensório,Monitorar BH ,déficit urinário Devido ao fato de ser relacionada ao

paciente idoso deve-se ter cuidado com as funções cardiovascular,pulmonar e renal,

BIBLIOGRAFIA

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Cuidados intensivos de enfermagem,uma abordagem holística,HUDAK GALLO

Compêndio de UTI Paul Marino,artmed 2ª ed.

://www.abcsaude.com.br Tratado de enfermagem médico-

cirurgica,10ª ED. Brunner &SuddarthEnfermagem pratica,enfermagem médico-

cirurgica,vol 1 ,3ªed.