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CENTRO DE FARMACOVIGILANCIAFacultad de Farmacia, Universidad Central de Venezuela
Telf: (0212) 6052698 / Fax: (0212) 6052707 e-mail: [email protected]
Nombre del Paciente:
Reporte de Sospecha de Reaccin Adversa a Medicamento Fecha del Reporte: / /
Diagnstico Principal:
Sexo: Edad: Peso: Estatura:
Otros Diagnsticos:
Falla Teraputica? Si__ No__ Laboratorio: N Lote: F. Venc:
Medicamento(s):Indique el nombre comercial Motivo de la Prescripcin
Dosis diaria yVa de Adminsitracin
Fecha
Inicio Fin
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Reacciones Adversas
Datos del Notificador
Fecha
Inicio Fin
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Conducta Adoptada
Observaciones (especifique otros datos relevantes):
Evolucin
Disminuy la dosis
Nombre:
Profesin:
Direccin:
Telf: Ciudad:
Apellido: C.I.-
Al reducir la dosis o suspenderel frmaco, desapareci lareaccin?
Se readminitrel frmaco?
Si No N/A
Suspendi la Terapia
Si
Desenlace
Resolucin EspontneaAmerit TratamientoTratamiento ConcomitanteAmerit HospitalizacinProlong HospitalizacinIncapacidadMuerte
No
Reapareci laReaccin?
Si No
CENTRO DE FARMACOVIGILANCIA