CENTRO DE FARMACOVIGILANCIAFacultad de Farmacia, Universidad Central de Venezuela

Telf: (0212) 6052698 / Fax: (0212) 6052707 e-mail: cefarvi@ucv.ve

Nombre del Paciente:

Reporte de Sospecha de Reaccin Adversa a Medicamento Fecha del Reporte: / /

Diagnstico Principal:

Sexo: Edad: Peso: Estatura:

Otros Diagnsticos:

Falla Teraputica? Si__ No__ Laboratorio: N Lote: F. Venc:

Medicamento(s):Indique el nombre comercial Motivo de la Prescripcin

Dosis diaria yVa de Adminsitracin

Fecha

Inicio Fin

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Reacciones Adversas

Datos del Notificador

Fecha

Inicio Fin

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Conducta Adoptada

Observaciones (especifique otros datos relevantes):

Evolucin

Disminuy la dosis

Nombre:

Profesin:

Direccin:

Telf: Ciudad:

Apellido: C.I.-

Al reducir la dosis o suspenderel frmaco, desapareci lareaccin?

Se readminitrel frmaco?

Si No N/A

Suspendi la Terapia

Si

Desenlace

Resolucin EspontneaAmerit TratamientoTratamiento ConcomitanteAmerit HospitalizacinProlong HospitalizacinIncapacidadMuerte

No

Reapareci laReaccin?

Si No

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